Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN
HOÀNG VĂN MẠNH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NÃO
TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
THÁI NGUYÊN – 2013
HOÀNG VĂN MẠNH
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT CN: NGOẠI KHOA THÁI NGUYÊN – 2013
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN
HOÀNG VĂN MẠNH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NÃO TẾ
BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mãsố: NT 62.72.07.50
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đồng Văn Hệ
THÁI NGUYÊN 2013
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013
Hoàng Văn Mạnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Đồng Văn Hệ người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các
Thầy cô trong bộ môn ngoại – Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban
giám đốc, tập thể Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa
Tim mạch lồng ngực, Khoa Ngoại tiết niệu – Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại – Bệnh viện Trường đại học
Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, Khoa gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh, tập
thể Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Khoa ngoại –
Bệnh viện Đa khoa Kinh Bắc đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá
trình thực hiện luận văn này.
Xin cảm ơn bà, cha mẹ và hai em gái, những người luôn bên tôi động
viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.
Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi
trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và
thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Hoàng Văn Mạnh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
GOS
: Thang điểm kết quả phẫu thuật (Glasgow outcome scale)
HU
: Đơn vị đo tỷ trọng (Hounsfield )
ICD – O : Phân loại quốc tế bệnh học ung thư (morphology code of
International Classsification of Diseases for Oncology)
PDT
: Phương pháp điều trị quang động học (Photodynamic therapy)
T1W
: Tín hiệu trên T1 (T1 – Weighted)
T2W
: Tín hiệu trên T2 (T2 – Weighted )
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ, hình
Đặt vấn đề ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1. Tổng quan ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3
1.1. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm
……………………………………………………………………………………….. 3
1.2. Phân loại u não …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5
1.3. Lâm sàng u não ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6
1.4. Chẩn đoán hình ảnh ……………………………………………………………………………………………………………………………… 10
1.5. Các phương pháp điều trị u thần kinh đệm ……………………………………………………………………… 13
1.6. Nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm …………………………………………………………………….18
Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ……………………………………………………… 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………………………. 20
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………………………………………………………………..20
2.3. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………………………………………………………. 21
2.4. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 30
Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………………… 31
3.1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
……………………………………………………………………………. 31
3.2. Kết quả phẫu thuật và điều trị ……………………………………………………………………………………………………… 41
Chƣơng 4. Bàn luận……………………………………………………………………………………………………………………………………… 52
4.1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
……………………………………………………………………………. 52
4.2. Kết quả phẫu thuật và điều trị ……………………………………………………………………………………………………65
Kết luận
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 69
Kiến nghị …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 70
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ………………………………………….
31
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh bản thân
…………………………………………………………….
32
Bảng 3.3. Lý do vào viện ………………………………………………………………………
33
Bảng 3.4. Thời gian khởi bệnh
……………………………………………………………….
33
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện …………………….
34
Bảng 3.6. Điểm Glasgow của bệnh nhân thăm khám lúc vào viện ……………..
34
Bảng 3.7. Điểm Karnofsky của bệnh nhân trước mổ
…………………………………
35
Bảng 3.8. Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não ………………………
36
Bảng 3.9. Vị trí u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não
……………………………
37
Bảng 3.10. Kích thước u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não …………………
38
Bảng 3.11. Một số đặc điểm u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não …………
38
Bảng 3.12. Mức độ xâm lấn của u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ……
39
Bảng 3.13. Mức độ chèn ép của u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não
…….
40
Bảng 3.14. Kết quả mô bệnh học khối u
………………………………………………….
41
Bảng 3.15. Kết quả lấy u trong phẫu thuật ………………………………………………
41
Bảng 3.16. Điểm Glasgow lúc ra viện so với lúc vào viện
…………………………
42
Bảng 3.17. Biến chứng sau phẫu thuật
…………………………………………………….
42
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phối hợp sau mổ ……………………………….
43
Bảng 3.19. Điểm GOS của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng ……………………
43
Bảng 3.20. Điểm Karnofsky của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng so với
trước mổ ……………………………………………………………………………..
44
Bảng 3.21. Di chứng sau phẫu thuật ……………………………………………………….
45
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa vị trí u với tỷ lệ sống sau mổ
……………………..
46
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kích thước u với tỷ lệ sống sau mổ …………….
46
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa u xâm lấn thể trai với tỷ lệ sống sau mổ ……..
47
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa u xâm lấn đồi thị với tỷ lệ sống sau mổ ………
47
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa u xâm lấn thân não với tỷ lệ sống sau mổ
……
48
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa u não thể Anaplastic astrocytoma với tỷ lệ
sống sau mổ
…………………………………………………………………………
48
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa u não thể Anaplastic oligodendroglioma
với tỷ lệ sống sau mổ ……………………………………………………………
49
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa u não thể glioblastoma với tỷ lệ sống sau mổ
…. 49
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa mức độ ác tính của u với tỷ lệ sống sau mổ
………. 50
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa mức độ lấy u trong mổ với tỷ lệ sống sau mổ
……
51
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa điều trị phối hợp sau mổ với tỷ lệ sống
sau mổ ………………………………………………………………………………………………..
51
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ……………………………………………….
32
Hình 3.1. Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính sọ não trước và sau tiêm
thuốc cản quang …………………………………………………………………..
37
Hình 3.2. Hình ảnh u não trên phim chụp cộng hưởng từ …………………………
39
Hình 4.1. Hình ảnh vôi hóa trong u trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não …..
58
Hình 4.2. Hình ảnh u bắt thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ trên
phim chụp cộng hưởng từ sọ não (T1W) ……………………………….. 62
Hình 4.3. Hình ảnh u xâm lấn thể thể trai, não thất trên phim chụp cộng
hưởng từ sọ não (T1W)
……………………………………………………….. 63
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
ĐẶT VẤN ĐỀ
U não là từ chỉ các khối u nội sọ, trong đó u trong mô não chiếm tỷ lệ
khoảng 50%. Số còn lại bao gồm u có nguồn gốc từ màng não, dây thần kinh
sọ, tuyến yên [4].
U não tế bào thần kinh đệm là một u nguyên phát thường gặp của hệ thần
kinh trung ương, đó là những u không đồng nhất xuất phát từ tế bào thần kinh
đệm, phát triển chủ yếu từ dòng sao bào đệm, tế bào thần kinh đệm ít nhánh
và tế bào ống nội tủy. Tỷ lệ u não ác tính rất cao theo hầu hết các tác giả:
Dương Chạm Uyên 1994 – 1995 (45%), Hoàng Minh Đỗ (2009), tỷ lệ ác tính
của glioma bán cầu đại não là 61,4%. Trần Chiến (2010), tỷ lệ u não tế bào
hình sao bán cầu đại não có độ ác tính cao là 76%. Jenkins RB (2012) cho
rằng u thần kinh đệm chiếm khoảng 30% của các khối u hệ thống thần kinh
trung ương và 80% của tất cả các khối u não ác tính [6], [9], [20], [26], [42].
Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh, việc chẩn đoán u não nói chung và u não tế bào thần kinh đệm nói
riêng đã có nhiều thuận lợi. Các phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp cắt
lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não không những cho phép xác định chính
xác vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng chèn ép não mà còn
định hướng mô bệnh học u thần kinh đệm, giúp cho các nhà lâm sàng đề ra
chiến lược điều trị hợp lý hơn.
Vấn đề điều trị u não tế bào thần kinh đệm đã có nhiều tiến bộ nhưng
phẫu thuật lấy u vẫn là phương pháp quan trọng nhất, với mục đích loại bỏ
toàn bộ u. Mặc dù có trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến trong phẫu thuật
u não nhưng việc lấy bỏ triệt để u não vẫn là thách thức đối với phẫu thuật
viên thần kinh. Xạ trị và hóa trị là hai phương pháp điều trị phối hợp nhằm
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
tiêu diệt những tế bào u còn lại và hạn chế sự tái phát của u. Quang động học
điều trị u não chưa được áp dụng rộng rãi.
Ở nước ta, phần lớn bệnh nhân được khám chữa bệnh ở giai đoạn muộn
đã ảnh hưởng không tốt tới kết quả điều trị. Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức, chẩn đoán hình ảnh u não tế bào thần kinh đệm ác tính chủ yếu dựa vào
chụp cộng hưởng từ sọ não; điều trị chủ yếu là phẫu thuật đơn thuần. Các
nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm ác tính còn ít. Chính vì vậy chúng
tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức’’ nhằm các mục đích sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u não tế bào
thần kinh đệm ác tính.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính
tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm
Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: những tế bào thần kinh
chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial). Ngoài ra còn có các
thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [4], [6], [9].
Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan
chéo nhau tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục của
neuron. Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác,
tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổn
thương của mô thần kinh. Các tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn
loại như sau:
1.1.1. Tế bào thần kinh đệm hình sao
Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với các
mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinh
trung ương. Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao:
– Tế bào hình sao loại sợi: nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ, hình
cầu (trứng), có 20 – 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc những
tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho
mô thần kinh.
– Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: nằm trong chất xám của thần kinh
trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty
thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi.
– Số lượng tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh
đệm. Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những
nhánh của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
kinh khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch
và mô thần kinh nằm trong các lỗ lưới ấy.
1.1.2. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma)
Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống
nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi
nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranh giới
ngoài của ống thần kinh. Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ chế
tiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch.
1.1.3. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia)
Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba
phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này có cả ở hệ thần kinh
trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc
tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo
nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít
nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ.
1.1.4. Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia)
Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và có
nguồn gốc từ trung mô. Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung
ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của
chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu.
Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng. Trong trường
hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả
năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào.
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
1.2. Phân loại u não
1.2.1. Phân loại u não tế bào thần kinh đệm theo Tổ chức Y tế Thế giới (2007)
Tên tiếng Anh
Tiếng Việt
ICD – O
I. Astrocytes
1. Diffuse astrocytoma
u sao bào lan tỏa
9400/3
a. Fibrillary
sợi nhỏ
9420/3
b. Protoplasmic
chất nguyên sinh, keo
9410/3
c. Gemistocytic
tế bào phình to của hệ thần kinh
9411/3
2. Anaplastic astrocytoma
u tế bào sao thoái triển
9401/3
3. Glioblastoma(formarly glioblastoma
multiforme)
u nguyên bào đệm(hình thành nên
u nguyên bào đệm đa hình)
9440/3
a. Giant cell glioblastoma
u nguyên bào đệm tế bào khổng lồ
9441/3
b. Gliosarcoma
sarcoma tế bào đệm
9442/3
4. Gliomatosis cerebri
ung thư tế bào đệm di căn não
9381/3
5. Pilocytic astrocytoma
u biểu mô tế bào sao có lông
9421/1
6. Pleomorphic
xanthoastrocytoma(PXA)
u biểu mô tế bào sao hỗn hợp màu
vàng
9424/3
7. Pubependymal giant cell astrocytoma:
associated with tuberous sclerosis
u biểu mô tế bào sao không lồ màng
nội tủy: phối hợp với xơ não u
9384/1
II. Oligodendrocytes
1. Oligodendroglioma
U biểu mô tế bào thần kinh đệm ít gai 9450/3
2. Anaplastic oligodendroglioma
u biểu mô tế thần kinh đệm ít gai thoái
triển
9451/3
III. Ependymalcytes
1. Ependymoma
u màng nội tủy
9391/3
a. Cellular
u tế bào
9391/3
b. Papillary
u nhú
9393/3
c. Clear cell
tế bào không màu
9391/3
2. Anaplastic (malignant) ependymoma u màng nội tủy thoái triển
9392/3
3. Myxopapillary ependymoma: filum
terminale only
u nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở
tấm tận cùng
9394/1
4. Subependymoma
u dưới màng nội tủy
9383/1
IV. Medulloblastoma
9470/3
1. Desmoplastic/nodular
medulloblastoma
u nguyên bào tủy tạo sợi dính/hạch
nhỏ
9471/3
2. Anaplastic medulloblastoma
u nguyên bào tủy thoái sản
9474/3
3. Large-cell medulloblastoma
u nguyên bào tủy tế bào khổng lồ
9474/3
4. Medulloblastoma with extensive
u nguyên bào tủy hạch lớn
9471/3
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
nodularity
Chú thích: ICD – O (morphology code of International Classsification of
Diseases for Oncology) : Phân loại quốc tế bệnh học ung thư [37].
/0: lành tính
/1: khả năng ác tính thấp hoặc không biết chắc chắn có ác tính hay không
hoặc ranh giới với ác tính.
/2: thương tổn tiền ung thư
/3: ác tính.
1.2.2. Phân loại theo tác giả Daumas – Duport C (1998)
Cách phân loại dựa trên 4 tiêu chí: nhân tế bào bất thường, nhân chia,
tăng sinh mạch máu, hoại tử [35]:
+ Độ 1: không có các tiêu chuẩn trên
+ Độ 2: có 1 tiêu chuẩn
+ Độ 3: có 2 tiêu chuẩn
+ Độ 4: có 3 hoặc 4 tiêu chuẩn
1.3. Lâm sàng u não
Các u não nói chung có hai loại triệu chứng:
* Hội chứng tăng áp lực sọ
* Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u
1.3.1. Hội chứng tăng áo lực sọ
Bên trong hộp sọ chứa ba thành phần chính:
– Mô não và các màng não
+ Mô thần kinh đệm (glial):
700 – 900 ml
+ Neuron:
500 – 700ml
+ Dịch ngoại bào:
100 – 150 ml
– Máu (trong các động mạch, tĩnh mạch, các xoang…): 100 – 150ml
– Dịch não tủy:
100 – 150ml
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Khi một trong ba thành phần trên đây tăng thể tích quá mức hay có thêm
thành phần thứ tư (máu tụ, u não, áp xe..), các triệu chứng sẽ xuất hiện tạo
thành hội chứng tăng áp lực sọ.
U não thường gây tăng áp lực sọ, chung quanh khối u thường có phù
não, u chèn ép đường lưu thông dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạch
các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển không nhanh phải đạt tới
100g mới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ cao
các triệu chứng sẽ xuất hiện sớm. Các u tế bào thần kinh đệm ác tính phát
triển rất nhanh, thường gây phù não và chèn ép não rất sớm nên các triệu
chứng tăng áp lực sọ cũng xuất hiện rất sớm [5], [11], [16], [18], [22].
* Đau đầu
Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ. Đau
đầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vào
gần sáng, khởi điểm đau đầu từ vị trí khối u dần dần mới lan ra toàn bộ đầu. U
càng lớn thì đau đầu càng tăng, đau đầu cũng tăng lên khi thay đổi tư thế.
Theo Nguyễn Công Hoan (2004) cho biết có đến 92,5% bệnh nhân có triệu
chứng đau đầu (trong đó 76,7% có triệu chứng đau đầu ở giai đoạn sớm,
15,8% đau đầu muộn và 7,5% hoàn toàn không đau đầu); một số tác giả cho
rằng các u não lành tính (u màng não lành tính, u sao bào lông…) diễn biến
bệnh từ từ, tăng dần giai đoạn đầu khó nhận thấy đau đầu, giai đoạn cuối mới
xuất hiện đau đầu [12], [22].
* Nôn
Nôn gặp 65 – 68% các trường hợp u não, nôn thường là dấu hiệu của
tăng áp lực nội sọ. Nôn trong u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liên
quan với bữa ăn, không có biểu hiện cơn đau bụng trước nôn. Nôn hay xuất
hiện vào buổi sáng, vào lúc đói và nôn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột
[22].
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Trong u não nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng, liên quan
với tăng áp lực sọ. Nếu u ở thân não, não thất IV và tiểu não thì nôn không
liên quan với đau đầu vì u không những chỉ gây tăng áp lực sọ mà còn kích
thích trực tiếp vào trung khu nôn ở sàn não thất IV. Nôn hay gặp trong u hố
sau, đặc biệt là u não thất IV, còn u trên lều thì nôn ít gặp hơn. Một điểm cần
lưu ý là sau khi nôn người bệnh thường cảm thấy dễ chịu, tuy nhiên nôn nhiều
và liên tục có thể làm bệnh nặng lên do thiếu dinh dưỡng, rối loạn nước và
điện giải.
* Chóng mặt.
Gặp ở 50% các bệnh nhân u não, biểu hiện chóng mặt: bệnh nhân có cảm
giác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh nhân quay xung
quanh các đồ vật [22].
Chóng mặt có thể đồng thời với nôn và buồn nôn, và cũng xuất hiện từng
cơn. Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu tiên của u não
ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não.
* Giảm thị lực
Từ giải thị giác, thần kinh đi cùng với động mạch mắt là nhánh duy nhất
của động mạch cảnh trong, đi qua lỗ thị giác, nằm trong ống thị giác trước khi
vào hố mắt. Khi có khối u tầng trước nền sọ chèn ép vào bó mạch thần kinh
thị giác, cản trở tuần hoàn, gây cương tụ hệ thống động tĩnh mạch mắt hậu
quả là phù gai thị thần kinh, khi soi đáy mắt phát hiện được dấu hiệu phù gai.
Giai đoạn này nếu không phẫu thuật lấy u, giải phóng bó mạch thần
kinh thị giác sẽ dẫn tới teo gai thị gây mù mắt. Dấu hiệu mờ mắt có thể
một bên sau đó mờ tiếp mắt còn lại, điều này tùy thuộc vào vị trí và độ
xâm lấn của u [22].
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
* Động kinh
Các cơn động kinh trong u não có thể thấy ba thể sau [9], [19], [22]:
– Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn
cơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú. Cơn
động kinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra
với u ở tiểu não và thân não.
– Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung
tâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương. Trong một số trường hợp thấy u ở nền
não như não thất III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não.
– Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não. U
tiểu não gây nên cơn co giật thân não là do hậu quả đè ép vào thân não.
1.3.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú
Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u não,
phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não.
* Liệt nửa người.
Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương. Nguyễn Công Hoan
(2004) mô tả 50,7% bệnh nhân u não bán cầu liệt nửa người, Dương Chạm
Uyên (2003) gặp 30% u thần kinh đệm liệt nửa người trước phẫu thuật. Đặc
điểm liệt nửa người do u não bán cầu thường là liệt cứng và có tăng phản xạ
gân xương [12], [26].
* Rối loạn trí nhớ
Giảm trí nhớ là triệu chứng thuờng gặp của u não. Đối chiếu giữa rối
loạn trí nhớ và tổn thương thùy não các tác giả gặp ở thùy trán 40%, ở thùy
trán thái dương và trán đỉnh chiếm 68,2%. Nguyễn Công Hoan (2004) nhận
thấy có 15,3 % bệnh nhân có rối loạn trí nhớ ở u thần kinh đệm và 54,9% ở u
màng não, thường xuất hiện muộn [12], [22].
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
* Rối loạn cảm giác
Là những rối lọan ở đường dẫn truyền cảm giác do u thần kinh đệm chèn
ép. Rối loạn cảm giác khó đánh giá vì còn lệ thuộc vào sự hợp tác của người
bệnh. Khi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc thì thăm khám dễ dàng, khi
bệnh nhân hôn mê, rối loan tâm thần thì rối loạn cảm giác rất khó phát hiện [22].
* Rối loạn tâm thần
Bệnh nhân u não thùy trán hay có các rối loạn về tâm thần, các thùy não
khác có thể thấy nhưng tỷ lệ thấp. Các triệu chứng có thể biểu hiện ở trạng
thái lú lẫn, sa sút trí tuệ, chậm đưa ra ý kiến, mất tư duy sáng tạo; rối loạn tính
tình và tính cách: trầm cảm hoặc quá hưng phấn [22].
* Tổn thương các dây thần kinh sọ não
Thường gặp ở giai đoạn muộn khi u thần kinh đệm đủ lớn chèn ép vào
dây thần kinh và thường liệt đơn thuần một dây thần kinh. Dây thần kinh VII
trung ương có tỷ lệ liệt khá cao 42,2%, tiếp theo là liệt dây thần kinh thị giác
12,5%. Tỷ lệ u thần kinh đệm có dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ
não từ 15 – 18,8% [12], [22], [26].
1.4. Chẩn đoán hình ảnh
1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính
Ngày nay chụp cắt lớp vi tính sọ não là một xét nghiệm thường qui.
Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấu
trúc sau: xương sọ, chất xám và chất trắng ở nhu mô não, dịch, vôi, mỡ và
khí. Trong chẩn đoán u não tế bào thần kinh đệm ác tính chụp cắt lớp vi tính
thường thấy hiện tượng phù chất trắng, hiệu ứng khối, có thể thấy vôi hóa
hoặc và chảy máu trong u đồng thời thấy được vị trí của khối u [8], [27], [56].
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang iod vào tĩnh mạch giúp đánh giá
sự bình thường hay tổn thương của hàng rào mạch máu não, mức độ ngấm
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
thuốc hay không của khối choán chỗ [36].
Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính: dễ thực hiện, có thể áp dụng trong
những trường hợp cấp cứu.
Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính cũng có hạn chế là không cho thấy được
tổn thương nhỏ, tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mô não cũng như đánh
giá tính chất ngấm thuốc của tổn thương không nhạy bằng cộng hưởng từ, khó
đánh giá các tổn thương vùng nền sọ và hố sau do nhiễu ảnh. Kazner (1981)
nghiên cứu 3750 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (từ tháng 12/1974 – tháng
3/1980). Tác giả cho biết có 3567 bệnh nhân (95,7%) chẩn đoán là u não từ
lần chụp đầu tiên, 223 bệnh nhân (6%) tìm thấy u khi tiêm thuốc cản quang và
49 bệnh nhân (1,3%) không tìm thấy u não trên phim chụp cắt lớp vi tính.
Vấn đề mô bệnh học được tác giả thông báo trong số 3750 trường hợp trên
chỉ có 3604 bệnh nhân (96,1%) có kết quả mô bệnh học phù hợp với cắt lớp
vi tính (u màng não 84%, u tuyến yên 90%, u nguyên bào thần kinh đệm 83%
có kết quả mô bệnh học phù hợp với hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính) [49].
Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính có chống chỉ định khá rộng rãi như đối với
phụ nữ có thai trong ba tháng đầu, bệnh nhân suy gan, suy thận và nhất là với
những bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang.
1.4.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não
Ngày nay, cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng rộng rãi, hình ảnh thu
được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh y học khác từ trước tới nay.
Cộng hưởng từ có nhiều tính ưu việt: với độ phân giải cao, quan sát ở cả
ba mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc, thấy rõ hình ảnh và những biến
đổi về cấu trúc của các tổ chức, đánh giá được liên quan của tổn thương với
các cấu trúc lân cận. Ngoài ra cộng hưởng từ cũng thấy được hình dòng chảy
như mạch máu, tái tạo không gian 3D [19], [21], [23], [27], [56], [57].
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Trong bệnh lý u não tế bào thần kinh đệm, chụp cộng hưởng từ có tiêm
đối quang từ đồng thời áp dụng các chuỗi xung mới, hiện đại đã cho phép
chẩn đoán ngay cả khi u thâm nhiễm ở giai đoạn khởi đầu có đồng tỷ trọng
với nhu mô não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não.
Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ cũng không thể thay thế hoàn toàn chụp
cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u thần kinh đệm ít nhánh vì một số trường hợp
các tín hiệu cộng hưởng từ khó có thể phân biệt các u có dấu hiệu can xi hoá
trong u hoặc một số trường hợp có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ như
bệnh nhân có răng giả bằng kim loại, còn mảnh kim khí trong sọ, phương tiện
kết xương, máy tạo nhịp tim….
Mức độ ác tính của u não tế bào thần kinh đệm được biểu hiện trên phim
cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não thông qua một số tính chất như:
– Độ ác tính thấp: tổn thương thường đồng nhất, trên phim cắt lớp vi tính
có thể đồng tỷ trọng, trên phim cộng hưởng từ có thể đồng hoặc giảm tín hiệu
đồng nhất. Tổn thương thường có ranh giới rõ, không ngấm thuốc cản quang
hay thuốc đối quang từ, có vôi hóa hoặc không vôi hóa, nếu khối u có thành
phần kén thì thường là kén đơn độc, thành kén không ngấm thuốc (u nang sao
bào lông). Nhu mô não chất trắng xung quanh thường phù ít và hiệu ứng khối
không nhiều thể hiện ở mức độ chèn ép não thất ít, số các rãnh cuộn não lân
cận bị xóa ít và đường giữa không di lệch nhiều….
– Độ ác tính cao: khối u có mật độ không đều, bờ không đều, ranh giới
không rõ nét, khối thường ngấm thuốc mức độ vừa hoặc mạnh do quá trình
phát triển nhanh làm phá vỡ hàng rào máu não, tổn thương nội mô và phát
triển nhiều các mạch tân tạo. Trong khối thường có hoại tử biểu hiện bởi tính
chất ngấm thuốc và thành phần không đồng nhất. Thành phần kén trong khối
thường là đa kén hoặc là kén có vách ngấm thuốc, vỏ kén ngấm thuốc. Nhu
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
mô não lân cận phù nhiều gây hiệu ứng khối lớn làm xóa và đè đẩy nhiều các
rãnh cuộn não lân cận, đè đẩy não thất làm giãn không cân đối hệ thống não
thất, đè đẩy đường giữa nhiều sang bên đối diện [19], [21], [23].
Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần
kinh đệm trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
* Karner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên cắt lớp vi tính [49]:
– Phù não độ I: phù khoảng 2 cm từ chu vi u.
– Phù não độ II : trên 2 cm từ chu vi u.
– Phù não độ III: phù > 1/2 bán cầu não.
* Mức độ dịch chuyển đường giữa:
– Độ I:
< 5 mm
- Độ II: 5 -10 mm
- Độ III: > 10 mm
* Hình thức ngấm thuốc:
– Cường độ ngấm: trên cắt lớp vi tính, cường độ ngấm thuốc cản quang
được thể hiện bằng sự thay đổi đơn vị HU (Hounsfield) trước và sau tiêm
thuốc được đo ở cùng một vị trí và cùng một thể tích vùng được lựa chọn [21].
+ Không ngấm: tăng 2 – 4 HU
+ Độ I: < 5 HU
+ Độ II: 5 -10 HU
+ Độ III: > 10 HU
1.5. Các phƣơng pháp điều trị u thần kinh đệm
1.5.1. Điều trị phẫu thuật
* Điều trị trước mổ:
Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo
an toàn trong phẫu thuật.
– Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80 – 100 ml cứ 6 – 8 giờ
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80 – 100 giọt/ phút.
– Synacthène 1mg/ngày (ba ngày trước mổ).
– Điều trị nâng cao thể trạng để chuẩn bị mổ.
– Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu
* Chỉ định phẫu thuật:
Phẫu thuật loại bỏ toàn bộ u hay chỉ một phần u còn phụ thuộc vào vị trí,
tính chất thâm nhiễm và độ ác tính của u thần kinh đệm, chỉ định lấy bỏ hoàn
toàn khối u là điều cần thiết nếu vị trí thuận lợi phẫu thuật [9], [13], [31], [33].
* Chống chỉ định phẫu thuật
U thần kinh đệm ác tính nằm ở thân não, cuống não và thần kinh thị giác.
Việc phẫu thuật loại bỏ khối u là không thể, gây thiếu hụt thần kinh nghiêm
trọng, thậm chí có thể nguy hại đến tính mạng bệnh nhân ngay trong khi mổ.
* Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật bằng dụng cụ chuyên ngành phẫu
thuật thần kinh (có thể sử dụng kính vi phẫu), dao điện lưỡng cực, hệ thống
đèn ánh sáng lạnh, bàn mổ có thể thay đổi tư thế bệnh nhân, giá đỡ đầu
Mayfield [13].
Ngày nay, nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật công nghệ mới như
phương tiện dẫn đường phẫu thuật sọ não (Neuro – navigation), bản đồ vỏ não
đã làm tăng khả năng lấy u.
Daniel Maitrot và Dương Chạm Uyên (2003) cho biết thời gian sống thêm
sau mổ của bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính kéo dài thêm từ 8 – 14 tuần phụ
thuộc vào việc có lấy u hoàn toàn hay chỉ lấy được một phần u [17], [26], [34].
– Các phương pháp phẫu thuật:
+ Sinh thiết: mở sọ kết hợp lấy mảnh u thử mô bệnh học
+ Sinh thiết và giải ép: mở sọ rộng giải ép và sinh thiết
15
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
+ Lấy một phần lớn u: để lại u vùng chức năng, sâu.
+ Lấy toàn bộ u: thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm)
* Đánh giá mức độ lấy u áp dụng theo Simpson [58]:
+ Độ 1, độ 2: phẫu thuật lấy hết u về đại thể
+ Độ 3, độ 4: lấy được một phần u
+ Độ 5: không lấy được u, chỉ sinh thiết u làm mô bệnh học.
* Hồi sức sau mổ: rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp. Tình trạng thiếu
oxy, dễ dẫn đến phù não. Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làm tăng áp
lực nội sọ, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong.
1.5.2. Xạ trị
* Điều trị tia xạ
Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ion
hoá, đồng thời bảo vệ tối đa mô não lành quanh u. Mô thần kinh nếu tổn thương
ở mức độ vừa thì một số chức năng còn có thể hồi phục, ngược lại nếu tổn
thương nghiêm trọng sẽ dẫn đến thiếu hụt thần kinh không hồi phục [1], [3],
[14], [15], [43], [58].
– Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: là dùng tia xạ để diệt nốt phần
u còn lại mà phẫu thuật không loại bỏ được và ngăn chặn không cho phần u
còn lại tái phát.
Tia xạ có thể sử dụng nhiều loại như tia X, tia Gamma, nhưng loại chiếu
xạ năng lượng thấp được sử dụng nhiều nhất. Liều điều trị thông thường một
đợt là 1,8 – 2 Gy và tổng liều 52 – 64 Gy.
– Thời gian xạ trị: bắt đầu từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật hoặc sinh thiết
u thần kinh đệm. Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo các điều kiện sau:
16
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
+ Thể trạng cơ thể Karnofsky từ 60 điểm trở lên.
+ Bệnh nhân tỉnh, không kích động, không động kinh,
+ Tri giác bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow: 13 – 14
điểm.
* Hệ thống gia tốc (Linear Accelerator System)
Máy gia tốc (còn gọi LINAC) là thiết bị làm tăng tốc các hạt vi mô tích
điện, là nguồn phóng xạ với 2 loại tia electron và photon tiêu diệt tế bào u. Hệ
thống này được phát triển vào những năm 1980 của thế kỷ XX. Đây là hệ
thống xạ tri tốt nhất điều trị u thần kinh đệm do tính chất thâm nhiễm của u và
kích thước u thường lớn hơn 3cm.
– Chỉ định điều trị: u não ác tính, u não lành tính phẫu thuật không lấy
hết u, u não không thể phẫu thuật được [1], [3], [14].
* Hệ thống xạ phẫu Gamma Knife
Hệ thống Gamma Knife cổ điển được Leksell phát minh năm 1968, với
201 nguồn cobalt – 60 sắp xếp trên mũ chụp đầu chứa các ống định hướng cho
phép tia phát ra từng tia nhỏ và hội tụ vào các mục tiêu nhỏ trong não.
Hệ thống Gamma Knife quay hiện đại được tạo bởi 30 nguồn phóng xạ
cobalt – 60. Do vậy nguồn xạ Gamma – knife quay được rút từ 201 xuống còn
30 nhưng tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6000 Ci. Gamma – knife điều trị tốt
nhất loại u có kích thước < 3 cm, vì vậy hiệu quả xạ trị u thần kinh đệm với
kích thước lớn > 3 cm chưa cao.
– Chỉ định điều trị: u màng não, u thần kinh đệm, u tuyến yên, u sọ
hầu, u dây V, u dây VIII, u mạch thể hang, dị dạng mạch não và các khối
u di căn trong não. Ngoài ra còn điều trị động kinh, đau dây thần kinh V
[1], [3], [14], [15].
* Hệ thống robot xạ phẫu thuật (Cyber knife System)
