1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
CHÂU VĂN VIỆT
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT XOẮN TINH HOÀN Ở
TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN – 2015
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoắn tinh hoàn (XTH) là hiện tượng thừng tinh bị xoắn quanh trục của
nó làm tắc nghẽn mạch máu nuôi tinh hoàn, dẫn đến phù nề xung huyết và
hoại tử tinh hoàn [11]. Nếu kéo dài có thể dẫn đến hoại tử TH và các mô xung
quanh. Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1840 bởi Delasiauve [41].
Tỷ lệ XTH hàng năm khoảng 1/4000 nam giới ở độ tuổi dưới 25 [46].
Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì [15].
Ngày nay, để chẩn đoán XTH chủ yếu dựa vào lâm sàng, và kết hợp
một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler màu tinh hoàn
khi mà lâm sàng chưa rõ ràng.
Xoắn tinh hoàn có thể coi là một tối cấp cứu nếu được chẩn đoán và
điều trị sớm có thể bảo tồn được TH, ngược lại, nếu xử trí muộn thường phải
cắt TH. Khi cắt bỏ TH thì không những ảnh hưởng đến việc sinh con cái do
thiếu tinh trùng, mà còn ảnh hưởng đến nhiều triệu chứng toàn thân do thiếu
testosteron.
Theo Cuckow tại Anh, mỗi năm có khoảng 400 trẻ em phải cắt bỏ tinh
hoàn do xoắn để muộn [46], [8]. Thực tế tại Việt Nam bệnh lý này chưa được
phổ cập rộng rãi nên tỷ lệ chẩn đoán sớm và khả năng bảo tồn tinh hoàn
hiện nay vẫn còn thấp. Trong thời gian gần đây bệnh lý XTH đã được chú ý
nhiều hơn, tuy nhiên chỉ ở các trung tâm phẫu thuật lớn. Việc phổ biến kinh
nghiệm chẩn đoán và điều trị XTH chưa được rộng rãi, nhất là ở các tuyến y
tế xã. Ngay cả ở các bệnh viện trung tâm, tỷ lệ bệnh nhân phải cắt TH do
xoắn để muộn vẫn còn cao.
Tại khoa ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I trong 5 năm 1996 – 2001 có 16
trường hợp XTH được phẫu thuật, trong đó có 13 trường hợp phải cắt bỏ TH
chiếm 80% [11]. Hiện nay, tại Bệnh viện Nhi Trung ương số lượng BN bị
XTH đến khám ở giai đoạn muộn và phải cắt bỏ TH có xu hướng gia tăng.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Trước thực trạng thiếu thông tin về chẩn đoán và điều trị dẫn đến tỷ lệ
phải cắt bỏ TH cao, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống về lâu dài của
BN. Do vậy, cần phải có một nghiên cứu đầy đủ về XTH ở trẻ em để rút ra
kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và đưa ra khuyến cáo giúp chẩn đoán sớm,
hạn chế biến chứng teo tinh hoàn cũng như cắt bỏ TH do xoắn để muộn.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ
em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xoắn tinh hoàn cấp tính
ở trẻ em được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 01/2012
đến tháng 10/2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và phân tích một số yếu tố liên quan
đến kết quả phẫu thuât của bệnh xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi trung ương.
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học và mô học của tinh hoàn
1.1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính
di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hóa thành tinh hoàn.
Nhờ tác động của một protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hòa của gen
TDF – gen biệt hóa tinh hoàn nằm trên nhiễm sắc thể Y, những dây sinh dục
nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinh dục, dài ra và cong queo.
Những dây ấy, gọi là dây tinh hoàn tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ
đầy tuyến sinh dục. Ngay dưới biểu mô này, trung mô tạo ra một màng liên
kết gọi là màng trắng ngăn cách biểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh
hoàn, sau đó biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục mỏng đi rồi biến mất.
Màng trắng bọc hầu như toàn bộ tuyến sinh dục. Từ màng trắng phát sinh
những vách xơ tiến vào trung mô bên dưới tuyến để giới hạn những tiểu thùy
(khoảng 150 tiểu thùy). Vào khoảng tháng thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở
thành hình thoi và sau đó trở thành hình trứng [6], [36].
1.1.2. Sự phát triển của ống sinh tinh
Trong thời kỳ bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia ra thành 3 – 4 dây nhỏ
hơn nằm trong một tiểu thùy, mỗi dây nhỏ hơn sẽ thành một ống sinh tinh.
Vào tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục
nguyên thủy thoái hóa, số còn lại biệt hóa tạo thành tinh nguyên bào.
Những tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây
quanh các tinh nguyên bào sẽ biệt hóa thành tế bào Sertoli. Đến tuổi dậy thì
lòng ống sinh tinh xuất hiện, có sự biệt hóa các tế bào dòng tinh để tạo ra
tinh trùng [6].
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
1.1.3. Sự phát triển của tuyến kẽ
Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ. Tế
bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng giảm
đi về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các
ống sinh tinh [6], [7].
1.1.4. Sự di chuyển của tinh hoàn
Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệt
hóa, tách dần khỏi trung thận. Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và trung
thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục và
mạc treo trung thận. Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hóa đi, đường gắn
mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể hẹp lại và mạc treo sinh
dục trở thành mạc treo tinh hoàn. Đoạn dưới của nó tồn tại dưới dạng một dây
liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn, dây này nối cực dưới tinh hoàn với gờ mô
bìu. Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra
một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu. Vào tháng thứ 5 của
bào thai, tinh hoàn nằm gần bẹn, sau màng bụng, sau đó khoang màng bụng
lồi xuống tạo thành một ống gọi là ống màng bụng. Các ống tiến vào trung
mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo nó. Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở lỗ bẹn sâu,
qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng thứ 8, sau
đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín [6].
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.1. Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [12]
1.1.5. Mô học tinh hoàn
–
Tinh hoàn được bọc bởi một lớp màng trắng, một lớp vỏ xơ dày, cấu
tạo bởi mô liên kết giàu sợi keo. Ở mặt sau trên vỏ liên kết dày lên tạo thành
một khối gọi là thể Highmore.
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
–
Tinh hoàn được chia thành nhiều tiểu thùy (khoảng 250 – 300 tiểu
thùy) ngăn cách bởi các vách từ thể Highmore tới vỏ trắng. Mỗi tiểu thùy có
từ 1 – 4 ống sinh tinh, mỗi ống rất ngoằn nghoèo dài từ 80 – 150cm.
–
Ống sinh tinh có cấu trúc biểu mô tầng chứa tế bào sinh dục, gồm 2
loại tế bào: Sertoli và tế bào mầm sinh tinh. Giữa các ống sinh tinh có lớp tế
bào kẽ Leydig tiết testosteron.
–
Ống dẫn tinh đi từ ống sinh tinh đến niệu đạo gồm có ống thẳng, lưới
Haller, nón xuất (nằm trong tinh hoàn) và đoạn ống tinh, thừng tinh đi từ mào
tinh quặt ngược lên trên ra trước chạy vào thừng tinh qua ống bẹn vào chậu
hông để tới ống phụt tinh kết hợp với túi tinh ở sau bàng quang đổ vào niệu
đạo tiền liệt tuyến [7].
1.2. Giải phẫu tinh hoàn
1.2.1. Hình thể kích thước tinh hoàn
Tinh hoàn là một cơ quan hình trứng nằm trong bìu, mặt trắng nhẵn.
Có hai tinh hoàn, tinh hoàn trái thường nằm thấp hơn tinh hoàn phải khoảng
1cm. Cực trên của tinh hoàn được phủ bởi một một phần của mào tinh, đoạn
này lan xuống phía dưới theo bờ sau bên của tinh hoàn để tạo ra thân và đuôi
của mào tinh hoàn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh. Cực dưới có dây
kéo tinh hoàn cột tinh hoàn vào mô bìu [14]. Ống dẫn tinh dài khoảng 30cm,
trên đường đi được chia thành 6 đoạn: mào tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn,
đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn tiền liệt tuyến (Hình 1.2).
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.2. Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [12]
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Kích thước tinh hoàn ở người trưởng thành có đường kính: 2,5 x 4,5
cm, nặng 20g. Thể tích trong giới hạn 18,6 ± 4,8m [10], [2]. Kích thước tinh
hoàn của trẻ em có sự thay đổi theo tuổi [2].
1.2.2. Liên quan giải phẫu TH với các lớp của bìu, phương tiện cố định TH
–
Bìu là một túi do thành bụng trĩu xuống để chứa tinh hoàn, mào
tinh hoàn và một phần thừng tinh. Cấu tạo của bìu từ ngoài vào trong gồm 7
lớp:
+ Da: mỏng, có nhiều nếp nhăn ngang nên có thể căng rộng hay co lại
được và có một đường dọc rõ ngăn cách hai bìu.
+ Lớp cơ bám da: là lớp tạo bởi các sợi cơ trơn, sợi đàn hồi và sợi
tương tự như một cơ bám da. Da bìu co lại được nhờ sự co bóp của lớp cơ
bám da này.
+ Lớp tế bào dưới da: là lớp mỡ và tế bào nhăn dưới da.
+ Lớp mạc nông: liên tục bên trên với mạc tinh ngoài của thừng tinh.
+ Lớp cơ bìu: cơ bìu do cơ chéo bụng trong trĩu xuống trong quá
trình di chuyển đi xuống của tinh hoàn, lớp cơ này có tác dụng nâng tinh
hoàn lên trên.
+ Lớp mạc sâu: là một phần của mạc ngang qua lỗ sâu của ống bẹn
xuống bọc quanh thừng tinh, mào tinh hoàn và tinh hoàn.
+ Lớp bao tinh hoàn: được tạo nên do phúc mạc bị lôi xuống bìu trong
quá trình đi xuống của tinh hoàn, gồm có hai lá: lá thành và lá tạng.
–
Các phương tiện cố định tinh hoàn trong bìu bao gồm:
+ Thừng tinh, dây chằng của tinh hoàn và dây chằng giữa.
+ Thừng tinh cố định treo tinh hoàn ở cực trên của nó giống cuống của
quả, do đó tinh hoàn dễ xoay xoắn, và thừng tinh sẽ chịu hậu quả của xoay
xoắn. Chức năng của nó như là một dây hãm phía sau, có khả năng duy nhất
là tránh cho tinh hoàn không xoay vào phía trong khoang màng tinh hoàn hơn
là xoay toàn bộ khoang màng tinh hoàn và các thành phần chứa trong nó.
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
+ Dây chằng tinh hoàn cố định cực dưới của tinh hoàn. Điểm bám cố
định này tạo với thừng tinh thành một trục dễ xoay.
+ Lớp màng tinh hoàn là một dải cân phía sau không có lớp thanh mạc,
ở đó có nhiều thành phần hợp thành thừng tinh.
–
Tính chất không ổn định của tinh hoàn:
+ Tinh hoàn nằm không ổn định theo trục chạy chéo từ trên xuống dưới
và ra trước, làm cho cực trên dễ bị đảo ra trước.
+ Lớp màng tinh hoàn là thanh mạc nên tinh hoàn rất dễ di động.
+ Các lớp sợi cơ của lớp cơ bìu chạy theo hình xoắn ốc khi đến lớp
màng tinh lại tận hết làm cho tinh hoàn dễ xoay xoắn.
Hình 1.3. Cấu tạo của bìu, các phƣơng tiện cố định tinh hoàn
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [12]
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
1.2.3. Cấu tạo và liên quan giải phẫu của thừng tinh
–
Thừng tinh là một ống chứa các thành phần từ bìu qua ống bẹn vào
trong ổ bụng, cấu tạo từ ngoài vào trong gồm có:
+ Mạc tinh ngoài: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng ngoài, là lớp ngoài
cùng của thừng tinh.
+ Cơ bìu và mạc cơ bìu: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong.
+ Mạc tinh trong: có nguồn gốc từ mạc ngang, là bao xơ trong cùng của
thừng tinh.
–
Các thành phần chứa trong thừng tinh gồm có:
+ Ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống
dẫn tinh, động mạch cơ bìu.
+ Động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, xung quanh có tĩnh mạch tạo
thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo.
+ Di tích mỏm bọc tinh hoàn: còn gọi là dây chằng phúc tinh mạc.
1.2.4. Mạch máu tinh hoàn
–
Động mạch tinh hoàn tách ra từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt
sống thắt lưng II – III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng
tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh
hoàn chia làm hai nhánh:
+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh hoàn tiếp nối với động
mạch ống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và
động mạch cơ bìu (một nhánh thuộc động mạch thượng vị dưới nhánh của
động mạch chậu ngoài).
+ Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn.
–
Đặc điểm phân bố và cấp máu của động mạch cho mô tinh hoàn: động
mạch cấp máu cho tinh hoàn là nhánh tận, không có vòng nối do đó nếu xoắn
thừng tinh sẽ gây thiếu máu cho mô tinh hoàn sớm và không hồi phục.
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
–
Tĩnh mạch đi kèm động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh
đổ vào đám rối tĩnh mạch trước. Tĩnh mạch ở thân và đuôi của mào tinh
đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị. Tĩnh mạch ống
dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh mạch bàng
quang, tiền liệt tuyến. Trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối như
hình dây leo (Hình 1.4).
Hình 1.4. Mạch máu và vòng nối nuôi tinh hoàn
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [12]
1.3. Sinh lý, chức năng tinh hoàn
Tinh hoàn có 2 chức năng: nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết
(sản sinh ra tinh trùng).
–
Chức năng nội tiết của tinh hoàn: Tinh hoàn bài tiết testosteron và
inhibin. Testosteron được bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào
tuần thứ 7 qua quá trình chuyển hóa từ cholesteron và kéo dài vài tuần sau đó,
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
giảm từ 1 tuổi cho đến trước dậy thì. Testosteron tăng lên ở tuổi dậy thì, có tác
dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hướng sinh dục của vùng dưới đồi, điều hòa
chức năng sinh dục nam từ tuổi dậy thì. Testosteron làm phát triển cơ quan
sinh dục và kích thích sự di chuyển của tinh hoàn thai nhi trong 2 tháng cuối của
thời kỳ bào thai. Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hoàn thiện cơ quan
sinh dục để xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát. Testosteron cùng với
FSH (Follicle – Stimulating Hormone) có tác dụng dinh dưỡng lên ống sinh tinh
làm phát triển tinh trùng. Ở giai đoạn này testosteron có tác dụng lên quá trình
chuyển hóa như tăng tổng hợp protein, phát triển hệ thống cơ xương và tăng
chuyển hóa cơ sở. Điều hòa bài tiết testosteron trong thời kì bào thai do HCG
(Human Chrionic Gonadotropin), thời kì trưởng thành do LH (Luteinizing
Hormone) từ tuyến yên. Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều
hòa sản sinh tinh trùng qua cơ chế điều hòa ngược với FSH.
–
Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn: Quá trình sinh tinh trùng trải qua
nhiều giai đoạn, từ những nguyên bào nguyên thủy thành tiền tinh trùng và
tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày. Sau khi tinh trùng được tạo ra phải
trải qua quá trình trưởng thành mới thực hiện được chức năng của nó. Sự điều
hòa sản sinh tinh trùng bởi hormone GnRH, FSH, LH và chịu ảnh hưởng của
nhiều yếu tố khác như vỏ não và hệ viền thông qua vùng dưới đồi. Một nam
giới trưởng thành bình thường mỗi ngày có thể sản xuất 200 triệu tinh trùng.
–
Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng.
+ Nhiệt độ: tinh trùng được tạo ra ở nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể 1-
20C, cơ dartos của bìu co dãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp. Nhiệt độ
cao làm ảnh hưởng đến sinh sản tinh trùng.
+ Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máu
trong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 đến 6 giờ các tế
bào dòng tinh bị hoại tử toàn bộ .
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
1.4. Đặc điểm bệnh lý xoắn tinh hoàn
1.4.1. Tần suất
XTH là một trong những cấp cứu thường gặp trong ngoại khoa tiết
niệu, trong tất cả các nguyên nhân gây đau bìu cấp ở nam giới thì XTH
thường gặp nhất với tỷ lệ mắc hàng năm vào khoảng 4,5/1000 nam giới dưới
25 tuổi. Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất là
trong giai đoạn dậy thì (14 – 18 tuổi) chiếm khoảng 65% và trẻ nhũ nhi (1 – 12
tháng) chiếm tỷ lệ ít hơn [46]. XTH bên trái thường gặp hơn bên phải, chỉ có
khoảng 2% trường hợp xoắn cả hai bên.
1.4.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
– Nguyên nhân gây xoắn tinh hoàn được cho là do phản xạ co cơ bìu
đột ngột xảy ra trên những bệnh nhân có dị dạng về giải phẫu [19]:
+ Màng tinh hoàn rộng, tinh hoàn di động như quả lắc.
+ Mạc treo tinh hoàn rộng làm cho tinh hoàn dễ di động.
+ Thừng tinh dài, dây kéo tinh hoàn dài, hoặc thừng tinh ngắn, mạc treo
tinh hoàn hẹp kéo ngược tinh hoàn lên.
– Các yếu tố môi trường như thời tiết lạnh, độ ẩm cao và áp xuất khí
quyển thấp làm cho cơ bìu phản ứng co bóp mạnh hơn, gây ra phản xạ co cơ bìu
đột ngột cũng được cho là một trong những nguyên nhân gây xoắn [23].
– Các yếu tố như chấn thương, một số hoạt động thể thao như đạp xe,
bơi lội trượt tuyết, hay hoạt động tình dục quá mạnh cũng làm xoắn thừng
tinh trên những tinh hoàn không được cố định tốt trong bìu.
– Tuy nhiên phần lớn các trường hợp XTH là không rõ nguyên nhân,
cơ chế xoắn cũng chưa được giải thích đầy đủ.
1.4.3. Diễn biến và hậu quả của xoắn tinh hoàn
–
Theo các tác giả thì 4 – 8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng ban đầu
nếu được can thiệp kịp thời thì tinh hoàn sẽ được bảo tồn. Sau 8 – 12 giờ nếu
cố gắng bảo tồn có thể tinh hoàn sẽ teo, nhưng khoảng 4% các trường hợp
15
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
tinh hoàn bị hoại tử và phải cắt bỏ. Còn sau 24 giờ không còn khả năng bảo
tồn tinh hoàn [46], [25].
–
XTH có thể làm giảm khả năng sinh sản. Một phân tích tinh dịch cho
thấy bất thường gặp ở 40 – 60% bệnh nhân sau XTH cấp, hơn nữa sự bảo tồn
tinh hoàn bên xoắn không cải thiện khả năng sinh sản [69].
–
XTH một bên gây ra tổn thương tinh hoàn bên đối diện, sự giảm tưới
máu tinh hoàn đối bên bắt đầu ngay khi xoắn thừng tinh xảy ra và tăng dần
nếu không được tháo xoắn [27]. Tác giả Krarup báo cáo 74 bệnh nhân được
điều trị XTH và xác định có giảm khả năng sinh sản thứ phát, nguyên nhân có
liên quan đến cơ chế tự miễn [38].
–
Cắt bỏ tinh hoàn bên này thì đường kính ống dẫn tinh của tinh hoàn
còn lại bị hẹp và có sự thay đổi mạch máu. Theo Rogloe và Dungan làm thí
nghiệm trên chuột thì lúc đầu dòng máu đến cả hai tinh hoàn đều giảm, sau đó
cùng tăng lên. Tác giả còn cho rằng tổn thương tinh hoàn bên đối diện có thể
giảm thiểu nếu cắt bỏ tinh hoàn xoắn.
1.4.4. Phân loại xoắn tinh hoàn
–
Xoắn ngoài tinh mạc: toàn bộ tinh hoàn và tinh mạc xoắn quanh trục
dọc của thừng tinh, hay gặp ở trẻ sơ sinh.
–
Xoắn trong tinh mạc: do bẩm sinh tinh mạc bám cao vào thừng tinh
gây nên tình trạng biến dạng như quả lắc chuông, làm cho tinh hoàn xoay
quanh thừng tinh, hay gặp ở thiếu niên và người lớn.
16
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
A
B
C
Hình 1.5. Phân loại xoắn tinh hoàn
(A, B: Xoắn ngoài tinh mạc; C: Xoắn trong tinh mạc)
* Nguồn: Lê Ngọc Từ – 2007 [15]
1.4.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
– Cơ năng:
+ Đau bìu đột ngột, thường xuất hiện vào ban đêm, đau dữ dội khiến
bệnh nhân có thể nhớ rõ thời điểm bắt đầu xuất hiện cơn đau. Đau lan dọc
theo thừng tinh, ống bẹn đến hố chậu, thường kéo dài liên tục không thành
cơn nhưng mỗi lúc một tăng. Cơn đau có thể giảm đi do tháo xoắn tự nhiên,
nhưng có thể đó là dấu hiệu của hoại tử tinh hoàn.
+ Buồn nôn hoặc nôn.
+ Sốt nhẹ.
– Thực thể:
+ Da bìu đỏ hoặc bầm tím.
+ Tinh hoàn sưng to dần, đau khi chạm vào.
+ Tinh hoàn nằm cao trong bìu và bị co kéo sát tới lỗ bẹn nông.
+ Sờ nắn tinh hoàn thấy tinh hoàn có mật độ cứng chắc.
17
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
+ Ấn đau chói thừng tinh ở vị trí lỗ bẹn nông.
+ Mất phản xạ cơ bìu. Phản xạ cơ bìu được thực hiện bằng cách cho
BN nằm ngửa, đùi hơi dạng ra ngoài, kích thích 1/3 trên ở mặt trong của đùi
cùng bên với bên tinh hoàn đau. Trong trường hợp bình thường, da bìu co
dúm lại tinh hoàn đi lên trên, nếu bìu bên tổn thương không có phản ứng là
mất phản xạ.
+ Dấu hiệu Prehn âm tính. Dấu hiệu Prehn được phát hiện bằng cách để
BN ở tư thế đứng, thầy thuốc dùng tay nâng bìu bên bị bệnh lên, dương tính là
khi BN thấy đỡ đau hơn, còn âm tính là khi BN thấy đau tăng lên.
– Siêu âm Doppler: Là một phương tiện quan trọng trong chẩn đoán các
bệnh lý ở bìu bẹn vì có khả năng mô tả hình thái giải phẫu cũng như các
biến đổi theo thời gian. Siêu âm Doppler phát hiện XTH nhờ đánh giá dòng
chảy động mạch trong nhu mô tinh hoàn. Nếu XTH sẽ giảm hoặc mất tín
hiệu mạch, tăng trong trường hợp viêm tinh hoàn. Siêu âm có độ nhạy 86%
và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán xác định XTH [28], ở trẻ em độ nhạy
và độ đặc hiệu kém hơn người lớn [66], [16]. Siêu âm còn có giá trị trong
chẩn đoán phân biệt XTH với các nguyên nhân đau bìu cấp khác.
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm Doppler tinh hoàn bình thƣờng
* Nguồn: Harriet J. Paltiel, MD Leslie A. Kalish [53]
18
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.7. Hình ảnh Doppler xoắn tinh hoàn giai đoạn sớm
(Không có tín hiệu mạch trong nhu mô tinh hoàn, phản hồi âm bình thường)
* Nguồn: Harriet J. Paltiel, MD Leslie A. Kalish [53]
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm Doppler xoắn tinh hoàn muộn
(Phản hồi âm không đồng nhất, tăng tín hiệu mạch xung quanh tinh hoàn)
1.4.6. Chẩn đoán xác định xoắn tinh hoàn
Chẩn đoán xác định XTH dựa vào các dấu hiệu lâm sàng là chính với
các triệu chứng:
19
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
+ Cơ năng: đau dữ dội đột ngột ở bìu, ống bẹn. Đau lan dọc theo thừng
tinh, ống bẹn đến hố chậu kèm cảm giác buồn nôn hay nôn. Đau liên tục
không thành cơn nhưng mỗi lúc một tăng, sốt ít gặp.
+ Thực thể: bìu sưng to, da bìu có thể đỏ hoặc tím, đôi khi có phù lan
rộng sang bên đối diện. BN rất đau khi chạm vào TH. Khám thấy tinh hoàn
nằm cao gần lỗ bẹn nông, mất phản xạ cơ bìu và dấu hiệu Prehn âm tính.
+ Siêu âm Doppler mạch thừng tinh thấy có giảm hoặc mất tín hiệu
mạch cấp máu cho tinh hoàn, giúp chẩn đoán xác định đồng thời phân biệt
XTH với các triệu chứng đau bìu cấp khác [16].
1.4.7. Chẩn đoán phân biệt xoắn tinh hoàn
XTH cần phân biệt với các bệnh lý sau:
– Viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn cấp tính: Đây là chẩn đoán phân biệt
quan trọng nhất dễ nhầm với XTH. Với trường hợp viêm thì khởi phát sốt,
đau, rối loạn tiểu tiện. Đau khu trú ở TH, mào TH cũng lan lên hố chậu [15].
Để phân biệt giữa đau TH do xoắn và do viêm có thể dùng nghiệm
pháp Prehn: nâng TH lên làm đau tăng thêm trong trường hợp XTH và đau có
thể giảm bớt trong trường hợp viêm tinh hoàn.
Trong giai đoạn sớm, siêu âm bìu có thể có ích nhưng làm chậm trễ
trong việc phẫu thuật giải xoắn. Ở giai đoạn trễ thì siêu âm không phân biệt
được giữa TH hoại tử do vi trùng hay do xoắn. Do vậy, kinh nghiệm lâm sàng
là quan trọng nhất, siêu âm bìu là không cần thiết [13].
– Xoắn phần phụ mào tinh hoàn: Đây là một bệnh rất hiếm gặp. Phần
phụ này là di tích của ống Mueller, khi bị xoắn cũng có bệnh cảnh tương tự.
Tuy nhiên, điểm đau trong xoắn phần phụ không khu trú rõ và bệnh này có
một dấu hiệu đặc trưng là dấu hiệu đốm xanh ở da bìu. Dấu hiệu này chỉ thấy
ở trẻ nhỏ do da bìu mỏng. Siêu âm Doppler bìu trong trường hợp này sẽ giúp
ích rất nhiều và phẫu thuật không cần đặt ra nếu có chẩn đoán xác định. Phần
phụ sẽ bị hoại tử và tự teo [13].
20
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
– Thoát vị bẹn nghẹt, viêm ruột thừa cấp thể tiểu khung: Theo bệnh
cảnh lâm sàng đều có chỉ định can thiệp cấp cứu [15].
1.4.8. Điều trị xoắn tinh hoàn
Việc điều trị nhằm 3 mục đích: Phải gỡ xoắn cứu lấy TH bị xoắn, vì có
tới 70% trường hợp cả 2 bên đều có cấu trúc giải phẫu để bị xoay như vậy.
Chỉ phát hiện ngay từ đầu mới có khả năng gỡ xoắn không cần mổ. Chỉ
có can thiệp phẫu thuật mới có thể gỡ xoắn ở một hoặc cả hai bên.
– Phẫu thuật tháo xoắn và cố định TH: Khi đã chẩn đoán là XTH thì
phải tiến hành phẫu thuật tháo xoắn và cố định TH càng sớm càng tốt, thời
gian tốt nhất để có thể bảo tồn TH là trước 6 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng
đầu tiên. Phẫu thuật được thực hiện càng sớm càng tốt và được coi là một cấp
cứu không trì hoãn. Cố gắng bảo tồn TH, tháo xoắn ngay cả khi đến muộn sau
6 giờ và đánh giá kết quả điều trị bằng sự hồng trở lại của TH. Ngoài ra có thể
cố định TH đối diện đề phòng tái phát.
– Tháo xoắn ngoài: được Nash mô tả lần đầu tiên vào năm 1883 [58].
Tiến hành gây tê thừng tinh, phẫu thuật viên đứng đối diện BN, nắm TH xoắn
quay ra ngoài như mở quyển vở nhằm mục đích gỡ xoắn và làm giảm mức độ
thiếu máu của TH. Phương pháp này có ưu điểm là nhanh chóng, dễ thực
hiện. Tuy nhiên không thể xác định chính xác số vòng xoắn, chiều xoắn trong
đồng thời không cố định được TH phòng tái phát. Do vậy phương pháp này
chỉ nên được sử dụng nhằm mục đích giảm mức độ thiếu máu cho TH và chờ
đợi phẫu thuật, trong quá trình thực hiện phải theo dõi sát bằng siêu âm [19],
[67]. Việc gỡ xoắn ngoài chỉ tranh thủ được một vài giờ khi chưa kịp mổ, và
không bao giờ tránh được việc không phải mổ. Do đó cần thông báo cho BN
nếu là người lớn, cho gia đình nếu là trẻ con, nếu không mổ kịp thời sẽ mất
khả năng giữ được TH [4].
21
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
1.5. Tình hình nghiên cứu xoắn tinh hoàn trong và ngoài nƣớc
Bệnh lý XTH đã được biết đến từ lâu, trường hợp XTH đầu tiên được
mô tả năm 1840 bởi Delasiauve, năm 1987 Taylor báo cáo trường hợp XTH
đầu tiên ở trẻ sơ sinh. Năm 1992 Colt mô tả một trường hợp XTH phụ. Năm
1952 Dean Moheet ở Dallas là người đầu tiên đề xuất phương pháp điều trị
phẫu thuật đơn giản ít xâm lấn, mở nhỏ ở bìu tháo xoắn và cố định TH, ông
cũng đề xuất cố định TH đối diện tránh xoắn thứ phát. Tại Mỹ có 4 nghiên
cứu báo cáo về XTH trong độ tuổi 1 – 17 và tỷ lệ bảo tồn TH là 68,1% [32].
Theo Zhao và cộng sự báo cáo tỷ lệ bảo tồn TH là 58,1% ở những BN dưới
18 tuổi [26].
Ở nước ta, tại bệnh viện Bình Dân trong 2 năm từ 2008 – 2010 có 49
trường hợp được chẩn đoán là XTH và điều trị tại khoa Nam học. Tuổi trung
bình của các BN là 22 tuổi, trong đó nhóm từ 16 – 21 lớn nhất với 24 trường
hợp chiếm 48,9%. Thời gian từ khi có triệu trứng đau đến khi đến viện là
141,2 ± 22,1 giờ. Chỉ có 1 trường hợp được chẩn đoán đúng là XTH, còn lại
đều được chẩn đoán là viêm TH và đã được điều trị nội khoa. Tỷ lệ bảo tồn
TH là 14,3% [27]. Tại bệnh viện Việt Đức, theo dõi 63 trường hợp XTH được
điều trị, tuổi trung bình là 22 tuổi, thời gian đến khám trung bình là 145,2 giờ.
Siêu âm chẩn đoán đúng 59/63 trường hợp (93,6%). Tỷ lệ cắt bỏ TH 84,1%
(53/63 BN) [28]. Theo nghiên cứu của Bùi Đức Hậu và cộng sự, tại bệnh viện
Nhi Trung ương trong thời gian từ 01/2012 đến 12/2012 có 76 trường hợp đau
bìu cấp trong đó có 11 BN bị XTH chiếm tỷ lệ 14,5% và tỷ lệ cắt bỏ TH là
5/11 chiếm 45,5% [5].
22
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 61 bệnh nhân được chẩn đoán sau phẫu thuật XTH tại Khoa
Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2012 đến 10/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những BN phù hợp với những tiêu
chuẩn sau:
– Độ tuổi: dưới 15 tuổi
– Lâm sàng: BN được khám và mô tả triệu chứng lâm sàng trong hồ sơ
bệnh án với chẩn đoán là XTH.
– Cận lâm sàng: BN được làm siêu âm Doppler mạch thừng tinh xác
định chẩn đoán XTH trước mổ.
– BN được chẩn đoán sau phẫu thuật là XTH.
– BN được chẩn đoán trước mổ không phải XTH nhưng sau phẫu thuật
được chẩn đoán là XTH.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
– Những BN không đủ tiêu chuẩn lựa chọn
– Những BN đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không đủ dữ liệu
nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, không so sánh. Tiến hành nghiên
cứu theo 2 giai đoạn
– Hồi cứu giai đoạn từ tháng 01/2012 đến tháng 05/2014
– Tiến cứu giai đoạn từ tháng 06/2014 đến tháng 10/2014
23
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
– Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
– Cỡ mẫu: Lấy tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn vào nghiên cứu.
Trong thời gian từ 01/2012 – 10/2014 tổng cộng thu được 61 bệnh nhân.
– Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu mẫu thuận tiện, không xác suất bao
gồm toàn bộ BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chí loại trừ trong thời
gian nghiên cứu.
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
– Thời gian: Từ 01/2012 đến 10/2014
– Địa điểm: Khoa Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Chỉ tiêu đặc điểm lâm sàng
– Phân bố bệnh theo nhóm tuổi: Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, tuổi BN được
chia thành 4 nhóm dựa trên tuổi đi học (nhà trẻ mẫu giáo, tiểu học, trung học
cơ sở):
+ Dưới 2 tuổi
+ Từ 2 tuổi đến dưới 6 tuổi
+ Từ 6 tuổi đến dưới 11 tuổi
+ Từ 11 tuổi đến 15 tuổi
– Thời gian bị bệnh: được tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đau cho tới khi BN
đến khám tại Bệnh viện nhi Trung ương, chúng tôi chia thành 3 nhóm theo
nghiên cứu của Hoàng Long và cộng sự [9]:
+ Nhóm < 6 giờ
+ Nhóm từ 6 giờ tới 24 giờ
+ Nhóm > 24 giờ
– Các nguyên nhân đến viện muộn
+ Đau bìu không rõ ràng
24
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
+ Điều trị ở tuyến trước
+ Đã khám ở nhiều nơi
– Các yếu tố tiền sử liên quan của xoắn tinh hoàn:
+ Đau tinh hoàn
+ Tiền sử xoắn tinh hoàn
+ Chấn thương tinh hoàn
+ Phẫu thuật vùng bẹn bìu
– Phân bố tinh hoàn bị xoắn theo bên phải và trái:
+ Bên phải
+ Bên trái
+ Cả hai bên
– Phân bố bệnh theo mùa: Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án có:
+ Mùa xuân: từ tháng 3 đến tháng 5
+ Mùa hè: từ tháng 6 đến tháng 8
+ Mùa thu: từ tháng 9 đến tháng 11
+ Mùa đông: từ tháng 12 đến tháng 2
– Các triệu chứng lâm sàng: Ghi nhận trong hồ sơ bệnh án gồm các triệu
chứng sau:
+ Triệu chứng cơ năng:
Đau đột ngột vùng bìu
Sốt: khi nhiệt độ ≥ 37°C
+ Triệu chứng thực thể:
Tinh hoàn nằm cao trong bìu (không sờ thấy thừng tinh)
Tinh hoàn sưng to
Mật độ tinh hoàn cứng chắc (sờ cứng hơn TH bên đối diện)
Da bìu nóng đỏ
+ Phản xạ cơ bìu: mất phản xạ, còn phản xạ. Phản xạ cơ bìu được thực
hiện bằng cách cho BN nằm ngửa, đùi hơi dạng ra ngoài, kích thích 1/3 trên ở
25
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
mặt trong của đùi cùng bên với bên tinh hoàn đau. Trong trường hợp bình
thường, da bìu co dúm lại tinh hoàn đi lên trên, nếu bìu bên tổn thương không
có phản ứng là mất phản xạ [15].
+ Dấu hiệu Prehn: âm tính hoặc dương tính. Dấu hiệu Prehn được phát
hiện bằng cách để BN ở tư thế đứng, thầy thuốc dùng tay nâng bìu bên bị
bệnh lên, dương tính là khi BN thấy đỡ đau hơn, còn âm tính là khi BN thấy
đau tăng lên [15].
2.4.2. Chỉ tiêu đặc điểm cận lâm sàng
– Siêu âm Doppler: kết quả siêu âm Doppler mạch thừng tinh đánh giá còn tín
hiệu mạch hay mất tín hiệu mạch.
– Số lượng bạch cầu.
– Kết quả giải phẫu bệnh với các trường hợp cắt bỏ tinh hoàn.
2.4.3. Đánh giá trong phẫu thuật XTH
– Đường mổ:
+ Đường mổ ở bìu
+ Đường ống bẹn
– Số vòng xoắn thừng tinh: qui ước 1 vòng bằng 360°
+ Nhóm 1: xoắn < 1 vòng
+ Nhóm 2: xoắn 1 - 2 vòng
+ Nhóm 3: xoắn > 2 vòng
– Màu sắc tinh hoàn:
+ Hồng
+ Tím sẫm
+ Tím đen
– Phân loại xoắn:
+ Xoắn ngoài tinh mạc: toàn bộ tinh hoàn và tinh mạc xoắn quanh trục
dọc của thừng tinh.
