10501_Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân chửa vết mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC

ĐỖ THỊ LOAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT
MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC

ĐỖ THỊ LOAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT
MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: NT 62. 72. 13. 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: BSCKII. Phạm Mỹ Hoài

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Loan, là học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 11 chuyên ngành
Sản Phụ khoa – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là đề tài do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
BSCKII Phạm Mỹ Hoài.
2. Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khác quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020
Tác giả

Đỗ Thị Loan

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ,
chỉ bảo chân thành của các thầy cô giáo, các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia
đình và bạn bè
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y
Dược – Đại học Thái Nguyên.
Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ Sản Bệnh viện Phụ Sản
Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn tới BSCKII Phạm Mỹ
Hoài người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng thông
qua đề cương và luận văn đã đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân và
bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành
luận văn này.
Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020

Đỗ Thị Loan

TẮT CÁC TỪ VIẾT

BTC
: Buồng tử cung
CNTC
: Chửa ngoài tử cung
CVM
: Chửa vết mổ

CTC
: Cổ tử cung
βhCG
: Beta hunman chorionic gonadotropin
MTX
: Methotrexate
MLT
: MLT
IUI
: Intra Uterine Inemination
(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)
IVF
: In Vitro Fertilization
(Thụ tinh trong ống nghiệm)
TTĐMTC
: Thuyên tắc động mạch tử cung
SA
: Siêu âm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
………………………………………………………………… 3
1.1. Sinh lý thụ thai ………………………………………………………………………………. 3
1.1.1. Thụ tinh ……………………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng
…………………………………………………… 3
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung ……….. 4
1.2.1. Thân tử cung
……………………………………………………………………………….. 4
1.2.2. Eo tử cung và cổ tử cung
………………………………………………………………. 4
1.2.3. Vòi tử cung
…………………………………………………………………………………. 6
1.3. Chửa vết mổ ………………………………………………………………………………….. 6
1.3.1. Dịch tễ học …………………………………………………………………………………. 6
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của CVM ……………………………………………………….. 8
1.3.3. Sinh bệnh học ……………………………………………………………………………… 9
1.3.4. Nguyên nhân …………………………………………………………………………….. 10
1.3.5. Triệu chứng lâm sàng
…………………………………………………………………. 10
1.3.6. Cận lâm sàng …………………………………………………………………………….. 11
1.3.7. Chẩn đoán
…………………………………………………………………………………. 16
1.3.8. Điều trị
……………………………………………………………………………………… 18
1.3.9. Tiến triển và biến chứng …………………………………………………………….. 25
1.3.10. Theo dõi sau điều trị
…………………………………………………………………. 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 27
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………… 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 28
2.4. Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………………. 28
2.5. Xử lý và phân tích số liệu ……………………………………………………………… 32

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
……………………………………………………………… 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
……………………………………………………………………. 34
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu …………………………………….. 34
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………….. 37
3.3. Kết quả và phương pháp điều trị
…………………………………………………….. 40
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………… 47
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 47
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………….. 54
4.3. Phương pháp điều trị và kết quả …………………………………………………….. 64
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 74
KHUYẾN NGHỊ
……………………………………………………………………………….. 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………… 1
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ……………………………………………………… 9
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
……………………………………………………………… 12

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu …………………… 34
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo dân tộc ……………………………. 35
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số con hiện có
………………….. 35
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần nạo hút thai …………… 35
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần MLT
……………………… 36
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian mổ gần nhất
……….. 36
Bảng 3.7. Phân bố theo triệu chứng lâm sàng
…………………………………………. 37
Bảng 3.8. Phân bố tuổi thai theo hình ảnh siêu âm
………………………………….. 38
Bảng 3.9. Vị trí của túi thai trên siêu âm ……………………………………………….. 38
Bảng 3.10. Nồng độ βhCG trước điều trị
……………………………………………….. 39
Bảng 3.11. Nồng độ huyết sắc tố khi vào viện ……………………………………….. 39
Bảng 3.12. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị ………………… 40
Bảng 3.13. Phân bố kết quả điều trị theo tuổi thai
…………………………………… 41
Bảng 3.14. Phân bố kết quả điều trị theo hình ảnh siêu âm
………………………. 42
Bảng 3.15. Phân bố phương pháp điều trị theo lượng máu mất ………………… 43
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa cắt tử cung và tuổi thai
……………………………. 43
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh siêu âm …………. 44
Bảng 3.18. Nguyên nhân cắt tử cung …………………………………………………….. 44
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa phương pháp điều trị và nồng độ huyết sắc tố
khi vào viện
……………………………………………………………………….. 45
Bảng 3.20. Lượng máu truyền ……………………………………………………………… 45
Bảng 3.21. Thời gian nằm viện …………………………………………………………….. 46
Bảng 4.1. Phân bố số lần MLT cũ của một số nghiên cứu ……………………….. 51

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Khuyết sẹo MLT …………………………………………………………………… 5
Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm túi thai tại vết mổ tử cung ……………………………. 13
Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm Doppler CVM ……………………………………………. 14
Hình 1.4. Giải phẫu bệnh CVM tế bào nuôi xuất hiện trong cơ tử cung
…….. 16
Hình 1.5. Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ
………………………………………………. 25

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu ……………………………… 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi thai được chẩn đoán lúc vào viện ……………… 37
Biểu đồ 3.3. Các phương pháp điều trị
…………………………………………………… 40

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa vết mổ là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vết sẹo mổ
trên cơ tử cung. Đây là dạng bệnh lý hiếm gặp của thai ngoài tử cung và thường
gây ra hậu quả sẩy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung [22], [53].
Trong y văn của thế giới trường hợp CVM đầu tiên ở nước Anh vào năm
1978 được Larsen JV và Solomon MH báo cáo triệu chứng như một trường hợp
sảy thai băng huyết [46]. Theo các tài liệu, CVM chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung, chiếm gần 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử MLT, chiếm tỷ lệ khoảng 0,04 - 0,05% thai phụ và có xu hướng ngày càng tăng [44], [62], [63]. Tại Việt Nam, năm 2009 Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu tiên điều trị thành công CVM bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết hợp Methotrexate (MTX) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) [30]. Năm 2013, Diêm Thị Thanh Thủy nghiên cứu CVM chiếm tỷ lệ 0,11% và được điều trị chủ yếu bằng MTX tại chỗ, toàn thân, hút thai kết hợp MTX hoặc mở bụng cắt bỏ khối thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội [27]. Năm 2015, Tạ Thị Thanh Thủy nghiên cứu 59 trường hợp CVM bằng tiêm MTX tại khối thai với tỷ lệ thành công 98,3% [29]. Năm 2019, Nguyễn Thị Thu Nghĩa nghiên cứu 75 trường hợp chửa tại vết mổ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ với tỷ lệ thành công 90,1% [16]. Ngày nay, với sự phát triển của siêu âm nên CVM có thể được phát hiện sớm từ tuổi thai 4 – 5 tuần giúp hạn biến chứng nặng và xử trí kịp thời. Bệnh có nguy cơ cao gây băng huyết, nứt sẹo MLT, vỡ tử cung, rau cài răng lược [64], đe dọa tính mạng người bệnh hoặc phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất trẻ vẫn chưa đủ con [61]. Cho đến nay trên thế giới cũng như Việt Nam đã đưa ra nhiều phương pháp can thiệp song chưa có sự thống nhất về phương pháp điều trị tối ưu. 2 Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật và duy trì được khả năng sinh sản cho người bệnh. Các phương pháp điều trị được áp dụng: điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật, phối hợp các phương pháp điều trị, hoặc trong trường hợp đặc biệt có thể cho bệnh nhân theo dõi và chấp nhận nguy cơ sinh non và mất tử cung. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể: tuổi thai, vị trí túi thai, mức độ chảy máu, nhu cầu sinh sản của bệnh nhân… [22], [61]. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nằm trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên, nơi tiếp nhận những ca bệnh khó, phương tiện chẩn đoán hiện đại, với đội ngũ bác sĩ giàu kinh nhiệm, hàng năm tiếp nhận và xử trí nhiều bệnh nhân chửa tại vết MLT, nhưng chưa có nhiều đề tài đánh giá kết quả điều trị bệnh lý này. Với mong muốn đánh giá về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân chửa vết mổ tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chửa vết mổ 2. Nhận xét kết quả một số phương pháp điều trị chửa vết mổ. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Sinh lý thụ thai 1.1.1. Thụ tinh Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [9]. 1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung mất 4 - 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Nơi làm tổ thường là vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm [9]. Cụ thể: - Ngày thứ 6 đến 8 phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. - Ngày thứ 9 đến 10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. - Ngày thứ 11 đến 12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín. - Ngày thứ 13 đến 14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên [9]. 4 1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung Tử cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung. 1.2.1. Thân tử cung Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn 3/4 trên phình to ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào. Tử cung nằm ở giữa hố chậu, nằm phía sau bàng quang và phía trước trực tràng, giúp cho trứng làm tổ và pháp triển. Về cấu tạo tử cung có 3 lớp bao gồm lớp niêm mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc. 1.2.2. Eo tử cung và cổ tử cung Eo tử cung dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung. Liên quan phía trước trực tiếp với bàng quang và túi cùng bàng quang – tử cung, phía sau liên quan với túi cùng Douglas và trực tràng. Cấu tạo eo tử cung cũng được cấu tạo bởi lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc. Nhưng lớp thanh mạc lỏng lẻo, không bám chặt vào lớp cơ đoạn eo, vì vậy các phẫu thuật viên sẽ tách lớp cơ để phẫu thật. Đặc biệt, lớp cơ đoạn eo khác ở thân, chỉ có hai lớp cơ là cơ dọc và cơ vòng mà không có lớp cơ đan chéo, vì vậy lớp cơ đoạn dưới mỏng hơn và khả năng co cầm máu kém hơn. Khi rau thai bám vị trí này gây rau tiền đạo, rau cài răng lược phát triển về phía bàng quang gây chảy máu rất nguy hiểm. Eo tử cung thường được chọn là vị trí MLT vì lớp cơ mỏng và cũng vì vậy mà tại đây hình thành sẹo MLT trên tử cung. Sau mổ nếu sẹo mổ không liền tốt sẽ hình thành khiếm khuyết sẹo MLT. 5 Hình 1.1. Khuyết sẹo MLT [17] Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung. Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay. Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một góc 90º. Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo bàng quang, trực tràng [2]. * Động mạch tử cung Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15cm, cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [2]. Chia làm 2 nghành cùng. Động mạch tử cung chạy theo một đường ngoằn nghèo, chia làm 2 đoạn liên quan: - Đoạn thành và sau dây chằng rộng có động mạch tử cung nằm trên cơ bịt trong và đội phúc mạc chậu hông ở phía trước tạo nên liềm động mạch để giới hạn phía dưới hố buồng trứng. 6 - Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung bắt chéo mặt trước niệu quản và cách cổ tử cung 1,5 cm. - Động mạch cổ tử cung: có 5 - 6 nhánh tách ra làm 2 rồi đi vào mặt trước và mặt sau cổ tử cung, các nhánh bên trái và bên phải rất ít nối với nhau và đồng thời rất ít nối với nhánh ở thân, tạo nên 1 đường ít mạch áp dụng để phẫu thuật. 1.2.3. Vòi tử cung Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: đoạn kẽ nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm; đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm; đoạn bóng dài khoảng 5 – 7 cm, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh; đoạn loa có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung [2]. 1.3. Chửa vết mổ Chửa vết mổ là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vết sẹo mổ trên cơ cung. Đây là một là một bệnh lý hiếm gặp của thai ngoài tử cung và thường gây hậu quả sảy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung [22]. Sau khi thụ tinh 3 - 4 ngày trứng về đến buồng tử cung, sau 48 giờ ở buồng tử cung sẽ trứng bám ở đáy tử cung có thể là mặt trước, mặt sau, nơi mà niêm mạc tử cung được chuẩn bị chu đáo, nhưng có một số trường hợp trứng vẫn có thể bám thấp ở eo tử cung nơi có sẹo mổ cũ hình thành túi thai gọi là chửa tại vết mổ [6]. 1.3.1. Dịch tễ học Tỷ lệ CVM khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Theo Jurkovic và cộng sự [44] tỷ lệ này xấp xỉ 1: 1800 thai phụ. 7 Theo Rotas [56]và Ash [36] tỷ lệ này là 1: 2000 thai phụ. Trong đó 0,15% CVM xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử MLT ít nhất 1 lần và chiếm 6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần MLT. Timor - Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp CVM và khẳng định có rất nhiều trường hợp CVM chưa được báo cáo hoặc bị bỏ sót. Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường hợp MLT sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CVM nhưng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo 44 ca. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 ca CVM nhưng thực tế số liệu báo cáo là 483 ca [61]. Theo Diêm Thị Thanh Thủy [27] tỷ lệ này là 1: 1100. Trong đó 0,33% CVM xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử MLT ít nhất 1 lần, tuổi thai được chẩn đoán từ 4 - 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Học [7] thì tỷ lệ CVM chiếm 0,15% số ca CNTC và 1,08 % số ca MLT, tuổi thai phát hiện trung bình là 5,9 ± 1,5 tuần, nhóm nhiều nhất là 4-5 tuần. Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức năm 2018 [24] nhóm có thời gian từ lần MLT gần nhất đến lúc xuất hiện chửa ở sẹo MLT trên 2 năm có tỷ lệ xuất hiện cao nhất 61,3%. Trung bình thời gian từ lần MLT gần nhất đến lần CVM này là 3,4 năm. 8 Biểu đồ 1.1. Số liệu về tỷ lệ CVM tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng [7] 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của CVM Nguyên nhân gây ra CVM chưa rõ, đa số các tác giả chấp nhận nguyên nhân là do khiếm khuyết của sẹo MLT tạo thành khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi bám vào. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung một lớp hay không [44]. Theo A. Maria và cộng sự thì sự gia tăng số ca MLT ngày càng gia tăng với xu hướng sinh mổ theo yêu cầu thì tỷ lệ chửa vết mổ tăng lên ở lần mang thai tiếp theo [35]. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức về số lần MLT của bệnh nhân CVM, ghi nhận số lần MLT 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,1%. Số sản phụ có trên 3 lần MLT chiếm tỷ lệ 11,3%. Một số nguyên nhân được tìm hiểu làm tỷ lệ MLT tăng lên là do các yếu tố xã hội, MLT theo yêu cầu của sản phụ và gia đình [24]. Diêm Thị Thanh Thủy 2013 có 59,8% CVM gặp ở bệnh nhân tiền sử MLT > 2 lần [27]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Anh thì tỷ lệ MLT lần
thứ 2 trở lên chiếm 59,9 %. Theo nghiên cứu của Li- Ping Fu 2018 số lần MLT
cũ trung bình 1,22 năm [41].
9

Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị
bảo tồn ở lần sinh đẻ trước [48].
Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung [58].
Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai
ngoài tử cung cũng như CVM [50], [58].
Tiền sử nạo phá thai nhiều [44].
Vial [65] nhận thấy CVM gặp trong trường hợp MLT do ngôi mông là 63%
vì ngôi mông được MLT chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành lập nên khi
lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào cho phôi bám.
1.3.3. Sinh bệnh học
Cơ chế xuất hiện CVM chưa được giải thích rõ ràng, có nhiều giả thuyết
giải thích cơ chế bệnh sinh của CVM giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là
phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo MLT hay sẹo mổ ở tử
cung [64]. Mặt khác nguyên nhân của khe hở vết mổ là do MLT nhiều lần, độ
dày ngang eo tỷ lệ nghịch với số lần MLT và kích thước vết hở sẹo MLT [17],
[25]. Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật MLT 60% sẹo có các khe hở. Hiện
nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo với bơm dịch buồng tử
cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi không mang thai [55].
Vial và cộng sự [65] đề xuất phân CVM thành 2 hình thái:
Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu hướng
phát triển về phía eo – cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung. Dạng này
thai có thể phát triển sống được nhưng nguy cơ trở thành rau cài răng lược hoặc
gây chảy máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ rất cao [56], [61].
Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hướng
phát triển vào bàng quang và ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung
[64].
10

Theo Zhang và cộng sự [70] phân loại CVM thành 2 nhóm là nhóm có
nguy cơ hoặc ổn định và CVM nguy cơ cao, trong khi các bệnh nhân CVM ổn
định không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít và cũng
không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG). CVM nguy cơ cao có nguy cơ
xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức. Trong nhóm này chia
làm 3 type dựa vào khoảng cách giữa túi ối và bàng quang: type I < 3mm, type II ≥ 3 mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo MLT có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, từ cách phân loại này sẽ đưa ra hướng điều trị. 1.3.4. Nguyên nhân Nguyên nhân đưa đến CVM chưa rõ đa số các tác giả chấp nhận nguyên nhân là do khiếm khuyết của sẹo MLT tạo khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi thai bám vào. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1 lớp hay 2 lớp hay không [48]. Tỷ lệ sinh mổ cao có liên quan mật thiết đến chửa sẹo MLT ngày càng tăng cao. Nó cũng có thể là kết quả của khiếm khuyết trong môi trường do chấn thương tạo ra bởi các thủ thuật nhỏ như chuyển phôi trong hỗ trợ sinh sản. 1.3.5. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng không điển hình, rất nghèo nàn, thường bị nhầm lẫn với các trường hợp thai bất thường khác vì vậy phải dựa trên bệnh cảnh chung của chửa ngoài tử cung nghĩa là những triệu chứng có thai như chậm kinh, đau bụng và ra huyết âm đạo bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có thể không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt thì hầu như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo [6], [22]. Theo Đỗ Thị Minh Nguyệt [18] hơn 46,7 % bệnh nhân được phát hiện khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị. 11 Chậm kinh: Do có thai làm tổ tại sẹo tử cung cho nên hầu hết các trường hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất hiện các triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh. Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm chiếm khoảng 50% các trường hợp. Ra máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [18]. Khoảng 23,3% đau âm ỉ vùng bụng dưới [18], triệu chứng đau này không khác so với những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng, buồn đi ngoài. Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500ml. Có thể băng huyết tự nhiên. Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn với sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% trường hợp [36]. Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [21]. Không đau bụng, không ra huyết chiếm 13,64% [13]. 1.3.6. Cận lâm sàng * Siêu âm Siêu âm là một phương pháp cận lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán chửa tại vết mổ [49], [59]. Đối với sản khoa có hai loại đầu dò: Siêu âm đường bụng: có tần số là 2,5 đến 3,5 MHz. Siêu âm đầu dò âm đạo: có tần số 5 đến 7 MHz. Siêu âm đầu dò âm đạo Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất và sớm nhất để chẩn đoán CVM [61]. Siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán sớm nhất CVM. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí túi ối ở đoạn eo tử cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86,4 – 95% [48], [56], [12]. * Tiêu chuẩn chẩn đoán CVM qua siêu âm [39] 12  Hình ảnh lòng tử cung trống, kênh cổ tử cung trống.  Phát hiện nhau thai và/hoặc túi thai nằm trong vùng sẹo MLT.  Trong thai kỳ sớm < 8 tuần, túi thai có hình tam giác, trên ≥ 8 tuần túi thai có dạng hình tròn hoặc bầu dục.  Lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang mỏng hoặc biến mất.  Ống cổ tử cung đóng kín và trống rỗng.  Sự hiện diện của phôi, phần thai và/hoặc túi noãn hoàng có hoặc không có hoạt động tim thai.  Vùng sẹo MLT lồi lên và giàu mạch máu cùng với test thử thai dương tính.  Không có dấu hiệu trượt túi thai. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan, vị trí túi ối lồi về phía bàng quang chiếm 28,1 % và có đến 50% trường hợp có độ dày lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang ≤ 5mm [14]. Còn theo nghiên cứu của Trần Việt Khánh: Túi ối trống mặt trước eo chiếm 40,1 %, túi thai nằm ở mặt trước vết mổ chiếm 59,9%, độ dày giữa túi thai và cơ tử cung ≤ 5mm chiếm 45,45% [13]. Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6% giúp quan sát rõ túi thai và tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình ảnh rộng của tử cung – phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng quang khi bàng quang đầy nước tiểu [64]. Qua đó ta biết được chính xác vị trí, kích thước, tuổi thai và khả năng sống của thai. Ngoài ra đó đo được bề dày cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang là < 5mm trong 2/3 trường hợp. Chính sự mất cơ làm gián đoạn sự phát triển của các mạch máu của cơ tử cung đến nuôi dưỡng thai và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn được gây nứt vỡ vết mổ [59]. 13 Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm túi thai tại vết mổ tử cung [32] Maymon đã nhận thấy sự liên quan mật hiết giữa siêu âm đầu dò âm đạo trên mặt cắt dọc tìm vị trí túi ối với vị trí sẹo mổ thông thường qua siêu âm đường bụng với bàng quang đầy nước tiểu sẽ thấy hình ảnh túi ối lồi lên, đo được khoảng cách giữa túi ối và bàng quang [48]. Siêu âm Doppler Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối, giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào bàng quang không [65]. Ngoài ra, hình ảnh tăng sinh mạch máu quanh túi thai là một lợi điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai sảy ở vùng eo tử cung giúp quyết định điều trị [43]. Trong trường hợp thai sảy túi thai đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu quanh túi thai ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai có nhiều mạch máu [47]. Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong CVM thường có vận tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh >20 cm/s và
mức trở kháng < 1 [61]. 14 Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm Doppler CVM [59] Siêu âm 3D Siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc chắn CVM với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D [59]. Trên hình ảnh siêu âm thấy lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang rất mỏng. Hơn nữa hình ảnh nguyên bào nuôi và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên Doppler. Qua nghiên cứu của G. Cali và cộng sự cho thấy việc xác định được mối liên quan giữa túi thai với thành cơ tử cung, sẹo MLT cũ có thể dự đoán kết quả phẫu thuật, lượng máu mất ước tính trung bình và lượng máu cần thiết phải truyền [38]. * Chụp cộng hưởng từ Goldin, Valley và 1 số tác giả đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ tử cung. Nhưng theo Maymon [48] không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò âm đạo với doppler đủ cho chẩn đoán. * Nội soi buồng tử cung Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi [57]. 15 * Soi bàng quang Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có hướng xử trí [57]. * Nồng độ βhCG Theo nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy và cộng sự thì nồng độ βhCG thay đổi tùy từng trường hợp và có giá trị tiên lượng, nồng độ βhCG chỉ có giá trị theo dõi sự thoái triển của khối thai [27]. Theo McKenna [49] phương pháp MTX tại chỗ kết hợp với MTX toàn thân nên áp dụng cho thai từ 4 đến 7 tuần, βhCG từ 5000 – 10000 UI/L. Sau điều trị khối âm vang hỗn hợp ở sẹo MLT cũ tồn tại từ 2 – 12 tháng, βhCG giảm dần và trở về âm tính sau 1- 4 tháng. Tác giả khuyến cáo sau điều trị vẫn có thể có biến chứng chảy máu vì khối âm vang hỗn hợp ở sẹo mổ cũ tồn tại tới 12 tháng. * Giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CVM thấy hình ảnh xâm lấn của nguyên bào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ. Những tế bào cơ trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ. Những gai rau lấn xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung [59]. 16 Hình 1.4. Giải phẫu bệnh CVM tế bào nuôi xuất hiện trong cơ tử cung [48] 1.3.7. Chẩn đoán * Chẩn đoán xác định Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Việc chẩn đoán sớm và chính xác CVM sẽ phòng tránh được các biến chứng của bệnh nhưng tuy nhiên còn gặp nhiểu khó khăn [40]. - Siêu âm là tiêu chẩn vàng để chẩn đoán bệnh [22]. Siêu âm đầu dò âm đạo (khi bàng quang có nước tiểu) kết hợp với siêu âm đường bụng có giá trị trong chẩn đoán xác định chửa vết mổ, tuổi thai, sự hoạt động của tim thai và đặc biệt vị trí túi thai so với đường niêm mạc qua đó rất có giá trị trong hướng xử trí cũng như tiên lượng điều trị [14], [56]. - Siêu âm Doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở ống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung [59]. Siêu âm Doppler phải được làm thường quy cho các bệnh nhân chửa vết mổ đặc biệt là những trường hợp khối chửa lồi về phía bàng quang, độ dày cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang mỏng [14]. - Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung.