BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
——-
LÊ TRUNG HIẾU
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI CAO ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GÓC LÁCH
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
——-
LÊ TRUNG HIẾU
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI CAO ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GÓC LÁCH
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
CHUYÊN NGÀNH
: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ
: NT 62. 72. 07. 50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN
TS. LÔ QUANG NHẬT
THÁI NGUYÊN – 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Trung Hiếu, học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 11, chuyên ngành
ngoại khoa, năm học 2017 – 2020, Trường đại học Y – dược, Đại học Thái
Nguyên, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn và TS. Lô Quang Nhật.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác
đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2020
Người viết cam đoan
Lê Trung Hiếu
LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
– PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên
tôi từ khi học nội trú, trong quá trình học tập tại khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa
đến khi hoàn thành luận văn.
– TS. Lô Quang Nhật, là người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn
tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Phó giáo sư, Tiến sỹ, các
thầy giáo trong chuyên ngành Ngoại khoa và ung thư đã nhiệt tình đóng góp
cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình tiến
hành nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cám ơn:
– Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng đào tạo – bộ phận đào tạo sau
đại học – Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
– Ban Giám đốc, Tập thể khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa, khoa Gây mê hồi
sức, Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Ban
Giám đốc, các khoa ngoại, khoa gây mê hồi sức – Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên
cứu và hoàn thành luận văn.
– Trân trọng biết ơn bố mẹ hai bên, người vợ cùng người con yêu quý và
những người thân yêu trong gia đình hai bên nội ngoại, các bạn bè và đồng
nghiệp đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2020
Lê Trung Hiếu
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
American Joint Committee on Cancer
(Uỷ ban điều phối ung thư Hoa Kỳ)
ASA
American Society of Anesthesiologists
(Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)
BRAF
Gen B-Raf proto-oncogene
CEA
Carcinoembryonic antigen
(Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi)
CME
Complete Mesocolic Excision (Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng)
CLVT
Cắt lớp vi tính
ĐMMTTD
Động mạch mạc treo tràng dưới
ĐMMTTT
Động mạch mạc treo tràng trên
KRAS
Gen Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog
MRI
Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)
NRAS
Gen Neuroblastoma RAS viral oncogen homolog
PET
Positron Emission Tomograpgy (Ghi hình cắt lớp positron)
PTNS
Phẫu thuật nội soi
RIS
Radioimmunoscintigraphy
(Chụp hình miễn dịch phóng xạ)
SBRT
Stereotactic Body Radiation Therapy
SIRT
Selective Internal Radiation Therapy
SPECT
Single Photon Emission Computed Tomography
(Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon)
TNM
Primary Tumor, Regional lymph Nodes, Distant Metastasis
(Ung thư nguyên phát, hạch vùng, di căn xa)
UICC
Union for International Cancer Control
(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế)
UTĐT
Ung thư đại tràng
UTĐTT
Ung thư đại trực tràng
WHO
World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN
……………………………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái trong phẫu thuật nội soi ………………….. 3
1.2. Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư đại tràng ………………… 8
1.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng trái
.. 13
1.4. Điều trị ung thư đại tràng ………………………………………………………………. 15
1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về kết quả phẫu thuật nội
soi cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng ……………………………………………… 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
…………. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 24
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………… 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 25
2.4. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu …………………………………………… 25
2.5. Thu thập và xử lý số liệu
……………………………………………………………….. 38
2.6. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
……………………………………………….. 39
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu …………………………….. 39
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………….. 42
3.3. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 47
Chương 4: BÀN LUẬN
……………………………………………………………………… 56
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu………………… 56
4.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 64
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 71
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng góc lách ……………….. 71
2. Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao
……………………… 72
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………… 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………. 74
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn theo TNM ………………………………………………… 9
Bảng 1.2. Đối chiếu xếp giai đoạn theo TNM ………………………………………… 10
Bảng 3.1. Tần suất có tiền sử bệnh ……………………………………………………….. 41
Bảng 3.2. Tiền sử gia đình ……………………………………………………………………… 42
Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện
…………………….. 42
Bảng 3.4. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng
……………………………. 42
Bảng 3.5. Kết quả một số nghiệm huyết học và sinh hóa máu
………………….. 43
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm CEA
………………………………………………………. 44
Bảng 3.7. Vị trí u qua nội soi đại tràng trước phẫu thuật
………………………….. 44
Bảng 3.8. Mức độ gây hẹp lòng đại tràng của khối u qua nội soi đại tràng … 45
Bảng 3.9. Hình ảnh đại thể khối u qua nội soi đại tràng
…………………………… 45
Bảng 3.10. Kết quả nội soi đại tràng sinh thiết trước phẫu thuật ………………. 45
Bảng 3.11. Đối chiếu vị trí khối u qua chụp CLVT ổ bụng và NSĐT ……….. 46
Bảng 3.12. Kích thước khối u qua chụp CLVT ổ bụng ……………………………. 47
Bảng 3.13. Kết quả mức độ xâm lấn trên phim chụp CLVT …………………….. 47
Bảng 3.14. Số lượng trocar áp dụng trong phẫu thuật ……………………………… 48
Bảng 3.15. Đối chiếu vị trí u trong phẫu thuật và qua nội soi đại tràng
……… 48
Bảng 3.16. Đối chiếu vị trí u trong phẫu thuật và qua chụp CLVT
……………. 48
Bảng 3.17. Đối chiếu kích thước u sau phẫu thuật và trên phim chụp cắt lớp vi
tính
……………………………………………………………………………………………………. 50
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật các nhóm kích thước khối u ………………….. 51
Bảng 3.19. Kỹ thuật khâu nối và thời gian phẫu thuật trung bình 2 nhóm
….. 51
Bảng 3.20. Mức độ xâm lấn T
………………………………………………………………. 52
Bảng 3.21. Đối chiếu mức độ xâm lấn sau phẫu thuật và chụp CLVT ………….. 52
Bảng 3.22. Di căn hạch ……………………………………………………………………….. 53
Bảng 3.23. Phân loại theo TNM sau phẫu thuật ……………………………………… 53
Bảng 3.24. Kết quả giải phẫu bệnh lý ……………………………………………………. 54
Bảng 3.25. Thời gian hồi phục sau PTNS cắt đại tràng trái cao
………………… 54
Bảng 3.26. Các biến chứng sớm sau PTNS cắt đại tràng trái cao ……………… 55
Bảng 3.27. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao …………………….. 55
Bảng 4.1. So sánh thời gian phẫu thuật giữa các tác giả
…………………………… 65
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các động mạch nuôi đại tràng trái [55] …………………………………….. 5
Hình 1.2. Vòng nối động mạch đại tràng [50] ………………………………………….. 6
Hình 1.3. Bạch huyết đại tràng [50].
……………………………………………………….. 7
Hình 1.4. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch đại trực tràng [39] …………. 12
Hình 2.1. Thước kẹp đo kích thước u sau phẫu thuật ………………………………. 30
Hình 2.2. Cắt đại tràng trái cao [52] ……………………………………………………… 33
Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi ……………………………………………………. 35
Hình 2.4. Vị trí phẫu thuật viên, phụ phẫu thuật viên và trocar [48]
………….. 36
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………………………………….. 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ……………………………………….. 41
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng góc lách là ung thư đại tràng khi khối u nằm ở vị trí
trong khoảng 1/3 trái của đại tràng ngang xuống dưới đại tràng góc lách khoảng
10 cm [29], [41]. Ung thư đại tràng góc lách chiếm khoảng từ 3 – 8% trong ung
thư đại tràng nói chung, đây là vị trí ung thư có tiên lượng xấu do khối u nằm
ở vị trí khó phẫu thuật nhất của đại tràng và nguy cơ tắc ruột cao. Một nghiên
cứu năm 2010 cho thấy trong ung thư đại tràng góc lách, tỷ lệ tắc ruột hoàn
toàn là 8,4% và bán tắc ruột là 70,7% [40].
Triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng góc lách nằm trong bệnh cảnh
chung của ung thư đại tràng trái đó là bệnh nhân thường không có biểu hiện
lâm sàng ở giai đoạn sớm nhưng khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, có thể xuất
hiện những triệu chứng không đặc hiệu như sụt cân không rõ nguyên nhân, đau
bụng tại vị trí u, táo bón hoặc đại tiện phân lỏng xen lẫn táo bón, đại tiện ra
máu [24]. Theo nghiên cứu của Đoàn Thành Công, triệu chứng lâm sàng thường
gặp là đại tiện máu chiếm 82,8%, riêng ở đại tràng góc lách, đại tiện máu chiếm
tỷ lệ 76,9% [10]. Trường hợp có biến chứng, bệnh nhân có thể có triệu chứng
của tắc ruột, chảy máu tiêu hóa, thủng hoặc vỡ khối u [24]. Các phương pháp
cận lâm sàng chủ yếu để chẩn đoán xác định ung thư đại tràng góc lách trên
lâm sàng là nội soi đại tràng và sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và chụp
X-quang đại tràng có bơm thuốc cản quang. Ngoài ra còn có các xét nghiệm
khác như đo nồng độ CEA máu để đánh giá và tiên lượng bệnh, chụp PET CT
scan giúp phát hiện các khối di căn [24].
Hiện nay, điều trị ung thư đại tràng góc lách là điều trị đa mô thức và phẫu
thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản [10], [31], [36]. Phẫu thuật cắt đại tràng
trái cao là phương pháp phẫu thuật được chỉ định trong ung thư đại tràng góc
lách. Phẫu thuật bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang tới hết đại tràng
xuống, cắt động mạch đại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo hạch đi theo
2
động mạch đại tràng trái. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối đại tràng ngang với
đại tràng sigma [17].
Kể từ khi phẫu thuật nội soi ra đời, cắt đại tràng luôn là một chủ đề được
quan tâm. Tại Việt Nam, ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng
được thực hiện đầu tiên vào năm 2002 [6] và sau đó được thực hiện ở nhiều bệnh
viện trên toàn quốc. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại
tràng góc lách đang mang lại hiệu quả và cho thấy nhiều ưu điểm so với phẫu thuật
mở. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật khó trong nội soi cắt đại tràng do ung thư bởi
đại tràng góc lách là vị trí cao và sâu nhất của đại tràng, liên quan với nhiều cơ
quan như lách, dạ dày, tụy, tá tràng. Ngoài ra, triệu chứng lâm sàng của ung thư
đại tràng góc lách không đặc hiệu nên bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn
muộn dẫn tới những khó khăn trong điều trị và phẫu thuật [1], [7], [14]. Bởi vậy,
cần phải tìm hiểu những triệu chứng có tính chất gợi ý và có ý nghĩa trong chẩn
đoán và kết quả điều trị.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả phẫu thuật
nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều trị ung thư đại tràng góc lách tại
bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được PTNS
cắt đại tràng trái cao do ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 6 năm 2020.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều
trị ung thư đại tràng góc lách.
Chương 1
3
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái trong phẫu thuật nội soi
Ruột già, hoặc ruột dày, dài khoảng 144 cm, kéo dài từ đoạn cuối hồi
tràng đến hậu môn. Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của ruột già là
148,2cm [23]. Các bộ phận kinh điển là manh tràng, đại tràng, trực tràng và hậu
môn. Đơn vị phẫu thuật của đại tràng trái bao gồm đại tràng ngang, đại tràng
góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma [43].
1.1.1. Liên quan đại tràng trái
Đại tràng trái nằm ở vị trí nửa bụng trái gồm có các đoạn: phần xa (1/2
bên trái) của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma.
Góc đại tràng trái: là góc gấp khúc giữa đại tràng ngang và đại tràng
xuống, liên quan ở trên với đầu trước của lách và đuôi tụy, và ở trước với thận
trái. Góc thường hẹp khoảng 40-500, thậm chí đôi khi hẹp đến nỗi 2 đầu của 2
đoạn đại tràng áp sát vào nhau. Góc đại tràng trái thường cao và sâu hơn góc
đại tràng phải, nó được cột vào cơ hoành, đối diện với các xương sườn X và XI
bởi một nếp phúc mạc được gọi là dây chằng hoành đại tràng, căng như một
chiếc võng ở đầu trước của lách [22].
Từ góc đại tràng trái ở vùng hạ sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên,
tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng
chậu bởi đại tràng sigma, dài khoảng 25cm theo Gray [22].
Liên quan: đại tràng xuống nằm rất sâu và lọt trong rãnh giữa thận trái
và thành bụng bên, rồi giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các khúc
ruột non che phủ ở phía trước [22].
Đại tràng trái có phúc mạc phủ phía trước và hai bên, còn mặt sau thì
dính vào thành bụng sau. Mạc treo đại tràng xuống lúc phôi thai xuất hiện từ
mạc treo ruột cuối, sau này đã lật sang bên trái và dính vào thành bụng sau.
Giới hạn trên đi từ khuyết tụy đến góc đại tràng trái. Giới hạn dưới đi từ gò nhô
4
chếch xuống dưới và ra ngoài, ở trên các mạch chậu và trước cơ thắt lưng chậu
[22].
Do đặc điểm giải phẫu như vậy nên khi thăm khám thường khó phát hiện
được các khối u ở đoạn đại tràng này và khi phẫu thuật sẽ khó khăn hơn để tiếp
cận được và phẫu tích khối u.
1.1.2. Mạch máu, bạch huyết đại tràng trái
Đại tràng trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới và nhận
máu về bởi tĩnh mạch cùng tên, hệ thống bạch huyết đi theo các động mạch
[22], đây là cơ sở để ứng dụng cho nguyên tắc phẫu thuật điều trị UTĐT.
Động mạch mạch treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng, ở khúc
sau tá tràng, trên chỗ phân chia của động mạch chủ bụng thành 2 động mạch
chậu 5cm, ngang mức trước đốt sống thắt lưng III. Từ nguyên uỷ động mạch
chạy chếch xuống dưới, sang trái, ở trong mạc treo đại tràng trái, dính vào thành
bụng sau. ĐM bắt chéo ở trước chuỗi hạch giao cảm thắt lưng và cơ thắt lưng,
đi ở phía trong niệu quản trái, bắt chéo ở trước các mạch chậu chung trái, tận
hết ở phía trên trực tràng, ngang mức đốt sống cùng III bằng cách liên tiếp với
động mạch trực tràng trên [22]. ĐMMTTD cũng có thể có nguyên ủy từ
ĐMMTTT, động mạch gan nhưng tỷ lệ rất thấp [5].
ĐMMTTD có 3 ngành bên chính:
– Động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng xuống là một nhánh
hằng định chính tách ra từ ĐMMTTD ở dưới khúc D3 tá tràng, đi ngang tới
phần giữa của đại tràng xuống chia ra 2 nhánh tận đi lên và đi xuống dọc theo
bờ đại tràng nối với các nhánh tương tự của các động mạch lân cận ở trên và ở
dưới [22].
– Động mạch lên: Đây là một nhánh không hằng định tách từ động mạch
đại tràng trái, hướng tới góc trái đại tràng rồi chia ra 2 nhánh lên và xuống, nối
5
tiếp với các nhánh tận của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng
trái, dọc theo bờ đại tràng ngang và đại tràng xuống [22].
– Các động mạch đại tràng sigma gồm 2 hoặc 3 ngành tách riêng rẽ hoặc
bởi một thân chung từ ĐMMTTD, cấp máu cho đại tràng sigma [22]. Theo
Griffiths 36% nhánh đầu của sigma tách từ ĐMMTTD, 30% tách từ động mạch
đại tràng trái, nhánh thứ hai và thứ 3 trực tiếp từ ĐMMTTD [5]. Việc cung cấp
máu đến trực tràng và đại tràng sigma chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng
dưới. ĐMMTTD cấp máu cho đại tràng trái, đại tràng xích ma và phần trên trực
tràng. Các nhánh tận cùng của các động mạch này tạo thành một mạch nối
thông với các nhánh bên cạnh [58].
Hình 1.1. Các động mạch nuôi đại tràng trái [55]
– Các động mạch bờ đại tràng: Các ĐM đại tràng khi tới gần bờ ruột đều
chia thành 2 nhánh lên và xuống nối tiếp với nhau, tạo thành các cung mạch
dọc theo bờ đại tràng, được gọi chung là động mạch bờ đại tràng. Các cung
6
mạch này thường chỉ có 1 cung, trừ ở địa tràng sigma có thể có 2 cung, các
cung đều rất rộng, dài nên việc tái lập tuần hoàn khó khăn khi có tổn thương
phải cắt nối đại tràng [22].
– Cung Riolan là một động mạch phụ, kết nối trực tiếp ĐMMTTT với
ĐMMTTD gần và có thể đóng vai trò như một ống dẫn quan trọng khi một
trong những động mạch này bị tắc. Dòng chảy có thể xuôi chiều (hẹp
ĐMMTTD) hoặc ngược dòng (hẹp ĐMMTTT), tùy thuộc vào vị trí tắc nghẽn
[50]. Do vậy khi thắt ĐMMTTD cần chú ý vì dễ gây thiếu máu đoạn đại tràng
còn lại nên dễ bục miệng nối.
Hình 1.2. Vòng nối động mạch đại tràng [50]
* Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên đi
lên trên ngược dòng ĐMMTTD, cùng động mạch bắt chéo các động mạch chậu,
7
rồi càng đi lên càng tách xa dần động mạch, bắt chéo động mạch đại tràng trái,
lên tới phía trong thận trái thì vòng sang phải lên góc tá hỗng tràng, tới mặt sau
tụy, rồi cùng tĩnh mạch lách hợp thành thân tỳ mạc treo tràng [22]. Thân tỳ mạc
treo tràng hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thành tĩnh mạch cửa đổ vào
gan, do đó di căn của ung thư đại tràng hay xảy ra trước hết ở gan [18].
*Mạch bạch huyết của đại tràng trái
– Từ các lưới mao mạch đi trong thành đại tràng và dưới thanh mạc đổ
vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờ trong đại tràng, và một số hạch mang
tên vị trí đặc biệt của nó. Từ đó, bạch huyết được dẫn lưu qua những chuỗi hạch
trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo các cuống mạch cùng tên
(các hạch đại tràng trái) rồi đổ vào các chuỗi hạch đi theo các mạch mạc treo
tràng dưới [22].
Hình 1.3. Bạch huyết đại tràng [50]
Tóm lại, đại tràng bên trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng
dưới có các tĩnh mạch và hạch bạch huyết đi cùng. Động mạch mạc treo tràng
dưới chia ra các nhánh: các động mạch sigma cấp máu cho đại tràng sigma và
phần trên trực tràng, động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng trái và
8
đoạn góc lách được cấp máu bởi động mạch ở rìa mạc treo được gọi là động
mạch biên Drummond [48]. Dựa trên cơ sở giải phẫu mạch nuôi như vậy để cắt
đại tràng trái cao.
1.2. Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư đại tràng
1.2.1. Giải phẫu bệnh lý ung thư đại tràng
1.2.1.1. Đại thể
Thường gặp 3 thể sau:
– Thể sùi: Khối u sùi như bông súp lơ, móp méo, bở.
– Thể thâm nhiễm: Tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mặt tổn
thương hơi lõm, có nốt sần nhỏ, niêm mạc bạc mất bóng. Khi thâm nhiễm hết
chu vi thành ruột sẽ tạo thành dạng vòng nhẫn.
– Thể loét: Có thể gặp dạng loét đơn thuần, nhưng thường kết hợp với
dạng sùi thành dạng loét – sùi, hay kết hợp với dạng thâm nhiễm tạo thành dạng
– loét thâm nhiễm [16].
1.2.1.2. Vi thể
* Ung thư biểu mô tuyến:
Chiếm khoảng 95% – 98% các trường hợp UTĐT. Hình ảnh vi thể, cấu
trúc là biểu mô tuyến ác tính. Các tế bào thường có tính chất biệt hóa, dựa vào
tính biệt hóa khác nhau giữa các tế bào mà phân biệt thành ba nhóm [12], [16]:
– Biệt hóa cao: trên 75% có cấu trúc tuyến bình thường, tạo thành nang
tuyến gồm 2 – 3 lớp tế bào. Các tế bào ít dị dạng, hiếm có hiện tượng phân bào.
– Biệt hóa vừa: khoảng 25% – 75% số lượng tuyến có cấu trúc giống
tuyến bình thường, nhưng đã có một số tuyến bắt đầu lỏng lẻo và sắp xếp không
đều, các tế bào dị dạng tương đối nhiều.
– Biệt hóa kém: dưới 25% số lượng tuyến có cấu trúc giống tuyến bình
thường. Rất nhiều tế bào dị dạng, các tế bào tân sinh phát triển, sắp xếp lộn
xộn, hiện tượng phân bào nhiều và nhiều tuyến dị dạng.
9
* Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Tiên lượng của ung thư tuyến nhầy thường xấu. Ung thư loại này khó
điều trị tận gốc và thường hay tái phát sau phẫu thuật. Điều này có thể là do sự
chế tiết chất nhầy của ung thư vào các mô và sự chế tiết này thường mang theo
các tế bào ác tính [12], [16].
* Sarcom của đại tràng:
Hiếm gặp, bao gồm nhiều loại như: Sarcom cơ trơn, Sarcom sợi, Sarcom
mỡ, Sarcom mạch máu… Tổn thương có dạng khối ung thư to, thường xuất phát
từ mô đệm thành ruột, là loại ung thư có độ ác tính cao và phát triển rất nhanh
[12], [16].
* Lymphoma của đại tràng:
Là lymphoma ngoài hạch, thường xuất phát từ mô bạch huyết của thành
đại tràng. Lymphoma ác tính nguyên phát của đại tràng rất ít gặp, chiếm khoảng
0,2 – 0,4% các UTĐT và khoảng 10-15% các lymphoma nguyên phát đường
tiêu hóa [12], [16].
1.4.1. Phân loại ung thư theo TNM
Được sử dụng rộng rãi hiện nay là phân giai đoạn TNM do Ủy ban điều
phối ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đưa ra và được Hiệp hội kiểm soát ung thư Thế
giới (UICC) chấp thuận vào năm 1987 [61]. Theo ấn bản lần thứ 8 (AJCC
2017), phân giai đoạn ung thư đại trực tràng như sau:
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn theo TNM
Tx
Khối u nguyên phát không được xác định
T0
Không có bằng chứng của khối u nguyên phát
Tis
Ung thư biểu mô tại chỗ
T1
U xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc
T2
U xâm lấn đến lớp cơ
10
T3
U xâm lấn vượt qua lớp cơ vào đến lớp thanh mạc
T4a
U xâm lấn ra đến bề mặt phúc mạc tạng
T4b
U xâm lấn hoặc dính liền với các tạng, tổ chức xung quanh
Nx
Không thể xác định có hạch vùng hay không
N0
Không có di căn hạch vùng
N1
Có di căn vào 1-3 hạch vùng
N1a
Có di căn 1 hạch vùng
N1b
Có di căn 2-3 hạch vùng
N1c
Ổ tế bào ung thư di căn dưới thanh mạc, mạc treo hoặc các tổ
chức quanh ĐT không có phúc mạc bao bọc và không có di
căn hạch
N2
Có di căn vào ≥ 4 hạch vùng
N2a
Có di căn vào 4-6 hạch vùng
N2b
Có di căn vào ≥ 7 hạch vùng
M
Di căn xa
Mo
Không có di căn xa
M1
Có di căn xa
M1a
Di căn giới hạn tại 1 cơ quan, 1 vị trí
M1b
Di căn nhiều hơn 1 cơ quan, 1 vị trí hoặc phúc mạc
M1c
Di căn đến một hoặc nhiều vị trí tại bề mặt phúc mạc hoặc với
di căn cơ quan khác.
*Nguồn: theo Vogel (2017)[61]
Bảng 1.2. Đối chiếu xếp giai đoạn theo TNM
Giai đoạn
T
N
M
0
Tis
No
Mo
I
T1-T2
No
Mo
IIA
T3
No
Mo
IIB
T4a
No
Mo
11
IIC
T4b
No
Mo
IIIA
T1 – T2
N1 – N1c
Mo
T1
N2a
Mo
IIIB
T3 – T4a
N1 – N1c
Mo
T2 – T3
N2a
Mo
T1 – T2
N2b
Mo
IIIC
T4a
N2a
Mo
T3 – T4a
N2b
Mo
T4b
N1 – N2
Mo
IVA
T bất kỳ
N bất kỳ
M1a
IVB
T bất kỳ
N bất kỳ
M1b
IVC
T bất kỳ
N bất kỳ
M1c
*Nguồn: theo Vogel (2017)[61]
1.4.2. Hệ thống phân loại di căn hạch của Nhật Bản về ung thư đại tràng
Từ năm 1977, Hệ thống phân loại di căn hạch trong UTĐT đã được Hiệp
hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) đề xuất [19], [60]. Theo đó, các
hạch bạch huyết của đại tràng được mã hóa và phân thành các nhóm. Cụ thể
như sau:
Các hạch được mã hóa dưới dạng số có 3 chữ số. Chữ số đầu tiên: số 2,
để chỉ đại tràng. Chữ số thứ hai: các số từ 0 – 9, để chỉ các động mạch vùng như
sau:
2 Động mạch đại tràng giữa
3 Động mạch đại tràng trái.
4 Động mạch đại tràng sigma
12
Hình 1.4. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch đại trực tràng [39]
Chữ số thứ ba: được qui định như sau
1
Các hạch trên thành đại tràng và cạnh đại tràng.
2
Các hạch trung gian.
0
Các hạch chính
0, 4, 6 Các hạch khác; R: bên phải; L: bên trái.
Các hạch ở đại tràng được phân thành các chặng sau [60]:
– Chặng 1: gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh đại tràng ở
khoảng cách không quá 5cm chiều rộng so với đầu gần và đầu xa của khối u,
tính luôn kích thước khối u.
– Chặng 2 (hạch trung gian): gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh
đại tràng ở khoảng cách trên 5cm nhưng không quá 10cm chiều rộng so với đầu
gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dưỡng
đoạn ruột có khối u.
13
– Chặng 3 (hạch chính): gồm các hạch chính ở gốc của động mạch nuôi
dưỡng đoạn ruột có khối u, như các hạch ở gốc động mạch: hồi đại tràng, đại
tràng phải, đại tràng giữa, các hạch dọc theo ĐM MTTT.
1.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng trái
1.3.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Ung thư đại tràng góc lách nằm trong bệnh cảnh chung của ung thư đại
tràng trái là thường không có triệu chứng điển hình. Các triệu chứng lâm sàng
chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển.
* Cơ năng:
Đau bụng là triệu chứng sớm và thường gặp. Cơn đau thường khởi phát
đột ngột, luôn đau ở một vị trí, cơn đau cũng mất đi rất nhanh sau khi bệnh
nhân đại tiện phân lỏng hoặc trung tiện. Đại tiện ra máu là triệu chứng gợi ý
quan trọng để hướng tới chẩn đoán ung thư đại tràng. Máu của ung thư đại tràng
góc lách hay gặp là máu đỏ tươi. Rối loạn tiêu hóa trong ung thư đại tràng trái
là táo bón hoặc đại tiện phân lỏng xen lẫn táo bón, đây là dấu hiệu gợi ý nếu
xuất hiện và kéo dài ở bệnh nhân > 40 tuổi [17].
Nghiên cứu của Đoàn Thành Công (2010) cho thấy triệu chứng đau bụng
gặp ở 84,2% bệnh nhân, đại tiện phân máu có ở 82,8% bệnh nhân và 80% bệnh
nhân có rối loạn tiêu hóa [10]. Nghiên cứu của Hữu Hoài Anh năm 2017 có
67,9% bệnh nhân đau bụng và 79,5% đại tiện máu [2]. Đào Quang Minh năm
2019 nghiên cứu cho biết 100% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng và có 53,2%
bệnh nhân có triệu chứng phân nhày máu [21].
* Toàn thân:
Ung thư đại tràng thường dẫn tới những rối loạn toàn thân như gầy sút
cân, mệt mỏi, thiếu máu mãn tính, sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân [17].
14
Nghiên cứu của Đoàn Thành Công (2010) cho thấy triệu chứng gầy sút cân gặp
ở 88,5% bệnh nhân [10], Hữu Hoài Anh năm 2017 có 30,8% bệnh nhân mệt
mỏi và 37,2% bị gầy sút cân [2]. Đào Quang Minh năm 2019 gầy sút cân chiếm
46,8% [21].
* Thực thể:
Khám bụng có thể sờ thấy khối u ở những bệnh nhân gầy, thành bụng
mỏng và khối u có kích thước lớn, nhưng trong ung thư đại tràng góc lách
thường rất hiếm khi sờ thấy. Khối u thường có tính chất chắc, ranh giới rõ ở bờ
ngoài và bờ dưới, bờ không đều, ít đau, có thể di động hoặc ít di động. Bụng có
thể chướng nhẹ, trung tiện ít khi có biến chứng bán tắc ruột [17]. Năm 2017,
tác giả Hữu Hoài Anh nghiên cứu cho kết quả 10,3% bệnh nhân sờ thấy u và
2,6% bệnh nhân bị tắc ruột [2]. Ngoài ra, những trường hợp có biến chứng vỡ
khối u sẽ có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, và có thể có sốc nhiễm
trùng.
1.3.2. Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng
* Nội soi đại tràng
Soi đại tràng bằng ống mềm là phương pháp quan trọng để chẩn đoán
ung thư đại tràng. Phương pháp này cho biết vị trí tương đối, đặc điểm khối u
và bấm sinh thiết. Sinh thiết qua nội soi đại tràng có giá trị chẩn đoán chắc chắn
UTĐT, loại ung thư nhưng không có giá trị nhiều trong chẩn đoán giai đoạn.
Chống chỉ định nội soi đại tràng khi có nghi ngờ thủng đại tràng, viêm
đại tràng giai đoạn cấp, viêm phúc mạc có liệt ruột cơ năng, các bệnh viêm cấp
ở hậu môn.
Nghiên cứu của Đoàn Thành Công (2010) cho thấy nội soi đại tràng ống
mềm rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư đại tràng trái, tỷ lệ chẩn đoán đúng là
94,3% [10].
* Xét nghiệm sinh hóa – huyết học
15
– Xét nghiệm CEA, CA 19-9: ít có giá trị trong chẩn đoán xác định ung thư đại
tràng, chủ yếu phối hợp với các phương pháp khác để theo dõi và chẩn đoán
ung thư tái phát, di căn sau điều trị.
– Xét nghiệm huyết học và hóa sinh máu: đánh giá toàn trạng người bệnh như
bệnh lí nội tiết kèm theo, mức độ thiếu máu nếu có.
* Chẩn đoán hình ảnh
– Chụp X-quang chụp bụng không chuẩn bị: được chỉ định trong cấp cứu hoặc
khi có biến chứng tắc ruột hoặc thủng ruột.
– Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá tổn thương u đại tràng và di căn xa. Vai trò
tương tự như siêu âm nhưng độ nhạy cao hơn.
– Chụp cộng hưởng từ: có thể áp dụng trong chẩn đoán di căn gan và đánh giá
tổn thương tại chỗ.
– Siêu âm: được sử dụng đánh giá tổn thương tại gan và toàn bộ ổ bụng, tuy
nhiên độ nhạy không bằng chụp cắt lớp vi tính.
* Y học hạt nhân:
– Chụp hình phóng xạ khối u đặc hiệu. Sử dụng các kháng thể đơn dòng đánh
dấu phóng xạ chụp SPECT giúp phát hiện u nguyên phát và tổn thương di căn.
– Chụp hình khối u theo nguyên tắc chuyển hóa (PET, PET/CT, PET/MRI) với
F18-FDG phát hiện u nguyên phát, di căn hạch, di căn xa, giúp đánh giá chính
xác giai đoạn bệnh, mô phỏng lập kế hoạch hóa xạ trị.
* Phân tích gene: Đối với ung thư đại tràng di căn, nên được xét nghiệm đột
biến gen KRAS, NRAS và BRAF nhằm mục đích tiên lượng và sử dụng điều
trị đích.
1.4. Điều trị ung thư đại tràng
Ung thư đại tràng trái có 3 phương pháp điều trị: phẫu thuật, hóa chất và
tia xạ, trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị chính [46].
1.4.1. Phẫu thuật trong ung thư
16
Nhiều thế kỷ trước đây, phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị ung
thư. Theo thời gian, điều trị phẫu thuật ung thư đã có nhiều thay đổi, từ ban đầu
với nguyên tắc phẫu thuật ung thư phải rộng rãi, điển hình theo trường phái
Halsted, Miles, phẫu thuật ung thư chuyển dần theo chiều hướng phẫu thuật
vừa đủ, hợp lý mà tiêu biểu là Patey [15].
Xu hướng diện nay là tăng cường phẫu thuật bảo tồn tối đa, có phối hợp
với các phương pháp điều trị khác (xạ trị, hóa trị), nhằm cải thiện chất lượng
cuộc sống cho người bệnh. Ngày nay, những tiến bộ về khoa học kỹ thuật, góp
phần làm thay đổi phẫu thuật ung thư như ứng dụng nội soi can thiệp, vi phẫu,
ghép tạng … [15]
* Phẫu thuật điều trị ung thư: Có 2 loại phẫu thuật điều trị ung thư là phẫu thuật
triệt căn và phẫu thuật tạm thời.
– Phẫu thuật triệt căn: phẫu thuật đơn độc (với những trường hợp bệnh ở giai
đoạn sớm, tổn thương khu trú, chưa di căn xa) hoặc nằm trong kế hoạch điều
trị nhiều phương pháp. Chiến lược, chiến thuật phối hợp như thế nào hoàn toàn
phụ thuộc vào từng loại bệnh, từng giai đoạn bệnh. Phẫu thuật là phương pháp
chính để điều trị nhiều loại bệnh ung thư trong đó có ung thư đại tràng [15].
– Phẫu thuật tạm thời: chỉ định cho những trường hợp bệnh nhân ở giai đoạn
muộn, tổn thương đã lan rộng. Căn cứ vào biến chứng mà ung thư gây ra mà
phẫu thuật tạm thời cũng có những mục đích khác nhau như lấy bỏ u tối đa,
cầm máu, phục hồi lưu thông, giảm đau … [15].
* Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn trong ung thư [15]:
– Lấy đủ rộng u và tổ chức xung quanh u (vùng tế bào mà ung thư có thể xâm
lấn tới) đảm bảo ở diện cắt không còn tế bảo ung thư, muốn vậy phải kiểm tra
diện cắt bằng soi vi thể mô bệnh học theo kỹ thuật sinh thiết lạnh. Diện cắt an
toàn trong ung đại tràng được quy ước là cách u 5cm.
