BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN NGỌC THỤY
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG
THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI
TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Thái Nguyên – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN NGỌC THỤY
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG
THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI
TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62.72.20.50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LƯU THỊ BÌNH
Thái Nguyên – 2016
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lưu Thị Bình. Các số
liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố
trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016
Tác giả
Trần Ngọc Thụy
ii
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám
hiệu, bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y
dược Thái Nguyên; Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Lưu Thị
Bình, giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, trưởng
khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, người
Thầy đã luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt
đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, các Thầy cô giáo,
các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm
sàng và thu thập số liệu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS. TS Dương Hồng Thái người đã truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm học
tập quý báu cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng.
Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới ba
mẹ, em gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc
cho tôi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết
lòng vì tôi trong cuộc sống.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016
Tác giả
Trần Ngọc Thụy
iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CSTL
: Cột sống thắt lưng
ĐĐ
: Đĩa đệm
GT
: Giao thông
PHCN
: Phục hồi chức năng
SĐT
: Sau điều trị
TĐT
: Trước điều trị
TV
: Thoát vị
TVĐĐ
: Thoát vị đĩa đệm
VAS
: Visual Analog Scale
VLTL
: Vật lý trị liệu
MRI
: Magnetic Resonance Imaging (ảnh
cộng hưởng từ)
iv
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
i
Lời cảm ơn
ii
Danh mục các từ viết tắt
iii
Danh mục các bảng
vi
Danh mục biểu đồ
viii
Danh mục hình
ix
Danh mục sơ đồ
x
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1. 1.Đặc điểm giải phẫu – Sinh cơ học vùng thắt lưng
3
1.2. Đại cương thoát vị đĩa đệm
7
1.3. Điều trị bằng tiêm hydrocortisone ngoài màng cứng
20
1.4. Các nghiên cứu về hiệu quả của việc điều trị tiêm steroid ngoài
màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
26
2.1. Đối tượng nghiên cứu
26
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
26
2.3. Phương pháp nghiên cứu
26
2.4. Nội dung nghiên cứu
28
2.5.Xử lý số liệu
40
Chương 3. Kết quả
41
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
41
3.2. Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu
45
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị chung
54
v
Chương 4: BÀN LUẬN
61
4.1. Đặc điểm chung
61
4.2. Kết quả điều trị bằng tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
66
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
74
KẾT LUẬN
78
KHUYẾN NGHỊ
79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
41
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
42
Bảng 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp
42
Bảng 3.4. Phân bố theo thời gian mắc bệnh
43
Bảng 3.5. Hoàn cảnh khởi phát bệnh
43
Bảng 3.6. Vị trí đĩa đệm thoát vị
44
Bảng 3.7.Mức độ thoát vị đĩa đệm
44
Bảng 3.8. Thể thoát vị đĩa đệm
45
Bảng 3.9. Cải thiện về mức độ đau sau 15 ngày
45
Bảng 3.10. Cải thiện về mức độ đau sau 30 ngày
46
Bảng 3.11. Cải thiện độ Lassègue sau 15 ngày điều trị
46
Bảng 3.12. Cải thiện độ Lassègue sau 30 ngày điều trị
47
Bảng 3.13. Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng sau 15 ngày điều trị
47
Bảng 3.14. Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng 30 ngày điều trị
48
Bảng 3.15 .Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị
49
Bảng 3.16. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị
50
Bảng 3.17. Cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 15 ngày điều trị
51
Bảng 3.18. Cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 30 ngày điều trị
51
Bảng 3.19. Kết quả điều trị chung sau 15 ngày điều trị
52
Bảng 3.20. Kết quả điều trị chung sau 30 ngày điều trị
52
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị (sau 15 ngày)
54
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị (sau 30 ngày)
54
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết
quả điều trị (sau 15 ngày)
55
vii
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết
quả điều trị (sau 30 ngày)
56
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả
điều trị (sau 15 ngày)
58
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả
điều trị (sau 30 ngày)
59
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. Kết quả điều trị theo thời gian của đối tượng nghiên cứu
53
ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống
4
Hình 1.2 Cấu trúc đám rối cùng
6
Hình 1.3 Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép
9
Hình 1.4 Mức độ thoát vị đĩa đệm
14
Hình 1.5 Các cử động của cột sống
19
Hình 2.1.Thước đo thang điểm đau
30
x
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Sơ đồ thoát vị đĩa đệm
10
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
28
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát
ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi do có yếu tố gây sự đứt rách vòng
sợi dẫn đến chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh. Có 90-95% thoát vị
đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng xẩy ra ở L4-L5 và L5-S1[59]. Đau thần kinh
tọa có hoặc không kèm theo đau cột sống thắt lưng chiếm khoảng 11,5% tổng
số bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai (theo
thống kê 1991-2000) .
Thoát vị đĩa đệm tại vị trí cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất trong
các trường hợp đau thắt lưng (chiếm 63-73%) và là nguyên nhân của khoảng
72% trường hợp đau thần kinh tọa [3]. Do vậy, bệnh đã ảnh hưởng rất lớn đến
khả năng sản xuất, đời sống, kinh tế, xã hội [21]. Tại Mỹ (1984) ước tính
khoảng thiệt hại 21-27 tỉ USD mỗi năm do bệnh lý TVĐĐ gây mất khả năng
sản xuất và chi phí cho điều trị. Tại Pháp, theo Dechambenoit (1996), tỉ lệ
bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm, ảnh hưởng lớn đến đời sống,
kinh tế của người bệnh và xã hội [12],[24],[32].
Chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được những tiến bộ nhất định do áp
dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ.
Điều trị TVĐĐ có hiệu quả mang một ý nghĩa rất quan trọng. Để điều trị
đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm có thể áp dụng một hay nhiều
phương pháp kết hợp nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu: Nhiệt trị liệu, điện
trị liệu, bài tập vận động cột sống thắt lưng, áo nẹp cột sống, kéo giãn cột
sống thắt lưng kết hợp với dùng thuốc giãn cơ, chống viêm giảm đau không
Steroid, tiêm nội đĩa đệm, điều trị giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da, phẫu
thuật lấy bỏ đĩa đệm, phương pháp nắn chỉnh cột sống… Những phương pháp
này đã giải quyết được một phần bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm do làm giảm
2
áp lực tải trọng một cách hiệu quả, giúp cho quá trình phục hồi thoát vị đĩa
đệm. Tuy nhiên, việc lựa chọn chỉ định phương pháp điều trị nhiều khi còn
mang tính kinh nghiệm, thiếu những hướng dẫn chi tiết thống nhất dựa trên
bằng chứng lâm sàng.
Từ năm 1952, trong y văn thế giới đã đề cập đến phương pháp tiêm
ngoài màng cứng bằng hydrocortisone nhằm mục đích giảm đau cho bệnh
nhân đau thần kinh toạ do TVĐĐ cột sống thắt lưng. Điều trị thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với tiêm
steroid ngoài màng cứng đang được áp dụng phổ biến tại một số cơ sở chuyên
khoa, đây là phương pháp dễ áp dụng, mang lại hiệu quả cao cho nhiều bệnh
nhân. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tỉ lệ bệnh nhân bị thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng khá cao. Bệnh nhân thường áp dụng phác đồ điều trị
đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp nội khoa (dùng
thuốc) kết hợp với tiêm steroid ngoài màng cứng (NMC) do đó cần có những
nghiên cứu chi tiết để đánh giá kết quả điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng
phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison ngoài màng cứng” nhằm
mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison ngoài màng
cứng.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị .
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu – Sinh cơ học vùng thắt lưng
1.1.1. Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng
Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lò so giảm sóc, có
tác dụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới. Kích thước của đĩa đệm
to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9 – 10mm. Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở
phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng
thẳng dọc. Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho
CSTL có độ cong sinh lý ưỡn ra trước. Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho
cột sống còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các
chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống. Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần:
* Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục.
– Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài
của vòng sợi 3 – 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang. – Chứa
80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là mucop
olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh.
– Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn
lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một
trong những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau.
– Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên
đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện
tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống
không nằm trên trục sinh lý của nó ( có liên quan tới nghề nghiệp) [45]
Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm:
+ Tư thế nằm ngửa thoải mái: 25kg.
4
+ Tư thế đứng thẳng: 100kg.
+ Tư thế ngồi thẳng: 150kg.
+ Tư thế cúi ra trước: 200kg.
+ Tư thế cúi ra trước-tay xách 20kg: 275kg.
+ Khi ho, hắt hơi, rặn, cười sẽ tăng thêm 50kg.
Đây chính là lý do ảnh hưởng tới nghề nghiệp và cường độ lao động
của bệnh lý đĩa đệm [18].
* Vòng sợi:
– Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm.
– Được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan
xen nhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi
tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi.
Cấu trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn. Sự
nuôi dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố
cho vòng sợi. Do đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán.
– Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi
mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu
nhất của vòng sợi,dễ bị phá hủy gây thoát vị sau bên
Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống nguồn theo tác giả Frank U, Netter [6] 5
1.1.2. Sinh cơ học đĩa đệm
Nhân nhầy nằm giữa mâm sụn của hai đốt sống liền kề, chứa 80% là nước.
Khi lực ép dọc trục nén lên đốt sống, nước chứa trong nhân nhầy thoát ra
ngoài vào thân đốt và vào tổ chức phần mềm xung quanh đĩa đệm làm đĩa
đệm bè rộng, chiều cao khoang gian đốt giảm, dịch trong khoang bị cô đặc chỉ
còn những phân tử lớn ở trong khoang nhất là mucopolysaccarit, sẽ hút nước
trở lại nhằm giữ một áp lực nhất định trong khoang.
Khi lực trọng tải giảm thì áp lực trong khoang đĩa đệm giảm theo, nước
từ bên ngoài sẽ đi vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy sẽ trở lại chiều cao ban đầu
và chiều cao khoang gian đốt được phục hồi. Áp lực trọng tải và áp lực keo có
tác dụng đối lập nhau.
Như vậy, sự luân chuyển giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩa
trong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, cũng như chức phận
của đoạn vận động [56].
1.1.3. Chức năng cơ học của đĩa đệm
Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi các đốt sống cứng xen kẽ là những
đĩa đệm có khả năng đàn hồi nên tạo cho cột sống có những tính chất ưu việt:
vừa có khả năng trụ vững, vừa linh hoạt và mang tính đàn hồi có thể xoay
chuyển theo các hướng. Đĩa đệm tham gia những vận động của cột sống như
một tổ chức có khả năng thay đổi hình dạng.
Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần trên của cơ thể. Khi có thêm
trọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lớn hơn nhiều. Theo
Nachemon [58], với tải trong 100 kg, nếu đĩa đệm tốt sự giảm chiều cao sẽ là
1.44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường. Nếu
đĩa đệm bị thoái hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2 mm và không có
sự phục hồi lại chiều cao ban đầu.
6
Ngoài ra, đĩa đệm còn có chức năng “giảm xóc” nhằm làm giảm bớt các
sang chấn cơ học lên trục cột sống do tải trọng. Nếu lực trọng tải lên cột sống
cân đối làm tăng áp lực nội đĩa đệm, lực này ép lên các vòng sợi bên ngoài
theo mọi hướng. Khi loại bỏ trọng tải, nhân nhầy lại trở về vị trí ban đầu.
Khi cột sống giữ lâu ở một tư thế, lực ép lên trục dọc cột sống không
cân đối, nhân nhầy sẽ dồn về nơi chịu ít lực hơn, cùng với sự thoái hóa theo
tuổi, vòng sợi dễ bị rách tại vị trí lực đè ép liên tục.
1.1.4. Giải phẫu dây thần kinh tọa (dây TK hông to, dây TK ngồi)
Đám rối thắt lưng cùng nằm sát thành sau chậu hông, ngay phía bên
xương cùng và mặt trước cơ hình quả lê. Đám rối thắt lưng cùng được tạo bởi
thân thắt lưng cùng và ngành trước của các dây cùng I, II, I và IV.
Hình 1.2 Cấu trúc đám rối cùng nguồn theo tác giả Frank U, Netter[6]
Thần kinh ngồi gồm hai dây: thần kinh chày và thần kinh mác chung
– Thần kinh mác chung do các sợi sau của đám rối thắt lưng cùng tạo
thành (L4 – S2).
– Thần kinh chày do các sợi trước của đám rối cùng tạo thành (L4 – S3).
7
Thần kinh ngồi đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn ở dưới cơ hình
quả lê ra vùng mông. Ở mông: nằm trước cơ mông lớn, sau các cơ chậu hông
mấu chuyển, rồi qua rãnh giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn xuống khu đùi sau.
Tới đỉnh trám khoeo chia đôi thành thần kinh chày và thần kinh mác chung.
+ Thần kinh mác chung: chia hai nhánh tận (TK mác nông và TK mác sâu).
+ Thần kinh chày: chia hai nhánh tận (TK gan chân trong và TK gan
chân ngoài).
1.2. Đại cương thoát vị đĩa đệm
1.2.1. Khái niệm, đặc điểm dịch tễ thoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệm luôn là vấn đề thời sự đối với sức khoẻ cộng đồng, là
nguyên nhân chính gây ra đau cột sống thắt lưng không chỉ ở Việt Nam mà
còn phổ biến trên thế giới.
Năm 2004 Reed SC cho rằng 90% dân số đều đã từng đau thắt lưng ít
nhất một lần trong đời, đau thắt lưng đứng hàng thứ hai trong số những lý do
khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh sau nhiễm lạnh và cảm cúm [70].
Ở Mỹ khoảng 8,4 triệu người bị đau thắt lưng mạn tính, trong đó một tỷ
lệ không nhỏ có nguyên nhân do TVĐĐ [49]. Theo Robertson (2001), thoát vị
đĩa đệm gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 đến 50, trong đó nam gặp nhiều hơn nữ .
Tại Hà Lan, vào giữa những năm 1990 chi phí trực tiếp và gián tiếp về chăm
sóc y tế cho TVĐĐ khoảng 1,6 tỷ đô la hàng năm. Ở Hà Lan chi phí của bệnh
đau lưng chiếm 1.7% của GDP [67]. Ước tính tỷ lệ bị TVĐĐ cột sống thắt
lưng khoảng 25 đến 40/100.000 người ở châu Âu, khoảng 70/100.000 ở Mỹ
[50],[67].
Tại Việt Nam có tới 17% những người trên 60 tuổi mắc chứng đau thắt
lưng[10]. Theo Nguyễn Văn Thạch bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số, hay
gặp ở lứa tuổi từ 35 – 55 [23]. Theo số liệu điều tra mới nhất (2009), nước ta
có khoảng 17,41% người mắc bệnh về xương khớp bị thoái hoá cột sống và
8
TVĐĐ, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới 2 lần [13]
.Giống như các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ nam giới tại Việt Nam mắc bệnh
cao gấp 2 lần nữ giới[13].
1.2.2. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận
động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò xo giảm sóc”. Vì phải thích nghi với
hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi
dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn
dưỡng và thoái hóa tổ chức.
TVĐĐ là hậu quả của quá trình thoái hóa, xẩy ra ở các thành phần của
cột sống, trước hết ở đĩa đệm tiếp đến các mặt khớp, thân đốt sống, dây
chằng. Quá trình thoái hóa tiến triển theo tuổi và thường phát triển ở nhiều
khoang gian đốt. TVĐĐ cột sống là tình trạng bệnh lý trong đó nhân nhầy đĩa
đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý và xẩy ra như một biến chứng của quá
trình thoái hóa cột sống [57],[60].
Nếu nhân nhầy đã thoái hóa nặng thì vòng sợi bị đè ép bẹt ra, vượt quá
giới hạn của thân xương và chiều cao của đĩa đệm giảm xuống. Các tấm sụn
trong phải chịu đựng các chấn động liên tục dẫn đến thoái hóa và thay thế
bằng sụn sợi [52]
Thoát vị đĩa đệm xẩy ra chủ yếu ở 30 – 50 tuổi, ưu thế ở nam giới vì liên
quan đến cơ học. Thoát vị đĩa đệm có thể ở nhiều nơi nhưng 95% xẩy ra ở L4
– L5 và L5 – S1 [36]. Nếu thoát vị đĩa đệm ở L4 – L5 sẽ chèn ép vào rễ L5,
nếu thoát vị đĩa đệm ở L5 – S1 sẽ chèn ép vào rễ S1. Chấn thương nhẹ lặp đi
lặp lại làm vòng sợi dần dần phì đại, thường gặp ở vị trí sau bên, và cuối cùng
tạo thành vết rách.
9
.
Hình 1.3 Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép [21]
Thoái hóa đĩa đệm hình thành tạo thuận lợi cho quá trình bệnh lý mới,
lực tác động vào cột sống đột ngột như sai tư thế, chấn thương vào vùng cột
sống làm rách vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi vị trí ban đầu tạo nên
hiện tượng TVĐĐ, gây rối loạn bên trong đĩa đệm, làm mất chiều cao đĩa đệm
và có khi mất hoàn toàn chiều cao đĩa đệm.
Nhân nhầy có thể thoát vào trong thân đốt sống phía trên và phía dưới
(thoát vị nội xốp). Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ thần kinh gây một kích
thích cơ học và một phản ứng viêm tại vị trí chèn ép, dẫn đến rối loạn cảm
giác da theo rễ thần kinh đó chi phối. Các sợi vận động của rễ thần kinh cũng
bị ép chặt gây hiện tượng teo và yếu các cơ mà nó chi phối.
Những điều kiện làm dịch chuyển nhân nhầy gây hiện tượng lồi hoặc thoát vị:
– Áp lực trọng tải lớn.
– Áp lực nội đĩa đệm cao.
– Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm.
– Lực đẩy và lực cắt xén do các vận động cột sống quá mức.
– Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoái
hóa dây chằng [15],[24],[34],[28],[2].
10
Đĩa đệm bình thường
Đĩa đệm thoái hóa sinh lý (do tải
trọng tĩnh, tải trọng động)
Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn
thương nhẹ, viêm nhiễm
Hư xương sụn đốt sống
Chấn thương cột sống (tai
nạn GT, LĐ, TT)
Thoát vị đĩa đệm
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ thoát vị đĩa đệm [9]
Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau.
TVĐĐ ra làm 2 loại [18]
– Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên
vẹn, chưa bị rách.
– Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối
thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống.
Theo Wood [23] TVĐĐ chia làm 4 loại:
– Phình đĩa đệm: Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫn
theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình
cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy.
– Lồi đĩa đệm: Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạo thành ổ
lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với tổ chức đĩa
đệm gốc.
– Thoát vị đĩa đệm thực sự: Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng
vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau.
11
– Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời ra
khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt
sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi
xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy.
1.2.3. Lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.2.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ được biểu hiện bằng hai hội chứng:
Hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [25].
* Hội chứng cột sống
– Đau cột sống thắt lưng: đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi
tiến triển thành mạn tính. Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng – cùng
chi phối. Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi
đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm
gần sàng
– Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng
là thường gặp nhất.
– Điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: là điểm xuất chiếu đau của
các rễ thần kinh tương ứng
– Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: hạn chế khả năng vận động
cột sống ngược với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi.
* Hội chứng rễ thần kinh Theo Hồ Hữu Lương (2006), hội chứng rễ
thần kinh thuần túy có những đặc điểm sau [17].
– Đau lan dọc theo rễ thần kinh chi phối.
– Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh.
– Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh.
– Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
12
+ Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau
thắt lưng cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa
các vùng của chân và giữa các bệnh nhân. Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do
khối thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống
sống kèm theo. Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau
vượt quá định khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị
bị đứt và di chuyển.
+ Dấu hiệu kích thích rễ:
– Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ
nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 900
so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một góc
nào đó đã xuất hiện đau từ mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại
(Lassègue dương tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng.
– Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách
cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng.
– Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của
dây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần
kinh chi phối. Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi – mấu chuyển lớn, giữa
nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng
chân [17],[19],[20].
+ Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da
theo khu vực rễ thần kinh chi phối.
+ Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước
ngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót chân.
Khi ép rễ S1 lâu làm yếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không
đi được bằng mũi bàn chân.
13
+ Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu
tổn thương rễ S1.
+ Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đuôi
ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh
dục) [9].
1.2.3.2. Cận lâm sàng
* Chụp Xquang cột sống thắt lưng:
* Thường chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá: đường cong sinh
lý; kích thước và vị trí đốt sống; khoang gian đốt và đĩa đệm; kích thước lỗ
tiếp hợp.
Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang:
– Hình ảnh trên phim gián tiếp cho biết TVĐĐ
– Hẹp khe khớp liên đốt biểu hiện chiều cao khe liên đốt thấp so với khe
liên đốt trên.
– Kết đặc xương ở mâm đốt sống.
– Gai xương.
– Hẹp lỗ tiếp hợp.
– Biến dạng trục đốt sống.
* Chụp bao rễ thần kinh Là phương pháp đưa thuốc vào khoang dưới
nhện qua chọc dò cột sống thắt lưng, hiện nay ít dùng.
* Chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh về xương rõ, phần mềm xung quanh
khó xem.
* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TVĐĐ. Phương pháp này an toàn,
có độ chính xác cao nên có thể cho biết vị trí và mức độ thoát vị, ngoài ra cho
biết về xương và các phần mềm xung quanh.
– Trên phim: đĩa đệm giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2
[30],[31].
– Các thể thoát vị đĩa đệm:
