10161_Kiến thức, thực hành và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân mắc bệnh vảy nến đang điều trị tại bệnh viện Da liễu Trung ương, năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHO KHO HỌC SỨC KHỎE
BỘ M N ĐIỀU DƢỠNG

ĐINH THỊ PHƢƠNG
Mã sinh viên: B00208

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QU N
ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỂU TRỊ Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH
VẢY NẾN Đ NG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN D LIỄU
TRUNG ƢƠNG, NĂM 2013

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP C NHÂN ĐIỀU DƢỠNG HỆ VLVH

HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHO KHO HỌC SỨC KHỎE
BỘ M N ĐIỀU DƢỠNG

ĐINH THỊ PHƢƠNG
Mã sinh viên: B00208

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QU N
ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỂU TRỊ Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH
VẢY NẾN Đ NG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN D LIỄU
TRUNG ƢƠNG, NĂM 2013

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP C NHÂN ĐIỀU DƢỠNG HỆ VLVH

N n n o T S. Đỗ Qu n Tuyển

HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2013

L ảm ơn!
Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành
luận văn tốt nghiệp và chương trình đào cử nhân Điều dưỡng hệ vừa làm vừa
học. Trong quá trình học tập tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các
thầy cô giáo, anh chị và các bạn đồng nghiệp.
Tôi in bày t l ng nh trọng và biết ơn sâu s c t i TS. Trần Thị
Thanh Hương và Ths Đỗ Quang Tuyển đã nhiệt tình giảng dạy, trực tiếp
hư ng dẫn và tạo mọi điều iện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.
Tôi in trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, hoa Khoa học sức h e, Bộ môn Điều Dưỡng trường
Đại học Thăng Long. Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương,
các cán bộ, nhân viên bệnh viện đã tạo mọi điều iện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi in bày t l ng biết ơn sâu s c t i bố m và toàn thể người thân
trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững ch c giúp tôi vượt
qua những hó hăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được
ết quả ngày hôm nay.

Hà Nội, tháng 11 năm 2013

Đinh Thị Phƣơng

LỜI C M ĐO N

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu của tôi hoàn toàn trung thực và không
trùng lặp với bất kỳ kết quả nghiên cứu nào đã đƣợc công bố trƣớc đó.

Tác giả

Đinh Thị Phƣơng

D NH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT
Bảo hiểm y tế
BN
Bệnh nhân
CBYT
Cán bộ y tế
ĐTNC
Đối tƣợng nghiên cứu
PTTH

Phổ thông trung học
TCYTTG
Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
………………………………………………………………………………………………. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ………………………………………………………………………………. 3
1.1. Đại cƣơng về bệnh vảy nến ……………………………………………………………………. 3
1.1.1. Định nghĩa
……………………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Dịch tễ
…………………………………………………………………………………………. 3
1.1.3. Chẩn đoán ……………………………………………………………………………………. 3
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………………. 5
1.1.5. Thể lâm sàng
………………………………………………………………………………… 5
1.1.6. Biến chứng ………………………………………………………………………………….. 6
1.1.7. Điều trị ………………………………………………………………………………………… 6
1.2. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị
………………….. 8
1.2.1. Khái niệm tuân thủ điều trị …………………………………………………………….. 8
1.2.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân vảy nến
………… 8
1.2.3. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị …………………………………………………. 9
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………. 11
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
………………………………………………………………………….. 11
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………………………………….. 11
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ………………………………………………………. 11
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
…………………………………………………………. 11
2.3. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………….. 11
2.4. C m u chọn m u nghiên cứu
……………………………………………………………… 11
2.5. Công cụ thu th p số liệu ………………………………………………………………………. 11
2.6. Kỹ thu t thu th p số liệu………………………………………………………………………. 12
2.7. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 12
2.8. Tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân vảy nến
………… 13
2.8.1. Đánh giá về kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh vảy nến
…………………. 13
2.8.2. Đánh giá về thực hành về tuân thủ điều trị bệnh vảy nến
………………….. 13
2.9. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………………. 14
2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. ………………………………………………………. 14
2.11. Sai số và biện pháp khắc phục ……………………………………………………………. 14
2.11.1. Sai số
……………………………………………………………………………………….. 14
2.11.2. Biện pháp khắc phục
………………………………………………………………….. 15

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………… 16
3.1. Thông tin chung ĐTNC và đặc điểm về dịch vụ y tế
……………………………….. 16
3.2. Kiến thức, thực hành về tuân thủ điều trị của ĐTNC………………………………. 18
3.2.1. Kiến thức về tuân thủ điều trị của ĐTNC
……………………………………….. 18
3.2.2. Thực hành về tuân thủ điều trị của ĐTNC ……………………………………… 20
3.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của ĐTNC ………………………………. 23
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….. 27
4.1. Thông tin chung của ĐTNC …………………………………………………………………. 27
4.2. Thực trạng kiến thức về tuân thủ điều trị của ĐTNC
……………………………….. 28
4.3. Thực trạng thực hành tuân thủ điều trị của ĐTNC…………………………………… 30
4.4. Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của ĐTNC …………………………. 33
4.5 Hạn chế của nghiên cứu: ………………………………………………………………………. 36
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………… 37
KHUYẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………. 38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

D NH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Quy định tính điểm diện tích cho mỗi vùng ……………………………………..
4
Bảng 1.2. Quy định tính điểm mức độ nặng của mỗi chỉ tiêu (E I D) ……………….
4
Bảng 3.1: Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………
16
Bảng 3.2: Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của ĐTNC ……………………………………..
17
Bảng 3.3: Kiến thức về tuân thủ điều trị của ĐTNC
……………………………………….
18
Bảng 3.4: Tuân thủ vệ sinh của ĐTNC …………………………………………………………
22
Bảng 3.5 Lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị
………………………………………..
21
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc với một số yếu tố
……………….
23
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tuân thủ dinh dƣ ng với một số yếu tố ………………
24
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tuân thủ vệ sinh với một số yếu tố …………………….
25

D NH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ kiến thức về tuân thủ điều trị của ĐTNC ……………………………
19
Biểu đồ 3.2. Tuân thủ dùng thuốc của đối tƣợng nghiên cứu …………………………..
20
Biểu đồ 3.3. Tuân thủ dinh dƣ ng………………………………………………………………..
20
Biểu đồ 3.4. Đánh giá mức độ tuân thủ từng biện pháp của ĐTNC ………………….
22
Biểu đồ 3.5. Mức độ tuân thủ điều trị của ĐTNC
…………………………………………..
22

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Vảy nến là một bệnh da mạn tính thƣờng gặp và hay tái phát. Bệnh gặp ở mọi
lứa tuổi mọi chủng tộc và các lục địa. Bệnh chiếm khoảng 2-3% dân số thế giới và
theo Thirumoorthy thì trên thế giới có khoảng 80-100 triệu ngƣời bị vảy nến [21]. Ở
Việt Nam ƣớc tính bệnh cũng chiếm khoảng 1 5% dân số [5]. Bệnh tuy ít gây nguy
hiểm đến tính mạng nhƣng ảnh hƣởng nhiều đến thẩm mỹ và chất lƣợng cuộc sống
của bệnh nhân.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến v n còn nhiều vấn đề chƣa rõ. Tuy nhiên
hầu hết các tác giả đều thống nhất đây là một bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền
và cơ chế miễn dịch dƣới tác động của một số yếu tố khởi phát nhƣ stress nhiễm
khuẩn khu trú sang chấn cơ học [5].
Cho đến nay bệnh vảy nến chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu. Các phƣơng pháp
điều trị chỉ nhằm mục tiêu làm giảm sạch thƣơng tổn và kéo dài thời gian ổn định.
Ngoài các phƣơng pháp điều trị triệu chứng gần đây nhờ những tiến bộ trong
nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của vảy nến đặc biệt là những phát hiện về cơ chế
miễn dịch với tầm quan trọng của lympho T và các tế bào các cytokin liên quan
ngƣời ta nghiên cứu nhiều loại thuốc mới tác động vào các khâu khác nhau của cơ
chế bệnh sinh của vảy nến nhƣ cyclosporin A retinoid vitamin D3 các chất sinh
học. Các thuốc này đều có hiệu quả điều trị tốt nhƣng cũng kèm theo nhiều tác dụng
không mong muốn nhƣ gây độc gan th n tuỷ xƣơng ảnh hƣởng đến thai nhi… và
giá thành còn cao. Vì v y lựa chọn một phƣơng pháp điều trị thích hợp nhất cho
mỗi bệnh nhân vảy nến v n là một công việc khó khăn cho các bác sỹ lâm sàng. Do
đó ngƣời bệnh cần tuân thủ và hợp tác với thầy thuốc để việc trị liệu đạt hiệu quả.
Ngoài ra một lối sống lành mạnh với tinh thần lạc quan yêu đời kết hợp chế độ dinh
dƣ ng hợp lí biết cách chế ngự căng thẳng vệ sinh đúng cách là những việc khả thi
giúp bệnh nhân có cuộc sống tốt đẹp dù cho một phần cuộc sống của họ luôn phải
đồng hành với bệnh vảy nến [2].

2
Một điều vô cùng quan trọng là trong quá trình điều trị cần phải tƣ vấn cho
bệnh nhân. Do đặc điểm vảy nến là bệnh mạn tính nên cần khuyên bệnh nhân không
đƣợc lơ là tự động bỏ thuốc khi thấy thƣơng tổn đã giảm. Đặc biệt không tự ý sử
dụng những thuốc không rõ nguồn gốc để tránh bệnh có thể chuyển sang thể nặng
hơn. Hƣớng d n bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị theo từng giai đoạn bệnh đồng
thời phải hạn chế bia rƣợu thuốc lá tránh stress và điều trị triệt để các bệnh mạn
tính khác nếu có. Có nhƣ v y mới tránh đƣợc các biến chứng và kéo dài thời gian
ổn định.
Ở nƣớc ta đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng c n lâm sàng và hiệu
quả một số phƣơng pháp điều trị bệnh vảy nến.. Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu nào
đề c p đến kiến thức thực hành về tuân thủ điều trị của bệnh vảy nến một cách toàn
diện về chế độ dùng thuốc vệ sinh và chế độ dinh dƣ ng. Vì v y chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Kiến thức, thực hành và các yếu tố liên quan đến tuân
thủ điều trị ở bệnh nhân mắc bệnh vảy nến đang điều trị tại bệnh viện Da liễu
Trung ƣơng, năm 2013” với hai mục tiêu:
1. Mô tả ến t ứ và t ự àn tuân t ủ đ ều trị ở bện n ân mắ bện
vảy nến đ n đ ều trị tạ bện v ện D l ễu Trun ơn , năm 2013.
2. Mô tả một số yếu tố l ên qu n đến t ự àn tuân t ủ đ ều trị ủ bện n ân
mắ bện vảy nến đ n đ ều trị tạ bện v ện D l ễu Trun ơn , năm 2013.

3
Chƣơng 1
TỔNG QU N

1.1. Đại cƣơng về bệnh vảy nến
1.1.1. Địn n ĩ
Vảy nến là một bệnh đỏ da bong vảy tiến triển mạn tính là bệnh thƣờng gặp
ở Việt Nam và trên thế giới. [8].
1.1.2. Dị tễ
Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính thƣờng gặp chiếm khoảng 2-3% dân
số thế giới tuy nhiên cũng có sự khác nhau tuỳ theo địa phƣơng và chủng tộc. Tỷ lệ
mắc trung bình ở châu Á là khoảng 0 4% ở Bắc Âu là 2% ở Mỹ là 2 2-2,6%, trong
đó ngƣời da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi ngƣời da đen và ngƣời ta đã không phát hiện
ra trƣờng hợp vảy nến nào khi khám tầm soát 26.000 ngƣời da đỏ ở Nam Mỹ [8]. Ở
Việt Nam tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm khoảng 1 5% dân số và chiếm khoảng 6 4%
tổng số bệnh nhân da liễu điều trị nội trú. Tỷ lệ nam nữ mắc bệnh là nhƣ nhau [5].
1.1.3. C ẩn đoán
C ẩn đoán xá địn vảy nến t ể t ôn t n [5].
– Dựa vào lâm sàng: dát đỏ có vảy trắng giới hạn rõ hay gặp ở vùng tỳ đè.
Cạo Brocq dƣơng tính.
– Trƣờng hợp lâm sàng không điển hình có thể dựa vào hình ảnh mô bệnh học
của da với những biểu hiện đặc trƣng sau [5]:
+ Dày sừng và á sừng
+ Lớp hạt mất hoàn toàn ở những thƣơng tổn điển hình và muộn. Thƣơng tổn
mới sớm mất lớp hạt từng ổ.
+ Có các vi áp xe của Munro-Saboraud ở ngay tại lớp sừng hay những xốp
mủ Kogoj-Laprierre nằm tại lớp tế bào gai.
+ Lớp đáy tăng hoạt động phân bào có đến 3 hàng tế bào sinh sản bình
thƣờng chỉ có một hàng.

4
+ Giảm sắc tố da lớp đáy lớp gai là một dấu hiệu rất sớm và kéo dài. Thay đổi
phân bố tế bào Langerhans tăng ở trung bì nhiều hơn thƣợng bì.
+ Các mao mạch ở nhú trung bì giãn rộng ngoằn ngoèo nội mạc bị tăng sinh
phù nề thành mao mạch dày lên. Thâm nhiễm lympho T mô bào và bạch cầu đa nhân
trung tính quanh mạch máu.
C ẩn đoán mứ độ nặn ủ bện t eo PASI

Công thức tính chỉ số PASI (Psoriasis area and severity index: chỉ số diện
tích và độ nặng của bệnh vảy nến thể thông thƣờng) [26] PASI= 0,1(E+I+D)Ah+ 0,2(E+I+D)Au+ 0,3(E+I+D)At+ 0,4(E+I+D)Al

Trong đó:

Chỉ số vùng của cơ thể: Đầu (0 1) chi trên (0 2) thân mình (0 3) chi dƣới (0 4)

Chỉ số diện tích thƣơng tổn: Ah Au At Al lần lƣợt là chỉ số diện tích
thƣơng tổn ở các vùng đầu chi trên thân chi dƣới.
Bản 1.1. Quy địn tín đ ểm ện tí o mỗ vùn
Tỷ lệ %
0%
1-9%
10-29%
30-49%
50-69%
70-89%
90-100 %
Điểm
0
1
2
3
4
5
6

Chỉ số độ nặng của tổn thƣơng: đƣợc tính theo 3 chỉ tiêu E (đỏ da) I (thâm
nhiễm, hay dày da), D (bong vảy).

Bản 1.2. Quy địn tín đ ểm mứ độ nặn ủ mỗ ỉ t êu (E, I, D)
Mức độ
Không có gì
Nhẹ
Vừa
Nặng
Rất nặng
Điểm
0
1
2
3
4

Chỉ số PASI có giá trị từ 0 đến 72 điểm.
Cách phân mức độ nặng của bệnh VNTT theo chỉ số PASI :

Mức độ nhẹ:
PASI < 10 Mức độ vừa: 10 ≤ PASI < 20 Mức độ nặng: PASI ≥ 20 5 1.1.4. Tr ệu ứn lâm sàng Thƣơng tổn da điển hình của bệnh là dát đỏ, ranh giới rõ hơi gồ cao lên mặt da trên phủ nhiều lớp vảy da trắng khô dễ bong khi cạo vảy theo phƣơng pháp Brocq lần lƣợt thấy các dấu hiệu vết nến màng bong và hạt sƣơng máu. Số lƣợng thƣơng tổn vảy nến rất thay đổi khi khởi phát thƣờng đơn độc nhƣng sau đó thƣờng lan toả. Kích thƣớc to nhỏ khác nhau từ vài milimet đến những đám mảng lớn [5]. Thƣơng tổn vảy nến thƣờng gặp ở những vùng da bị tỳ đè (khuỷu tay đầu gối xung quanh rìa tóc mặt duỗi các chi…) hoặc có thể rải rác khắp cơ thể và thƣờng có tính chất đối xứng. Hiện tƣợng Kobner là một dấu hiệu thƣờng gặp. Thƣơng tổn móng gặp ở khoảng 30-40%. Các thƣơng tổn móng thƣờng gặp là móng vàng rỗ móng dày mủn. Thƣơng tổn khớp chỉ gặp ở khoảng 2% bệnh nhân vảy nến thể nhẹ nhƣng lại chiếm 15-20% các thể vảy nến nặng. Các biểu hiện thƣờng gặp là viêm khớp mạn tính biến dạng khớp cứng khớp. X-quang có thể thấy các hiện tƣợng mất vôi đầu xƣơng huỷ hoại sụn xƣơng dính khớp [5]. Bệnh nhân vảy nến thƣờng ngứa ít hoặc nhiều tùy từng ngƣời từng thể và giai đoạn bệnh. Thƣờng gặp ngứa nhiều nhất ở các thể đang tiến triển [1]. 1.1.5. T ể lâm sàn Có nhiều cách phân thể lâm sàng bệnh tuỳ theo vị trí thƣơng tổn kích thƣớc thƣơng tổn và theo đặc điểm thƣơng tổn. Tuy nhiên hiện nay bệnh đƣợc chia làm 2 thể chính là thể thông thƣờng và thể đặc biệt cụ thể nhƣ sau [5]: - Thể thông thƣờng: + Tuỳ theo kích thƣớc thƣớc thƣơng tổn ngƣời ta chia ra các thể: thể giọt (kích thƣớc thƣơng tổn nhỏ khoảng 0 5-1cm đƣờng kính) thể đồng tiền (kích thƣớc thƣơng tổn 1-3cm) thể mảng (kích thƣớc thƣơng tổn từ 5-10cm) thể toàn thân (thƣơng tổn lan toả khắp toàn thân còn ít vùng da lành) 6 + Tuỳ theo vị trí khu trú thƣơng tổn ngƣời ta chia ra các thể: thể đảo ngƣợc (vị trí thƣơng tổn ở các kẽ hốc tự nhiên: nách bẹn cổ…) niêm mạc (thƣơng tổn ở quy đầu môi mắt) ở đầu chi (thƣơng tổn ở lòng bàn tay bàn chân đầu ngón tay) ở da đầu ở mặt - Thể đặc biệt: + Thể mủ: có 2 thể là mụn mủ toàn thân, mụn mủ khu trú gồm mụn mủ ở lòng bàn tay và viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau. Ngoài ra còn có một số thể đặc biệt: mụn mủ toàn thân ở phụ nữ có thai mụn mủ hình nh n ở trẻ em. + Thể khớp: có thể chỉ có biểu hiện viêm khớp đơn thuần (khoảng 10%) hoặc phối hợp với biểu hiện da của bệnh (khoảng 10-20%). + Đỏ da toàn thân: Thể này thƣờng là biến chứng của bệnh vảy nến thông thƣờng do h u quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý đặc biệt là corticoid đƣờng toàn thân nhƣng đôi khi lại là tiến triển tự nhiên từ một vảy nến thông thƣờng hoặc cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh. 1.1.6. B ến ứn Các biến chứng thƣờng gặp [5]: - Chàm hoá bội nhiễm ung thƣ da. - Đỏ da toàn thân - Thể khớp có thể làm biến dạng khớp cứng khớp nhất là cột sống. 1.1.7. Đ ều trị Điều trị vảy nến thể thông thƣờng tùy theo mức độ bệnh cần kết hợp nhiều loại thuốc kết hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân. * Tạ ỗ: - Thuốc tiêu sừng, bong vảy: M salicylic 2-10% có tác dụng tiêu sừng bong vảy. Thuốc có nguy cơ nhiễm độc nếu bôi trên 20% diện tích cơ thể [2]. - Thuốc hử o y: nhóm này gồm có các thuốc nhƣ Goudron (hắc ín) Anthraline (dioxyanthranol) Crysarobin Tar hiện nay ít đƣợc sử dụng [5]. 7 - Thuốc ức chế miễn dịch: Corticoid có tác dụng chống viêm mạnh. Nhƣợc điểm gây teo da rạn da trứng cá nhiễm khuẩn tại chỗ... đặc biệt có thể gây hiện tƣợng “phản hồi” (khi ngừng thuốc bệnh có thể tái phát nặng hơn trƣớc) nên việc dùng thuốc cần th n trọng [5]. - Vitamin D và dẫn uất: chế phẩm Vitamin D3-Calcipotriol. Tác dụng ức chế tăng sinh biểu bì điều hòa miễn dịch tại chỗ chống viêm. Thuốc có tác dụng làm bệnh đ nhanh tránh đƣợc hiện tƣợng nhờn thuốc và hiện tƣợng “phản hồi” [8]. - Tazarotene: là một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến nhƣng hay gây kích ứng. Tuy nhiên nếu kết hợp với corticoid bôi tại chỗ thì hiệu quả điều trị tăng lên và tính kích ứng tại chỗ giảm đi [8]. * Toàn thân: Chỉ nên áp dụng điều trị thuốc toàn thân khi bệnh nhân không còn đáp ứng với thuốc bôi tại chỗ hoặc thƣơng tổn quá nhiều các thể vảy nến nặng. - Thuốc ức chế phân bào: Methotre ate Methotrexate là một thuốc ức chế phân bào do ức chế quá trình hấp thu acid folic d n đến giảm tổng hợp AND ARN. Thuốc có hiệu quả tốt trong điều trị toàn thân bệnh vảy nến lan rộng và vảy nến thể khớp [3]. Tuy nhiên sử dụng Methotrexate có nhiều tác dụng phụ đặc biệt với gan và tủy xƣơng. - Vitamin A acid Vitamin A acid thế hệ thứ hai nhƣ Etretinate, Acitretin đã đƣợc chứng minh có hiệu quả trong điều trị vảy nến thể nặng. Cơ chế tác dụng của Vitamin A acid là bình thƣờng hóa tăng trƣởng và biệt hóa tế bào ức chế sự nhiễm sừng ở các tế bào còn nhân. - Thuốc ức chế miễn dịch: Cyclosporin Cyclosporin A là thuốc ức chế miễn dịch chọn lọc tác dụng lên tế bào Langerhans Lympho T yếu tố tăng trƣởng tế bào làm ức chế quá trình bài tiết IL2 d n đến ức chế tăng sản tế bào thƣợng bì. Thuốc tác dụng kém hơn Methotraxate nhƣng ít tác dụng phụ hơn.[4] 8 - Chế ph m sinh học Các chế phẩm sinh học đã bƣớc đầu đƣợc đƣa vào sử dụng và đang tiếp tục đƣợc nghiên cứu phát triển giúp điều trị các thể vảy nến nặng không đáp ứng với điều trị thông thƣờng. Các chế phẩm đƣợc dùng cho vảy nến là Efalizumab Alefacept cho kết quả tốt nhƣng giá thành còn cao. 1.2. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị: 1.2.1. Khái niệm tuân thủ đ ều trị: Theo Tổ chức Y tế thế giới: Tuân thủ điều trị là mức độ hành vi của một ngƣời - uống thuốc theo một chế độ ăn và / hoặc thay đổi lối sống - tƣơng ứng với các khuyến nghị từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế [9]. 1.2.2. Các yếu tố ản ởng đến tuân thủ đ ều trị trên bệnh nhân vảy nến: Do t uố đ ều trị: Bệnh nhân phải uống quá nhiều thuốc trong một ngày, đặc biệt với những bệnh nhân đƣợc điều trị bằng thuốc uống kết hợp với thuốc bôi và phải dùng ít nhất 2 loại thuốc trở lên thì với số lƣợng thuốc và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời kèm theo tâm lý chán nản khi điều trị là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ. N ữn ạn ế về ế độ ăn l ên qu n đến sử ụn t uố : Thời điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan m t thiết tới bữa ăn: có thuốc phải uống sau bữa ăn có thuốc phải uống xa bữa ăn có thuốc phải bôi vào đúng giờ qui định … Hơn nữa một số thuốc điều trị còn yêu cầu ngƣời bệnh phải ngừng uống rƣợu bia tuyệt đối. Điều này sẽ gây ra khó khăn nhất định cho bệnh nhân. Do t ếu ỗ trợ ( đìn , bạn bè): Sự hỗ trợ của cán bộ y tế ngƣời thân trong gia đình và bạn bè của ngƣời bệnh là yếu tố quan trọng đảm bảo việc tuân thủ của họ. Những ngƣời thân và bạn bè sẽ chia sẻ an ủi động viên nhắc nhở giúp đ ngƣời bệnh uống đủ số lƣợng thuốc đủ liều đúng giờ và bôi thuốc thƣờng xuyên cũng nhƣ giúp bệnh nhân thực hiện chế độ dinh dƣ ng hợp lý đảm bảo chế độ vệ sinh đúng cách vì trên thực tế nhiều bệnh nhân không thể tự mình bôi thuốc hoặc không tự giác nhớ đƣợc cách sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của thầy thuốc… đặc biệt khi bệnh nhân là ngƣời cao tuổi. 9 Do án nặn về tà ín : Quá trình mắc bệnh kéo dài phải chi trả cho cuộc sống cũng nhƣ theo dõi điều trị trong khi bệnh nhân không có khả năng tạo ra thu nh p (ở những ngƣời cao tuổi) sẽ là gánh nặng tài chính không chỉ cho bệnh nhân mà còn cho cả những ngƣời khác trong gia đình. Những khó khăn và thiếu thốn trong cuộc sống hàng ngày sẽ không đảm bảo cho sức khỏe thể chất và dễ làm cho bệnh nhân có những sang chấn về tinh thần d n đến chán nản và tuyệt vọng. Do mố qu n ệ ữ bá sỹ và bện n ân Khi bác sĩ giao tiếp tốt với bệnh nhân chỉ rõ ích lợi của các biện pháp điều trị nhắc lại nhiều lần th t rõ ràng cho bệnh nhân và báo trƣớc các tác dụng phụ có thể có hoặc khích lệ bệnh nhân thì việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân tốt hơn nhiều. Do ệ t ốn ăm só y tế Hệ thống chăm sóc y tế có thu n tiện cho bệnh nhân không? giờ giấc cung cấp thuốc và các dịch vụ y tế có thu n tiện cho bệnh nhân không? (vd: bệnh nhân vảy nến thƣờng phải mất buổi sáng th m chí cả ngày để chờ khám làm xét nghiệm chờ lấy kết quả cũng nhƣ nh n thuốc trong khi đó bệnh nhân rất b n) hay bệnh nhân có tin tƣởng vào hệ thống chăm sóc y tế đó không?...Tất cả các lý do trên đều ảnh hƣởng tới sự tuân thủ của bệnh nhân. Khi bệnh nhân không đƣợc giúp đ để vƣợt qua những rào cản trên thì họ thƣờng không tuân thủ điều trị d n tới một loạt những h u quả nặng nề làm tăng tỷ lệ ngƣời bệnh phải nh p viện và tử vong. 1.2.3. Các nghiên cứu về tuân thủ đ ều trị: Trên thế giới nghiên cứu về tuân thủ điều trị bệnh nhân vảy nến không phải là vấn đề mới. Các nghiên cứu chủ yếu đề c p đến tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân vảy nến. Nghiên cứu của Vande Kerkhof PC và cộng sự năm 2000 khoa Da liễu bệnh viện đại học Nijemegen về tuân thủ điều trị của bệnh nhân vảy nến và quản lý bệnh trong điều trị vảy nến ở Hà Lan [30]. Mục tiêu nghiên cứu là xác định tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến tuân thủ và quản lý bệnh vảy nến. Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang. Bệnh nhân đƣợc phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi soạn sẵn. Kết quả 10 cho thấy có 70% bệnh nhân tuân thủ với thuốc uống. Nghiên cứu này cũng chỉ ra bệnh nhân đề cao việc cung cấp những thông tin quan trọng về mức độ bệnh vảy nến và mong muốn phƣơng pháp điều trị hiệu quả và an toàn dù thời gian kéo dài. Một nghiên cứu khác cũng đề c p đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân vảy nến là nghiên cứu của Richards HL và cộng sự (2009), khoa hành vi dùng thuốc , trƣờng Y đại học Manchester, bệnh viện Hope, salford, Anh [25]. Kết quả cho thấy một tỷ lệ khá cao 40% bệnh nhân không tuân thủ điều trị và nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị tự đánh giá mức độ bệnh của họ nặng hơn nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị (p=0 03). Đồng thời nghiên cứu này cũng cho thấy ảnh hƣởng của việc điều trị có ảnh hƣởng đến cuộc sống hàng ngày của họ. Tuy nhiên các nghiên cứu trên mới chỉ đề c p đến tuân thủ điều trị thuốc hoàn toàn bằng nghiên cứu định lƣợng, còn hạn chế chƣa đi tìm hiểu lý do tại sao bệnh nhân lại không tuân thủ điều trị. Một số nghiên cứu khác đã tiến hành việc tuân thủ điều trị kết hợp giữa tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dƣ ng. Nghiên cứu của Zaghloul SS, Goodfield MJ năm 2004 [31], nghiên cứu trên 201 bệnh nhân. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dƣ ng của bệnh nhân. Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại phòng khám da liễu bệnh nhân ngoại trú bằng phỏng vấn trực tiếp. Kết quả cho thấy 60,6% bệnh nhân nh n thức đƣợc tầm quan trọng của việc điều trị thuốc và chế độ dinh dƣ ng. Nghiên cứu này cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị nhƣ: Nữ giới, những ngƣời có việc làm ổn định và không phải trả tiền thuốc thì tuân thủ tốt hơn. Nguyên nhân chính làm bệnh nhân không tuân thủ là uống rƣợu, chán nản đãng chí và quá b n rộn. Trong nƣớc ta hiện nay chúng tôi chƣa tìm thấy tài liệu nào nghiên cứu về kiến thức, thực hành của bệnh nhân mắc bệnh vảy nến. 11 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là bệnh vảy nến đang điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng 2.1.1. T êu uẩn n bện n ân - Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán vảy nến đang đƣợc điều trị và khám lần thứ 2 trở lên tại bệnh viện Da liễu Trung ƣơng. - Có sức khỏe tâm thần bình thƣờng có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp. - Ngƣời bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. T êu uẩn loạ trừ bện n ân - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 – 11/2013. 2.3. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp mô tả cắt ngang. 2.4. Cỡ m u, chọn m u nghiên cứu M u nghiên cứu đƣợc lựa chọn theo phƣơng pháp chọn m u toàn bộ lần lƣợt chọn những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là bệnh vảy nến đang điều trị tại bệnh viện Da liễu Trung ƣơng từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013. 2.5. C ng cụ thu th p số liệu - Phiếu phỏng vấn: 12 + Những câu hỏi về các thông tin chung: tuổi giới trình độ học vấn nghề nghiệp tình trạng hôn nhân ngƣời chung sống thu nh p gia đình.... của đối tƣợng phỏng vấn từ câu A1→ A12. + Kiến thức về tuân thủ điều trị của bệnh nhân vảy nến từ câu B1→ B7. + Thực hành tuân thủ điều trị của bệnh nhân vảy nến từ câu C1→ C14. + Khả năng tiếp c n dịch vụ y tế từ câu B8 →B11. 2.6. Kỹ thu t thu th p số liệu. Tổ chức thực hiện thu th p số liệu: Việc tổ chức thu th p số liệu đƣợc thực hiện qua các bƣớc sau: Bƣớc 1: Xây dựng thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu Xây dựng bộ câu hỏi: Các câu hỏi do nghiên cứu viên tự xây dựng dựa vào sự hiểu biết và thực hành về sự tuân thủ điều trị (tuân thủ dinh dƣ ng dùng thuốc và vệ sinh) Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu: sau khi bộ câu hỏi đƣợc xây dựng xong điều tra thử với bộ câu hỏi này chỉnh sửa bổ sung hoàn chỉnh trong nội dung của bộ câu hỏi một cách phù hợp sau đó in ấn phục vụ cho điều tra. Bƣớc 2: Tiến hành điều tra Khi bệnh nhân đến khám tại phòng khám bệnh viện Da liễu trung ƣơng ĐTV sẽ đến tại phòng bệnh và phỏng vấn bệnh nhân. 2.7. Các biến số nghiên cứu: - Nhóm biến số/chỉ số về đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu: Tuổi giới trình độ học vấn học thời gian phát hiện bệnh bảo hiểm y tế ngƣời đang sống cùng. - Nhóm biến số về kiến thức tuân thủ điều trị: Kiến thức về tuân thủ dùng thuốc kiến thức về tuân thủ chế độ ăn kiến thức về tuân thủ chế độ vệ sinh kiến thức về các biện pháp tuân thủ kiến thức về h u quả không tuân thủ điều trị - Nhóm biến số về thực hành tuân thủ điều trị 13 + Tuân thủ chế độ ăn + Tuân thủ chế độ dùng thuốc + Tuân thủ chế độ vệ sinh - Nhóm biến số về các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị: tuổi giới, hoàn cảnh sống thời gian mắc bệnh bệnh mạn tính đi kèm mức độ thƣờng xuyên nh n đƣợc thông tin từ CBYT 2.8. Tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân vảy nến (Nội dung chi tiết tại phụ lục 2) 2.8.1. Đán á về ến t ứ tuân t ủ đ ều trị ủ bện vảy nến Đối tƣợng nghiên của chúng tôi là những bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán là vảy nến và khám lần thứ 2 trở lên nên bệnh nhân đã đƣợc tƣ vấn cung cấp kiến thức về tuân thủ điều trị. Vì v y để đánh giá mức độ đạt về kiến thức của bệnh nhân về tuân thủ điều trị khi bệnh nhân trả lời đạt từ 60% trở lên trên tổng số điểm.  Cách đánh giá:  Đạt khi ≥ 11 điểm  Không đạt < 11 điểm 2.8.2. Đán á về thực hành về tuân thủ đ ều trị bệnh vảy nến  Tuân t ủ về ùn t uố  Cách đánh giá:  Tuân thủ: ≥ 2 điểm  Không tuân thủ: < 2 điểm  Tuân t ủ ế độ ăn  Cách đánh giá:  Tuân thủ: 1 điểm  Không tuân thủ: < 1 điểm  Tuân t ủ ế độ vệ s n  Cách đánh giá:  Tuân thủ: 1 điểm  Không tuân thủ: < 1 điểm 14 2.9. Xử lý số liệu Chuẩn bị: kiểm tra lại toàn bộ các phiếu điều tra thu th p đƣợc loại trừ các phiếu điền không đầy đủ. Bƣớc 1: Nh p liệu: Toàn bộ số liệu thu th p đƣợc nh p liệu bằng phần mềm EpiData 3.1 Bƣớc 2: Làm sạch số liệu: Sau khi hoàn tất nh p liệu các số liệu đƣợc làm sạch bằng cách xem xét lại toàn bộ và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nh p liệu. Bƣớc 3: Xử lý và phân tích số liệu: Các số liệu sau khi thu th p đƣợc tổng hợp và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 - Thống kê mô tả: L p bảng phân bố tần số của các biến số. - Thống kê phân tích: xác định mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị với một số yếu tố chúng tôi sử dụng phƣơng pháp phân tích đơn biến (sử dụng phép kiểm định χ2 với khoảng tin c y 95% α = 0 05). 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. - Nghiên cứu đã xin phép và thông qua ban lãnh đạo Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng. - Các đối tƣợng tham gia vào nghiên cứu đã đƣợc giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. - Bộ câu hỏi không bao gồm các câu hỏi mang tính riêng tƣ các vấn đề nhạy cảm nên không ảnh hƣởng gì đến tâm lý hay sức khoẻ của đối tƣợng nghiên cứu. - Các số liệu này chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu kết quả nghiên cứu đƣợc đề xuất sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe cho cộng đồng không sử dụng cho các mục đích khác. 2.11. Sai số và biện pháp khắc phục 2.11.1. Sai số - Sai số nhớ lại: do ngƣời đƣợc phỏng vấn không nhớ chế độ ăn số lần quên uống/bôi thuốc... 15 - Sai số ng u nhiên: do điều tra viên do câu hỏi không rõ nghĩa do ngƣời đƣợc phỏng vấn không hiểu câu hỏi. 2.11.2. Biện pháp khắc phục * Đối v i nghiên cứu viên - Bộ câu hỏi đƣợc điều tra thử trên ngƣời bệnh đang điều trị VN tại bệnh viện Da liễu Trung ƣơng trƣớc khi tiến hành điều tra trên quần thể nghiên cứu sau đó đƣợc chỉnh sửa cho phù hợp. - Nghiên cứu viên thu th p kiểm tra xem xét lại các phiếu phỏng vấn sau mỗi ngày điều tra. Với những phiếu thông tin thu th p chƣa đầy đủ hoặc không hợp lý thì bỏ đi và yêu cầu điều tra viên bổ sung. - Không thực hiện phỏng vấn đối tƣợng vào thời gian cao điểm nhƣ bệnh nhân đang đƣợc Bác sỹ khám bệnh... để dễ tiếp c n đối tƣợng nghiên cứu và thu đƣợc thông tin đầy đủ chính xác hơn. * Đối v i đối tượng được ph ng vấn - Đƣợc giải thích rõ mục đích ý nghĩa của cuộc điều tra phỏng vấn để đối tƣợng hiểu rõ và chấp nh n hợp tác. - Tạo điều kiện tốt nhất để hiểu rõ câu hỏi và trả lời trung thực rõ ràng. 16 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Th ng tin chung ĐTNC Bản 3.1 Đặ đ ểm đố t ợn n ên ứu Th ng tin chung của ĐTNC Tần số (n) Tỷ lệ (%) Giới tính Nam 118 59,0 Nữ 82 41,0 Tổng 200 100,0 Nhóm tuổi ≤ 60 154 77,0 > 60
46
23,0
Tổng
200
100,0
Trình độ học
vấn
≤ THPT
131
65,5
Trên THPT
69
34,5
Tổng
200
100,0

Nghề nghiệp
Nông dân, công nhân
75
35,5
Buôn bán/Dịch vụ
32
16,0
Cán bộ viên chức/
Văn phòng
20
10,0
Nội trợ/Nghỉ hƣu
38
19,0
Thất nghiệp
8
4,0
Khác
27
13,5
Tổng
200
100,0
Hoàn cảnh gia
đình
Đang sống cùng
ngƣời thân
181
90,5
Sống một mình
19
9,5
Tổng
200
100,0
BHYT
Có BHYT
164
82,0
Không có BHYT
36
18,0
Tổng
200
100,0