BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
DƯƠNG VĂN MAI
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN, NĂM 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
DƯƠNG VĂN MAI
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. NGUYỄN VĂN SƠN
2. BSCKII NGUYỄN VĂN SỬU
THÁI NGUYÊN, NĂM 2016
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được
công bố dưới bất cứ hình thức nào trước đây.
Tác giả luận văn
Dương Văn Mai
ii
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
tới Đảng uỷ – Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học và các thầy cô trong
bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện, các bác sỹ,
điều dưỡng khối Ngoại Bệnh Viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Bệnh
viện trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi Trung ương và
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời
gian học tậpvà lấy số liệu nghiên cứu.
Đặc biệt tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn Sơn,
BSCK II Nguyễn Văn Sửu – người thầy luôn tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn tôi
cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trần Ngọc Sơn, TS Vũ Thị
Hồng Anh – những người thầy đã luôn truyền kiến thức, nhiệt huyết học tập
và nghiên cứu khoa học cho tôi trong suốt thời gian qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ bến với công lao sinh thành dưỡng
dục của bố mẹ tôi. Tôi xin cảm ơn vợ và con gái của tôi đã luôn bên cạnh tôi,
quan tâm, động viên tinh thần cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Chân thành cảm ơn những bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trong
nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, cảm ơn
những người thân, anh em, các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp
đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay.
Thái Nguyên, ngày 10 tháng 11 năm 2016
Dương Văn Mai
iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân
HCP
: Hố chậu phải
Ig A
: Globulin miễn dịch A
(Immune Globulin A)
N
: Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu
PaCO2
: Phân áp CO2 trong máu động mạch
(Pressure of arterial CO2)
PT
: Phẫu thuật
PTNS
: Phẫu thuật nội soi
RT
: Ruột thừa
T
: Thân nhiệt
VRT
: Viêm ruột thừa
%
: Tỷ lệ phần trăm
iv
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………
ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………..
iii
MỤC LỤC
………………………………………………………………………………………….. iv
DANH MỤC BẢNG
……………………………………………………………………………. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………….
vii
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………
viii
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………… 3
1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa………………………………………3
1.1.1. Phôi thai học
……………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Giải phẫu ruột thừa ………………………………………………………………………. 3
1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp
………. 5
1.2.1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp
……………………………………………………. 5
1.2.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp………………………………………………………… 5
1.2.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp ………………………………………………… 6
1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
…………………………… 6
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em …………………….. 8
1.5. Biến chứng của viêm ruột thừa ………………………………………………………. 10
1.6. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em ……………………………………………….. 11
1.6.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng ………………………. 12
1.6.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em ………………………………………. 13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân …………………………………………………… 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………….. 21
v
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
…………………………………………………… 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
……………………………………………………………………. 21
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ……………………………………………… 21
2.4. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu
………………………………………………….. 22
2.4.1. Biến số và định nghĩa
…………………………………………………………………. 22
2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………………………………………………. 23
2.5. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………………… 28
2.6. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu ………………………….. 28
2.7. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
…………………………………………….. 29
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………… 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 31
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
…….. 31
3.2. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
….. 36
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 45
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
…….. 45
4.2. Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca
…………… 51
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 60
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………. 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
………………………………………………………………………..
vi
DANH MỤC BẢNG
3.1
Liên quan giữa tuyến y tế tiếp nhận và chẩn đoán ban đầu …
33
3.2
Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ……………….
34
3.3
Vị trí ruột thừa trên siêu âm …………………………………
36
3.4
Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật ………………………
36
3.5
Kỹ thuật xử lý ruột thừa ……………………………………… 37
3.6
Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí ruột thừa …….
38
3.7
Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ……………..
39
3.8
Liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian từ khi đau bụng
đến khi được phẫu thuật ………………………………………
41
3.9
Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí ruột thừa trong phẫu
thuật ……………………………………………………………
42
3.10
Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch trong ổ
bụng ……………………………………………………………
42
3.11
Liên quan giữa thời gian có nhu động ruột và dịch ổ bụng
trong phẫu thuật ………………………………………………
43
4.1
So sánh thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện của
Nguyễn Thế Sáng với nghiên cứu của chúng tôi …………….
46
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………….…… 31
Biểu đồ 3.2.
Phân bố bệnh nhân theo địa dư ……………………… 32
Biểu đồ 3.3.
Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện …………….. 32
Biểu đồ 3.4.
Vị trí khơi phát đau bụng …………………………… 34
Biểu đồ 3.5.
Số lượng bạch cầu trong máu ..……………………..
35
Biểu đồ 3.6.
Hình ảnh ruột thừa trên siêu âm ……………………… 35
Biểu đồ 3.7.
Thời gian phẫu thuật ………………………………… 37
Biểu đồ 3.8.
Thời gian có nhu động ruột …………………………. 38
Biểu đồ 3.9.
Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật …………. 39
Biểu đồ 3.10.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) ………….. 40
Biểu đồ 3.11.
Kết quả giải phẫu bệnh ……………………………… 40
Biểu đồ 3.12.
Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật ………………… 41
Biểu đồ 3.13.
Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau mổ …….. 44
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1
Giải phẫu ruột thừa……………………………………….. 3
Hình 1.2
Động mach mạc treo ruột thừa…………………………..
4
Hình 1.3
Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm…………………….. 9
Hình 1.4
Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ….
13
Hình 1.5
Nội soi cắt ruột thừa ………..………….……………….… 14
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên
nhân do vi khuẩn kết hợp với yếu tố cơ học (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn…)
làm tắc nghẽn lòng ruột thừa gây nên. Theo thống kê viêm ruột thừa cấp
chiếm 60-70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [2].
Ở trẻ em do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện các
triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất
dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây ra
viêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến
tính mạng trẻ [8]. Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh
học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ
trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị, nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn
cao. Tại Mỹ, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ < 4 tuổi là 1 – 2/10.000/ năm
[27]. Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em
là 20% [19]. Như vậy, việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái
độ xử trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng,
nhất là các bác sĩ nhi khoa.
Khi trẻ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp điều trị kinh điển là phẫu thuật
mở cắt ruột thừa, phẫu thuật mở cắt ruột thừa có lịch sử hơn 100 năm và được
coi là phẫu thuật tiêu chuẩn [8]. Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện
cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [59]. Từ đó đến nay, cắt ruột thừa nội soi đã
chứng minh được sự vượt trội hơn phẫu thuật mở về các mặt như: hạ thấp tỉ lệ
biến chứng và tử vong, hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng
trở về sinh hoạt hằng ngày, vết mổ nhỏ, ít đau và thẩm mỹ. Do vậy, cắt ruột
thừa nội soi được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và dần thay cho phẫu
thuật mở cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp [49]. Trên thế giới đã
có nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
đạt hiệu quả cao, từ việc sử dụng 3 trocar trong nghiên cứu của Millendez
[47], hay đến những kĩ thuật sử dụng 1 trocar của Sesia (2011) [54], Kang
2
(2012) [35]… Ở Việt Nam, cũng có một vài công trình nghiên cứu áp dụng
phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em đạt kết quả tốt, tỷ lệ
thành công cao như: Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp (1999 – 2006) tại Bệnh
viện Trung ương Huế nghiên cứu trên 500 bệnh nhi thì chỉ có 2% có biến
chứng sau phẫu thuật trong đó có 2 bệnh nhi phải phẫu thuật lại [4], Trần
Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011) tại Bệnh viện Nhi Trung ương thì tỉ lệ
biến chứng sau phẫu thuật là 2,3% [19]. Tại các bệnh viện tuyến tỉnh phẫu
thuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành thường quy, tuy nhiên, các phẫu thuật
viên cũng như các bác sĩ gây mê hồi sức vẫn phải cân nhắc khi lựa chọn phẫu
thuật nội soi để cắt ruột thừa viêm ở trẻ em.
Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ
em và người lớn đã được áp dụng từ năm 2007, bệnh viện không ngừng đầu
tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi và đội ngũ phẫu thuật viên thường xuyên
được đào tạo nâng cao, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa dần trở thành thường
quy, đã có báo về kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở người lớn với 247
BN của tác giả Nguyễn Quang Hoà năm 2009 [5] với tỷ lệ thành công 97,2%,
tuy nhiên chưa có báo cáo tổng kết nào về điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
bằng phẫu thuật nội soi một cách hệ thống và tỉ mỉ, để từ đó nâng cao hơn nữa
chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện
Đa khoa tỉnh Phú Thọ ngày một tốt hơn.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị
viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa
tỉnh Phú Thọ” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa
cấp ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng
hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 - 4/2016.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu
thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ
tháng 9/2014 – 4/2016.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa
1.1.1. Phôi thai học
Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển
quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang
màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp
xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp
về bên phải. Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng
một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là
đoạn thụt vào sau cùng. lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng
bụng, ngay dưới thuỳ gan phải. Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố
chậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng. Đồng
thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa,
mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố
chậu phải [56].
1.1.2. Giải phẫu ruột thừa
Hình 1.1. Giải phẫu ruột thừa
[Nguồn: bài giảng giải phẫu học, 2009] [20]
4
Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đường
kính 0,5 – 1cm. Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml –
1ml [33]. Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp. Từ hai tuổi, gốc
ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột
thừa dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm
gặp ở trẻ dưới hai tuổi [8].
Vị trí ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc
ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh tràng
hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa. Ở trẻ lớn do manh
tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và vào
trong. Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dưới sườn
trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ tư và cuối
cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải. Quá trình đó có thể dừng lại bất
thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ [20]. Theo Nguyễn Quang
Quyền RT ở hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại
RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [6].
Hình 1.2. Động mạch mạc treo ruột thừa
[Nguồn: pediatric surgery] [50]
Ruột thừa
Manh tràng
Động mạch
ruột thừa
Mạch treo
ruột thừa
5
Mạc treo ruột thừa: RT được treo vào manh tràng và hồi tràng nhờ mạc
treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, trong mạc treo ruột thừa có
động mạch ruột thừa [6].
1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp
1.2.1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp
Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa,
sự tắc nghẽn này thường do: sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60%
các trường hợp viêm ruột thừa. Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa 35%.
Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là các
hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt... hoặc ký sinh trùng đường ruột. Bướu
thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn,
chiếm 1% các trường hợp [2].
1.2.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp
Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích
lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột thừa,
tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa. Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất
trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi
trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa . Đây là giai đoạn viêm
ruột thừa cấp. Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nên
biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh
rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn. Sự xuất tiết ngày càng tăng làm
tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa.
Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ. Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa viêm
tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ở
nửa dưới bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tay vào.
Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính là bờ
tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử,
là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử này ruột
6
thừa bị thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loang nhanh vào xoang phúc
mạc gây viêm phúc mạc. Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manh
tràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bị thủng. Khi quá trình viêm
không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễm
tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú. Ở trẻ em diễn tiến quá
nhanh của bệnh lý viêm ruột thừa sẽ đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn
thể [56].
1.2.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường,
đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có
hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn.
Không có phản ứng của phúc mạc.
Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi
đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột
thừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ
bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc. Về
vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ
áp xe nhỏ ở thành ruột thừa.
Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử
đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở
ruột thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có
vi khuẩn. Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa
[1], [2], [29].
1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Triệu chứng cơ năng:
Đau bụng (80 – 100 %): là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện,
lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở
HCP hay lan ra khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên, lúc đầu đau ít, sau
7
đó đau tăng lên. Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau
nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thường dễ chẩn đoán nhầm với cơn
đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [1]. Theo nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Văn Đạt [11] có 100% BN có đau bụng, trong đó 99,1% BN đau
bụng ở HCP, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] khởi phát đau bụng
ở HCP chỉ có 35,9%.
Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy
nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng không nôn.
Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ.
Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28% [1].
Triệu chứng toàn thân:
Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút. Nếu
sốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc
mạc hay áp xe ruột thừa [1], [34]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn
Đạt [11] có 68,8% BN có sốt nhẹ, 1 BN hạ thân nhiệt. Nghiên cứu của
Nguyễn Thế Sáng [9] có 66,2% BN có sốt.
Triệu chứng thực thể:
Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,
trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểm
Mac- Burney [36].
Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy
thuốc ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì
nhiễm trùng càng nặng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi
nhiều lần để so sánh [56]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt có
100% BN có phản ứng thành bụng ở HCP, tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] cho
kết quả là 84,6%.
Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứng
phúc mạc. Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn [2].
8
Thăm trực tràng: đối với trẻ em phải dùng ngón út, mục đích là tìm điểm
đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu
hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn [22].
Như vậy, viêm ruột thừa ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng,
sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng. Tuy nhiên, do đặc điểm tâm
sinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn
đoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh càng nặng thêm.
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Công thức máu
Số lượng bạch cầu thường tăng trên 10.000/mm3, công thức bạch cầu
chuyển trái, tỷ lệ bạch cầu da nhân trung tính tăng trên 75%. Vẫn có trường
hợp bạch cầu bình thường (27% theo thống kê của Nguyễn Thanh Liêm),
thậm chí 5% bệnh nhi có số lượng bạch cầu giảm [8]. Nếu số lượng bạch cầu
trên 18.000/mm3 thì thường đã có biến chứng thủng hay hoại tử gây viêm
phúc mạc.
Xét nghiệm CRP
Là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C – reactive protein
[CRP]). CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết hợp
với polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấy protein này trong
máu. Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất
protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh.
CRP điển hình sẽ tăng trong vòng 6 giờ kể từ khi có tình trạng viêm, điều này
cho phép xác định tình trạng viêm sớm hơn nhiều so với khi sử dụng tốc độ
máu lắng. Giá trị của CPR không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi nồng độ
globulin máu và hematocrit nên có giá trị khi nồng độ globulin hoặc
hematocrit máu. Giới hạn bình thường: 0 -10 mg/dl hay <10mg/l [1].
Siêu âm chẩn đoán
Hình ảnh trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau: kích thước ruột thừa
9
≥ 6mm và không bị xẹp khi đè nén. Thành ruột thừa dày ≥ 3mm, ranh giới
giữa các lớp không rõ do tình trạng viêm. Có hình ảnh ngón tay, không có
nhu động. Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúc
thành ruột thừa. Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa. Dịch tiết xung
quanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa.
Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như: sỏi phân
trong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo vùng lân
cận [26]. Theo nghiên cứu của Kiran Sargar [53] độ nhạy của siêu âm trong
chẩn đoán VRT khoảng 80 -95%, độ đặc hiệu 89 – 100%, độ chính xác 90 –
96%.
Hình 1.3. Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm
[Nguồn: pediatric sugery, 2009] [50]
Hình ảnh X – Quang
X – Quang: hình ảnh X – quang trên phim chụp bụng không chuẩn bị
không đặc hiệu nên ít có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa.
Chụp cắt lớp vi tính:
Hiện nay chụp cắt lớp vi tính cũng được áp dụng trong chẩn đoán viêm
ruột thừa, đặc biệt cần thiết trong các trường hợp khó. Chụp cắt lớp vi tính
Ruột thừa
10
trong chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%, độ chính
xác 93 – 98% [50]. Đối với những trẻ có thể trạng béo nghi ngờ viêm ruột
thừa thì bác sĩ lâm sàng nên chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán rõ hơn giúp
cho tiên lượng và điều trị [51].
Nội soi ổ bụng chẩn đoán
Cùng với sự phát triển của dụng cụ và kỹ thuật nội soi, nội soi ổ bụng
chẩn đoán là phương pháp chẩn đoán rất chính xác bệnh lý các cơ quan trong
ổ bụng nhờ hình ảnh quan sát trực tiếp các tạng. Hơn thế nữa phẫu thuật cắt
ruột thừa bằng nội soi có thể thực hiện ngay sau khi nội soi chẩn đoán. Nội
soi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp được hình ảnh đại thể của ruột thừa, khi nội
soi ổ bụng trong viêm ruột thừa cấp thấy ruột thừa viêm đỏ, xung huyết, có
thể có ít giả mạc bao quanh, có ít dịch viêm… [1].
Hiện nay khoa học kỹ thuật phát triển, các phương pháp cận lâm sàng
giúp ích rất nhiều trong chuẩn đoán. Trong bệnh lý viêm ruột thừa cấp, hình
ảnh siêu âm và công thức bạch cầu có giá trị gợi ý cao trong chẩn đoán, bên
cạnh đó là các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, nội soi ổ bụng
chẩn đoán cũng đóng góp một phần trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ
em, tuy nhiên do giá thành chụp cắt lớp vi tính còn cao nên mới chỉ được áp
dụng cho những trường hợp khó chẩn đoán.
1.5. Biến chứng của viêm ruột thừa
Viêm phúc mạc
Viêm phúc mạc có thể xuất hiện ngay hay viêm phúc mạc kỳ đầu thường
sau 48 giờ, có thể là viêm phúc mạc toàn thể hoặc viêm phúc mạc khu trú. Có
thể viêm phúc mạc nhiều thì. Viêm phúc mạc hai thì: viêm ruột thừa không
được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng,
khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành
viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột
do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng; Viêm phúc mạc ba thì:
11
viêm ruột thừa tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc
mạc gây viêm phúc mạc rất nặng [2], [41].
Có nhiều yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em. Theo
Nguyễn Thanh Liêm tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặt
chẽ với tuổi, nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấp
nhưng tỷ lệ biến chứng cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi. Vị trí
đau bụng trong những giờ đầu cũng liên quan với tỷ lệ biến chứng viêm phúc
mạc, các bệnh nhân có vị trí đau bụng không ở vùng HCP có nguy cơ bị viêm
phúc mạc cao hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng HCP. Bệnh nhân ở vùng
nông thôn, gia đình kinh tế thấp cũng có nguy cơ bị biến chứng viêm phúc
mạc cao hơn [8].
Áp xe ruột thừa
Ruột thừa viêm vỡ mủ ra, được các quai ruột và mạc nối bọc lại thành
một ổ mủ, mủ mỗi ngày một nhiều nhưng được ngăn cách hoàn toàn với
xoang phúc mạc còn lại. Ổ áp xe ngày càng lớn, nếu không được can thiệp sẽ
vỡ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc ba thì [42].
Đám quánh ruột thừa
Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, các quai ruột bọc lại do sức đề kháng
tốt của cơ thể hay do tác dụng của kháng sinh, quá trình viêm lui dần rồi được
dập tắt. Bệnh nhân đến khám sau khi có triệu chứng đau hố chậu phải 4-5
ngày, lúc này đau có giảm nhưng chưa hết hẳn. Khám bụng thì có một mảng
cứng ranh giới không rõ, ấn không đau hoặc đau nhẹ [2].
1.6. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Về nguyên tắc mọi viêm ruột thừa đều phải được mổ càng sớm càng tốt,
đặc biệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp
đám quánh và áp xe ruột thừa. Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì
kháng sinh có thể làm giảm nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm
phúc mạc hai thì xảy ra là rất nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ
12
là cần thiết vì nó hạn chế quá trình viêm và các biến chứng sau mổ. Cho đến
nay có hai phương pháp cắt ruột thừa đó là: phẫu thuật mở kinh điển cắt ruột
thừa và mổ cắt ruột thừa nội soi [46], [48], [57], [52], [61].
1.6.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng
Nội soi đã có từ thời Hypocrates nhưng mãi đến cuối thế kỉ XVIII đầu thế
kỉ XIX mới bắt đầu phát triển. Phẫu thuật nội soi đã trở thành hiện thực là nhờ
3 bước đột phá khoa học kỹ thuật quan trọng: sự phát minh ra bóng đèn đốt
nóng bằng dây tóc của Thomas Edison, sự phát triển hệ thống kính soi vào
cuối thập niên 1870 và 1880, sự phát minh ra hệ thống ống soi hình que của
Hopkins vào cuối thập niên 1950 và sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào
đầu thập niên 1960, sự phát triển của các mini camera có vi mạch điện tử
(Computer Chip Video Camera) vào thập niên 1980. Năm 1971 Stephan Gans
sử dụng thiết bị nội soi để chẩn đoán bệnh lý viêm ruột thừa ở trẻ em. Năm
1981, Leape và Ramenofsky lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa nội soi ở trẻ
em với kỹ thuật mở bụng hỗ trợ. Năm 1983 Kurt Semm cũng như Fleming và
Wilson thực hiện phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa với kỹ thuật cắt ruột thừa
trong ổ bụng. Năm 1986, Patrick Oregan báo cáo cắt ruột thừa trong viêm
ruột thừa cấp với sự trợ giúp của camera có vi mạch điện tử. Năm 1987,
Phillipe Mouret (Lyon – Pháp) lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi ổ
bụng qua màn hình video, từ đó phẫu thuật nội soi phát triển mạnh nhờ vào hệ
thống phóng đại hình ảnh các tạng trên màn hình [59].
Tại Việt Nam, ngay từ những năm 1992 – 1993, phẫu thuật nội soi
(PTNS) ổ bụng đã được thực hiện tại các trung tâm lớn ở Hà Nội và thành
phố Hồ Chí Minh. Đến nay hầu hết các bệnh viện tỉnh, thành, ngành trong cả
nước đều đã và đang áp dụng kỹ thuật mổ nội soi trong thực hành điều trị cho
bệnh nhân. Năm 2007, bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ bắt đầu áp dụng phẫu
thuật nội soi cắt ruột thừa.
13
1.6.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em
Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em không khác ở người lớn, tuy
nhiên ở trẻ em do thể tích ổ phúc mạc nhỏ nên thao tác kỹ thuật khó khăn
hơn. Kỹ thuật gồm các bước cơ bản sau:
- Đặt troca thứ nhất (10 mm) trên rốn theo kiểu Hasson cải tiến dành cho
camera: dùng dao rạch quanh trên rốn khoảng 10 mm và xẻ cân rồi dùng đầu
Kelly banh rộng ra. Đưa troca 10 mm vào ổ phúc mạc qua vết rạch. Bơm CO2
qua kênh bơm khí của troca từ từ cho đến khi bụng căng tròn đều và gõ vang,
tiếp tục bơm cho đến khi áp lực ổ phúc mạc đạt mức cần thiết, áp lực bơm hơi
tối đa bằng 1/10 huyết áp tâm thu của bệnh nhân.
- Đặt troca thứ hai (5 mm) ở HCP thấp hơn vị trí Mac – Burney.
- Đặt troca thứ ba (5 mm hoặc 10 mm) ở hố chậu trái sao cho thuận lợi
thực hiện các thao tác phẫu thuật [50].
Hình 1.4. Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
[ Nguồn:pediatric surgery] [50]
- Cho bàn mổ nghiêng trái đầu thấp 10o để cho các quai ruột và mạc nối
lớn đổ sang bên trái.
- Kiểm tra đánh giá tình trạng ổ phúc mạc và tìm ruột thừa, hút bớt mủ và
14
lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm nếu cần.
Hình 1.5. Nội soi cắt ruột thừa
[Nguồn: pediatric Surgery] [33]
- Đốt và giải phóng mạc treo ruột thừa: trường hợp ruột thừa tự do thì kẹp
đầu mút ruột thừa ở phần sát mạc treo, nâng ruột thừa lên và đẩy về phía gan,
sau đó dùng kẹp phẫu tích đốt mạc treo ruột thừa từ đầu đến gốc ruột thừa. Cố
gắng đốt mạc treo càng sát ruột thừa càng tốt nhưng tránh để thủng ruột thừa.
- Buộc gốc ruột thừa: dùng k3ẹp nâng cao đầu ruột thừa lên rồi dùng kẹp
phẫu tích bóp nhẹ ở gốc ruột thừa để nghiền nát niêm mạc ruột thừa. Đưa sợi
chỉ đã được làm nơ chỉ cho đến gốc ruột thừa ngang vị trí dấu của kẹp phẫu
tích đã bóp, dùng pince kẹp vào nút chỉ đồng thời rút dần sợi chỉ bên ngoài cho
đến khi nơ chỉ chặt sát gốc ruột thừa. Dùng kéo cắt đầu chỉ có kim và để lại
chiều dài đoạn chỉ khoảng 4 – 6cm, đưa dụng cụ vào buộc khóa và cắt nút chỉ
bằng kéo. Ngoài ra, có thể sử dụng clip để kẹp gốc ruột thừa cũng an toàn và
hiệu quả [39].
- Trường hợp ruột thừa quặt ngược sau manh tràng tiến hành phẫu tích
dọc theo bờ ngoài manh tràng và đại tràng lên, lật manh tràng và đại tràng lên
vào trong để bộc lộ xử lý ruột thừa bình thường. Nhưng nếu đầu mút ruột thừa
cố định hay không thể thấy thì có thể tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng.
15
Dùng pince cặp và kéo căng gốc ruột thừa, đục một lỗ ở góc mạc treo ruột
thừa. Banh rộng lỗ này ra, thắt hai nút chỉ hoặc hai clip ở gốc ruột thừa cách
nhau 1 cm, cắt gốc ruột thừa giữa hai nút chỉ, cắt mạc treo ruột thừa từ gốc
đến đầu [18].
- Cắt ruột thừa bằng kéo và bỏ ruột thừa vào bao nilon hoặc ngón của
găng tay phẫu thuật.
- Lấy ruột thừa ra ngoài theo nguyên tắc thẳng hàng; dùng panh kẹp bao
chứa ruột thừa, đưa ngược qua lỗ trocart 10mm sao cho 2 trocart thẳng hàng
nhau. Dùng kẹp Kelly giữ lấy túi chứa ruột thừa và kéo ra ngoài thành bụng
sau khi đã hút hết dịch máu mủ.
- Trong trường hợp ruột thừa căng sắp vỡ hay đã vỡ thì thao tác phải thật
nhẹ nhàng tránh làm vỡ ruột thừa hay làm lan rộng mủ khắp ổ phúc mạc cũng
như tổn thương các quai ruột [56].
- Làm sạch ổ bụng: trường hợp viêm phúc mạc khu trú, mủ và giả mạc
không nhiều thì có thể hút và lau sạch ổ phúc mạc. Nhưng nếu viêm phúc mạc
toàn thể, mủ và giả mạc nhiều thì phải súc rửa bằng nước muối sinh lý đến
khi ổ bụng sạch.
- Đặt dẫn lưu: trường hợp cần đặt dẫn lưu, sau khi làm sạch ổ phúc mạc sẽ
đưa ống dẫn lưu vào vị trí cần đặt qua troca 5mm ở hố chậu phải.
- Xả hết hơi, rút các troca và đóng các lỗ troca. Phải đóng cân thành bụng
tại vị trí troca 10mm.
- Sau mổ: dùng kháng sinh điều trị tiếp tục 5 – 7 ngày và khi lâm sàng ổn
định trong viêm ruột thừa có biến chứng. Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột
thừa có biến chứng khu trú. Ăn lại khi có nhu động ruột đối với viêm phúc
mạc toàn thể. Dẫn lưu nên rút sớm sau 24 – 48 giờ. Sử dụng thuốc giảm đau
sau phẫu thuật vì sau mổ bệnh nhân đau [1], [40].
* Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
- Biến chứng do chọc kim hay troca gồm các tổn thương sau:
