BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
—————–
VÕ NGUYÊN PHONG
NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH
TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
—————–
VÕ NGUYÊN PHONG
NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH
TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG
TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
công bố trong bất cứ công trình nào khác.
VÕ NGUYÊN PHONG
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH
– VIỆT
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. ……………………………………………………….. 3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER
…………………………………………………….. 3
1.1.1. Tổng quát ……………………………………………………………………………………… 3
1.1.1.1. Nhú tá tràng
……………………………………………………………………………….. 3
1.1.1.2. Kênh chung mật – tụy
………………………………………………………………….. 4
1.1.1.3. Bóng Vater
…………………………………………………………………………………. 5
1.1.1.4. Cơ vòng Oddi …………………………………………………………………………….. 5
1.1.1.5. Dẫn lưu bạch huyết vùng
……………………………………………………………… 6
1.1.2. Giải phẫu học qua nội soi ……………………………………………………………….. 6
1.2. UNG THƯ BÓNG VATER ………………………………………………………………. 7
1.2.1. Dịch tễ học
……………………………………………………………………………………. 7
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
………………………………………………………………………………. 8
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………………….. 8
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng …………………………………………………………………… 8
1.2.3.2. Triệu chứng toàn thân …………………………………………………………………. 8
1.2.3.3. Triệu chứng thực thể …………………………………………………………………… 9
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng
……………………………………………………………….. 9
1.2.4.1. Sinh hoá máu ……………………………………………………………………………… 9
1.2.4.2. Sinh học phân tử
…………………………………………………………………………. 9
1.2.4.3. Siêu âm bụng …………………………………………………………………………….
10
1.2.4.4. Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC) …………………………….
10
1.2.4.5. X – quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CT Scan bụng)
………………….
10
1.2.4.6. Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) ……………………………………….
11
1.2.4.7. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
…………………………………………….
12
1.2.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh ……………………………………………………………….
12
1.2.6. Giai đoạn ung thư …………………………………………………………………………
14
1.2.7. Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội
phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản ……………………………………………………….
18
1.2.8. Yếu tố tiên lượng ………………………………………………………………………….
21
1.2.9. Di căn hạch trong ung thư bóng Vater …………………………………………….
21
1.2.10. Phẫu thuật cắt khối tá tụy ………………………………………………………………
23
1.2.8.1. Sơ lược lịch sử …………………………………………………………………………..
23
1.2.8.2. Sơ lược về phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để ……………
24
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ………………
28
2.1. ĐỐI TƯỢNG ………………………………………………………………………………….
28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
……………………………………………………………………
28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
………………………………………………………………………..
28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………………..
28
2.2.1. Loại hình nghiên cứu
…………………………………………………………………….
28
2.2.2. Thu nhập số liệu …………………………………………………………………………..
29
2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu …………………………………………………
29
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu ……………………………………………………………..
33
Chương 3 KẾT QUẢ………………………………………………………………………………
34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ………………………………………………………………………
34
3.1.1. Tuổi
…………………………………………………………………………………………….
34
3.1.2. Giới …………………………………………………………………………………………….
35
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
…………………………………………………………………
35
3.2.1 Thời gian mắc bệnh …………………………………………………………………………
35
3.2.2 Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………………………
35
3.2.3 Các bệnh đi kèm ……………………………………………………………………………..
36
3.3. CẬN LÂM SÀNG …………………………………………………………………………..
36
3.3.1 Xét nghiệm máu
………………………………………………………………………………
36
3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật
…………………………………………………
37
3.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH ………………………………………………………
38
3.4.1 Kích thước u …………………………………………………………………………………..
38
3.4.2 Dạng đại thể của u …………………………………………………………………………..
38
3.4.3 Mô học của u…………………………………………………………………………………..
39
3.4.4 Độ biệt hoá của u …………………………………………………………………………….
39
3.4.5 Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 2012
……………………………………………..
40
3.4.6 Mối liên quan giữa T và độ biệt hoá của u ………………………………………….
40
3.4.7 Mối liên quan giữa T và dạng đại thể của u ………………………………………..
40
3.4.8 Mối liên quan giữa T và kích thước u ………………………………………………..
41
3.4.9 Mối liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u …………………………………..
41
3.4.10 Mối liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u ………………………………
42
3.4.11 Mối liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u ……………………………..
42
3.4.12 Giai đoạn M theo AJCC 2012 ………………………………………………………..
42
3.4.13 Giai đoạn TNM theo AJCC 2012
……………………………………………………
43
3.4.14 Di căn hạch ………………………………………………………………………………….
43
3.4.14.1. Số lượng hạch di căn
……………………………………………………………….
43
3.4.14.2. Tỉ lệ di căn hạch ……………………………………………………………………..
44
3.4.14.3. Tỉ lệ di căn theo từng vị trí
……………………………………………………….
45
3.4.14.4. Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch
………………………………….
48
3.4.14.5. Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch ………….
49
3.4.14.6. Tỉ suất di căn hạch ………………………………………………………………….
50
3.4.14.7. Mối liên quan giữa tỉ lệ di căn hạch và đặc điểm lâm sàng ………….
51
3.4.14.8. Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u …………..
53
3.4.14.9. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u
……….
54
Chương 4 BÀN LUẬN. …………………………………………………………………………..
55
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ………………………………………………………………
55
4.1.1. Tuổi
…………………………………………………………………………………………….
55
4.1.2. Giới …………………………………………………………………………………………….
55
4.1.3. Bệnh đi kèm
…………………………………………………………………………………
56
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
…………………………………………………………………
56
4.2.1. Thời gian mắc bệnh ………………………………………………………………………
56
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………………
56
4.3. SINH HOÁ MÁU ……………………………………………………………………………
57
4.3.1. Bilirubin máu và dẫn lưu mật trước phẫu thuật ………………………………..
57
4.3.2. Dấu ấn ung thư …………………………………………………………………………….
57
4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC …………………………………………………………
58
4.4.1. Siêu âm bụng ……………………………………………………………………………….
58
4.4.2. X – quang cắt lớp điện toán ……………………………………………………………
59
4.4.3. Cộng hưởng từ mật – tụy ……………………………………………………………….
59
4.4.4. Nội soi mật tụy ngược dòng …………………………………………………………..
60
4.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI U
…………………………………
60
4.5.1. Kích thước u ………………………………………………………………………………..
60
4.5.2. Dạng đại thể của u ………………………………………………………………………..
61
4.5.3. Mô học của u ……………………………………………………………………………….
62
4.5.4. Độ biệt hoá của u ………………………………………………………………………….
62
4.5.5. Yếu tố T và mối liên quan với đặc điểm u ……………………………………….
62
4.5.6. Di căn hạch bạch huyết
………………………………………………………………….
63
4.5.6.1. Tỉ lệ di căn hạch và các yếu tố liên quan ………………………………………
63
4.5.6.2. Tỉ suất di căn hạch và các yếu tố liên quan …………………………………..
66
4.5.6.3. Số lượng hạch di căn và các yếu tố liên quan
………………………………..
66
4.5.6.4. Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch
………………………………………………………..
66
4.5.6.5. Hạch canh gác và khuynh hướng di căn hạch trong ung thư
bóng Vater
……………………………………………………………………………………………
69
4.6. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………..
70
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………
71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Danh sách bệnh nhân: PHỤ LỤC 1
Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC 2
Chấp nhận (cho phép) của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Định nghĩa các nhóm hạch quanh khối tá tụy ………………………………. 18
Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………….. 35
Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm
…………………………………………………………………………. 36
Bảng 3.3 Xét nghiệm máu trước mổ …………………………………………………………. 37
Bảng 3.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ ……………………………………………………. 38
Bảng 3.5 Kích thước u ……………………………………………………………………………. 38
Bảng 3.6 Dạng đại thể của u ……………………………………………………………………. 38
Bảng 3.7 Mô học của u bóng Vater ………………………………………………………….. 39
Bảng 3.8 Độ biệt hoá của u ……………………………………………………………………… 39
Bảng 3.9 Yếu tố T ………………………………………………………………………………….. 40
Bảng 3.10 Liên quan giữa T và độ biệt hoá của u ………………………………………. 40
Bảng 3.11 Liên quan giữa T và dạng đại thể u …………………………………………… 41
Bảng 3.12 Liên quan giữa T và kích thước u
……………………………………………… 41
Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u ……………………………….. 41
Bảng 3.14 Liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u ……………………………… 42
Bảng 3.15 Liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u
……………………………… 42
Bảng 3.16 Giai đoạn u
…………………………………………………………………………….. 43
Bảng 3.17 Số lượng hạch di căn ………………………………………………………………. 43
Bảng 3.18 Giai đoạn N
……………………………………………………………………………. 44
Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo yếu tố T …………………………………………………. 45
Bảng 3.20 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí
……………………………………………….. 45
Bảng 3.21 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí xét riêng trong nhóm di căn
hạch ……………………………………………………………………………………………………… 47
Bảng 3.22 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong trường hợp chỉ di căn 1
hạch ……………………………………………………………………………………………………… 47
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch …………………………………. 48
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch
…………… 50
Bảng 3.25 Tỉ suất di căn hạch ………………………………………………………………….. 51
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa CA 19 – 9 và di căn hạch …………………………….. 51
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u
…………………….. 52
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u …………… 53
Bảng 3.29 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u
……….. 54
Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp ………………………………………………. 57
Bảng 4.2 Dạng đại thể của u ……………………………………………………………………. 61
Bảng 4.3 Yếu tố T ………………………………………………………………………………….. 63
Bảng 4.4 Di căn hạch theo yếu tố T
………………………………………………………….. 64
Bảng 4.5 Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch ………………………………………………………. 67
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi …………………………………………………………………….. 34
Biểu đồ 3.2 Số lượng hạch di căn …………………………………………………………….. 44
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí
……………………………………………… 46
Biểu đố 3.4 Liên quan giữa T và vị trí di căn hạch
……………………………………… 49
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Khối tá tụy
……………………………………………………………………………….. 3
Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy ……………………………………………………………….. 4
Hình 1.3 Cơ vòng Oddi …………………………………………………………………………… 6
Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường ………………………………………………… 7
Hình 1.5 X – quang cắt lớp điện toán ghi nhận u bóng Vater nhô vào
lòng tá tràng
…………………………………………………………………………………………… 11
Hình 1.6 Hình ảnh ung thư bóng Vater thể sùi quan sát qua ERCP
………………. 12
Hình 1.7 Phân loại dạng đại thể của u bóng Vater
………………………………………. 13
Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư tuyến bóng Vater sau khi được
nhuộm hematoxylin – eosin …………………………………………………………………….. 14
Hình 1.9 Yếu tố T trong ung thư bóng Vater
……………………………………………… 15
Hình 1.10 Hạch vùng của bóng Vater
……………………………………………………….. 16
Hình 1.11 Di căn nhóm hạch đuôi tụy, rốn lách được xem là di căn xa M1 …… 17
Hình 1.12 Các nhóm hạch quanh khối tá tụy
……………………………………………… 19
Hình 1.13 Vị trí và ranh giới của các nhóm hạch nằm trong dây chằng
gan – tá tràng …………………………………………………………………………………………. 19
Hình 1.14 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc
treo tràng trên ………………………………………………………………………………………… 20
Hình 1.15 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng ………… 20
Hình 1.16 Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy nhìn từ phía sau………………………. 22
Hình 1.17 Hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater …………………………….. 23
Hình 1.18 Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch
triệt để
………………………………………………………………………………………………….. 25
Hình 1.19 Tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt khối tá tụy theo
Roux – en – Y………………………………………………………………………………………… 26
Hình 1.20 Hình chụp sau khi bóc tách các mô mềm sau phúc mạc……………….. 27
Hình 2.1 Phẫu trường sau khi khối tá tụy được lấy ra ngoài ………………………… 30
Hình 2.2 Khối tá tụy sau khi được lấy ra ngoài ………………………………………….. 31
Hình 2.3 Các mẫu hạch thu được cho vào từng lọ riêng biệt ……………………….. 31
Hình 2.4 Đường mở vào tá tràng ……………………………………………………………… 32
Hình 2.5 Cách mở vào ống mật chủ
………………………………………………………….. 32
Hình 2.6 Cách cắt lát mẫu bệnh phẩm theo qui trình chuẩn …………………………. 33
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC
THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Chữ viết tắt
Tiếng Anh
Tiếng Việt
AJCC
American Joint Comittee on
Cancer
Hiệp hội Ung thư Hoa Kì
CA 19 – 9
Carbohydrate Antigen 19 – 9
CEA
Carcinoembryonic Antigen
Kháng nguyên ung thư phôi
CT Scan
Computer Tomography Scan
X – quang cắt lớp điện toán
ERCP
Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography
Nội soi mật tụy ngược dòng
LNR
Lymph node ratio
Tỉ suất di căn hạch
MRCP
Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography
Chụp cộng hưởng từ mật –
tụy
n
Số trường hợp
OMC
Ống mật chủ
p
p value
Giá trị p
PTBD
Percutaneous Transhepatic
Biliary Drainage
Dẫn lưu đường mật xuyên
gan qua da
PTC
Percutaneous Transhepatic
Cholangiography
Chụp hình đường mật xuyên
gan qua da
Sentinel lymph node
Hạch canh gác
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bóng Vater là một bệnh hiếm gặp và do đó dẫn đến những khó
khăn trong nghiên cứu bệnh này, đặc biệt là nghiên cứu tiền cứu. Tại Hoa Kì tỉ lệ
mới mắc hàng năm ước tính khoảng 2000 ca, chiếm khoảng 0,2% ung thư đường
tiêu hoá. Đây là một trong bốn loại tổn thương ác tính quanh bóng Vater: ung thư
đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng.
So với ba loại ung thư còn lại, xét về tiên lượng ung thư bóng Vater có dự hậu tốt
hơn với khả năng sống sau 5 năm vào khoảng 30 – 50% khi chưa di căn hạch [13].
Điều trị chủ yếu đối với ung thư bóng Vater chủ yếu vẫn là phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy kinh điển là phương pháp điều trị triệt để nhất, tuy
nhiên đây là một phẫu thuật khó, có nhiều tai biến biến chứng, đòi hỏi phẫu thuật
viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật tụy. Nhờ có nhiều phát
triển trong các lĩnh vực bao gồm gây mê hồi sức, săn sóc nội khoa chu phẫu cũng
như kỹ thuật mổ, tử vong của phẫu thuật này đã giảm xuống còn khoảng 0 – 5%;
tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ khoảng 30 – 40%, nhìn chung vẫn
còn khá cao so với các phẫu thuật điều trị ung thư khác [6, 7, 27, 65, 75, 80].
Các yếu tố tiên lượng thời gian sống còn sau phẫu thuật cắt khối tá tụy
trong điều trị ung thư bóng Vater đã được nhiều tác giả nghiên cứu và báo cáo.
Các yếu tố quyết định bao gồm mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch,
độ biệt hoá của tế bào ung thư, kích thước u nguyên phát, tình trạng xâm lấn mạch
máu và thần kinh [1, 3, 13, 18, 26, 35, 38, 48, 71, 76, 81, 82]. Trong các yếu tố
này, di căn hạch được xem là một yếu tố tiên lượng độc lập và quan trọng vì khi
có di căn hạch tiên lượng sống sau 5 năm của bệnh nhân giảm xuống chỉ còn 15 –
2
30% [13].
Trên thế giới và trong nước, đã có vài báo cáo về di căn hạch và các yếu
tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư bóng Vater [46, 63, 73, 79]. Tuy nhiên,
các tác giả trong nước vẫn chưa làm rõ các yếu tố liên quan đến di căn hạch và đặc
điểm của di căn hạch trong ung thư bóng Vater [1-4, 6-8]. Do đó, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp thêm dữ liệu về đặc điểm di căn
hạch trong ung thư bóng Vater và các yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch.
Chúng tôi hy vọng rằng những hiểu biết về di căn hạch trong ung thư bóng Vater
có thể làm thay đổi chiến lược phẫu thuật qua đó có thể góp phần cải thiện thời
gian sống còn của bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi có các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Xác định các nhóm hạch bạch huyết di căn, đặc điểm giải phẫu bệnh và
giai đoạn của ung thư bóng Vater
2. Xác dịnh các yếu tố liên quan đến di căn hạch bạch huyết trong ung thư
bóng Vater như: nồng độ CA 19 – 9 huyết thanh > 37 UI/ml, kích thước u,
dạng đại thể của u, độ xâm lấn của u và độ biệt hoá tế bào ung thư
3
Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER
1.1.1. Tổng quát
1.1.1.1.
Nhú tá tràng
Nhú tá lớn là chỗ đổ vào tá tràng của bóng Vater, mặt ngoài được phủ bởi
niêm mạc tá tràng. Khi nhìn từ hướng lòng tá tràng, nhú tá lớn hơi nhô lên cao,
thường không nhô lên hơn 1cm. Vị trí thường gặp của nhú tá lớn là nằm ở phần
xuống của tá tràng (82%), tuy nhiên, nó có thể nằm ở bất kì đâu trong khung tá
tràng [37].
Hình 1.1 Khối tá tụy [33]
4
Nhú tá bé thường nằm mặt trong phần xuống của tá tràng, trên nhú tá lớn 2
cm, là nơi đổ của ống tụy phụ vào lòng tá tràng.
1.1.1.2.
Kênh chung mật – tụy
Giải phẫu học chỗ hợp nhất của ống mật chủ và ống tụy được chú ý nhiều
vì có liên quan đến nhiều bệnh lý mật – tụy. Hai ống có thể kết hợp lại trong thành
tá tràng tạo thành kênh chung ngắn, chúng cũng có thể hợp với nhau trước tạo
kênh chung dài hay đổ vào tá tràng theo 2 lỗ riêng biệt (Hình 1.2).
Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy [61]
Theo tác giả Di Magno (1982): 79% trường hợp có kênh chung ngắn, 19%
trường hợp không có kênh chung và 7% trường hợp đổ riêng biệt vào tá tràng với
một vách mỏng ở giữa [24]. Còn theo Misra (1990), dựa trên ERCP quan sát trong
259 trường hợp, ghi nhận kênh chung mật – tụy chiếm tỉ lệ 63% [57].
5
Chiều dài trung bình của kênh chung là 4,5 mm (từ 1 đến 12 mm), kênh
chung ở người bình thường < 5 mm [24, 57]. Tỉ lệ kênh chung bất thường thay đổi
tùy theo dân số, với tỉ lệ 1,5 – 3,2% [68].
1.1.1.3.
Bóng Vater
Thuật ngữ “bóng Vater” được đề cập lần đầu tiên vào năm 1720 bởi nhà
giải phẫu học người Đức Abraham Vater (1684 – 1751).
Ống mật chủ sau khi đi qua tụy, đi qua các lớp cơ của tá tràng kết hợp với
ống tụy chính (ống Wirsung) tạo thành kênh chung còn gọi là bóng Vater. Bóng
Vater là một mốc quan trọng về mặt giải phẫu học, là ranh giới chuyển tiếp giữa
ruột trước và ruột giữa thời kì phôi thai và cũng là nơi chuyển đổi cấp máu từ động
mạch thân tạng sang động mạch mạc treo tràng trên [59].
Niêm mạc bóng Vater là biểu mô đơn, có những nếp dọc và vòng hoạt động
như một cái van giúp ngăn trào ngược dịch tá tràng vào ống mật chủ hay ống tụy.
Cấp máu cho bóng Vater có 3 nguồn chính: nhóm động mạch xuyên, các
nhánh mạch máu vị tá tràng trước và sau. Các nhánh mạch máu này tận cùng tại
thành tá tràng hay thành ống mật chủ/ ống tụy và tập trung chủ yếu ở ¼ trên trước
hay ¼ dưới sau của nhú tá lớn.
1.1.1.4.
Cơ vòng Oddi
Được đề cập lần đầu bởi Francis Glisson năm 1654, sau đó được mô tả chi
tiết hơn bởi Ruggero Oddi năm 1887.
Cơ vòng Oddi được xem là một phức hợp cơ gồm các sợi xuất phát từ lớp
cơ vòng và cơ dọc của tá tràng, thay thế cho lớp cơ thắt ở đoạn cuối ống mật chủ
và ống tụy (Hình 1.3). Chức năng chính của cơ vòng Oddi là kiểm soát sự lưu
thông của dịch mật và dịch tụy đổ vào lòng tá tràng.
6
Hình 1.3 Cơ vòng Oddi [43]
1.1.1.5.
Dẫn lưu bạch huyết vùng
Dẫn lưu bạch huyết của vùng tá tràng – đầu tụy có khuynh hướng đi ngược
chiều động mạch cấp máu, liên quan chủ yếu đến nhóm hạch trước và sau đầu tụy.
Trong đó, dẫn lưu bạch huyết của vùng Vater chủ yếu đố vào nhóm hạch
sau đầu tụy, sau đó dẫn lưu bạch huyết vào các hạch dọc bó mạch mạc treo tràng
trên, cuối cùng đổ về các hạch quanh động mạch thân tạng.
1.1.2. Giải phẫu học qua nội soi
Như đã đề cập, nhú tá lớn nằm ở mặt trong phần xuống của tá tràng, cách
môn vị khoảng 8cm. Qua nội soi tiêu hoá, điểm mốc để xác định là nơi tiếp giáp
giữa nếp niêm mạc nằm ngang của tá tràng và lớp niêm mạc dọc (Hình 1.4). Nhú
tá lớn có thể nằm ẩn dưới nếp niêm mạc ngang.
7
Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường (mũi tên) [32].
Nhú tá tràng có hình dạng và kích thước thay đổi tuỳ người. Trên đỉnh nhú
có lỗ nhú là nơi dịch mật và dịch tụy đổ vào lòng tá tràng, lỗ nhú thường có hình
dạng khe hẹp nằm ngang.
1.2. UNG THƯ BÓNG VATER
Ung thư bóng Vater nằm trong bệnh cảnh chung của ung thư quanh bóng
Vater. Theo xuất độ, ung thư bóng Vater xếp hàng thứ 2 (10%) sau ung thư đầu
tụy (80%), trước ung thư đoạn cuối ống mật chủ (5%) và ung thư tá tràng (5%)
[42].
1.2.1. Dịch tễ học
Tại Hoa Kì, hàng năm có khoảng 2000 trường hợp ung thư bóng Vater được
phát hiện và chiếm khoảng 0,2% trong các ung thư đường tiêu hoá. Theo các thống
8
kê gần đây, tỉ lệ này có khuynh hướng gia tăng [12]. Thường gặp ở người trung
niên, nam nhiều hơn nữ [12].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Ung thư bóng Vater có liên quan đến hội chứng đa polyp di truyền (đa polyp
tuyến có tính gia đình, ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp). Ở nhóm
này, tỉ lệ ung thư gia tăng từ 200 đến 300 lần so với người bình thường [55].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
Ung thư bóng Vater ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, nếu có
thì cũng rất mơ hồ. Ở giai đoạn tiến xa, các triệu chứng xuất hiện rõ ràng hơn, hai
triệu chứng hay gặp nhất là vàng da và đau bụng.
1.2.3.1.
Triệu chứng cơ năng
Vàng da là triệu chứng thường gặp nhất và xuất hiện sớm nhất, đi kèm với
tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, ngứa khắp người. Vàng da tăng dần và thường
là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đến bệnh viện [55, 77].
Triệu chứng thường gặp thứ 2 là đau bụng, thường đau âm ỉ vùng thượng
vị, hạ sườn phải hay quanh rốn, có thể đau lan ra sau lưng hoặc lên vai phải [77].
Ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như sụt cân, ngứa khắp người,
ăn không ngon, nôn ói và thiếu máu. Triệu chứng thiếu máu thường gặp trong
trường hợp u dạng loét, kích thước > 2cm và gây tiêu máu vi thể [42]. Ở giai đoạn
sớm triệu chứng nôn thường không do nguyên nhân đặc hiệu, tuy nhiên, khi bệnh
ở giai đoạn tiến xa, triệu chứng này báo hiệu có hẹp đường thoát của dạ dày.
1.2.3.2.
Triệu chứng toàn thân
Có thể khám thấy da bệnh nhân xanh xao do tình trạng thiếu máu. Ở giai
đoạn trễ có thể khám thấy các triệu chứng báng bụng, nốt di căn ở rốn (hạch Sister
9
Mary Joshep), hạch thượng đòn trái (hạch Virchow) và mảng Blumer khi thăm
trực tràng [42].
1.2.3.3.
Triệu chứng thực thể
Ở một số bệnh nhân, có thể sờ thấy gan to, túi mật căng to không đau do
khối u làm tắc đoạn cuối ống mật chủ.
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.4.1.
Sinh hoá máu
Tăng bilirubin huyết thanh toàn phần > 1,5 mg/dl, trong đó bilirubin trực
tiếp chiếm ưu thế là bằng chứng của tình trạng tắc mật ngoài gan. Ngoài ra, còn
làm tăng phosphatase kiềm, một số tác giả cho rằng chỉ số này nhạy hơn bilirubin
trong phát hiện tình trạng tắc mật.
Men gan thường tăng nhẹ trong bệnh cảnh tắc mật.
Hiện tại, chưa có dấu ấn ung thư nào giúp phát hiện sớm hay đặc hiệu cho
ung thư bóng Vater. CEA có thể tăng nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao
nên vai trò trong chẩn đoán ung thư bóng Vater rất hạn chế. CA 19 – 9 tìm thấy ở
những người có kháng nguyên Lewis, có độ nhạy cao hơn CEA, vào khoảng 60%,
tuy nhiên CA 19 – 9 cũng không đặc hiệu vì có thể tăng trong các trường hợp lành
tính. Một số nghiên cứu cho thấy CA 19 – 9 tăng cao có thể là dấu hiệu tiên lượng
u đã tiến xa, không thể phẫu thuật triệt để [53, 66, 79]. Nhìn chung, CA 19 – 9 có
vai trò trong việc theo dõi sau mổ hơn là để chẩn đoán vì chỉ số này thường trở về
mức bình thường 2 tuần sau mổ và gia tăng trở lại khi u tái phát [9].
1.2.4.2.
Sinh học phân tử
Gần đây có nhiều nghiên cứu về gen trong ung thư bóng Vater, qua đó ghi
nhận có đột biến liên quan đến KRAS và SMD4 cũng như gen ức chế u PTEN.
Phát hiện này cho thấy ung thư bóng Vater có nguồn gốc sinh ung thư khác biệt
