Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
PHẠM VĂN HÙNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ
XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM – DOPPLER CỦA BỆNH
NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN – 2007
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
PHẠM VĂN HÙNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ
XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM – DOPPLER CỦA BỆNH
NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: TS. Dƣơng Hồng Thái
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
THÁI NGUYÊN, 2007
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ALĐMP
Áp lực động mạch phổi
Altb
Áp lực trung bình
Altt
Áp lực tâm thu
ALttr
Áp lực tâm trương
BN
Bệnh nhân
CNTTrTT
Chức năng tâm trương thất trái.
CNTTTT
Chức năng tâm thu thất trái.
cs
Cộng sự
CSTTTT
Chỉ số thể tích thất trái.
Dd
Đường kính cuối tâm trương thất trái
Ds
Đường kính cuối tâm thu thất trái
ĐKTW
Đa khoa trung ương.
ĐMC
Động mạch chủ
ĐMP
Động mạch phổi
EF
Phân xuất tống máu
HoHL
Hở van hai lá
KLCTT
Khối lượng cơ thất trái
NT
Nhĩ trái
NTT
Ngoại tâm thu
SA
Siêu âm
THA
Tăng huyết áp
TP
Thất phải
TT
Thất trái
TTT
Thổi tâm thu
XQ
Điện quang
Vd
Thể tích cuối tâm trương thất trái
Vs
Thể tích cuối tâm thu thất trái
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hở van hai lá là tình trạng bệnh lý, trong đó ở thì tâm thu, có dòng
máu phụt ngược từ buồng thất trái lên buồng nhĩ trái qua van hai lá. Cơ chế
hở này có thể do tổn thương ở vòng van, lá van, dây chằng, cơ nhú và cũng có
thể do giãn buồng tim.
Do bệnh diễn tiến chậm âm ỉ, thông thường những bệnh nhân đến
viện được chẩn đoán là hở van hai lá trên lâm sàng thì mức độ hở trên siêu
âm – Doppler tim thường là vừa đến nhiều hoặc hở nhiều. Với những bệnh
nhân này khả năng để chữa khỏi là rất khó khăn, nhưng nếu được phát hiện
khi chưa có suy tim và mức độ van hở còn ít, có thể chữa khỏi đối với những
trường hợp hở van hai lá do thấp, làm chậm diễn tiến đến suy tim đối với
những bệnh cơ tim và hạn chế rối loạn huyết động đối với hở hai lá do thoái
hoá nhầy và bệnh mạch vành.
Những lợi ích rất rõ ràng của vấn đề phát hiện sớm hở van hai lá khi
chưa có suy tim là hạn chế được sự trở nặng và làm chậm lại sự tiến triển của
bệnh đồng thời cho hướng điều trị và phòng bệnh cụ thể tuỳ từng giai đoạn
của hở van hai lá. Chính vì vậy nghiên cứu phát hiện sớm loại bệnh lý này là
cần thiết.
Hiện nay có rất nhiều phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn
đoán hở van hai lá. Trong các phương pháp thăm dò phát hiện hở van hai lá
khi chưa có suy tim trên lâm sàng thì siêu âm – Doppler tim là một phương
pháp lựa chọn hàng đầu do nó có thể thực hiện ở ngay từ cơ sở tuyến huyện,
tuyến tỉnh, đồng thời không gây hại cho bệnh nhân, hơn nữa đây là một xét
nghiệm không xâm nhập và chi phí không quá tốn kém, có thể làm nhiều lần
để so sánh và theo dõi quản lý bệnh.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
Trong nước cũng như trên thế giới đã có không ít các tác giả nghiên
cứu về siêu âm – Doppler tim trên bệnh nhân hở hai lá, nhưng chúng tôi thấy
nghiên cứu về hở van hai lá khi chưa suy tim không nhiều và vẫn rất cần thiết,
nhất là những tuyến y tế cơ sở nhằm phát hiện bệnh sớm để có hướng điều trị,
tư vấn và phòng bệnh kịp thời.
Trên cơ sở các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng một số xét nghiệm và siêu âm – Doppler
của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính’’ nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm của người bệnh hở
van hai lá mạn tính chưa suy tim trên lâm sàng.
2. Nghiên cứu đặc điểm hở van hai lá mạn tính chưa suy tim trên
siêu âm – Doppler.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
6
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm về bệnh hở van hai lá
1.1.1. Định nghĩa hở van hai lá: HoHL là hiện tượng van hai lá đóng
không kín trong thời kỳ tâm thu có sự trào ngược của dòng máu thời kỳ tâm
thu từ buồng thất trái về buồng nhĩ trái [2].
1.1.2. Cấu trúc van hai lá
Van hai lá là cách gọi đơn giản của bộ máy van hai lá, là một bộ máy
khá phức tạp mà mỗi thành phần đóng một vai trò quan trọng trong việc đảm
bảo chức năng lưu thông một chiều của máu từ nhĩ trái xuống thất trái. Bộ
máy van hai lá gồm các thành phần:
– Vòng van.
– Hai lá van.
– Tổ chức dưới van: gồm các dây chằng và các cầu cơ, cột cơ [3], [31].
1.1.3. Nguyên nhân hở van hai lá
– Do sự khác biệt về cơ chế tổn thương nhất là do phương thức xử lý
người ta thường phân hở van hai lá mạn và hở van hai lá cấp [26], [31].
* Nguyên nhân hở van hai lá cấp
– Đứt dây chằng: thoái hoá nhầy, chấn thương, viêm nội tâm mạc…
– Đứt cơ trụ: gồm có nhồi máu cơ tim, chấn thương.
– Rối loạn chức năng cơ trụ, thiếu máu cục bộ.
– Rách lá van, viêm nội tâm mạc.
* Nguyên nhân hở van hai lá mạn
– Viêm: bệnh hai lá phổ biến nhất là các bệnh van tim sau thấp và các
nguyên nhân khác như lupus ban đỏ, xơ cứng bì…
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
– Do thoái hoá: thoái hoá dạng mucin van hai lá, hội chứng Marfan, vôi
hoá vòng van 2 lá, sa van hai lá.
– Nhiễm trùng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van bình thường,
van bất thường hay van nhân tạo.
– Do bất thường cấu trúc: đứt dây chằng (tự nhiên hay bệnh lý), đứt
hoặc rối loạn chức năng cơ trụ (thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim), giãn
vòng van hai lá và buồng thất trái ( bệnh cơ tim giãn, giãn túi phình thất trái),
bệnh cơ tim phì đại.
– Bẩm sinh: kẽ van hai lá, bất thường hình dù van hai lá.
1.1.4. Cơ chế hở van hai lá theo Carpentier
Carpentier đã phân loại hở van hai lá làm ba nhóm theo các thay đổi
của vận động lá van
– Nhóm 1 (vận động lá van bình thường): bờ tự do lá van còn nằm phía
trước mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, thời kỳ tâm trương van mở
bình thường, các tổn thương gồm:
Do giãn vòng van.
Rách hoặc thủng lá van.
Giãn thất trái.
– Nhóm 2 (do sa van): bờ tự do của một hoặc hai lá van vượt quá mặt
phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, các tổn thương gồm:
Đứt hoặc giãn dây chằng, dây chằng dài.
Đứt hoặc giãn cột cơ.
– Nhóm 3 (vận động lá van hạn chế): một hoặc cả hai lá van mở không
trọn vẹn trong thời kỳ tâm trương và/hoặc đóng không kín trong thời kỳ tâm
thu, các tổn thương gồm:
Dày lá van.
Do co rút van và tổ chức dưới van.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
8
Dính mép van.
Vôi hoá vòng van.
Sự dư thừa mô van tạo nên tình trạng phồng lá van.
Tổn thương bộ máy dưới van như giảm co bóp cơ nhú.
Loạn động thành tâm thất do thiếu máu cục bộ cơ tim.
1.1.5. Chẩn đoán hở van hai lá
– Lâm sàng
HoHL là một bệnh tiến triển một cách kín đáo có thể trong nhiều năm
không có triệu chứng cơ năng, thời gian trung bình từ khi xuất hiện HoHL
đến khi bệnh nhân có triệu chứng lên đến 16 năm [40], triệu chứng lâm sàng
của HoHL chưa suy tim thường nghèo nàn độ đặc hiệu thấp trong hở nhẹ và
vừa, phát hiện đuợc HoHL thường là do kiểm tra sức khỏe định kỳ, kiểm tra
những bệnh nhân có nguy cơ HoHL như thấp tim, tăng huyết áp, suy thận,
tim bẩm sinh [7], [10], [18], [19]… Hoặc đi khám chữa một bệnh khác khi
siêu âm – Doppler tim phát hiện được.
– Một số triệu chứng cơ năng thường gặp [2], [20], [33].
Đau ngực, hồi hộp trống ngực.
Đau khớp thường gặp trong HoHL do thấp tim.
Ho.
Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân gây HoHL ngoài ra nó còn gây ra
một số triệu chứng cơ năng như đau đầu, mất ngủ…
– Triệu chứng thực thể:
Mạch ngoại biên mạnh và gọn.
T1 nhỏ do van hai lá đóng kém, T2 vang, tách đôi do van ĐMC đóng
sớm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9
Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm là triệu chứng quan trọng
trong HoHL có đặc điểm nghe rõ ở mỏm tim, chiếm toàn thì tâm thu hoặc
cuối tâm thu, tiếng thổi lan ra nách về mỏm hoặc đáy tim nếu có sa van.
– Cận lâm sàng
Điện tim: có thể dày TT, dày nhĩ trái, rung nhĩ [24].
X quang: giãn TT và nhĩ trái, nhánh huyết quản đậm, phù mô kẽ.
Các xét nghiệm khác: công thức máu, SGOT, SGPT, cholesteron toàn
phần, ure, creatinin…
Siêu âm tim.
1.1.6. Điều trị hở van hai lá
Diễn biến với trị liệu
– Điều trị nội khoa: liên quan đến hở van hai lá dung nạp tốt trên
phương diện cơ năng không gây ảnh hưởng quan trọng đến thất trái. Bao
gồm: chế độ ăn uống hợp lý, giảm các hoạt động thể lực, phòng ngừa,
chống nhiễm trùng, theo dõi đều đặn lâm sàng và cận lâm sàng, sử dụng thuốc
giảm hậu tải, Digitalis, lợi tiểu…
Tiên lượng nói chung tốt nếu hở van hai lá vẫn giữ ở mức vừa phải
nhưng một biến chứng cấp tính luôn có thể xảy ra [26], [41].
– Điều trị ngoại khoa:
Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá dựa vào độ nặng của hở van, có hay không
triệu chứng cơ năng, sự tiến triển của hở van.
Chỉ định thay van hay sửa van tuỳ thuộc tính chất lá van, vòng van và
bộ máy dưới van dựa vào khảo sát bằng siêu âm tim trước mổ và nhận định
của phẫu thuật viên trong lúc mổ [13].
– Điều trị nguyên nhân: tuỳ từng nguyên nhân có các phương pháp điều
trị khác nhau.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
10
1.1.7. Các biến chứng trong quá trình diễn biến chung của hở van
hai lá
– HoHL gây tình trạng tăng tiền gánh, hậu gánh và làm buồng tim trái
giãn dần dẫn đến giãn vòng van hậu quả dẫn đến HoHL nhiều thêm [49].
– Tình trạng suy tim trái, tăng áp lực ĐMP, tăng áp lực TP và sau đó là
suy tim toàn bộ [13].
– Thuyên tắc mạch: thường nặng nề có liên quan đến sự di chuyển của
huyết khối tâm nhĩ trái, một số tổ chức sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng, một khối Fibrin – tiểu cầu gây nghẽn mạch trong sa van hai lá.
– Loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ.
– Mảnh ghép vi khuẩn: đây là nguy cơ quan trọng nó có thể dẫn đến sự
trở nặng cấp tính của tình trạng hở van hai lá [2].
1.1.8. Tình hình bệnh lý hở van hai lá trên thế giới và Việt Nam
HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm. Vieusens năm 1715 và Corvisart
năm 1817 là những người đầu tiên mô tả triệu chứng của bệnh. Hiện nay
HoHL là tổn thương van tim phổ biến trong thực hành lâm sàng trên thế giới,
chiếm tỷ lệ 17,3% trong các bệnh tim mạch nói chung và 26% trong các bệnh
van tim nói riêng, ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu gây HoHL là do
sa van hai lá và bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp tim gặp ít hơn [37], [40].
– Các bệnh lý van hai lá cũng là bệnh van tim thường gặp ở nước ta,
chiếm tới 66% so với bệnh lý tim mạch khác [30]. Trong đó bệnh lý HoHL
chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh van tim (40,0% – 45,6%) [2], [13]. Theo thống
kê của Viện tim mạch năm 1996 thì trong các bệnh tim mạch bệnh hẹp hở hai
lá đứng hàng đầu (21,4%), đứng sau đó là HoHL (16%) [33] và thường có
nguyên nhân do thấp tim, phát hiện thường muộn sau 50 tuổi chiếm tỷ lệ
là 2/3 [20].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
11
1.2. Đặc điểm siêu âm – Doppler trong bệnh lý van hai lá
Từ thập kỷ 70 – 80 của thế kỷ trước đã chứng kiến sự phát triển mạnh
mẽ của kỹ thuật siêu âm 1D và 2D trong chẩn đoán bệnh tim mạch. Từ những
năm 80 người ta đã dựa vào kỹ thuật Doppler nhằm giải quyết những chỉ định
điều trị liên quan đến sự di chuyển của dòng máu, tại các buồng tim và mạch
máu mà các dữ kiện về hình thái do siêu âm 1D và 2D cung cấp chưa đầy đủ
để có chẩn đoán cuối cùng [25], [27].
– Siêu âm kiểu TM: hình ảnh được ghi từ mặt cắt trục dọc hoặc trục
ngang cạnh ức trái thấy lá trước di động theo dạng chữ M với nhiều giai đoạn
nối tiếp nhau.
– Siêu âm 2D: từ mặt cắt trục dọc và ngang cạnh ức trái hoặc từ mỏm
tim và dưới bờ sườn thấy hình ảnh:
Các lá van: bình thường thanh mảnh, dầy từ 1 – 3 mm.
Khoảng cách hai bờ van: bình thường khoảng 30 mm.
Khoảng cách cột cơ sau đến bờ tự do của các lá van: bình thường trên
15 mm.
Các mép van, đường kính vòng van, đánh giá các cơ nhú, cột cơ sau và
cột cơ bên đo ở mặt cắt bốn buồng hoặc cạnh ức.
– Doppler xung và Doppler liên tục.
Dòng chảy qua van hai lá thường được sử dụng với mặt cắt bốn buồng
từ mỏm. Dòng chảy có phổ dạng chữ M, đo được vận tốc tối đa sóng E (bình
thường là 85 ± 16 cm/s). Vận tốc tối đa sóng A (chỉ số sinh lý người bình
thường 60 ± 16cm/s) [4], [9].
Siêu âm tim rất hữu ích trong bệnh hở van hai lá, giúp xác định chẩn
đoán, lượng giá độ nặng, chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, theo
dõi kết quả sau mổ và chăm sóc sau mổ. Ở những bệnh nhân điều trị nội khoa,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
12
siêu âm cũng giúp cho thầy thuốc nội khoa sử dụng thuốc gì: (tăng co bóp,
giảm tiền tải, hậu tải…) trong từng giai đoạn của bệnh [6].
1.3. Chẩn đoán bệnh nhân hở van hai lá trên siêu âm
Đứng trước một trường hợp nghi ngờ có hở van hai lá, siêu âm – Doppler
tim phải xác định được bốn vấn đề chính sau [12], [29]:
– Chẩn đoán xác định HoHL.
– Xác định cơ chế gây ra hở van hai lá.
– Đánh giá mức độ hở van hai lá.
– Đánh giá những ảnh hưởng do hở van hai lá gây nên.
1.3.1. Chẩn đoán xác định
Bằng Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu.
Mặt quét bốn buồng tim từ mỏm là mặt cắt thường sử dụng nhất để
thăm dò HoHL, ngoài ra còn sử dụng mặt cắt dọc cạnh ức trái và mặt cắt hai
buồng từ mỏm.
– Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá trong
buồng nhĩ trái.
Trong trường hợp hở van hai lá sẽ xuất hiện một dòng rối bất thường
trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, thường chiếm thì tâm
thu ghi được từ Clic đóng van hai lá cho tới Clic mở van 2 lá.
– Doppler liên tục.
Có thể sử dụng kết hợp với hình ảnh 2D hoặc không. Thường sử dụng
mặt cắt bốn buồng với đầu dò đặt ở mỏm tim sao cho chùm tia siêu âm thẳng
hàng với dòng chảy qua van hai lá.
Hở van hai lá được thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời kỳ tâm
thu và có vận tốc khoảng từ 3,5 – 7 m/s.
– Doppler màu: bằng phương pháp Doppler được mã hoá bằng màu ta
có thể phát hiện các trường hợp HoHL. Khi xuất hiện một cách bất thường tia
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
13
hoặc mảng màu dạng khảm (Mosaique) từ van hai lá đi lên buồng nhĩ trái
trong thời kỳ tâm thu. Hướng đi của dòng màu trào ngược này rất thay đổi nó
phụ thuộc vào cơ chế trong hở van hai lá.
Biểu hiện của HoHL được phát hiện bằng Doppler có thể được chỉ là
HoHL cơ năng với một số đặc điểm:
Trên Doppler màu dòng chảy ngược lên nhĩ trái rất nhỏ.
Phổ Doppler của hai lá thường chỉ có trong thời kỳ đầu và giữa tâm
thu.
Trên Doppler liên tục hầu như không nghe rõ tiếng phổ, cũng như
không ghi rõ được phổ của HoHL.
Hình thái và sự di động của van hai lá bình thường.
Bệnh nhân không có tiền sử thấp tim [25].
Tỷ lệ HoHL cơ năng trong cộng đồng ước tính khoảng 5% [2].
1.3.2. Xác định cơ chế gây hở hai lá
Xác định cơ chế gây hở van hai lá theo Carpentier:
– Do lá van và/hoặc do dây chằng dầy hoặc vôi hoá dẫn đến van không
đóng kín.
– Do lá van sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu làm cho hở van.
– Do vòng van giãn, trong khi các lá van vẫn bình thường làm cho hở van.
– Do thủng lá van, rách lá van dẫn đến hở van.
1.3.3. Đánh giá mức độ HoHL
Đánh giá mức độ HoHL bằng cách phân tích dòng chảy ngược lên nhĩ trái
trong siêu âm Doppler
Với Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá
trong buồng nhĩ trái, để phát hiện dòng máu trào ngược qua van sau đó được
dịch chuyển dần về phía trần của nhĩ trái để phát hiện dòng phụt ngược qua
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
14
van hai lá đến vị trí nào trong nhĩ trái. Khi khoảng cách trào ngược của dòng
máu càng đi xa lỗ van bao nhiêu thì độ hở van hai lá càng nặng bấy nhiêu.
Phân loại theo bốn mức độ:
– Hở nhẹ 1/4.
– Hở vừa 2/4.
– Hở nặng 3/4.
– Hở rất nặng 4/4.
Với Doppler màu: xác định nhanh và chính xác mức độ trào ngược của
dòng máu qua van hai lá, có hai cách xác định mức độ hở van hai lá thường
được sử dụng [27]:
Bảng 1.1. Mức độ hở van hai lá theo chiều dài dòng màu phụt ngược lên
nhĩ trái
Mức độ HoHL
Chiều dài tối đa của dòng màu phụt ngƣợc
Độ 1
< 1,5 cm
Độ 2
1,5 - 3 cm
Độ 3
3 - 4,5 cm
Độ 4
> 4,5 cm
Bảng 1.2. Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở so với diện tích
thiết diện qua nhĩ trái
Dòng hở
RJA
RJA / LAA
Hở nhẹ (Midl)
< 4 cm2
< 20%
Hở vừa (Moderate)
4 - 8 cm2
20 - 40%
Hở nhiều (Severe)
> 8 cm2
> 40%
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
15
Trong đó: RJA là độ rộng dòng hở.
RJA/LAA là độ rộng dòng hở trong nhĩ trái(tỷ lệ).
1.4. Ảnh hƣởng do hở van hai lá ở tim
Hở hai lá làm cho các buồng tim trái giãn ra, chức năng tim giảm dần,
đồng thời áp lực động mạch phổi tăng dần lên.
– Trường hợp chỉ có hở hai lá nhẹ, đường kính cuối tâm trương của thất
trái và đường kính nhĩ trái vẫn bình thường, chức năng co bóp thất trái bình
thường.
– Trường hợp HoHL vừa, các buồng tim trái sẽ giãn một cách vừa phải
và bắt đầu có sự tăng vận động của thất trái.
– Trường hợp hở hai lá nặng các buồng tim trái sẽ giãn to, thất trái tăng
vận động và chức năng co bóp thất trái sẽ giảm dần, cuối cùng là các buồng
tim phải cũng giãn thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi [29], [49].
1.5. Tình hình nghiên cứu về hở van hai lá
1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới, vấn đề nghiên cứu đặc điểm siêu âm tim trong hở van
hai lá đã được nhiều nhà tim mạch học quan tâm.
HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm. Vieusens năm 1715 và Corvisart
năm 1817 lần đầu tiên đã mô tả triệu chứng bệnh
– 1976 Holenji và cộng sự cho ra đời phương pháp đo diện tích van hai
lá trên siêu âm – Doppler.
– 1988 Wilkins và cs đưa ra bảng tính điểm cấu trúc van hai lá và tổ
chức dưới van.
– B. Denis và cs (1992) đã ứng dụng siêu âm Doppler để nghiên cứu diện
tích vòng van hai lá và cung lượng máu qua van với một sai số rất nhỏ.
– T. A. Timek so sánh diện tích vòng van và động học của nó giữa thực
nghiệm và lâm sàng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
16
– M. S. Firstenberg cũng sử dụng siêu âm ba chiều để đánh giá kích
thước vòng van hai lá bình thường, A. Fyrenius sử dụng siêu âm để đo trục
lớn và trục nhỏ của vòng van hai lá bình thường.
– S. R. Kaplan và H. S. Qiu đã sử dụng siêu âm hai bình diện và ba bình
diện để so sánh vòng van hai lá bình thường và van hai lá bị hở.
1.5.2. Việt Nam
– 1981 Phạm Gia Khải tiến hành nghiên cứu bệnh lý van hai lá qua hình
ảnh siêu âm.
– Hoàng Minh Châu 1994 nghiên cứu đánh giá chức năng TT bằng siêu
âm Doppler tim
– 1994 Nguyễn Lân Việt nghiên cứu siêu âm – Doppler trong hở van hai lá.
– 1996 Phạm Nguyễn Vinh nghiên cứu vai trò của siêu âm 2D và Doppler
trong chẩn đoán và điều trị HoHL.
– 2005 Phạm Thị Hồng Thi nghiên cứu các tổn thương van tim mắc phải
bằng siêu âm tim qua đường thực quản
– 2005 Nguyễn Thanh Sơn đánh giá vai trò siêu âm Doppler tim trong
bệnh HoHL vừa và nhiều
– 2005 Trần Văn Thuyết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
bệnh van hai lá do thấp.
Hiện nay trong những năm gần đây với sự phát triển mạnh của khoa
học công nghệ, trên thế giới cũng như tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu
siêu âm – Doppler về bệnh lý van tim nói chung và van hai lá nói riêng, góp
phần rất lớn cho công tác phòng và điều trị bệnh.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
17
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
– Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là hở van hai lá mạn tính trên
siêu âm tại phòng siêu âm tim mạch và khoa Nội Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên từ tháng 05 năm 2006 đến tháng 09 năm 2007.
– Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: có hở van hai lá trên siêu âm, không có
triệu chứng suy tim trên lâm sàng.
– Loại trừ những bệnh nhân hở van hai lá cấp, thủng van, chấn thương
van và hẹp van hai lá kèm theo.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu
– Phương pháp mô tả tiến cứu.
2.2.2. Chọn cỡ mẫu
– Chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn và trong thời
gian trên, cỡ mẫu thuận tiện.
2.3. Các bƣớc nghiên cứu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
18
– Chọn bệnh nhân từ phòng siêu âm tim mạch, bệnh nhân đang khám và
điều trị tại các khoa phòng tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.
– Số lượng: 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
– Thu thập các thông tin: dựa vào kết quả khám lâm sàng, siêu âm –
Doppler tim, X quang, điện tâm đồ, các xét nghiệm sinh hoá, các xét nghiệm
huyết học, các thăm dò về chức năng gan, thận…
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm chung, lâm sàng và một số xét nghiệm
– Tuổi: chia theo nhóm để đánh giá nguyên nhân gây bệnh và độ tuổi
trung bình khi phát hiện bệnh.
Nhóm 1: < 18 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do tim bẩm
sinh hay do thấp.
Nhóm 2: 18 - 50 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do bệnh
van tim mắc phải: di chứng thấp, sa van, bệnh tim thiếu máu cục bộ…
Nhóm 3: > 50 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do các bệnh
lý cơ tim, thoái hóa van, tăng huyết áp.
– Giới tính.
– Địa chỉ.
– Nghề nghiệp.
– Lý do vào viện.
– Tiền sử:
Khỏe mạnh.
Bệnh tim mạch: HoHL, thấp tim, tăng HA, bệnh tim thiếu máu cục bộ,
tim bẩm sinh, bệnh lý van tim khác, loạn nhịp…
Tiền sử khác.
– Triệu chứng cơ năng: ho, đau ngực, đau khớp, hồi hộp trống ngực,
tăng HA…
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
19
– Các tiếng tim bệnh lý: T1 mờ, T2 vang, tách đôi, TTT ở mỏm.
– Các bệnh kèm theo.
– Điện tim: đánh giá dày nhĩ trái, thất trái, rung nhĩ, loạn nhịp…
– XQ: đánh giá giãn cung nhĩ, thất trái.
– Công thức máu.
– Các xét nghiệm khác: SGPT, SGOT, cholesteron máu, creatinin, ure
máu, ASLO, Vss.
2.4.2. Chỉ tiêu về siêu âm tim
– Kích thước nhĩ trái.
– Kích thước ĐMC.
– Kích thước thất trái (TT):
– Hình thái TT gồm:
Bề dày các thành thất.
Bề dày các vách liên thất.
Đường kính các buồng TT.
Khối lượng cơ TT.
Thể tích TT.
– Chức năng tâm thu TT gồm:
Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D).
Phân xuất tống máu (EF – Ejection fraction).
– Thất phải (TP).
Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT).
Đường kính TP.
Áp lực tâm thu ĐMP.
2.4.3. Đánh giá hở van hai lá mạn tính
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
20
– Nguyên nhân gây hở: tuỳ theo các nhóm nguyên nhân mà ta có hình
ảnh siêu âm bệnh lý khác nhau, gồm các nhóm: do viêm, do thoái hoá, do
nhiễm trùng, do bất thường về cấu trúc và do bẩm sinh.
– Dốc tâm trương.
– Biên độ mở van hai lá.
– Khoảng cách đỉnh E van hai lá đến vách liên thất.
– Đánh giá tổn thương các lá van:
Dầy van hai lá, vôi hoá van hai lá, thoái hóa lá van.
Sa van hai lá.
Thoái hoá van.
Dính mép van.
Thủng van.
– Đánh giá tổn thương dây chằng:
Kích thước vòng van.
Vôi hoá vòng van.
– Đánh giá tổ chức dưới van:
Dầy dây chằng.
Co rút dây chằng.
Đứt dây chằng.
Dây chằng dài.
Thoái hóa dây chằng.
– Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng:
Chiều dài dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái.
Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở van so với diện tích
thiết diện qua nhĩ trái.
– Đánh giá tổn thương các van khác kèm theo hở van hai lá:
Hở van ĐMC.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
21
Hẹp van ĐMC.
Hở van ba lá.
Hở van ĐMP.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
2.5.1. Lâm sàng
– Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Với bệnh nhân đến khám: tại khoa khám bệnh.
Với bệnh nhân nằm điều trị tại viện: khám tại khoa và tham khảo
bệnh án.
– Hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, các yếu tố liên quan.
Khám lâm sàng theo các bước: khám cơ năng, toàn thân và khám thực
thể theo các bước: nhìn, sờ, gõ, nghe.
2.5.2. Các xét nghiệm
Làm các xét nghiệm tại khoa sinh hoá, điện quang, huyết học, điện tim.
– Điện tâm đồ: đánh giá loạn nhịp: nhịp nhanh ( >100ck/phút), nhịp
chậm (55ck/p) [28], đánh giá tình trạng tưới máu thành tâm thất và các tổn
thương do giảm tưới máu. Tăng gánh TT, dầy TT, nhĩ trái, rung nhĩ có thể
xảy ra nhưng ít gặp hơn trong hẹp van hai lá [5].
– X quang: đánh giá chỉ số tim ngực, chủ yếu cung thất trái. Chụp XQ
thường quy tim phổi.
– Sinh hoá máu: SGOT, SGPT, ure, creatinin, cholesterol, protein…
– Huyết học: đánh giá về hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu.
– Vss, ASLO: đánh giá các yếu tố nguyên nhân do thấp.
– Siêu âm tim:
Các tiêu chuẩn đo trên siêu âm theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Việt
Nam 2001 [9].
– Sử dụng siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm màu, siêu âm Doppler.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
22
Kỹ thuật siêu âm tim qua thành ngực
Mặt cắt cạnh ức theo trục dọc để đánh giá:
– Kích thước buồng tim.
– Vòng van, lá van trước.
– Vận động lá van.
– Cơ chế hở van.
– Cục máu đông.
– Hướng dòng hở, độ nặng (Doppler màu).
Mặt cắt cạnh ức trục ngang (ngang van hai lá)
– Cơ chế hở van.
– Tính chất lá van, mép van.
Mặt cắt cạnh ức trục ngang (ngang cột cơ)
– Vị trí cột cơ.
– Số cột cơ.
Mặt cắt bốn buồng từ mỏm
– Tổng quát bốn buồng tim.
– Tính chất van hai lá.
– Cơ chế hở van hai lá.
– Cục máu đông?
– Hướng dòng hở, độ nặng (Doppler màu).
– Vận tốc dòng máu nhĩ thất.
– Độ nặng, cơ chế hở ba lá phối hợp.
– Áp lực tâm thu ĐMP.
Mặt cắt 5 buồng từ mỏm
– Tính chất van ĐMP.
– Vận tốc dòng máu thất trái – ĐMP.
– Hở, hẹp động mạch chủ phối hợp?
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
23
Mặt cắt 3 buồng từ mỏm
– Cột cơ.
– Dây chằng: dầy, giãn, đứt?
Mặt cắt 4 buồng dưới sườn
– Tràn dịch màng tim phối hợp?
– Khi mặt cắt 4 buồng từ mỏm không được rõ.
Mặt cắt trên hõm ức
– Đánh giá eo động mạch chủ.
– Còn ống thông động mạch.
Qua các mặt cắt trên đánh giá các chỉ tiêu:
* Kích thước nhĩ trái: được đo trên siêu âm TM và 2D trên thiết đồ bốn
buồng tim. Người bình thường < 35 mm.
* Kích thước ĐMC: đo cùng mặt cắt với nhĩ trái.
* Kích thước TT: được thăm dò trên các thiết đồ cạnh ức trái (trục dài
và ngắn), bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức tiến hành đo trên siêu âm
TM theo phương pháp của Hội siêu âm tim mạch Hoa Kỳ.
Bề dày các thành thất:
- Bề dày cuối tâm trương vách liên thất (VLTd): 7,67 ± 1,3mm.
- Bề dày cuối tâm thu vách liên thất (VLTs): 10,42 ± 1,8mm.
- Bề dày cuối tâm trương thành sau thất trái (TSTTd): 7,14 ± 1,1mm.
- Bề dày cuối tâm thu thành sau thất trái (TSTTs): 11,74 ± 1,6mm.
Đường kính các buồng TT.
- Đường kính cuối tâm thu thất trái (Ds): 30,34 ± 3,2 mm.
- Đường kính cuối tâm trương thất trái (Dd): 46,54 ± 3,7mm.
* Khối lượng cơ TT:
Từ các kích thước đã đo tính được các chỉ số hình thái khác của thất trái:
- Khối lượng cơ TT (KLCTT) được tính theo công thức của Devereux
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn
24
KLCTT = 1,04 x [(Dd + VLTd + TSTTd)3- Dd3] - 13,6
Trị số bình thường: 138,36 ± 34,24g cho cả 2 giới.
* Thể tích TT, chỉ số thể tích TT
- Thể tích TT được tính theo công thức của Teicholz:
7 x d3
V =
2,4 + d
Trong đó d là đường kính của buồng thất (Dd; Ds).
Bình thường:
Thể tích cuối tâm trương TT (Vd): 101,1 ± 17,2ml.
Thể tích cuối tâm thu TT (Vs): 37,07 ± 8,8ml.
Đo và tính thể tích TT theo phương pháp của Simpson trên 2D, hình
ảnh TT được lấy từ thiết đồ bốn hoặc hai buồng tim từ mỏm, đo chỉ số ở 2
thì: cuối tâm thu và cuối tâm trương.
Viền theo nội mạc của buồng thất để tính diện tích thiết diện TT.
Đo chiều dài buồng thất: từ điểm ngang vòng van 2 lá đến mỏm tim
* Chức năng tâm thu TT bao gồm các chỉ số chính sau:
- Chỉ số co ngắn sợi cơ
Dd - Ds
%D = x 100 (%)
Dd
Bình thường: 34,6 ± 6,28%.
Chức năng tâm thu giảm: %D < 25%.
Chức năng tâm thu tăng: %D > 45%.
– Phân xuất tống máu (EF – Ejection fraction): được coi là chỉ số tâm
thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi trong siêu âm tim mạch, được tính
dựa trên chỉ số thể tích TT của siêu âm TM và/ hoặc 2D [1], [15].
Vd – Vs
EF = x 100 (%)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
25
Vd
Trong đó: Vd: thể tích TT cuối tâm trương.
Vs: thể tích TT cuối tâm thu.
Bình thường: 63,15 ± 7,29%.
* Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT): là khả năng nhận máu của TT
từ nhĩ trái trong kỳ tâm trương. Chức năng này được đánh giá qua vận động
của van 2 lá trên siêu âm TM dòng chảy từ nhĩ trái xuống TT qua lỗ van 2 lá.
Siêu âm TM: dốc tâm trương EF được coi là chỉ số đánh giá CNTTrTT
bình thường dốc tâm trương là 100,5 ± 23,8 mm/s. Trong rối loạn CNTTrTT
dốc tâm trương này giảm.
Siêu âm Doppler: các chỉ số dòng chảy qua van hai lá từ nhĩ trái xuống
TT cũng để đánh giá CNTTrTT gồm:
Vận tốc dòng lá đầu tâm trương (sóng E): bình thường 77,74 ± 16,95 cm/s.
Vận tốc dòng 2 lá cuối tâm trương (sóng A): bình thường 60,02 ± 14,68 cm/s
Tỷ lệ E/A: 1,33 ± 0,45.
* Kích thước và chức năng tâm thu, tâm trương thất phải.
Trên siêu âm 2D và TM có thể đo được đường kính TP đánh giá được
tương đối hình thái TP và độ giãn của nó.
– Bình thường bề dày TP khoảng 3 mm trong thời kỳ tâm trương.
– Đường kính cuối tâm trương TP là 16 ± 4mm.
– Trên Doppler có thể ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP)
Áp lực tâm thu (ALtt) ĐMP được ước tính từ vận tốc tối đa của dòng
hở van ba lá theo công thức:
ALtt = 4VHoBL
2 + ALnp [30].
Trong đó: VHoBL là vận tốc tối đa của dòng hở van ba lá.
ALnp: là áp lực nhĩ phải (bình thường: 5mmHg; Suy tim nhẹ:
10mmHg;
