Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
TRẦN THỊ HẰNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỢT
BÙNG PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN – 2011
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
TRẦN THỊ HẰNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỢT
BÙNG PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62 72 20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: TS Hoàng Hà
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
THÁI NGUYÊN – 2011
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của
các tổ chức, cá nhân, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin trân trọng cảm ơn:
– Ban Giám hiệu, Khoa Đào tạo Sau đại học, Phòng NCKH – QHQT, Bộ
môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo nhiều điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
– Ban chấp hành Đảng uỷ, Ban Giám đốc, các phòng ban chức năng,
Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp Cứu, Khoa Nội, Khoa Thăm dò chức năng,
Khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn thầy cô giáo các bộ môn Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá
trình học tập từ khi còn là sinh viên đại học và học viên sau đại học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tiến sĩ Hoàng Hà chủ nhiệm Bộ
môn Lao Trường ĐHYD Thái Nguyên – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn,
giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: PGS.TS Nguyễn Văn Tư, PGS.TS Trịnh Xuân
Tráng, TS Nguyễn Trọng Hiếu, TS Nguyễn Tiến Dũng đã đóng góp những ý
kiến quý báu để luận văn được hoàn chỉnh.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp và gia
đình đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình
học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 1 tháng 11 năm 2011
Tác giả
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Trần Thị Hằng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn hoàn
toàn chính xác và trung thực.
Tác giả
Trần Thị Hằng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATS
:
American Thoracic Society – Hội lồng ngực Hoa Kỳ
BPTNMT
:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CAT
:
Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test
– Bộ câu hỏi đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CLCS – SK :
Chất lƣợng cuộc sống – sức khỏe
CNHH
:
Chức năng hô hấp
ĐBP
:
Đợt bùng phát
ERS
:
European Respiratory Society – Hội Hô hấp Châu Âu
FEV1
:
Forced expiratory volume in one second –
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
FEVl/FVC :
Chỉ số Gaensler
FEVl/VC
:
Chỉ số Tiffeneau
FVC
:
Forced Vital Capacity – Dung tích sống thở mạnh
GOLD
:
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
– Chƣơng trình toàn cầu về quản lý bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trƣơng
NHLBI
: National Heart, Lung and Blood Institude – Viện huyết
học tim phổi Hoa Kỳ
RLTK : Rối loạn thông khí
RLTKHH : Rối loạn thông khí hỗn hợp
RLTKTN : Rối loạn thông khí tắc nghẽn
SLT : Số lý thuyết
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
VC
:
Vital Capacity – Dung tích sống
WHO
:
World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
………………………………………………………………………………. 3
1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính …………………………………. 3
1.1.1. Định nghĩa về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính …………………………… 3
1.1.2. Dịch tễ học Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
………………………………. 4
1.1.3. Yếu tố nguy cơ……………………………………………………………………. 5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh…………………………………………………………………. 7
1.1.5. Sinh lý bệnh
……………………………………………………………………… 10
1.2.1. Triệu chứng toàn thân ………………………………………………………… 11
1.2.2. Triệu chứng cơ năng ………………………………………………………….. 11
1.2.3. Triệu chứng thực thể ………………………………………………………….. 12
1.2.4. Các thể lâm sàng
……………………………………………………………….. 12
1.2.5. Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…………………… 13
1.2.6. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
………………………………. 14
1.3. Đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ………………………………. 15
1.3.1. Định nghĩa đợt bùng phát
……………………………………………………. 15
1.3.2. Nguyên nhân đợt bùng phát của BPTNMT ……………………………. 15
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng của đợt bùng phát
……………………………….. 16
1.3.4. Triệu chứng cận lâm sàng của đợt bùng phát …………………………. 17
1.4. Điều trị đợt bùng phát BPTNMT
……………………………………………….. 20
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
1.4.1. Nguyên tắc điều trị đợt bùng phát BPTNMT …………………………. 20
1.4.2. Điều trị cụ thể …………………………………………………………………… 20
1.5. Đánh giá chất lƣợng cuộc sống – sức khỏe bằng thang điểm CAT ….. 24
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………. 26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
………………………………………………………………. 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân…………………………………………………. 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
…………………………………………………………….. 27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………… 27
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
………………………………………………………….. 27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………… 27
2.3.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………. 27
2.3.3. Phƣơng pháp chọn mẫu
………………………………………………………. 27
2.3.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
……………………………………………………………. 27
2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu ……………………………………………………. 30
2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu……………………………………………………………. 34
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………… 34
2.7. Xử lý số liệu
…………………………………………………………………………… 35
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
…………………………………………………………… 37
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
…………………………………. 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đợt bùng phát BPTNMT ……… 39
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
…………………………………………………………….. 39
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………. 44
3.3. Đánh giá kết quả điều trị đợt bùng phát BPTNMT ……………………….. 47
3.3.1. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng sau điều trị……………………….. 47
3.3.2. Thay đổi các triệu chứng cận lâm sàng sau điều trị …………………. 49
3.3.3. Kết quả điều trị và ngày điều trị trung bình ……………………………. 50
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
3.3.4. Đánh giá CLCS – SK bệnh nhân bằng thang điểm CAT ………….. 52
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….. 54
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
………………………………….. 54
4.1.1. Tuổi và giới tính ……………………………………………………………….. 54
4.1.2. Tiền sử bệnh …………………………………………………………………….. 55
4.1.3. Số đợt bùng phát trong năm của bệnh nhân nghiên cứu …………… 56
4.1.4. Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân nghiên cứu
………………………. 56
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ĐBP BPTNMT …… 57
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
…………………………………………………………….. 57
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………. 62
4.3. Đánh giá kết quả điều trị đợt bùng phát BPTNMT ……………………….. 64
4.3.1. Kết quả thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị
………………….. 64
4.3.2. Kết quả thay đổi triệu chứng cận lâm sàng sau điều trị ……………. 66
4.3.3. Kết quả điều trị và ngày điều trị trung bình ……………………………. 68
4.3.4. Đánh giá CLCS – SK của bệnh nhân bằng thang điểm CAT …….. 68
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………… 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………………. 74
PHỤ LỤC…………………………………………………………………………………………………… 81
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Phƣơng trình hồi quy các chỉ số thông khí phổi ở ngƣời Việt ……………… 28
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2009 ………………. 29
Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới tính ………………….. 37
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu ……………………………………… 38
Bảng 3.3. Số đợt bùng phát của bệnh nhân nghiên cứu/ năm ……………………………… 38
Bảng 3.4. Đặc điểm về triệu chứng toàn thân …………………………………………………… 39
Bảng 3.5. Đặc điểm về triệu chứng cơ năng …………………………………………………….. 40
Bảng 3.6. Đặc điểm về triệu chứng thực thể
…………………………………………………….. 40
Bảng 3.7. Giá trị trung bình tần số thở, mạch và HA ở hai thể RLTK
………………….. 42
Bảng 3.8. Tần xuất các lý do vào viện của bệnh nhân nghiên cứu
………………………. 42
Bảng 3.9. Đặc điểm về giai đoạn bệnh của bệnh nhân nghiên cứu
………………………. 42
Bảng 3.10. Đặc điểm mức độ bệnh theo phân loại của Athonisen……………………….. 43
Biểu đồ 3.3. Phân loại các thể rối loạn chức năng thông khí……………………………….. 43
Bảng 3.11. Phân loại giai đoạn bệnh theo thể rối loạn thông khí …………………………. 44
Bảng 3.12. Đặc điểm công thức máu ở bệnh nhân nghiên cứu……………………………. 44
Bảng 3.13. Đặc điểm hình ảnh tổn thƣơng trên phim Xquang phổi …………………….. 46
Bảng 3.14. Giá trị trung bình các chỉ số thông khí phổi của bệnh nhân ………………… 46
Bảng 3.15. Thay đổi các triệu chứng toàn thân sau điều trị ………………………………… 47
Bảng 3.16. Thay đổi các triệu chứng cơ năng sau điều trị ………………………………….. 47
Bảng 3.17. Thay đổi các triệu chứng thực thể sau điều trị ………………………………….. 48
Bảng 3.18. Thay đổi tần số mạch, nhịp thở và huyết áp sau điều trị …………………….. 48
Bảng 3.19. Đặc điểm công thức máu sau điều trị ……………………………………………… 49
Bảng 3.20. Thay đổi hình ảnh tổn thƣơng trên phim Xquang phổi sau điều trị ……… 49
Bảng 3.21. Thay đổi giá trị glucose máu, kali máu, SPO2 sau điều trị ………………….. 50
Bảng 3.22. Kết quả điều trị và ngày điều trị trung bình ……………………………………… 50
Bảng 3.23. Điểm trung bình các tiêu chí theo thang điểm CAT ………………………….. 52
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Bảng 3.24. Tổng điểm trung bình trƣớc và sau điều trị theo thang điểm CAT ……… 52
DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh BPTNMT ……………………………………………………………… 7
Hình 2.1. Máy đo chức năng hô hấp
……………………………………………………………….. 33
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới
………………………………………………… 37
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân ………………………………………………. 39
Biểu đồ 3.3. Phân loại các thể rối loạn chức năng thông khí……………………………….. 43
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh phổi đƣợc các nhà hô
hấp quan tâm hàng đầu trong 10 năm gần đây. Bệnh ngày càng gia tăng và có
tỷ lệ vong cao. Đây là một bệnh hô hấp diễn biến mạn tính và cấp tính gây
ảnh hƣởng trầm trọng tới sức khỏe và chất lƣợng cuộc sống con ngƣời, làm
tăng gánh nặng hệ thống chăm sóc sức khỏe của toàn xã hội.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1990 tỷ lệ mắc BPTNMT
chiếm 9,34/1000 dân ở nam giới và 7,33/1000 dân ở nữ giới. Dự tính số ngƣời
chịu ảnh hƣởng của BPTNMT sẽ tăng lên gấp 3 – 4 lần trong thập niên này và
tính đến năm 2020 BPTNMT sẽ đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật
toàn cầu và đến năm 2025 căn bệnh này sẽ chiếm vị trí thứ 3 trong các
nguyên nhân gây tử vong nói chung [49], [50].
Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (1996 –
2000) số bệnh nhân đƣợc chẩn đoán BPTNMT chiếm 25,2% đứng đầu bệnh
lý về phổi, nguyên nhân chủ yếu do hút thuốc lá và ô nhiễm môi trƣờng.
BPTNMT là bệnh tiến triển dần dần và không hồi phục, xen kẽ giữa
những giai đoạn ổn định là các đợt bùng phát có thể đe dọa tính mạng ngƣời
bệnh. Các đợt bùng phát (ĐBP) là nguyên nhân chính làm bệnh nhân phải
nhập viện và cũng là nguyên nhân gây tử vong, tăng chi phí điều trị cho ngƣời
bệnh. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, trung bình mỗi năm bệnh nhân
BPTNMT có từ 1 – 3 ĐBP. Do vậy dự phòng và điều trị ĐBP một cách tích
cực và đúng sẽ làm giảm đáng kể sự tiến triển của bệnh, ngăn ngừa các biến
chứng, giảm số lần nhập viện cũng nhƣ chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân BPTNMT..
Tại Bắc Kạn trong những năm gần đây BPTNMT có xu hƣớng ngày
càng tăng do đó việc quản lý, điều trị BPTNMT khi có ĐBP là chủ yếu và vô
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
2
cùng cần thiết. Với mong muốn nâng cao chất lƣợng trong công tác điều trị,
từng bƣớc kiểm soát có hiệu quả ĐBP của BPTNMT nhằm cải thiện chất
lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh, giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đợt bùng phát
BPTNMT tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn;
2. Đánh giá kết quả điều trị đợt bùng phát BPTNMT tại Bệnh viện đa
khoa Bắc Kạn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Năm 1964, danh từ BPTNMT đƣợc sử dụng ở Mỹ để mô tả sự tắc nghẽn
lƣu lƣợng khí thở dần dần và không hồi phục [18].
Năm 1992, Hội nghị lần thứ 10 của Tổ chức y tế thế giới đã thống nhất
sử dụng cụm từ: BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật, năm 1995
đƣợc sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới [19].
Năm 1995, thuật ngữ này đƣợc sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới và có
nhiều quan niệm, định nghĩa đƣợc ra đời.
Theo công ƣớc của Hội hô hấp Châu Âu (ERS – European Respiratory
Society) năm 1995: BPTNMT đƣợc định nghĩa là một tình trạng bệnh lý có
đặc điểm là hạn chế lƣu lƣợng khí thở ra mạn tính, tiến triển từ từ và không
hồi phục do bệnh lý đƣờng thở và khí thũng phổi gây ra [36].
Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS – American Thoracic Society) năm
1995, định nghĩa BPTNMT là tình trạng đƣợc đặc trƣng bởi sự tắc nghẽn lƣu
lƣợng khí thở thƣờng xuyên, tiến triển, không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một
phần, thƣờng có tăng tính phản ứng đƣờng thở do viêm phế quản mạn tính và
khí phế thũng gây ra [25].
Từ năm 2000, Viện huyết học tim phổi Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với
Tổ chức y tế thế giới đƣa ra chiến lƣợc toàn cầu về phát hiện, xử trí và dự
phòng BPTNMT gọi tắt là GOLD (Global Intiative of Chronic Obstructive
Lung Disease – 2001 đến 2006). GOLD 2006 định nghĩa BPTNMT là một
bệnh có thể phòng và điều trị đƣợc với một số hậu quả ngoài phổi có thể góp
phần vào tình trạng nặng của bệnh. Biểu hiện ở phổi của bệnh đƣợc đặc trƣng
bởi tình trạng giảm lƣu lƣợng khí thở hồi phục không hoàn toàn. Tình trạng
giảm lƣu lƣợng khí thở thƣờng tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
4
viêm bất thƣờng ở phổi do bụi hoặc khí độc hại [42].
1.1.2. Dịch tễ học Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gia tăng cùng thói quen hút thuốc lá và
theo tuổi. Ở Pháp có khoảng 40.000 ngƣời bị suy hô hấp cần phải điều trị
bằng oxy tại nhà. Tỷ lệ lƣu hành BPTNMT cao nhất ở những nƣớc có nhiều
ngƣời hút thuốc lá.
Theo Tzanakis N. (2004) nghiên cứu trên 888 đối tƣợng trên 35 tuổi thấy
tỷ lệ lƣu hành của BPTNMT ở Hy Lạp là 8,4% trong đó tỷ lệ mắc ở nam là
11,6% và ở nữ là 4,8% [61]. Ƣớc tính BPTNMT cho mọi lứa tuổi trên toàn
cầu khoảng 9,34/1000 dân ở nam và 7,33/1000 dân ở nữ. Ở Châu Âu có
khoảng 1,5 đến 3 triệu ngƣời mắc bệnh [53].
Theo nghiên cứu tại 12 nƣớc khu vực Châu Á – Thái Bình Dƣơng thấy
tỷ lệ mắc thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt
Nam chiếm tỷ lệ 6,7% [32], [42]. Theo Ran P.X. (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT
ở Trung Quốc là 8,2% trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 12,4% và nữ là 5,1% [56].
Nghiên cứu dịch tễ học ở Trung Quốc và Hồng Kông cho thấy tỷ lệ mắc
BPTNMT ở những đối tƣợng hút thuốc lá ở Trung Quốc là 14% và Hồng Kông
là 17% [62].
Theo thống kê mới của Tổ chức y tế thế giới năm 2007 có tới 210 triệu
ngƣời mắc BPTNMT trên toàn thế giới [40].
Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2006) nghiên cứu trên 2583 đối
tƣợng tại Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả hai giới là 2,0%, trong đó tỷ lệ
mắc ở nam là 3,4% và nữ là 0,7% [4]. Nghiên cứu của Phan Thu Phƣơng
(2006) tại huyện Lạng Giang – Bắc Giang thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 3,85%
trong đó nam là 6,92% và nữ là 1,42% [16]. Tại Hội thảo hƣởng ứng ngày
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
5
phòng chống BPTNMT toàn cầu (1/12/2008) đã công bố BPTNMT đang có
xu hƣớng gia tăng ở Việt Nam với tỷ lệ mắc bệnh là 5,2%.
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Việc nhận biết các yếu tố nguy cơ của BPTNMT giúp chúng ta phòng,
phát hiện và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm, giảm chi phí cho ngƣời bệnh, gia
đình và xã hội. Yếu tố nguy cơ của BPTNMT bao gồm yếu tố ngoại lai và nội
lai. Bệnh xuất hiện do sự tƣơng tác của 2 yếu tố này.
* Yếu tố ngoại lai:
Khói thuốc lá: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây BPTNMT. Có
khoảng 80 – 90% các trƣờng hợp BPTNMT có liên quan đến khói thuốc lá.
Những ngƣời hút thuốc lá có tỷ lệ các triệu chứng hô hấp và chức năng phổi
bất thƣờng cao hơn ngƣời không hút thuốc lá. Tốc độ giảm FEV1 theo tuổi và
tỷ lệ tử vong do BPTNMT cao hơn những không ngƣời hút thuốc lá. Theo
GOLD có 15 – 20% những ngƣời hút thuốc lá có triệu chứng lâm sàng của
BPTNMT. Bình thƣờng, FEV1 giảm khoảng 20 – 30 ml/năm ở những ngƣời
không hút thuốc lá từ tuổi ba mƣơi, còn ở những ngƣời hút thuốc là FEV1 giảm
khoảng 50 – 90 ml/năm. Nếu những ngƣời này ngừng hút sự suy giảm chức
năng hô hấp chậm lại nhƣng vẫn không thể trở lại nhƣ ngƣời bình thƣờng.
Những ngƣời thƣờng xuyên tiếp xúc với khói thuốc lá do ngƣời khác
hút gọi là thuốc lá “thụ động” cũng dễ bị tăng phản ứng đƣờng dẫn khí. Trẻ
em tiếp xúc thƣờng xuyên với khói thuốc lá bị suy giảm chức năng hô hấp
và không phát triển tối đa khi trƣởng thành [34].
Bụi nghề nghiệp và hoá chất độc hại: tiếp xúc với bụi nghề nghiệp nhƣ
bụi than, silic … Hoá chất độc hại, hơi khí độc cũng có thể gây BPTNMT
[34], [35], [50]. Sự tiếp xúc này có thể gây ra BPTNMT độc lập với khói
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
6
thuốc, nguy cơ càng cao nếu hút thuốc lá kèm theo.
Ô nhiễm không khí: ô nhiễm không khí với khói các nhà máy, khói
động cơ giao thông, khói bếp củi… cũng là yếu tố nguy cơ gây BPTNM [50].
Nhiễm trùng: có một số bằng chứng cho thấy sự liên quan giữa nhiễm
trùng hô hấp nặng lúc nhỏ với sự gia tăng các triệu chứng hô hấp và suy giảm
chức năng phổi khi trƣởng thành. Nhiễm trùng đƣờng hô hấp của trẻ em < 8
tuổi gây tổn thƣơng lớp tế bào tiểu mô đƣờng hô hấp và các tế bào lông
chuyển, làm giảm khả năng chống đỡ của phổi. Nhiễm vi rút, nhất là vi rút
hợp bào hô hấp có khả năng làm tăng tính phản ứng phế quản. Sự cƣ trú của
các vi khuẩn ở đƣờng hô hấp có vai trò quan trọng trong phản ứng viêm và
trong các đợt cấp [50].
Tình trạng kinh tế xã hội: điều kiện kinh tế xã hội thấp kém, nhà ở chật
trội, không khí kém lƣu thông cũng là yếu tố nguy cơ gây BPTNMT [34].
* Yếu tố nội lai:
- Do thiếu 1 - Antitrypsin: là một protein đƣợc sản xuất ở gan, có chức
năng bảo vệ các hoạt động của phổi thông qua bảo vệ elastin. Tình trạng thiếu
1 - Antitripsin thƣờng khởi phát bệnh vào khoảng 40 - 50 tuổi ở ngƣời không
hút thuốc lá và sớm hơn 10 năm ở những ngƣời hút thuốc lá. Đây là bệnh di
truyền gặp ở tất cả các sắc tộc. Tuy nhiên hay gặp nhất ở ngƣời Châu Âu da
trắng. Là yếu tố nguy cơ liên quan đến khoảng 1 - 5% những ngƣời mắc
BPTNMT ở Hoa Kỳ [34]. Chẩn đoán bằng đo nồng độ 1 - Anitypsin trong
huyết thanh (hiện nay Việt Nam chƣa làm đƣợc).
- Tăng tính phản ứng phế quản
- Trẻ đẻ non
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
7
- Thiếu hụt globubin miễn dịch dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản và làm
tăng nguy cơ mắc BPTNMT.
- Hội chứng trào ngƣợc thực quản dạ dày
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, tồn tại nhiều giả thuyết.
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh BPTNMT
1.1.4.1. Cơ chế viêm đường thở
* Các tế bào tham gia vào quá trình viêm:
- Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil - N): tiết ra một số protease
gây phá hủy nhu mô phổi dẫn đến khí phế thũng và tăng tiết nhầy mạn tính.
- Đại thực bào: giải phóng ra các chất trung gian hóa học làm tăng quá
trình ứng động tế bào bạch cầu đa nhân trung tính vào đƣờng thở.
- Tế bào Lympho T, đặc biệt là TCD8 giải phóng ra các cytokin, yếu tố
Các chất chống
ô xy hoá
Stress oxy hoá
Proteinases
Bệnh lý COPD
Tình trạng viêm
nhu mô phổi
Các yếu tố vật chủ và
cơ chế khuyếch đại
Khói thuốc
Anti proteinases
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
8
hoại tử u gây phá hủy phế nang, tăng quá trình viêm và hóa ứng động các tế
bào khác từ máu vào đƣờng thở.
- Bạch cầu ái toan (Eosinophil - E): các chất trung gian hóa học của tế
bào bạch cầu ái toan gây tổn thƣơng biểu mô phế quản.
Tất cả các tế bào này đều tăng lên trong BPTNMT, đặc biệt trong đợt
bùng phát [29], [40].
* Các chất trung gian hóa học viêm trong BPTNMT [28],[40]:
- Leucotrien B4 (LTB4): gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch,
tăng tính phản ứng phế quản và chiêu mộ các tế bào viêm vào đƣờng thở.
- Interleukin 8 (IL - 8): là hoạt hóa tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và
điều hòa quá trình viêm mạn tính đƣờng thở.
- Yếu tố sao chép (Transcription factor) điều hòa trình diện các gen gây
viêm, đây là yếu tố quan trọng trong bệnh sinh của BPTNMT.
- Yếu tố hoại tử u α (TNF - α): làm tăng tính phản ứng phế quản, tăng
hóa ứng động tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và có vai trò chủ yếu trong
giai đoạn đầu của quá trình viêm mạn tính trong BPTNMT.
- Các chất hóa ứng động: IL - 8, β -Thromboglobulin…
1.1.4.2. Cơ chế mất cân bằng Protease và kháng Protease
Ở ngƣời bình thƣờng, hai hệ thống phân giải protein và chống phân giải
protein là cân bằng nhau. Khi mất cân bằng giữa protease và kháng protease
dẫn tới hậu quả làm tăng hoạt tính elastase gây phá hủy thành phế nang.
Hệ thống bảo vệ elastin gồm α1 - Antitrypsin (α1 Pi), α2 - Macroglobolin,
elfin, cystatin - C. Các gốc oxy hóa tự do sinh ra trong quá trình viêm ở
BPTNMT gây tổn thƣơng và làm giảm khả năng bảo vệ nhu mô phổi của α1Pi.
Hệ thống tấn công elastin là elastase đƣợc giải phóng từ bạch cầu đa
nhân, đại thực bào có tác dụng giáng hóa elastin và collagen tổ chức. Khói
thuốc lá làm tăng số lƣợng tế bào đa nhân trung tính ở phổi và tuần hoàn do
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
9
đó làm tăng giải phóng elastase từ tế bào đa nhân trung tính [59].
1.1.4.3. Tăng tính phản ứng phế quản không đặc hiệu
Có hai loại tăng tính phản ứng phế quản [35]:
- Tăng tính phản ứng phế quản trực tiếp: co thắt phế quản dƣới tác dụng
trực tiếp của tác nhân kích thích nhƣ histamin, brandykinin…
- Tăng tính phản ứng phế quản gián tiếp: co thắt phế quản do tác động
của các chất trung gian hóa học.
Những ngƣời cơ địa dị ứng (tạng Atopy) và tăng đáp ứng phế quản
không đặc hiệu có nguy cơ mắc BPTNMT cao hơn ngƣời bình thƣờng.
1.1.4.4. Biến đổi chất gian bào
Elastin là thành phần chính của sợi đàn hồi, nằm chủ yếu ở chất gian bào
của phổi, là yếu tố quyết định sự nguyên vẹn của tổ chức phổi với các tác
nhân có hại. Khi elastin bị phá hủy sẽ dẫn đến khí phế thũng. Sự hoạt hóa
elastin giải phóng từ các tế bào viêm ở phổi không kiểm soát đƣợc làm elastin
bị phân hủy quá mức gây khí phế thũng. Đây là cơ chế chính của khí phế
thũng ở ngƣời không hút thuốc [18].
Để đảm bảo chức năng của gian bào và mô liên kết đƣợc bình thƣờng cơ
thể phải duy trì cân bằng giữa protease và kháng protease [18]. Trong BPTNMT
thấy có sự biến đổi sợi chun và mất khả năng gắn superoxidedismutase phá
hủy, kết quả là mất khung chống đỡ của nhu mô phổi dẫn đến giảm lƣu lƣợng
khí thở không hồi phục.
1.1.4.5. Mất cân bằng giữa hệ thống oxy hóa và chất oxy hóa
Khi hít phải các hạt bụi, khí độc hại, khói thuốc lá sẽ làm tăng số lƣợng
tế bào bạch cầu đa nhân và đại thực bào ở phổi, các tế bào này hoạt hóa giải
phóng ra các protease và các gốc tự do. Chất gian bào có thể bị phá hủy bởi
các chất oxy hóa. Các gốc tự do làm α1 - Antitrypsin mất hoạt hóa, từ đó làm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
10
phổi bị tổn thƣơng hoặc trực tiếp tổn thƣơng phổi do các gốc oxy hóa [18].
1.1.4.6. Cơ chế do nhiễm khuẩn phế quản
Nhiễm khuẩn phế quản phổi đóng vai trò chủ yếu trong các đợt bùng
phát của BPTNMT. Nhiễm khuẩn lúc trẻ liên quan chặt chẽ tới biến đổi bất
thƣờng chức năng của phổi và có vai trò đối với quá trình phát triển của
BPTNMT. Quá trình viêm tiếp theo làm cho đƣờng hô hấp dễ bị nhiễm khuẩn
hơn và là nguyên nhân chủ yếu nhất gây nên đợt bùng phát của bệnh làm tăng
nguy cơ gây tử vong khi bệnh nhân đã bị giảm FEV1 nặng.
Nhiễm khuẩn có 4 vai trò chính trong BPTNMT: nhiễm khuẩn đƣờng hô
hấp dƣới lúc còn trẻ dễ bị BPTNMT về sau; ĐBP do nhiễm khuẩn tái diễn
làm tổn thƣơng phổi nặng thêm; nhiễm khuẩn gây ĐBP có tỷ lệ tử vong cao,
mức độ nặng của bệnh gắn liền với các đợt bùng phát; tổn thƣơng phổi nặng
dần là do vi khuẩn đƣờng hô hấp dƣới phát triển do bị tấn công của một số
yếu tố nhƣ thời tiết, độ ẩm, vi rút.
1.1.5. Sinh lý bệnh
Các biến đổi giải phẫu bệnh dẫn đến các biến đổi sinh lý bệnh theo thứ tự
tăng tiết nhầy, rối loạn vận động lông chuyển, hạn chế lƣu lƣợng khí, ứ khí ở
phổi, rối loạn trao đổi khí, cao áp động mạch phổi và tâm phế mạn [31], [52].
Hạn chế lƣu lƣợng khí thở ra là thay đổi sinh lý bệnh chủ yếu nhất của
BPTNMT do tắc nghẽn cố định và tăng sức cản đƣờng thở. Tăng chất nhầy và
giảm chức năng của lông chuyển biểu mô phế quản dẫn đến ho khạc đờm mạn
tính là yếu tố chủ yếu gây tăng sức cản đƣờng thở và làm giảm lƣu lƣợng khí
thở ra. Sự phá hủy phế nang và mất đàn hồi của phổi làm giảm khả năng trao
đổi khí dẫn đến thiếu oxy và tăng khí cacbonic trong máu, giảm độ đàn hồi
của phổi làm đƣờng thở dễ bị xẹp khi thở ra [52].
Tổn thƣơng viêm và tái tạo đƣờng thở làm cho đƣờng thở dày lên, tạo
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
11
sẹo và hẹp lòng phế quản, đồng thời phá hủy thành phế nang do mất elastin và
sợi colagen ở phổi. Quá trình viêm gây phì đại các tuyến ở lớp dƣới niêm
mạc, tăng tiết nhầy, phù nề, rối loạn vận động lông chuyển dẫn đến ho khạc
đờm mạn tính. Các triệu chứng này có thể xuất hiện nhiều năm trƣớc khi phát
triển các rối loạn khác [38], [52].
Rối loạn quá trình trao đổi khí và chức năng tim mạch gồm hai dạng:
- Tỷ lệ Va/Qc giảm (shunt mao mạch do tắc nghẽn đƣờng thở)
- Tỷ lệ Va/Qc tăng (khí phế thũng phổi tạo ra khoảng chết phế nang)
Sự mất cân bằng này cũng khác nhau giữa hai thể của BPTNMT:
-Týp hồng phổi: nhiều vùng phổi có tỷ lệ Va/Qc tăng
-Týp xanh phị: nhiều vùng phổi có tỷ lệ Va/Qc giảm
Rối loạn thông khí và tuần hoàn sẽ dẫn đến giảm oxy máu động mạch
(tức là giảm PaO2) và gây tăng phân áp khí Cacbonic động mạch (tức là
tăng PaCO2).
1.2. Lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Triệu chứng lâm sàng của BPTNMT chỉ xuất hiện khi ở giai đoạn trung
bình và nặng. Một số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không tƣơng quan
với sự giảm FEV1 [30].
1.2.1. Triệu chứng toàn thân
Bệnh nhân chán ăn, gầy sút, có thể có rối loạn giấc ngủ (hội chứng
ngừng thở khi ngủ) do thiếu oxy máu nên giảm sức chú ý, bệnh nhân hay
quên, rối loạn tình dục…[51]
1.2.2. Triệu chứng cơ năng
- Ho khạc đờm: lúc đầu thƣờng ho khạc đờm vào buổi sáng, sau ho khạc
đờm cả ngày, đờm nhầy, số lƣợng ít dƣới 60ml/ ngày. Đợt bùng phát thƣờng
ho khạc đờm mủ, bệnh nhân BPTNMT sau nhiễm cúm có thể khạc ra ít đờm
quánh, dính. Ho khạc đờm mạn tính là dấu hiệu tiên lƣợng bệnh nhân có cơn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
12
bùng phát [25].
- Khó thở: thƣờng là nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân phải đến
viện. Khó thở từ từ, ngày càng tăng hoặc khó thở thƣờng xuyên, tăng lên khi
gắng sức, cảm giác thiếu không khí, nặng ngực [27].
Khó thở khi gắng sức là triệu chứng hay gặp, khi bệnh tiến triển thì khó
thở cả khi nghỉ ngơi [33]. Khi chức năng phổi giảm, khó thở rõ rệt hơn, thở rít
và có cảm giác co thắt ngực. Nếu không có tiếng thở rít hoặc dấu hiệu co thắt
ngực thì cũng không loại trừ đƣợc BPTNMT.
- Đau ngực: không phải là triệu chứng lâm sàng của BPTNMT nhƣng nó
có giá trị gợi ý chẩn đoán biến chứng của BPTNMT. Có hai biến chứng hay
gặp là tràn khí màng phổi và tắc nghẽn động mạch phổi tâm phế mạn.
1.2.3. Triệu chứng thực thể
- Lồng ngực căng giãn hình thùng, cố định ở vị trí thở vào, co rút các cơ
hô hấp phụ, tần số thở tăng.
- Có thể có dấu hiệu Hoover và Campbell.
- Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
- Có thể có cao áp động mạch phổi, giai đoạn cuối của BPTNMT có dấu
hiệu suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù hai chân…) và suy hô hấp
mạn tính [25], [33].
1.2.4. Các thể lâm sàng
BPTNMT gồm hai týp:
* Týp hồng phổi (Pink Puffer): khí phế thũng chiếm ƣu thế.
- Gặp ở ngƣời gầy, môi hồng, cơ hô hấp phu hoạt động, đầu chi lạnh
- Khó thở là chủ yếu, ít ho khạc đờm, lồng ngực hình thùng, ít bị nhiễm
khuẩn phế quản, tâm phế mạn xuất hiện muộn
- Khám phổi: gõ vang, nghe rì rào phế nang giảm rõ rệt
- Xquang phổi chuẩn: hình tim nhỏ dài, vòm hoành dẹt, hạ thấp, phổi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
13
căng dãn và có vùng tăng sáng
* Týp xanh phị (Blue Bloater): viêm phế quản mạn tính chiếm ƣu thế.
- Gặp ở ngƣời béo bệu, tím tái
- Ho và khạc đờm là chủ yếu, xuất hiện nhiều năm sau đó mới khó thở,
hay có nhiễm khuẩn phế quản, tâm phế mạn xuất hiện sớm
- Hay có những đợt suy hô hấp cấp, có thể có hội chứng ngừng thở khi ngủ
- Khám phổi: rì rào phế nang giảm ít
- Xquang phổi chuẩn: bóng tim to, trƣờng phổi bình thƣờng hoặc mạng
lƣới mạch máu tăng đậm rõ nét, vòm hoành vẫn ở vị trí bình thƣờng
Tuy nhiên viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng có thể xuất hiện
cùng với có hoặc không có giới hạn lƣu lƣợng khí thở. Cả hai đều là hậu quả
của các yếu tố nguy cơ và thƣờng xuất hiện cùng nhau đó không phải là thể
viêm phế quản mạn tính hay khí phế thũng mà đa số bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính có cả hai bệnh này [19], [25].
1.2.5. Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Có nhiều cách phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
- ERS (1995) [36]:
+ Giai đoạn nhẹ FEV1 ≥ 80% SLT (Số lý thuyết)
+ Giai đoạn vừa FEV1 50 - 70 % SLT
+ Giai đoạn nặng FEV1< 50% SLT
- ATS (1995) [25]:
+ Giai đoạn I: 50% ≤ FEV1 < 80% SLT
+ Giai đoạn II: FEV1 35 - 49% SLT
+ Giai đoạn III: FEV1 < 35% SLT
