1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Ngƣời thực hiện: Nguyễn Thị Ly
Chuyên ngành nội khoa
HÌNH ẢNH CHỤP CÁC LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC ĐỘ
PHÂN GIẢI CAO Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGẼN
MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG
ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Thái Nguyên 2016
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh rất phổ biến và
có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển. Trên thế giới hiện
nay có khoảng 650 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc khoảng 80-
100/100.000 dân ở những vùng có tỷ lệ hút thuốc lá cao. Bệnh là nguyên nhân
gây tử vong hàng thứ năm trên thế giới vào năm 2002, được dự báo sẽ tăng
lên hàng thứ ba vào năm 2020 sau bệnh lý về ung thư và tim mạch [76]. Một
nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình Dương
(BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai
đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ
rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao nhất ở Việt
Nam với tỷ lệ 6,7% [78].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng
khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này thường tiến
triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại
[3]. Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti-proteinase, sự
tấn công của các gốc oxy tự do làm phá hủy cấu trúc đường thở lớn, đường
thở nhỏ và nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp không hồi phục
hoàn toàn. Một trong các tổn thương nhu mô phổi thường gặp gây hậu quả
nghiêm trọng đó là sự phá hủy các thành phế nang liên tục và tăng dần tạo
nên các khoang chứa khí cặn (khí phế thũng) – mà không đảm nhiệm được
chức năng trao đổi khí. Mặt khác tình trạng viêm còn gây tổn thương đường
thở lớn, đường thở nhỏ với bản chất làm xơ hóa, dày thành phế quản tăng sức
cản đường thở, kết hợp với tình trạng tăng tiết nhầy liên tục làm lòng phế
quản lại càng hẹp nhiều hơn, hậu quả gây tắc nghẽn đường dẫn khí thường
xuyên và không hồi phục. Ngoài ra, tình trạng đáp ứng viêm trong BPTNMT
còn phá hủy liên tục vĩnh viễn không hồi phục các tổ chức chống đỡ của
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
thành phế quản như lớp sợi chun, lớp sụn- gây giãn phế quản và xơ hóa mô
liên kết [5]. Các tổn thương như khí phế thũng, dày thành phế quản, khó phát
hiện được đầy đủ và chi tiết trên x-quang thường quy, hoặc chỉ thấy trong giai
đoạn muộn. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao có thể phát hiện
những tổn thương trên từ giai đoạn sớm ngay cả khi chưa có rối loạn thông
khí tắc nghẽn [49]. Đồng thời chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao
còn có thể đánh giá được các đặc điểm riêng của từng loại tổn thương như vị
trí khí phế thũng, mức độ khí phế thũng, mức độ dày thành phế quản…Vậy
những tổn thương đó xuất hiện có liên quan như thế nào với các đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng – đó là điều nghiên cứu này chúng tôi muốn làm sáng tỏ.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng
ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều
trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên” nhằm:
1. Mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa
Trung Ương Thái Nguyên.
2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với
một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính.
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Quan niệm và định nghĩa
Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng để mô tả tình trạng tắc
nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn năm 1964, trong khi đó ở các
quốc gia khác ở châu Âu thì sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tính
(VPQMT) và khí phế thũng (KPT). Danh từ BPTNMT đã được sử dụng rộng
rãi ở Mỹ từ những năm 1970, nhưng không phải là tất cả các nước trên thế
giới. Trong hội nghị lần thứ 10 của WHO (1992) bàn về sửa đổi phân loại
bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh
tật quốc tế. Kể từ đó nhiều công ước quốc tế về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị,
quản lý bệnh đã ra đời, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và ngăn chặn sự gia tăng của
bệnh. Năm 1995 các hiệp hội hô hấp của các châu lục như hội lồng ngực Mỹ
(ATS), hội hô hấp châu Âu (ERS), hội lồng ngực Anh (BTS), lần đầu tiên đã
đưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán điều trị BPTNMT và được áp dụng trên toàn
thế giới [76], [68].
Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ phối hợp với
WHO đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt
là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Năm
2001, GOLD đã đưa ra bản khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT và lấy
ngày 15 tháng 11 làm ngày BPTNMT toàn cầu. Năm 2002, 2003 và năm 2005
GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT. Bản
hướng dẫn này được cập nhật hàng năm và cứ 5 năm một lần lại có những sửa
đổi căn bản. GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về
bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy
cơ gây bệnh đã được phát hiện.
Song song với việc thống nhất về thuật ngữ là sự thống nhất về mặt
định nghĩa. AST năm 2004 đã định nghĩa: BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng thở. Sự tắc nghẽn này có tính tiển triển và
không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản
ứng đường thở do VPQMT hoặc KPT gây ra [68], [4]. Trong đó:
– VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ít
nhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất trong 2 năm liên tiếp mà sự ho khạc
này không do một bệnh tim hay phổi nào khác gây ra. Đây là một định nghĩa
có tính chất lâm sàng.
– KPT là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các khoảng
chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy các vách
không gây xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý.
Hội hô hấp châu Âu (ERS – 2004) định nghĩa: BPTNMT là tình trạng
bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng
khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà
nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như
VPQMT với KPT [45]. Năm 2001 GOLD đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ
gây bệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất và khí
độc hại và BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một tình trạng
bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục. Sự giảm lưu
lượng thở này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi
với các chất và khí độc hại [43]. Theo GOLD năm 2011 bổ sung BPTNMT là
một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. BPTNMT tuy chỉ gây tổn
thương ở phổi nhưng nó có thể đem lại hậu quả mang tính chất hệ thống
[4],[44]. Cùng với sự bổ sung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn
bệnh cũng được GOLD 2011 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn còn lại 4 giai đoạn
(GOLD từ I- IV) để thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh là
FEV1/FVC<70%. Sau đó hàng năm GOLD đưa ra các bản hướng dẫn: GOLD
2013, GOLD 2014 với những bổ sung chỉnh sửa một số vấn đề, nhưng khái
niệm bệnh không có sự thay đổi [43], [44], [45].
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
1.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT
1.2.1. Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới
Các nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT trên thế giới được tiến
hành không nhiều và được thực hiện chủ yếu ở các nước đang phát triển do
nghiên cứu đòi hỏi nhiều thời gian, nhiều công sức và chi phí cao.
Một nghiên cứu về BPTNMT được tiến hành tại 05 quốc gia (Brazil,
Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela) thuộc châu Mỹ La Tinh- nghiên cứu
PLATINO ở những đối tượng từ 40 tuổi trở lên cho kết quả là tỷ lệ mắc
BPTNMT gặp nhiều ở nam giới, cao nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi [57].
Một nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình
Dương (BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ
BPTNMT giai đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên
cho thấy tỷ lệ rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao
nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [78].
1.2.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam
Tính cho tới thời điểm hiện nay, đã có rất nhiều nghiên cứu dịch tễ tại
Việt Nam về BPTNMT ở nhiều khu vực khác nhau. Một số thống kê về lâm
sàng của Ngô Quý Châu tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2000, trong
số 3.606 bệnh nhân nhập viện và điều trị tại khoa Hô hấp, tỷ lệ các bệnh nhân
mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi và có 15,7%
trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [6. Cũng theo nghiên cứu của Ngô
Qúy Châu, Chu Thị Hạnh và cs (2007) nghiên cứu về tỷ lệ mắc BPTNMT tại
đối tượng công nhân các nhà máy công nghiệp cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT
là 3% trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 4,5% và ở nữ giới là 0,7% [10].
Nghiên cứu dịch tễ BPTNMT cấp nhà nước của Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn
Thị Xuyên, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010) lần đầu tiên được thực
hiện trong phạm vi toàn quốc trên 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên thuộc 48
tỉnh thành trong cả nước đã cho thấy tỷ lệ cao và mức độ phổ biến của
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
BPTNMT, cụ thể tỷ lệ mắc chung toàn quốc cho tất cả các lứa tuổi nghiên
cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 là 4,2%, trong đó nam là
7,1% và nữ là 1,9% [23].
1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT
1.3.1. Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT
Triệu chứng lâm sàng của BPTNMT giai đoạn sớm thường không đặc
hiệu do vậy dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn, chẩn đoán nhầm với các bệnh
lý hô hấp khác, tuy nhiên trong đợt bùng phát hoặc khi bệnh ở giai đoạn muộn
hơn thì thường có các biểu hiện nổi bật là ho khạc đờm và khó thở [5].
1.3.1.1. Triệu chứng toàn thân
Các triệu chứng ho nhiều, khạc đờm, khó thở đã nhiều năm, trong tiền
sử hay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính rồi dẫn đến khả năng lao
động giảm sút dần, ở giai đoạn cuối bệnh nhân chán ăn, sút cân, mệt mỏi, rối
loạn giấc ngủ, trầm uất, khi bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, nhức đầu buổi
sáng, ngủ gật ban ngày thì gợi ý tới hội chứng ngừng thở khi ngủ ở bệnh nhân
BPTNMT nhất là ở bệnh nhân béo phì, ngáy to khi ngủ. Bệnh nhân có thể bị
rối loạn khả năng tập trung chú ý và mất trí nhớ do thiếu oxy máu. Rối loạn
chức năng tình dục có liên quan đến mức độ tắc nghẽn phế quản. Nói chung
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút rõ rệt [4].
1.3.1.2. Các triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh nhân BPTNMT đó là: ho
(thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức. Ho thường không được
bệnh nhân chú ý tới, cho rằng đó là ho của người hút thuốc lá và không quan
trọng lắm. Khó thở lúc đầu xuất hiện khi gắng sức và là thường là lý do để họ
tìm đến bác sỹ. Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có
thể xuất hiện ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc [3]. Ho khạc đờm mạn
tính thường vào buổi sáng, ho thường nặng lên trong những tháng mùa
đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp. Lúc đầu là ho ngắt quãng sau
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
là ho hàng ngày và thường là ho cả ngày. Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo
khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay đổi tùy theo từng bệnh nhân. Đờm trở
thành đờm mủ trong đợt cấp.
Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh nặng hơn
và chứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp nặng lên. Khó thở tiến triển từ từ
và bệnh nhân cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng
sức, biến đổi kiểu thông khí để thích nghi do vậy làm cho sự phát hiện nó bị
chậm trễ. Rất khó thấy có sự tưng quan giữa khó thở khi gắng sức với mức độ
giảm của FEV1 bởi vì các yếu tố khác như tăng áp lực động mạch phổi cũng
có thể làm giảm khả năng gắng sức. Tuy nhiên khi FEV1 < 30% so với trị số
lý thuyết thì bệnh nhân nhìn chung khó thở ngay khi có mộ gắng sức nhỏ.
Mức độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng
hoạt động của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng
cách đi bộ trên đường thẳng) và lượng giá theo thang khó thở [4]. Mức độ khó
thở khi gắng sức đánh giá theo thang điểm khó thở của Hội đồng nghiên cứu
Y khoa Anh quốc mMRC(British Medical Research Council) [44].
Bộ câu hỏi mMRC (British Medical Research Council)
+ mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động hoặc gắng sư
́ c mạnh.
+ mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoă ̣
c leo dốc nhẹ.
+ mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở khi đi cạnh người cùng tuổi.
+ mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi bộ khoảng 100m.
+ mMRC 4: Khó thở không thể ra khỏi nhà, khi mặc hay cởi áo quần.
Nghiên cứu tại trung tâm Hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai năm 2013, trên
40 bệnh nhân BPTNMT đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC,
kết quả có 37,5% khó thở độ 2, 57% số bệnh nhân khó thở độ 1,5% bệnh
nhân khó thở độ 4, không gặp bệnh nhân nào khó thở mức độ 5 [29].
Ngoài ra, còn có bộ câu hỏi đo lường tình trạng sức khỏe COPD
Assessment Test–CAT bao gồm 8 câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
bệnh nhân BPTNMT. Với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40. Trong đó, tổng điểm ≤
10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe; từ 11-20 điểm: bệnh gây ảnh
hưởng nhẹ; từ 21-30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình; từ 31- 40
điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng. Hiện tại trên thực hành lâm sàng ở Việt Nam
áp dụng bộ câu hỏi mMRC khi đánh giá phân nhóm bệnh [43].
Đau ngực không phải triệu chứng lâm sàng của BPTNMT, nhưng đau
ngực lại gợi ý đến biến chứng của BPTNMT. Có 2 biến chứng hay gặp là tràn
khí màng phổi và tắc động mạch phổi [3]. Khi chức năng phổi giảm nhiều,
bệnh nhân khó thở rõ rệt hơn, bệnh nhân thở rít và có cảm giác đau tức ngực.
Cần loại trừ suy vành ở những bệnh nhân thường xuyên hút thuốc, cũng như
trào ngược dạ dày thực quản mà tần suất gặp ở bệnh nhân BPTNMT khoảng
40% [2]. Đau ngực cũng là lý do vào viện thường gặp của bệnh nhân
BPTNMT, theo nghiên cứu được thực hiện trong 5 năm của Ngô Qúy Châu
và cs (2011), đau ngực chiếm 37% trong các lý do bệnh nhân nhập viện [6].
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể trong BPTNMT có giá trị trong định hướng chẩn
đoán. Dấu hiệu thực thể hay gặp nhất là rì rào phế nang giảm hai đáy phổi và
thời gian thở ra kéo dài. Có thể nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt ở thì thở vào.
Lồng ngực thường bị biến dạng, tăng đường kính trước sau (lồng ngực
hình thùng), nếu bệnh nặng thì bệnh nhân thở ra phải mím môi lại, ngồi thở,
hai tay chống về phía trước. Khe gian sườn thấp bị rút lõm khi hít vào (dấu
hiệu Hoover), khí quản co rút vào hõm ức khi hít vào (dấu hiệu Campbell),
hai dấu hiệu này thường hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, có rối
loạn thông khí rõ rệt [3].
Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm; dấu hiệu Hoover và rì rào phế
nang giảm là dấu hiệu của khí phế thũng nặng. Nghe thấy tiếng ran rít, ran
ngáy là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cường độ tăng lên trong cơn bùng
phát và nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức, ở bệnh nhân bị khí phế thũng chiếm
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
ưu thế thường chỉ phát hiện được ran rít ở cuối thì thở ra và có thể nghe thấy
khi bệnh nhân thở ra mạnh. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến, Đinh Ngọc
Sỹ (2002) về đặc điểm điện tim trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy
triệu chứng tăng áp động mạch phổi và suy tim phải cũng là dấu hiệu rất
thường gặp [24].
1.3.1.4. Các thể lâm sàng
Các bệnh nhân BPTNMT không phải đều có tất cả các triệu chứng lâm
sàng giống nhau, vì vậy để nói lên đặc tính của một cá thể thì việc phân týp
được thực hiện. Theo kinh điển, phân biệt hai týp BPTNMT, týp khí phế
thũng chiếm ưu thế và týp viêm phế quản mạn chiếm ưu thế [4].
- Thể khí phế thũng chiếm ưu thế: Tuổi trung bình xuất hiện thường từ
50 đến 75, gầy, môi hồng. Triệu chứng nổi bật của thể bệnh này là khó thở,
ban đầu khó thở khi gắng sức, tiến đến khó thở thường xuyên. Gõ vang trống,
rì rào phế nang giảm cả hai bên. Phim x-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khe
gian sườn giãn rộng và nằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lưới
mạch máu phổi ở ngoại vi, bóng tim dài và nhỏ hình giọt nước. Tâm phế mạn
là biến chứng gặp ở giai đoạn cuối [5].
- Thể viêm phế quản mạn chiếm ưu thế: Tuổi trung bình xuất hiện
thường từ 40 đến 55, toàn trạng bệnh nhân béo phì. Bệnh nhân thường có biểu
hiện ho và khạc đờm có nhày mủ, mạn tính trong nhiều năm. Triệu chứng nổi
bật là ho, tím tái, ho nhiều hơn khó thở, đờm nhiều. Gõ phổi đa số bình
thường. Trên hình ảnh chụp phim phổi: Hình ảnh vòm hoành bình thường,
mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra. Khi có suy tim phải thì
bóng tim to hơn, các mạch máu phổi tăng đậm hơn và có hình ảnh tăng phân
bố mạch máu vùng cao của phổi [5].
Trên thực tế lâm sàng đại bộ phận bệnh nhân BPTNMT có bệnh cảnh
lâm sàng là kết hợp của hai thể này. Ngô Qúy Châu và cs nghiên cứu tại trung
tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trên 40 bệnh nhân BPTNMT về thể lâm
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
sàng thấy có 72,5% số bệnh nhân thể viêm phế quản mạn chiếm ưu thế và
27,5% số bệnh nhân có thể khí phế thũng chiếm ưu thế [29].
Gần đây, Uỷ ban khoa học của GINA và GOLD 2014 đã đưa ra hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị Hội chứng chồng lấp Hen Phế Quản và COPD (
Asthma – COPD Overlap Syndrome – ACOS) để giải quyết băn khoăn khi
chẩn đoán phân biệt Hen phế quản đi cùng các tình trạng tắc nghẽn không hồi
phục. Như vậy ACOS được coi là bệnh lý phức tạp với biểu hiện triệu chứng
của cả Hen phế quản và COPD trên một cá thể và có đặc điểm là giới hạn
luồng khí dai dẳng với một vài tính chất thường đi cùng với hen và một vài
tính chất đi cùng với COPD. ACOS do đó được xác định bởi các tính chất mà
cả hen lẫn COPD đều có [82].
1.3.2. Cận lâm sàng BPTNMT
1.3.2.1. Thăm dò chức năng thông khí phổi
Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc
nghẽn lưu lượng thở và là chìa khóa để chẩn đoán và theo dõi BPTNMT. Để
giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm cần đo chức năng thông khí cho tất cả
bệnh nhân có ho khạc đờm mạn tính ngay cả khi không có triệu chứng nhưng
có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Người ta thấy khi FEV1 giảm
xuống dưới 1 lít thì có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [46].
Bệnh nhân BPTNMT đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
- Dung tích sống thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường
nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.
- Tỷ số Gaensler FEV1/FVC thường < 70%
- Test phục hồi với thuốc giãn phế quản : nếu FEV1 sau test tăng được
<200ml hoặc <12% và Gaensler < 70% khi đó được xem là test âm tính và loa ̣
i trư
̀
chẩn đoán hen phế quản
. Ngoài ra test còn cho phép đánh giá khả năng đáp ứng
với thuốc giãn phế quản của bệnh nhân BPTNMT [46].
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
1.3.2.2. X- quang phổi chuẩn
Chẩn đoán xác định BPTNMT hoàn toàn là một chẩn đoán về mặt chức
năng bằng đo thông khí phổi có tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục, do
vậy x-quang phổi chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán, tuy nhiên x-quang phổi cho
phép loại trừ các bệnh phổi khác mà có triệu chứng lâm sàng tương tự như
BPTNMT. Ở những bệnh nhân BPTNMT mức độ nhẹ và trung bình thì x-
quang phổi thường bình thường [6]. X-quang phổi trong BPTNMT khi có tắc
nghẽn nặng hoặc khí phế thũng kết hợp thì có các hình ảnh bệnh lý sau:
- Hình ảnh “phổi bẩn”: theo thống kê có khoảng 20-40% bệnh nhân
BPTNMT biểu hiện hội chứng phế quản và/hoặc hội chứng phế nang rõ ở 2
nền phổi tạo nên hình ảnh phổi bẩn [6] .
- Hình ảnh khí phế thũng: biểu hiện bằng tam chứng kinh điển: phổi
hình thùng do căng giãn phổi (over inflation), giảm mạng lưới mạch máu phổi
(oligemia) và sự hiện diện của các bóng khí (bullae).
- Dấu hiệu tim mạch: tăng áp lực động mạch phổi, đường kính động
mạch phổi thùy dưới bên phải to ra – chỉ số Johnson – Wood > 16mm, cung
dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên, tim dài thõng, giai đoạn cuối hình ảnh
tim to.
Nghiên cứu Ngô Qúy Châu và cs (2011) nghiên cứu tổn thương phổi và
các dấu hiệu tim mạch trên phim x-quang của 115 bệnh nhân điều trị nội trú
tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy hình ảnh phổi bẩn chiếm 48,7%, dày thành
phế quản chiếm 13%, cung động mạch phổi nổi chiếm 57,4% [6].
1.3.2.3. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ (ĐTĐ) có thể thấy các hình ảnh:
– Hình ảnh gián tiếp tăng ALĐMP thông qua những biểu hiện như: trục
phải, dày thất phải, dày nhĩ phải…Tuy nhiên, những dấu hiệu này thường chỉ
thấy trong giai đoạn muộn.
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
– Hình ảnh bệnh lý mạch vành , các biểu hiện phối hợp với BPTNMT:
Dày nhĩ trái, dày thất trái các rối loạn dẫn truyền block nhánh phải, block
nhánh trái, các bloc nhĩ thất…
1.3.2.4. Xét nghiệm máu
Ở những người bình thường sống ở những độ cao khác nhau thì sự sinh
hồng cầu tương xứng với phân áp oxy trong máu động mạch. Ở những bệnh
nhân BPTNMT có sự giảm oxy ngắt quãng lúc ngủ hoặc lúc hoạt động là yếu
tố thúc đẩy tăng sinh hồng cầu. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự bão hòa oxy
máu lúc ngủ giảm dưới 80% thì sẽ thấy có hiện tượng tăng sinh hồng cầu [6].
Nghiên cứu Moreira (2013) cho thấy rằng nồng độ cao hằng định của
carboxyhemoglobin cũng dẫn đến sự phát triển đa hồng cầu ở bệnh nhân
BPTNMT có hút thuốc lá [58].
1.4. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn BPTNMT
1.4.1. Chẩn đoán xác định BPTNMT
Song song với sự bổ sung về định nghĩa qua từng thời kỳ, việc chẩn
đoán xác định BPTNMT cũng khác nhau theo từng giai đoạn. Trước năm
2011, BPTNMT được chẩn đoán khi lâm sàng bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc
với khói bụi, các khí độc hại và/ hoặc ho khạc đờm mạn tính, thông khí phổi
là triệu chứng bắt buộc cần có với kết quả rối loạn chức năng thông khí tắc
nghẽn (GOLD 2010) [43]. Từ 2011, GOLD đưa ra đồng thuận về chẩn đoán
xác định BPTNMT với các tiêu chuẩn sau [44]:
– Ho khạc đờm mạn tính 3 tháng trong năm và liên tiếp 2 năm trở lên.
– Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi
nghề nghiệp, hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
– Chẩn đoán xác định BPTNMT: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC)
<70% sau test hồi phục phế quản âm tính.
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
1.4.2. Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn BPTNMT
Cùng với sự bổ sung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh
cũng được GOLD 2011 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn (giai đoạn 0 đến giai đoạn
IV) còn lại 4 giai đoạn tương ứng với 4 mức độ tắc nghẽn đường thở (GOLD
từ I- IV) dựa vào kết quả đo chức năng thông khí phổi.
Bảng 1.1 Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2013 [45]
Các chỉ tiêu
Mức độ
FEV1/ FVC (%), FEV1% (so với lý thuyết)
GOLD I (nhẹ)
FEV1/ FVC < 70%, FEV1 ≥ 80%
GOLD II (trung bình)
FEV1/ FVC < 70%, 50% < FEV1 < 80%
GOLD III (nặng)
FEV1 / FVC < 70%, 30% < FEV1 <50%
GOLD IV (rất nặng)
FEV1 / FVC < 70%, FEV1 < 30% số lý thuyết
Hoặc FEV1< 50% và suy hô hấp mạn.
1.4.3. Chẩn đoán đợt bùng phát BPTNMT
Có nhiều nhà nghiên cứu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đợt bùng phát của
BPTNMT. Trên thực tế tiến trình tự nhiên của BPTNMT là một quá trình mạn
tính và trên nền tảng này có các đợt nặng lên gọi là đợt bùng phát [5].
- Theo Anthonisen N.R (1987) đợt bùng phát của BPTNMT được xác
định khi bệnh nhân có các biểu hiện ho khạc đờm tăng, khí thở tăng và thay
đổi màu sắc đờm, ngoài ra tác giả còn phân chia mức độ nặng của đợt bùng
phát dựa vào việc xuất hiện một, hai, hay đồng thời cả ba yếu tố kể trên [43].
- Theo Carverly P cho rằng đợt bùng phát BPTNMT là tình trạng các triệu
chứng lâm sàng của bệnh nặng lên đòi hỏi phải điều trị kháng sinh, uống corticoid
hoặc cả hai [68].
- Theo GOLD 2013: trên một bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT
khi có xuất hiện một hay nhiều triệuchứng nặng lên sau đây được chẩn đoán
15
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
đợt cấp BPTNMT: tăng số lượng đờm khạc ra, đờm chuyển thành đờm đục, khó
thở tăng lên, đáp ứng ít, không đáp ứng, với thuốc điều trị hàng ngày [45].
Như vậy, nhìn chung đợt bùng phát được xác định khi bệnh nhân có
tăng lên các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở và bắt buộc phải thay đổi phác
đồ điều trị hàng ngày.
1.4.4. Phân loại nhóm bệnh
Trước đây, phân loại mức độ nặng của BPTNMT theo GOLD, Hội lồng
ngực Mỹ, hội lồng ngực Châu Âu chủ yếu dựa vào mức độ rối loạn thông khí
tắc nghẽn của kết quả đo chức năng hô hấp [34]. Tuy nhiên, đến 2011, các
nhà nghiên cứu nhận thấy một số bất cập đó là mức độ tắc nghẽn không hoàn
toàn liên quan mật thiết với mức độ khó thở với chất lượng cuộc sống và với
nguy cơ đợt bùng phát. Trên thực hành lâm sàng ghi nhận nhiều bệnh nhân,
mặc dù có FEV1 giảm rất nặng nhưng bệnh nhân vẫn đi lại, sinh hoạt tương
đối bình thường, trong khi cũng có nhiều trường hợp, mặc dù FEV1 còn
tương đối tốt (tương ứng giai đoạn II, hoặc III) nhưng biểu hiện lâm sàng rất
nặng nề, người bệnh đôi khi chỉ phục vụ được bản thân [44]. Trong khuyến
cáo mới nhất của GOLD 2011, mức độ nặng của BPTNMT được đánh giá
dựa vào triệu chứng của bệnh theo thang điểm đánh giá tình trạng khó thở
mMRC hoặc bộ câu hỏi COPD Assessment Test (CAT), mức độ tắc nghẽn
đường dẫn khí bằng đo chức năng hô hấp, số đợt bùng phát xuất hiện trong
năm vừa qua [44]. Dựa vào đó, GOLD 2011 đã phân loại 4 nhóm BPTNMT
tương ứng nhóm A, nhóm B, nhóm C và nhóm D. Nghiên cứu của Kim S
(2013) về sự khác biệt trong phân nhóm BPTNMT với bộ câu hỏi CAT hoặc
thang điểm mMRC đã kết luận có mối liên quan về mức độ khó thở giữa hai
cách phân loại này [52]. Như vậy, với cách đánh giá phân loại mới hiện nay
được coi là bước tiến gần hơn đến mục đích cá thể hóa trong việc chẩn đoán
và điều trị BPTNMT [52]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Thủy (2013) phân
loại bốn nhóm BPTNMT trên 112 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh Viện
16
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
Bạch Mai có 80,3% bệnh nhân nhóm GOLD D, 13,4% GOLD B, 4,5%
GOLD C, và 1,8% GOLD A [29].
Bảng 1.2. Mối liên quan giữa triệu chứng, phân loại mức độ tắc
nghẽn và nguy cơ đợt cấp BPTNMT theo GOLD 2011 [44]
( C )
( D )
( A )
( B )
mMRC 0 – 1 mMRC > 2
hoặc CAT < 1 hoặc CAT ≥ 10
Bảng 1.3. Phân loại nhóm BPTNMT dựa vào đánh giá kết hợp
(theo GOLD 2011 [44])
Nhóm
Đặc điểm
CNHH
Số ĐBP/
năm
mMRC/
hoặcCAT
Nhóm A
Nguy cơ thấp
Ít triệu chứng
GOLD 1-2
≤ 1
0-1 / <10
Nhóm B
Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng
GOLD 1-2
≤ 1
≥ 2 / ≥ 10
Nhóm C
Nguy cơ cao
Ít triệu chứng
GOLD 3-4
≥ 2
0-1 / <10
Nhóm D
Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng
GOLD 3-4
≥ 2
≥ 2 / ≥ 10
Nguy cơ
(Mức độ tắc nghẽn
theo GOLD)
3
4
Nguy cơ
(Tiền sử đợt cấp)
> 2
1
2
1
0
17
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
1.5. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hiện nay ngày càng thể hiện vai trò quan
trọng trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính cho phép
chẩn đoán chính xác nhiều bệnh lý của rất nhiều chuyên khoa không chỉ riêng
chuyên khoa hô hấp. Với các bệnh lý của phổi và lồng ngực, cắt lớp vi tính là
phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất được lựa chọn khi x-quang phổi
chuẩn nghi ngờ tổn thương [22].
1.5.1. Lịch sử của phương pháp chụp cắt lớp vi tính
Trong những năm đầu của thập niên 1900, nhà quang tuyến học người
Itali Alessandro Vallebona đã đề xuất một phương pháp chụp để cho thấy
hình ảnh một phần duy nhất của cơ thể trên phim x-quang. Phương pháp này
được gọi là chụp cắt lớp, dựa trên nguyên lý: sự di chuyển đồng bộ và các
hướng đối diện với chùm tia x-quang cho các hình ảnh được tạo bởi các điểm
trên mặt phẳng xuất hiện rõ nét hơn.
Đến thập niên 1970, Godfrey Hounsfeld và Allan McLeod Cormack đã
chính thức cho ra đời máy chụp cắt lớp vi tính dựa trên nguyên lý dịch/quay.
Từ đó máy chụp cắt lớp vi tính trở thành một kỹ thuật trụ cột cho chẩn đoán
hình ảnh, hỗ trợ cho hình ảnh x-quang thông thường và siêu âm. Hiện nay
nhiều loại máy chụp cắt lớp đã được cải tiến để giảm thời gian khảo sát, sử
dụng việc thay đổi mức độ và con đường di chuyển các nguồn x-quang, bổ
xung các chức năng cho máy đáp ứng các yêu cầu cao về lĩnh vực chẩn đoán
hình ảnh: FS200, máy CT xoắn ốc, máy CT nhiều dãy đầu dò, máy CT 2
nguồn phát tia X, kết hợp CT với SPEC, PET. Do vậy trong một số lớn
trường hợp bệnh lý, chụp cắt lớp vi tính được xem như là một chỉ định đầu
tay, là tiêu chuẩn vàng giúp cho chẩn đoán [22], [12].
18
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
1.5.2. Nguyên lý tạo hình
Đầu đèn tia X phát chùm tia với độ dày nhất định, qua lớp cắt ngang
của vật thể, theo nhiều hướng khác nhau. Lượng tia X sau khi đi qua vật thể
được đo bằng các đầu dò. Dữ liệu thu nhận từ các đầu dò này sẽ được máy
tính xử lý và tạo hình, biểu thị cấu trúc của vật thể tùy theo mức độ hấp thu tia
X của các thành phần thể tích. Hình ảnh CT thường thu được theo mặt phẳng
nằm ngang, vuông góc với trục cơ thể, tuy nhiên quá trình tái tạo hình cho
phép dựng hình CT ở các mặt cắt khác như hướng đứng dọc hoặc hình 3 chiều
của vật thể.
Các lớp cắt ngang qua vùng cơ thể khảo sát được phân chia ra nhiều
khối nhỏ, các khối riêng lẻ này gọi là các phần tử thể tích hay khối thể tích
mô. Mỗi khối thể tích mô có trị số tương ứng với mức độ hấp thu tia của mô
và được biểu thị bằng độ xám khác nhau trên hình. Trị số hấp thu tia X còn
được biểu thị bằng đơn vị Hounsfield (HU). Theo quy ước của máy, các đậm
độ cơ bản gồm: nước là 0 HU, khí là -1000HU, xương là +1000 HU, mỡ -100
HU, các trị số đậm độ của các mô, dịch khác trong cơ thể sẽ được tính tương
ứng với các trị số trên. 2000 trị số này được biểu hiện trên hình bằng các độ
xám khác nhau, tuy nhiên mắt thường chỉ phân biệt được sự khác biệt khoảng
15-20 thang xám. Vì vậy đặt cửa sổ nhằm tạo tương phản giúp mắt thường nhận
biết được khác biệt tại vùng khảo sát. Để khảo sát ngực thường có 3 cửa sổ:
Cửa sổ mô mềm hay trung thất: độ rộng của sổ 305 HU (-140 đến 210
HU), trung tâm cửa sổ 53 HU, giúp chúng ta phân biệt được cấu trúc trung thất
như mạch máu, tim, khí quản, thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi.
Cửa sổ phổi: độ rộng cửa sổ – 1100 HU đến -300 HU, trung tâm – 700
HU, giúp phân biệt cấu trúc của nhu mô phổi như mạch máu, phế quản. Cửa
sổ này chủ yếu là đánh gía các tổn thương ở phổi, đậm độ khí ở màng phổi,
trung thất.
19
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
Cửa sổ xương: cửa sổ này chỉ phân biệt được giữa xương, khí, mô
mềm, chủ yếu đánh giá các tổn thương liên quan đến xương ở thành ngực.
Độ dày của lớp cắt: trên phim CT hình ảnh được biểu thị là 2 chiều của
một lớp cắt trong không gian 3 chiều. Mặc dù chiều thứ 3 (độ dày lớp cắt)
trên lớp cắt ngang không nhìn rõ. Chiều thứ 3 này ảnh hưởng đến chất lượng
hình ảnh của 2 chiều kia [12].
1.5.3. Ưu điểm và hạn chế
– Ưu điểm: Nhanh chóng, không đau, không xâm lấn, cho hình ảnh
xương, mô mềm và mạch máu cùng một lúc, cho hình ảnh rất chi tiết của các
mô, có thể cho thấy vết thương gây chảy máu trong, giúp hạn chế nhu cầu
phẫu thuật thăm dò, có khả năng tái tạo hình ảnh sau khi thu dữ liệu.
– Hạn chế: CT sử dụng tia X do đó nó cũng có hạn chế là sự nhiễm xạ,
liều nhiễm xạ của CT liên quan nhiều đến yếu tố như thể tích vùng khảo sát,
tình trạng bệnh nhân, số lần và loại kỹ thuật khảo sát. Khi sử dụng thuốc cản
quang, các phản ứng không mong muốn do thuốc có thể xảy ra như đau,
nóng, nổi mề đay, co thắt phế quản…
1.5.4. Chỉ định kỹ thuật CT phân giải cao
Tiếp tục kiểm tra các bất thường đã thấy trên x quang chuẩn, giúp chẩn
đoán nguyên nhân gây ra các dấu hiệu lâm sàng: khó thở, ho, đau ngực…,
phát hiện và đánh giá mức độ phát sinh khối u ở ngực hoặc các khối u đã di
căn, đánh giá sự đáp ứng điều trị của khối u, đánh giá chấn thương ngực bao
gồm cả mạch máu, phổi, xương sườn, xương sống.
Ở ngực, để khảo sát tốt các bệnh lý nhu mô phổi, đặc biệt các bệnh lý
mô kẽ, phế quản…, thường sử dụng kỹ thuật CT phân giải cao (HRCT). Đây
là kỹ thuật khảo sát các lát cắt rất mỏng, dày khoảng 1-2mm, với các thông số
tái tạo đặc biệt, tạo độ phân giải không gian và tương phản của hình ảnh rất
cao. HRCT được chỉ định chụp trong các trường hợp sau:
20
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
+ Ung thư phổi: HRCT ngực có thể cho thấy các nốt sần rất nhỏ ở phổi,
cho phép xác định ung thư phổi ở giai đoạn sớm.
+ Viêm phổi, viêm phổi kẽ không đặc hiệu, bệnh lao, khí phế thũng,
giãn phế quản, bệnh lý màng phổi, bệnh phổi mô kẽ. Viêm tiểu phế quản hô
hấp kèm theo bệnh phổi kẽ.
+ Viêm phổi kẽ cấp tính, viêm phổi kẽ tróc vẩy, viêm phổi kẽ tăng
lymphocyt. Bệnh bụi phổi, bệnh phổi nghề nghiệp, bệnh phổi do môi trường.
+ Bệnh phổi do thuốc và viêm phổi phóng xạ. Chảy máu phổi lan tỏa, phù
phổi, hội chứng ARDS. Tăng áp lực động mạch phổi, bệnh tắc động mạch phổi.
1.5.5. Kỹ thuật cơ bản của chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao
Các lớp cắt có độ dày từ 0,5-1,5mm, khoảng cách giữa các lớp cắt
10mm, dòng điện 120 Kw, 100-200 mAmpe, thời gian chụp 0,5-1giây. Chụp
thì thở vào sâu, tư thế bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm sấp tùy từng trường hợp
(ở bệnh nhân BPTNMT chỉ sử dụng tư thế nằm ngửa), đi từ đỉnh phổi đến đáy
phổi.
Hình 1.1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao [12]
Kỹ thuật HRCT cho thấy chi tiết hơn các cấu trúc rãnh liên thùy, phế
quản, tiểu thùy thứ cấp phổi (hình B) so với kỹ thuật chụp CT thông thường ở
cùng vị trí (hình A).
21
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
1.6. Chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao trong BPTNMT
Mặc dù BPTNMT được chẩn đoán xác định bằng đo chức năng hô hấp
có rối loạn thông khí tắc nghẽn, nhưng HRCT có vai trò quan trọng trong việc
xác định bản chất tổn thương, nguyên nhân và mức độ tổn thương gây hạn
chế sự lưu thông khí như bệnh đường thở nhỏ, bệnh đường thở lớn, khí phế
thũng, giãn phế quản, hay giúp phân biệt với một số bệnh phổi khác có triệu
chứng tắc nghẽn phế quản mạn tính. Chụp HRCT còn có thể phân biệt được
hình thái khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, khí phế thũng cạnh vách, khí phế
thũng đa tiểu thùy, nhưng việc phân biệt này ít có ý nghĩa trong điều trị nội
khoa nhưng nó giúp lựa chọn điều trị phẫu thuật giảm thể tích phổi trong khí
phế thũng [22].
1.6.1. Các hình ảnh đặc hiệu của BPTNMT trên HRCT
* Khí phế thũng
Khí phế thũng là tình trạng phổi có đặc điểm căng giãn thường xuyên
các khoang chứa khí ở dưới tiểu phế quản tận cùng kèm theo có phá hủy
thành phế nang, nhưng không có xơ phổi.
– Phân loại khí phế thũng:
+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy
là khí thũng quanh động mạch trung tâm thùy phổi thứ cấp liên quan đến sự
hủy và giãn các tiểu phế quản hô hấp. Trên HRCT có nhiều chấm nhỏ hoặc ổ
sáng ở trung tâm tiểu thùy, những ổ sáng có riềm mỏng, bờ không rõ, tuy
nhiên những vùng có đường kính 1-2 cm thì bờ có thể thấy rõ hơn, xung
quanh là nhu mô phổi bình thường. Những đặc điểm này thường làm cho nhu
mô phổi có hình ảnh “sâu ăn lá”, gặp chủ yếu ở thùy trên, có thể kết hợp với
khí phế thũng cạnh vách hoặc khí phế thũng bong bóng. HRCT có thể phát
hiện được khí phế thũng trung tâm tiểu thùy từ rất sớm ở người hút thuốc lá
không có triệu chứng.
22
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
Mức độ khí phế thũng trung tâm tiểu thùy:
Nhẹ: thấy nhiều ổ sáng nhỏ không có thành, phân bố chủ yếu ở thùy trên,
phân bố không đều, các mạch máu ở trung tâm tiểu thùy có thể nhìn thấy được.
Nặng: những ổ sáng quy tụ lại với nhau không đều, các thành của khí
thũng đôi khi nhìn thấy được, chiếm ưu thế ở thùy trên, phân bố không đều
+ Khí phế thũng cạnh vách: có nhiều ổ sáng ở dưới màng phổi và kề
cận với vách liên tiểu thùy, động mạch phổi, kích thước thường nhỏ hơn 1cm,
riềm mỏng tương ứng với vách liên tiểu thùy, thường nhìn thấy được, chiếm
ưu thế ở thùy trên, có thể kết hợp với khí phế thũng trung tâm tiểu thùy hay
khí thũng bong bóng. Có thể có biến chứng tràn khí màng phổi.
+ Khí phế thũng đa tiểu thùy: Toàn bộ tuyến nang bị tổn thương, phá
hủy phổi đồng đều hơn, tỷ trọng phổi giảm gây nên hình ảnh “phổi đen”
(Black lung) đồng đều, mạch máu thưa thớt, nhưng khí phế thũng đa tuyến
nang nhẹ dễ bị bỏ sót. Đây là dạng khí phế thũng nặng, thường phân bố lan
tỏa ở thùy dưới 2 bên phổi. Hình ảnh khí phế thũng đa tiểu thùy trên HRCT:
Phổi tăng sáng, các mạch máu phổi nhỏ, chiếm ưu thế ở đáy phổi và lan tỏa 2
bên, có những ổ sáng cục bộ và có các bóng khí nhưng ít gặp, thường có giãn
phế quản hoặc dày thành phế quản.
+ Khí phế thũng bong bóng (bulla emphysema)
Khí phế thũng có đặc điểm là bóng khí lớn, thường >1cm, thành mỏng,
chiếm ưu thế ở thùy trên, thường không đối xứng và hay kết hợp với khí phế
thũng trung tâm tiểu thùy và khí phế thũng cạnh vách.
* Viêm phế quản mạn
Các bệnh nhân viêm phế quản mạn tính triệu chứng lâm sàng xuất hiện
trong nhiều năm với nhiều đợt nhiễm khuẩn cấp tính nhưng khi kiểm tra chức
năng phổi và x-quang một số bệnh nhân vẫn bình thường và những bệnh nhân
này FEV1 sẽ giảm dần hàng năm nhưng vẫn trong giới hạn bình thường,
không phát triển thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu viêm phế quản
23
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
mạn tính mà FEV1 < 80% và chỉ số Gaensler <70% thì coi như viêm phế quản mạn tính đã trở thành BPTNMT. - Lâm sàng: Khạc đờm nhầy tái diễn nhiều lần, xuất hiện trong nhiều ngày trong 3 tháng, từ 2 năm liên tiếp trở lên. Trong khi các nguyên nhân khác gây ho khạc đờm đã được loại trừ (giãn phế quản, lao phổi, ung thư…). - Viêm phế quản mạn là bệnh được chẩn đoán bằng lâm sàng mà không phải bằng x-quang, nhưng các biểu hiện thay đổi trên x-quang hoặc trên HRCT mang ý nghĩa gợi ý và hỗ trợ cho lâm sàng. Biểu hiện chính trên HRCT: + Dày thành phế quản: Khi thành phế quản dày lên sẽ thấy một vòng tròn dày, hình này dễ phát hiện khi chỉ có một nhánh phế quản tổn thương, khó phát hiện khi có nhiều nhánh bị lan toả. + Hình ảnh phổi tăng nét cả mạch máu và phế quản (phổi bẩn), hình ảnh đường ray, hình nhẫn. Danh từ “phổi bẩn” là để chỉ sự tăng đậm các đường nét khắp 2 phổi kết hợp với thiếu các bờ của mạch máu. + Bẫy khí (Air-Traping): Là sự ứ đọng bất thường khí trong phổi hoặc trong 1 phần của phổi, đặc biệt là sau khi thở ra. Đó là hậu quả của tắc nghẽn đường thở hoặc tổn thương sức nở của phổi. Bẫy khí được xác định khi chụp HRCT sau thì thở ra ở các lớp cắt đã chọn lọc trên bệnh nhân BPTNMT. Nếu nhu mô phổi vẫn còn tăng sáng sau khi thở ra (trên HRCT) tức là độ giảm tỷ trọng vẫn tăng lên tương ứng với ở lớp cắt thì thở vào đó là vùng có bẫy khí, vùng có bẫy khí thì thở ra tạo nên hình ảnh vùng giảm dòng máu ở thì thở vào trên lớp cắt tương ứng. 1.6.2. Một số hình ảnh khác thường gặp của BPTNMT trên HRCT * Hình ảnh khảm mosaic ( mosaic perfusion) Ỏ vùng có bất thường dòng máu phổi liên quan với bất thường thông khí hoặc lưu thông dòng máu dẫn đến số lượng máu xuất hiện ở một vùng tổ 24 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn chức phổi giảm, phát hiện được trên HRCT là một vùng giảm tỷ trọng của phổi, gọi là mosaic do dòng máu (mosaic perfusion). Trên HRCT đó là bóng mờ phổi không đồng đều, giảm kích thước mạch máu, kèm theo diện tích kề cận của phổi có độ giảm tỷ trọng khác nhau, nhưng không có dấu hiệu rõ rệt phá hủy nhu mô phổi. Do sự khác nhau về dòng máu ở từng vùng của bệnh nhân mắc bệnh đường thở (BPTNMT, giãn phế quản), hoặc bệnh mạch máu (nghẽn tắc mạch). Hiện tượng này thường xuất hiện ở từng vùng cục bộ nên gọi là phân bố hình khảm mosaic do dòng máu hoặc khảm do thiếu máu. Hiện nay thường sử dụng từ khảm do dòng máu (mosaic perfusion). Khảm mosaic có thể xuất hiện theo tiểu thùy, phân thùy, thùy phổi hoặc toàn bộ phổi nhưng chủ yếu ở vùng ngoại vi phổi. Hình ảnh khảm mosaic do dòng máu rất hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT, do có tình trạng bẫy khí cục bộ hoặc thông khí giảm hoặc dòng máu ít do phản xạ co mạch. Trường hợp nguyên nhân ở tiểu phế quản thì đường thở đôi khi bị giãn ra và thành đường thở dầy lên rõ rệt, trường hợp nguyên nhân do mạch máu thì động mạch phổi trung tâm rộng ra vì có cao áp động mạch phổi. Hầu như tất cả các trường hợp có hình khảm mosaic do dòng máu thì thường gặp ở bệnh gây nên giảm dòng máu phổi [22]. * Giãn phế quản Là sự giãn khu trú, không hồi phục các phế quản vừa và nhỏ, có thể là khu trú khi tổn thương liên quan 1 thùy, phân thùy của phổi, có khi là lan tỏa khi liên quan cả 2 phổi. Giãn phế quản có thể do bẩm sinh do nhân tố di truyền nhưng cũng có thể do mắc phải, hậu quả cuối cùng là giãn không hồi phục phế quản. Có ba cơ chế quan trọng nhất gây giãn phế quản đó là nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hóa quanh phế quản. Bất thường chức năng hay gặp nhất ở các bệnh nhân giãn phế quản là suy giảm khả năng bài xuất chất 25 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn nhày của biểu mô phế quản, chất nhầy ứ đọng lại tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn và phá hủy thành phế quản. Phân loại giãn phế quản: + Hình ống: Hình ảnh phế quản giãn đều, tạo hình ống, 2 thành gần như song song, không giảm khẩu kính ở đầu xa. Nên khi chạy song song với mặt cắt ngang, phế quản tạo ra các đường song song, không giảm khẩu kính, khi đi ra ngoại biên sẽ tạo hình ảnh “đường ray”, khi chạy vuông góc với mặt cắt, phế quản giãn to hơn mạch máu đi kèm tạo nên dấu hiệu ”vòng nhẫn”. + Giãn phế quản hình tràng hạt với hình ảnh giãn các đoạn không đều nhau, đoạn giãn xen lẫn đoạn chít hẹp. + Giãn hình nang hay hình túi: Phế quản tận cùng bằng các cấu trúc dạng nang, nhiều khi có hình ảnh tổ ong. Các nang có thể nhiều tụ tập thành tạo hình giống chùm nho. 1.6.3. Một số hình ảnh chụp HRCT ở BPTNMT Hình 1.2. Hình ảnh mô tả các loại hình thái khí phế thũng [72] A. Không có khí phế thũng B. Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy C. Khí phế thũng cạnh vách D. Khí phế thũng đa tiểu thùy
