10382_Một số yếu tố liên quan ung thư dương vật và kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư dương vật

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay ung thƣ dƣơng vật vẫn còn là một vấn đề của y học vì tính chất
ác tính của bệnh xảy ra ở cơ quan rất quan trọng của con ngƣời. Trên thế giới tỷ lệ
bệnh tùy thuộc vào từng quốc gia, ở các nƣớc Tây Âu bệnh gặp 1% trong tổng số
các bệnh ác tính ở nam, ở các nƣớc châu Á, châu Phi và nam Mỹ tỷ lệ bệnh 10,0% –
20,0% trong tổng số các bệnh ác tính ở nam [27]. Theo Nguyễn Văn Hiếu [4] và
Đoàn Hữu Nghị [5] tỷ lệ mắc ung thƣ dƣơng vật ở Hà Nội là 2,1/100.000 dân, ở
Thành phố Hồ Chí Minh là 3,4% các loại ung thƣ.
Trên thế giới cũng nhƣ một số trung tâm điều trị ung thƣ ở Việt Nam đã áp
dụng các kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán và theo dõi bệnh nhƣ: chụp cắt lớp, chụp
PET scan để chẩn đoán và theo dõi di căn, định lƣợng Nucleotidaze và gamma-
Glutamyl Transpeptidaze để xác định khả năng di căn gan, xƣơng…
Về điều trị: y học đã sử dụng nhiều phƣơng pháp điều trị nhƣ xạ trị hoặc
phẫu thuật Mohs cho các thƣơng tổn nhỏ nông lồi, bôi 5-FU cho thƣơng tổn xâm
lấn tại chỗ, phẫu thuật cắt đoạn dƣơng vật kết hợp với vét hạch bẹn cho thƣơng tổn
T2-4 hoặc thƣơng tổn loét, kết hợp phẫu thuật với xạ trị hoặc hóa chất cho những
trƣờng hợp ung thƣ dƣơng vật có di căn hạch bẹn [2][27]… Tuy nhiên phẫu thuật
vẫn là phƣơng pháp điều trị ung thƣ dƣơng vật chủ yếu vì so với các phƣơng pháp
khác nhƣ xạ trị hoặc hóa chất thì phẫu thuật mang lại hiệu quả cao nhất với thời
gian điều trị ngắn nhất. Xạ trị hoặc hóa chất chủ yếu để hỗ trợ điều trị ở những bệnh
nhân không thể phẫu thuật hoặc có di căn để hạn chế sự phát triển của bệnh và để
kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [4].
Sau mỗi cuộc phẫu thuật cơ thể có rất nhiều thay đổi về tâm lý ngƣời bệnh,
các dấu hiệu sinh tồn, da niêm mạc. Để đạt kết quả tốt nhất cho bệnh nhân thì việc
theo dõi, chăm sóc phát hiện những dấu hiệu bất thƣờng để kịp thời xử lý cũng góp
phần rất quan trọng trong việc thành công của quá trình điều trị. Tìm một số yếu tố
liên quan với ung thƣ dƣơng vật dể có những định hƣớng, phòng tránh và hạn chế tỷ
lệ bệnh nhân mắc bệnh ung thƣ dƣơng vật tại cộng đồng. Tuy nhiên chƣa có nghiên
cứu nào về đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ung thƣ dƣơng vật.
2

Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài “Một số yếu tố liên quan ung thƣ dƣơng
vật và kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ung thƣ dƣơng vật” nhằm mục
tiêu:
1.
Khảo sát một số yếu tố liên quan với ung thư dương vật .
2.
Mô tả kết quả theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư
dương vật và vét hạch bẹn 2 bên tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 02/2013-
11/2013.

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DƢƠNG VẬT
1.1.1. Sinh lý dƣơng vật: Sinh lý sinh dục nam đƣợc điều hòa bởi cơ chế thần kinh
– thể dịch. Quá trình cƣơng trải qua các giai đoạn hƣng phấn, cƣơng, thăng bằng,
thoái lui.
1.1.2. Giải phẫu dƣơng vật
• Cấu tạo dƣơng vật
Dƣơng vật thuộc phần sinh dục ngoài đảm nhận cả hai chức năng tiểu tiện và
tình dục. Dƣơng vật có hai phần, phần sau cố định, phần trƣớc di động. Dƣơng vật
đƣợc cấu tạo bởi các thành phần sau: da, cân nông, cân Buck, lớp trắng, thể hang và thể
xốp.

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang dương vật.
(Theo Davis JW, Schellhammer PF (2001)[24])
• Giải phẫu niệu đạo nam
Niệu đạo nam vừa là ống dẫn nƣớc tiểu vừa là đƣờng xuất tinh.
– Giải phẫu phân niệu đạo nam làm 3 đoạn: đoạn tiền liệt, đoạn màng và đoạn
xốp.
4

– Kích thƣớc: khi dƣơng vật mềm niệu đạo dài khoảng 16 cm. Trong đó đoạn
tiền liệt dài khoảng 2,5-3 cm, đoạn màng khoảng 1,2 cm, và đoạn xốp khoảng 12 cm.
– Mạch máu thần kinh
Động mạch: đoạn tiền liệt đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch bàng quang dƣới và
động mạch trực tràng giữa. Đoạn màng đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch dƣơng vật.
Đoạn xốp đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch niệu đạo.
– Tĩnh mạch: tĩnh mạch đổ về đám rối tĩnh mạch tuyến tiền liệt và tĩnh mạch
thẹn trong.
– Bạch mạch: đổ về hạch bẹn rồi đổ về hạch chậu [6].
1.2. GIẢI PHẪU HẠCH BẸN
1.2.1. Hạch bẹn
– Hạch bẹn nông: hạch bẹn nông nằm trên cân đùi, có từ 8 – 25 hạch. Hạch
bẹn nông có thể đƣợc phân làm 4 hoặc 5 nhóm. Frank H. Netter (1996) phân hạch
bẹn nông làm 4 nhóm gồm: nhóm tĩnh mạch hiển lớn, nhóm tĩnh mạch mũ chậu
nông, nhóm tĩnh mạch thẹn ngoài nông, nhóm tĩnh mạch thƣợng vị nông [1].
-Hạch bẹn sâu: hạch bẹn sâu nằm dƣới cân đùi, sát mặt trƣớc trong tĩnh mạch
đùi, có 3-5 hạch bẹn sâu. Hạch to nhất, hằng định nhất, nằm dƣới cân đùi gọi là
hạch quận trƣởng hay hạch Cloquet. Hạch bẹn sâu nhận bạch huyết từ hạch bẹn
nông rồi đổ vào hạch chậu [13].

Hình 1.2: Thiết đồ hạch bẹn chậu.
(Theo Frank H. Netter 1996 [1])

5

1.2.2. Hạch chậu
Hạch chậu bao gồm các hạch nằm xung quanh mạch chậu và trong hố bịt. Có 12 –
20 hạch.
1.3. UNG THƢ DƢƠNG VẬT
1.3.1. Dịch tễ
– Trên thế giới: ung thƣ dƣơng vật (P.SCC: penile squamous cell carcinoma)
ít gặp ở các nƣớc phát triển, nhƣng thƣờng gặp ở các nƣớc chậm phát triển hoặc
đang phát triển.
– Ở Mỹ và các nƣớc Phƣơng Tây tỷ lệ ung thƣ dƣơng vật từ 0,4-0,6% các
bệnh ác tính. Ở các vùng khác nhƣ châu Á, châu Phi, và Nam Mỹ tỷ lệ ung thƣ
dƣơng vật từ 20,0% – 30,0%. Tại Brazil tỷ lệ ung thƣ dƣơng vật là 8,3/100.000 dân.
Tại Uganda 1% đàn ông bị ung thƣ dƣơng vật.
– Việt Nam: Ung thƣ dƣơng vật vẫn thƣờng gặp ở Việt Nam, theo tỷ lệ mắc
ung thƣ dƣơng vật ở Hà Nội là 2,1/100.000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh là 3,4%
các loại ung thƣ [4][5].
– Tuổi: Việt Nam cũng nhƣ các nƣớc khác trên thế giới tỷ lệ ung thƣ dƣơng
vật gặp nhiều ở ngƣời cao tuổi, ít gặp ở ngƣời trẻ tuổi [2].
1.3.2. Các thƣơng tổn tiền ung thƣ dƣơng vật
Các bệnh ung thƣ dƣơng vật xâm lấn tại chỗ gồm
– Bệnh Bowen.
– Hồng sản Queyrat.
– Sẩn dạng Bowen (Bowenoid papulosis).
– Bạch sản.
– Nhiễm Human Papillomavirus (HPV).
– Lichen xơ hóa dươn.
– Viêm quy đầu mica, sừng hóa, giả biểu mô (Pseudoepitheliomatous,
keratotic, and micaceous balanitis.
– Sừng dương vật (Penile horn).

6

1.3.3. Nguyên nhân gây ung thƣ dƣơng vật
Nguyên nhân gây P.SCC không rõ ràng [28], tuy nhiên những yếu tố sau đây
có liên quan tới P.SCC
– Hẹp hẹp bao quy đầu.
– Viêm quy đầu: Theo Dan Hellberg (1987) có 45,0% bệnh nhân P.SCC có ít
nhất một lần viêm quy đầu [25].
– Nhiễm human papillomavirus (HPV) [35].
1.3.4. Lâm sàng ung thƣ dƣơng vật
• Tiền sử
Dấu hiệu sớm nhất là ngứa hoặc cảm giác rát bỏng ở dƣới bao quy đầu, loét quy đầu
hoặc bao quy đầu. Thƣơng tổn này nếu không điều trị sẽ tiến triển thành mảng lớn.
Theo thời gian thƣơng tổn này phá hủy quy đầu, bao da quy đầu rồi lan xuống vật
hang. Khi xâm lấn vào niệu đạo nó có thể làm tắc hoặc rò niệu đạo. Di căn hạch
theo thứ tự hạch bẹn nông, hạch bẹn sâu, rồi hạch tiểu khung. Di căn xa (muộn và
hiếm) theo dòng máu tới phổi, gan, xƣơng, não và da.
• Lâm sàng
– Thƣơng tổn có biểu hiện lâm sàng là một tổ chức hơi nổi cao trên mặt da, sần
sùi, màu đỏ, có vảy, phát triển và xâm lấn gây cụt dƣơng vật.
– Nhiễm khuẩn thứ phát sinh mủ, mùi thối, đau nhẹ.
– Hạch bẹn sƣng là hậu quả của nhiễm khuẩn thứ phát hoặc di căn. Phân biệt
giữa hạch di căn và hạch viêm trên lâm sàng bằng cách sử dụng kháng sinh, nếu là
hạch viêm thì hạch sẽ nhỏ đi, còn nếu là hạch di căn thì hạch không nhỏ đi. Tuy
nhiên sinh thiết hạch vẫn là câu trả lời chính xác nhất cho vấn đề di căn hạch
[27][28].
1.3.5. Cận lâm sàng
– Chẩn đoán hình ảnh: MRI, siêu âm, và CT scan giúp theo dõi định kỳ khối
u, và cho hình ảnh chính xác về sự xâm lấn của ung thƣ.
– Giải phẫu bệnh: Giải phẫu bệnh giúp cho chẩn đoán bệnh và góp phần đánh
giá mức độ xâm lấn của khối u.
7

1.4. CÁC DẤU HIỆU SINH LÝ CƠ THỂ NGƢỜI
1.4.1. Tâm lý ngƣời bệnh
Bệnh tật có thể gây rối loạn tâm sinh lý ngƣời bệnh. Đối với bệnh nhân ngoại
khoa, sự biến đổi tâm lý đó cũng rõ rệt vì họ phải trải qua một thử thách lớn, đó là
cuộc phẫu thuật. Có rất nhiều tác động ảnh hƣởng đến tâm lý ngƣời bệnh trƣớc khi
họ trải qua cuộc phẫu thuật. Những vấn đề về bệnh tật nhƣ bệnh có nặng không, ai
là ngƣời phẫu thuật cho mình, phẫu thuật có thành công không, sau phẫu thuật
có nhanh hồi phục không…Các vấn đề khác ngoài bệnh tật nhƣ kinh tế có đủ chi trả
cho bệnh viện không, ngƣời chăm sóc mình sẽ ăn, ở nhƣ thế nào, có ảnh hƣởng đến
công việc của họ không… Mức độ lo lắng của mỗi bệnh nhân là khác nhau. Diễn
biến tâm lý đó có tác động hai chiều tới sự thành công của cuộc phẫu thuật. Tâm lý
ổn định có thể giúp họ hồi phục nhanh hơn, ngƣợc lại bệnh nhân quá lo lắng làm
ảnh hƣởng xấu đến quá trình điều trị đặc biệt là quá trình gây mê hồi sức.
Mặt khác ngay sau phẫu thuật những khó chịu của bệnh nhân có tác hại lớn
trên hệ tim mạch nhƣ tăng huyết áp, tăng tần số tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim do
tăng tiết catecholamin. Do vậy nó làm ảnh hƣởng không tốt đến quá trình hồi phục
của bệnh nhân. Trƣớc khi xuất viện tâm lý đƣợc giải tỏa, bệnh đƣợc chữa khỏi lúc
đó tâm lý đƣợc thoải mái, bệnh nhân sẽ yên tâm và lạc quan hơn trong cuộc sống.
1.4.2. Dâu hiệu sinh tồn
– Trƣớc khi lấy dấu hiệu sinh tồn phải để bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 15 phút.
– Kiểm tra phƣơng tiện dụng cụ trƣớc khi thực hiện kỹ thuật.
– Khi đang lấy dấu hiệu sinh tồn không đƣợc tiến hành bất cứ thủ thuật nào trên
ngƣời bệnh.
– Bình thƣờng mỗi ngày theo dõi dấu sinh hiệu 2 lần: Sáng và chiều cách nhau 8
giờ. Những trƣờng hợp đặc biệt theo dõi theo y lệnh của bác sĩ, có thể 15 phút, 1
giờ, 2 giờ, 3 giờ…. / lần.
– Khi thấy kết quả dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân bất thƣờng phải báo cho bác sĩ
để kịp thời xử lý.
8

• Nhiệt độ (Temperature = T)[8] – Nhiệt độ bình thƣờng ở ngƣời lớn là: 37 oC.
– Giới hạn bình thƣờng của nhiệt độ là : 36,1 oC – 37,5 o[7].
– Nhiệt độ bất thƣờng:
+ Sốt: Là tình trạng nhiệt độ của cơ thể lên cao quá mức bình thƣờng (>37,5oC).
+ Hạ thân nhiệt: Là tình trạng thân nhiệt xuống dƣới bình thƣờng (< 36 oC ). Giảm thân nhiệt sinh lý: Ngƣời già yếu hay trẻ đẻ thiếu tháng. Giảm thân nhiệt bệnh lý: Do nhiệt độ của môi trƣờng thấp hoặc do trạng thái bệnh lý (Thƣờng gặp trong các trƣờng hợp bệnh lý do rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng nhƣ ở các bệnh tiểu đƣờng, xơ gan, suy dinh dƣỡng …). • Mạch (Pulse = P): Mạch là cảm giác đập nảy nhịp nhàng theo nhịp tim khi ta đặt tay lên trên một động mạch[8] - Chỉ số bình thƣờng của mạch ở ngƣời lớn: 70 – 80 lần/phút, ngƣời già: 60 – 70 lần/phút. - Thay đổi bệnh lý: Mạch nhanh: ≥ 100 lần/phút thƣờng gặp trong bệnh nhiễm khuẩn, bệnh basedow hoặc dùng Atropin sulfat…[7] Mạch chậm: ≤ 60 lần/phút thƣờng gặp trong bệnh tim, ngộ độc digitalin … • Huyết áp: Huyết áp động mạch là áp lực máu trên thành động mạch. Khi tim co bóp huyết áp trong động mạch lên mức cao nhất gọi là huyết áp tối đa hay huyết áp tâm thu, khi tim giãn ra, áp lực xuống tới mức thấp nhất gọi là huyết áp tối thiểu hay huyết áp tâm trƣơng[8]. - Chỉ số bình thƣờng của huyết áp: + Giới hạn bình thƣờng của huyết áp tối đa (huyết p tm thu): 90 – 140 mmHg. + Giới hạn bình thƣờng của huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trƣơng) từ : 60 – 90 mmHg[7] - Thay đổi bệnh lý: 9 + Huyết áp cao: Huyết áp tối đa ≥140 mmHg; huyết áp tối thiểu ≥ 90 mmHg. +Huyết áp thấp: Huyết áp tối đa ≤ 90 mmHg; huyết áp tối thiểu ≤ 60mmHg. + Huyết áp kẹt: Hiệu số giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu ≤ 20 mmHg. 1.4.3. Xác định mức độ đau của bệnh nhân "Pain scale” là thƣớc đo mức độ hoặc tính chất đau của bệnh nhân. “Pain scale” có thể đƣợc đánh giá dựa trên một bản báo cáo, hành vi, hay dựa vào cơ sở sinh lý. Ngày nay, cùng với mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở“pain score”đƣợc nhiều ngƣời xem nhƣ là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 (the Fifth Vital Sign). Thang điểm đau của từng lứa tuổi là khác nhau. Đối với trẻ em ta dùng “Wong-Baker FACES Pain Rating Scale”, ngƣời lớn dùng VAS (Visual Analog Scale). Thang điểm đánh giá mức độ đau của ngƣời bệnh (Visual Analog Scale). 0- Không đau. 1- Đau rất nhẹ, hầu nhƣ không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ. 2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh. 3- Đau làm ngƣời bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thích ứng với nó. 4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc. 5- Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm việc. 6- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hƣởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung. 7- Đau nặng, ảnh hƣởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Ảnh hƣởng đến giấc ngủ. 8- Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều. 9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát đƣợc. 10- Đau không thể nói chuyện đƣợc, nằm liệt giƣờng và có thể mê sảng. 1.4.4. Dẫn lƣu - Tiêu chuẩn đặt dẫn lƣu + Nơi thấp nhất theo trọng lực của cơ thể, thấp nhất của ổ dịch, không đặt ở vùng cọ xát dễ gây loét, hạn chế xuyên qua khớp, thần kinh, mạch máu. 10 + Dẫn lƣu không nên đặt ngay trên vết mổ. + Đƣờng đƣa ra da gần nhất. Đƣờng vào cơ thể ngắn nhất. + Phải có biên bản và mô tả kỹ bằng sơ đồ. + Dẫn lƣu đặt ở vị trí dễ chăm sóc. - Nguyên tắc chăm sóc dẫn lƣu + Bảo đảm vô khuẩn tuyệt đối hệ thống dẫn lƣu. + Tƣ thế ngƣời bệnh giúp dịch dẫn lƣu thông tốt. + Hệ thống thông, dây câu nối nên có đƣờng kính lớn hơn ống dẫn lƣu. + Bình hứng luôn đặt thấp hơn vị trí dẫn lƣu 60cm. + Hút dịch liên tục hay ngắt quãng tùy mục đích điều trị. + Theo dõi số lƣợng, màu sắc, tính chất của dịch dẫn lƣu, ghi hồ sơ. + Bơm rửa ống dẫn lƣu tùy mục đích điều trị và thời gian cho phép. + Theo dõi nƣớc xuất nhập. + Chăm sóc chân da chung quanh ống dẫn lƣu. + Rút dẫn lƣu ngay khi đạt mục đích điều trị. + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh tham gia tự chăm sóc: cách ngồi dậy, di chuyển, xoay trở. + Đề phòng tụt dẫn lƣu, phòng ngừa biến chứng. - Biến chứng + Nhiễm trùng ngƣợc dòng. + Nhiễm trùng chân dẫn lƣu. + Xì dò dịch sau khi rút dẫn lƣu. + Tổn thƣơng các cơ quan xung quanh. - Rút dẫn lƣu bẹn: Rút dẫn lƣu khi không còn mục đích điều trị [2]. Thƣờng dịch ra màu trong, số lƣợng dƣới <5ml/24 giờ hoặc dẫn lƣu không còn hoạt động thì thƣờng có y lệnh rút. 1.4.5. Biến chứng phẫu thuật Biến chứng của phẫu thuật P.SCC gồm: Chảy máu, tụ dịch, nhiễm khuẩn, phù bạch huyết [2][18]. 11 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu là 55 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán P.SCC đến điều trị bằng phẫu thuật và đƣợc theo dõi chăm sóc tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng từ 02/2013 – 11/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng là P.SCC. Bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là P.SCC. Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật điều trị ung thƣ triệt căn. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán mô bệnh học không phải là P.SCC. Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Chúng tôi theo dõi, chăm sóc sau phẫu thuật điều trị ung thƣ dƣơng vật. Sau đó quan sát, thống kê, tổng hợp để rút ra những nhận xét chung và kết luận. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện. 2.2.3. Cách thức tiến hành Áp dụng quy trình chăm sóc điều dƣỡng 5 bƣớc  Bƣớc 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân - Khai thác bệnh sử + Tuổi, thời gian mắc bệnh, các phƣơng pháp đã điều trị. + Các yếu tố liên quan. + Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. - Đánh giá tâm lý bệnh nhân trƣớc phẫu thuật và trƣớc khi xuất viện. - Đáng giá mức độ đau sau phẫu thuật 24h, 48h,72h. - Theo dõi và đáng giá thông tiểu (số lƣợng, màu sắc nƣớc tiểu trong 24h). 12 - Theo dõi đánh giá mỏm cụt dƣơng vật, vết mổ hai bẹn (tình trạng chảy máu, nhiễm khuẩn). - Theo dõi và đánh giá dẫn lƣu dịch bẹn hàng ngày (Số lƣợng dịch mỗi ngày, màu sắc dịch, chân dẫn lƣu, thời gian rút dẫn lƣu). - Đánh gia vết thƣơng hàng ngày sau khi thăy băng (màu sắc vết thƣơng, mức độ nhiễm khuẩn, thời gian cắt chỉ).  Bƣớc 2: Chẩn đoán điều dƣỡng - Đƣa ra các chẩn đoán dựa vào nhận định bệnh nhân. - Các chẩn đoán về phản ứng của bệnh nhân phải can thiệp đƣợc và tìm các yếu tố liên quan.  Bƣớc 3: Lập kế hoạch theo dõi và chăm sóc bệnh nhân - Đo dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần [7]. Theo dõi da và niêm mạc. - Thay băng ngày 1 lần, có thể nhiều lần nếu băng thấm nhiều dịch. Đo số lƣợng, đánh gia màu sắc, chân dẫn lƣu, nếu dịch trong và < 5 ml/24h thì kẹp thử rồi rút dẫn lƣu. Nếu hai bẹn đỏ, nóng, phù nề thì rạch vết mổ để hở. - Can thiệp y lệnh thuốc theo chỉ định của bác sỹ. - Theo dõi nƣớc tiểu qua sông tiểu: Màu sắc, số lƣợng/24h, kẹp sông tiểu khi buồn tiểu thì xả nƣớc tiểu. - Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật 24h, 48h, 72h ghi phiếu theo dõi. - Đánh giá tâm lý bệnh nhân trƣớc phẫu thuật và trƣớc khi xuất viện. - Theo dõi giấc ngủ, ăn uống, tâm lý, vệ sinh cá nhân. - Theo dõi các biến chứng nếu có. - Tƣ vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và ngƣời nhà.  Bƣớc 4: Thực hiện kế hoạch theo dõi và chăm sóc bệnh nhân - Đánh giá tâm lý của bệnh nhân trƣớc phẫu thuật và ngay trƣớc khi xuất viện. - Đo dấu hiệu sinh tồn lúc 8h, 14h và lúc có dấu hiệu bất thƣờng. - 8h30 phút thăy băng vết thƣơng, đổ dịch dẫn lƣu bẹn, dẫn lƣu nƣớc tiểu. Rút dẫn lƣu khi có chỉ định. - 8h40 phút thực hiện thuốc truyền, tiêm, uống theo y lệnh. 13 - 9h vật lý trị liệu, hƣớng dẫn cách thay đổi tƣ thế. - 10h tƣ vấn giáo dục sức khỏe, chế độ ăn uống ngủ nghỉ. - 14h30 phút thực hiện thuốc theo y lệnh. - 15h30 phút vệ sinh thân thể cho bệnh nhân.  Bƣớc 5: Lƣợng gia kết quả - Đánh giá kết quả đã thực hiện trong ngày lúc 6h30 phút. - Rút kinh nghiệm những kết quả chƣa thực hiện đƣợc theo kế hoạch để điều chỉnh cho ngày hôm sau. - Các thông tin đƣợc khai thác và ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. 2.3. QUY TRÌNH KỸ THUẬT 2.3.1. Đánh giá toàn thân - Đánh giá tâm lý của bệnh nhân trƣớc phẫu thuật và ngay trƣớc khi xuất viện thông qua việc hỏi trực tiếp bệnh nhân, ghi vào phiếu đánh giá. - Quan sát da niêm mạc bệnh nhân sau phẫu thuật nghi vào phiếu theo dõi. - Trƣớc khi lấy dấu hiệu sinh tồn phải để bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 15 phút. - Bình thƣờng mỗi ngày theo dõi dấu sinh hiệu 2 lần: Sáng và chiều cách nhau 8 giờ. Những trƣờng hợp đặc biệt theo dõi theo y lệnh của bác sĩ, có thể 15 phút, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ…. / lần[7]. 2.3.2. Đánh giá mức độ đau Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật trong thời gian 24h, 48h, 72h theo lăm mức độ: Bệnh nhân đau rất ít, đau ít, đau vừa, đau nhiều, đau dữ dội và nghi vào phiếu theo dõi. 2.3.3. Theo dõi dẫn lƣu bẹn - Theo dõi dịch dẫn lƣu bẹn ngày 1 lần bằng việc quan sát màu sắc dịch dẫn lƣu, số lƣợng dịch dẫn lƣu từng ngày. - Theo dõi chân dẫn lƣu, vùng bẹn. - Nếu dịch trong và < 5 ml/24h thì kẹp thử rồi rút dẫn lƣu. Nếu hai bẹn đỏ, nóng, phù nề thì rạch vết mổ để hở. 2.3.4. Theo dõi thông tiểu 14 - Theo dõi số lƣợng nƣớc tiểu trong 24h. - Theo dõi chân song tiểu (có biểu hiện chảy máu không, có chảy mủ không, có sƣng nề không). - Theo dõi thông tiểu có bị tắc không. - Nếu bệnh nhân có biểu hiện buốt, chảy mủ tại chân sông tiểu thì phải rút sông tiểu. Hằng ngày kẹp sông tiểu khi nào buồn tiểu thì xả sông tiểu. Thƣờng rút trƣớc 7 ngày. Đo chiều dài của dƣơng vật khi mềm để để đánh giá mức độ tiểu khó dễ. 2.3.5. Điều trị sau phẫu thuật - Điều trị nội khoa: kháng sinh phổ rộng, giảm phù nề, giảm đau. - Thăy băng ngày 1 lần, nếu dịch vết mổ nhiều, thấm băng nhiều thì có thể thăy băng nhiều lần. 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu chỉ nhằm mục tiêu nâng cao chất lƣợng chăm sóc cho bệnh nhân. - Đề tài chỉ chọn bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. - Mọi thông tin liên quan tới bệnh nhân đƣợc giữ kín, bệnh nhân có quyền dừng tham gia nghiên cứu bất cứ lúc nào. 2.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Đánh giá khi ra viện: Bệnh nhân khi ra viện đƣợc đánh giá kết quả trên 4 mức. Tốt: Toàn trạng ổn định, các dấu hiệu sinh tồn ổ định, tâm lý thoải mái, tiểu tiện tốt, không nhiễm khuẩn vết mổ, không tụ dịch bạch huyết, sẹo liền tốt. Khá: Toàn trạng ổn định, dấu hiệu sinh tồn ổ định, tiểu tiện tốt, có biến chứng nhiễm khuẩn, tụ dịch bạch huyết nhƣng điều trị và chăm sóc ổn định. Trung bình: Toàn trạng khá, dấu hiệu sinh tồn ổ định, tâm lý lo lắng, có biến chứng nhiễm khuẩn, hoại tử vạt bẹn, tụ dịch bạch huyết nặng phải điều trị dài ngày. Xấu: Toàn trạng suy sụp, dấu hiệu sinh tồn không ổn định, tâm lý lo lắng, bệnh tiến triển nặng ngay trong thời gian điều trị. 2.6. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU - Số liệu đƣợc ghi trong hồ sơ mẫu, nhập và xử lí bằng phần mềm SPSS16.0. - Chụp ảnh bệnh nhân trƣớc, sau phẫu thuật và trong thời gian theo dõi. 15 Một số hình ảnh bệnh nhân Nguyễn Văn Quyê… 41 tuổi. 16 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả nghiên cứu đƣợc đánh giá trên 55 bệnh nhân P.SCC đƣợc phẫu thuật, chăm sóc điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Trung ƣơng từ 02/2013 – 11/2013. 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Tuổi Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 21-30 4 7,3 31-40 9 16,4 41-50 16 29,1 51-60 14 25,5 61-70 5 9,1 71-80 4 7,3 > 80
3
5,5
Tổng
55
100
Nhận xét: Nhỏ tuổi nhất 26, lớn tuổi nhất 83,
SD
X 
= 51,2 ± 14,4. Tuổi từ
31 – 60 chiếm 71,0 %. Trên 40 tuổi chiếm 77,0%.
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa phƣơng
80.0%
3.6%
16.4%
Nông thôn
Thành phố
Miền núi

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa phƣơng
Nhận xét: Bệnh nhân bị ung thƣ dƣơng vật chủ yếu sống ở nông thôn.
17

3.1.3. Nghề nghiệp
Bảng 3.2. Nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Làm ruộng
29
52,7
Cán bộ (Bác sĩ, kỹ sƣ, sĩ quan)
4
7,3
Hƣu
2
3,6
Tự do
7
12,7
Lái xe
3
5,5
Công nhân
10
18,2
Tổng
55
100
Nhận xét: Trên 50,0% bệnh nhân làm ruộng, dƣới 50,0% làm nghề khác nhƣ
lái xe công nhân…
3.1.4. Đặc điểm kinh tế
Bảng 3.3. Đặc điểm kinh tế
Kinh tế
Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Nghèo
3
5,5
Trung bình
43
78,2
Khá
9
16,4
Tổng
55
100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có kinh tế trung bình chiếm đa số.
3.1.5. Đặc điểm hút thuốc
Bảng 3.4. Hút thuốc
Đặc điểm
Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Hút thuốc (lá, lào)

Có hút thuốc
11
20,0
Không hút thuốc
44
80,0
Tổng
55
100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc là 20,0%.
18

3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƢ DƢƠNG VẬT
3.2.1. Tình trạng bao quy đầu

9.1%
85.5%
5.5%
Hẹp bao quy đầu
Bán hẹp bao quy đầu
Không hẹp bao quy đầu

Biểu đồ 3.2. Tình trạng bao quy đầu
Nhận xét: 94,6% bệnh nhân có hẹp và bán hẹp bao quy đầu.
3.2.2. Liên quan giữa thƣơng tổn và HPV
Bảng 3.5. Liên quan giữa thương tổn và HPV
HPV-PCR
Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Dƣơng tính
18
32,7
Âm tính
37
67,3
Tổng
55
100

Nhận xét: Tỷ lệ dƣơng tính với HPV chiếm tới 32,7%.

19

3.3. KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƢ
DƢƠNG VẬT.
3.3.1. Kết quả toàn thân
Bảng 3.6. Tâm lý bệnh nhân
Bệnh nhân
Tâm lý
Số BN
(Trƣớc PT)
Tỉ lệ (%)
Số BN (Trƣớc
khi xuất viện)
Tỉ lệ (%)
Lo lắng, sợ hãi, hoang
mang về bệnh
52
94,5
12
21,8
Tin tƣởng, yên tâm, lạc
quan
3
5,5
43
78,2
Tổng số
55

100

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân trƣớc phẫu thuật lo lắn, sợ hãi chiếm
94,5%, khi xuất viện bệnh nhân yên tâm, lạc quan hơn chiếm 78,2%.
Bảng 3.7.Tình trạng da niêm mạc sau phẫu thuật
Bệnh nhân
Niêm mạc
Số bệnh nhân
Tỉ lệ (%)
Hồng
50
90,9
Nhợt
5
9,1
Tổng số
55
100

Nhận xét: Đa số bệnh nhân sau mổ tình trạng da và niêm mạc bình thƣờng,
không có dấu hiệu của hội chứng mất máu trong và phẫu thuật chiếm 90,9%.

20

Bảng 3.8.Chỉ số mạch ngoại vi sau phẫu thuật
Bệnh nhân
Mạch
Số bệnh nhân
Tỉ lệ (%)
Bình thƣờng
48
87,3
Tăng
7
12,7
Giảm
0
0
Tổng
55
100
Nhận xét: Bệnh nhân sau phẫu thuật mạch bình thƣờng chiếm tỷ lệ 87,3%,
mạch tăng chiếm 12,7%, không có trƣờng hợp nào mạch giảm.
Bảng 3.9. Chỉ số huyết áp sau phẫu thuật
Bệnh nhân
Huyết áp
Số bệnh nhân
Tỉ lệ (%)
Bình thƣờng
44
80
Tăng
9
16,4
Giảm
2
3,6
Tổng
55
100
Nhận xét: Sau phẫu thuật huyết áp bệnh nhân bình thƣờng chiếm tỷ lệ 80,%,
Huyết áp tăng chiếm 16,4%, Huyết áp giảm chiếm 3,6%.
Bảng 3.10. Chỉ số nhiệt độ sau phẫu thuật
Bệnh nhân
Nhiệt độ
Số bệnh nhân
Tỉ lệ (%)
Bình thƣờng
49
89,1
Tăng
6
10,9
Giảm
0
0
Tổng
55
100

Nhận xét: Trong 55 bệnh nhân có 49 trƣờng hợp sau mổ nhiệt độ bình
thƣờng chiếm tỷ lệ 89,1%, 6 trƣờng hợp nhiệt độ tăng chiếm 10,9%, nhiệt độ giảm
không có trƣờng hợp nào.
21

Bảng 3.11. Mức độ đau sau phẫu thuật
Bệnh nhân

Thời gian và tỷ lệ
Đau rất
ít
Đau ít
Đau
vừa
Đau
nhiều
Đau dữ
dội
Tổng
24h đầu
Số BN
2
4
5
43
6
55
Tỷ lệ %
3,6
7,3
9,1
78,2
10,8
100%
24h- 48h
Số BN
8
10
32
4
1
55
Tỷ lệ %
14,5
18,2
58,2
7,3
1,8
100%
48h- 72h
Số BN
39
12
4
0
0
55
Tỷ lệ %
70,9
21,8
7,3
0
0
100%
Sau 72h
Số BN
50
4
1
0
0
55
Tỷ lệ %
90,9
7,3
1,8
0
0
100%

Nhận xét: Sau phẫu thuật bệnh nhân đau nhiều trong 24h chiếm 78,2%, mức
độ đau giảm dần và sau 72h hầu nhƣ các bệnh nhân đau rất ít chiếm tới 90,9%.
3.3.2. Kết quả theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau phẫu thuật
Bảng 3.12. Màu sắc dịch dẫn lưu bẹn
Bệnh nhân

Thời gian và tỷ lệ
Dịch màu
đỏ
Dịch màu
hồng
Dịch trong
Tổng
Ngày 1
Số BN
53
2
0
55
Tỷ lệ %
96,3
3,7
0
100%
Ngày 2
Số BN
5
43
7
55
Tỷ lệ %
9,1
78,2
12,7
100%
Ngày 3
Số BN
0
4
51
55
Tỷ lệ %
0
7,3
92,7
100%

Nhận xét: Ngày đầu sau phẫu thuật đa số dịch bẹn màu đỏ chiếm 96,3% đến
ngày thứ 3 hầu nhƣ dịch trong chiếm 92,7%.
22

Bảng 3.13. Thời gian rút dẫn lưu dịch bẹn
Số ngày đặt dẫn lƣu bẹn
Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
8
3
5,4
9
7
12,7
10
25
45,5
11
10
18,2
12
7
12,7
13
2
3,6
14
1
1,9
Tổng
55
100

Nhận xét: Thời gian đặt dẫn lưu đến ngày thứ 10 và 11 là nhiều nhất chiếm 63,7%.
Bảng 3.14. Chiều dài mỏn cụt dương vật lúc mềm
Chiều dài mỏm cụt dƣơng vật
Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
0 cm
15
27,3
0,1 – 1 cm
5
9,1
1,1 – 2 cm
7
12,7
2,1 – 3 cm
6
10,9
3,1 – 4 cm
11
20,0
4,1 – 5 cm
5
9,1
5,1 – 6 cm
3
5,5
7,1 – 8 cm
3
5,5
Tổng
55
100
Nhận xét: Có tới 27,0% bệnh nhân không đo đƣợc chiều dài mỏm cụt trên
lâm sàng lúc mềm. 36,4% có chiều dài mỏm cụt < 1 cm. Có 2 bệnh nhân không ảnh hƣởng đến chiều dài dƣơng vật. 23 Bảng 3.15. Tiểu tiện Tình trạng bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tiểu dễ 36 65,5 Tiểu khó 19 34,5 Tổng 55 100 Nhận xét: Tiểu dễ là có thể kéo dƣơng vật ra khỏi quần và đứng tiểu đƣợc, tiểu khó là phải cởi quần và ngồi xuống đi tiểu nhƣ phụ nữ. Có 65,0% bệnh nhân tiểu dễ sau phẫu thuật. Bảng 3.16. Biến chứng Loại biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Hẹp niệu đạo 6 10,9 Nhiễm khuẩn, toác vết mổ, hoại tử mép vạt 5 9,1 Nhiễm khuẩn mỏm cụt dƣơng vật 2 3,6 Chảy máu 3 5,5 Phù bạch huyết 2 2,6 Không biến chứng 37 67,3 Tổng 55 100 Nhận xét: Biến chứng nhiễm khuẩn cao nhất chiếm 12,7%. Bảng 3.17. Kết quả lúc ra viện Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tốt 36 65,5 Khá 12 21,8 Trung bình 5 9,1 Xấu 2 3,6 Tổng 55 100 Nhận xét: Có hai bệnh nhân đạt kết quả xấu do toắc vết mổ, nhiễm khuẩn nặng. Đạt yêu cầu 96,0%. 24 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Tuổi Theo Bùi Mạnh Hà, (2001) thì tuổi mắc bệnh P.SCC trẻ nhất là 16, cao nhất là 82, có 52,2% bệnh nhân ở tuổi 46 – 65, thanh niên chỉ chiếm 11,6%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân trẻ tuổi nhất 26, lớn tuổi nhất 83, bệnh nhân ở tuổi 41 - 60 chiếm 54,6%, dƣới 30 tuổi chỉ chiếm 7,3%. Nhƣ vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trên ở chỗ đại đa số bệnh nhân mắc bệnh P.SCC là ở ngƣời lớn. Bệnh nhân là ngƣời lớn nên việc chăm sóc đƣợc thuận tiện và dễ dàng hơn, số bệnh nhân tuổi >80 chiếm 5,5% do đó việc
chăm sóc cho ngƣời cao tuổi ít gặp khó khăn hơn.
4.1.2. Địa phƣơng
Tại Ấn Độ có sự khác nhau về tỷ lệ ung thƣ dƣơng vật giữa thành thị và nông
thôn. Tỷ lệ ung thƣ dƣơng vật ở nông thôn là 3/100.000 đàn ông, tỷ lệ ung thƣ
dƣơng vật ở thành thị chỉ là 0,7-2,3/100.000 đàn ông [22]. Theo Bùi Mạnh Hà thì
bệnh nhân P.SCC ở thành thị chiếm 30,0%, nông thôn chiếm 69,1% [2].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thành thị chiếm 16,4%, nông thôn chiếm
80,0%. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Bùi Mạnh Hà là bệnh
nhân P.SCC chủ yếu sống ở vùng nông thôn. Tuy nhiên khoảng hơn 70,0% ngƣời
Việt nam sống ở nông thôn, do đó cũng khó có thể nói bệnh P.SCC xảy ra ở nông
thôn nhiều hơn thành thị trong nghiên cứu của Bùi Mạnh Hà cũng nhƣ của chúng
tôi. Việc chăm sóc cho các bệnh nhân vùng nông thôn chiếm tỉ lệ cao cũng có
những thuận lợi và khó khăn nhất định. Nhận thức về tầm quan trọng của bệnh chƣa
cao, việc tuân thủ điều trị cũng nhƣ cách chăm sóc chƣa đƣợc tốt, văn hóa giao tiếp
mộc mạc nhƣng chƣa văn minh.
4.1.3. Đặc điểm kinh tế, hút thuốc
Nghiên cứu của Bùi Mạnh Hà (2001) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kinh tế tạm
đủ ăn là 64,5%, đủ ăn và mua đƣợc tƣ liệu sản xuất là 27,4% [2]. Hộ trung bình là
25

hộ gia đình có xe máy, đủ ăn có mức thu nhập trên tiêu chí hộ nghèo. Hộ khá là hộ
gia đình có của ăn của để. Theo tiêu chí này chúng tôi có 5,5% hộ nghèo, 78,2% hộ
trung bình và 16,4% hộ khá. Nhƣ vậy điều kiện kinh tế không phải là yếu tố chính
làm cho bệnh nhân không thể đi chữa bệnh trong phần đông bệnh nhân P.SCC.
Những bệnh nhân có kinh tế khá thì việc chi trả cho chăm sóc và điều trị dễ dàng
hơn. Tuy nhiên những bệnh nhân nghèo thì việc chăm sóc cũng phải đúng quy trình
kỹ thuật nhƣng cũng gặp khó khăn hơn.
Hút thuốc: theo Joakim Dillner thì đã có nhiều nghiên cứu về mối liên hệ
giữa hút thuốc lá và P.SCC nhƣng cơ chế gây bệnh thì chƣa rõ. Ngƣời ta cho rằng
sự tích tụ nitrosamine ở chất bựa sinh dục có thể gây P.SCC [34]. Tuy nhiên tỷ lệ
bệnh nhân có hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 20,0%. Do đó
cũng khó mà nói rằng hút thuốc có thể gây P.SCC. Việc bệnh nhân có hút thuốc
cũng ảnh hƣởng tới việc chăm sóc vì hút thuốc làm giảm quá trình vận chuyển oxy,
lành vết thƣơng chậm hơn. Do đó chúng tôi khuyên bệnh nhân dừng hút thuốc trong
thời gian điều trị.
4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN UNG THƢ DƢƠNG VẬT
4.2.1. Liên quan với tình trạng bao quy đầu
Theo Barney JD (1907) và Maiche AG (1990) thì hẹp bao quy đầu trên bệnh
nhân P.SCC chiếm tỷ lệ từ 44,0% – 85,0% [16]. Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ
P.SCC ở quần thể có tập tục cắt bao quy đầu sớm (mới sinh hoặc lúc 4 – 9 tuổi)
thấp hơn ở các quần thể không cắt bao quy đầu ít nhất 10 lần [2].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 94,6% bệnh nhân có hẹp và bán hẹp bao
quy đầu, có 5,4% bệnh nhân không hẹp bao quy đầu. Có 11 (20,0%) bệnh nhân đã
cắt bao quy đầu trƣớc khi bị P.SCC từ 1 – 38 năm, lúc cắt bao quy đầu sớm nhất là
21 tuổi, muộn nhất 73 tuổi. Có 2 (3,6%) bệnh nhân bao quy đầu hết hẹp sau lấy vợ
và tự lộn ra sau 20 tuổi. Nhƣ vậy chúng tôi có 13 (23,6%) bệnh nhân hết hẹp bao
quy đầu sau 20 tuổi nhƣng vẫn bị P.SCC. Kiểm định χ2 giữa chúng tôi với Bùi
Mạnh Hà thấy tỷ lệ hẹp bao quy đầu ở bệnh nhân P.SCC là giống nhau với p > 0,05.