10488_Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch Mai

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC
TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý TRONG
THỰC HÀNH TẠI KHOA CƠ XƯƠNG
KHỚP, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2012

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến
TS. Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên Bộ môn Dược lực, Phó giám đốc Trung
tâm DI & ADR Quốc gia, thầy là người đã luôn ân cần dìu dắt và hướng dẫn tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này. Thầy là một tấm gương
sáng về niềm đam mê và cống hiến hết mình cho khoa học, thầy đã truyền đạt kiến
thức, phong cách làm việc khoa học đồng thời khơi gợi trong tôi lòng nhiệt huyết
với nghề. Đối với tôi, thầy là một dược sĩ – nhà giáo hội tụ cả tâm, đức và tài. .

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới DSCK 2. Nguyễn Thị Hồng Thủy
– trưởng khoa dược bệnh viện Bạch Mai, người đã nhiệt tình chỉ bảo, tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi thu thập số liệu và khai thác bệnh án. Đồng thời, tôi xin
được cảm ơn các bác sĩ, y tá, cán bộ nhân viên khoa Cơ xương khớp và khoa
Dược – Bệnh viện Bạch Mai – những người đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình triển khai đề tài ở bệnh viện.
Đồng thời, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể các thầy cô
giáo trường Đại học Dược Hà Nội, các cán bộ công tác tại Trung tâm DI &
ADR Quốc gia, đặc biệt là DS. Nguyễn Mai Hoa – cán bộ Trung tâm DI & ADR
Quốc gia. Chị đã dành nhiều thời gian và tâm huyết, sát cánh cùng tôi thực hiện
đề tài này từ những ngày đầu tiên. Đối với tôi, trung tâm DI & ADR Quốc gia và
những người nơi đây đã thực sự trở thành một gia đình thứ hai của tôi.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình và bạn bè tôi, những người đã
luôn ở bên ủng hộ, khích lệ và động viên, giúp tôi vượt qua những thử thách trong
suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống.
Hà Nội, tháng 5 năm 2012
Nguyễn Đức Phương
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT …………………………………………………
DANH MỤC CÁC BẢNG ………………………………………………………………………
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Tổng quan về tương tác thuốc
………………………………………………………….. 3
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc – thuốc
……………………………………………… 3
1.1.2. Dịch tễ học của tương tác ………………………………………………………….. 3
1.1.3. Phân loại tương tác thuốc – thuốc ………………………………………………. 4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc
……………………………………… 5
1.1.5. Hậu quả của tương tác thuốc bất lợi ……………………………………………. 6
1.1.6.Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng …………………………………………… 7
1.1.7. Các biện giảm thiểu tương tác và hậu quả của tương tác ……………….. 8
1.1.8.Vai trò của xây dựng danh mục tương tác cần chú ý trong điều trị … 10
1.2. Tổng quan về bệnh lý cơ xương khớp …………………………………………….. 11
1.2.1. Mô hình bệnh tật của bệnh lý cơ xương khớp …………………………….. 11
1.2.2. Các nhóm thuốc chính điều trị bệnh lý cơ xương khớp ……………….. 13
1.2.3. Nguy cơ gặp tương tác thuốc trong bệnh lý cơ xương khớp …………. 18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………… 20
2.1.1. Cơ sở dữ liệu
………………………………………………………………………….. 20
2.1.2. Thuốc ……………………………………………………………………………………. 20
2.1.3. Đơn thuốc điều trị ngoại trú và bệnh án điều trị nội trú ………………. 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………. 21
2.2.1. Nội dung 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý của các hoạt
chất được sử dụng phổ biến tại khoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai và
hướng dẫn xử trí các tương tác này trong thực hành lâm sàng.
………………. 21
2.2.2. Nội dung 2: Xác định tỷ lệ xuất hiện những tương tác trong danh mục
tương tác thuốc đã được xây dựng trong đơn thuốc điều trị ngoại trú và bệnh án
nội trú tại khoa Cơ xương khớp – bệnh viện Bạch Mai ………………………… 23
2.3. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………… 24
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………. 25
3.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý của các hoạt chất được sử dụng
phổ biến tại khoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai và hướng dẫn xử trí các
tương tác này trong thực hành lâm sàng.. ………………………………………………. 25
3.1.1. Xây dựng danh mục tương tác cần chú ý của các hoạt chất được sử dụng
phổ biến tại khoa Cơ xương khớp. …………………………………………………….. 25
3.1.2. Xây dựng hướng dẫn xử trí các tương tác thuốc trong danh mục được xây
dựng……………………………………………………………………….31
3.2. Xác định tỷ lệ xuất hiện những tương tác trong danh mục tương tác thuốc đã
được xây dựng trong đơn thuốc điều trị ngoại trú và bệnh án nội trú tại khoa Cơ
xương khớp – bệnh viện Bạch Mai………………………………………..31
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc. ……………………. …31
3.2.1. Đặc điểm về tương tác thuốc ………………………………………………… …35
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………. …36
4.1. Bàn luận về xây dựng danh mục tương tác và hướng dẫn xử trí
………. …36
4.2. Bàn luận về tỷ lệ xuất hiện tương tác trong đơn thuốc ngoại trú và bệnh án
điều trị nội trú
.………………………………………………………………………………….37
Chương 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ……………………………. …………………..44
5.1. Kết luận …………………………………………………………………………………… ….44
5.2. Đề xuất …………………………………………………………………………………… …..44

TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………….
PHỤ LỤC………………………………………………………………………………………………
Phụ lục 1: Danh mục các hoạt chất sử dụng phổ biến ở khoa Cơ xương khớp – bệnh
viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/10/2010 đến 30/09/2011.
Phụ lục 2: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý và biện pháp xử trí trong thực hành
lâm sàng tại khoa Cơ xương khớp – bệnh viện Bạch Mai.
Phụ lục 3: Phiếu khảo sát tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại
khoa Cơ xương khớp – bệnh viện Bạch Mai.
Phụ lục 4: Phiếu khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án điều trị nội trú tại khoa Cơ
xương khớp – bệnh viện Bạch Mai.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ADR
Phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reaction)
ADE
Biến cố bất lợi của thuốc ( adverse drug event)
AUC
Diện tích dưới đường cong (The Area Under The Curve)
C max
Nồng độ thuốc tối đa đạt được trong máu
COX
Enzym Cyclo – Oxygenase
CSDL
Cơ sở dữ liệu
CXK
Cơ xương khớp
DDD
Liều tổng cộng trung bình của 1 thuốc sử dụng trong 1 ngày
(Defined Daily Dose)
DIF
Drug Interaction Facts
DMARD
Thuốc chống viêm khớp có tác dụng điều biến bệnh (Disease
Modifying Anti Rheumatic Drug)
HH
Hanstern and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management
MM
Micromedex 2.0
NSAID
Thuốc hạ sốt, chống viêm, giảm đau không có cấu trúc steroid
(Non-steroidal anti-inflammatory drug)
SDI
Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion
SD
Độ lệch chuẩn (Standard derivative)
TB Giá trị trung bình

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT
Tên bảng
Trang
1
Bảng 1.1. Các tương tác quan trọng trên lâm sàng của nhóm
DMARD
14
2
Bảng 2.1. Quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có ý
nghĩa lâm sàng trong các CSDL
22
3
Bảng 3.1. Danh mục thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng
tại khoa CXK – bệnh viện Bạch Mai
27
4
Bảng 3.2. Tuổi của bệnh nhân ngoại trú và nội trú
31
5
Bảng 3.3. Phân bố giới của bệnh nhân ngoại trú và nội trú
31
6
Bảng 3.4. Chẩn đoán bệnh chính của bệnh nhân ngoại trú
32
7
Bảng 3.5. Chẩn đoán chính của bệnh nhân nội trú
32
8
Bảng 3.6. Số lượng bệnh mắc kèm của bệnh nhân ngoại trú
33
9
Bảng 3.7. Số lượng thuốc sử dụng của bệnh nhân điều trị nội trú
và ngoại trú
33
10
Bảng 3.8. 10 nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất ở bệnh nhân
ngoại trú
34
11
Bảng 3.9. 10 nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất ở bệnh nhân
nội trú
34
12
Bảng 3.10. Số ngày nằm viện trung bình được khảo sát ở bệnh
nhân nội trú
35
13
Bảng 3.11. Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc trong đơn điều trị
ngoại trú
35
14
Bảng 3.12. Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc trong bệnh án điều
trị nội trú
35
15
Bảng 4.1 So sánh tần suất xuất hiện tương tác khi sử dụng 3
phương pháp phát hiện tương tác khác nhau trong đơn thuốc
ngoại trú và bệnh án nội trú
42

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong
những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc [55]. Nhận thức được tầm quan
trọng của vấn đề tương tác thuốc, cùng với sự phát triển của khoa học và y học, các cơ sở
dữ liệu (CSDL) về tương tác ngày càng đa dạng, phong phú, tạo điều kiện thuận lợi cho
các cán bộ và nhân viên y tế tiếp cận các nguồn CSDL khác nhau. Song thực tế đó cũng
đặt ra nhiều thách thức trong việc lựa chọn và xử lý nguồn thông tin từ các CSDL khi có
sự chênh lệch trong nhận định và đánh giá tương tác giữa các tài liệu này [60]. Hơn nữa,
việc liệt kê tương tác thiếu tính chọn lọc đã dẫn tới thái độ tiêu cực của bác sĩ về tương
tác thuốc. Bác sĩ có có xu hướng bỏ qua cảnh báo tương tác được đưa ra và điều này trở
nên nguy hiểm nếu họ bỏ qua cả những cảnh báo nghiêm trọng [29]. Chính vì thế, việc
xây dựng một danh mục tương tác cần chú ý trên lâm sàng để hỗ trợ bác sĩ trong quá
trình kê đơn là rất cần thiết. Tuy nhiên, không chỉ dừng lại ở việc phát hiện tương tác,
đưa ra các biện pháp hướng dẫn xử trí tương tác cũng rất quan trọng vì có những trường
hợp bắt buộc phải sử dụng cặp phối hợp có nguy cơ gây tương tác [41].
Bệnh cơ xương khớp là những bệnh lý mạn tính, đòi hỏi bệnh nhân phải sử dụng
nhiều thuốc phối hợp trong một thời gian dài, thường gặp ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi
có sự suy giảm chức năng các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan, thận. Hơn nữa các
thuốc điều trị đặc hiệu các bệnh lý xương khớp có cơ chế tự miễn như viêm khớp dạng
thấp thường là các thuốc có phạm vi điều trị hẹp, tiềm tàng nhiều độc tính, có nguy cơ
cao xảy ra tương tác khi phối hợp với các nhóm thuốc khác [17]. Do đó, tương tác thuốc
tại khoa Cơ xương khớp thực sự là một vấn đề đáng quan tâm.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài “Nghiên
cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành tại khoa Cơ
xương khớp, Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau:
1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý của các hoạt chất được sử dụng phổ
biến tại khoa Cơ xương khớp – bệnh viện Bạch Mai và hướng dẫn xử trí các tương tác
này trong thực hành lâm sàng.
2. Xác định tỷ lệ xuất hiện những tương tác này trong bệnh án điều trị nội trú và đơn
2

thuốc điều trị ngoại trú tại khoa Cơ xương khớp.
Từ kết quả nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng khoa Cơ xương khớp có thể thiết
kế các bảng cảnh báo tương tác dán tại khoa, đồng thời, chúng tôi cũng hy vọng các
bác sĩ và nhân viên y tế sẽ tích cực đóng góp những ý kiến phản hồi và chia sẻ nhiều
kinh nghiệm từ thực tiễn điều trị trên lâm sàng để danh mục tương tác và các biện
pháp xử trí của chúng tôi xây dựng cho khoa được hoàn thiện hơn.

3

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về tương tác thuốc
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc-thuốc

Tương tác thuốc – thuốc là hiện tượng xảy ra khi hai hay nhiều thuốc được sử
dụng đồng thời. Kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc
hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân, làm giảm hiệu quả điều trị hoặc thay đổi kết
quả xét nghiệm [1], [3], [5].
Trong đa số trường hợp, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương
tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc. Tuy nhiên,
trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được tương tác
thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại
giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc [1].
Chính vì thế, việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tương tác thuốc có ý nghĩa rất quan
trọng.
1.1.2. Dịch tễ học của tương tác thuốc
Tần suất xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác xảy ra thuốc rất khác nhau, phụ
thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, bệnh nhân ngoại trú, bệnh
nhân được chăm sóc tại gia đình, bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân cao tuổi ), phụ thuộc
vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác được ghi nhận( bất kì
tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR). Chương trình hợp tác giám sát sử dụng
thuốc tại Boston đã thống kê 83.200 cặp phối hợp trong 10.000 bệnh nhân, phát hiện
3600 phản ứng có hại (ADR), trong số đó 6,5% ADR là hậu quả của tương tác thuốc
[55]. Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy tương tác thuốc – thuốc là nguyên nhân của
4,6% biến cố bất lợi (ADE) trong quá trình điều trị, trong đó, 2,8% biến cố bất lợi có thể
khắc phục bằng các biện pháp liên quan đến tương tác thuốc, cụ thể nguy cơ xảy ra tương
4

tác trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa chiếm 17%, nội khoa chiếm 22%, 19% bệnh nhân
điều trị trong các viện dưỡng lão, nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú chiếm 23%, tương
tác thuốc là nguyên nhân của 10,5% ADE dẫn tới tử vong khi không có các biện pháp can
thiệp kịp thời [14], [37], [55].
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác ở các khoa lâm
sàng hoặc ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện. Khảo sát tương tác bất lợi trong
đơn thuốc có dùng kháng sinh trên 322 bệnh nhân tại các khoa Tiết niệu, Chấn thương,
Tiêu hóa tại bệnh viện Hai Bà Trưng – Hà Nội cho thấy tỷ lệ đơn có tương tác chiếm trên
50%, trong đó tương tác giữa các kháng sinh với nhau chiếm 70,43% (các tương tác được
duyệt bằng phần mềm Incompatex của Pháp) [12]. Trong một nghiên cứu phân tích đơn
điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại một bệnh viện tuyến trung ương 1999, tỷ lệ đơn
thuốc gặp tương tác bất lợi là 35,21% (các tương tác được duyệt bằng phần mềm MIMs
interactive) [9].
1.1.3. Phân loại tương tác thuốc-thuốc
Tương tác thuốc – thuốc có thể phân loại theo 2 cách:
1.1.3.1. Dựa trên kết quả của tương tác, tương tác thuốc – thuốc được chia làm 3 loại là
tương tác thuốc bất lợi, tương tác thuốc có lợi, tương tác thuốc vừa có lợi vừa có hại [5]:
Tương tác thuốc bất lợi là hiện tượng khi phối hợp hai hay nhiều thuốc làm gia
tăng độc tính hay làm giảm hoặc mất hiệu quả điều trị của từng thuốc. Ví dụ phối hợp
warfarin và phenylbutatazon làm tăng nguy cơ chảy máu, phối hợp isoniazid và
phenytoin làm tăng nồng độ và nguy cơ tăng độc tính của phenytoin, sử dụng đồng thời
kháng sinh tetracyclin hoặc fluoroquinolon cùng antacid sẽ tạo phức hợp chelat dẫn tới
mất hiệu quả điều trị của kháng sinh.
Tương tác thuốc có lợi là hiện tượng phối hợp hai hay nhiều thuốc đem lại tác
dụng hiệp đồng trong điều trị. Ví dụ như phối hợp thuốc hạ huyết áp (nhóm ức chế men
chuyển hoặc nhóm chẹn kênh canxi) với thuốc lợi tiểu để tăng tác dụng điều trị tăng
huyết áp.
5

Tương tác thuốc cũng có thể vừa có lợi vừa có hại, ví dụ kết hợp rifampicin với
isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi) nhưng lại làm tăng nguy cơ gây viêm gan (có
hại).
1.1.3.2. Dựa trên cơ chế tương tác, tương tác thuốc-thuốc được phân thành 2 loại chính là
tương tác dược lực học và tương tác dược động học [1],[5].
Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, thường gặp khi phối hợp các
thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng ngoại ý tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau.
Các thuốc cùng cơ chế tác dụng sẽ có chung một kiểu tương tác dược lực học.
Tương tác dược động học là loại tương tác tác động lên các quá trình hấp thu,
phân bố, chuyển hóa, thải trừ. Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng
độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc
Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi.
Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của
từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị [27],
[31]. Người thầy thuốc phải đặc biệt cảnh giác khi phối hợp thuốc, cân nhắc các yếu tố
nguy cơ và cần cung cấp thông tin cho người bệnh về các nguy cơ khi dùng thuốc,
những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị. Một tương tác thuốc không phải lúc
nào xảy ra và không phải lúc nào cũng nguy hiểm. Chính vì thế, đôi khi chỉ cần chú ý
thận trọng đặc biệt cũng đủ làm giảm nguy cơ và hậu quả tương tác [5].
* Những đối tượng bệnh nhân đặc biệt :
Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh,
trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác
cao hơn người bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể
chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão
hóa của các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan, thận đồng thời người cao tuổi thường
mắc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh
lý, thuốc dùng cho mẹ lại có thể gây tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp trên thai nhi [1].
6

Bên cạnh đó, nữ giới, người béo phì, người suy dinh dưỡng cũng là những đối tượng
nhạy cảm với hiện tượng tương tác thuốc [55].
* Tình trạng bệnh lý
Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh một lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc. Những
biến đổi bệnh lý đó dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể, làm thay đổi dược
động học của thuốc đồng thời các tổn thương mạn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng
làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân. Kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng theo
cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp. Những tình trạng và bệnh lý mắc kèm làm gia
tăng nguy cơ tương tác thuốc như: suy tim, suy mạch vành, tăng huyết áp, suy gan, viêm
loét đường tiêu hóa, động kinh, nghiện rượu, suy thận, tiểu đường, người bí tiểu, người
đang sốt cao…[5].
* Những yếu tố di truyền:
Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa
thuốc, trong đó hệ thống chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450. Bệnh nhân có
enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân
có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [35], [55].
* Các thuốc có khoảng điều trị hẹp:
Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin), carbamazepin,
phenobarbital, insulin, thuốc điều trị đái tháo đường đường uống nhóm sulfonylurea
(glibenclamid, gliclazid, glimeprid), theophylin, heparin không phân đoạn, methotrexat,
amiodaron, digoxin, thuốc hạ lipid máu nhóm statin (atorvastatin, simvastatin) là các
thuốc có khoảng điều trị hẹp và có nguy cơ cao xảy ra tương tác [5], [27].
1.1.5. Hậu quả của tương tác thuốc bất lợi
Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra phổ biến trong điều trị. Có những tương tác
làm tăng hiệu quả điều trị, người thầy thuốc vận dụng tương tác đó để đem lại lợi ích cho
bệnh nhân nhưng bên cạnh đó, có những tương tác gây ra hậu quả nghiêm trọng, đó là
những tương tác thuốc bất lợi.
Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng
có hại trên bệnh nhân. Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin với antacid làm giảm hiệu quả
7

điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy
ra ADR của simvastatin đặc biệt là tiêu cơ vân [1], [4].
Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng
biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện. Ước tính khoảng 0,6% số
bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc [15], khoảng 2,8%
biến cố bất lợi có thể phòng tránh được ở bệnh nhân nằm viện có liên quan đến tương tác
thuốc bất lợi [44]. Tại Mỹ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác thuốc
gây ra lên tới 1,3 tỷ đô la mỗi năm [33]. Trong một ca điều trị cụ thể với một bệnh nhân
Parkinson, Shad và cộng sự đã tính thiệt hại do tương tác thuốc lên tới gần 20.000 đô la
[57]. Một nghiên cứu khác của Einarson trên 104 bệnh nhân điều trị bằng warfarin cho
thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân trải qua tương tác thuốc tăng lên đáng kể so
với nhóm bệnh nhân không có tương tác thuốc [40].
Tương tác thuốc bất lợi còn có thể làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn
tới tử vong. Ví dụ như phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nhịp tim
nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [52].
Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho bản
thân bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như cán bộ y tế (phải chịu
trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng chi phí điều trị), công ty sản
xuất hoặc kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm đăng kí khỏi thị trường)… Chính vì thế,
việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị,
mang lại lợi ích cho nhiều đối tượng không chỉ riêng bệnh nhân.
1.1.6. Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến thay đổi tác
dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc so với khi sử dụng đơn độc, tới mức cần thiết phải
có các biện pháp can thiệp kịp thời như hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi đặc biệt [27], [58].
Hai yếu tố chính để nhận định một tương tác có ý nghĩa lâm sàng là hậu quả của
tương tác gây ra và phạm vi điều trị của các thuốc tham gia phối hợp. Đối với thuốc có
phạm vi điều trị hẹp như digoxin, chỉ cần một thay đổi nhỏ về liều điều trị sẽ dẫn đến
ADR, trong khi đó đối với những thuốc có phạm vi điều trị rộng, khi tăng nồng độ lên
8

gấp đôi thậm chí gấp 3 lần có thể không có ảnh hưởng nghiêm trọng trên lâm sàng, như
trường hợp của ceftriaxon. Trong một tương tác thuốc, thuốc có phạm vi điều trị hẹp cần
sự giám sát đặc biệt hơn thuốc có phạm vi điều trị rộng vì nó có nguy cơ cao gây ra tương
tác từ mức độ vừa đến nguy hiểm. Ngoài ra, cũng cần quan tâm đến thuốc làm ảnh hưởng
đến hiệu quả điều trị, thuốc có nguy cơ gia tăng độc tính khi phối hợp. Và cuối cùng đáp
ứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ quyết định tương tác đó có ý nghĩa lâm sàng hay không vì
trong thực tế điều trị không phải lúc nào một tương tác thuốc cũng xảy ra, khi xảy ra,
không phải tương tác nào cũng nguy hiểm với tất cả bệnh nhân [55].
1.1.7. Quản lý tương tác thuốc
Quản lý tương tác thuốc bao gồm 2 phần cơ bản là phát hiện tương tác và xử trí tương
tác:
• Phương pháp phát hiện tương tác thuốc
Các CSDL bao gồm phần mềm (miễn phí và trả tiền) và sách chuyên ngành tra cứu
tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện tương tác thuốc. Tuy nhiên,
việc tra cứu tương tác thuốc trong các CSDL gặp nhiều khó khăn, sau đây là một số điểm
còn tồn tại:
Thứ nhất, các CSDL không đồng nhất trong việc nhận định mức độ nghiêm trọng
của tương tác. Sự chênh lệch giữa các CSDL trong việc đánh giá một tương tác thuốc có
ý nghĩa lâm sàng hay không gây khó khăn cho người sử dụng. Các CSDL còn đưa ra
những “cảnh báo giả”, đó là những cảnh báo về tương tác thuốc không có ý nghĩa lâm
sàng khiến các bác sĩ có xu hướng bỏ qua các cảnh báo được đưa ra, mất lòng tin vào
CSDL và nghiêm trọng hơn khi các bác sĩ sẽ bỏ qua những cảnh báo thực sự nguy hiểm
[29],[46]. Có phần mềm trực tuyến đã phát hiện đến 69 tương tác thuốc trong một đơn
thuốc [35]. Rõ ràng, các nhà thiết kế CSDL phải xây dựng một hệ thống mang tính chọn
lọc hơn.
Thứ hai, việc phân loại tương tác thuốc theo nhóm thuốc còn chưa thực sự chính
xác. Ví dụ: việc phân loại tương tác thuốc ở giai đoạn chuyển hóa thường được xây dựng
theo nhóm thuốc, trong khi đó, mỗi thuốc lại có thể được chuyển hóa qua một isozym
9

khác nhau trong hệ thống thống cytocrom P450, mức độ chuyển hóa cũng khác nhau.
Điều này thường dẫn đến những cảnh báo mang tính thiếu chọn lọc [35].
Thứ ba, hầu hết các CSDL chuyên khảo về tương tác thuốc dưới dạng sách mới
chỉ phát hiện tương tác thuốc giữa 2 thuốc với nhau, có rất ít các CSDL phát hiện được
tương tác thuốc khi số lượng thuốc sử dụng đồng thời trên hai thuốc, trong khi đó, trên
thực tế, thực trạng bệnh nhân được điều trị phối hợp nhiều thuốc là phổ biến [39].
• Phương pháp xử trí tương tác thuốc
Không chỉ dừng lại ở việc phát hiện tương tác, việc đưa ra các biện pháp xử trí và
can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong
thực tiễn điều trị cũng như trong việc thiết kế, phát triển các phần mềm hoặc bảng cảnh
báo tương tác thuốc cho dược sĩ, bác sĩ và nhân viên y tế. Các biện pháp xử trí có thể thu
thập được từ các nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự
đồng thuận của nhóm chuyên gia [41]. Các biện pháp xử trí cơ bản bao gồm:
Người thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ gây tương tác bằng 1
thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc có ít nguy cơ gây tương tác.
Trong trường hợp không có thuốc thay thế, khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ
tương tác cần sử dụng thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu
chỉnh liều dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) [39], [41], [55]. Theo dõi chặt
chẽ các ADR của bệnh nhân do tương tác thuốc bất lợi gây ra. Dừng phối hợp 2 thuốc
ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện cho thấy sự gia tăng độc tính.
Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả tương tác
như điều chỉnh thời gian sử dụng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [39], [55].
Bên cạnh đó, khi kê đơn, người thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng
thuốc kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ tương tác và
rủi ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân [39].
Các cán bộ y tế cũng cần thường xuyên cập nhập các danh mục các “cảnh báo” bao gồm
các thuốc cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa thuốc, các thuốc có phạm vi điều trị
hẹp. Đây là các thuốc có nguy cơ cao xảy ra tương tác khi phối hợp [55].
10

Để kiểm soát tốt tương tác thuốc trên lâm sàng, còn cần có sự phối hợp chặt chẽ
giữa các nhân tố: bác sĩ, dược sĩ, nhân viên y tế và bệnh nhân. Để làm được điều này,
việc đầu tiên là nâng cao kiến thức về tương tác thuốc cho thầy thuốc và cán bộ y tế. Rõ
ràng, việc nắm rõ tất cả các thông tin liên quan đến đến tương tác thuốc là điều khó thực
hiện được nhưng người thầy thuốc và các nhân viên y tế cần phải biết làm thế nào để tra
cứu thông tin về tương tác thuốc trên các nguồn CSDL khác nhau. Việc nắm chắc một số
tương tác thuốc cơ bản rất hữu ích trong việc đánh giá và kiểm soát tương tác thuốc trên
lâm sàng [35]. Tiếp theo, người thầy thuốc cần nắm rõ thông tin về bệnh nhân và việc sử
dụng thuốc của bệnh nhân nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ tương tác thuốc như việc
đánh giá chức năng gan, thận, tìm hiểu tiền sử bệnh, tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân
[35], [39], [55]. Cuối cùng, chính bệnh nhân cũng đóng vai trò quan trọng trong việc
giảm nguy cơ tương tác thuốc, nâng cao hiểu biết về tương tác thuốc cho bệnh nhân là
việc làm cần thiết. Họ nắm bắt được các kiến thức cần thiết thông qua chỉ dẫn của thầy
thuốc, hướng dẫn sử dụng trong đơn thuốc, các thông tin về tương tác trong tờ hướng dẫn
sử dụng , cảnh báo về tương tác trong các sách, tạp chí y học, qua internet…[35].
1.1.8. Vai trò của xây dựng danh mục tương tác cần chú ý trong điều trị
Hiện nay, trên thế giới, nguồn CSDL phục vụ tra cứu tương tác thuốc vô cùng đa
dạng và phong phú. Không thể phủ nhận, các sách chuyên ngành về tương tác cùng với
các phần mềm tra cứu tương tác thuốc đã và đang góp phần quan trọng trọng việc giảm
thiểu nguy cơ và hậu quả tương tác thuốc. Một nghiên cứu thực hiện tại Isarel trên
775.186 bệnh nhân được theo dõi trong suốt 18 tháng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dùng
thuốc xảy ra tương tác giảm 62,8% nếu áp dụng hệ thống cảnh báo trên máy tính [32].
Việc tra cứu tương tác thuốc trong các CSDL gặp nhiều khó khăn, trong đó, khó
khăn lớn nhất là sự chênh lệch giữa các CSDL và sự thiếu hụt các hướng dẫn xử trí tương
tác thuốc cụ thể trên lâm sàng. Chính vì thế việc xây dựng một danh mục các tương tác
thuốc cần chú ý phù hợp với thực tế điều trị của một bệnh viện hay một khoa lâm sàng là
rất cần thiết và có ý nghĩa quan trọng với cán bộ y tế và bệnh nhân. Trên thế giới, Eric
N.van Roon và các cộng sự Hà Lan đã đề xuất ra phương pháp đánh giá tương tác thuốc
một cách toàn diện, để từ đó nhận định tương tác có ý nghĩa lâm sàng (2005) [27],
11

Malone và cộng sự Hoa Kì đã xây dựng 25 tương tác nghiêm trọng bằng biện pháp phối
hợp các nguồn thông tin từ các nguồn CSDL với sự đồng thuận của nhóm chuyên gia
gồm các dược sĩ và bác sĩ (2004) và Hanstern & Horn đã đề xuất phương pháp xây dựng
100 tương tác đáng chú ý nhất [23], [41]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tương tác
thuốc chủ yếu tập trung vào việc phát hiện các tương tác thuốc tại 1 khoa điều trị hay
đánh giá sự chênh lệch giữa các nguồn CSDL về tương tác thuốc. Nghiên cứu gần đây
nhất của Hoàng Vân Hà (2011) đã xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại bệnh
viện Thanh Nhàn [8].
1.2. Tổng quan về bệnh lý cơ xương khớp
1.2.1. Mô hình bệnh tật của bệnh lý cơ xương khớp
1.2.1.1. Dịch tễ bệnh cơ xương khớp
Cơ xương khớp (CXK) là nhóm bệnh lý đa dạng, phức tạp và đang có xu hướng
gia tăng. Bệnh CXK gây tổn hại nặng nề về mặt xã hội: gây đau đớn kéo dài, gây tàn phế
cho hàng triệu người, giảm năng suất lao động và chất lượng cuộc sống, gây tổn thất lớn
về mặt kinh tế. Năm 1999, ở Mỹ, thống kê chi phí cho nhóm bệnh này lên tới 2,5% tổng
sản phẩm quốc nội (GDP), khoảng 225 tỷ USD; trong đó tổng chi phí cho việc phòng và
điều trị loãng xương là 18 tỷ USD, thoái hóa khớp là 12 tỷ USD, viêm khớp dạng thấp là
10 tỷ USD [10]. Nhận thức được ảnh hưởng của nhóm bệnh lý này với sức khỏe con
người và sự phát triển của xã hội, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Liên hợp quốc đã
thống nhất đề xướng thập niên đầu tiên của thiên niên kỉ mới (2001-2010) là thập niên
xương và khớp (tháng 5/2000) [11].
Theo thống kê của trung tâm kiểm soát bệnh tật của Mỹ, các bệnh viêm khớp là
nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế cho con người, tiếp theo là các tình trạng bệnh lý ở
lưng và cột sống [10]. Ở Việt Nam, theo thống kê mô hình bệnh tật và tử vong của Bộ Y
Tế 2002 [7], bệnh CXK có tỷ lệ mắc bệnh là 2,8%, tỷ lệ tử vong là 0,22% [6]. Bệnh CXK
có tỷ lệ tử vong không cao nhưng khi đánh giá tổng gánh nặng bệnh tật theo chỉ số gánh
nặng do tàn tật (YLD) thì bệnh CXK là nguyên nhân đứng thứ 6 ở nam giới và đứng thứ
12

3 ở nữ giới. Bệnh CXK đứng thứ 7 trong tổng gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam năm 2008
với tỷ lệ DALYs (số năm sống tàn tật hiệu chỉnh) là 4% [10].

1.2.1.2. Một số bệnh cơ xương khớp phổ biến
Nhóm bệnh của tổ chức liên kết (bệnh tự miễn) là nhóm bệnh hệ thống biểu hiện ở
nhiều cơ quan. Ba bệnh lý phổ biến trong nhóm là viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ
thống và xơ cứng bì. Viêm khớp dạng thấp: chiếm 0,5-3% dân số thế giới, đây là bệnh
mạn tính hay gặp ở nữ (70-80%), trong độ tuổi trung niên (từ 35-55 tuổi chiếm 80%),
biểu hiện bằng viêm không đặc hiệu màng hoạt dịch của nhiều khớp. Ở Việt Nam, viêm
khớp dạng thấp chiếm 0,5% dân số và 20% bệnh nhân mắc bệnh CXK. Lupus ban đỏ hệ
thống là một bệnh tự miễn có thể ảnh hưởng đến mọi bộ phận cơ thể, hay gặp ở nữ giới.
Xơ cứng bì hệ thống cũng thường gặp ở nữ giới (75-80%), khoảng 30-50 tuổi với biểu
hiện đặc trưng là xơ cứng lan tỏa ở da và tổn thương nội tại [2], [11].
Nhóm bệnh viêm khớp liên quan đến cột sống là nhóm bệnh khởi phát từ những
nhiễm khuẩn, quan trọng nhất là nhiễm khuẩn tiêu hóa và tiết niệu. Các bệnh lý trong
nhóm bao gồm viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp trong các bệnh
tiêu hóa (viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn…), viêm khớp phản ứng. Trong đó,
bệnh viêm cột sống dính khớp có tỷ lệ cao nhất trong nhóm, thường gặp ở nam (90-95%),
thanh niên (80% dưới 30 tuổi) [2], [11].
Nhóm bệnh khớp do thoái hóa là nhóm bệnh gắn liền với thay đổi về tuổi tác, với
các bệnh lý ngành lão khoa, bao gồm thoái hóa nguyên phát và thứ phát (do dị tật bẩm
sinh, chuyển hóa, nhiễm khuẩn, chấn thương…) [2].
Nhóm bệnh khớp nhiễm khuẩn liên quan tới các bệnh lý nhiễm trùng, bao gồm
nhiễm khuẩn trực tiếp (nhiễm khuẩn gram dương, gram âm) và nhiễm khuẩn gián tiếp
(thấp tim, viêm nội tâm mạc, do virus, sau tiêm chủng…), trong đó, phổ biến nhất là thấp
khớp cấp. Bệnh hay gặp ở trẻ em (5-15 tuổi) xảy ra sau viêm họng do nhiễm liên cầu
khuẩn tan huyết nhóm A [2], [11].
Nhóm bệnh khớp do chuyển hóa và rối loạn nội tiết bao gồm các bệnh khớp do vi
tinh thể (tăng acid uric máu, muối canxi), do bệnh nội tiết (tiểu đường, suy giáp, cường
13

giáp), các bệnh do suy giảm miễn dịch. Trong đó, phổ biến nhất trong nhóm là bệnh gút
với đặc điểm đặc trưng là tăng acid uric máu. Bệnh gút chiếm khoảng 0,02-0,2% dân số
thế giới, 95% nam giới, trung niên (30-40 tuổi), chiếm tỷ lệ 8% các bệnh lý CXK (so với
trước đây là 1,5%), đứng hàng thứ tư trong 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất [2],
[11].
Nhóm bệnh rối loạn xương và sụn: liên quan chặt chẽ đến chuyển hóa xương và
khoáng chất, bệnh lý phổ biến nhất là loãng xương [11].

1.2.2. Các nhóm thuốc chính điều trị bệnh lý cơ xương khớp
1.2.2.1. Nhóm thuốc chống viêm khớp có tác dụng điều biến bệnh (Disease-Modifying
Anti-Rheumatic Drugs – DMARD)
Đặc điểm chung của nhóm thuốc này là có tác dụng chống viêm không đặc hiệu,
giảm đau, thuyên giảm tiến triển bất lợi của bệnh, giảm protein C phản ứng, cải thiện các
xét nghiệm cận lâm sàng về yếu tố dạng thấp và làm chậm quá trình bào mòn xương [3],
[36].Kinh nghiệm trên lâm sàng đã cho thấy hiệu lực của DMARD trong điều trị viêm
khớp dạng thấp. DMARD được khuyến cáo điều trị sớm ngay khi có chẩn đoán viêm
khớp dạng thấp [4], [17], [28]. Một số thuốc thuộc nhóm này bao gồm: thuốc chống sốt
rét tổng hợp (cloroquin, hydrocloroquinolon), methotrexat, các thuốc ức chế miễn dịch
(azathioprin, leflunomid, cyclosporin, cyclophosphamid, sulfasalazin) và một số thuốc
khác như muối vàng, penicilamin…
Thuốc chống sốt rét tổng hợp (cloroquin, hydrocloroquin) là các thuốc điển hình
trong điều trị viêm khớp dạng thấp và Lupus ban đỏ hệ thống. Cloroquin tích lũy nội bào
trong lysosome, ức chế interleukin-1, từ đó ức chế hoạt động và chức năng của đại thực
bào [4], [20].
Methotrexat là DMARD hàng đầu được chỉ định với viêm khớp dạng thấp và vảy
nến. Methotrexat là một thuốc kháng chuyển hóa, ức chế sinh tổng hợp DNA [61]. Ngoài
ra, methotrexat còn có hiệu quả chống viêm và ức chế miễn dịch [3], [4]. Tác dụng không
mong muốn chủ yếu của methotrexat là loét miệng, suy giảm chức năng gan, tổn thương
đường tiêu hóa [36].
14

Các thuốc ức chế miễn dịch đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị viêm
khớp dạng thấp, tuy nhiên, hiệu quả của các thuốc này không vượt trội hơn methotrexat
và các tác nhân sinh học. Nhóm này được chỉ định trong các trường hợp điều trị thất bại
hoặc chống chỉ định với methotrexat [4], [10], [61]. Độc tính của nhóm bao gồm xuất
hiện khối u ác tính (cyclophosphamid, cyclosporin), suy thận, tăng huyết áp, nhiễm
khuẩn, rối loạn điện giải (cycloporin) [4], [16], [36].
Để phát hiện tương tác có ý nghĩa lâm sàng của các thuốc trong nhóm DMARD,
một nghiên cứu tiến hành tập hợp thông tin từ các bài báo trên PubMed/ Medline.với các
từ khóa “ antirheumatic drugs”, “drug interactions”, từ tên của các thuốc trong nhóm
DMARD. Sau đó, các thông tin tương tác thuốc được so sánh với nhận định tương tác
trong các sách chuyên ngành về tương tác, cuối cùng, các tác giả tiến hành lựa chọn và
phân loại tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Kết quả là hệ thống các tương tác thuốc quan
trọng trên lâm sàng của các thuốc trong nhóm DMARD được tác giả tổng hợp trong bảng
sau đây [20] :
Bảng 1.1 Các tương tác quan trọng trên lâm sàng của nhóm DMARD [20] DMARD
Thuốc tương tác
Ý nghĩa lâm sàng của
tương tác
Thuốc chống sốt rét
tổng hợp (cloroquin,
hydrocloroquin)
Penicilamin
Tăng nồng độ của penicilamin
Digoxin
Giảm độ thanh thải của digoxin
Cimetidin
Giảm độ thanh thải của
cloroquin
Azathioprin
Allopurinol
Giảm độ thanh thải của chất
chuyển hóa có độc tính của
azathioprin
Cyclophosphamid
Allopurinol
Tăng độc tính trên tủy xương
của cyclophosphamid
Cimetidin
Tăng AUC của
cyclophosphamid trên động vật
thí nghiệm
15

Cyclosporin
Kháng sinh nhóm Macrolid
Tăng nồng độ trong máu của
cyclosporin
Rifampicin
Giảm nồng độ trong máu của
cyclosporin
Co- trimoxazol
Độc tính trên thận
Amphotericin B
Độc tính trên thận
Thuốc chống nấm nhóm
azol
Tăng nồng độ trong máu của
cyclosporin
Thuốc chẹn kênh canxi:
diltiazem, verapamil,
nicardipin
Tăng nồng độ trong máu của
cyclosporin
Ức chế men chuyển
Độc tính trên thận
Amiodaron
Tăng nồng độ trong máu của
cyclosporin
Cisaprid, metoclopramid
Tăng nồng độ trong máu của
cyclosporin
Azathioprin
Giảm nồng độ trong máu của
cyclosporin
NSAID
Độc tính trên thận
Allopurinol
Tăng nồng độ trong máu của
cyclosporin
Colchicin
Độc tính trên gan, thận
Methylprednisolon
Tăng độc tính trên thận
Thuốc ức chế HMG-CoA
Bệnh về cơ
Thuốc chống động kinh
Giảm nồng độ trong máu của
cyclosporin
Glipizid
Tăng nồng độ trong máu của
cyclosporin
Muối vàng
Penicilamin
Tăng độc tính trên đường tiêu
hóa của penicilamin
16

Thuốc ức chế men chuyển
Tăng tốc độ phản ứng nitrit hóa
Methotrexat
Trimethoprim
Giảm 3 dòng tế bào máu ngoại
vi gây ra bới methotrexat
Probenecid
Giảm độ thanh thải ở thận của
methotrexat
Acid folic
Giảm độc tính của methotrexat
NSAID
Giảm độ thanh thải ở thận của
methotrexat
Nystatin
Giảm hấp thu của methotrexat
Vancomycin (đường uống) Giảm hấp thu của methotrexat
Cloroquin
Giảm AUC của methotrexat
Penicilamin
Muối vàng
Tăng độc tính trên đường tiêu
hóa của penicilamin
Antacid
Giảm hấp thu của penicilamin
Chế phẩm chứa sắt
Giảm hấp thu của penicilamin
Sulfasalazin
Digoxin
Giảm nồng độ của digoxin
(khoảng 25%)

1.2.2.2. Nhóm các tác nhân sinh học
Các tác nhân sinh học sinh học gây ức chế hoặc tương tác với chức năng của các
cytokin hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp, điển hình là các
thuốc kháng TNF (Tumor Necrosis Factor), bao gồm: etanercept – thụ thể typ 2 của TNF
gắn với kháng thể IgG, infliximab – kháng thể đơn dòng kháng TNF, adalimumab –
kháng thể đầy đủ kháng TNF, abatacept – chất ức chế tế bào T [2], [36] .Các tác nhân
sinh học được chỉ định trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với các
thuốc điều trị thông thường khác, thường kết hợp với methotrexat. Tác dụng không mong
muốn đáng ngại nhất là lao và các nhiễm khuẩn cơ hội [2].
1.2.2.3. Nhóm thuốc chống viêm
Nhóm glucocorticoid có hiệu quả chống viêm liên quan đến cơ chế miễn dịch.
Nguyên tắc sử dụng corticoid là dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và
17

tránh lệ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần dần, thay thế bằng NSAID. Tác
dụng không mong muốn khi sử dụng glucocorticoid kéo dài là phù, tăng huyết áp, loét dạ
dày tá tràng, nhược cơ, teo cơ, loãng xương, xốp xương, dễ nhiễm trùng…[2], [4], [36].
Nhóm NSAID được chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi điều trị bằng glucocorticoid
có hiệu quả. Có thể dùng NSAID kéo dài khi còn triệu chứng viêm hoặc ngừng khi đã
kiểm soát được tình trạng viêm [3]. Tác dụng không mong muốn thường gặp khi sử dụng
NSAID là tăng nguy cơ chảy máu, loét dạ dày tá tràng [1], [3], [4].
Colchicin có tác dụng chống viêm, giảm đau nhanh trong vòng 48 giờ, được chỉ
định trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn. Colchicin còn là một test quan trọng
giúp chẩn đoán gút [2], [11].
1.2.2.4. Nhóm thuốc giảm đau
Thuốc giảm đau được chia làm hai nhóm là giảm đau trung ương và giảm đau
ngoại vi. Ngoài ra. một số nhóm thuốc khác cũng được sử dụng để giảm đau, bao gồm
thuốc chống động kinh, thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần kinh [1], [3].
Các thuốc giảm đau trung ương được chỉ định trong các trường hợp đau ở mức độ
nặng và vừa khi nhóm thuốc giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực. Các thuốc thuộc nhóm
này thường kèm theo tác dụng gây ngủ và gây nghiện. Dựa trên mức độ giảm đau, nhóm
này được phân thành hai phân nhóm là giảm đau mạnh (morphin, fentanyl, methadon…)
và giảm đau trung bình (codein, tramadol, propoxyphen, detropropoxyphen…). Tác dụng
không mong muốn của các thuốc giảm đau trung ương bao gồm: táo bón, buồn nôn, nôn
(không phụ thuộc vào liều); ức chế hô hấp và gây nghiện (phụ thuộc liều và thời gian
điều trị) [1], [3], [4].
Các thuốc giảm đau ngoại vi được chỉ định trong các trường hợp đau cảm thụ từ
nhẹ đến vừa. Các thuốc thuộc nhóm này thường có thêm tác dụng chống viêm (trừ
paracetamol) và hạ sốt. Mức độ ức chế chọn lọc đối với COX – 1 hoặc COX – 2 của mỗi
NSAID cho biết khả năng gây ra tác dụng không mong muốn. Các thuốc ức chế không
chọn lọc có nguy cơ gây ra các tác dụng không mong muốn như loét dạ dày tá tràng, suy
thận và chảy máu nhiều hơn, trong khi các thuốc ức chế chọn lọc COX – 2 có nguy cơ
gặp tác dụng không mong muốn ít hơn [1], [4].
18

Mỗi NSAID có một mức liều giảm đau giới hạn, khi đã tăng đến mức tối đa cho
phép mà vẫn không đủ tác dụng thì phải phối hợp thêm thuốc. Kiểu phối hợp phổ biến
nhất là các nhóm thuốc giảm đau với nhau nhưng không được phối hợp hai thuốc có cùng
kiểu ADR như nhau. Khi NSAID không đủ giảm đau, nên phối hợp thêm nhóm thuốc
giảm đau trung ương trung bình như codein, dextropropoxyphen… nếu phối hợp đó vẫn
không giảm đau thỏa đáng, phải phối hợp thêm 1 thuốc giảm đau opiat. Người bệnh đau
kéo dài thường được điều trị thêm nhóm thuốc chống trầm cảm [1], [3].
1.2.2.5. Các thuốc điều trị hỗ trợ
Hai nhóm thuốc điều trị hỗ trợ được sử dụng phổ biến trong các bệnh lý CXK là
nhóm thuốc ức chế bơm proton và kháng sinh. Nhóm thuốc ức chế bơm proton được sử
dụng với mục đích hạn chế tác dụng không mong muốn của glucocorticoid khi sử dụng
dài ngày. Kháng sinh được chỉ định trong đợt tiển triển của viêm khớp phản ứng hoặc khi
vẫn tồn tại nhiễm trùng sau khi đã khởi phát viêm khớp [2].
1.2.3. Nguy cơ gặp tương tác thuốc trong bệnh lý cơ xương khớp
Bệnh nhân CXK thường mắc kèm nhiều bệnh phối hợp và có thể trải qua nhiều
phương pháp điều trị phức tạp, chính vì thế, việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc là hiện
tượng phổ biến [49]. Nghiên cứu đánh giá 348 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp của
Treharne và công sự cho thấy mỗi bệnh nhân sử dụng trung bình 5,39 thuốc, số lượng lớn
nhất là 16 thuốc, trong đó chỉ có 2,4 thuốc điều trị đặc hiệu CXK [60]. Việc sử dụng
nhiều thuốc (polypharmacy – được định nghĩa là phương pháp điều trị sử dụng trên 5
thuốc, không tính đến thời gian điều trị) làm gia tăng nguy cơ và tăng mức độ trầm trọng
của các phản ứng có hại, tăng độc tính, tăng nguy cơ mắc sai sót trong điều trị, giảm sự
tuân thủ điều trị của bệnh nhân và tăng chi phí điều trị của bệnh nhân [28], [47]. Để đánh
giá mối liên quan giữa việc sử dụng nhiều thuốc và nguy cơ tương tác thuốc, một nghiên
cứu tại Brazil đã cho thấy, trong 1785 đơn thuốc điều trị CXK, mỗi bệnh nhân được chỉ
định trung bình 7 thuốc (2-26 thuốc), có 49,7% đơn xuất hiện tương tác thuốc, 5% tương
tác ở mức độ nghiêm trọng, và 17,9 % tương tác ở mức độ trung bình [22].
Những bệnh mắc kèm sau làm gia tăng nguy cơ tương tác với thuốc đang điều trị:
bệnh lý liên quan đến miễn dịch, bệnh tim mạch, bệnh đường tiêu hóa, nhiễm trùng, tâm