i
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC
NGUYỄN MẠNH LINH
KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
THOÁT VỊ BẸN MẮC PHẢI THEO PHƯƠNG PHÁP
LICHTENSTEIN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. VŨ THỊ HỒNG ANH
THÁI NGUYÊN – 2019
ii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố
dưới bất cứ hình thức nào trước đây
Tác giả luận văn
NGUYỄN MẠNH LINH
iii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy- Ban Giám hiệu,
Phòng Đào tạo và các Thầy Cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y- Dược Thái
Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa
luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy- Ban giám đốc bệnh viện,các bác
sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại Tiêu hóa- Gan mật, phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian
thực hành và lấy số liệu nghiên cứu. Tôi cũng xin cảm ơn tất cả bệnh nhân và
người nhà của họ đã nhiệt tình hợp tác và cung cấp các thông tin cần thiết
trong quá trình nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS.BS Vũ Thị Hồng Anh- người giáo viên mẫu mực đã hết lòng trực tiếp
hướng dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và
nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn với công lao sinh thành dưỡng
dục đến bố mẹ tôi. Lòng biết ơn sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần từ
gia đình. Xin chân thành cảm ơn nhưng người thân, những người bạn, đồng
nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có ngày hôm
nay.
Thái Nguyên, ngày 25 tháng 11 năm 2019
NGUYỄN MẠNH LINH
iv
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
: Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
BVTW TN
: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
EHS
: European Hernia Society
Hiệp hội thoát vị châu Âu
ĐM
: Động mạch
PTFE
: PolyTetraFluoroEtylene
Mảnh ghép PTFE
SL
: Số lượng
TS
: Tiền sử
TVB
: Thoát vị bẹn
VRS
: Visual Rating Scale (Thang điểm nhìn)
v
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………………
1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….
3
1.1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn ……………………………….
3
1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải ………………. 10
1.3. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein
……..
13
1.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn mắc phải
theo phương pháp Lichtenstein
………………………………………………………………………..
21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
………………..
25
2.1. Đối tượng nghiên cứu: …………………………………………………………………. 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: …………………………………………………. 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu: …………………………………………………………………………
25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………….
25
2.3.2. Chọn mẫu ……………………………………………………………………………………………..
26
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
………………………………………………………………………….
26
2.3.4. Quy trình phẫu thuật
…………………………………………………………………… 30
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu.
………………………………………………………
37
2.5. Đạo đức y học trong nghiên cứu …………………………………………………….. 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………
39
3.1. Kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein ……….. 39
3.2. Một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn
……………….. 47
3.2.1. Một số yếu tố liên quan tới kết quả sớm sau phẫu thuật
………………….. 47
Chương 4. BÀN LUẬN
…………………………………………………………………………………
52
4.1. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………………………
52
4.2 Các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị ……………………………………………………..
67
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………..
71
KHUYẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………..
73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
vi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ đau. ……………………………………………………………………..
27
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh và nhóm tuổi
……………….
39
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo.
………………………………………..
40
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân bệnh kèm theo và đặt dẫn lưu trong mổ
………………
40
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử thoát vị bẹn và phương pháp vô cảm
……
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật và biến chứng sớm sau
phẫu thuật
……………………………………………………………………………………………………….
41
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau sau phẫu thuật …………………………
42
Bảng 3.6. Phân bố thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân và vị trí thoát vị
…………..
42
Bảng 3.7. Phân bố thời gian nằm viện sau phẫu thuật và biến chứng sớm …………
43
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng sớm sau phẫu thuật …………………..
43
Bảng 3.9 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả sớm sau phẫu thuật
……
47
Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả sớm sau phẫu thuật ….
47
Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật
….
48
Bảng 3.12 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật ………..
48
Bảng 3.13. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả sớm sau
phẫu thuật ………………………………………………………………………………………….. 49
Bảng 3.14 Liên quan giữa đặt dẫn lưu trong phẫu thuật và kết quả sớm sau
phẫu thuật ………………………………………………………………………………………….. 49
Bảng 3.15 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả theo dõi sau phẫu
thuật…..………………………………………………………………………50
Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
…
50
Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
……
51
Bảng 3.18. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả theo dõi ..
51
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn với một số tác giả …………………………
65
vii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo.
………………………………………..
40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả sớm sau phẫu thuật
………
44
Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian trở lại hoạt động bình thường …………………………….
45
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng theo dõi sau phẫu thuật …………
45
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả theo dõi sau phẫu thuật . 46
viii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Các cân cơ vùng bẹn . …………………………………………………………………………
3
Hình 1.2. Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn ………………………………………………. 4
Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc ống bẹn …………………………………………………………. 6
Hình 1.4. Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau …………………………………………… 7
Hình 1.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn ……………. 8
Hình 1.6. Tam giác tử …………………………………………………………………………… 9
Hình 1.7. Tam giác đau …………………………………………………………………………. 9
Hình 1.8. Phương pháp Lichtenstein.
……………………………………………………………….
12
Hình 2.1. Tấm lưới nhân tạo Premilene được sử dụng trong phẫu thuật thoát
vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. ……………………………………… 31
Hình 2.2. Bộc lộ và xử lý túi thoát vị.
……………………………………………………. 32
Hình 2.3. Bóc tách cao, khâu buộc túi thoát vị gián tiếp ngay lỗ bẹn sâu. ……….. 33
Hình 2.4. Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp và lộn vào phía trong… 33
Hình 2.5. Khâu vùi sau khi lộn túi thoát vị trực tiếp. ………………………………. 34
Hình 2.6. Khâu cố định tấm lưới vào dây chằng bẹn, mũi khâu vắt ……………….. 35
Hình 2.7. Hai vạt tấm lưới ôm lấy thừng tinh, cố định vào cơ chéo bụng trong và
bao cơ thẳng bụng. ………………………………………………………………………………. 35
Hình 2.8. Khâu hai vạt ôm lấy thừng tinh ngay lỗ bẹn sâu……………………….. 36
Hình 2.9. Đặt thừng tinh trên tấm lưới.
………………………………………………….. 36
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở các nước trên thế giới
cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê, mỗi năm trên thế giới, có khoảng 20 triệu
trường hợp được chẩn đoán và phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn [25]. Bệnh gặp
ở mọi lứa tuổi và cả hai giới, tỷ lệ giữa nam và nữ mắc bệnh là 12/1. Tần suất
thoát vị bẹn tăng dần theo lứa tuổi, ở độ tuổi 25 đến 40 là 5-8%, đến tuổi trên
75 tần suất thoát vị bẹn là 45% [11].
Thoát vị bẹn mắc phải chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật. Các phẫu
thuật sử dụng mô tự thân để tái tạo, khâu che lại điểm yếu của thành bụng như
Bassini, Mc Vay, Shouldice,… [48] có nhược điểm chung là đường khâu căng
do phải kéo hai mép cân cơ ở xa nhau khi khâu phục hồi làm cho bệnh nhân
đau nhiều, thời gian hậu phẫu kéo dài, có thể gây thiểu dưỡng tổ chức, tỷ lệ tái
phát cao [24]. Để loại bỏ tình trạng căng ở đường khâu trong phẫu thuật mà
không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng ống bẹn, người ta thường dùng tấm
lưới nhân tạo đặt vào chỗ yếu của thành bụng để tăng sự chắc chắn cho thành
sau ống bẹn [24].
Hiện nay, trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo
như Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa…[31]. Trong các kỹ thuật đó, kỹ
thuật Lichtenstein nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm
viện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau
mổ, tỉ lệ tái phát thấp. Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000
trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường
hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 1 đến 5 năm [48].
Tại Việt Nam, hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng
kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn được thực hiện. Các nghiên cứu
đều chỉ ra rằng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein giúp
bệnh nhân sau mổ đau ít hơn, thời gian phục hồi sinh hoạt sau mổ ngắn hơn so với
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
các phương pháp truyền thống như Bassini, Mc Vay,..Tỷ lệ biến chứng sau mổ
thấp từ 3,2% đến 7,7%, tỷ lệ tái phát thấp từ 0 % đến 0,96% với thời gian theo
dõi từ 12 tháng đến 8 năm [3], [4], [15], [18].
Tại Thái Nguyên, khoa ngoại Tiêu hóa – Gan mật đã điều trị phẫu thuật
thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein từ năm 2015. Việc tiến
hành một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ra sao, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tái
phát là bao nhiêu, các yếu tố nào liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật thoát
vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein là cần thiết nhằm nâng cao kết quả điều
trị.
Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp
Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”, nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương
pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn từ
1/2016-2/2019.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn
mắc phải theo phương pháp Lichtenstein.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn
Thành bụng vùng bẹn: Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ
dưới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng
trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng
là phúc mạc thành [1], [10], [41] (Hình 1.1).
Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên –
ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [1].
Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang
bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu.
Hình 1.1 Các cân cơ vùng bẹn [52]
Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi
cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [1], [10].
Các dây chằng:
Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương
mu.
Dây chằng bẹn gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ
rách. Cung đùi và dây chằng bẹn dùng để phân biệt thoát vị bẹn hay thoát vị
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
đùi. Một phần của dây chằng bẹn bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng
phản chiếu [1], [10].
Dây chằng lược (dây chằng Cooper) do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của
mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải
phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị thoát vị bẹn. Khi khâu cân cơ
ngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống
đùi, điều trị được cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi.
Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu.
Phía ngoài bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai
chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua
mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao
cơ thẳng bụng và dây chằng lược [1], [10] (Hình 1.2).
Hình 1.2. Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn [52]
Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu,
phía trên dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dưới dính vào dây chằng bẹn.
Mạch máu vùng bẹn:
Vùng bẹn và đùi được cung cấp máu bởi 4 nguồn động mạch:
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Lớp da và lớp dưới da được cấp máu từ ba nguồn: Động mạch mũ chậu nông,
động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông. Ba động mạch này đều
xuất phát từ động mạch đùi. Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên
qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong, động mạch
thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng
hơn nữa là nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu. Các nhánh tĩnh mạch đi
cùng động mạch đều đổ vào tĩnh mạch đùi.
Mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: Động mạch thượng vị dưới và động
mạch mũ chậu sâu là những nhánh tách ra từ động mạch chậu ngoài. Động
mạch thượng vị dưới là mốc giải phẫu quan trọng để phân biệt thoát vị trực
tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. ĐM thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu cho
ra hai nhánh động mạch tinh ngoài và động mạch mu [1].
Thần kinh vùng bẹn:
Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ rễ thắt lưng 1, gồm các
nhánh: thần kinh chậu – bẹn, chậu – hạ vị và nhánh sinh dục đùi.
Thần kinh chậu – hạ vị sau khi xuyên qua cơ ngang bụng chia ra hai nhánh:
Nhánh chậu đi đến vùng mông; nhánh hạ vị đi ra trước, xuống dưới và phân bố
các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Nhánh này dễ bị tổn thương
khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt mảnh ghép nhân tạo theo phương pháp
Lichtenstein.
Thần kinh chậu – bẹn đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm phía trên và
trong gai chậu trước trên. Thần kinh này dễ bị tổn thương khi xẻ cân cơ chéo
bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn.
Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ thắt lưng 2 đến thắt lưng 3, chạy vòng
từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, tại đây chia
thành hai nhánh: Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu
để vào ống bẹn, nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đây cho
nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu. Nhánh đùi đi
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua
cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương khi mổ nội soi [1],
[10].
Ống bẹn:
Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn
sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào
trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình 1.3).
Đây là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn. Ở nam, ống
bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Ở
nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành:
trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.
Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc ống bẹn [52]
Thành trước ống bẹn: Phía trong được tạo bởi cân cơ chéo bụng ngoài và
một phần phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong.
Thành trên ống bẹn là bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng.
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Phúc mạc phủ
lên các thừng, sợi vùng này tạo những chỗ gờ lên gọi là các nếp. Từ ngoài vào
trong: nếp rốn ngoài, rốn trong, rốn giữa. Giữa các nếp tạo thành ba hố : Hố
bẹn ngoài ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới – là nơi xảy ra thoát vị bẹn
gián tiếp; hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và rốn trong – là nơi yếu nhất
của thành bụng, thường xảy ra thoát vị trực tiếp; hố trên bàng quang nằm giữa
nếp rốn trong và rốn giữa, ít khi xảy ra thoát vị.
Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ
dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước trên đến củ mu.
Lỗ bẹn nông là một lỗ tròn được tạo bởi các sợi gian trụ và dây chằng phản
chiếu, có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu .
Lỗ bẹn sâu nằm ngay phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5–2
cm, phía trên mạc ngang. Phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới.
Thoát vị bẹn gián tiếp là khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn
sâu và nằm trong ống bẹn[1], [10].
Hình 1.4. Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau [52]
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Ứng dụng trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn
Các vùng này mô tả đến sự đi ngang qua của các cấu trúc thần kinh và
mạch máu, có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật.
Hình 1.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn [52]
Tam giác tử: tam giác này được giới hạn bởi: cạnh ngoài là mạch máu tinh
hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc. Hai cạnh trong và
ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu ngoài,
tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh
đùi (nằm ở sâu) [52].
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.6. Tam giác tử [52]
Tam giác đau: Nằm kề phía ngoài tam giác tử, được giới hạn cạnh ngoài
là dải chậu mu, cạnh trong là mạch máu tinh hoàn. Trong tam giác đau có nhiều
thần kinh như: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi của
thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Vì vậy tránh đốt điện, khâu trong vùng
này [52].
Hình 1.7. Tam giác đau [52] 10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải
1.2.1. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mô tự thân
Hiện nay, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng mô tự thân chủ yếu áp
dụng theo các phương pháp: phương pháp Bassini (1884), phương pháp Mc
Vay(1930), và phương pháp Shouldice (1953) [25]. Phẫu thuật theo các phương
pháp trên đều tuân thủ theo nguyên tắc cơ bản sau:
Xử trí túi thoát vị: Có thể bóc tách trọn vẹn túi thoát vị hoặc chỉ cần cắt ngang
cổ túi, với thoát vị bẹn mắc phải chỉ cần đẩy túi thoát vị vào trong.
Làm hẹp lỗ bẹn sâu và tái tạo thành sau ống bẹn bằng cách khâu ở phía sau
thừng tinh, các thành phần phía trên là liềm bẹn và mép trên của mạc ngang với
các thành phần phía dưới là mép dưới của mạc ngang và dây chằng bẹn hay dây
chằng lược.
1.2.2. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo:
Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo
Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo có thể thực hiện qua đường trước hay
đường tiền phúc mạc. Phẫu thuật mở qua đường trước được dùng phổ biến. Có
nhiều phương pháp ứng dụng đặt lưới trong điều trị thoát vị bẹn qua ngả tiền phúc
mạc như: Phương pháp dụng tấm lưới dạng phẳng như Lichtenstein, dạng nút chặn
như: Gilbert, Rutkow và Robbins, tấm lưới đôi gồm hai tấm lưới nối với nhau
PSH®, tấm lưới của Kugel [25].
Phương pháp sử dụng tấm lưới nhân tạo của Lichtenstein
Các loại tấm lưới nhân tạo và yêu cầu đối với tấm lưới dùng trong phẫu
thuật thoát vị bẹn
Tấm lưới nhân tạo bắt đầu được dùng trong thoát vị từ cuối thế kỷ 19, cho
đến nay đã có nhiều chất liệu khác nhau, gồm hai nhóm: nhóm vật liệu không
tan và nhóm vật liệu tan.
* Tấm lưới bằng chất liệu không tan
Tấm lưới kim loại: Dùng khá sớm trong mổ thoát vị, bao gồm lưới bạc,
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
tantalum và thép không gỉ. Hiện nay không dùng vì cứng, có khả năng gây
nhiễm trùng hoặc có thể bị gãy.
Tấm lưới không phải kim loại ít được dung gồm: fortisan, polyvinyn,
nylon, silastic, polytetrafluoroethylen – PTFE (Teflon), sợi carbon.
Tấm lưới polymer, hiện nay đang được dùng trong thoát vị:
+ Polyester (Mercilene, Dacron): polymer của ethylene glycol và
terephtalic acid.
+ Polypropylene (Marlex, Prolene, Premilene, Optilene): Loại tấm lưới
thông dụng nhất hiện nay dùng trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn và thoát
vị thành bụng, loại này có nhiều ưu điểm hơn các loại khác như mềm mại,
không bị gãy mà lại dung nạp tốt với bệnh nhân.
+ Expanded PolyTetraFluoroEtylene – ePTFE (Gor Tex): polymer được fluor
hóa với công thức (-CF2-CF2-) n, được Plunkett phát hiện vào năm 1938.
* Tấm lưới bằng chất liệu tan
Tấm lưới polyglycolic acid (Dexon) mềm, gấp được, thoái hoá và tan dần
sau 90 ngày.
Tấm lưới polyglactin 910 (Vicryl) cũng gấp được, không đàn hồi và có
các đặc điểm vật lý và thời gian giống như Dexon.
* Yêu cầu kỹ thuật của một tấm lưới nhân tạo
Từ năm 1950, Cumberland và Scales đã đề ra những yêu cầu không thể
thiếu của một tấm lưới nhân tạo lý tưởng:
Không bị biến đổi về mặt vật lý học bởi dịch mô
Trơ về mặt hóa học
Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ tấm lưới
Không gây dị ứng hoặc quá mẫn
Không gây ung thư
Chịu đựng được lực căng cơ học, mềm mại tạo ra hình dạng mong muốn
Có thể tiệt trùng được và không gây nhiễm trùng.
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Sau này, Debord bổ sung một số yêu cầu cho tấm lưới nhân tạo:
Phải chắc, phải bền
Phải trung tính
Mô mọc đan xen xuyên qua được trong tấm lưới, kích thích tạo mô xơ để
phủ kín nơi yếu trên thành bụng, tạo nên bề mặt chống dính với thành bụng và các
nội tạng, ổn định trong cơ thể bệnh nhân [57], [58], [59].
Kỹ thuật thực hiện
Trong kỹ thuật Lichtenstein đặt tấm lưới nhân tạo, thành sau ống bẹn được
che phủ bằng tấm lưới polypropylene, đặt dọc theo chiều ống bẹn từ ngoài vào
trong. Cần cho đầu trong của tấm lưới phủ lên dây chằng bẹn và đuôi của tấm lưới
có thể nhét gọn vào bên dưới của lá trên của cân cơ chéo bụng ngoài và khâu cố
định tấm lưới vào củ mu, dây chằng bẹn, gân kết hợp, và bao cơ thẳng bụng. Khâu
hai vạt đuôi của tấm lưới ôm lấy thừng tinh [15].
Hình 1.8. Phương pháp Lichtenstein.
Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30].
Ưu điểm
Không gây căng nên ít đau, bệnh nhân phục hồi nhanh, sớm trở lại lao
động.
Không gây căng nên không bị thiểu dưỡng mô, liền sẹo tốt, ít tái phát.
Tấm lưới khi tổ chức hóa, sẽ tạo lớp cân mới rất chắc vốn rất cần thiết cho
những người mà mô tự thân mỏng và yếu, vốn không đủ khả năng chịu lực nếu
Thừng tinh
Tấm lưới
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
mổ bằng kỹ thuật dùng mô tự thân [28], [35].
Nhược điểm
Khi dùng tấm lưới đòi hỏi phải vô trùng tuyệt đối.
Khi nhiễm trùng khó điều trị, có khi phải tháo bỏ tấm lưới.
Giá thành tấm lưới còn tương đối cao [28], [35].
1.3. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp
Lichtenstein
Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thoát vị bẹn:
Toàn thân
Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến toàn trạng.
Các triệu chứng này nếu có thường do những bệnh đi kèm (u đại tràng , phì đại
tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn,..) có thể có hoặc không có các yếu tố thuận
lợi cho thoát vị bẹn [6], [13], [16].
Cơ năng
Đa số các trường hợp không có triệu chứng gì cho tới khi xuất hiện khối
phồng vùng bẹn. Các khối phồng ở vùng bẹn: Thoát vị nhỏ gây khó chịu cho
người bệnh khi hoạt động gắng sức, đứng lâu.
Các khối phồng thoát vị lớn thường gây ảnh hưởng tới sinh hoạt và chất
lượng sống [13].
Thực thể
Khám bệnh nhân tư thế đứng và làm động tác gắng sức như: ho, nhảy chạy
rồi chuyển sang tư thế nằm.
Tìm thấy khối phồng nằm ở vùng bẹn, dạng tròn, đôi khi có rãnh với kích
thước lớn nhỏ khác nhau, tùy theo nội dung của tạng thoát vị.
Khối phồng chuyển động và tăng kích thước khi ho mạnh, gắng sức. Khi
dùng ngón cái đẩy và nắn nhẹ nhàng trên khối phồng hướng về phía cổ túi
thường làm mất đi khối này, trong khi nắn đẩy có thể cảm nhận được phần chứa
bên trong túi thoát vị: cảm giác khối mềm có tiếng lọc xọc và gõ trong thường
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
là ruột, nếu chắc gõ đục thường là mạc nối. Khi ho hoặc gắng sức tạo ra áp lực
cao trong ổ bụng thì dễ dàng nhận thấy khối phồng xuất hiện trở lại [13], [16].
Đánh giá kích thước và tính chất của lỗ bẹn sâu khi khối thoát vị đã bị đẩy
tụt vào.
Khám chẩn đoán, phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp bằng ba
nghiệm pháp sau:
Nghiệm pháp nhìn hướng xuất hiện: bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị gián
tiếp xuất hiện, hướng từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong. Thoát vị trực
tiếp xuất hiện, hướng thẳng từ trong bụng về phía trước [16].
Nghiệm pháp chạm ngón: dùng ngón trỏ đưa vào lỗ bẹn nông và một phần
ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng), bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị
bẹn gián tiếp cho cảm giác chạm vào đầu ngón tay. Thoát vị trực tiếp sẽ chạm
vào lòng ngón tay [16].
Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: dùng ngón cái chặn vị trí của lỗ bẹn sâu,
sau đó yêu cầu bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị gián tiếp khối phồng sẽ không xuất
hiện. Thoát vị trực tiếp khối phồng vẫn xuất hiện trở lại như cũ [13].
Siêu âm vùng bẹn – bìu
Siêu âm là kỹ thuật đơn giản rẻ tiền dễ áp dụng. Về mặt siêu âm cần có
các tiêu chuẩn sau:
Thấy được hình khuyết của thành bụng, mất tính liên tục của phúc mạc.
Hiện diện các thành phần trong túi thoát vị như: mỡ trong mạc nối, mạc
treo, quai ruột non, manh tràng, kết tràng.
Gia tăng thể tích túi thoát vị khi làm nghiệm pháp gắng sức, co cơ thành bụng.
Giảm thể tích túi thoát vị khi đè ép túi vào phía trong ổ bụng.
Xác định các thành phần trong túi thoát vị: mô mỡ ngoài phúc mạc tạo độ
hồi âm rất kém; ngược lại thành phần mỡ trong mạc treo và mạc nối tạo độ hồi
âm tăng hơn nhiều, bên trong mạc nối và mạc treo có thể thấy các ống mạch
máu. Ống tiêu hóa với biểu hiện đặc thù là nhu động ruột, khi chứa hơi thì tạo
15
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
hình ảnh bóng lưng “bẩn” phía sau.
Trong trường hợp thoát vị bẹn kín đáo, không thấy được túi thoát vị, có
thể cho bệnh nhân co cứng cơ thành bụng bằng cách để bệnh nhân tự nâng đầu
lên hoặc làm nghiệm pháp Valsalva tạo sự gia tăng áp lực trong ổ bụng nhằm
đẩy các thành phần trong ổ bụng vào trong túi thoát vị hoặc bệnh nhân ở tư thế
đứng.
Siêu âm vùng bẹn bìu còn giúp phát hiện ra những bệnh lý như nang thừng
tinh, tràn dịch màng tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh,….hay các khối vùng bẹn
[26].
Chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh trên cắt lớp vi tính cho thấy thoát vị bẹn rõ hơn, giúp chẩn đoán
chính xác những trường hợp vùng bẹn có khối phồng không điển hình, thoát vị
kín đáo [26].
Đánh giá đau sau phẫu thuật
Có 3 thang điểm đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật:
Thang điểm điểm số ( Numberical rating scale): Dùng bảng tương tự như
thước đo được đánh số từ 0-10 điểm, điểm 0 tương ứng với không đau và điểm 10
tương ứng với đau không chịu được. Phương pháp này đòi hỏi người bệnh phải
có trình độ học vấn và phải được huấn luyện trước sau đó tự đánh giá [27].
Thang điểm nhìn ( Vissual Analogue Scale): Dùng một đoạn thẳng có đầu
bên trái ghi là không đau, đầu bên phải là đau không chịu được. Thang điểm này
rất trìu tượng, đòi hỏi người bệnh phải có trình độ học vấn, cũng như thang điểm
số sau khi được huấn luyện người bệnh tự đánh giá cho mình [27].
Thang điểm lời nói ( Verbal Graphic Rating Scale): Có 5 mức độ, thấp nhất
là không đau, đến đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều và đau không chịu được. Phương
pháp này đơn giản dễ áp dụng, nhất là bệnh nhân không đòi hỏi trình độ văn hóa
cao [27].
16
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Nghiên cứu bệnh nhân hôi cứu, đánh giá đau sau phẫu thuật dựa vào các
thuốc giảm đau đã sử dụng ở bệnh nhân được ghi nhân trong hồ sơ bệnh án. Vì
vậy chúng tôi lựa chọn áp dụng thang điểm lời nói trong đánh giá đau sau phẫu
thuật là phù hợp nhất với nghiên cứu.
Khan và cộng sự so sánh kết quả sử dụng ghim bấm so với chỉ khâu cố
định lưới trong phẫu thuật Lichtenstein. Nghiên cứu trên 266 bệnh nhân được
chia ra làm hai nhóm: Nhóm sử dụng ghim bấm để cố định tấm lưới và nhóm
còn lại sử dụng chỉ khâu thông thường để cố định tấm lưới trong phẫu thuật kết
quả cho thấy thời gian phẫu thuật nhanh hơn và tỷ lệ đau sau mổ của nhóm sử
dụng ghim bấm cố định tấm lưới là thấp hơn so với nhóm chứng [23].
Ladwa và cộng sự ( 2013) so sánh kết quả điều trị giữa nhóm cố định tấm
lưới bằng chỉ khâu và sợi keo. Nghiên cứu trên 1259 bệnh nhân gồm 628 bệnh
nhân được cố định tấm lưới bằng chỉ khâu và 653 bệnh nhân được cố định tấm
lưới bằng keo. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng keo để cố định tấm lưới có thời
gian phẫu thuật ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm các biến chứng cũng
như đau sau mổ so với nhóm cố định tấm lưới bằng chỉ khâu [39].
Khi nghiên cứu so sánh giữa kỹ thuật Lichtenstein và những kỹ thuật kinh
điển dùng mô tự thân như: Bassini, Shouldice, Mc Vay… hầu hết các tác giả
đều nhận thấy rằng: điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật Lichtenstein ít đau sau
mổ [21], [23], [34], [39].
Tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn
Tai biến trong khi phẫu thuật
Khi tiến hành phẫu thuật thoát vị bẹn, các tai biến có thể gặp như:
Tổn thương tạng trong túi thoát vị: Thường gặp khi mở túi thoát vị và khâu
cổ túi thoát vị ngay lỗ bẹn sâu.
Tổn thương ống dẫn tinh: mổ lần đầu hiếm khi cắt nhầm ống dẫn tinh, mổ
thoát vị bẹn tái phát phải cẩn thận vì dính và biến dạng giải phẫu vùng bẹn.
Khâu phạm vào bó mạch đùi: Dễ xảy ra khi cố định tấm lưới vào dây chằng
17
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
bẹn, nên thận trọng tránh xuyên thẳng mũi kim vào sâu.
Tổn thương bàng quang: Do bàng quang có thể dính hoặc trượt vào túi
thoát vị trực tiếp hoặc thoát vị bẹn – bìu.
Tổn thương thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị và nhánh sinh dục của thần
kinh sinh dục đùi: thường xảy ra ở bệnh nhân mổ thoát vị bẹn tái phát vì dính
và sai lệch giải phẫu, khó phát hiện tổn thương trong lúc mổ, thường gây ra
biến chứng sau mổ [5], [11].
Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: Xảy ra do cầm máu các mạch nông không kỹ
(bó mạch thượng vị nông, thẹn ngoài). Dịch máu tụ đôi khi ngấm vào vùng da bìu
hoặc gốc dương vật. Các máu tụ này thường tự tiêu nên ít khi cần xử trí bằng chọc
hút hay phải mổ lại [11].
Tụ máu vùng bẹn – bìu: Chiếm tỉ lệ 5,6 – 16%, xảy ra ở bệnh nhân có khối
thoát vị lớn, túi thoát vị dính nhiều, thoát vị tái phát. Các tác giả đưa ra lời khuyên
những trường hợp túi thoát vị quá lớn không cần thiết phải bóc tách hết túi thoát vị
mà chỉ cần phẫu tích bóc tách xuống dưới lỗ bẹn nông khoảng 3 cm rồi cắt bỏ và
cầm máu kỹ diện cắt, trường hợp dính nhiều phải phẫu tích tỉ mỉ [15].
Tụ dịch vùng bẹn: Do túi thoát vị lớn, dính nhiều khi mổ phải bóc tách.
Dịch tụ thường tự hấp thu trong vòng 6 – 8 tuần. Để phòng ngừa tụ dịch, phẫu
thuật viên phải phẫu tích cẩn thận, cầm máu kỹ và nên đặt dẫn lưu khi cầm máu
không tốt [11].
Nhiễm trùng vết mổ: Khi đặt tấm lưới nhân tạo vào vùng bẹn thì nguy cơ
nhiễm trùng rất cao và là mối quan ngại cho nhiều chuyên gia về thoát vị bẹn.
Nhiễm trùng sớm xảy ra trên bề mặt vết mổ gọi là nhiễm trùng vết mổ, trong vòng
30 ngày sau phẫu thuật, bao gồm da và mô dưới da. Nhiễm trùng vết mổ thay đổi
từ 1% – 10% [16], [56], [59].
Tử vong sau phẫu thuật: hiếm gặp chỉ xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, kèm
theo các bệnh nội khoa nặng [16].
