10227_Kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thƣờng gặp nhất trong các cấp cứu
ngoại khoa về bụng. VRT có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán VRTcấp vẫn là một thử
thách lớn đối với các bác sĩ. Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của các phƣơng tiện
hiện đại nhƣ siêu âm các loại, chụp cắt lớp điện toán các loại, cộng hƣởng từ
nhân… thế những việc chẩn đoán các trƣờng hợp VRTkhông có triệu chứng
điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn còn gặp nhiều các dạng biến
chứng của VRTkhông có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta
vẫn còn gặp nhiều các dạng biến chứng của VRTnhƣ viêm phúc mạc và áp xe
rƣợt thừa.

Phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất đối với VRTchính là phẫu thuật cắt
bỏ ruột thừa. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết các bệnh nhân (BN)
đều hồi phục. Nhƣng nếu trì hoãn, ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậm
chí có thể tử vong.

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị VRT ngày càng đƣợc sử
dụng phổ biến và đã khẳng định có nhiều ƣu điểm hơn so với phƣơng pháp
truyền thống.

Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhƣng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc
BN sau khi mổ. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những BN mổ
ruột thừa, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc người bệnh
sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013”
với hai mục tiêu chính sau:

1. Mô tả kết quả chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa
tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013

2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc ngƣời bệnh
sau mổ nội soi ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013.
2
CHƢƠNG I -TỔNG QUAN

1.1. Sơ lƣợc giải phẫu và chức năng sinh lí của ruột thừa
1.1.1. Giải phẫu

Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, có hình chóp lộn ngƣợc, dài
trung bình 8 – 10cm, lúc đầu nằm ở đáy manh tràng song do sjw phát triển
không đồng đều của manh tràng làm cho ruột thừa xoay dần ra và lên trên để
cuối cùng ruột thừa nằm ở hố chậu phải.

Vị trí của ruột thừa so với manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm ở
hố chậu phải nhƣng đầu tự do của ruột thừa di động và có thể tìm thấy ở nhiều
vị trí khác nhau nhƣ trong tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng. Ngoài ra,
có một tỷ lệ bất thƣờng về vị trí của ruột thừa nhƣ: ruột thừa không nằm ở vị trí
hố chậu pahir mà ở dƣới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong
trƣờng hợp ngƣợc phủ tạng.[1] [2]

Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràng
với ruột thừa, các góc hồi manh tràng khoảng 2 – 2,5cm. Có thể dựa vào chỗ
hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa khi tiến hành
phẫu thuật cắt ruột thừa. [2]

Hình 1.1: Vị trí của ruột thừa
3
1.1.2. Sinh lý ruột thừa
− Trƣớc đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức
năng, nhƣng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn
dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch nhƣ IgA.
− Các tổ chức lympho ở lớp dƣới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 – 30
tuổi, sau đó thoái triển dần, ngƣời trên 60 tuổi ruột thừa hầu nhƣ xơ teo, không
thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [1], [2].
1.2. Sơ lƣợc dịch tễ học viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa đã đƣợc biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XĨ, Pitz R
giáo sƣ giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chung
của viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó trƣớc hội nghị các thầy thuốc Mỹ,
đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa.

Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay gặp nhất trong cấp cứu bụng
ngoại khoa. Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trƣờng hợp /100.000
dân. Tại Mỹ khoảng 1% các trƣờng hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa. Ở Việt
Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp
cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dƣới 3
tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần
theo tuổi nhƣng không hiếm gặp ở ngƣời già. Tỷ lệ nam/nữ ở ngƣời trẻ là 2/3,
sau đó giảm dần và ở ngƣời già tỷ lệ này là 1/1.

Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm
gần đây và tỷ lệ tử vong thấp. Nghiên cứu trên 1.000 trƣờng hợp viêm ruột cấp
tại bệnh viện Royal Peeth – Australia tỉ lệ tử vong là 0,1%. ở Bulgari (1996)
nghiên cứu trong 10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29%. Việt Nam
tuy chƣa có thống kê đầy đủ nhƣng theo một thống kê trong 5 năm (1974 –
1978) tại bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% trong
tổng số cấp cứu ngoại khoa. Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêm
ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung. Viêm ruột thừa cấp gặp ở
mọi lứa tuổi nhƣng nhiều nhất ở tuổi từ 11 – 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dƣới 2 tuổi và
ngƣời già trên 65 tuổi [7].
4
1.3. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp

VRT cấp thƣờng do ba nguyên nhân: lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng
và tắc nghẽn mạch máu.

Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân
− Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào
lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc do
phì đại quá mức của các nang lympho.
− Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa.
− Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng.
Nhiễm trùng ruột thừa
− Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm.
− Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm
trùng ở nơi khác nhƣ: phổi, tai, mũi, họng… tuy vậy nguyên nhân này thƣờng
hiếm gặp.
Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
− Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các
mạch máu nhỏ tới nuôi dƣỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn.
− Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể
tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa. [3] [5] [6] 1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
− Triệu chứng toàn thân

BN thƣờng sốt nhẹ khoảng 37,5-38oC, mạch 90-100 lần/phút. Nếu sốt
cao 39-40oC thƣờng là VRT đã có biến chứng nhƣ viêm phúc mạc hay áp xe
ruột thừa.
− Triệu chứng cơ năng
− Đau bụng: là triệu chứng khiến BN phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng
quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải hay lan
khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên. Đau không thành cơn lúc đầu đau ít
sau đó đau tăng lên [ ]. VRT do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều
5
hơn nhƣng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thƣờng dễ nhầm chẩn đoán với cơn đau
quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng [ 2].
− Nôn hay buồn nôn: thƣờng xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có
BN bị VRT không nôn [1],[2].
− Các biểu hiện khác:
+ Có khi BN không trung tiện, đại tiện, bụng chƣớng hơi.
+ Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức ăn
hay viêm ruột.
+ Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang [2 ],
[5].
− Triệu chứng thực thể
− Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,
trên mào chậu, dƣới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thƣờng là điểm
Mac Burney [5 ].
− Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do bác sĩ
ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm
trùng càng nặng. Trong trƣờng hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần
để so sánh.
− Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ nổi
lên rõ. Khi sờ nắn cảm giác thành bụng nhƣ một vật cứng, BN có cảm giác rất
đau.
− Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phúc mạc khi bị kích thích bằng biểu
hiện phản ứng dội dƣơng tính. Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thì không
nên làm phản ứng dội vì BN rất đau. Ngoài ra còn có dấu hiệu Rovsing, dấu cơ
thắt lƣng, dấu cơ bịt.
− Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm
điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhƣng đối với trẻ nhỏ dấu
hiệu này ít có giá trị và thƣờng VRT đã muộn.
6
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
− Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông.
+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lƣu ý có từ 10% đến
30% trƣờng hợp số lƣợng bạch cầu không tăng.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)
− Siêu âm: thấy đƣờng kính ruột thừa to hơn bình thƣờng. [4] 1.5. Diễn tiến và biến chứng của viêm ruột thừa cấp
1.5.1.Viêm phúc mạc
Tình trạng nhiễm trùng không còn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan rộng
trong ổ phúc mạc, gặp đa số ở trẻ nhỏ. VRT tiến triển thành viêm phúc mạc
theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa nhƣ sau:
− Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng đầu
tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạng
nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao.
− Viêm phúc mạc hai thì: VRT không đƣợc chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các dấu hiệu
lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứng
thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng
nhiễm độc rất nặng.
− Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ
mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng [7] [8] 1.5.2. Áp xe ruột thừa

Là thể viêm phúc mạc khu trú của VRT đã vỡ nhƣng đƣợc mạc nối lớn
và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa. Sau giai
đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sang giảm đi, vài
ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thƣờng trên 20 x 109/L [5] [7] 1.5.3. Đám quánh ruột thừa

Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhƣng đã đƣợc mạc nối lớn
và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của BN tốt và thƣờng đã
dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt[2] 7

BN vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám bụng
sờ đƣợc một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới không rõ rang.
Đám quánh ruột thừa không có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá vỡ
hàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng. Bệnh sẽ đƣợc điều trị với
kháng sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ đƣợc cắt ruột thừa nguội [5].
1.6. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật viêm ruột thừa

Chỉ định: BN viêm ruột thừa

Chống chỉ định:

+ Chống chỉ định tuyết đối: đối với ngƣời bệnh thuộc chống chỉ định của
gây mê hồi sức, bơm khí phúc mạc, bệnh nhân rối loạn đông máu…

+ Chống chỉ định tƣơng đối trong trƣờng hợp áp xe ruột thừa, viêm ruột
thừa hoại tử có hoặc chƣa có biến chứng viêm phúc mạc, nghi ngờ có bệnh lý
ác tính, tiền sử mổ bụng dƣới rốn và phụ nữ có thai [3] 1.7. Phƣơng pháp điều trị viêm ruột thừa cấp

Về nguyên tắc mọi VRT đều phải mổ càng sớm càng tốt, đặc biệt những
trƣờng hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trƣờng hợp đám quánh và áp
xe ruột thừa.
Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảm
nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhƣng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra là rất
quan nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trƣớc mổ là cần thiết vì nó hạn chế
quá trình viêm và các biến chứng sau mổ.
Cho đến nay vẫn có hai phƣơng pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:
− Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đƣờng mổ Mac Burney cho những trƣờng
hợp chƣa có biến chứng và đƣờng giữa hoặc đƣờng thẳng bên cho trƣờng hợp
viêm phúc mạc nhƣng phải đảm bảo làm sao thám sát đƣợc hết toàn bộ và làm
sạch đƣợc ổ phúc mạc.
− Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi: đƣợc thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987
do Phillipe Mouret thực hiện, và sau đó phẫu thuật nội soi đƣợc phát triển mạnh
nhờ vào sự phóng đại hình ảnh các tạng trên màng hình. Tại nƣớc ta, phẫu thuật
cắt ruột thừa nội soi đƣợc thực hiện lần đầu tiên vào tháng 2 năm 1999 tại bệnh
8
viện Trung ƣơng Huế và sau đó nó đƣợc áp dụng rộng rãi. Phẫu thuật nội soi
ngày càng đƣợc ƣa chuộng hơn nhờ tính những ƣu điểm nhƣ giảm đau sau mổ,
thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và có tính thẩm mỹ cao…[8] 9
CHƢƠNG II – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
BN đƣợc chẩn đoán VRTc và đƣợc tiến hành điều trị bằng phƣơng pháp
mổ nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Đức Gian
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
− BN sau mổ nội soi VRT đang đƣợc điều trị tại bệnh viện
− BN ≥ 15 tuổi
− BN có bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
− BN phẫu thuật mổ mở
− BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
− Thời gian nghiên cứu: từ 01/02/2013 đến 15/11/2013
− Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hóa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang
2.3. Thiết kế nghiên cứu: phƣơng pháp nghiên cứu hồi cứu
2.4. Cỡ mẫu, chọn mấu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu đƣợc lựa chọn theo phƣơng pháp chọn mẫu toàn bộ,
chọn những BN mổ nội soi VRT đang đƣợc điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Đức
Giang từ 01/02/2013 đến 15/10/2013.
2.5. Công cụ thu thập số liệu
− Hồ sơ bệnh án của BN
− Phiếu thu thập thông tin
2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu

Nghiên cứu viên dựa vào bệnh án của đối tƣợng nghiên cứu để điền vào
phiếu điều tra, từ đó tập hợp số liệu để phân tích thống kê.
10
2.7. Biến số nghiên cứu
− Các nhóm biến số thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu: tuổi, giới
tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp.
− Nhóm biến số về kết quả chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ: dấu hiệu sinh
tồn, chế độ ăn, chế độ vận động, tình trạng thay băng vết thƣơng, thời
gian cắt chỉ, tình trạng vết mổ, thời giant rung tiện sau mổ, tình trạng đau
sau mổ.
− Nhóm biến số về một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc ngƣời
bệnh sau mổ: tuổi, giới, kiến thức của BN và gia đình, thái độ chăm sóc
của điều dƣỡng viên, sự hài lòng của BN
2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Số liệu đƣợc nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS. Thống kê mô tả (giá
trị trung bình, phƣơng sai, tỷ lệ phần trăm) đƣợc sử dụng để mô tả đặc điểm
nhóm nghiên cứu và các biến số. Hệ số tƣơng quan (Spearman’s Rho) đƣợc sử
dụng để đánh giá mối liên quan giữa các biến số. Mức ý nghĩa thống kê sử
dụng là p < 0.05 2.9. Các sai số có thể có và cách khắc phục: − Sai số ghi chép: bệnh án của BN có thể không đƣợc rõ ràng, dập xóa, nhiều lỗi chính tả gây ảnh hƣởng đến kết quả của cuộc nghiên cứu. Cách khắc phục: Nghiên cứu viên lựa chọn các bệnh án rõ ràng phù hợp để tiến hành lựa chọn và nghiên cứu. 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu − Nghiên cứu đƣợc tiến hành dƣới sự cho phép của Bệnh viện Đa khoa Đức Giang. − BN và gia đình đƣợc quyền từ chối tham gia nghiên cứu hoặc dừng trả lời các câu hỏi của nghiên cứu mà không cần giải thích lý do. − Tất cả các thông tin thu thập đƣợc chỉ đƣợc sử dụng cho mục đích của nghiên cứu này. Mọi thông tin nhận diện cá nhân ngƣời trả lời đều đƣợc bảo vệ và giữ kín. Chỉ nghiên cứu viên và giảng viên hƣớng dẫn đƣợc tiếp cận với phiếu trả lời và các dữ liệu liên quan. 11 CHƢƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Thông tin chung của ĐTNC Số lƣợng Tỷ lệ Giới tính Nam 34 72,34 Nữ 13 27,6 Tổng 47 100 Tuổi < 30 20 42,8 31 - 45 16 34,3 > 45
9
22,9
Tổng
47
100
Nghề nghiệp
Cán bộ – Công nhân
viên
12
25,7
Sinh viên – Học sinh
16
34,3
Cán bộ hƣu trí
5
11,4
Lao động tự do
14
28,6
Tổng
47
100
Trình độ
< Trung học phổ thông 16 34,3 ≥ Trung học phổ thông 31 65,7 Tổng 47 100 Tổng số BN tham gia nghiên cứu điều tra là 47 ngƣời, trong đó tỷ lệ nam nhiều hơn khoảng 2,62 lần so với nữ (72,34% so với 27,6). Tuổi cúa nhóm nghiên cứu tập trung chủ yếu vào nhóm tuổi dƣới 30 tuổi, chiếm 42,8%. 12 Nghề nghiệp của đối tƣợng chủ yếu tập trung vào cán bộ công nhân viên chức và học sinh - sinh viên, với tỷ lệ lần lƣợt là 25,7% và 34,3%. Trình độ học vấn của đối tƣợng nghiên cứu đa số đã tốt nghiệp trung học phổ thông, chiếm 65,7%. Bảng 3.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu Thông tin chung của ĐTNC Số lƣợng Tỷ lệ Thời gian từ lúc nhập viện đến khi đƣợc chỉ định mổ ≤ 12h 35 69,17 > 12h
12
59,17
Tổng
47
100
Bệnh kết
hợp
Có
29
60,95
Không
18
39,05
Tổng
47
100
Phát hiện
bệnh sớm
Có
41
88,57
Không
6
11,43
Tổng
47
100
Sự hiểu biết
về bệnh của
BN và gia
đình
Có
45
95,71
Không
2
4,29
Tổng
47
100

Số lƣợng BN đƣợc chỉ định mổ trƣớc 12 giờ kể từ lúc nhập viện là
69,17%.

Có 60,95% BN có các bệnh kết hợp

Số lƣợng BN đƣợc phát hiện bệnh sớm chiếm tỷ lệ 88,57%.

95,71% BN và gia đình có sự hiểu biết về bệnh và phƣơng pháp phẫu
thuật.

13
3.2. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi ruột thừa
3.2.1. Tình trạng đau sau mổ
Bảng 3.3: Tình trạng đau sau mổ
Tình trạng
đau
< 24 giờ 24 - 48 giờ 48 - 72 giờ > 72 giờ
p
n
%
n
%
n
%
n
%
0,002
Không đau
0
0
3
5,7
32
68,6
40
85,7
Đau ít
3
5,7
5
11,4
8
17,1
5
11,4
Đau vừa
9
20
17
37,1
5
11,4
2
2,9
Đau nhiều
11
22,9
13
28,6
2
2,9
0
0
Rất đau
24
51,4
9
14,3
0
0
0
0
Tổng
47
100
47
100
47
100
47
100

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ
BN đau sau mổ từ đau nhiều và rất đau chiếm 74,3% trong 24 giờ đầu sau mổ
xuống còn 0% sau 72 giờ. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 14 3.2.2 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ Bảng 3.4: Tình trạng nhiễm trùng vết mổ sau mổ Tình trạng nhiễm trùng sau mổ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Có nhiễm trùng 1 2,1 Không có nhiễm trùng 46 97,9 Tổng 47 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN bị mắc nhiễm trùng sau mổ, chiếm tỷ lệ 2,1%. 3.2.3. Thời gian trung tiện sau mổ Bảng 3.5: Thời gian trung tiện sau mổ Thời gian trung tiện sau mổ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) 12 - 24h 37 77,9 24 - 48h 10 22,1 > 48h
0
0
Tổng
47
100

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy,thời giant rung tiện sau mổ của
bệnh nhân chủ yếu là thời gian từ 12 – 24 giờ sau mổ chiếm tỷ lệ 77,9%.
15
3.2.4. Hướng dẫn chế độ ăn
Bảng 3.6: Hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân
Hƣớng dẫn chế độ ăn
Số lƣợng (n)
Tỷ lệ (%)
Trƣớc 6h
0
0
6 – 12h
9
20
12 – 24h
32
71,4
Sau 24h
4
8,6
Tổng
47
100

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, đa số BN đƣợc hƣớng dẫn
chế độ ăn từ 12 – 24 giờ sau mổ (71,4%).
3.2.5. Hướng dẫn chế độ vận động
Bảng 3.7: Hướng dẫn chế độ vận động cho bệnh nhân
Hƣớng dẫn chế độ
vận động
Số lƣợng (n)
Tỷ lệ (%)
Trƣớc 12h
27
57,1
12 – 24h
16
34,3
Sau 24h
4
8,6
Tổng
47
100

Chế độ vận động cho BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đƣợc
hƣớng dẫn trong vòng 12 giờ sau mổ, chiếm tỷ lệ 57,1%.
16
3.2.6. Thời gian cắt chỉ
Bảng 3.8: Thời gian cắt chỉ
Thời gian cắt chỉ
Số lƣợng (n)
Tỷ lệ (%)
Trƣớc 5 ngày
46
97,9
Sau 5 ngày
1
2,1
Tổng
47
100

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN (2,1%) đƣợc cắt chỉ sau 5
ngày, còn lại 46 BN (97,9%) đƣợc cắt chỉ trƣớc 5 ngày kể từ ngày tiến hành
phẫu thuật.
3.2.7. Thời gian nằm viện
Bảng 3.9: Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện
Số lƣợng (n)
Tỷ lệ (%)
1 – 2 ngày
34
72,4
3 – 6 ngày
12
25,5
7 – 10 ngày
0
0
≥ 10 ngày
1
2,1
Tổng
47
100

Theo kết quả bảng 3.8; 72,4% số BN đƣợc xuất viện sau 1 – 2 ngày tiến
hành phẫu thuật, 25,5% số BN đƣợc xuất viện sau khi phẫu thuật từ 3 – 6 ngày
và chỉ có 1 BN (2,1%) đƣợc xuất viện sau 10 ngày
17
3.2.8. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.10: Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng sau mổ
Số lƣợng (n)
Tỷ lệ (%)
Có biến chứng
1
2,1
Không biến chứng
46
97,9
Tổng
47
100

Trong cuộc nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 BN (2,1%) bị mắc biến
chứng sớm sau khi mổ.
18
3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chăm sóc
3.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ và một số yếu tố
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ với một số yếu tố
Đặc điểm
Tình trạng vết mổ
OR
p
Tốt
Không tốt
n
%
n
%
Vị trí mổ
Bình thƣờng
31
79,4
8
20,6
2,2
0,02
Bất thƣờng
6
15,4
17,14
84,6
Thời gian từ
lúc nhập
viện đến khi
chỉ định mổ
≤ 12h
27
84,3
5
15,7
1,23
0,01
> 12h
7
46,7
8
53,3
Quy trình
chăm sóc
Tuân thủ
42
93,3
3
6,7
0,64
0,7
Không tuân thủ
2
100
0
0
Chế độ dinh
dƣỡng
Đảm bảo
43
97,7
1
2,3
3,6
0,1
Không đảm bảo
3
100
0
0
Chế độ vận
động
≤ 24h
38
90,4
,4
9,6
1,31
0,04
> 24h
4
80
1
20

Có mối liên quan giữa vị trí mổ với tình trạng vết mổ. Những BN có vị
trí bình thƣờng có tình trạng vết mổ tốt gấp 2,2 lần so với BN có vị trí mổ bất
thƣờng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa thời gian từ lúc nhập viện đến khi chỉ định mổ với tình trạng vết mổ. Những BN đƣợc chỉ định mổ sớm kể từ lúc nhập viện có vết 19 mổ tốt gấp 1,23 lần so với BN đƣợc chỉ định mổ muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa chế độ vận động với tình trạng vết mổ. BN đƣợc chỉ định vận động sớm dƣới 24 giờ có tình trạng vết mổ tốt hơn so với BN đƣợc chỉ định vận động muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Trong nghiên cứu này chƣa tìm đƣợc sự liên quan giữa tình trạng vết mổ với các biến: quy trình chăm sóc, chế độ dinh dƣỡng… 3.3.2. Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố Bảng 3.12: Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố Đặc điểm Khả năng phục hồi vết mổ OR p Phụ hồi tốt Phục hồi không tốt n % n % Giới Nam 29 82,8 6 17,2 1,26 0,01 Nữ 8 61,5 5 38,5 Tuổi < 30 17 85 3 15 1 0,01 31 - 45 14 87,5 2 12,5 1,28 > 45
6
66,7
3
32,3
2,32
Bệnh kết hợp
Có
19
65,5
10
34,5
0,2
0,03
Không
16
88,9
2
11,1
Phát hiện bệnh sớm
Có
38
92,6
3
7,4
1,8
0,01
Không
4
66,7
2
32,3
Sự hiểu biết về bệnh
của BN và gia đình
Có
39
86,7
6
13,4
4,2
0,8
Không
2
100
0
0

Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với giới tinh. Những
BN nam có khả năng hồi phục vết mổ tốt hơn BN nữ là 1,26. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê p < 0,05. 20 Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với độ tuổi BN. Những BN ở độ tuổi dƣới 30 có khả năng hồi phục cao hơn 1,28 lần so với nhóm tuổi 30 - 45, cao gấp 2,32 lần so với nhóm tuổi trên 45. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với bệnh kết hợp. Những BN có yếu tố bệnh kết hợp thì khả năng hồi phục vết thƣơng kém hơn so với BN không có yếu tố bệnh kết hợp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa khả năng phát hiện bệnh sớm với khả năng hồi phục sau mổ. Những BN đƣợc phát hiện bệnh sớm có khả năng hồi phục tốt hơn gấp 1,8 lần so với những BN phát hiện bệnh muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 21 CHƢƠNG IV - BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng số 47 bệnh nhân đƣợc tiến hành điều tra nghiên cứu có 34 bệnh nhân nam ( chiếm 72,34%) và 13 bệnh nhân nữ (chiếm 27,6%) đƣợc chẩn đoán VRT và điều trị bằng phƣơng pháp mổ nội soi. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Khoa, Nguyễn Chấn Phong, Trần Văn Lâm, Nguyễn Tông, Nguyễn Huy… [10] [12] [15]và một số nghiên cứu ở các nƣớc châu Âu với tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Theo Santacroce. L[20], nam thƣờng mắc bệnh VRT nhiều hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1. Theo Samoly Craig, tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh VBT là 1,4/1 và tỷ lệ mổ cắt VRT ở cả hai giới là nhƣ nhau. Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy tại Việt Nam tỷ lệ BN nữ mắc VRT rất thấp đối với nam giới chỉ chiếm 1/3 số BN nam giới mắc bệnh. Chúng tôi nhận thấy rằng, nam giới thƣờng chủ quan xem thƣờng bệnh tật (do thiếu hiểu biết về VRT), ỷ lại vào sức khỏe vốn có hoặc vì quá bận rộn với công việc nên khi khởi phát bệnh thƣờng cố gắng chịu đựng đến khi xong việc thì RT thƣờng đã vỡ mủ. Nhận xét này cũng phù hợp với ý kiến của Nguyễn Văn Khoa. Trần Văn Lâm khi nghiên cứu tình hình VTR tại phía Bắc và Hà Nội. Xét theo tuổi, lứa tuổi dễ có khả năng mắc bệnh là thƣờng nhỏ hơn 45 tuổi, tập trung chủ yếu ở thanh niên và ngƣời trƣởng thành. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Chấn Phong (1997) tại Sa Đéc - Đồng Tháp [17]cho rằng lứa tuổi dễ mắc bệnh nhất là tử 25 – 40 tuổi. Có thể giải thích hiện nay kinh tế phát triển làm cho mức sống đƣợc nâng cao nhƣng do đòi hỏi của nếp sống mới của đô thị hóa công nghiệp hóa nên bữa ăn của cá nhân và gia đình không đƣợc chăm sóc chu đáo, rau quả không sạch tràn lan khiến cho mọi ngƣời khá dè dặt khi sử dụng rau quả. 22 Phân theo những tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là CB - CNV (25,7%) và HS - SV (34,3%). Nhƣ đã nói ở trên do môi trƣờng làm việc công nghiệp hóa đã khiến mọi ngƣời ít quan tâm tới bữa ăn của mình, bữa sáng và trƣa thƣờng ăn qua loa, ăn thức ăn nhanh với làm lƣợng cao chất đạm, chất béo, ít chất xơ. Bên cạnh đó do điều kiện kinh tế còn phụ thuộc vào gia đình, áp lực học tập nên đối đƣợng HS - SV thƣờng sử dụng thức ăn nhanh nhƣ: mì tôm, bánh mì… không bổ sung thêm chất xơ gây mất cân đối trong chế độ dinh dƣỡng. 4.2. Kết quả chăm sóc 4.2.1 Tình trạng đau sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong khoảng thời gian 24h sau mổ tất cả các BN đều có triệu chứng đau, trong đó tỷ lệ BN đau nhiều và rất đau chiếm tới 74,3%. Thời gian đau sau mổ trung bình là 1,7 ngày; ít nhất 1 ngày, nhiều nhất 4 ngày. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Hƣơng (2004) [15] trong việc đánh giá kết quả phƣơng pháp phẫu thuật nội soi ở bụng điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh việt Việt Đức. Tình trạng đau sau mổ là do đau vết mổ và do các sung chấn gây ra khi thao tác phẫu thuật. Sinh lý bệnh học nguyên nhân gây ra đau sau mổ là do các sung chấn tác động cơ học lên thành ruột nhƣ: căng kéo, kẹp… kích thích hệ thần kinh thực vật gây ra. Mổ mở thƣờng gây ra các sung chấn mạnh hơn do quá trình tìm kiếm ruột thừa đòi hỏi phải tác động đến ruột, phải co kéo các quai ruột, đặc biệt những trƣờng hợp có thƣơng tổn khác phối hợp. Ngƣợc lại đối với mổ nội soi quá trình phẫu thuật đƣợc thực hiện trong ổ bụng, để các tạng ở vị trí tự nhiên cho hoạt động sinh lý và trƣờng mở rộng nên chỉ gây sung chấn ở mức tối thiểu cho ruột. Vết mổ chỉ là 3 vết 1cm, ít đụng chạm tới cơ thành bụng. Vì vậy thời gian đau sau mổ sẽ ngắn hơn. 23 4.2.2. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ Biến chứng hay gặp và đáng lo ngại nhất của VRT là nhiễm trùng vết mổ, ở phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở thông thƣờng thì tỷ lệ nhiễm trùng khá cao (4 – 12%); tuy nhiên với phƣơng pháp mổ nội soi tỷ lệ nhiễm trùng đã giảm xuống mức khá thấp (1 – 7%), thậm chí là không có. Trong phạm vi đề tài nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN là bị nhiễm trùng vết mổ (chiếm 2,5%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả của Hansen và cộng sự (1996) với tỷ lệ nhiễm trùng chỉ có 2,5%, hay nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng (2001) với tỷ lệ nhiễm trùng là 2,3%[13] [17] [18]. Sở dĩ phƣơng pháp cắt ruột thừa nội soi lại có tỷ lệ nhiễm trùng thấp nhƣ vậy do ruột thừa đƣợc cắt trong ổ bụng và lấy qua nông trocart hoặc túi bóng vô khuẩn hoàn toàn không tiếp xúc với vết mổ. 4.2.3. Thời gian trung tiện và hướng dẫn chế độ ăn sau mổ Phần lớn BN tham gia tiến hành nghiên cứu đều có trung tiện từ 12 -24h sau mổ (chiếm 11,92%), thời gian có trung tiện trung bình là 15,7 giờ sau mổ, sớm nhất là 9 giờ, muộn nhất là 36 giờ. Trung tiện sau mổ cho biết sự phục hồi của nhu động ruột, một trong những hoạt sinh lí của hệ tiêu hóa. Đây là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ phục hồi nhanh hay chậm của BN, qua đó gián tiếp đánh giá ƣu thế của phƣơng pháp phẫu thuật. Nguyên nhân kéo dài thời gian trung tiện sau mổ cũng nhƣ đau sau mổ có liên quan đến các sung chấn ở ruột và sự phục hồi hoạt động của hệ thần kinh thực vật sau khi gây mê. Sự hồi phục nhu động ruột có ý nghĩa lớn thực tế cho thấy phần lớn BN mổ nội soi đều cảm thấy thỏa mái và yên tâm hơn khi thời gian trung tiện ngắn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 71,4% BN đƣợc chỉ định từ 12 – 24 giờ sau mổ, một số trƣờng hợp có khả năng hồi phục, có trung tiện sớm trong 12 giờ đầu cũng đƣợc hƣớng dẫn chế độ ăn ngay sau khi mổ từ 6 – 12 giờ (20%). Kết quả nghiên cứu này khá phù hợp với nghiên cứu của Martin Lc (1994), Mc Arena (1999), Phạm Khánh Việt (2001) [17] [18]. 24 Mặc dù mổ nội soi đã hạn chế ảnh hƣởng trực tiếp so với mổ mở, nhƣng vẫn sẽ có những tác động nhất định cho nên BN sau khi mổ VRT nội soi vẫn cần phải tuân thủ một số nguyên tắc về chế độ ăn nhƣ: chỉ đƣợc ăn sau khi có trung tiện trong những ngày đầu BN chủ yếu đƣợc ăn những thức ăn lỏng và loảng nhƣ sữa hoặc cháo, hạn chế ăn các thức ăn giàu đạm nhƣ thịt, cá… 4.2.4. Chế độ vận động sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 57,1% đƣợc hƣớng dẫn vận động trƣớc 12 giờ. Mổ nội soi có ƣu điểm là rút ngắn thời gian mổ, hạn chế tác động lên nội tạng ngƣời bệnh, giúp cho BN nhanh chóng hòa nhập lại với cuộc sống. BN sau khi mổ nội soi từ 12 – 24 giờ đều đã có thể vận động nhẹ nhàng trở lại. Vận động sau khi mổ rất quan trọng vì giúp cho máu lƣu thông tốt hơn hạn chế những biến chế do nằm lâu. Tuy nhiên vận động không nên quá sớm, nên căn cứ vào khả năng hồi phục của BN vì dễ gây ảnh hƣởng tới vết mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu Hansen J.R (1998) với 62,7% BN có thể vận động nhẹ nhàng tại giƣờng bệnh trong vòng 12 giờ đầu sau mổ hay Nguyễn Thị Hƣơng (2004) với 59,8% BN điều trị mổ nội soi tại bệnh viện Việt Đức [17]. 4.2.5. Thời gian nằm viện và thời gian trở lại công việc bình thường Thời gian nằm viện trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 3,9 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 13 ngày. Có 50% BN đƣợc xuất viện trƣớc 3 ngày, BN điều trị 13 ngày do có triệu chứng áp xe tổn dƣ sau mổ. Trong quá trình thực hiện đề tài tại bệnh viện Đa Khoa Đức Giang do số bệnh nhân quá tải so với số giƣờng bệnh nên tất cả BN sau khi đƣợc điều trị đều đƣợc khuyến khích ra viện sớm khi có trung tiện, đỡ đau và có thể vận động trở lại. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc xuất viện sớm không gây ảnh hƣởng bất lợi gì đến kết quả điều trị của BN phẫu thuật nội soi ruột thừa. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian trở lại công việc hàng ngày của BN phẫu thuật nội soi là 6,7 ngày, nhanh nhất là 3 ngày, chậm nhất là 8 ngày. Thời gian này đƣợc tính từ ngày BN sau mổ đến ngày BN có thể làm công việc hàng ngày mà không có cảm giác khó chịu. Thời gian này chỉ mang tính chất 25 chủ quan và thay đổi ở những ngƣời có nghề nghiệp khác nhau, tùy mức độ và tính chất công việc cũng nhƣ tùy vào giới, tuổi của BN. Nhƣng đây là thời gian quan trọng đối với ngƣời đang ở độ tuổi lao động, việc đi làm sớm và rút ngắn thời gian điều trị sẽ làm giảm chi phí, thời gian cũng nhƣ sớm đƣa BN hòa nhập lại cuộc sống hàng ngày [19]. 4.2.6. Biến chứng sớm sau mổ và biến chứng muộn sau mổ Mổ nội soi có thể cho ta thấy toàn bộ ổ bụng, dụng cụ hút có thể đi sâu vào các khoang thì có thể hút sạch dịch đọng trong ổ bụng ở bất cứ vị trí nào, cho nên áp xe tồn dƣ do hút không sạch dẫn đến dịch bẩn tồn lƣu trong ổ bụng là điều khó có thể xảy ra. Tuy nhiên, trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, trong 47 trƣờng hợp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có 1 trƣờng hợp bị biến chứng này (2,1%). Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣơng (2004) khảo sát trên 82 BN mổ nội soi tại bệnh viện Việt Đức thì vẫn có 1 trƣờng hợp mắc biến chứng áp xe tồn dƣ. Nguyên nhân dẫn đến biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là do BN bị viêm phúc mạc, giải phẫu bệnh viêm hoại trừ, nhƣng đã không đƣợc dẫn lƣu sau mổ. Cho tới thời điểm hiện tại vẫn có rất ít đề tài nhắc đến vấn đề biến chứng muộn sau mổ nội soi VRT vì đa phần là nghiên cứu hồi cứu. Trong phạm vi nghiên cứu của chúng tôi theo dõi BN sau mổ ít nhất là 3 tháng nhiều nhất là 11 tháng bằng thƣ hoặc điện thoại. Trong 47 BN đang đƣợc theo dõi lâu dài sau mổ chƣa có trƣờng hợp nào có biến chứng tới ruột hay thoát vị lỗ trocart. Do phẫu thuật nội soi ít làm trầy xƣớc lớp thành mạc của ruột và tiến hành phẫu thuật các tang ở vị trí tự nhiên. Vết mổ nhỏ không làm tổn thƣơng cơ thành bụng nên cho tới thời điểm hiện tại chúng tôi chứ gặp trƣờng hợp nào bị thoát vị vết mổ [20].