10234_Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG VĂN CÔNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐỐT
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62. 72. 07. 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn của TS. Vũ Thị Hồng Anh. Các số liệu, kết quả trong luận văn là
trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Nếu
không đúng như đã nêu trên, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về đề tài
của mình.

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Hoàng Văn Công

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đề tài này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng
Đào tạo trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể Khoa Ngoại tiết niệu
và Khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi học tập
và nghiên cứu đã luôn hỗ trợ, động viên tôi trong trong suốt quá trình làm đề
tài.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn TS. Vũ
Thị Hồng Anh, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho
tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể thầy cô giáo bộ môn Ngoại Trường
Đại học Y – Dược Thái Nguyên, các thầy cô đã trang bị cho tôi những kiến
thức quý báu để hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã cùng
hợp tác, giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chia sẻ thành quả ngày
hôm nay với gia đình và những người thân yêu của tôi đã luôn động viên và
dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm
ơn bạn bè và đồng nghiệp đã đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Thái Nguyên, ngày 10/11/2020
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Hoàng Văn Công

DANH MỤC VIẾT TẮT

Viêt tắt
Viết đầy đủ
BN
: Bệnh nhân
BQ
: Bàng quang
CUA
: Canadian Urological Association – Hiệp hội tiết niệu Canada
IPSS
: International prostate symptom score – Thang điểm quốc tế về
triệu chứng tiền liệt tuyến
NKTN
: Nhiễm khuẩn tiết niệu
PT
: Phẫu thuật
QoL
: Quality of life – Điểm chất lượng cuộc sống
TSLTTTL : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
TTL
: Tuyến tiền liệt
TURP
: Transurethral Resection of the Prostate – Phẫu thuật nội soi
cắt đốt tuyến tiền liệt

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt liên quan đến phẫu thuật………………………………. 3
1.2. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
……………………………………… 7
1.3. Điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
………………………………………… 10
1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL …. 19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
…………………………………………………… 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 23
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 23
2.5. Quy trình phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu. ………………………………. 29
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu
……………………………. 32
2.7. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 34
3.1. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt TSLTTTL
…………………………………… 34
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ……………………………… 45
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 54
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
……. 54
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt
………………………………. 61
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ……………………………… 72
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 78
KHUYẾN NGHỊ
……………………………………………………………………………….. 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi của bệnh nhân
………………………………………………………………. 34
Bảng 3.2. Trọng lượng tuyến tiền liệt và lý do vào viện ………………………….. 34
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………… 35
Bảng 3.4. Bệnh kết hợp
……………………………………………………………………….. 35
Bảng 3.5. Kích thước sỏi bàng quang trên siêu âm …………………………………. 36
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm PSA ………………………………………………………. 36
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm nước tiểu
………………………………………………… 37
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm cấy nước tiểu ………………………………………….. 37
Bảng 3.9. Hình thái tuyến tiền liệt trong phẫu thuật
………………………………… 38
Bảng 3.10. Mức độ bàng quang chống đối trong phẫu thuật
…………………….. 38
Bảng 3.11. Tai biến trong phẫu thuật
…………………………………………………….. 39
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………… 39
Bảng 3.13. Thời gian lưu sonde tiểu và truyền rửa BQ sau phẫu thuật
………. 40
Bảng 3.14. Thời gian hậu phẫu …………………………………………………………….. 40
Bảng 3.15. Biến chứng sớm sau phẫu thuật
……………………………………………. 41
Bảng 3.16. Biến chứng muộn sau phẫu thuật …………………………………………. 41
Bảng 3.17. Mức cải thiện điểm IPSS sau phẫu thuật
……………………………….. 43
Bảng 3.18. Mức cải thiện điểm QoL sau phẫu thuật ……………………………….. 44
Bảng 3.19. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………… 45
Bảng 3.20. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến thời gian phẫu thuật ……… 45
Bảng 3.21. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến tai biến chảy máu …………. 46
Bảng 3.22. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến hội chứng nội soi …………. 46
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến thời gian lưu sonde tiểu ……… 47
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến thời gian hậu phẫu ……….. 47
Bảng 3.25. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến biến chứng chảy máu sau
phẫu thuật ………………………………………………………………………………………….. 48
Bảng 3.26. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến biến chứng NKTN sau PT ….. 48

Bảng 3.27. Ảnh hưởng của thời gian phẫu thuật đến hội chứng nội soi
……… 49
Bảng 3.28. Ảnh hưởng của thời gian PT đến tai biến chảy máu trong PT
………. 49
Bảng 3.29. Ảnh hưởng của TSLTTTL có sỏi bàng quang kết hợp đến tai biến
chảy máu trong phẫu thuật …………………………………………………………………… 50
Bảng 3.30. Ảnh hưởng của TSLTTTL có sỏi bàng quang kết hợp đến biến
chứng chảy máu sau phẫu thuật ……………………………………………………………. 50
Bảng 3.31. Ảnh hưởng của TSLTTTL có sỏi bàng quang kết hợp đến biến
chứng nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật
…………………………………………… 51
Bảng 3.32. Ảnh hưởng của tình trạng bí đái trước phẫu thuật với đến tai biến
chảy máu trong phẫu thuật …………………………………………………………………… 51
Bảng 3.33. Ảnh hưởng của tình trạng bí đái trước phẫu thuật đến biến chứng
NKTN sau phẫu thuật
………………………………………………………………………….. 52
Bảng 3.34. Ảnh hưởng của NKTN trước phẫu thuật đến biến chứng NKTN
sau phẫu thuật
…………………………………………………………………………………….. 52
Bảng 3.35. Ảnh hưởng của NKTN trước phẫu thuật đến biến chứng NKTN
sau phẫu thuật
…………………………………………………………………………………….. 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt ………………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal ……………………….. 5
Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt
…………………………………….. 6
Hình 1.4. Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu ……………………….. 7
Hình 1.5. Phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt ………………………………….. 15
Hình 2.1. Dàn máy và dụng cụ phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL.
………………… 30
Hình 2.2. Hình ảnh bàng quang chống đối và sỏi bàng quang. …………………. 31
Hình 2.3. Nhận biết lớp vỏ TTL trong phẫu thuật …………………………………… 31
Hình 2.4. Kỹ thuật cầm máu trong cắt đốt nội soi …………………………………… 32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bản chất là một khối u lành tính, tiến
triển theo thời gian, gây ra tình trạng tắc nghẽn và ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân [33]. Nguyên nhân của gây bệnh hiện nay đã được
chứng minh là do tình trạng suy giãn tĩnh mạch ở tinh hoàn qua nhiều cơ chế
bệnh sinh khác nhau làm tăng nồng độ testosterone ở tuyến tiền liệt gây nên
bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt [36], [37].
Tỷ lệ mắc tăng sinh lành tính tuyến tuyền liệt ngày càng tăng theo độ
tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 70 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm tuổi
từ 40 – 49 tuổi, 50 – 59 tuổi, 60 – 69 tuổi, 70 – 79 tuổi và trên 80 tuổi lần lượt
là 14,8%, 20,0%, 29,1%, 36,8% và 38,4% [48].
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị tăng sinh lành
tính tuyến tiền liệt, tuy nhiên phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua đường
niệu đạo vẫn là phương pháp phẫu thuật mang lại hiệu quả nhất. Phương pháp
phẫu thuật này có nhiều ưu điểm vượt trội như thời gian phẫu thuật ngắn, ít tai
biến – biến chứng sau phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian hậu
phẫu ngắn, chi phí điều trị thấp và ít tái phát bệnh. Chính vì vậy, phẫu thuật nội
soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo được coi là tiêu chuẩn vàng để
điều trị các rối loạn đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt gây
ra. Đây là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn hàng đầu để điều trị cho các
tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có trọng lượng từ 30 đến 80g [30], [34], [58].
Với nhiều ưu điểm trên, nhiều cơ sở Y tế tại Việt Nam đã ứng dụng
phương pháp phẫu thuật này để điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và đạt
được kết quả khả quan [4], [6], [9], [19].
Khoa Ngoại tiết niệu – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã áp dụng
phẫu thuật nội soi cắt đốt qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền
liệt từ năm 2003. Trong giai đoạn hiện nay, phương pháp phẫu thuật này đã đạt
2

được kết quả như thế nào trong điều trị tăng sinh lành tính tuyền tiền liệt? Các
triệu chứng đường tiểu dưới đã được cải thiện ở mức độ nào sau phẫu thuật?
Các yếu tố như trọng lượng tuyến tiền liệt, tình trạng bí đái trước phẫu thuật,
tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có sỏi bàng quang kết hợp, nhiễm khuẩn tiết
niệu trước phẫu thuật có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật không? Chúng tôi
muốn đưa ra cái nhìn tổng quan về sự thành công cũng như những vấn đề còn
tồn tại của phương pháp phẫu thuật này trong giai đoạn hiện nay, từ đó đưa ra
biện pháp khắc phục để có kết quả phẫu thuật tốt hơn. Xuất phát từ những lý
do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt
tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”
với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2018 – 2020.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu phẫu nội soi cắt
đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt liên quan đến phẫu thuật
1.1.1. Hình thể ngoài tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ giống như một hạt dẻ
lớn, đỉnh ở dưới, nền ở trên tiếp xúc với nền bàng quang. Ở người trưởng thành
trọng lượng TTL khoảng 25g [11], [12].

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt [57].
Về hình thể, TTL có 4 mặt, một nền và một đỉnh:
Mặt trước TTL phẳng, dựng đứng, nằm ngay sau xương mu. Giữa mặt
trước TTL và mặt sau xương mu là đám rối tĩnh mạch Santorini.
Mặt sau TTL nằm ở phía trước trực tràng, được ngăn cách với thành
trước của trực tràng bởi cân Denonvillier. Giữa hai thuỳ của TTL có một rãnh
phân cách gọi là rãnh liên thùy, khi thăm khám TTL qua trực tràng dễ dàng
nhận thấy rãnh này.

4

Hai mặt bên TTL lồi ra bên ngoài, liên quan với bó mạch thần kinh sinh
dục tại gần đỉnh của TTL. Ở phía ngoài trên của hai mặt bên là lỗ bịt, trong đó có
dây thần kinh bịt chạy qua. Dây thần kinh này có thể bị kích thích trong quá trình
phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, gây giật chi dưới của bệnh nhân.
Nền TTL liên quan chặt chẽ với nền bàng quang, gồm phần trước là phần
niệu đạo bàng quang và phần sau là phần sinh dục có túi tinh.
Đỉnh TTL liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt vân bao quanh.
Niệu đạo TTL được chia thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa tạo thành
một góc 135°. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt. Cơ thắt
trơn (cơ thắt trong) tại cổ bàng quang và cơ thắt vân (cơ thắt ngoài) tại đỉnh
tuyến (vị trí niệu đạo – ụ núi).
Ụ núi là một phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, là mốc quan
trọng trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL. Nếu cắt quá ụ núi sẽ cắt
phải cơ thắt vân niệu đạo, gây đái rỉ không hồi phục [11], [27].
1.1.2. Phân chia các vùng của tuyến tiền liệt
McNeal JE (1981) đã mô tả 4 vùng giải phẫu của TTL trên cơ sở các khái
niệm sinh học và mô học. Mỗi vùng có nguồn gốc từ niệu đạo TTL và có các
đặc điểm cấu trúc khác nhau: vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp
và vùng mô đệm xơ – cơ trước.
1.1.2.1. Vùng ngoại vi
Vùng ngoại vi có hình đĩa nằm ở mặt sau – bên của mô TTL, chiếm 70%
thể tích của TTL bình thường. Vùng này có các ống dẫn mở vào đoạn xa niệu
đạo TTL đến ụ núi. Hầu hết ung thư tuyến tiền liệt phát sinh ở đây, tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt ít gặp ở vùng này.
1.1.2.2. Vùng trung tâm
Vùng trung tâm có hình nêm, chiếm 25% thể tích TTL, phần đáy được
bao quanh bởi vùng ngoại vi. Vùng này có các ống dẫn đổ vào chỗ lồi của ụ
5

núi, gần với lỗ của ống phóng tinh. Vùng này ít xuất hiện ung thư và các bệnh
lý khác.
1.1.2.3. Vùng chuyển tiếp
Chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường, nằm xung quanh đoạn niệu
đạo gần, gồm hai thùy nhỏ nằm hai bên niệu đạo. Các ống dẫn vùng chuyển
tiếp đổ vào thành sau bên của niệu đạo, gần với góc niệu đạo. TSLTTTL chủ
yếu xảy ra ở vùng này. Vì liên quan mật thiết với niệu đạo nên khi có TSLTTTL
sẽ làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cản trở lưu thông dòng nước
tiểu.
1.1.2.4. Vùng mô đệm xơ – cơ phía trước
Mô đệm xơ – cơ phía trước là một lớp dày phủ toàn bộ mặt trước của
TTL, gồm các thớ cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp lại của bàng
quang. Chúng đan nhập với những thớ cơ của cơ thắt trong và của lớp cơ bàng
quang, nơi mà chúng bắt nguồn. Mô đệm xơ – cơ phía trước chiếm tới một phần
ba tổng khối lượng của TTL nhưng không chứa các mô tuyến [25], [46], [56].

Hình 1.2. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal [56].

6

1.1.3. Mạch máu
1.1.3.1. Động mạch
Tuyến tiền liệt được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch chậu trong
bao gồm động mạch sinh dục bàng quang bắt nguồn từ nhánh trước động mạch
chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở hố chậu
xuống dưới ra trước và vào trong phân chia ra 4 nhánh để cấp máu cho các vùng
của TTL. Động mạch trực tràng giữa cho nhánh ở nền bàng quang, các túi tinh
và mặt sau TTL [11].

Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt [56].

1.1.3.2. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu sâu dương vật, tĩnh mạch
bàng quang dưới tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini bao quanh mặt trước và
hai bên TTL. Các tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch hạ vị và tận hết ở tĩnh mạch
chậu trong [11].

7

Hình 1.4. Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu [56].
Như vậy, xét liên quan giải phẫu của tuyến tiền liệt với phẫu thuật. Có
thể thấy trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, khi đưa máy nội soi từ ngoài vào
trong lần lượt sẽ thấy các thành thành phần: niệu đạo dương vật, niệu đạo màng
và cơ thắt ngoài, niệu đạo bao quanh ụ núi và ụ núi, niệu đạo TTL, niêm mạc
bàng quang, lỗ niệu quản. Những mốc giải phẫu quan trọng là vùng tam giác
bàng quang và 2 lỗ niệu quản, vùng cổ bàng quang và nền TTL. Đặc biệt phẫu
thuật viên cần xác định 2 lỗ niệu quản trước khi bắt đầu cắt, nhận định thùy
giữa TTL có phì đại lồi vào lòng bàng quang hay không, nếu thùy giữa lồi vào
lòng bàng quang cần chú ý tránh cắt phải bàng quang gây tai biến thủng bàng
quang. Phẫu thuật viên cần đánh giá kích thước và vị trí 2 thùy bên. Ụ núi là
mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, đây là giới hạn an
toàn tránh cắt phải cơ thắt ngoài.
1.2. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.2.1. Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1. Các triệu chứng đường tiểu dưới
Đái khó là triệu chứng rất thường gặp nhất trong TSLTTTL. Bệnh nhân
thường phải cố rặn để đái, tia tiểu yếu, không đái xa được, đái ngắt quãng, đái
són hoặc đôi khi thấy đái rỉ. Đái nhiều lần, thời kỳ đầu ban đêm phải tỉnh dậy

8

đi đái hơn 2 lần, thường là lúc nửa đêm về sáng, dần dần cả ban ngày. Tần xuất
đi đái tăng dần thậm trí 30 – 60 phút đã buồn tiểu, có khi ban đêm phải dậy đi
tiểu tới hàng chục lần. Bệnh tiến triển dẫn đến bí đái cấp hoặc bí đái dần dần.
Có thể có một số dấu hiệu khác như buồn tiểu liên liếp, đi tiểu xong vài
phút sau lại buồn tiểu, có cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang, có thể có
đái máu, đái đục. Các triệu chứng của bệnh không phải lúc nào cũng tỉ lệ thuận
với trọng lượng TTL mà phụ thuộc vị trí TSTLTTL phát triển. Có trường hợp
TTL còn bé nhưng đã có rối loạn đi tiểu, có trường hợp TTL to nhưng các dấu
hiệu biểu hiện chậm [10].
1.2.1.2. Thăm trực tràng
Thăm trực tràng thấy TTL to hơn bình thường, tròn đều, nhẵn, đàn hồi,
đồng nhất, không đau, còn sờ thấy rãnh giữa hoặc không. Mật độ TTL chắc,
không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt. Theo nghiên cứu của tác giả Cao Xuân
Thành, thăm trực tràng thấy TLT nhẵn, ranh giới rõ trong 95,35% các trường
hợp [16].
1.2.2. Chẩn đoán dựa vào trọng lượng tuyến tiền liệt
Siêu âm là phương được áp dụng rộng rãi để đo trọng lượng TTL. Các
phương pháp hiện hay dùng là siêu âm TTL qua thành bụng và siêu âm TTL
đầu dò trực tràng.
Công thức tính thể tích TTL (the prolate ellipsoid formula) hiện nay được
chấp nhận rộng rãi [54]:
V= H ×W × L × π/6
Trong đó: V là thể tích (cm3), H (height) là chiều cao (cm), W (width) là
chiều rộng (cm), L (length) là chiều dày (cm). 1 cm3 thể tích tương đương 1g
trọng lượng tuyến. Trên siêu âm, tuyến tiền liệt bình thường có kích thước
khoảng 3 × 3 × 5 cm hoặc thể tích 25 ml.
9

Ngoài ra, siêu âm giúp đánh giá tình trạng nhu mô TTL để chẩn đoán
phân biệt với ung thư hoặc áp xe TLT, giúp phát hiện một số biến chứng do
TSLTTTL gây ra ở bàng quang và đường niệu trên như sỏi bàng quang, giãn
đài bể thận và cho phép đo thể tích nước tiểu tồn dư một cách đơn giản, chính
xác và không xâm lấn, qua đó đánh giá hiệu quả điều trị. Thể tích nước tiểu tồn
dư trên siêu âm từ 50 – 100ml được coi là bình thường [38].
1.2.3. Chẩn đoán dựa vào mô bệnh học
Tổ chức của TSLTTTL bao gồm tổ chức liên kết chiếm khoảng 60%, tổ
chức tuyến chiếm khoảng 20%, tổ chức cơ chiếm khoảng 20%. Tổ chức liên
kết càng nhiều thì phần tăng sản càng cứng, làm cho cơ cổ bàng quang càng
khó giãn nở lúc đi tiểu, do đó càng gây nhiều triệu chứng bế tắc. Quá trình tăng
sản của mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng phát triển về số
lượng và kích thước. Thành phần tuyến gồm các chùm nang có chứa các nhú
bên trong. Khác với phần mô tuyến bình thường, có thể tìm thấy ở đây những
điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dị sản tế bào biểu mô. Có thể tìm thấy
hình ảnh tân sản nội biểu mô TTL [39].
1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
* Giai đoạn 1: giai đoạn này chưa có tổn thương thực thể, bàng quang
còn bù, TSLTTTL đè ép niệu đạo TTL và lồi vào lòng bàng quang gây kích
thích cơ bàng quang. Bệnh nhân khi buồn tiểu có cảm giác muốn đi ngay không
thể nhịn được, đái nhiều lần cả ngày lẫn đêm, nước tiểu tồn dư sau đái ≤ 50ml.
Giai đoạn này nên bắt đầu điều trị nội khoa và thay đổi lối sống cho bệnh nhân.
* Giai đoạn 2: giai đoạn này đã có những tổn thương thực thể như bàng
quang bắt đầu giãn, nước tiểu tồn dư tăng lên ≥ 100ml. Các triệu chứng đái khó,
đái nhiều lần tăng dần về đêm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe do rối loạn giấc
ngủ và sinh hoạt. Sự tồn dư nước tiểu trong bàng quang làm cho bệnh nhân có
thể bị nhiễm khuẩn tiết niệu với biểu hiện sốt, đái đục, đái máu. Giai đoạn này
10

thường xuất hiện bí đái nhiều lần, làm cho bệnh nhân lo âu. Đây là giai đoạn
cần phải điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân.
* Giai đoạn 3: giai đoạn này đã có tổn thương thực thể rõ ràng, bàng quang
thành mỏng và mất trương lực, ứ đọng nước tiểu > 300ml có khi đến 1000 –
1500ml. Xuất hiện nhiễm khuẩn tiết niệu rõ rệt và thường xuyên, đái khó, đái
rỉ mỗi bãi đái chỉ khoảng 15 – 20ml, đái nhiều lần, nặng hơn có thể gây đái rỉ
liên tục cả ngày lần đêm nhưng bệnh nhân không có cảm giác bãi đái. Ở giai
đoạn này các triệu chứng của suy thận do tắc nghẽn đường tiểu dưới xuất hiện
rầm rộ như chán ăn, mệt mỏi, phù, tăng huyết áp [33].
1.3. Điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.3.1. Các phương pháp điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân cần căn cứ vào mức
độ nghiêm trọng của các triệu chứng, mức độ phiền toái do các rối loạn đường
tiểu dưới gây ra và mong muốn điều trị của bệnh nhân. Phương pháp điều trị
nào cũng nên giải thích cho bệnh nhân xem xét và lựa chọn [58].
Các phẫu thuật viên cần xem xét tất cả các yếu tố như tuổi, trọng lượng
tuyến tiền liệt, nồng độ PSA để tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ tiến triển của
các triệu chứng đường tiểu dưới, nguy cơ bí tiểu cấp tính hoặc khả năng phải
phẫu thuật trong tương lai [58].
Theo hướng dẫn của Hiệp hội tiết niệu Canada (CUA), tùy thuộc vào
mức độ của các triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân mà có các phương
pháp điều trị khác nhau [58].
Với mức rối loạn nhẹ (điểm IPSS ≤ 7) thì nên theo dõi – chờ đợi và thay
đổi lối sống. Các thay đổi lối sống được đề xuất cho bệnh nhân như hạn chế
uống nước đặc biệt là trước khi đi ngủ, tránh đồ uống chứa caffein, rượu, các
loại thức ăn cay nóng. Tránh các loại thuốc như thuốc lợi tiểu, thuốc chống dị
11

ứng, thuốc chống trầm cảm và bệnh nhân nên tập các bài tập sàn chậu, tránh bị
táo bón hoặc có táo bón phải điều trị tích cực [34], [58].
Mức độ rối loạn trung bình (điểm IPSS từ 8 – 18 điểm) được chỉ định
điều trị nội khoa. Hiện nay có 2 nhóm thuốc được dùng điều trị hiệu quả các
triệu chứng đường tiểu dưới do TSLTTTL là nhóm ức chế thụ thể Alpha (Alpha
blocker). Các thuốc này gây giãn cơ trơn ở TTL và cổ bàng quang làm tăng
dòng nước tiểu và giảm nhiều triệu chứng của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
[10], [58].
Nhóm ức chế enzym 5 – Alpha Reductase (5 – Alpha Reductase
Inhibitors), Avodart (dutasteride) và Proscar (finasteride) là lựa chọn điều trị
hàng đầu. Hai thuốc này ngoài việc cải thiện các triệu chứng đường tiểu dưới,
làm giảm kích thước TTL còn làm chậm sự phát triển của tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt và giảm sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật [10], [58].
Theo khuyến cáo của CUA (2018) nên kết hợp thuốc chẹn thụ thể Alpha
và thuốc ức chế enzym 5 – Alpha Reductase như một chiến lược điều trị thích
hợp và hiệu quả cho BN có triệu chứng đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt có trọng lượng tuyến từ 30 – 35g. Có thể xem xét ngừng sử dụng
thuốc chẹn thụ thể Alpha ở BN được điều trị thành công bằng liệu pháp phối
hợp sau 6 – 9 tháng trị liệu [58].
Mức độ rối loại nặng (điểm IPSS từ 19 – 35 điểm) có thể lựa chọn các
phương pháp xâm lấn tối thiểu hoặc phẫu thuật [10], [34].
1.3.2. Phẫu thuật điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.3.2.1. Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được chỉ định cho
những bệnh nhân có tình trạng bí đái cấp tái diễn, đái máu tái diễn, nhiễm khuẩn
tiết niệu tái diễn do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt có sỏi bàng quang thứ phát, giãn niệu quản, suy thận do trào ngược
12

niệu quản, túi thừa bàng quang. Bệnh nhân đã điều trị nội khoa nhưng thất bại
hoặc bệnh nhân không muốn lựa chọn các phương pháp điều trị khác [10], [34],
[58], [66].
1.3.2.2. Chống chỉ định
Phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL qua niệu đạo không nên chỉ định nếu bệnh
nhân không chấp nhận, không thể chịu đựng được các tai biến hoặc biến chứng
có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật khi đã giải thích cho bệnh nhân. Chống
chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm
niệu đạo chưa điều trị hoặc có bất thường giải phẫu như hẹp niệu đạo không
đặt được máy, cứng khớp háng, dị dạng cột sống không đặt được tư thế bệnh
nhân. Bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân như bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn
đông máu chưa điều trị ổn định [12], [35].
1.3.2.3. Các phương pháp phẫu thuật điều trị TSLTTTL
* Phẫu thuật mở
Là phương pháp phẫu thuật phù hợp với những trọng lượng TTL trên
80g và/hoặc có kèm theo như túi thừa bàng quang cần cắt bỏ, sỏi bàng quang
không thể tán qua nội soi, không thể đặt tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội
soi cắt đốt TTL do dị dạng khớp háng hoặc cột sống. Phẫu thuật mở là phương
pháp xâm lấn nhất, biến chứng chảy máu cao, sau phẫu thuật phải nằm viện và
đặt sonde tiểu lâu hơn các phương pháp khác [32], [50], [58].
Hiện nay phẫu thuật mở ít được chỉ định vì có nhiều tai biến, biến chứng,
bệnh nhân có vết mổ trên thành bụng và khả năng hồi phục sau phẫu thuật chậm
hơn so với phẫu thuật cắt nội soi TTL qua niệu đạo [32].
* Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu
– Liệu pháp nhiệt bằng vi sóng qua niệu đạo: phương pháp này có thể áp
dụng để điều trị ngoại trú cho bệnh nhân, tuy nhiên thời gian cải thiện các triệu
13

chứng đường tiểu dưới ngắn, tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật lại sau 5 năm từ 42
– 59% [58].
– Cắt TTL bằng kim qua niệu đạo: thời gian cải thiện các triệu chứng
đường tiểu dưới ngắn hơn so với phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, tỷ lệ phải can
thiệp phẫu thuật lại sau 2 năm là 19% [58].
* Các liệu pháp mới
– Nâng niệu đạo TTL (Urolift): là phương pháp điều trị thay thế cho
những bệnh nhân TSLTTTL với trọng lượng TTL < 80g và thùy giữa không to. Phương pháp này cải thiện rõ riệt các triệu chứng đường tiểu dưới, chức năng xuất tinh không bị ảnh hưởng. Các biến chứng thường gặp như đái máu, gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu [58]. - Cắt TTL bằng năng lượng nước đối lưu: phương pháp này sử dụng hệ thống Rezum dựa trên các nguyên lý nhiệt động học truyền năng lượng đối lưu, sử dụng năng lượng nước đối lưu để cắt bỏ TTL. Phương pháp này được áp dụng cho những bệnh nhân có trọng lượng TTL < 80g, bao gồm cả những BN có thùy giữa to. Ưu điểm của phương pháp này là bảo tồn được chức năng cương dương và xuất tinh của bệnh nhân [58]. - Phẫu thuật robot sử dụng tia nước cắt TTL dưới hướng dẫn của siêu âm (Aquablation): phương pháp này sử dụng dòng nước muối tốc độ cao kết hợp hình ảnh siêu âm và robot để loại bỏ mô TTL. Phương pháp này áp dụng với những TTL có trọng lượng < 80g, có hoặc không có thùy giữa to [58]. - Sử dụng thiết bị nitinol cấy ghép tạm thời: nitinol là một hợp kim niken – titan được đặt xuyên qua niệu đạo TTL để gây áp lực lên thùy TTL và lưu trong 5 ngày trước khi rút bỏ [58]. - Nút mạch tuyến tiền liệt: đây là phương pháp có thể áp dụng cho mọi kích thước TTL. Các biến chứng có thể gặp phải do nút sai động mạch như 14 viêm ruột do thiếu máu cục bộ thoáng qua, thiếu máu cục bộ bàng quang, hẹp niệu đạo – niệu quản [10], [58], [64]. - Liệu pháp laser: liệu pháp laser bao gồm cắt bỏ TTL bằng laser Holmium, bóc nhân TTL bằng laser Holmium, cắt đốt TTL bằng laser Holmium và bốc hơi TTL bằng laser. Phương pháp này có thể áp dụng cho các TTL có trọng lượng lớn từ 80 – 100g, riêng bốc hơi TTL bằng laser là phương pháp phẫu thuật có thể áp dụng với những TTL có trọng lượng > 100g.
Ưu điểm liệu pháp laser là thời gian lưu sonde tiểu ngắn hơn, thời gian
hậu phẫu ngắn hơn, giảm tai biến hội chứng nội soi [52].
– Phẫu thuật xẻ rạch xuyên tuyến tiền liệt: phương pháp này áp dụng cho
các tuyến tiền liệt cho trọng lượng dưới 30g và thùy giữa không to. Phương
pháp này có nhiều ưu điểm như thời gian phẫu thuật ngắn, ít chảy máu sau phẫu
thuật, hạn chế được biến chứng hội chứng nội soi và xuất tinh ngược. Tuy nhiên
tỷ lệ phải phẫu thuật lại cao hơn (18,4%) so với phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL
(7,2%) [34], [52], [58].
– Phẫu thuật bốc hơi TTL lưỡng cực plasma: phẫu thuật này sử dụng điện
cực axipole hình nấm để sử dụng năng lượng plasma tần số vô tuyến nhiệt độ
thấp để làm bay hơi mô TTL khi tiếp xúc. Phẫu thuật này áp dụng với các tuyến
tiền liệt có trọng lượng < 60g [34], [51]. * Phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) Phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua niệu đạo giúp giảm nhanh các triệu chứng đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt gây ra bao gồm các triệu chứng như đái nhiều lần, đái rắt, sau đái có cảm giác bàng quang rỗng không hoàn toàn. Sau phẫu thuật TURP, hầu hết các bệnh nhân cải thiện đáng kể, có tia tiểu mạnh hơn chỉ sau vài ngày phẫu thuật. Đây là phương pháp phẫu thuật lý tưởng với các TTL có trọng lượng từ 30 – 80g [34], [43]. 15 Hiện nay TURP vẫn là tiêu chuẩn vàng tốt nhất để lựa chọn điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và là phương pháp phẫu thuật quy chuẩn dùng để so sánh mức hiệu quả, an toàn so cho các phương pháp phẫu thuật khác. Hình 1.5. Phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt [56]. Phẫu thuật viên có thể sử dụng phương pháp TURP – đơn cực hoặc TURP – lưỡng cực tùy thuộc vào kinh nghiệm chuyên môn với các kỹ thuật này. Trong khi TURP – đơn cực sử dụng một trong hai giải pháp iso – osmolar của sorbitol, mannitol, hoặc glycine thì TURP lưỡng cực có thể thực hiện trong dung dịch NaCl 0,9%. Điều này làm giảm nguy cơ hạ natri máu pha loãng cấp tính trong trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài, có thể dẫn đến hội chứng nội soi [58]. Khi so sánh hiệu quả và an toàn giữa TURP – lưỡng cực và TURP đơn cực không tác giả nào thấy sự khác biệt về cải thiện IPSS hoặc các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật. Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê là sự giảm nồng độ Na+ huyết thanh sau phẫu thuật giữa 2 nhóm này. Nghiên cứu của Michielsen [53] trên 66 BN có trọng lượng tuyến trên 60g, trong đó 30 BN được phẫu thuật TURP – đơn cực và 33 BN được phẫu thuật TURP – lưỡng cực. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt 16 đáng kể về tuổi, trọng lượng TTL, nồng độ PSA, lượng nước tiểu tồn dư sau phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian lưu sonde tiểu và thời gian nằm viện giữa 2 nhóm. Trong nhóm TURP – đơn cực, sự giảm Na+ huyết thanh có ý nghĩa thống kê (p = 0,012) so với nhóm TURP – lưỡng cực. Một trường hợp hội chứng nội soi trong nhóm TURP – đơn cực. Các biến chứng sớm và muộn như chảy máu sau phẫu thuật, bí đái sau phẫu thuật, hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo là giống nhau ở cả hai nhóm. Nghiên cứu của Demirdag [29] về hiệu quả lâm sàng của phương pháp TURP – đơn cực và TURP – lưỡng cực trên 81 BN, trong đó có 45 BN (55,5%) cắt đốt đơn cực và 36 BN (44,5%) cắt đốt lưỡng cực với trọng lượng tuyến tiền liệt > 60g. Kết quả nghiên cứu cho thấy, có sự thay đổi chỉ số Na+ có ý nghĩa
trước phẫu thuật và sau phẫu thuật được lần lượt là −5,0 mmol/L và −1,2
mmol/L giữa 2 nhóm (p = 0,001). Có 2 BN trong nhóm TURP – đơn cực gặp
hội chứng nội soi và không có BN nhào trong nhóm TURP – lưỡng cực gặp tai
biến này.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL qua niệu
đạo là hiệu quả và an toàn.
Lin và cộng sự [49] nghiên cứu hiệu quả lâm sàng giữa phẫu thuật nội
soi cắt đốt TTL (756 BN) với điều trị nội khoa (736 BN) ở các BN tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt đã có biến chứng bí đái, tác giả nhận thấy phẫu thuật
nội soi cắt đốt TTL mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn so với điều trị nội khoa.
Cụ thể là tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu và nước tiểu tồn dư giảm sau phẫu thuật
nội soi cắt đốt TTL lần lượt là 20,7% và 12,5% so với điều trị nội khoa là 28,9%
và 27,6%.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Ahmad và cộng sự [23] trên 110 bệnh
nhân được phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL. Tuổi trung bình 69,1 ± 11,72 tuổi,
trọng lượng TTL trung bình là 48,9 ± 18,6g, thời gian phẫu thuật trung bình là
17

41,8 ± 17,5 phút, lượng mô TTL được cắt bỏ trung bình là 20,63 ± 14,6g. Thời
gian nằm viện trung bình là 2,3 ± 3 ngày và thời gian lưu sonde tiểu trung bình 1,2
± 3 ngày. Không có tai biến phải truyền máu và hội chứng nội soi.
Nghiên cứu của Abt và cộng sự [21] trên 51 bệnh nhân được nội soi cắt đốt
TTL thấy mức cải thiện trung bình sau 12 tuần điểm IPSS giảm 10,77 điểm.
Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL là tiêu chuẩn vàng trong điều trị
tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt nhưng trong quá trình phẫu thuật vẫn có thể
xảy ra các tai biến như tử vong (< 0,1%), hội chứng nội soi (< 1,1%), chảy máu phải truyền máu (khoảng 8,6%), nhiễm khuẩn niệu (khoảng 4,1%) [12], [45]. Chảy máu là tai biến thường gặp có thể do những nguyên nhân như: trọng lượng TTL quá lớn, TTL bị viêm, tăng sinh nhiều mạch máu, BN tăng huyết áp điều trị chưa ổn định hoặc những BN có rối loạn đông máu. Do kỹ thuật và kỹ năng cầm máu không tốt ở những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm phẫu thuật [12]. Dấu hiệu chảy máu động mạch thường ở vị trí 12h hoặc quanh cổ bàng quang, tia máu đỏ tươi, phun mạnh. Trường hợp chảy máu ở tĩnh mạch nhỏ thì việc cầm máu tương đối dễ dàng, nhưng nếu tổn thương xoang tĩnh mạch thì việc cầm máu trở nên khó khăn, lòng mạch mở rộng dễ xảy ra hội chứng nội soi [60], [45], [72]. Theo tác giả Nguyễn Minh An [1], tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật là 12/962 BN (1,25%) trong đó có 4 BN phải nội soi đốt cầm máu lại do phát hiện muộn và phải truyền máu, Nguyễn Đình Lâm [9] có 3 BN (8,3%) chảy máu trong và sau phẫu thuật, có 2 BN phải truyền máu sau phẫu thuật. Hội chứng nội soi xảy ra do thủng vỏ TTL làm dòng nước rửa đi vào chỗ thủng xoang tĩnh mạch của vỏ TTL đưa vào cơ thể làm pha loãng máu (Na+ < 125 mEq/l). Dung dịch rửa càng nhược trương, thời gian phẫu thuật càng dài thì biến chứng này càng dễ xảy ra [44], [45].