Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
LÊ DUY ĐẠO
KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2
CÓ TỔN THƢƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN, NĂM 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
LÊ DUY ĐẠO
KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2
CÓ TỔN THƢƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 01 40
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng
THÁI NGUYÊN, NĂM 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn là công trình nghiên cứu do chính tôi thực
hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên dƣới sự hƣớng dẫn của
PGS.TS Trịnh Xuân Tráng. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và
chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, ngày tháng năm 2015
Học viên
Lê Duy Đạo
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội,
các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên;
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Khám bệnh, khoa Cấp cứu, khoa Sinh
hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trịnh Xuân Tráng
là người Thầy vô cùng tận tình, chu đáo, đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian học tập và nghiên cứu. Thầy đã trang bị cho tôi kiến thức chuyên ngành,
giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót trong luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp cùng toàn thể
anh chị em lớp Cao học Nội K17 đã giúp đỡ, động viên tôi trong thời gian
học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái nguyên, tháng 11 năm 2015
Học viên
Lê Duy Đạo
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA
: Hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)
B/M
: Vòng bụng/ vòng mông
BMI
: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
BN
: Bệnh nhân
BTMT
: Bệnh thận mạn tính
CT
: Cholesterol TP
DCCT
: Nghiên cứu về biến chứng và kiểm soát đái tháo đƣờng
(Diabetes Control and Complication Trial)
ĐTĐ
: Đái tháo đƣờng
ĐTNC
: Đối tƣợng nghiên cứu
HA
: Huyết áp
IDF
: Hiệp Hội Đái tháo đƣờng Quốc tế
(International Diabetes Federation)
KDIGO
: Hội thận quốc tế
(Kidney Disease Improving Global Outcomes)
KSGM
: Kiểm soát glucose máu
MAU
: Albumin niệu vi lƣợng (microalbumin urine)
MLCT
: Mức lọc cầu thận
TG
: Triglycerid
THA
: Tăng huyết áp
UKPDS
: Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đƣờng ở Vƣơng quốc Anh
(United Kingdom Prospective Diabetes Study)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
……………………………………………………………………………………..
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………….
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………
MỤC LỤC ………………………………………………………………………………………………
DANH MỤC CÁC BẢNG
………………………………………………………………………….
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
……………………………………………………………………………..
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ………………………………………………………………………. 3
1.1. Đái tháo đƣờng typ 2
………………………………………………………………………. 3
1.2. Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng …………………………………………………….. 5
1.3. Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn tính ……………………………………. 18
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn[1],[23] ……………………….. 19
1.5. Điều trị đái tháo đƣờngtyp 2 có tổn thƣơng thận
………………………………. 22
1.6. Một số nghiên cứu ở trên thế giới và trong nƣớc
………………………………. 26
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
………………… 29
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………………………………. 29
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
…………………………………………………… 30
2.3. Phƣơng pháp và thiết kế nghiên cứu
……………………………………………….. 30
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
…………………………………………………………………. 31
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ……………………………………………………………….. 32
2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu
……………………………………………………………… 38
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
……………………………………………………………… 38
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………… 40
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
……………… 40
3.2. Mức độ kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm
sàng ở đối tƣợng nghiên cứu
…………………………………………………………. 50
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
………………………………………………………………………… 55
4.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………. 55
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung của đối tƣợng
nghiên cứu ………………………………………………………………………………….. 58
4.3. Mức độ kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng …. 66
KẾT LUẬN
………………………………………………………………………………………… 75
KHUYẾN NGHỊ
…………………………………………………………………………………. 76
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN
…………………………………………………………….. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO ………………………………………………………………………..
PHỤ LỤC ………………………………………………………………………………………………
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Vai trò của KSGM tích cực lên biến chứng thận ……………………… 14
Bảng 1.2. Phân loại tổn thƣơng thận dựa vào mức albumin niệu
………………. 19
Bảng 1.3. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDOQI- 2002 [57]
……… 20
Bảng 1.4. Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO……………………………… 21
Bảng 2.1. Bảng xếp loại BMI [73]
………………………………………………………… 33
Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII ………………………………………. 34
Bảng 2.3.Đánh giá KSGM theo Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam (2013) [12] …….. 35
Bảng 2.4. Đánh giá các rối loạn lipid máu [16] ………………………………………. 35
Bảng 2.5. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo
hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế (2015) [4] …………… 36
Bảng 2.6. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDOQI- 2002 [57]
……… 37
Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng theo tuổi và giới ……………………………………….. 40
Bảng 3.2. Phân bố theo dân tộc và địa dƣ của đối tƣợng nghiên cứu
…………. 41
Bảng 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu
………………… 42
Bảng 3.4. Phân bố theo thời gian mắc bệnhđái tháo đƣờng ……………………… 42
Bảng 3.5. Đặc điểm tiền sử bản thân và gia đình ……………………………………. 43
Bảng 3.6. Đặc điểm chỉ số BMI của đối tƣợng nghiên cứu
………………………. 43
Bảng 3.7. Một số triệu chứng đối tƣợng nghiên cứu ……………………………….. 44
Bảng 3.8. Đặc điểm chỉ số huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu
…………………. 45
Bảng 3.9. Đặc điểm giá trị glucose máu đói …………………………………………… 46
Bảng 3.10. Đặc điểm giá trị HbA1c
………………………………………………………. 47
Bảng 3.11. Đặc điểm thành phần lipid máu
……………………………………………. 47
Bảng 3.12. Đặc điểm xét nghiệm chung ………………………………………………… 48
Bảng 3.13. Đặc điểm tổn thƣơng thận …………………………………………………… 50
Bảng 3.14. Mức độ kiểm soát glucose máu ……………………………………………. 50
Bảng 3.15. Mức độ kiểm soát HbA1c
……………………………………………………. 51
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.16. Mức độ kiểm soát huyết áp
………………………………………………….. 51
Bảng 3.17. Mức độ kiểm soát chỉ số BMI ……………………………………………… 52
Bảng 3.18. Mức độ kiểm soát Cholesterol toàn phần ………………………………. 52
Bảng 3.19. Mức độ kiểm soát HDL-C …………………………………………………… 53
Bảng 3.20. Mức độ kiểm soát Triglycerid ……………………………………………… 53
Bảng 3.21. Mức độ kiểm soát LDL-C …………………………………………………… 54
Bảng 4.1. Tình trạng kiểm soát HbA1c của một số tác giả ………………………. 64
Bảng 4.2. Mức độ kiểm soát HbA1c của một số tác giả
…………………………… 68
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ……………………………………………………………… 41
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu
……………….. 41
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ vòng eo tăng của nam và nữ……………………………………….. 45
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ kiểm soát glucose máu lúc đói ……………………………………. 46
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ kiểm soát HbA1c
………………………………………………………. 47
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ……………………………….. 49
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh tăng glucose máu mạn tính do
thiếu insulin tƣơng đối hay tuyệt đối, nếu không kiểm soát tốt, sau một thời
gian tiến triển kéo dài có thể gây nhiều biến chứng [27]. Bệnh khá phổ biến
trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam.Trên thế giới, tính đến năm 2013 hiện có
khoảng 382 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng và dự báo năm 2035 sẽ có
khoảng 592 triệu ngƣời [54]. Trong số các bệnh nhân đái tháo đƣờng thì đái
tháo đƣờng typ 2 có tỉ lệ khoảng 80 – 90% [20],[22].
Đái tháo đƣờng typ 2 tiến triển âm thầm, từgây ra nhiều biến chứng
mạn tính nguy hiểm [31]. Tỉ lệ ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng ngày một tăng
cũng làm cho tỉ lệ biến chứng mạn tính có điều kiện xuất hiện và ngày càng
tăng theo thời gian mắc bệnh.Trong đó có tổn thƣơng thận(biến chứng thận,
bệnh thận ĐTĐ) [23]. Tổn thƣơng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng là một trong
những biến chứng mạn tính hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của suy
thận và cần phải lọc máu để duy trì sự sống tại các nƣớc phát triển. Theo báo
cáo ở Mỹ, khoảng 40% trƣờng hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đƣờng
mới xuất hiện hàng năm [23], [37], ở Singapore năm 2000 đái tháo đƣờng
chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn
cuối. Sự gia tăng số lƣợng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo
đƣờng là một vấn đề có tính thời sự toàn cầu [63].
Tại Việt Nam, theo thống kê của một số tác giả tỉ lệ tổn thƣơng thận
tiết niệu nói chung do đái tháo đƣờng là 30%. Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ
Văn Bình (2006) thấy tỉ lệ tổn thƣơng thận ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2
là 29%[28], tác giả Nguyễn Thu Hƣơng, Nguyễn Tiến Dũng (2013) thấy tỉ lệ
biến chứng thận do đái tháo đƣờng typ 2 là 41,5% [14], tác giả Nguyễn Kim
Lƣơng, Thái Hồng Quang (2000) là 24% [19].
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đƣờng hết sức phức tạp và tốn kém
đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối [23]. Nếu chẩn đoán muộn biến chứng thận
sẽ nhanh chóng chuyển thành suy thận giai đoạn cuối [30]. Tổn thƣơng thận
do đái tháo đƣờng đƣợc đặc trƣng bởi sự xuất hiện microalbumin niệu
(MAU), protein niệu, sau đó là suy thận mạn khi có tăng ure, creatinin
[1],[23]. Sự xuất hiện MAU, protein niệu và suy thận mạn giai đoạn đầu
thƣờng tiềm tàng, nếu không phát hiện kịp thời dễ bị bỏ qua.
Hiện nay, ở nƣớc ta, vấn đề biến chứng thận do đái tháo đƣờng đã đƣợc
quan tâm hơn, tuy nhiên chƣa nhiều, một số nghiên cứu chỉ ra rằng việc kiểm
soát glucose máu ở nhóm những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thƣơng thận là
khó khăn hơn rất nhiều so với ĐTĐ chƣa tổn thƣơng thận [5],[35]. Tại Thái
Nguyên, nhiều đơn vị y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện đã triển khai công tác
quản lý và điều trị đái tháo đƣờng ngoại trú, nội trú đi đầu làBệnh viện Đa khoa
Trung ƣơng Thái Nguyên. Tuy nhiên, việc đánh giá kết quả kiểm soát glucose
máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tƣợng có tổn thƣơng thận
do ĐTĐ typ 2 hiện nay chƣa đƣợc quan tâm đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Kiểm soát Glucose máu và một số chỉ số lâm sàng,
cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
typ 2 có tổn thƣơng thận điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.
2. Đánh giá thực trạng kiểm soát Glucose máu và một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ở đối tƣợng nghiên cứu.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đƣờng typ 2
1.1.1. Dịch tễ học đái tháo đường
* Trên thế giới:
Đái tháo đƣờng là tình trạng rối loạn chuyển hoá glucid gây tăng
glucose máu mạn tính. Đây là hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt
động kém hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai. Kèm theo rối loạn
chuyển hóa protid và lipid [23]. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo
đƣờng dẫn đến những thƣơng tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ
quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [5].
Đái tháo đƣờng là một trong ba bệnh không lây (Ung thƣ, tim mạch,
đái tháo đƣờng) phát triển nhanh nhất. Theo số liệu của hiệp hội đái tháo
đƣờng quốc tế năm 1995 cả thế giới có 135 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo
đƣờng chiếm 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu ngƣời mắc bệnh đái
tháo đƣờng. Theo WHO, năm 2025 ƣớc tính 300-330 triệu ngƣời mắc đái
tháo đƣờng chiếm 5,4 % dân số toàn cầu, bệnh có tốc độ tăng 42 % ở các
nƣớc phát triển còn ở các nƣớc đang phát triển lên tới 170% [1]. Theo Tổ
chức Y tế Thế giới, tính đến tháng 11/2013, trên thế giới đã có khoảng 382
triệu ngƣời mắc đái tháo đƣờng, kèm theo những dạng biến chứng mới gây
tàn tật, đe dọa tính mạng[54]. Theo Hiệp Hội ĐTĐ thế giới (IDF) [73], năm
2011 toàn thế giới đã có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, vƣợt xa dự báo của IDF
(2003) là 333 triệu ngƣời vào năm 2025. Dự tính tới năm 2030, con số tƣơng
đƣơng sẽ là 552 triệu ngƣời ĐTĐ. Vào năm 2035 sẽ là 592 triệu ngƣời ĐTĐ.
Khu vực Tây thái bình dƣơng vào năm 2005 có 30 triệu ngƣời mắc
bệnh đái tháo đƣờng, ƣớc tính đến năm 2025 số ngƣời mắc bệnh đái tháo
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
đƣờng khoảng 56-60 triệu. Hiện tại khu vực này trên phạm vi 12 quốc gia có
tỉ lệ đái tháo đƣờng trên 8% dân số, đặc biệt có nơi tỉ lệ rất cao trên 20 %. Tỉ
lệ đái tháo đƣờng typ 2 cao nhất ở ngƣời châu Mỹ và các đảo Thái Bình
Dƣơng tiếp theo là ngƣời Mỹ gốc Mehico, ngƣời Mỹ gốc ấn, tiếp đó là ngƣời
Đông Nam Á và ngƣời Mỹ gốc Phi.
* Tại Việt Nam:
Theo thống kê về tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam và
11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thì tại Việt Nam tỉ lệ ĐTĐ typ 2 là 91.8%
chỉ có 7.3% là ĐTĐ typ1 và 0.9% là các ĐTĐ khác [2].
Tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ hiện nay khoảng 3,5% trên toàn quốc, riêng tại
các thành phố tỉ lệ hiện mắc là 5,5% [22].
Lƣơng Ngọc Khuê – Cục trƣởng Cục quản lý Khám chữa bệnh cho biết,
theo kết quả điều tra năm 2012, tỉ lệ ĐTĐ trên toàn quốc là 5,7% dân số. Theo
Nguyễn Vinh Quang – Trƣởng ban điều hành Dự án ĐTĐ quốc gia, so sánh giữa
số liệu thống kê của năm 2002 và năm 2012 thì tỉ lệ mắc ĐTĐ ở ta tăng tới
211%. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong phƣơng pháp điều trị nhƣng ngƣời
bệnh ĐTĐ vẫn có nhiều biến chứng nguy hiểm làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế.
Đáng chú ý là trên 60% số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ trong cộng đồng không đƣợc
phát hiện, khi đƣợc phát hiện thì đã có nhiều biến chứng nguy hiểm nhƣ: biến
chứng tim mạch, thần kinh, suy thận, mù loà, biến chứng bàn chân ĐTĐ.
1.1.2. Định nghĩa đái tháo đường
Theo Hội Đái tháo đƣờng Mỹ (ADA), năm2006, định nghĩa đái tháo
đƣờng: “Đái tháo đƣờng typ 2 là bệnh chuyển hoá đặc trƣng bởi tăng glucose
máu do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin”[38]. Theo
Liên đoàn Đái tháo đƣờng quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo
đƣờng:“Đái tháo đƣờng là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng
glucose máu và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
của insulin hoặc cả hai. Đái tháo đƣờng typ 2 đặc trƣng bởi kháng insulin và
thiếu tƣơng đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời
điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đƣờng”[51].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
– Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ do liên đoàn Đái tháo đƣờng quốc
tế(International Diabetes Federation) đƣa ra trong khuyến cáo năm 2012, đái
tháo đƣờng đƣợc chân đoán khi có bất kỳ một trong bốn tiêu chuẩn sau [53]:
+ Nồng độglucose máu lúc đói ≥7 mmol/lít (126 mg/dl), xét nghiệm khi
bệnh nhân đã nhị đói ≥8 giờ.
+ Nồng độ glucose máu ≥11,1 mmol/lít (200 mg/dl) ởbất kỳthời điểm
nào mà có kèm theo triệu chứng của ĐTĐ: đái nhiều, khát nhiều và giảm cân
không rõ nguyên nhân.
+ Nồng độglucose máu ≥11,1 mmol/lít (200 mg/dl) khi làm nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống.
+ HbA1c ≥6,5%.
– Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn theo tiêu chuẩn một số tiêu chuẩn
của Tổ chức Y tế thế giới và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam [22]:
+ Tuổi khởi phát> 40 tuổi.
+ Triệu chứng lâm sàng kinh điển kín đáo
+ Glucose máu tăng vừa phải, đi đôi với rối loạn lipid máu.
+ Thƣờng có cơ địa béo, không có biến chứng nhiễm toan ceton
1.2. Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng
Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng đƣợc các nhà lâm sàng và bệnh học
(Cotunnius và Bright) đề cập rất sớm vào đầu thế kỉ 19. Tổn thƣơng thận do
đái tháo đƣờng là một trong những biến chứng rất quan trọng trong số biến
chứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là không những ngoài tổn thƣơng
thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân mà còn ảnh hƣởng rất xấu
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
tới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác: THA, bệnh lý
mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt…[23].
1.2.1. Sinh lý bệnh học bệnh thận đái tháo đường [1]
1.2.1.1. Đặc điểm tổn thương và thay đổi chức năng thận nói chung
Chỉ một thời gian ngắn sau khi mắc bệnh đái tháo đƣờng, tỉ lệ mức lọc
cầu thận và lƣu lƣợng máu đến thận đều tăng. Để thích ứng thận tất yếu phải
tăng cả về trọng lƣợng và kích thƣớc. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng
tăng tỉ lệ mức lọc máu ở thận có liên quan đến nồng độ glucose máu và tỉ lệ
này giảm xuống khi glucose máu đƣợc kiểm soát tốt.
Lƣợng creatinin và ure có thể đƣợc giảm nhẹ vì có sự tăng của khối
lƣợng thận. Cũng nên lƣu ý do hiện tƣợng tăng lọc nên có thể có protein niệu
thoáng qua. Hiện tƣợng này sẽ mất đi sau khi điều chỉnh tốt glucose máu.
Ở giai đoạn sớm, hình thái học của thận vẫn bình thƣờng mặc dù thận có
bị phì đại (về kích thƣớc). Khi có tổn thƣơng tăng sinh tế bào gian mạch và
dày màng đáy, có thể đã có ảnh hƣởng đến tỉ lệ mức lọc cầu thận, dòng máu
đến thận tăng nhƣng vẫn không có protein niệu. Khi nồng độ albumin
>30mg/24 giờ đƣợc xem là có protein vi thể microalbumin. Ngày nay, ngƣời
ta cho rằng đây là dấu hiệu sớm nhất của tổn thƣơng vi thận.
Có nhiều yếu tố có thể làm tăng lƣợng microalbumin niệu nhƣ kiểm soát
glucose máu kém, ngƣời bệnh bị các stress, bị nhiễm trùng, hoặc do chế độ ăn
tăng protid, do tăng luyện tập thể lực v.v.
Vì thế khi đặt chẩn đoán xác định có microalbumin niệu dƣơng tính cần
loại bỏ các yếu tố này. Thận trọng hơn ngƣời ta thƣờng phải làm lại nhiều lần
trƣớc khi kết luận. Ngày nay, ngƣời ta coi microalbumin niệu là một test sàng
lọc để tiến hành sớm các thăm dò, chẩn đoán bệnh lý mạch máu nhỏ. Khi đã có
microalbumin niệu dƣơng tính, nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên rất đáng kể.
Ngay sau khi đã có protein niệu, tỉ lệ mức lọc cầu thận có thể vẫn tăng, tỉ
lệ này sẽ giảm khoảng 50% sau 3 năm có protein niệu. Thông thƣờng lúc này
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
creatinin máu sẽ tăng trên 2mg/dl (<1,0 mmol/l) và ure máu sẽ vƣợt trên 40
mg/dl. Ở giai đoạn này, thông thƣờng có khoảng 50% số ngƣời bệnh tiến triển
tới suy thận giai đoạn cuối.
Những yếu tố tham gia cải thiện tiên lƣợng bệnh là hạ thấp nồng độ
LDL-C, tăng nồng độ HDL-C, thực hiện có kết quả liệu pháp chống tăng
huyết áp, không hút thuốc lá, phối hợp chế độ ăn, dùng thuốc đa trị liệu với
luyện tập thể lực có kế hoạch.
Cho đến nay ngƣời ta vẫn chƣa tìm thấy mối liên quan giữa bệnh lý võng
mạc, thần kinh, tăng huyết áp với bệnh lý thận của ngƣời đái tháo đƣờng
trong giai đoạn sớm, còn ở giai đoạn bệnh thận tiến triển thì tổn thƣơng của
bệnh lý thận sẽ là song với các rối loạn trên.
Có nhiều bằng chứng để đƣa đến giả thiết là chính tình trạng đái tháo
đƣờng đã ảnh hƣởng đến bệnh lý về thận, đó là:
-Thứ nhất: Ở giai đoạn khởi bệnh của đái tháo đƣờng, không thấy có tổn
thƣơng thận qua hình ảnh sinh thiết.
- Thứ hai: Những thay đổi cục bộ ở bệnh thận đái tháo đƣờng xảy ra ở tất
cả các typ khác nhau của bệnh đái tháo đƣờng.
- Thứ ba: Bệnh lý thận đái tháo đƣờng xảy ra ở tất cả các động vật thực
nghiệm, thậm chí ở cả những thận đƣợc ghép.
- Thứ 4: Ở động vật thực nghiệm đái tháo đƣờng, liệu pháp điều trị
insulin tăng cƣờng (liệu pháp tích cực) hoặc cấy ghép tế bào beta có thể ngăn
ngừa đƣợc những tổn thƣơng mô bệnh học ở thận, thậm chí nếu can thiệp sớm
những tổn thƣơng mới có thểđƣợc phục hồi.
- Thứ năm: Kiểm soát tốt glucose máu, có thể làm chậm tổn thƣơng của thận.
1.2.1.2. Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường
Cho đến nay cơ chế tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng còn chƣa rõ. Có
giả thiết cho rằng tổn thƣơng thận là hậu quả của tăng glucose máu lâu dài,
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
cũng có giả thiết khác cho rằng đó là hậu quả của một số rối loạn chuyển hóa
đã khởi phát quá trình tổn thƣơng ở thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố
gen cũng có vai trò trong phát triển bệnh lý của thận. Các rối loạn chuyển hóa
khởi đầu cho các đáp ứng bệnh lý của thận. Các rối loạn chuyển hóa khởi đầu
cho các đáp ứng bệnh lý thận đái tháo đƣờng trên cơ sở các tổn thƣơng xơ hóa
tiểu cầu thận do bệnh lý gen. Cũng có giả định rằng các tổn thƣơng gen này
có liên quan đến bệnh tăng huyết áp vô căn có tính gia đình.
Tuy các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đƣờng đối với typ 1 và typ 2
sẽ đƣợc mô tả riêng rẽ theo mức bài tiết albumin niệu, nhƣng điều quan trọng
cần ghi nhớ rằng protein niệu là một biến số chịu ảnh hƣởng của nhiều yếu tổ rất
khác nhau, cũng nhƣ bất kỳ ngƣỡng chẩn đoán nào, về một khía cạnh nào đó,
cũng còn nhiều bất cập cần đƣợc cố gắng khắc phục về mặt kỹ thuật.
Giai đoạn tăng lọc của cầu thận:
Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng tỉ lệ lọc cầu thận và tăng dòng máu
đến thận ở giai đoạn sớm dù chƣa làm thay đổi chức năng cũng có thể đã bắt
đầu quá trình phá hủy thận, bởi chúng đã làm tăng áp lực lọc ở cầu thận. Giai
đoạn này thƣờng kết hợp với tăng kích thƣớc cầu thận, tăng thể tích thận, tăng
tỉ lệ mức lọc cầu thận. Giai đoạn tổn thƣơng này sẽ có khả năng phục hồi, nếu
kiểm soát tốt glucose máu.
Giai đoạn microalbumin niệu dương tính:
Thƣờng kèm theo tăng huyết áp nhẹ (≥140/90 mmHg), lúc này có thể
đã có phì đại tim trái. Tổn thƣơng giai đoạn này có thể làm chậm lại nhờ điều
trị bằng các thuốc ức chế men chuyển.
Giai đoạn tổn thương thận:
Tổn thƣơng thận từ giai đoạn này là một quá trình tịnh tiến, quá trình
này sẽ tiến triển nhanh hơn nếu có những đợt nhiễm trùng kèm theo, tình
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
trạng huyết áp xấu đi rõ rệt, protein niệu xuất hiện, có thể kèm theo hội chứng
thận hƣ, có tăng lipid máu, tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim. Các tổn thƣơng ở
giai đoạn này sẽ chậm lại nếu dùng các thuốc ức chế men chuyển và giữ
không để nhiễm trùng tiết niệu.
Giai đoạn cuối:
Lúc này buộc phải lọc máu thận hoặc ghép thận. Các tổn thƣơng kèm theo
là bệnh lý mạch máu ngoại vi lan tỏa, bệnh lý võng mạc tăng sinh, bệnh lý thần
kinh. Tiên lƣợng giai đoạn này xấu, thƣờng kéo dài đƣợc khoảng 3 năm.
1.2.1.3. Diễn biến lâm sàng của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 [1],[28]
* Vào thời điểm chẩn đoán
Bệnh đái tháo đƣờng typ 2 trong thực tế đã có nhiều năm trƣớc
khi có biểu hiện, chẩn đoán lâm sàng, vì thế mức lọc cầu thận vào thời điểm
chẩn đoán có thể bình thƣờng hoặc cao. Khi glucose máu đƣợc kiểm soát tốt,
bài xuất albumin lại về giới hạn bình thƣờng trong nhiều trƣờng hợp. Có từ
10-48% ngƣời bệnh đái tháo đƣờng typ 2 có MAU tồn tại dai dẳng. Đây đƣợc
cho là dấu hiệu phản ánh thời gian dài bị đái tháo đƣờng trƣớc khi có biểu
hiện lâm sàng và tổn thƣơng cấu trúc thận là không còn khả năng cải thiện.
Một số nghiên cứu thấy rằng tại thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng nếu
ngƣời bệnh có MAU dai dẳng thì mức huyết áp và HbA1c luôn cao.
* Microalbumin niệu
Trong các nghiên cứu cắt ngang, tỉ lệ hiện mắc MAU rất khác nhau từ
10-42%. Tỉ lệ này phụ thuộc vào sự lựa chọn quần thể nghiên cứu. Mối liên
quan giữa tỉ lệ mắc MAU với thời gian mắc đái tháo đƣờng typ 2 không rõ
ràng nhƣ với đái tháo đƣờng typ 1. Các nghiên cứu theo chiều dọc thấy rằng
tốc độ tiến triển từ bài xuất albumin bình thƣờng đến MAU là 2-4% năm. Các
yếu tố liên quan hằng định với sự tiến triển của bệnh lý thận bao gồm tình
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
trạng bài xuất albumin lúc mới đƣợc phát hiện, tình trạng kiểm soát glucose
máu (HbA1c), kiểm soát huyết áp và nồng độ cholesterol huyết thanh.
* Bệnh thận lâm sàng
Cho đến nay có rất ít thông tin về quá trình tiến triển từ MAU đến protein
niệu ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng typ 2. Theo một số nghiên cứu khoảng 1/3 số
ngƣời bệnh đái tháo đƣờng typ 2 có MAU phát triển đến bệnh thận lâm sàng
trong thời gian 5 năm. Sau 20 năm mắc đái tháo đƣờng typ 2, tỉ lệ mắc mới tích
lũy bệnh thận lâm sàng là 2%, tỉ lệ này tƣơng tự nhƣ ở đái tháo đƣờng typ 1.
Tỉ lệ THA ở ngƣời đái tháo đƣờng typ 2 luôn cao, mối liên quan giữa
THA với MAU cũng phức tạp hơn nhiều so với đái tháo đƣờng typ 1. Hầu hết
những ngƣời có MAU hoặc protein niệu đều có THA đồng hành và trị số
huyết áp của họ cũng tiếp tục tăng lên khi mức albumin niệu tăng dần.
* Bệnh thận giai đoạn cuối
Sự tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ở ngƣời đái tháo đƣờng typ 1
và typ 2 rất giống nhau. Mức lọc cầu thận thƣờng ổn định hoặc hơi cao lúc bắt
đầu có MAU, và chỉ giảm khi bệnh thận lâm sàng phát triển.
Ở những ngƣời có bệnh thận lâm sàng, tốc độ giảm mức lọc cầu thận là
10-12 ml/phút/1,73m2 da/năm.
Số lƣợng ngƣời bệnh đái tháo đƣờng cần thay thế thận tiếp tục tăng lên
nhanh chóng trên khắp thế giới. Ở hầu hết các quốc gia, đái tháo đƣờng hiện
là nguyên nhân đơn độc phổ biến nhất của bệnh thận giai đoạn cuối.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường [1],[23]
* Cơ chế chuyển hóa
Giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đƣờng là sự liên quan đến thời
gian mắc bệnh và mức độ của các rối loạn chuyển hóa. Gần đây ngƣời ta
đƣa ra một số quan điểm về cơ chế, giải thích tác động của tăng glucose
máu tới những thay đổi cấu trúc và chức năng protein kinase C trong
mạch máu thận và sự kích hoạt theo con đƣờng polyol. Các cơ chế này có
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
thể kích hoạt các thay đổi huyết động, tác động những thay đổi trong yếu
tố tăng trƣởng và biểu hiện cytokine.
+ Sự glycat hóa bậc cao
Quá trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phức
tạp xảy ra khi glucose và các loại đƣờng khử khác phản ứng với protein, lipid
và các acid nucleic, cả ngoài và trong tế bào. Sự glycat hóa bậc cao là một cơ
chế liên quan tới tăng glucose máu dẫn tới những bất thƣờng cấu trúc và chức
năng của thận đái tháo đƣờng. Những hiện tƣợng này cũng có trong quá trình
lão hóa và suy thận trên những ngƣời không đái tháo đƣờng.
+ Tác động của protein kinase C
Protein kinase C (PKC) là các serinethreonine kinase, chất này điều
khiển các chức năng khác nhau của các tế bào mạch máu bao gồm sự co mạch,
dòng máu chảy, sự tăng trƣởng và sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấu mạch máu
và sự tổng hợp các protein matrix ngoại tế bào. Sự kích hoạt tính PKC là cơ
chế chủ yếu gây biến đổi chức năng trong bệnh nhân thận đái tháo đƣờng.
+ Con đƣờng Polyol
Trong các mô không phụ thuộc insulin để hấp thu glucose, sự tăng
glucose máu sẽ kích thích con đƣờng Polyol và kết quả là sự tích tụ sorbitol
và giảm myo-inositol tự do, giảm hoạt tính men ATP-ase Na/K. Con đƣờng
Polyol đƣợc quy cho là gây bệnh thận đái tháo đƣờng trên ngƣời.
Khi ức chế men khử aldose (men này điều chỉnh sự chuyển đổi glucose
thành sorbitol) cho thấy có tác dụng làm giảm protein niệu trong đái tháo đƣờng
thực nghiệm. tuy nhiên, một số nghiên cứu khác với ức chế men khử aldose,
sorbinil đƣợc sử dụng các liều khác nhau đủ để làm giảm mức sorbitol thận,
không chỉ tác động có ý nghĩa trên độ mức lọc cầu thận, độ bài tiết albumin mà
còn trên mức lọc cầu thận và phì đại thận sau 7 tháng trên các chuột đái tháo
đƣờng do streptozotocin. Gần đây, một tức chế men khử aldose khác là
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
epalrestat cho thấy làm giảm bớt sự tăng hoạt tính TGF- β và PKC gây bởi
glucose trên các tế bào trung mô nuôi cấy. Con đƣờng Polyol đƣợc quy cho gây
ra những thay đổi mạch máu sớm của bệnh thận đái tháo đƣờng. ủng hộ điều
này, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng sự tăng mức lọc cầu thận trên chuột
đái tháo đƣờng có thể phòng ngừa đƣợc khi sự ức chế men khử aldose.
*Cơ chế huyết động
- Yếu tố tăng áp lực cầu thận: Áp lực trong cầu thận tăng kết hợp với sự
giãn mạnh của tiểu động mạch đến cầu thận và co các tiểu động mạch đi là
hình ảnh đặc trƣng của bệnh thận đái tháo đƣờng giai đoạn sớm.
- Yếu tố tăng tƣới máu: Bất thƣờng đầu tiên của bệnh nhân đái tháo
đƣờng có thể là sự tăng tƣới máu thận mãn tính. Sự giãn động mạch cầu thận
đến và đi khỏi cầu thận làm tăng lƣu lƣợng huyết tƣơng qua thận, làm tăng
gradient áp lực thủy tĩnh qua mao mạch, qua màng đáy cầu thận, gây ra
protein niệu. Vai trò tăng tƣới máu thận đƣợc ủng hộ bới những quan sát về
sự giảm tƣới máu thận giƣờng nhƣ bảo vệ khỏi bệnh thận đái tháo đƣờng.
-Yếu tố tăng huyết áp: Ở thận các tiểu động mạch vòng liên thùy, liên
tiểu thùy và các động mạch tới và đi khỏi cầu thận có thể co giãn độc lập, để
điều chỉnh áp lực và lƣợng máu ở cầu thận. Nếu huyết áp hệ thống giảm, động
mạch tới cầu thận sẽ giãn nở để duy trì độ lọc cầu thận. khi huyết áp hệ thống
tăng, động mạch tới cầu thận sẽ co thắt để giảm áp lực ở cầu thận. Trên bệnh
nhân đái tháo đƣờng do ảnh hƣởng của prostaglandin tại chỗ và 1 số yếu tố
nhƣ atrial natriuretic peptid động mạch tới cầu thận giãn nở nhiều hơn, do đó
huyết áp hệ thống đƣợc truyền trực tiếp tới cầu thận và tăng huyết áp hệ thống
là mối đe dọa trực tiếp làm tăng áp lực cầu thận.
- Yếu tố tăng trƣởng: Liên quan đến bệnh thận đái tháo đƣờng là đặc
trƣng bởi sự tổng hợp tăng và sự thoái biến giảm của matrix ngoại bào gây ra
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
sự phát triển trung mô và sơ hóa mô kẽ ống thận. Sự giảm độ lọc cầu thận do
mất bề mặt lọc cầu thận là kết quả của sự tăng sinh trung mô ngoài ra còn có
mối quan hệ gần giữa thể tích mô kẽ và chức năng thận suy giảm. có bằng
chứng rằng các ống thận góp phần trong sự bài tiết albumin thận và dẫn tới sự
tiến triển của đạm niệu trong đái tháo đƣờng thực nghiệm. các tài liệu này gợi
ý rằng sự kích thích các yếu tố tăng trƣởng và các cytokine trong mô kẽ thận
cũng có tầm quan trong nhƣ vai trò của cầu thận.
- Yếu tố di truyền: Có sự ấn định trƣớc về di truyền đối với bệnh thận
đái tháo đƣờng. Có tỉ lệ xuất hiện bệnh thận đái tháo đƣờng khác nhau trong
những dân tộc khác nhau. Sự khác nhau đó khiến ngƣời ta nghĩ đến các yếu tố
di truyền, cũng có một số gia đình cũng có thành viên bị bệnh đái tháo đƣờng
nhƣng có ít ngƣời bị bệnh thận đái tháo đƣờng, trong khi đó ở các gia đình
khác hơn 80% bị ảnh hƣởng bởi bệnh thận đái tháo đƣờng.
- Yếu tố rối loạn lipid máu: Tăng lipid máu đƣợc coi là nguyên nhân
gây tổn thƣơng cầu thận tiến triển trong bệnh thận đái tháo đƣờng, sự tiến
triển bệnh thận đái tháo đƣờng có thể dẫn tới tăng lipid máu. Tuy nhiên, có
một số tài liệu gợi ý rằng tăng lipid máu đƣợc quy là gây ra sự tiến triển bệnh
thận đái tháo đƣờng. trên các động vật thí nghiệm sự tăng cholesterol khẩu
phần ăn dễ gây phát triển sơ hóa cầu thận, nhiễm ure máu và hội chứng thận
hƣ, trong khi điều trị giảm lipid máu sử dụng clofibrate hay lovastatin làm
giảm tổn thƣơng cầu thận, lovastatin cũng làm giảm sự tiến triển của sự xơ
hóa cầu thận ở những con chuột Zucker mập phì có tính chất di truyền, một
mẫu động vật đái tháo đƣờng typ 2 trong bệnh thận đái tháo đƣờng, sự lắng
đọng lipid ống thận, mạch máu và cầu thận đã đƣợc tìm thấy dẫn đến giả
thuyết rằng lipid có thể giữ một vai trò bệnh sinh quan trọng trong tổn thƣơng
thận tiến triển, đó là sự dày trung mô đặc trƣng có thể là do sự kết hợp của
tăng lipid máu và tăng áp lực cầu thận. Những số liệu cùng với tác động của
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
điều trị làm giảm lipid máu trên động vật thực nghiệm gợi ý rằng điều trị tăng
lipid máu có thể cải thiện sự tiến triển bệnh thận trong các bệnh nhân đái tháo
đƣờng typ 2.
- Béo phì: Có những nghiên cứu về mối liên quan giữa BMI và sự phát
triển bệnh thận ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng typ 2. Một vài nghiên cứu cắt
ngang về đái tháo đƣờng typ 1 cũng thấy rằng BMI tăng lên ở những ngƣời
bệnh có bệnh thận đái tháo đƣờng. Song có lẽ khó nhất là sự phân tách ảnh
hƣởng của các yếu tố; Ví dụ với ngƣời bệnh béo phì, đái tháo đƣờng, tăng
huyết áp có bệnh thận tiến triển ngƣời ta sẽ khó mà phân tách đâu là ảnh
hƣởng của rối loạn chuyển hóa lipid, đâu là ảnh hƣởng của Tăng huyết áp.
1.2.3. Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận do đái tháo đường
* Tăng glucose máu
Vai trò của tăng glucose máu mạn tính đến tổn thƣơng thận đã đƣợc
biết thông qua các thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng. Có nhiều cơ chế
tƣơng tác với nhau tác động gây tổn thƣơng thận. Điều căn bản và quan trọng
nhất là KSGM thật tốt ngay từ đầu, để ngăn ngừa biến chứng thận. Việc
KSGM tích cực cho thấy những kết quả rất rõ ràng nhƣ trong các nghiên cứu
sau [44], [59], [61], [65], [68].
Bảng 1.1. Vai trò của KSGM tích cực lên biến chứng thận
HbA1c
DCCT
9 ->7%
Kumamoto
9 ->7%
UKPDS
8 ->7%
ADVANCE
7,5%->6,5%
STENO2
7,5 ->6,5%
Giảm biến
chứng thận
54%
70%
24 -33%
21%
50%
Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng với số lƣợng BN rất
lớn đƣợc theo dõi dọc trong thời gian dài 6-10 năm [44], [59],[61], [65], [67], [68]
15
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
đã cho thấy ý nghĩa của kiểm soát đƣờng máu trong hạn chế và phòng ngừa
các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ.
Nghiên cứu DCCT từ năm 1983 đến năm 1993 đã chỉ ra rằng kiểm soát
tích cực glucose máu làm giảm 63% biến chứng võng mạc, 54% biến chứng
thận, 60% biến chứng thần kinh, 41% các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ typ 1
[44]. Năm 1998 nghiên cứu UKPDS [65], đã cho thấy cứ giảm 1% HbA1c thì
giảm đƣợc hàng loạt nguy cơ các biến chứng của ĐTĐ, giảm đƣợc 21% biến
chứng võng mạc, 33% biến chứng thận, 43% trƣờng hợp cắt cụt chi hoặc
bệnh mạch máu ngoại biên, giảm 16% suy tim, 14% nhồi máu cơ tim gây tử
vong hoặc không tử vong và giảm 12% đột quị não gây tử vong hoặc không
tử vong. Nghiên cứu UKPDS [71] cho thấy bệnh ĐTĐ không chỉ tổn thƣơng
cơ quan đích mà cả tỉ lệ tử vong cũng liên quan chặt chẽ với nồng độ HbA1c.
Nếu giảm đƣợc HbA1c từ 9% xuống 7% sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong chung 28%
và tỉ lệ tử vong liên quan trực tiếp với ĐTĐ là 48%. Nghiên cứu Kumamoto
cũng thấy rõ vai trò của việc kiểm soát ĐH tích cực, khi HbA1c giảm 2%
giảm đến 69% biến chứng mắt, 70% biến chứng thận [59]. Một nghiên cứu
quy mô lớn khác là nghiên cứu ADVANCE (Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa
Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo đƣờng và mạch máu)
(Action in Diabetes and vascular disease preterax and Diamicron MR Control
and Evaluation) đƣợc thực hiện trên 11.140 BN ĐTĐ typ 2 từ châu Âu, Úc,
Á, và Bắc Mỹ cho thấy giảm 14% biến chứng mạch máu nhỏ, trong đó giảm
21% biến chứng thận [68].
* Tăng huyết áp
Ở ĐTĐ typ2, THA nhiều khi đƣợc phát hiện ngay tại thời điểm phát
hiện bệnh. Rất khó phân biệt THA có trƣớc hay ĐTĐ gây tổn thƣơng bệnh thận
có trƣớc. Ngƣợc lại với ĐTĐ typ 1, THA ở ĐTĐ typ 2, có thể có trƣớc
microalbumin niệu. Trong nghiên cứu UKPDS tại thời điểm chẩn đoán có
