BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
KHÚC VĂN TRUNG
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP THÂN ĐỐT SỐNG
TRÊN BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG BẰNG
PHƯƠNG PHÁP BƠM CIMENT SINH HỌC QUA DA
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
KHÚC VĂN TRUNG
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP THÂN ĐỐT SỐNG
TRÊN BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG BẰNG
PHƯƠNG PHÁP BƠM CIMENT SINH HỌC QUA DA
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên Ngành: Ngoại Khoa
Mã số: NT 62. 72. 07. 50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN VŨ HOÀNG
THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Khúc Văn Trung, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 9.
Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Ngoại khoa,
xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy hướng TS. Nguyễn Vũ Hoàng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2018
Học viên
Khúc Văn Trung
ii
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội
trú bệnh viện này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y Dược – Đại học Thái
Nguyên
Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Vũ Hoàng, thầy
hướng dẫn đã dành thời gian, công sức, trực tiếp hướng dẫn và góp ý cho tôi
trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này. Thầy là người
nghiêm khắc nhưng độ lượng, đã chỉ dạy cho tôi về tinh thần làm việc nghiêm
túc, trung thực và tận tụy.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng đánh
giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian
quý báu để kiểm tra, góp ý, giúp tôi sửa chữa những thiếu sót trong luận văn.
Tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp
đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt những năm học vừa qua.
Cám ơn tất cả những người bạn thân thiết đã luôn bên tôi!
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2018.
Khúc Văn Trung
iii
DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
BMI
Body Mass Index
BN
Bệnh nhân
CHT
Cộng hưởng từ
CLVT
Cắt lớp vi tính
cs
Cộng sự
CSTL
Cột sống thắt lưng
CXĐ
Cổ xương đùi
G
Max
Min
Gauge
Giá trị lớn nhất
Gia trị nhỏ nhất
MĐX
Mật độ xương
PMMA
Polymethylmethacrylate
RMDQ
Roland-Morris Disability Questionnaire (bộ câu hỏi về mức
độ hạn chế hoạt động của Roland-Morris)
SD
SL
Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)
Số Lượng
THĐSQD
X
Tạo hình đốt sống qua da
Giá trị trung bình
VAS
Visual Analog Scale
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
iv
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. Lịch sử phương pháp bơm cement tạo hình thân đốt sống …………………… 3
1.1.1 Sơ lược của phương pháp điều trị này trên thế giới
…………………………… 3
1.1.2. Sơ lược việc áp dụng phương pháp điều trị trên tại Việt Nam …………… 3
1.2. Tổng quan bệnh loãng xương
…………………………………………………………… 4
1.3. Xẹp đốt sống do loãng xương và trên bệnh nhân có bệnh loãng xương
…. 6
1.4. Giải phẫu cột sống
………………………………………………………………………….. 7
1.5. Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống do loãng xương……………….13
1.6. Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống………………………………………14
1.7. Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương ……………………. 17
1.8. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về kết quả điều trị xẹp thân đốt
sống bằng phương pháp tạo hình thân đốt sống qua da………………………26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 30
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
………………………………………………………. 33
2.4. Các chỉ số nghiên cứu …………………………………………………………………… 38
2.5. Phương pháp thống kê và xử lí kết quả
……………………………………………. 42
2.6. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 43
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu………… 43
3.1.1. Các thông số chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………. 43
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước tạo hình thân đốt sống qua da …………………. 45
3.2. Kết quả phương pháp tạo hình thân đốt sống qua da
…………………………. 50
3.2.1. Kết quả trong quá trình tiến hành thủ thuật …………………………………… 50
3.2.2. Kết quả theo dõi sau can thiệp …………………………………………………….. 54
v
Chương 4: BÀN LUẬN
……………………………………………………………………… 58
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xẹp đốt sống do loãng xương của đối
tượng nghiên cứu
………………………………………………………………………………… 58
4.2. Đánh giá kết quả kỹ thuật tạo hình thân đốt sống qua da …………………… 64
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 72
1. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xẹp đốt sống do
loãng xương hay xẹp đốt sống trên nền bệnh cảnh loãng xương……………….. 72
2. Kết quả điều trị của phương pháp THĐSQD với xẹp đốt sống do loãng
xương
………………………………………………………………………………………………… 72
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………………..74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2. BỘ CÂU HỎI ROLAND-MORRIS
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân …………………………………………………
43
Bảng 3.2 Chỉ số BMI trung bình của bệnh nhân
……………………………………….
45
Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu ………………………………..
45
Bảng 3.4 Các triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống ……………………………….
46
Bảng 3.5 Tính chất xuất hiện cơn đau
……………………………………………………..
46
Bảng 3.6 Các nguyên nhân gây xẹp đốt sống trên nền bệnh loãng
xương
………………………………………………………………………………………………….
47
Bảng 3.7 Thang điểm VAS của bệnh nhân trước điều trị
………………………….
47
Bảng 3.8 Điểm VAS, Roland-Morris trung bình của bệnh nhân
trước điều trị ………………………………………………………………………………………..
48
Bảng 3.9 Thời gian đau trung bình của bệnh nhân trước phẫu
thuật ……………………………………………………………………………………………………
48
Bảng 3.10 Một số phương pháp điều trị được áp dụng trước khi
nhập viện …………………………………………………………………………………………….
48
Bảng 3.11 Vùng các đốt sống bị xẹp ………………………………………………………
50
Bảng 3.12 Mức độ xẹp của các đốt sống …………………………………………………
50
Bảng 3.13 Phương pháp giảm đau khi điều trị………………………………………….
51
Bảng 3.14 Kích thước Trocar sử dụng khi tạo hình thân đốt sống ………………
51
Bảng 3.15 Đường chọc Trocar khi điều trị ………………………………………………
52
Bảng 3.16 Lượng cement trung bình được bơm vào thân đốt sống …………….
52
Bảng 3.17 Thời gian bơm cement và tổng thời gian tiến hành thủ thuật
………
52
Bảng 3.18 Phân bố tỷ lệ ngấm cement trong thân đốt sống
………………………..
53
Bảng 3.19 Các biến chứng khi bơm cement …………………………………………….
53
Bảng 3.20 Thang điểm VAS của bệnh nhân sau điều trị ……………………………
54
Bảng 3.21 Điểm Roland-Morris trung bình của bệnh nhân sau điều trị
……….
55
Bảng 3.22 Kết quả điều trị theo MacNab khi bệnh nhân xuất viện
……………..
56
Bảng 4.1 Số lượng, tuổi và giới của đối tượng trong các nghiên cứu ………….
59
Bảng 4.2 Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau của các nghiên cứu…………
69
Bảng 4.3 Thang điểm RMDQ trong các nghiên cứu …………………………………
70
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân
………………………………………..
39
Biều đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới …………………………………………………..
40
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo khu vực địa lý
…………………………………
40
Biểu đồ 3.4. Số lượng và vị trí các đốt sống bị xẹp …………………………………..
45
Biểu đồ 3.5. Điểm đau VAS trung bình của bệnh nhân trước và sau
điều trị 01 ngày, 01 tuần, 01 tháng và 03 tháng
………………………………………..
51
Biểu đồ 3.6. Điểm trung bình bộ câu hỏi Roland Morris của bệnh
nhân trước và sau điều trị 01 ngày, 01 tuần, 01 tháng và 03 tháng ……………..
52
viii
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau
……………………
7
Hình 1.2. Hình dạng đốt sống điển hình …………………………………………………..
8
Hình 1.3. Hình minh họa đường vào trước bên …………………………………………
9
Hình 1.4. Hình minh họa đường sườn – cột sống …………………………………….
10
Hình 1.5. Hình minh họa đường đi qua cuống sống …………………………………
11
Hình 1.6. Hình minh họa hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống ……….
12
Hình 1.7. Hình ảnh xẹp đốt sống trên X quang thường quy. ………………………
14
Hình 1.8. Mức độ xẹp đốt sống theo Genant và cs …………………………………..
15
Hình 1.9. Tổn thương xẹp đốt sống L2 và L3 do loãng xương …………………..
16
Hình 1.10. Các biến chứng khi bơm cement
…………………………………………….
21
Hình 2.1. Bộ dụng cụ tạo hình đốt sống…………………………………………………..
29
Hình 2.2. Thành phần bột và thành phần dịch ………………………………………….
30
Hình 2.3. Định vị đốt sống cần tạo hình, vị trí gây tê và rạch da ………………..
32
Hình 2.4. Đường chọc qua cuống sống
…………………………………………………..
33
Hình 2.5. Thang điểm VAS …………………………………………………………………..
36
Hình 4.1. Đường chọc Trocar qua cuống sống hai bên vào thân đốt sống
……
60
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ ( National Institutes of Health ), loãng
xương là một rối loạn của hệ thống xương được đặc trưng bởi sự suy giảm
sức bền của xương, dẫn tới làm tăng nguy cơ gãy xương [41]. Loãng xương
đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu ở nhóm người lớn tuổi với sự liên quan
lớn đến gánh nặng cá nhân và xã hội [59].
Loãng xương được coi là một vấn đề sức khỏe lớn hiện nay vì nó ảnh
hưởng đến một tỷ lệ không nhỏ dân số trên 50 tuổi. Tỷ lệ loãng xương ở các
nước trên thế giới vào khoảng 20-25% trong khi đó con số này ở Việt Nam là
30% ở nữ giới và 10% ở nam giới [56]. Trong số các biến chứng gãy xương
do loãng xương (gãy cổ xương đùi, gãy cổ tay, xẹp đốt sống) thì xẹp đốt sống
thường gặp nhất. Tuy nhiên tỷ lệ xẹp đốt sống do loãng xương không xác
định được chính xác do chỉ có một phần tư trường hợp xẹp đốt sống có triệu
chứng trên lâm sàng theo báo cáo năm 2001 của Lindsay và cs [68]. Tại Việt
Nam, tỷ lệ xẹp đốt sống ở phụ nữ sau mãn kinh cũng tương tự như ở phụ nữ
da trắng [55].
Lún, xẹp đốt sống đang ngày càng phổ biến do nhiều nguyên nhân gây
nên: chấn thương cột sống, loãng xương, u máu thân đốt sống, đa u tủy
xương… trong đó loãng xương là nguyên nhân phổ biến nhất [14].
Theo tác giả Suzuki và cs năm 2008, xẹp đốt sống do loãng xương gây
ra sự đau đớn, tác động nặng nề tới hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Sau khi bị xẹp đốt sống, tình trạng sức
khỏe của bệnh nhân bị suy giảm và tình trạng này kéo dài ít nhất 01 năm [90].
Hiện tại có nhiều phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương,
bao gồm điều trị nội khoa, ngoại khoa và điều trị can thiệp tối thiểu (tạo hình
đốt sống qua da). Điều trị nội khoa bao gồm nằm bất động tại chỗ, dùng thuốc
giảm đau, đeo nẹp…. Tuy nhiên nằm bất động lâu ngày sẽ khiến bệnh nhân có
nguy cơ bị viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu dẫn tới nhồi máu phổi, teo cơ
2
và mất xương nhiều hơn, do đó làm tăng nguy cơ gãy xương về sau theo các
tác giả Bisochoff và Inoue [31], [58], bên cạnh đó, nhiều trường hợp tác dụng
giảm đau của các phương pháp điều trị nội khoa và vật lý trị liệu không cao,
bệnh nhân có thể tiến triển chuyển sang đau lưng mạn tính. Trong khi đó, tạo
hình đốt sống qua da với hiệu quả giảm đau nhanh và ít biến chứng đang là
phương pháp đang được lựa chọn để điều trị cho bệnh nhân xẹp đốt sống do
loãng xương. Đây là phương pháp can thiệp tối thiểu sử dụng đường vào qua
da, gây tê tại chỗ và có thể áp dụng được cho các bệnh nhân lớn tuổi [53], [60].
Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tiến hành
bơm cement cho một số bệnh nhân bị xẹp đốt sống do loãng xương nhằm mục
đích nâng cao kỹ thuật chẩn đoán, điều trị, chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân và đã thu được một số kết quả tốt. Do đó, nhóm nghiên cứu thực hiện
đề tài: “Kết quả điều trị xẹp thân đốt sống trên bệnh nhân loãng xương
bằng phương pháp bơm ciment sinh học qua da tại bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên ” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân xẹp đốt
sống trên loãng xương tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng
6/2017 đến tháng 5/2018
2. Đánh giá kết quả điều trị xẹp thân đốt sống của phương pháp bơm
cement sinh học qua da tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng
6/2017 đến tháng 5/2018.
3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phương pháp bơm cement tạo hình thân đốt sống
1.1.1. Sơ lược của phương pháp điều trị này trên thế giới
Năm 1960, Sir John Charnley, một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình người
Anh, lần đầu tiên đã dùng vật liệu cement hoá học (acrylic cement) để cố định
chỏm xương đùi nhân tạo vào thân xương. Sau đó, vào những năm 70, cement
hoá học được dùng nhiều trong phẫu thuật để làm đầy các hốc xương trong
khi mổ và làm cột sống giả [74].
Bơm cement hoá học vào thân đốt sống trong khi mổ được thực hiện
lần đầu tiên tại Pháp năm 1984 bởi Pierre Galibert, một nhà phẫu thuật thần
kinh [73].
Năm 1985 Hervé Deramond, một nhà điện quang thần kinh Pháp, cùng
với Pierre Galibert, lần đầu tiên sử dụng kĩ thuật THĐSQD để bơm cement
vào thân đốt sống C2 bị phá huỷ một phần do u máu thân đốt sống tiến triển,
giúp giảm đau lâu dài [48].
Vào đầu thập niên 90, kĩ thuật THĐSQD đã được tiến hành bởi các nhà
điện quang tại đại học Virginia, Mĩ để điều trị những trường hợp xẹp đốt sống
do loãng xương [73]. Ở châu âu, THĐSQD được áp dụng nhiều hơn đối với
những trường hợp xẹp đốt sống bệnh lí do di căn hoặc bệnh đa u tủy sống [40].
1.1.2. Sơ lược việc áp dụng phương pháp điều trị trên tại Việt Nam
Từ tháng 8/2002 đến tháng 1/2008, Phạm Minh Thông và cs đã
THĐSQD bằng bơm cement hóa học để điều trị 31 bệnh nhân: 12 trường hợp
xẹp đốt sống do loãng xương, 10 trường hợp do u máu đốt sống, 3 trường hợp
di căn đốt sống, với kết quả tốt là 66.7% [23].
Năm 2006, Phạm Mạnh Cường và cs đã tiến hành nghiên cứu áp dụng
và bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp tạo hình đốt sống qua da
trong điều trị một số tổn thương đốt sống vùng lưng và thắt lưng [7], [8].
4
Năm 2008, Nguyễn Văn Thạch và cs khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh
viện Việt Đức đã thực hiện thành công kỹ thuật THĐSQD bằng bơm cement
sinh học cho những bệnh nhân bị xẹp đốt sống do loãng xương và chấn
thương cột sống [13], [22].
Tiếp sau đó, đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về phương pháp can
thiệp trên và cho các kết quả rất khả quan như Phạm Mạnh Cường (2009),
Nguyễn Văn Thạch (2009), Đào Mạnh Hùng (2010), Đào Văn Nhân (2012) ,
Nguyễn Văn Sơn (2013), Nguyễn Vũ (2014) và nhiều công trình nghiên cứu
khác [8], [9],[12], [17], [20], [21], [24], [25].
1.2
. Tổng quan bệnh loãng xương
1.2.1. Định nghĩa loãng xương
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, loãng xương được định nghĩa là một bệnh
rối loạn chuyển hóa của xương trong đó mật độ khoáng của xương sụt giảm,
cấu trúc vi thể của xương suy yếu, dẫn tới làm tăng nguy cơ gãy xương [41].
Loãng xương xảy ra khi tốc độ hủy xương diễn ra nhanh hơn tốc độ tái
tạo xương, gây giảm mật độ xương hay mất xương (bone loss). Giảm mật độ
xương thường xảy ra khi cơ thể già đi. Tuy nhiên loãng xương có thể gặp ở
những người mà mật độ xương của họ không đạt được đỉnh (peak bone
density) trong giai đoạn thanh thiếu niên.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994, loãng
xương được xác định dựa trên chỉ số T-score. T-score thể hiện sự khác biệt
giữa mật độ xương đo được và mật độ xương tham chiếu (mật độ xương của
người cùng giới, chủng tộc và lứa tuổi). Khi T-score ≤ -2,5 độ lệch chuẩn
(SD) thì được coi là loãng xương [81].
1.2.2. Thực trạng bệnh loãng xương
Loãng xương là một trong những gánh nặng về sức khỏe quan trọng và
tăng nhanh ở châu Âu, nhưng hầu hết các bệnh nhân có nguy cơ xẹp đốt sống
không được tiếp cận với điều trị đẫn đến một lỗ hổng lớn về vấn đề điều trị
5
này. Hơn 8.9 triệu trường hợp gãy, vỡ xương do loãng xương xảy ra hàng
năm trên thế giới, và khoảng hơn 30% trong số này thuộc về châu Âu. Ước
tính khoảng 3.5 triệu ca mỗi năm. Một đánh giá về lâm sàng và gánh nặng
kinh tế của gãy xương do loãng xương ở 27 quốc gia châu Âu năm 2010 chỉ
ra rằng 2/3 trường hợp gãy xương liên quan xảy ra ở phụ nữ và tăng dần với
tuổi. Các gãy xương hay gặp là xương đùi (18%), cẳng tay (16%), xương cột
sống (15%) và các loại khác 51%, theo Kanis và cộng sự năm 2017 [62].
Cùng với sự già đi của dân số thế giới thì tỷ lệ mắc bệnh loãng xương cũng
như tỷ lệ gãy xương do loãng xương cũng sẽ tăng lên theo độ tuổi [1], [15].
Theo tác giả Kanis, loãng xương tác động lên tất cả các xương của cơ
thể tuy nhiên gãy xương thường xảy ra ở vị trí cổ xương đùi, cột sống và
xương cổ tay. Hàng năm có khoảng 9 triệu người bị gãy xương do loãng
xương. Tại các nước phát triển, người ta ước tính nguy cơ trọn đời (lifetime
risk) bị gãy cổ xương đùi, xẹp đốt sống và gãy cổ tay vào khoảng 30-40%.
Con số này gần như tương đương với nguy cơ của các bệnh mạch vành [95].
Theo báo cáo của Fischer và cs năm 2017, tại Hoa Kỳ, có hơn 53 triệu
người bị loãng xương hay có nguy cơ mắc loãng xương do giảm khối lượng
xương phụ thuộc vào tuổi và mật độ xương. Cứ mỗi 10 năm, nguy cơ gãy
xương do loãng xương lại tăng lên gấp đôi [46].
Theo Maghbooli và cs năm 2017, kinh tế phải chi trả cho điều trị gãy
vỡ xương do loãng xương được ước tính sẽ tăng gấp đôi vào năm 2025 so với
hiện tại và sẽ trở thành gánh nặng và là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan
trọng [70].
1.3. Xẹp đốt sống do loãng xương và trên bệnh nhân có bệnh loãng xương
1.3.1. Khái niệm xẹp đốt sống
Xẹp đốt sống được định nghĩa khi có sự thay đổi hình dạng của thân
đốt sống (vertebral deformity). Tuy nhiên các thân đốt sống tạo nên cột sống
có hình dạng biến đổi theo từng đoạn và giữa các cá thể khác nhau cũng
6
không giống nhau. Trước đây người ta phân loại xẹp đốt sống dựa vào sự thay
đổi hình dạng thân đốt sống trên phim Xquang, bao gồm đốt sống xẹp hình
chêm (wedge deformity), xẹp hình xương cá (biconcavity deformity) và xẹp
phẳng (compression/crush deformity). Cách phân loại này không mang tính
khách quan. Do đó người ta đưa ra phương pháp định lượng và bán định
lượng để đo đạc chiều cao của thân đốt sống của Genant và cs [50]. Theo
phương pháp này xẹp đốt sống chia thành 4 độ từ 0 đến 3:
– Độ 0: không thấy giảm chiều cao thân đốt sống.
– Độ 1: chiều cao tường trước, tường sau và đoạn giữa thân đốt sống
giảm 20-25% so với đốt sống liền kề.
– Độ 2: chiều cao thân đốt sống giảm 25-40%.
– Độ 3: chiều cao thân đốt sống giảm >40%.
1.3.2. Dịch tễ học về xẹp đốt sống
Xẹp đốt sống được biết đến như một biểu hiện sớm của loãng xương,
có thể xảy ra sau một chấn thương nhẹ thí dụ như cúi, vặn mình, nâng đồ vật
theo báo cáo của Vũ Quang Bích năm 2006 [2], [18]. Đã có nhiều nghiên cứu
đưa ra các tỷ lệ xẹp đốt sống do loãng xương khác nhau dựa vào các tiêu
chuẩn chẩn đoán khác nhau.
Xẹp đốt sống do loãng xương làm tăng nguy cơ gãy xương về sau cao
hơn nhiều lần so với những người không bị gãy xương trước đó. Xẹp đốt sống
do loãng xương không chỉ làm tăng nguy cơ bị xẹp đốt sống lần sau mà còn
làm tăng nguy cơ gãy xương ở các vị trí khác, trong đó có gãy cổ xương đùi.
Một phụ nữ xẹp đốt sống do loãng xương lần đầu có 19.2 % nguy cơ bị gãy
xương khác trong vòng 1 năm theo nghiên cứu của Lindsay (2001), và nguy
cơ bị gãy cổ xương đùi cao gấp 2 lần theo Bouxsein (2010) [32].
7
1.4. Giải phẫu cột sống
1.4.1. Giải phẫu chung về cột sống
Cột sống gồm khoảng 33 đốt sống xếp chồng lên nhau, được chia làm 5
đoạn, mỗi đoạn có số lượng và đặc điểm đốt sống khác nhau. Có 7 đốt sống
cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng và 5 đốt sống cùng hợp lại với
nhau tạo thành xương cùng và 3 hoặc 4 đốt cuối cùng rất nhỏ dính với nhau
tạo thành xương cụt [4].
Nhìn nghiêng, cột sống có hai đoạn cong ra trước và hai đoạn cong ra
sau. Đoạn cổ và đoạn thắt lưng cong ra phía trước, còn đoạn cong ra sau là
đoạn ngực và đoạn cùng-cụt. Độ cong của cột sống giúp phân bố đều trọng
lượng của cơ thể và giúp cơ thể đứng thẳng bằng hai chân.
Hình 1.1. Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau [72]
Nhìn trước
Nhìn bên
Nhìn sau
Đoạn cổ
Đoạn ngực
Đoạn thắt lưng
Đoạn cùng
Đoạn cụt
8
Cấu tạo chung của một đốt sống bao gồm các thành phần: thân đốt
sống, cung sau đốt sống và các mỏm sống. Thân đốt sống nằm ở phía trước, là
thành phần chính chịu lực tác động, hình trụ có 2 mặt, mặt trên và dưới, hơi
lõm ở giữa và có vỏ xương đặc bao quanh. Nối giữa các thân đốt sống với
nhau là các đĩa đệm với thành phần chủ yếu là chất sụn và xơ. Cung đốt sống
nằm ở phía sau, gồm 2 mảnh sống, nối với thân đốt sống qua 2 cuống sống
hai bên. Hai bờ trên và bờ dưới mỗi cuống sống có các khuyết sống trên và
khuyết sống dưới. Khi 2 đốt sống kế cận khớp nhau thì các khuyết đó tạo
thành lỗ gian đốt sống để dây thần kinh sống đi qua [4], [16].
Kích thước của thân đốt sống tăng dần từ đoạn cổ cho tới đoạn thắt
lưng – dẫn đến sự thay đổi thể tích của các thân đốt sống. Sự biến đổi thể tích
giữa các thân đốt sống có ảnh hưởng đến lượng cement được bơm vào trong
thân đốt sống. Để tránh biến chứng rò cement sau khi tạo hình đốt sống qua
da thì việc đánh giá thể tích thân đốt sống trước và sau khi xẹp tương đối quan
trọng. Biến chứng này xảy ra khi cement tràn qua các đường gãy vỡ hoặc do
bơm quá đầy cement vào trong thân đốt sống [72].
Hình 1.2. Hình dạng đốt sống điển hình [42]
Kích thước của thân đốt và cuống sống tăng dần từ đoạn cổ cho đến
đoạn thắt lưng. Do vậy, khi chọc đốt sống người ta thường dùng Trocar 11G
Cuống sống
Mỏm ngang
Thân đốt sống
Cung sau
Mảnh sống
Gai sau
Mỏm khớp trên
Mỏm khớp dưới
Khuyết sống dưới
Khuyết sống trên
9
đối với các đốt sống thắt lưng và ngực thấp, dùng Trocar 13G cho các đốt
sống ngực cao.
Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ gian đốt, vì vậy
nếu chọc qua cuống thì đường đi của Trocar phải ở nửa trên của cuống sống,
tránh gây tổn thương rễ thần kinh và mạch máu.
Đốt sống cổ
Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống có hình dạng thay đổi từ trên xuống
dưới. Tổn thương xẹp đốt sống cổ đa phần do di căn, ít có nguyên nhân do
loãng xương. Phương pháp tạo hình đốt sống qua da áp dụng cho các đốt sống
cổ (trừ đốt sống cổ 1 do không có thân đốt sống) thường có đường vào là
đường trước bên, ưu tiên bên phải để tránh gây tổn thương thực quản. Ngoài
ra cần phải dùng tay ép bó mạch cảnh sang một bên trong khi tiến hành đưa
kim vào thân đốt sống. Đường vào này có nguy cơ gây tổn thương động mạch
đốt sống nằm trong lỗ mỏm ngang hai bên. Đốt sống C2 do vướng xương hàm
dưới nên khó tiếp cận, có thể sử dụng đường vào qua khoang miệng. Tuy
nhiên cách tiếp cận này có thể gây nhiễm khuẩn cho vùng hầu họng.
Hình 1.3. Hình minh họa đường vào trước bên [72] Đốt sống ngực
Cột sống ngực bao gồm 12 đốt sống, mỗi bên thân đốt sống ngực có 2
hố khớp là hố sườn trên và hố sườn dưới để khớp với đầu xương sườn ngang
10
mức và đầu xương sườn ngay dưới. Thân đốt sống ngực và cuống sống có
kích thước tăng dần từ trên xuống dưới. Cuống sống D12 có hướng đi thẳng
từ trước ra sau, càng lên cao các cuống sống ngực càng có xu hướng chếch ra
ngoài [5].
Có thể đưa Trocar vào thân đốt sống (từ D3-D12) bằng cách đi qua
cuống sống hoặc đường sau bên – đi qua chỗ tiếp xúc giữa xương sườn và
mỏm ngang. Đường qua cuống sống là đường thông dụng và an toàn nhất.
Nếu cuống sống quá nhỏ hoặc không nhìn rõ thì có thể sử dụng đường sau
bên thay thế. Khi áp dụng đường chọc sau bên, điểm chọc của Trocar phải
luôn luôn nằm phía trong đường gấp của màng phổi, tránh gây tràn khí màng
phổi. Các đốt sống D1 và D2 có đặc điểm trung gian giữa đốt sống cổ và đốt
sống ngực nên có thể sử dụng đường vào trước bên.
Hình 1.4. Hình minh họa đường sườn – cột sống [72] Đốt sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, tăng nhẹ kích thước từ trên xuống
dưới. Cuống sống của L1 có hướng tương đối thẳng từ trước ra sau, các cuống
sống còn lại có xu hướng chếch dần sang hai bên [10].
Đường vào thân đốt sống thắt lưng được sử dụng thông thường là qua
cuống sống. Cuống sống các đốt sống thắt lưng thường to nên có thể sử dụng
kim 10-11G mà không gặp phải khó khăn nào.
11
Do đường đi của Trocar xuyên qua cơ thắt lưng chậu, cần theo dõi tụ
máu trong cơ thắt lưng chậu.
Hình 1.5. Hình minh họa đường đi qua cuống sống [72] 1.4.2. Giải phẫu mạch máu của cột sống [6].
Các nhánh động mạch tách từ động mạch chủ và chạy dọc theo bờ
ngoài của thân đốt sống cấp máu cho thân đốt sống, khoang ngoài màng cứng
và các rễ thần kinh. Các nhánh mạch này nối với nhau và tạo thành vòng nối
quanh thân đốt sống và giữa các đốt sống với nhau.
Hệ thống tĩnh mạch đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống tĩnh mạch
không có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh mạch khoang
ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống. Sự thông thương giữa các hệ thống
tĩnh mạch này sẽ có thể tạo ra tình trạng tràn cement ra trước, ra sau hoặc
cạnh thân đốt sống. Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra sau qua tĩnh
mạch nền đốt sống. Các tĩnh mạch nền nối trực tiếp với hệ thống tĩnh mạch
ngoài màng cứng. Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra phía bên, đổ
về các tĩnh mạch cạnh sống. Các tĩnh mạch cạnh sống tạo thành hệ thống đi
phía bên thân đốt sống, nối với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng rồi đổ về
hệ thống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột sống (bao gồm tĩnh mạch đơn và
tĩnh mạch chủ dưới).
12
Hình 1.6 .Hình minh họa hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống [72] 1.5. Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống do loãng xương
Phần lớn xẹp đốt sống do loãng xương không có biểu hiện trên lâm
sàng. Biểu hiện thường gặp nhất là đau lưng. Tuy nhiên không phải cơn đau
lưng nào cũng khiến bệnh nhân tìm đến các cơ sở y tế.
Theo Haczynski (2001), cơ chế đau lưng trong xẹp đốt sống bao gồm cơ
chế trực tiếp (cấu trúc xương trong thân đốt sống bị phá hủy, lực đè ép từ các cơ
quan khác) và cơ chế gián tiếp (giải phóng các chất trung gian hóa học, các
cytokine sau gãy) [52].
Cơn đau thường khởi phát sau một số động tác như cúi, xoay người,
mang vác đồ vật. Cơn đau kéo dài khoảng vài tuần sau khi xẹp đốt sống,
thường có mức độ nặng nề và không thể chịu đựng được. Đau tăng lên khi ho
hoặc làm nghiệm pháp gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi. Cơn đau có thể lan sang
hai bên và ra phía trước, hiếm khi thấy đau lan xuống hai chân. Theo tác giả
Suzuki và cs (2008), cơn đau có thể giảm dần sau 3 tháng và kéo dài trong
vòng 1 năm tiếp theo [90]. Khi bị đau kéo dài có thể gây suy nhược cơ thể.
13
Bên cạnh cơn đau do bản thân đốt sống xẹp, đau lưng còn do cột sống
bị biến dạng. Thay đổi hình dáng của cột sống (gù vẹo) sẽ dẫn tới làm thay
đổi lực tác động lên cơ, dây chằng xung quanh – được coi là nguyên nhân gây
ra đau lưng kéo dài, đau lưng mạn tính.
Xẹp đốt sống còn được biểu hiện bởi sự giảm chiều cao của cơ thể hoặc
biến dạng cột sống. Giảm chiều cao thường diễn ra từ từ nên ít được chú ý.
Một nghiên cứu tại Mỹ của Hillier (2012), ở 3124 phụ nữ trên 65 tuổi cho
thấy nếu chiều cao cột sống giảm >5cm thì nguy cơ gãy xương ở vị trí khác
và tỷ lệ tử vong sẽ khoảng 50%. Biến dạng gù của cột sống là hậu quả do xẹp
nhiều đốt sống, thường là xẹp hình chêm. Những bệnh nhân bị gù thường thấy
rằng mình béo lên, bụng to ra nhưng cân nặng không đổi. Gù nặng thường
gây đau cổ do các cơ ở cổ phải căng ra hơn để giúp nhìn thẳng. Gù nặng còn
chèn ép các xương sườn gây hạn chế hô hấp.
Khi xẹp đốt sống mức độ nặng, bệnh nhân đến muộn, có thể gây tổn
thương vào tủy sống hay rễ thần kinh , dẫn đến triệu chứng chèn ép rễ, rối
loạn hô hấp, thậm chí liệt hoàn toàn
Xẹp đốt sống thường gặp ở các vị trí trung tâm của cột sống lưng (đốt
sống D8, D9) hoặc chỗ nối tiếp giữa cột sống lưng và thắt lưng (đốt sống D12
và L1) theo Phan Trọng Hậu và cs năm 2011 [11].
1.6. Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống
1.6.1. X quang cột sống thường quy
Phim X quang thường quy cột sống ở hai tư thế thẳng và nghiêng cho
phép đánh giá: đặc điểm biến dạng của cột sống, mức độ xẹp đốt sống, tổn
thương ở thân đốt và các thành phần của cung sau, cho phép chẩn đoán sơ bộ
nguyên nhân gây xẹp đốt sống. Cần phải chụp cột sống đúng tư thế thẳng và
nghiêng, đặc biệt ở những bệnh nhân bị gù vẹo để đánh giá mức độ xẹp đốt
sống được chính xác.
14
Hình 1.7. Hình ảnh xẹp đốt sống trên X quang thường quy [72] Bờ trên thân đốt sống bị lõm xuống (mũi tên đen)
Xẹp tường trước thân đốt sống hoặc xẹp lõm 2 mặt thường có nguyên
nhân do loãng xương. Xẹp tường sau thân đốt sống kèm theo đẩy lồi tường
sau thường gợi ý nguyên nhân do khối u. Tuy nhiên có khoảng 20% trường
hợp đẩy lồi tường sau là do loãng xương.
Hiện nay phân loại xẹp đốt sống được sử dụng rộng rãi nhất dựa trên
phương pháp bán định lượng của Genant và cs [50]. Theo phương pháp này,
xẹp đốt sống được chia làm 4 độ:
Độ 0: không thấy giảm chiều cao thân đốt sống.
Độ 1: chiều cao tường trước, tường sau và đoạn giữa thân đốt sống
giảm 20-25% so với đốt sống liền kề
Độ 2: chiều cao thân đốt sống giảm 25-40%
Độ 3: chiều cao thân đốt sống giảm >40%
Những trường hợp xẹp rất nặng, chiều cao thân đốt sống giảm >70%,
bờ trên và bờ dưới thân đốt nằm sát nhau thì việc tiến hành bơm cement vào
thân đốt sống sẽ gặp nhiều khó khăn, đây cũng là hạn chế của phương pháp
tạo hình đốt sống qua da. Khi đó những trường hợp xẹp nặng có thể được tiến
hành bằng phương pháp tạo hình qua da có bóng (kyphoplasty).
15
Hình 1.8. Mức độ xẹp đốt sống theo Genant và cs [50]
X quang cột sống thường quy có nhược điểm là khó xác định được độ
tuổi của xẹp đốt sống. Khi đó cần phải dựa vào cộng hưởng từ hoặc sử dụng
nghiệm pháp động để đánh giá giai đoạn xẹp đốt sống.
1.6.2. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống.
Chụp CHT là một phương pháp thăm khám rất hữu ích trong việc đánh
giá các giai đoạn xẹp đốt sống do loãng xương (giai đoạn cấp tính, bán cấp và
mạn tính). Việc đánh giá này dựa vào sự thay đổi về tín hiệu của tủy xương
trên các chuỗi xung.
Sự xuất hiện và mức độ phù tủy xương có thể giúp đánh giá sự cấp tính
cũng như độ nặng nhẹ của tổn thương xẹp đốt sống. Tổn thương xẹp đốt sống
giai đoạn cấp hay bán cấp là giai đoạn có phù tủy xương, giảm tín hiệu trên
chuỗi xung T1W, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và STIR. Đôi khi có thể
thấy dải giảm tín hiệu nằm trong vùng phù tủy xương tương ứng với đường
vỡ xương trong thân đốt sống. Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn muộn
thường đồng tín hiệu với tủy xương bình thường trên các chuỗi xung. Một số
Độ 0
Đốt sống không xẹp
Độ 1
Xẹp nhẹ, chiều cao
giảm 20 – 25%
Độ 2
Xẹp vừa, chiều cao
giảm 25 – 40%
Độ 3
Xẹp nặng, chiều cao
giảm > 40%
