10245_Kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC

DƯƠNG VĂN TUYÊN

KẾT QUẢ VI PHẪU ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS. Nguyễn Vũ Hoàng

THÁI NGUYÊN – 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân do chính tôi
thực hiện. Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình luận văn nào trước đây. Các thông
tin, tài liệu trích trong luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc.
Tác giả luận văn

Dương Văn Tuyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa học tôi xin phép gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
bệnh Viện Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên Phòng lưu trữ hồ sơ, Phòng
kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
TS. Nguyễn Vũ Hoàng-Người Thầy đã hết lòng vì học trò, động viên
tôi trong những lúc khó khăn, và là người Thầy hướng dẫn trực tiếp luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể các Bác sĩ và nhân viên khoa Ngoại
Thần kinh, Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Với lòng biết ơn sâu sắc, con xin cảm ơn Bố, Mẹ những người đã nuôi
dưỡng và dạy bảo con thành người, luôn bên cạnh động viên khích lệ trong
những lúc khó khăn nhất để con có được ngày hôm nay.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bạn đã luôn động viên và
giúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống.
Thái Nguyên , ngày 13 tháng 12 năm 2019

Dương Văn Tuyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN
: Bệnh nhân
CLVT
: Cắt lớp vi tính
CHT
: Cộng hưởng từ
CSTLC
: Cột sống thắt lưng cùng
ĐĐGTĐS
: Đĩa đệm gian thân đốt sống
MVCS
: Mất vững cột sống
TVĐĐ
: Thoát vị đĩa đệm
JOA
:Thang điểm đánh giá tỉ lệ hồi phục thần kinh (Japanese
Orthopaedic Association)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
…………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN …………………………………………………………………….. 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của bệnh thoát vị đĩa đệm ……… 3
1.2. Lâm sàng và hình ảnh MRI bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng … 10
1.3. Điều trị thoát vị đĩa đệm
………………………………………………………………. 17
1.4. Kết quả nghiên cứu thế giới và trong nước
……………………………………… 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………….. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 28
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
…………………………………………………… 28
2.3 Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 28
2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 29
2.5 Mô tả quy trình phẫu thuật …………………………………………………………….. 33
2.6. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………… 36
2.7 Đạo đức trong nghiên cứu
……………………………………………………………… 36
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………. 37
3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân vi phẫu
điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
……………………………………………. 37
3.2. Kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
…………… 45
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 52
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
…………………………………………… 52
4.2. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………………. 54
4.3. Hình ảnh cộng hưởng từ
……………………………………………………………….. 56
4.4. Điều trị ngoại khoa
………………………………………………………………………. 57
4.5. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………………. 58
4.6. Một số tai biến và biến chứng do phẫu thuật …………………………………… 61
4.7. Thoát vị tái phát ………………………………………………………………………….. 61

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 63
KHUYẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………….. 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
……………………………………………………………………….
PHỤ LỤC
…………………………………………………………………………………………….
DANH SÁCH BỆNH NHÂN …………………………………………………………………

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng nhìn từ trên xuống ……………………….. 3
Hình 1.2: Cấu trúc đĩa đệm …………………………………………………………………… 4
Hình 1.3: Đĩa đệm gian đốt sống …………………………………………………………… 5
Hình 1.4 Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác
……………… 6
Hình 1.5. TVĐĐ trên MRI
………………………………………………………………….. 15
Hình 1.6: Phương pháp cắt hoàn toàn cung sau
……………………………………… 19
Hình 1.7: Phương pháp cắt nửa cung sau………………………………………………. 20
Hình 1.8: Phương pháp mở cửa sổ xương …………………………………………….. 20
Hình 2.1: Rạch da và bộc lộ ………………………………………………………………… 34
Hình 2.2. A: Kỹ thuật mở cửa sổ xương, B: Lấy đĩa đệm thoát vị
……………. 34
Hình 2.3. Hình ảnh mô phỏng lấy thoát vị đĩa đệm
………………………………… 35

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới
…………………………………………….. 37
Bảng 3.2. Phân bố theo thời gian bị bệnh ……………………………………………… 38
Bảng 3.3. Phân bố nhóm cân nặng
……………………………………………………….. 38
Bảng 3.4. Phân bố theo nghề nghiệp
……………………………………………………… 39
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng của hội chứng cột sống
………………………….. 40
Bảng 3.6. Triệu chứng căng rễ thần kinh ………………………………………………. 41
Bảng 3.7. Thang điểm VAS trước mổ ………………………………………………….. 41
Bảng 3.8. Rối loạn phản xạ gân xương
…………………………………………………. 42
Bảng 3.9. Rối loạn vận động
……………………………………………………………….. 42
Bảng 3.10. Dấu hiệu teo cơ …………………………………………………………………. 43
Bảng 3.11. Tầng thoát vị đĩa đệm ………………………………………………………… 44
Bảng 3.12. Độ thoát vị đĩa đệm …………………………………………………………… 44
Bảng 3.13. Thời gian vi phẫu
……………………………………………………………….. 45
Bảng 3.14. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
………………………………………. 46
Bảng 3.15. Tổn thương đại thể phát hiện trong mổ ………………………………… 46
Bảng 3.16. So sánh điểm VAS trước sau mổ và khám lại
……………………….. 47
Bảng 3.17. Giai đoạn của bệnh ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật ……………. 48
Bảng 3.18. Thời gian bị bệnh ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật …………….. 49
Bảng 3.19. Đánh giá sự phục hồi của triệu chứng cơ năng hội chứng cột sống .. 49
Bảng 3.20. Sự phục hồi của triệu chứng căng rễ thần kinh ……………………… 50
Bảng 3.21. Đánh giá sự phục hồi rối loạn phản xạ …………………………………. 50

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo cách thức khởi phát ……………………… 39
Biểu đồ 3.2. Đánh giá hạn chế vận động cột sống thắt lưng qua chỉ số Schőberg
40
Biểu đồ 3.3. Tiến triển của bệnh theo từng giai đoạn ……………………………… 43
Biểu đồ 3.4. Thể thoát vị
…………………………………………………………………….. 45
Biểu đồ 3.5. Kết quả phẫu thuật sớm ……………………………………………………. 47
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ phục hồi dựa theo bảng điểm JOA
…………………………….. 48

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh lý lành tính phổ biến ở mọi
quốc gia, dân tộc, có ở mọi tầng lớp xã hội. Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là nguyên
nhân chủ yếu chiếm tới 80% các trường hợp đau cột sống thắt lưng. Thoát vị
đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng hay gặp nhất (90 – 95%) gây đau thắt lưng cấp
hay mạn tính, đau thần kinh tọa một hay cả hai bên, đau thần kinh đùi bì [2],
[4], [47]. Ở Việt Nam chưa có số liệu thồng kê đầy đủ, nhưng với số dân khoảng
95 triệu người thì mỗi năm số người bị thoát vị đĩa đệm cần được phẫu thuật là
rất lớn.
Trên thế giới cũng như Việt Nam, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm bằng phương
pháp phẫu thuật mở vẫn được áp dụng nhiều nhất (80-90%) [26]. Nhưng phẫu
thuật mở lại thường gặp những tai biến, biến chứng như: Tổn thương rễ thần
kinh, rách màng cứng, tổn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng, đau
không giảm hoặc đau tăng sau mổ do phù rễ thần kinh, tổn thương rễ thần kinh,
sót mảnh đĩa đệm… [9], [13], [49]. Các phương pháp điều trị khác như: lấy đĩa
đệm qua da, lấy đĩa đệm bằng nội soi, giảm áp đĩa đệm bằng laser, tạo hình đĩa
đệm bằng sóng radio, là các phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu cần có
trang thiết bị đắt tiền ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh và mỗi phương pháp
đều có những chỉ định riêng [4].
Trong các phương pháp can thiệp tối thiếu, vi phẫu điều trị thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng có những ưu điểm riêng như: đường mổ nhỏ, phạm vi
tách cân cơ nhỏ hơn, phân biệt rõ gianh giới của rễ thần kinh, phân biệt rõ tổ
chức xơ sẹo và tổ chức thần kinh, phẫu trường ổn định, giảm các tai biến và
biến chứng so với phẫu thuật mở, giảm thiểu số ngày nằm viện và thời gian hồi
phục sau mổ [30], [32], [43].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

2
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã triển khai kĩ thuật phẫu thuật lấy
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng từ năm 2002, kĩ thuật vi phẫu điều trị thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng từ năm 2016. Nhưng cho đến nay chưa có nghiên
cứu chuyên sâu nào về bệnh lý này. Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và
điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm
bệnh nhân vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bệnh viên
Trung ương Thái nguyên từ tháng 01/ 2016 đến tháng 06/2019.
2. Đánh giá kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2019.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của bệnh thoát vị đĩa đệm
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống
1.1.1.1. Thân đốt sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, với đặc điểm:
– Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau. Ba đốt
sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ
phía bên trông như một cái chêm [3], [8] – Chân cung (cuống sống) to,
khuyết trên của chân cung nông,
khuyết dưới sâu.
– Mỏm ngang dài và hẹp,
mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ
nhật đi thẳng ra sau.
– Mặt khớp của mỏm khớp
nhìn vào trong và về sau, mặt
khớp dưới có tư thế ngược lại.

Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng
nhìn từ trên xuống [58] Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột
sống, đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động. Các quá trình
bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng
vận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5 [47].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

4
Đĩa đệm
Cột sống bao gồm 24 đơn vị vận động và mỗi đơn vị bao gồm 2 thân đốt
sống và đĩa đệm nằm giữa. Về tổng thể, nếu không tính đến cột sống cùng – cụt,
đĩa đệm chiếm 1/5 chiều dài cột sống cổ, 1/5 chiều dài cột sống ngực và khoảng
1/3 chiều dài cột sống thắt lưng[7].
Đĩa đệm cột sống gồm nhiều cấu trúc sụn góp phần vào cấu trúc mềm dẻo
và chịu lực của cột sống. Gồm có 3 vùng: bao xơ đĩa đệm, nhân nhày và vùng
trung gian chuyển tiếp. Phần ngoài bao xơ được cung cấp bởi mạng lưới mao
mạch tham gia nuôi dưỡng dây chằng và tổ chức mô mềm xung quanh. Vùng
khác của đĩa đệm được nuôi dưỡng dựa trên sự thẩm thấu qua đĩa sụn tiếp [9].
Mặc dù các tế bào tương đồng như của sụn khớp, đĩa đêm vẫn có những cấu
trúc và tính chất chuyển hóa riêng. Tỷ trọng tế bào của đĩa đệm thấp hơn so với
của sụn khớp và đĩa đệm cho thấy quá trình thoái hóa diễn ra sớm hơn bất kỳ
tế bào nào trong cơ thể [3].
Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, bao xơ đĩa đệm
và nhân nhầy. Các đường kính của đĩa đệm bằng các đường kính của thân đốt sống
tương ứng. Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng [47].

Hình 1.2: Cấu trúc đĩa đệm [58] Mâm sụn: là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng nó có liên quan chức
năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm. Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang
gian đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn giúp vận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

5
chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thân đốt sống
theo kiểu khuếch tán [7].
Vòng sợi: gồm nhiều vòng sơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những sợi
sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc.
Bao lấy nhân nhày tạo nên chu vi ngoài của đĩa đệm và được chia ra làm
2 vùng: vùng chứa collagen ở phía ngoài và vùng chuyển tiếp phía trong, gần
với nhân nhày. Bao xơ được tập hợp bởi nhiều lớp xơ sụn đồng tâm chồng lên
nhau, ở mỗi lớp, các sợi đi theo hướng xoắn ốc tạo một góc chếch khoảng 30
độ lên trên hoặc xuống dưới. Hai lớp sát nhau sẽ có góc ngược hướng nhau (tạo
nên hệ thống sợi dạng lưới).

Hình 1.3: Đĩa đệm gian đốt sống [41] Nhân nhầy: là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở
khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 –
4 mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang.
Nhân nhày nằm ở trung tâm đĩa đêm, trong bao xơ nhưng không ở chính
giữa mà hơi lệch về phía sau. Về đại thể, nhân nhày mềm, độ dẻo cao, màu hơi
vàng. Về mặt vi thể, nhân có cấu trúc lưới, phía ngoài là các sợi collagen, ở
giữa là chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, trong đó có chất keo
glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng
thời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài. Do đó nhân nhầy có tỉ lệ nước rất cao,
cao nhất lúc mới sinh (90%) và giảm dần theo tuổi, đảm bảo nhân nhầy có độ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

6
căng phồng và giãn nở rất tốt. Tuy nhiên đến năm 50 tuổi sẽ chỉ còn khoảng
70% nước [8].
Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng và di chuyển
như một viên bi nửa lỏng trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột
sống. Khi cột sống vận động (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển
dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là
một trong các nguyên nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống cổ dễ lồi ra sau
[26], [58].
Nuôi dưỡng của đĩa đệm:
Từ khi sinh ra cho đến khoảng 8 tuổi, đĩa đệm được nuôi dưỡng bởi một
số mạch cấp máu cho cả đĩa sụn tiếp cũng như bao xơ. Ở độ tuổi cao hơn, sự
nuôi dưỡng hoàn toàn dựa vào quá trình thẩm thấu. Có hai cách, thẩm thấu từ
thân đốt sống qua đĩa sụn tiếp vào đĩa đệm và ngược lại, thẩm thấu từ bao xơ
(nhờ một số mạch máu đến bao xơ) vào đĩa đệm [12].

Thần kinh chi phối
Dây chằng dọc trước

Đĩa đệm

Dây chằng dọc sau
Hình 1.4 Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác[12] 1.2.1.3. Dây chằng
Cột sống được bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi
dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Dây chằng dọc sau được mô tả gồm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

7
2 lớp sâu và nông. Dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ vững,
mức độ di động và mềm dẻo của cột sống [7].
Dây chằng dọc trước được tạo nên bởi các sợi dọc dày đặc. Những sợi
này dính chặt và các đĩa gian đốt sống và các rìa lồi lên của thân đốt sống nhưng
không dính và phần giữa của các thân đốt sống. Phần giữa các thân đốt sống
dây chằng dày lên để lấp vào vùng lõm ở mặt trước các thân đốt, làm cho mặt
trước cột sống phẳng hơn. Nó được tạo nên bởi vài lớp sợi khác nhau về chiều
dài nhưng đan cài chặt chẽ với nhau. Những sợi nông nhất, là những sợi dài
nhất và trải dài giữa bốn hoặc năm đốt sống. Những sợi sâu hơn nằm ngay bên
dưới trải dài giữa hai hoặc ba đốt sống và lên đốt sống kế cận. Ở mặt bên của
các thân đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi một ít sợi ngắn đi từ đốt sống
này đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi chỗ lỏm giữa các thân đốt sống
bởi những lỗ cho mạch máu chạy qua [4].
Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của các
thân dốt sống, từ màng mái tới xương cùng, rộng hơn ở trên và dày ở vùng ngực
hơn là ở các vùng cổ và thắt lưng. Các sợi mịn và bóng của nó gắn chặt với các
đĩa gian đốt sống, các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của các thân đốt sống
liền kề, nhưng ở giữa những chỗ bám này và được ngăn cách với thân đốt sống
bởi các tĩnh mạch sống nền và các nhánh tĩnh mạch dẫn máu từ các tĩnh mạch
sống nền [8].
Dây chằng dọc sau đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành khối
thoát vị đĩa đệm. Dây chằng dọc sau chạy dọc từ sọ tới xương cùng, làm thành
một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát vị ra sau.
Dây chằng vàng:
Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này đến
cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo vệ
tuỷ sống và các rễ thần kinh. Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần từ trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

8
xuống dưới. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử động, sẽ góp phần
kéo cột sống trở về nguyên vị trí [20].
Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu rễ
vùng thắt lưng cùng.
Các dây chằng khác:
Dây chằng bao khớp: bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt sống
kế cận [16].
Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các mỏm
gai với nhau [22].
1.1.1.4 Rễ thần kinh
Mỗi tầng đĩa đệm có một đôi rễ thần kinh đi ra từ bao màng cứng qua lỗ
liên hợp. Các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến tủy
sống, rễ phía trước chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đó có những sợi
cảm giác, từ tủy sống đến rễ thần kinh. Các rễ phía sau và phía trước ở hai bên
được bao bọc bởi bao rễ trong ống thần kinh. Các thụ thể của rễ trước nằm ở
phần trước của tủy sống trong khi đó các thụ thể của các rễ phía sau nằm ở vùng
hạch rễ phía sau. Vùng hạch phía sau thường nằm ở phần tận của rễ sau trong
phần đỉnh của bao rễ, hướng xuống dưới đến chân cung và gần đến nách rễ.
Hạch của rễ có đường kính tăng dần từ L1 đến L5 [1].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm
Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm
Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cột sống.
Các đĩa đệm có 2 chức năng chính:
– Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực trên
toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vị của
thân sống [15].
– Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp nhau. Sự
di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên, dưới cho phép

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

9
cột sống cổ có biên độ chuyển động lớn. Nhờ vào khả năng biến dạng đặc biệt của
mình, đĩa đệm rất khó bị nén ép. Bất cứ lực nào tác động lên nó đều được phân
tán đến vòng sợi và mặt khớp của thân sống. Hoạt động này chủ yếu dựa trên
nguyên lý của sự tương quan giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích giữa môi
trường bên trong và môi trường bên ngoài của đĩa đệm [9].
Cơ chế thoát vị đĩa đệm
Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực
nén ngang đĩa đệm. Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là
nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý. Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các
cấu trúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là
kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp
đĩa đệm bị thoái hóa. Nguyên nhân của rách bao xơ dẫn đến thoát vị đĩa đệm
không được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống. Nhưng có những quan
sát và cho giả thiết cho rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ.
TVĐĐ cũng được nghiên cứu trên xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ
và nén cột sống, vỡ các bờ của bao xơ và sự tạo thành các lỗ dò của bao xơ
được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống. Có 3 dạng của rách bao
xơ được nghiên cứu trên xác: rách hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang.
Từ cơ chế này, TVĐĐ có thể xảy ra sau rách bao xơ. Áp lực trong nhân đĩa
trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua bao xơ bị rách và làm giảm áp lực
trong bao xơ [13].
Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể
bao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương. Nghiên cứu trên 508
trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn
lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ. Mảnh vỡ của chồi xương thường
được thấy ở những người già có tuổi. Lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân đệm
và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn [15].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

10
Tuổi liên quan đến sự thay đổi cấu trúc đĩa đệm, nghiên cứu trên xác
bởi Adam và Hutton (1985) thoát vị đĩa đệm không xảy ra ở người lớn tuổi
sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách của bao xơ.
Trong khi đó thoát vị nhân đĩa được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi. TVĐĐ điển hình
có thể tạo ra sau khi có 1 lực tác động lên phía sau bên của bao xơ [58].
Thoát vị đĩa đệm cấp tính gây ra bệnh lý đau theo rễ do các chất ở nhân
đĩa gây viêm rễ thần kinh trong đó proteolycan và phospholipases,
Interleukin 6 và nitric oxide phóng thích từ nhân đệm là những chất trung
gian, chất gây viêm được chứng minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh
học đau rễ thần kinh [35], [37].
Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ
Rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau, khi khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ
gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ
làm tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy
cảm với sự va chạm. Do đó các rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối
loạn vận động. Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằm phía trước rễ và chạm
vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè
ép vào dây chằng vàng. Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày
dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đến liệt các mức
độ và rối loạn cảm giác. Ngoài ra TVĐĐ còn chèn ép hoặc xuyên qua dây
chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh quặt
ngược, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ [2].
1.2. Lâm sàng và hình ảnh MRI bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.2.1. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
– Tiến triển: bệnh thường phát triển theo 4 giai đoạn [15], [26]:
Giai đoạn 1 (giai đoạn bệnh lý)
Đây là giai đoạn nhân nhày đĩa đệm bắt đầu thoái hóa.
Lâm sàng: đau mỏi cột sống là triệu chứng đầu tiên, chỉ đau khu trú ở cột

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

11
sống vì thế gọi giai đoạn này là giai đoạn đau cột sống (lumbago).
Về giải phẫu bệnh lý: nhân nhày đĩa đệm ở giai đoạn này đã có những
thay đổi như lượng nước trong nhân nhày giảm đi, bắt đầu xuất hiện rạn nứt ở
nhân nhày và vòng sợi.
Điều trị: nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, tập thể dục cột sống, kết hợp thuốc
giảm đau chống viêm [9], [13].

Giai đoạn 2
Lâm sàng: xuất hiện đau đi đau lại ở cột sống thắt lưng nhiều lần. Đau
buốt cột sống lan xuống mông và xuống chân gọi là đau buốt thần kinh
(lumbalgie). Dấu hiệu đau buốt cột sống lan xuống mông và theo dọc dây thần
kinh hông to thường được gọi là đau “thần kinh tọa” hay còn gọi là “hội chứng
thắt lưng hông”.
Về giải phẫu bệnh lý: nhân nhày xuất hiện những khe rạn nứt rõ, mảnh
đĩa đệm đã làm rách vòng sợi và dịch chuyển ra sau thúc ép vào màng cứng
và rễ thần kinh.
Điều trị: nằm nghỉ ngơi, bất động, hạn chế đi lại trong thời kỳ đau cấp.
Vật lý trị liệu như chiếu đèn hồng ngoại, sóng ngắn, điện xung, điện phân, đắp
paraphin nóng, dùng thuốc chống viêm, giảm đau loại non-steroid, thuốc giãn
cơ.
Giai đoạn 3
Lâm sàng: đa số bệnh nhân đau như giai đoạn 2 nhưng kéo dài vài tháng
hoặc có khi hàng năm. Các triệu chứng của hội chứng rễ thần kinh xuất hiện tái
phát nhiều lần ngày một tăng lên và chia ra ba mức độ:
* Giai đoạn 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh biếu hiện bằng hội
chứng kích thích rễ thần kinh. Điều trị nội khoa còn kết quả hoặc điều trị
ngoại khoa.
* Giai đoạn 3b: hội chứng đè ép rễ thần kinh rõ, đau lan xuống mông và
chân, đau cố định và thường xuyên hơn, hạn chế đi lại do đau, cần can thiệp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

12
phẫu thuật.
* Giai đoạn 3c: đau thường xuyên, liên tục, cột sống lệch vẹo, teo cơ,
nặng hơn có biếu hiện liệt một vài nhóm cơ. Điều trị ngoại khoa là chủ yếu,
điều trị nội khoa chỉ có ý nghĩa củng cố sau mổ.
Giải phẫu bệnh lý: nhân nhày mất nước, đứt rách hoàn toàn các lớp của
vòng sợi, tổ chức nhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra
khỏi khoang gian đốt, hình thành TVĐĐ gây tổn thương rễ thần kinh.

Giai đoạn 4
Lâm sàng: bệnh tiến triến có tính chất mãn tính, đau tái đi tái lại nhiều
lần, teo cơ, liệt một vài nhóm cơ, nặng hơn có thế thấy hội chứng đuôi ngựa.
Giải phẫu bệnh lý: nhân nhày mất nước, khô lại và vỡ thành từng mảnh
nhỏ, vòng sợi và dây chằng dọc sau rách, đĩa đệm nằm tự do trong ống sống.
1.2.1.1 Khám cảm giác
Dựa vào sơ đồ cảm giác, đánh giá tình trạng tăng, giảm hoặc bình thường
của vùng cảm giác được chi phối bởi các dây thần kinh thắt lưng cùng [8] 1.2.1.2 Khám vận động
Đánh giá cơ lực từng nhóm cơ của chi dưới, cơ lực được chia điểm từ 0
đến 5 điểm.
Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá cơ lực (Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ) [26] Điểm
Biểu hiện
0
Không thấy sự co cơ
1
Thấy cơ co, nhưng không phát sinh động tác
2
Phát sinh động tác, nhưng không thắng được trọng lực
3
Thắng được trọng lực, nhưng không thắng được lực đối kháng
4
Thắng được lực đối kháng nhưng không đầy đủ
5
Cơ vận động bình thường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

13
Bảng 1.2: Phân vùng chi phối vận động và cảm giác chi dưới [26] Rễ TK
thương tổn
Rối loạn
cảm giác
Rối loạn
vận động
Rối loạn
phản xạ
L1, L2
Vùng bẹn và mặt trong
đùi
Cơ thắt lưng chậu; cơ
may
Phản xạ da đùi
bìu
L3, L4
Mặt trước đùi, trước
trong cẳng chân
Cơ tứ đầu đùi, các cơ
khép
Phản xạ gối
L5
Mặt ngoài đùi, trước
ngoài cẳng chân mu
chân, ngón cái
Các cơ trước – ngoài
cẳng chân (không thể
đi trên gót chân)

S1
Mặt sau ngoài đùi, sau
ngoài cẳng chân, bờ
ngoài bàn chân, ngón út
Các cơ khu sau cẳng
chân (không thể đi
bằng ngón chân)
Phản xạ gót
S2
Mặt sau trong đùi và
cẳng chân, gan chân
Các cơ nhỏ ở bàn chân
(dạng, khép, gấp các
ngón)
Phản xạ da gan
chân
S3-S4-S5
Vùng “Yên ngựa ” đáy
chậu
Cơ thắt hậu môn và
bàng quang
Phản xạ hậu môn
*
Hội chứng rễ thần kinh
Triệu chứng chủ quan:
– Đau dọc thần kinh hông to, đau âm ỉ hoặc rát bỏng, nhức nhối ở
bắp chân hoặc bàn chân một bên.
– Có trường hợp đau cả hai bên, nhưng mỗi bên do một nhân nhày chèn ép.
– Tê bì dị cảm ở bắp chân hoặc tầng sinh môn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

14
* Triệu chứng thực thể:
Dấu hiệu “chuông bấm”
ấn vào điểm đau cạnh sống thắt lưng xuất hiện
đau lan dọc xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tương ứng.
Dấu hiệu Lasegue: đây là dấu hiệu rất có giá trị đối với TVĐĐ vùng cột
sống thắt lưng, dấu hiệu Lasegue dương tính (+) là khi góc tạo bởi giữa chân
đau và mặt giường bệnh nhân nằm < 600. Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn dọc theo đường đi của dây thần kinh hông, bệnh nhân thấy đau chói tại chỗ là Valleix(+) . Dấu hiệu Wassermann (+) là test căng dây thần kinh đùi: khi bệnh nhân nằm sấp nâng đùi lên khỏi mặt giường, nếu bệnh nhân đau ở phía trước đùi là dấu hiệu dương tính. Khám rối loạn vận động nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối, đánh giá qua việc kiểm tra sức cơ khi có sức cản đối lực qua các động tác: + Quan sát dáng đi của bệnh nhân (đi tập tễnh, đi phải đỡ hoặc chống gậy, không đi được). + Biểu hiện tổn thương rễ L4, L5: Trường hợp nhẹ bệnh nhân đi lại được nhưng yếu động tác gấp mu ngón cái và gấp bàn chân về phía mu chân. Trường hợp nặng không làm được động tác gấp bàn chân về phía mu chân. + Gấp bàn chân về phía gan chân yếu, do tổn thương rễ S1. + Yếu duỗi cẳng chân: biểu hiện tổn thương rễ thần kinh L3. Khám rối loạn cảm giác theo dải rễ thần kinh chi phối: Chủ yếu xác định rối loạn cảm giác nông của chi dưới như giảm hoặc mất cảm giác của mặt trước đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân và dị cảm (tê bì, kiến bò). - Khám phản xạ gân xương: + Giảm hoặc mất phản xạ gối: biểu hiện tổn thương rễ L3. + Giảm hoặc mất phản xạ gót: biểu hiện tổn thương rễ S1. Rối loạn dinh dưỡng: đánh giá mức độ teo, nhẽo, lạnh ,tím của cơ đùi hoặc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 15 cơ bắp chân bệnh nhân. Căn cứ vào mốc là bờ trên hoặc bờ dưới của xương bánh chè, từ đó đo chu vi của đùi cách bờ trên xương bánh chè là 20cm và chu vi của bắp chân cách bờ dưới của xương bánh chè là 15cm. Sau đó so sánh hai bên nếu bên bệnh có chu vi nhỏ hơn bên lành 1cm trở lên được gọi là teo cơ. Rối loạn cơ tròn: bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ. 1.2.2. Hình ảnh cộng hưởng từ Được tiến hành trên người đầu những năm 80 của thế kỉ XX, đây là bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt bệnh lý cột sống. Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh không gian 3 chiều, cắt ở nhiều bình diện khác nhau, thấy được các nguyên nhân gây hẹp ống sống, mức độ chèn ép đuôi ngựa, rễ thần kinh, hơn nữa đây là phương pháp không gây nguy hiểm và có ưu điểm rõ rệt [2], [3], [4], [5], [9], [48]. Hình 1.5. TVĐĐ trên MRI [4] Chụp cộng hưởng từ (MRI): là chẩn đoán hình ảnh số 1 để đánh giá về cột sống đặc biệt là trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, cho phép loại trừ các tổn thương bên trong tủy sống: trên ảnh MRI tổ chức có nhiều nước bị giảm tín hiệu trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên ảnh T2. Đĩa đệm bình thường có ranh giới rõ, giảm tín hiệu trên T và tăng tín hiệu trên T2 do có nhiều nước. Các đĩa đệm thoái hóa do không có nước nên trên T2 tín hiệu không tăng so với các đĩa đệm khác. Khối đĩa đệm thoát vị là phần đồng tín hiệu với Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 16 đĩa đệm và nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ [9], [48]. Trên hình ảnh CHT đứng dọc (Sagittal) cho thấy: Mức độ thoái hoá đĩa đệm, vị trí, các tầng thoát vị, và mối liên quan giữa nhân nhày đĩa đệm với dây chằng dọc sau. Thoát vị còn hay không còn chứa nhân nhày. Có mảnh rời đĩa đệm di trú tự do trong ống sống không. Thấy được hẹp ống sống theo chiều trước sau, hình ảnh thoái hoá cột sống tạo gai xương, hình ảnh phì đại và cốt hoá dây chằng vàng do cường độ tín hiệu thấp trên cả T1W và T2W [2], [3]. Trên ảnh CHT cắt ngang (Axial) cho thấy: Hướng thoát vị (thoát vị đường giữa, thoát vị cạnh lỗ ghép, thoát vị vào lỗ ghép hay thoát vị ngoài lỗ ghép) [32]. Cho biết mức độ chèn ép vào bao rễ thần kinh, tình trạng lỗ ghép bị hẹp, đường kính ống sống. TVĐĐ trên phim CHT được chia thành: Phình, lồi đĩa đêm: bờ phẳng, phình nhẹ ra sau, không lồi khu trú, không tổn thuơng bao xơ. Thoát vị đĩa đêm: lồi khu trú của thành phần đĩa đêm, tổn thuơng bao xơ. Có thể thoát vị ra trước hoặc sau, đặc biệt là TVĐĐ thể Schmorld trong đó thoát vị ra sau (TVĐĐ đường giữa, cạnh đường giữa, trong và ngoài lỗ ghép) là hay gặp nhất [9], [48]. Thoát vị đĩa đệm tự do: mảnh rời thoát ra và không liên tục với khoang đĩa đệm, có khả năng di chuyển lên xuống, tổn thuơng dây chằng dọc sau thường ở vị trí sau bên. Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cận như: thân đốt sống, hình ảnh ống sống, các sừng trước và sừng sau, và một số cấu trúc khác nhu: khối cơ, da và tổ chức dưới da...