1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hút đờm là một kỹ thuật công việc thường ngày của điều dưỡng. Hút đờm
nhằm giải phóng các chất tiết đường hô hấp, làm thông thoáng đường dẫn khí và
hạn chế nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp do ứ đọng đờm dãi ở những bệnh nhân
không còn khả năng tự làm sạch đường dẫn khí bằng những động tác ho khạc, đặc
biệt là những bệnh nhân phải thở máy, hôn mê hoặc dùng an thần liều cao.
Việc hút đờm trên những bệnh nhân đang thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến
sự thay đổi oxy hóa máu từ đó có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như đe
dọa tính mạng của người bệnh, đặc biệt là người bệnh nặng như: Viêm phổi nặng do
cúm, viêm phổi ARDS, uốn ván thở máy…
Trước đây, do chỉ có sonde hút đờm hở nên mỗi lần hút đờm phải bỏ máy
thở ra khỏi bệnh nhân, do vậy làm gián đoạn quá trình thở máy và làm mất PEEP
gây ảnh hưởng đến nồng độ oxy trong máu của bệnh nhân, do vậy việc hút đờm
phải được được áp dụng theo quy trình hút đờm. Thường thời gian một lần hút đờm
không quá 15 giây để tránh việc ngắt máy thở khỏi bệnh nhân quá lâu. Tuy vậy
bệnh nhân vẫn phải chịu gián đoạn thở máy và mất PEEP làm xẹp lại các phế nang
có xu thế đóng. Điều này khá nguy hiểm đối với các bệnh nhân có tổn thương phổi
nặng hoặc ARDS đòi hỏi thở máy với PEEP cao. Hơn nữa do sonde hở nên việc
cầm thao tác trực tiếp trên sonde có thể làm vấy bẩn sonde và làm gia tăng tỷ lệ
nhiễm trùng bệnh viện.
Ngày nay, với sự ra đời của sonde hút kín đã mang lại nhiều tiện ích và khắc
phục được những nhược điểm của sonde hút đờm hở, góp phần hạn chế nhiễm trùng
bệnh viện, góp phần mang lại hiệu quả trong điều trị. Trong suốt quá trình hút đờm
bệnh nhân vẫn được nối với máy thở nên không bị gián đoạn thời gian thở máy và
không mất PEEP nên ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu bệnh nhân hơn.
Hiện nay chưa có quy trình hút đờm riêng đối với sonde hút đờm kín nên các
điều dưỡng vẫn áp dụng quy trình hút đờm hở cho sonde hút đờm kín. Tuy vậy do
sonde hút đờm kín nằm trong bao kín nên việc thực hiện các thao tác kỹ thuật khó
khăn hơn sonde hút đờm hở, việc thực hiện đúng quy trình như sonde hút đờm hở
tương đối khó thực hiện và quy trình hút đờm bằng sonde hút đờm hở chưa chắc đã
2
phù hợp với loại sonde hút đờm kín này. Do chưa có khảo sát về tính hợp lí của việc
áp dụng quy trình hút đờm hở cho sonde hút đờm kín nên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này, nhằm mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng áp dụng quy trình hút đờm hở trên trên sonde hút đờm
kín ở những bệnh nhân thở máy tại khoa ĐTTC bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
Trung ương
2. Đánh giá ảnh hưởng của việc hút đờm qua sonde hút đờm kín đến một số
chỉ số hô hấp và lâm sàng của các bệnh nhân nói trên.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.
Tổng quan về thở máy
1.1.1. Khái niệm thở máy
Thở máy (hay còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học) là biện pháp thông khí bằng
máy khi bệnh nhân không thể thở tự nhiên hoặc thở tự nhiên không đảm bảo nổi
nhu cầu về cung cấp oxy và thải khí CO2 [4]. Thông khí nhân tạo áp dụng quy luật
lưu chuyển khí nhờ chênh lệch về áp lực.
Có hai phương thức thông khí nhân tạo:
Thông khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo một áp lực âm ngoài lồng ngực, nhờ đó
dẫn truyền tạo ra áp lực âm ở khoang màng phổi, phế nang và tạo chênh lệch áp lực
với môi trường ngoài. Nhờ đó không khí đi từ ngoài vào phổi bệnh nhân trong thì
hít vào. Đến thì thở ra, máy thở để áp lực ngoài lồng ngực bệnh nhân bằng áp lực ở
môi trường. Nhờ sức đàn hồi của phổi và lồng ngực bệnh nhân, tạo áp lực dương
trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài. Phương thức này áp dụng cho các loại
“phổi thép” trước đây, hiện không còn áp dụng trong thực hành lâm sàng [2].
Thông khí nhân tạo áp lực dương: Trong thì hít vào, máy thở tạo một áp lực dương
đẩy không khí vào phổi bệnh nhân, trong thì thở ra, máy thở mở thông đường dẫn
khí bệnh nhân ra môi trường, do sức đàn hổi của phổi và lồng ngực bệnh nhân, tạo
áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài. Phương thức này áp dụng
cho hầu hết các loại máy thở hiện nay [2].
1.1.2. Khái niệm PEEP và vai trò của PEEP
Khái niệm PEEP: Bình thường khi thở máy, áp lực trong thì thở vào là dương để tạo
chênh lệch áp lực đẩy khí vào phổi bệnh nhân, thì thở ra áp lực bằng không. dưới
tác động của lực đàn hồi của phổi và lồng ngực bệnh nhân tạo một áp lực dương
nhỏ để khí từ phổi bệnh nhân đi ra ngoài. Đến cuối thì thở ra thì áp lực trong phế
nang cân bằng với áp lực bên ngoài (bằng 0) thì dòng khí thở ra dừng lại.
Vai trò của PEEP: Trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương phổi nặng (ARDS).
Có nhiều phế nang mất lớp surfactant nên thường xuyên có xu thế đóng lại. Vì vậy
các thầy thuốc phải duy trì một áp lực dương liên tục ngay cả trong thì thở ra của
4
bệnh nhân để giúp các phế nang này không đóng lại, thậm chí còn giúp mở những
phế nang đã đóng rồi. Áp lực dương ở này gọi là PEEP (Positive End Expiratory
Pressure). PEEP giúp tăng số lượng phế nang mở, tăng diện tích trao đổi oxy và
tăng áp lực riêng phần của oxy trong phế nang nên giúp làn tăng khả năng trao đổi
oxy của phổi bệnh nhân.
Do vai trò đó của PEEP, trong thở máy trên các bệnh nhân nặng, có ARDS, cần hạn
chế tối đa sự rò rỉ trên đường dẫn khí hoặc trong quá trình hút đờm, khí dung gây
mất PEEP.
1.2.
Tổng quan về SpO2
1.2.1. Khái niệm SpO2:
Khi dòng máu đi qua phổi, một phần hemoglobin gắn với oxy tạo thành oxy-
hemoglobin. Tỷ lệ % hemoglobin được gắn với oxy được gọi là oxygen saturation.
1.2.2. Lịch sử và nguyên lý đo SpO2:
Khoảng thập kỷ 1850, nhà vật lý người Nga I.M.Sechenov đã phát triển một bơm
máu chân không, sau đó dùng cho mục đích nghiên cứu. Năm 1864, nhà vật lý và
toán học người Ai-len George Gabriel Stokes đã phát hiện ra chức năng hô hấp của
hemoglobin. Năm 1867, nhà vật lý người Đức Karl von Vierordt đã phát triển các
kỹ thuật và công cụ để theo dõi sự tuần hoàn của máu, sử dụng một nguồn sáng để
phân biệt máu bão hòa với máu không bão hòa. Năm 1898, nhà sinh lý học người
Anh Halden phát hiện nguyên lý hóa học cho sự giải phóng oxy ra khỏi phức của
oxy với hemoglobin. J. Barcoft sử dụng nguyên lý này để kiểm tra thành phần khí
máu. Năm 1932, nhà sinh lý học người Đức L.Nicolai đã sử dụng phương pháp
quang học để ghi lại sự tiêu thụ oxy trong một bàn tay. Năm 1935, thiết bị đầu tiên
được phát triển bởi Carl Matthes để đo độ oxy bão hòa trong máu không xâm lấn
bằng cách cho ánh sáng màu chiếu xuyên qua cơ thể với một đầu dò tai. Năm 1939,
K.Matthews và F.Gross đã sử dụng phép đo ánh sáng trong việc kiểm tra dái tai [5].
Từ năm 1974, Aoyagy và Michio Kishi đã phát hiện nguyên lý hấp thụ ánh sáng với
cùng mức độ bão hòa oxy khả năng hấp phụ các bước sóng sẽ thay đổi khác nhau sẽ
thay đổi với các bước sóng. Để tránh sự hấp thụ ánh sáng bởi các mô xung quanh,
các nhà khoa học đã sử dụng quang phổ kế hai bước sóng và ông đề xuất dùng
5
bước sóng 660 và 940nm [9]. Để đo tỷ lệ oxyhemoglobin người ta ứng dụng nguyên
lý này trong các máy đo: Dùng nguồn sáng chiếu ánh sáng ở bước sóng 660 nm và
940nm qua một tổ chức (ngón tay hoặc dái tai), thông qua việc đo mức độ hấp thụ
ánh sáng ở hai bước sóng trên, bộ vi xử lý của máy đo có thể tính toán được tỷ lệ
hemoglobin bão hoà oxy trong máu tại tổ chức đó. Tuy nhiên giá trị đo này phản
ánh cả tỷ lệ oxyhemoglobin ở cả động mạch, tĩnh mạch, mao mạch nên các thiết bị
đo hiện đại tích hợp thêm cả đầu dò đo mạch đập và chỉ đo sự hấp thụ các sóng ánh
sáng này của dòng máu có mạch đập (động mạch) Giá trị đo được chính là SpO2
(Saturation pulse oxygen).
1.2.3. Mối tương quan giữa SpO2 và PaO2
Phép đo SpO2 là phương pháp đo không xâm nhập. Nó đánh giá tỷ lệ hemoglobin
bão hòa oxy chứ không đo trực tiếp lượng oxy trong mỗi thể tích máu. SpO2 cho
phép phát hiện sớm nhưng không định lượng được mức độ thiếu oxy máu vì tương
quan giữa SpO2 và PaO2 không phải là tương quan tuyến tính. Hơn nữa đo SpO2
dựa vào mạch đập nên khi tụt huyết áp hoặc khi có tình trạng co mạch ngoại vi quá
mạnh thì đo SpO2 có thể cho kết quả không chính xác. Các yếu tố khác như sắc tố
da, sơn móng tay, tình trạng hạ nhiệt độ gây co mạch cũng có thể ảnh hưởng đến kết
quả đo SpO2 [6]. Tuy vậy, trong một ngưỡng nhất định, giữa SpO2 và PaO2 (áp lực
riêng phần oxy trong máu) có mối tương quan nhất định nên việc đo SpO2 có thể dự
đoán được PaO2 trong một ngưỡng nhất định. Và việc đo SpO2 có thể theo dõi liên
tục và hầu như cho kết quả ngay lập tức nên có vai trò quan trọng trong theo dõi
bệnh nhân thở máy và theo dõi, xử trí bệnh nhân cấp cứu.
6
Hình 1.1 : Tương quan giữa SpO2 và PaO2 [13]
1.2.4. Theo dõi SpO2 ở bệnh nhân thở máy
Ở người bình thường, giá trị SpO2 thường trong khoảng 93-98%. Trên thực tế,
SpO2 và PaO2 có sự tương quan tương đối ở một khoảng nhất định và trong
ngưỡng đo SpO2 từ 90% đến 98% thì giá trị SpO2 có tương quan gần tuyến tính với
mức PaO2 từ 60-90mmHg [3]. Chính vì thế việc đo SpO2 trong ngưỡng này có thể
đánh giá một cách tương đối áp lực riêng phần của oxy trong máu bệnh nhân.
1.3.
Hút đờm ở bệnh nhân thở máy
1.3.1. Các vấn đề khi hút đờm trên bệnh nhân thở máy
Thở máy là một quá trình đi ngược lại với hô hấp sinh l
í của bệnh nhân. Trong khi ở
người bình thường, thì hít vào áp lực trong phế nang là âm thì ở người thở máy, áp
lực lại là dương. Hơn nữa đối với bệnh nhân thở máy thường có tình trạng suy hô
hấp nặng nên có nhiều rối loạn trong điều khiển nhịp thở: Tần số thở tăng lên, nhu
cầu về thời gian thở vào, thời gian thở ra và thể tích mỗi chu kỳ thở thay đổi, trong
khi tần số thở, Vt và Ti của máy thở do thầy thuốc điều khiển, chính vì vậy có thể
tạo ra sự không đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân đòi hỏi thầy thuốc phải dùng an
thần, giảm đau liều cao, thậm chí thuốc giãn cơ với bệnh nhân. Vì thế phản xạ ho
khạc của bệnh nhân bị ức chế dẫn đến tình trạng không thải được các chất tiết
7
đường hô hấp. Nhiều bệnh nhân do tình trạng bệnh l
í có hôn mê sâu cũng mất các
phản xạ này. Tình trạng đó đòi hỏi phải hút đờm dãi thường xuyên.
Trước đây do sử dụng sonde hút đờm hở, mỗi lần hút đờm phải tháo máy thở ra
khỏi bệnh nhân. Do vậy trong suốt quá trình hút đờm, bệnh nhân không được thở
máy. Hơn nữa mỗi lần bỏ máy như vậy lại làm mất đi áp lực dương trong phổi bệnh
nhân (mất PEEP) gây tình trạng đóng các phế nang ảnh hưởng rất lớn đến khả năng
trao đổi oxy của bệnh nhân. Chính vì thế trong các quy trình hút đờm cho bệnh nhân
đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt về thời gian thực hiện một lần hút.
Hiện nay, nhiều bệnh viện đã áp dụng rộng rãi sonde hút đờm kín. Với loại sonde
này, không cần ngắt bệnh nhân khỏi máy thở. Bệnh nhân vẫn được tiếp tục thở máy
trong suốt quá trình hút đờm và khả năng mất PEEP thấp hơn nên có thể ảnh hưởng
của thời gian hút đờm lên bệnh nhân không còn quá trầm trọng như trong trường
hợp dùng sonde hút đờm hở.
1.3.2. Tổng quan về các loại sonde hút đờm
Sonde hút đờm là loại ống thông, có nhiều lỗ bên, kích thước nhỏ để có thể luồn
quan ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản vào các tiểu phế quản để hút các
chất tiết đường hô hấp.
Có nhiều loại ống sonde hút đờm khác nhau được áp dụng trên lâm sàng
Sonde hút hở không có cửa sổ bên:
8
Hình 1.2 Sonde hút hở không có cửa sổ bên
Sonde hút hở, có của sổ bên:
Hình 1.3. Sonde hút hở, có của sổ bên
Sonde hút kín:
Hình 1.4. Sonde hút kín:
1.4.
Các quy trình hút đờm ở bệnh nhân thở máy
9
Hút đờm ở các bệnh nhân thở máy là thao tác loại bỏ chất tiết đường hô hấp ở trong
khí, phế quản bệnh nhân đang thở máy. Nó giúp duy trì sự thông thông thoáng
đường dẫn khí, giúp đảm bảo sự trao đổi oxy và thải carbonic của bệnh nhân tốt
hơn. Nó giải phóng các đờm dãi ứ đọng làm giảm nguy cơ viêm phổi do ứ đọng
đờm dãi. Ngoài ra nó còn kích thích phản xạ ho giúp thải đờm từ những nhánh phế
quản nhỏ hơn ra khí quản hoặc phế quản lớn hơn. Tuy nhiên việc đưa một ống
thông từ ngoài vào phổi bệnh nhân có thể làm gia tăng nguy cơ đưa vi trùng vào
phổi bệnh nhân, do đó nó đòi hỏi phải đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt [7].
Hiện nay có rất nhiều tài liệu đề cập các quy trình hút đờm khác nhau trên bệnh
nhân thở máy.
1.4.1. Quy trình hút đờm theo tác giả Elizabeth Jacquelin Mill:
Theo tác giả Elizabeth Jacquelin Mill [7] trong “ Nursing procedure 2004”: các
bước của quy trình hút đờm như sau:
Trước khi hút: Đánh giá bệnh nhân cần hút đờm hoặc hút đờm khi có y lệnh
của bác sĩ.
Đánh giá các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân, âm thanh thở của bệnh nhân để
so sánh sau khi hút. Đánh giá giá trị khí máu và mức độ bão hòa oxy máu
của bệnh nhân, đánh giá khả năng ho của bệnh nhân vì điều này đánh giá khả
năng vận chuyển đờm từ các nhánh phế quản nhỏ xuống các nhánh phế quản
lớn và khí quản.
Rửa tay. Đeo các trang thiết bị bảo hộ phù hợp, đảm bảo trấn tĩnh, an thần
cho bệnh nhân.
Điều chỉnh bệnh nhân lên tư thế Fowler nếu tình trạng bệnh nhân cho phép.
Mở nắp chai dung dịch nước muối sinh lí hoặc nước cất
Mở gói chứa các phương tiện vô trùng
Mở bao chứa sonde vô khuẩn.
Đảm bảo kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt để mở gói chứa ống sonde, cầm
sonde bằng găng vô trùng. Nếu dùng sonde hút 1 lần: Mở bao ống thông,
Đeo găng tay, sau đó dùng tay không thuận như bên găng hữu trùng và tay
thuận như găng vô trùng.
10
Trải một săng vô trùng lên ngực bệnh nhân để có thêm khu vực thao tác vô
trùng
Dùng bàn tay thuận lấy ống sonde hút ra khỏi bao, cuộn nó lại để không
chạm vào các vật hữu trùng
Dùng bàn tay không thuận vào các việc: đổ nước hoặc nước muối sinh lí vào
các cốc chứa, tháo lắp ống máy thở vào ống nội khí quản/ canule mở khí
quản và lắp sonde hút vào máy hút.
Dùng tay không thuận cài đặt áp lực hút, thông thường 80-120 mmHg. Áp
lực hút lớn hơn có thể hút các chất tiết tốn hơn nhưng lại có thể gây tổn
thương niêm mạc đường hô hấp.
Nhúng đầu ống thông vào dung dịch nước muối sinh lí hoặc nước cất vô
trùng, bịt của sổ bên để hút một chút dung dịch này vào lòng sonde hút để
bôi trơn trong lòng sonde giúp các chất tiết hút qua được dễ dàng.
Nếu bệnh nhân đang được thở máy, làm tăng oxy máu bệnh nhân bằng cách
chỉnh tỷ lệ oxy trong khí thở vào lên 100% hoặc người trợ thủ bỏ máy thở,
bóp bóng ambu với lưu lượng oxy 15l/ph trong 6 nhịp. Với những bệnh nhân
thở máy có PEEP thì cũng phải bóp bóng có van PEEP.
Dùng tay không vô trùng tháo máy thở khỏi bệnh nhân, dùng tay vô trùng
nhẹ nhàng đưa sonde vào sâu trong ống nội khí quản hoặc canule mở khí
quản đến khi thấy có cản trở.
Tay không vô trùng cầm ống máy hút và bịt của sổ bên, đồng thời giữ cố
định đầu ống nội khí quản. Tay vô trùng cầm ống sonde rút ra và xoay nhẹ
nhàng để tránh gây tổn thương niêm mạc bệnh nhân. Động tác hút không
được kéo dài quá 10 giây để tránh tình trạng thiếu oxy máu.
Nên tiếp tục cung cấp oxy giữa các lần hút để ngăn ngừa hoặc giảm tình
trạng thiếu oxy.
Quan sát tình trạng bệnh nhân trong và sau khi thao tác hút.
Các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình hút đờm:
+ Khi hút đờm, đồng thời ta hút luôn cả oxy ra nên bệnh nhân có thể
xuất hiện tình trạng thiếu oxy, biểu hiện ở tình trạng sụt giảm SpO2.
11
hoặc trên khí máu. Bệnh nhân cũng đáp ứng bằng các thay đổi về nhịp
thở.
+ Các loạn nhịp tim có thể xuất hiện do tình trạng thiếu oxy hoặc kích
thích thần kinh phế vị trong cây phế quản. Chấn thương khí phế quản
có thể xảy ra, đặc biệt khi hút với áp lực lớn.
+ Thận trọng khi hút đờm dãi ở bệnh nhân có tăng áp lực nội sọi vì áp
lực nội sọ có thể gia tăng trong quá trình hút đờm cho bệnh nhân.
+ Những bệnh nhân có tình trạng co thắt phế quản có thể động tác hút
kích thích cơn co thắt phế quản.
Quy trình trên chủ yếu hướng đến áp dụng cho sonde hút đờm hở. Trong quy trình
này có vài điểm lưu ý cho việc hút đờm kín, tuy vậy cũng không nêu cụ thể thời
gian hút đờm đối với hút bằng sonde hút kín.
1.4.2. Quy trình hút đờm hiện đang được áp dụng tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
Trung ương:[1]
Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay.
Giải thích cho bệnh nhân về mục đích của việc sắp làm (nếu được)
Vỗ rung từ đáy phổi lên
Nhận định các thông số FiO2, SpO2, PEEP nếu bệnh nhân thở máy, Các chẩn
đoán: Uốn ván, Tăng áp lực nội sọ.
Tăng nồng độ oxy trong khí thở vào trước, trong và sau hút 3 phút (nếu thở máy)
Mở sonde hút (nếu dùng sonde hút hở)
Điều dưỡng đi găng vô khuẩn nếu hút sonde hút hở hoặc găng sạch nếu sonde
hút kín.
Nối sonde hút với dây hút
Bật máy hút, kiểm tra áp lực hút
Đưa sonde hút vào nhẹ nhàng, đến khi có cảm giác chạm sonde vào niêm mạc
Rút sonde ra 1-2 cm, bắt đầu hút (bằng cách đậy cửa sổ bên với sonde hút hở
hoặc ấn van hút với sonde hút kín, trong quá trình hút vừa hút vừa xoay nhẹ
sonde hút.
Tiến hành hút ở 3 tư thế: Ngửa, nghiêng phải, nghiêng trái nếu có thể được
12
Hút tráng sonde và lặp lại động tác hút đến khi sạch đờm
Tắt máy, tháo sonde hút, ngâm vào dung dịch sát khuẩn
Giúp bệnh nhân về tư thế thoải mái
Thay chai dung dịch tráng sonde
Thu dọn dụng cụ
Ghi phiếu chăm sóc
Các quy trình hút đờm nêu trong sách Kỹ thuật điều dưỡng và các quy trình kỹ thuật
ban hành nội bộ của Bệnh viện Bạch Mai, cũng tương tự quy trình trên và đều chưa
có quy trình riêng cho sonde hút đờm kín, đặc biệt chưa có quy đinh về thời gian
một lần hút đờm đối với sonde hút đờm kín.
1.5.
Các nghiên cứu về hút đờm ở bênh nhân thở máy
Có một số nghiên cứu nước ngoài về tác động của việc hút đờm đến sức cản đường
thở và PEEP nội sinh như nghiên cứu của Jean Guglielminotti và cộng sự [8],
nghiên cứu của Maria-del-Mar Fernández chứng minh việc dùng sonde hút kín giúp
giảm sự thất thoát thể tích, không gây sụt giảm SpO2 đáng kể và không gây biến
chứng đối với các bệnh nhân dung phương thức thở máy thể tích [10]. Nghiên cứu
của Maurizio Cereda và cộng sự cũng cho kết quả tương tự [11]. Còn đa số các
nghiên cứu khác chủ yếu đánh giá vai trò của sonde hút đờm kín đến việc hạn chế tỷ
lệ nhiễm trùng bệnh viện, tỷ lệ tử vong chung.
Hiện chứng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào trong nước về vấn đề này
13
CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.
Đối tượng nghiên cứu:
Các bệnh nhân thở máy có hút đờm bằng sonde hút đờm kín tại khoa Điều trị tích
cực, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương trong thời gian từ 15/9/2011 đến
15/12/2011
2.2.
Các kỹ thuật và thiết bị dùng trong nghiên cứu
Sonde hút đờm kín của công ty Kimberly Clark
Máy hút đờm: Loại máy hút đờm gắn tường, dùng khí hút trung tâm của
hãng Drager, áp lực hút đặt 100 mmHg.
Đồng hồ bấm giây điện tử.
Bộ đo SpO2 của máy monitor Nihon Kohden.
2.3.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả dựa trên mẫu phiếu thu thập thông
tin thống nhất.
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn thể trong thời gian nghiên cứu
Phương pháp thu thập số liệu:
Ghi nhận các biến số, chỉ số về thở máy trên máy thở, quan sát việc hút
đờm và ghi nhận thời gian hút đờm bằng cách quan sát và dùng đồng hồ
bấm giây.
Đo SpO2 bằng phương pháp kép sensor SpO2 ở đầu ngón tay trỏ.
Theo dõi nhịp tim bằng số đo nhịp tim trên monitor.
Quan sát, ghi nhận các biến chứng co giật, chảy máu, nhịp chậm,… (nếu có)
Dùng bệnh án nghiên cứu thống nhất (xem phụ lục)
2.4.
Các chỉ số và biến số thu thập trong nghiên cứu.
Chỉ số thông tin chung về bệnh nhân, gồm các biến: tuổi, giới, chẩn đoán
bệnh.
14
Chỉ số về cơ học phổi và thở máy: Bao gồm các biến số: Loại máy thở,
phương thức thở, FiO2, PEEP trước khi hút đờm, PEEP thấp nhất trong khi
đang hút đờm ở các tư thế ngửa, nghiêng phải, nghiêng trái, từ đó tính ra
mức sụt giảm PEEP trong mỗi lần hút đờm.
Chỉ số về thời gian thực hiện gồm các biến số: Thời gian đưa sonde vào, thời
gian rút và hút đờm ra, ở từng tư thế nằm ngửa, nghiêng phải, nghiêng trái.
Tổng thời gian để hút đờm ở cả 3 tư thế:
Chỉ số độ bão hòa oxy máu gồm các biến số: Giá trị SpO2 sau mỗi lần hút
đờm, từ đó tính ra mức sụt giảm SpO2 sau mỗi lần hút đờm.
Nhịp tim của bệnh nhân: Ghi nhận nhịp tim trước khi hút và sau mỗi lần hút
đờm, từ đó tính ra sự thay đổi nhịp tim sau mỗi lần hút đờm.
Các biến chứng (nếu có) của quá trình hút đờm: mạch chậm, rối loạn nhịp
tim, co giật, ngừng thở
2.5.
Xử lý số liệu:
Thông tin được quản lý bằng phần mềm SPSS 11.5.
Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê, trong đó mô tả các tỷ lệ, giá trị trung
bình, so sánh các tỷ lệ bằng test Chi-square, so sánh các giá trị trung bình bằng test
Student và xác định tương quan bằng hệ số tương quan Peason.
2.6.
Đạo đức trong nghiên cứu:
Nghiên cứu thuần túy mô tả và phân tích các quy trình hiện đang áp dụng. Không
có can thiệp có nguy cơ gây hại trên bệnh nhân. Các thông tin cá nhân của bệnh
nhân trong nghiên cứu được mã hóa. Thiết kế nghiên cứu đã được Hội đồng đạo
đức Bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương phê duyệt.
15
CHƯƠNG 3:
KẾT QUẢ
3.1.
Các thông tin chung về bệnh nhân
3.1.1. Tuổi và giới của các bệnh nhân nghiên cứu
Có 100 bệnh nhân được khảo sát thao tác hút đờm trong nghiên cứu (mỗi bệnh
nhân hút 3 lượt ở 3 tư thế), trong đó có 18 bệnh nhân nữ, 82 bệnh nhân nam.
Hình 3.1. : Phân bố về giới tính bệnh nhân
Bảng 3.1 Phân bố về độ tuổi
Tuổi
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
<20
10
10
20-40
32
32
41-60
34
34
>60
24
24
Tổng
100
100
16
3.1.2. Chẩn đoán lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.2. Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Viêm phổi
26
26
Viêm não/ màng não
25
25
Uốn ván
24
24
Nhiễm khuẩn huyết
19
19
Hôn mê gan
3
3
Bệnh khác
3
3
Tổng
100
100
3.1.3. Các thông số thở máy
Bảng 3.3. Loại máy thở được sử dụng
Loại máy thở
Số BN dùng
Tỷ lệ %
Puritan Bennett 840
36
36
Drager Evita 4
32
32
Drager Savina
28
28
T-bird Vela
2
2
Esprit
1
1
Newport E150
1
1
Tổng
100
100
Bảng 3.4. Các phương thức thông khí nhân tạo được dùng
Phương thức TKNT
Số BN được dùng
Tỷ lệ %
VCV-AC
55
55
PCV-AC
34
34
PSV
6
6
SIMV
3
3
VC+
2
2
Tổng
100
100
17
Hình 3.2. Mức FiO2 của các bệnh nhân thở máy
3.2.
Thời gian thực hiện hút đờm kín
Bảng 3.6. Thời gian thực hiện thao tác hút đờm
Tư thế BN khi hút
Thời gian đưa
sonde vào (s)
Thời gian hút đờm
ra (s)
Tổng thời gian thực
hiện (s)
Nằm ngửa
8,1 + 2,3
16,3 + 3,2
24,4 + 5,5
Nghiêng phải
7,4 + 1,7
15,5 + 3,0
22,9 + 4,6
Nghiêng trái
7,3 + 1,8
15,6 + 3,3
22,9 + 4,9
Tính chung cả 3 tư
thế
7,7 + 2,1
15,8 + 3,1
23,4 + 4,9
Tổng thời gian một lần thao tác hút đờm với cả 3 tư thế :
47,7 + 8,0 giây (ngắn nhất: 30 giây, dài nhất 70 giây
Bảng 3.7. Tỷ lệ thực hiện được tiêu chuẩn hút đờm một lần dưới 15 giây
Hút > 15 s
Tư thế BN khi hút
Hút < 15s
15-20s
21-30s
>30s
Nằm ngửa (n=100)
3
20
68
9
Nghiêng phải (n=100)
2
27
69
2
Nghiêng trái (n=100)
4
29
62
5
Tính chung cả 3 tư thế
9 (3%)
76 (25%)
199 (66%)
16 (5%)
18
3.3.
Thay đổi về SpO2 trên bệnh nhân hút đờm
Bảng 3.8. Thay đổi về SpO2 trong 3 lần hút đờm
Bảng 3.9. Tác động của hút đờm đến SpO2 máu
Lần hút
SpO2 trung bình
p (*)
Trước hút đờm
95,7 + 3,8
Sau hút tư thế ngửa
96,2 + 3,5
> 0,05
Sau hút tư thế nghiêng phải
95,7 + 3,9
> 0,05
Sau hút tư thế nghiêng trái
95,6 + 4,3
> 0,05
(*)So sánh ghép cặp với giá trị SpO2 trước khi hút đờm.
Bảng 3.10. Ảnh hưởng của thời gian hút đờm đến SpO2
Thời gian hút
Mức sụt giảm SpO2 (%)
p
< 15 s
1,0 + 4,7
15-20 s
0,8 + 3,1
>0,05
21-30s
0,9 + 4,0
>0,05
>30s
1,1 + 4,0
>0,05
Giữa thời gian hút đờm với SpO2 hầu như không có mối tương quan tuyến tính
(với R = 0,12 trong phép thử tương quan Peason)
19
Bảng 3.11. Tác động của thời gian hút đờm ở những nhóm bệnh nhân thở với
FiO2 khác nhau:
Thời gian hút đờm
FiO2 (%)
< 15s
15-20s
21-30s
>30s
<60
0/4
0/55
0/155
2/5
61-80
0/2
0/12
2/24
3/6
>80
0/3
1/9
5/19
6/6
3.4.
Thay đổi về PEEP trên bệnh nhân hút đờm
3.4.1. Sự thay đổi PEEP trong khi hút đờm
Bảng 3.12. Sụt giảm PEEP trong mỗi lần hút đờm
Giá trị PEEP
Giá trị TB
Thấp nhất
Cao nhất
Trong khi hút tư thế ngửa
4,5 + 5,2
-4
13
Trong khi hút tư thế nghiêng phải
5,7 + 6,0
-5
20
Trong khi hút tư thế nghiêng trái
4,9 + 5,1
-4
11
Tính chung
5,0 + 5,4
-5
20
3.4.2. Ảnh hưởng của thời gian hút đờm đến PEEP
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của thời gian hút đến PEEP
Thời gian hút
Mức sụt giảm PEEP (%)
p
< 15 s (n=9)
3,2 + 4,7
15-20 s (n=76)
5,1 + 4,0
>0,05
21-30s (n= 165)
5,7 + 4,6
>0,05
>30s (n= 17)
9,2 + 5,0
<0,05
3.4.3. Tương quan giữa thời gian hút đờm với sự thay đổi PEEP:
Giữa thời gian hút đờm với mức sụt giảm PEEP hầu như không có mối tương quan
tuyến tính (với R = 0,14 trong phép thử tương quan Peason)
3.5.
20
3.6.
Thay đổi lâm sàng trên bệnh nhân hút đờm
3.6.1. Thay đổi nhịp tim của bệnh nhân sau khi hút đờm
Bảng 3.14. Tăng nhịp tim trên bệnh nhân sau khi hút đờm:
Thời gian hút
Mức tăng nhịp tim
Tỷ lệ tăng so với nhịp tim
cơ bản trước đó (%)
< 15 s (n=9)
5,2 + 3,1
5,2
15-20 s (n=76)
7,8 + 6,2
7,2
21-30s (n= 165)
8,2 + 4,7
7,1
>30s (n= 17)
12,9 + 1,8
11,4
3.6.2. Tỷ lệ các tai biến xảy ra
Trong 300 lần hút đờm, không có trường hợp nào xuất hiện bất kỳ tai biến: nhịp
chậm, co giật, chảy máu, vv.
21
CHƯƠNG 4:
BÀN LUẬN
4.1.
Bàn luận về Các thông tin chung về bệnh nhân
Trong số 100 bệnh nhân được khảo sát, đa số các bệnh nhân là nam giới, do các
bệnh nhân được thu thập ngẫu nhiên theo mẫ toàn thể nên tỷ lệ này không phản ánh
điều gì riêng mà chỉ đơn thuần là tỷ lệ bệnh nhân nam tại thời điểm đó ở khoa Điều
trị tích cực Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương chủ yếu là nam giới
Về độ tuổi: Cũng có sự phân bố khá đồng đều ở các lứa tuổi 20-40, 41-60, và trên
60 tuổi. Số lượng các bệnh nhân dưới 20 tuổi có thấp hơn so với các nhóm tuổi khác
do Bẹnh viện Bẹnh Nhiệt đới Trung ương chưa có khoa Nhi nên rất ít các bệnh
nhân nhỏ tuổi vào nhập viện, trong đó kể cả các bệnh nhân tại khoa Điều trị tích
cực.
Các mặt bệnh chủ yếu là Viêm phổi (26%), Nhiễm khuẩn huyết (19%) là những
bệnh nhân có tổn thương phổi trực tiếp hoặc gián tiếp (do ARDS). Những bệnh
nhân này thường là có tình trạng suy hô hấp rất nặng, đòi hỏi phải thở máy với FiO2
cao và PEEP cao và là những bệnh nhân tiềm năng có những bất ổn về oxy máu và
nguy cơ tai biến khi hút đờm.
Về các loại máy thở và phương thức thở máy được áp dụng: Hầu hết các bệnh nhân
đều được thở máy bằng các loại máy thở cao cấp như Puritan Bennett 840, Drager
Evita 4, Drager Savina nên các thông số đô đạc trên máy như PEEP, FiO2 là nhạy
và đáng tin cậy
Phương thức thở máy chủ yếu cùng là 2 phương thức thở kiểm soát thể tích VCV-
AC và kiểm soát áp lực PCV-AC. Đây là những phương thức thở tương đồng với
các bệnh nhân trong những nghiên cứu của Jean Guglielminotti, Jean-Marie
Desmonts và Maria-del-Mar Fernández, Maurizio Cereda [8,9,11].
4.2.
Bàn luận về hời gian thực hiện hút đờm kín
Về thời gian thực hiện thao tác hút đờm. Nhìn cung ở tư thế nằm ngửa, thời gian
đưa sonde vào, thời gian hút đờm ra hơi dài hơn một chút so với 2 tư thế nghiêng.
Điều này có thể do hầu hết các bệnh nhân bắt đầu hút đờm với tư thế ngửa. Khi đó ở
trong lòng ống nội khí quản còn khô, có thể có đờm bám dính nên động tác đưa
22
sonde vào khó khăn hơn. Trong thì hút đờm ra thì do là lần hút đầu nên trong đường
dẫn khí có nhiều đờm hơn nên các điều dưỡng cúng có xu hướng hút trong thời gian
lâu hơn.
Nhìn chung với cả 3 tư thế, tổng thời gian thực hiện cả thao tác hút đờm trung bình
hết 23,4 + 4,9 giây. Điều này chứng tỏ việc thực hiện quy tắc hút đờm trong vòng
dưới 15 giây (theo Elizabeth Jacqueline Mill [7] là dưới 10 giây) là điều rất khó
thực hiện khi hút bằng sonde hút đờm kín.
Thực tế này cũng được chứng tỏ khi chỉ có 9% số các lần hút đờm thực hiện được
trong thời gian dưới 15 giây. 25% số lần hút đờm thực hiện được trong vòng 15-20
giây còn hầu hết (66%) phải thực hiện trong 21-30 giây và cá biệt có 5% phải thực
hiện hút trong vòng trên 30 giây.
4.3.
Bàn luận về thay đổi về SpO2 trên bệnh nhân hút đờm kín
Về tác động của việc hút đờm đến SpO2 máu:
Kết quả nghiên cứu cho thấy thay đổi SpO2 trung bình không có ý nghĩa thống kê.
Kết quả này cũng thống nhất với các nghiên cứu của Jean Guglielminotti, Jean-
Marie Desmonts, Maria-del-Mar Fernández và Maurizio Cereda [8,10,11].
Tuy vậy, trước khi hút đờm chỉ có 5 bệnh nhân có SpO2 dưới 90%. Sau lần hút thứ
nhất (tư thế ngửa) còn 3 bệnh nhân có SpO2 dưới 90%, có thể nhờ việc hút đờm
giải phóng bớt đờm dãi hoặc do dưới tác dụng của việc tăng FiO2 lên 100% trong
quá trình hút đờm giúp cải thiện SpO2 ở 2 bệnh nhân. Nhưng sang lần hút thứ 2 thì
có 8 bệnh nhân và lần hút thứ 3 có 11 bệnh nhân có SpO2 dưới 90%. Điều này có
nghĩa là với những bệnh nhân thiếu oxy máu nhiều, việc kéo dài số lần hút có thể
dẫn đến tiêu thụ oxy dự trữ của bệnh nhân và dẫn đến tình trạng giảm oxy máu.
Điều này cũng đúng với những bệnh nhân phải thở với FiO2 cao, khi đó thì khả
năng bù dự trữ oxy bằng cách tăng FiO2 lên 100% không còn hoặc chỉ còn rất ít ý
nghĩa. Trong số các bệnh nhân phải thở với FiO2 trên 80% thì 5/19 (26,3%) số bệnh
nhân hút đờm trong 21-30 giây bị giảm SpO2 xuống dưới 90% và 6/6 (100%) số
bệnh nhân hút đờm trong thời gian trên 30 giây bị giảm SpO2 xuống dưới 90%.
4.4.
Bàn luận về thay đổi về PEEP trên bệnh nhân hút đờm kín
Mặc dù dùng áp lực hút 100 mm Hg (tương đương 140 cm H2O) nhưng chỉ làm
giảm PEEP trung bình xuống 5 cm H2O (Cao nhất gây sụt PEEP 20 cm H2O. Điều
23
này do khẩu kính sonde hút nhỏ, do vậy lưu lượng khí do máy hút hút ra có thể thấp
hơn nhiều so với dòng khí thở ra của bệnh nhân, Hơn nữa do sonde hút nằm trong
long ống nội khí quản làm cản trở dòng khí thở ra do vậy giữ cho mức sụt giảm
PEEP tương đối thấp. Tuy vậy ở những bệnh nhân có thời gian hút kéo dài trên 30
giây, tình trạng sụt giảm PEEP trầm trọng hơn (trung bình 9,2 + 5,0 cmH2O). Điều
này tuy không gây mất PEEP hoàn toàn ở những bệnh nhân cài đặt PEEP cao vì
mức PEEP 10 cm H2O chỉ tương đương mức đặt PEEP ở những trường hợp ARDS
không quá trầm trọng (yêu cầu FiO2 từ 50% trở xuống) [12]
4.5.
Bàn luận về thay đổi lâm sàng trên bệnh nhân hút đờm kín
Trong số các thay đổi lâm sàng, hầu hết các bệnh nhân trong khi hút đờm đều có
tăng nhịp tim, trong đó nhóm bệnh nhân được hút đờm trong thời gian trên 30 giây
có mức tăng trên 10% và tăng có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước hút đờm.
Các bệnh nhân sau hút đờm với bất kỳ thời gian ngắn hay dài đều không thấy xuất
hiện các tai biến như nhịp chậm, loạn nhịp tim hoặc co giật. Kết quả này cũng tương
đồng với các nghiên cứu của Maria-del-Mar Fernández, Maurizio Cereda [10,11].
24
KẾT LUẬN
1. Về việc áp dụng quy trình hút đờm hở trên bệnh nhân có sonde hút đờm kín:
97% các bệnh nhân có sonde hút đờm kín không thực hiện được thao tác hút
đờm dưới 15 giây, trong đó 25% phải hút trong 15-20 giây, 66% phải hút
trong 21-30 giây và 5% phải hút trong thời gian kéo dài trên 30 giây.
2. Hút đờm bằng sonde hút kín trong thời gian dưới 30 giây là an toàn với đa số
các bệnh nhân: Không làm SpO2 sụt giảm có ý nghĩa, chỉ làm giảm PEEP ở
mức dưới 5,7 + 4,6 cm H2O, Nhịp tim tăng dưới 10%. Nếu hút với thời
gian trên 30 giây gây tăng nhịp tim trên 10% đối với các bệnh nhân và gây
sụt giảm PEEP ở mức 9,2cm H2O. Với những bệnh nhân thở máy với FiO2
>80% nếu thời gian hút trên 20 giây có nguy cơ gây tụt SpO2 trên 26%.
25
KHUYẾN NGHỊ
1. Hút đờm bằng sonde hút đờm kín ngoài các ưu điểm làm giảm nguy cơ viêm
phổi ở bệnh nhân thở máy còn an toàn với người bệnh, đặc biệt đối với các
bệnh nhân suy hô hấp nặng, có thở máy với PEEP cao vì ít gây mất PEEP và
giảm oxy máu trong quá trình hút.
2. Quy trình hút đờm kín có thể chấp nhận thời gian hút tới 30 giây nhưng với
những bệnh nhân phải thở máy với FiO2 cao chỉ nên hút trong thời gian dưới
20 giây
3. Nghiên cứu này với 300 lần hút đờm nên lực nghiên cứu còn yếu. Nên có
những nghiên cứu lớn hơn về vấn đề này để đề xuất quy trình hút đờm trên
bệnh nhân thở máy bằng sonde hút đờm kín một cách hoàn chỉnh.
