`
az
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
HOÀNG CÔNG TÙNG
NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
`
THÁI NGUYÊN –NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
HOÀNG CÔNG TÙNG
NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN
Chuyền ngành: Nội khoa
Mã số: 62.72.20.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng
`
THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
`
`
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ kiện,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018
Hoàng Công Tùng
`
LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS.BS.Nguyễn Tiến
Dũng, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, người hướng dẫn
khoa học. Thầy luôn là người đồng hành cùng em trong quá trình học tập và
thực hiện đề tài, giúp đỡ em vượt qua những khó khăn và thử thách trong thời
gian học tập tại Trường Đại học Y dược Thái Nguyên.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô giáo Bộ môn Nội,
Trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành
luận văn này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các anh/chị Bác sỹ, Điều
dưỡng đang công tác tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện
cho em trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và bạn bè vì đã luôn
ủng hộ và động viên, giúp em có thêm động lực và quyết tâm hoàn thành con
đường học tập của mình trong những năm qua.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018.
Hoàng Công Tùng
`
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt tiếng Việt
Viết tắt
Tiếng việt đầy đủ
CĐTN
Cơn đau thắt ngực
ĐMV
Động mạch vành
ĐTĐ
Đái tháo đường
ĐTNÔĐ
Đau thắt ngực ổn định
ĐMLTT
Động mạch liên thất trước
NMCT
Nhồi máu cơ tim
NPGS
Nghiệm pháp gắng sức
RLCH
Rối loạn chuyển hóa
RLLM
Rối loạn lipid máu
THA
Tăng huyết áp
TLPT
Trọng lượng phân tử
VXĐM
Vỡ xưa động mạch
XN
Xét nghiệm
YTNC
Yếu tố nguy cơ
`
Chữ viết tắt tiếng Anh
Viêt tắt
Tiếng Anh đầy đủ
Giải thích tiếng việt
AHA/ACC
AmericanHeartAssociation/A
mericanCollegeofCardiology
Trường môn tim mạch
HoaKỳ/ Hội tim mạch Hoa
Kỳ
Apo B
Apolipoprotein B
BMI
Body mass index
Chỉ số khối cơ thể
CAD
Coronary Artery Disease
Bệnh động mạch vành
CRP
C – Reactive Protein
Phản ứng protein C
CCS
Canadian Cardiovascular
Society
Hội tim mạch Canada
HDL – C
High density lipoprotein –
cholesterol
Cholesterol tỷ trọng cao
IDL
Intermediary density
lipoprotein
Lipoprotein tỷ trọng trung bình
LDL – C
Low density lipoprotein –
Cholesterol
Cholesterol tỷ trọng thấp
LAD
Left Coronary Artery
Động mạch liên thất trước
LCx
Left Circumplex Artery
Nhánh mũ động mạch vành trái
RCA
Right coronary Artery
Động mạch vành phải
LM
Left Main
Thân chung động mạch vành
trái
VLDL
Very Low density lipoprotein
lipoprotein tỷ trọng rất thấp
`
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………. 1
Chương 1:TỔNG QUAN
……………………………………………………………. 3
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ …………………………………………………….. 3
1.1.1. Giải phẫu động mạch vành.
………………………………………………….. 3
1.1.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ ………………………………………………….. 4
1.2. Rối loạn lipid máu và cơ chế gây xơ vữa động mạch
……………….. 13
1.2.1. Các dạng vận chuyển lipid trong máu (Lipoprotein) ……………… 13
1.2.2. Phân loại các rối loạn lipid máu
………………………………………….. 16
1.2.3. Vữa xơ động mạch ……………………………………………………………. 17
1.3. Tổng quan về apolipoprotein B
……………………………………………… 19
1.4. Apo B và sự phát triển của xơ vữa động mạch ………………………… 22
1.5. Các nghiên cứu về apo b ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục
bộ ……………………………………………………………………………………. 24
1.5.1 Nghiên cứu nước ngoài ………………………………………………………. 24
1.5.2. Ngiên cứu ở trong nước …………………………………………………….. 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
……………………………………………………………………………….. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………………. 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ………………………………………….. 26
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………….. 26
2.2. Địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………. 27
2.3. Thời gian nghiên cứu …………………………………………………………… 27
2.4. Phương pháp nghiên cứu
………………………………………………………. 27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
…………………………………………………………… 27
2.4.2. Cỡ mẫu: …………………………………………………………………………… 27
2.4.3. Nội dung nghiên cứu
…………………………………………………………. 27
`
2.4.4. Phương pháp xét nghiệm
……………………………………………………. 27
2.4.5. Phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc ………………………. 28
2.5. Các biến số nghiên cứu ………………………………………………………… 31
2.5.1. Các biến số lâm sàng
…………………………………………………………. 31
2.5.2. Các biến số cận lâm sàng …………………………………………………… 31
2.6. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………….. 32
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………….. 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………….. 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………….. 34
3.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ .36
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với các yếu tố nguy
cơ ……………………………………………………………………………………………….38
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
………………………………………………………….. 43
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………… 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
`
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành ……………………………………….. 4
Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein ……………………………………………………………… 15
Hình 1.3.Các loại lipoprotein ……………………………………………………………….. 16
Hình 1.4. Xơ vữa động mạch ……………………………………………………………… 19
Hình 1.5. Cấu trúc Apo B…………………………………………………………………….. 21
Hình 1.6. Cơ chế gây xơ vữa động mạch của apo B
………………………………. 24
Hình 2.2. Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini …………………………………………. 30
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch …………………………………………….. 35
Biểu đồ 3.2. Vị trí tổn thương động mạch vành………………………………………. 37
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với điểm Gensini
(điểm phân độ nặng của tổn thương ĐMV) ……………………………………………. 42
`
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực ……………………………………………………………. 7
Bảng 1.2: Phân loại các rối loạn lipid máu …………………………………………….. 17
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học …………………………………………………………… 34
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu …………… 34
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viện
………………………. 35
Bảng 3.4 Kết quả siêu âm tim trong thời gian nằm viện ………………………….. 36
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương động mạch vành
………………………………………….. 36
Bảng 3.6: Số lượng nhánh động ĐMV tổn thương/bệnh nhân theo
giới ………………………………………………………………………………….. 37
…………………………………………………………………………………………..
Bảng 3.7. Mức độ hẹp động mạch vành ………………………………………………… 38
Bảng 3.8. Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo nhóm tuổi
……………….. 38
Bảng 3.9. Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo giới ………………………… 39
Bảng 3.10. Nồng độ Apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo yếu
tố nguy cơ
…………………………………………………………………………… 39
Bảng 3.11. Phân bố nồng độ apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo
kết quả siêu âm tim ……………………………………………………………………. 40
Bảng 3.12. So sánh nồng độ apo B huyết tương theo số lượng nhánh
ĐMV hẹp
…………………………………………………………………………………. 40
Bảng 3.13. So sánh nồng độ apo B huyết tương theo mức độ
hẹp ĐMV ………………………………………………………………………… 41
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với mức độ
nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini
…………. 41
`
1
`
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ hay được gọi bệnh động mạch vành xảy ra
khi không có đủ máu cung cấp đến một phần hoặc một vùng của cơ tim do sự
tắc nghẽn các mạch máu nuôi dưỡng cho vùng cơ tim tương ứng. Động mạch
vành cung cấp máu giàu oxy và chất dinh dưỡng cho cơ tim và là động mạch
duy nhất thực hiện chức năng này. Vì vậy bất kỳ các nguyên nhân nào gây hẹp
động mạch vành cũng dẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim gây bệnh
tim thiếu máu cục bộ [53]. Đây là loại bệnh thường gặp nhất ở các nước phát
triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển với gánh
nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn. Theo ước tính trên thế giới bệnh tim
mạch được coi là trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (28 % trong
số 50,4 triệu ca tử vong năm 1990), trong đó bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHDs)
ngày càng gia tăng và theo ước tính đến năm 2020 đây là nguyên nhân gây tử
vong số một [54].
Ở Việt Nam cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh ĐMV
ngày càng phổ biến và đã trở thành vấn đề thời sự. Theo Phạm Gia Khải và
cộng sự ( năm 2000) quan sát thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành
tại Viện Tim mạch Quốc Gia tăng lên từng năm. Năm 1994 3,42%, 1995 là 5%,
năm 1996 là 6,05% [9]. Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Tim Mạch Việt
Nam có tới 16,3 % dân số miền Bắc bị bệnh tim mạch, trong đó đứng đầu là
bệnh động mạch vành [13]. Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ,
chất lượng cuộc sống cũng như chi phí cho điều trị chăm sóc. Nguyên nhân chủ
yếu của tim thiếu máu cục bộ là do xơ vữa động mạch vành. Rất nhiều yếu tố
nguy cơ (YTNC) hình thành và phát triển xơ vữa đông mạch vành. Trong đó,
rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng [8], [12].
Trong ba thập kỷ vừa qua, người ta đã công nhận rằng nồng độ cholesterol toàn
phần đặc biệt LDL-Cholesterol (LDL-C) là yếu tố nguy cơ chính cho phát triển
2
`
bệnh động mạch vành [10]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã mở rộng
hiểu biết về chức năng và chuyển hóa lipoprotein và người ta thấy rằng các
thông số lipid khác cũng có liên quan đến tăng nguy cơ động mạch vành [30].
Apolipoprotein B (apoB) là thành phần chính cấu thành các lipoprotein
(chylomicron, VLDL, IDL, LDL), có vai trò vận chuyển lipid, gắn với các thụ
thể chuyên biệt giúp loại trừ các lipoprotein ra khỏi huyết tương, ảnh hưởng
lớn đến quá trình chuyển hóa các lipoprotein và hiện tượng rối loạn lipid máu.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sinh hóa và y học đang ngày càng làm
rõ vai trò gây xơ vữa và giá trị tiên lượng của apo B trong bệnh ĐMV. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng apoB có thể dự đoán nguy cơ bệnh động mạch vành
tốt hơn LDL.Trong chiến lược điều trị và dự phòng bệnh mạch vành nhiều tổ
chức đã sử dụng Apo B như là thông số tham khảo để quyết định chiến lược
của mình [28], [40]. Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về apo B trên bệnh nhân
bệnh động mạch vành. Do đó, với mong muốn tìm hiểu sự thay đổi nồng độ
apoB huyết thanh và giá trị của xét nghiệm này trong chẩn đoán và theo dõi
bệnh mạch vành góp phần phân tầng nguy cơ từ đó tiên lượng và có chiến lược
điều trị thích hợp, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nồng độ Apolipoprotein B huyết
tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện
Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương ĐMV và nồng độ Apolipoprotein B huyết tương
ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung Ương
Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Apolipoprotein B huyết tương với
đặc điểm tổn thương động mạch vành và một số yếu tố nguy cơ tim mạch
ở các đối tượng trên.
3
`
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.1.1.Giải phẫu động mạch vành
Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc
ĐMC qua trung gian là những xoang Valsava và chạy trên bề mặt của tim (giữa
cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsava có những vai trò như một bình
chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định [20], [26].
ĐMV trái (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước trái)
– Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích thước
rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia
thành các nhánh nhỏ.
– Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong
80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy vòng ra đến mỏm tim, còn
20% có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn [16].
* Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo sự ưu
năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bở cung cấp máu cho
thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất trước và động
mạch mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.
ĐMV phải (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước phải)
Động mạch vành phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh
vào nhĩ (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch phễu) rồi vòng ra bờ
phải, tới chữ thập của tim rồi chia nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược
thất trái. Khi ưu năng trái, động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất
trái đến từ động mạch mũ [26].
4
`
Hình 1.1. Hình minh họa hệ động mạch vành [21]
1.1.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.1.2.1. Khái niệm và phân loại
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ bệnh sinh là tổn thương do sự tích tụ các
mảng vữa xơ ở thành ĐMV, gây hẹp lòng ĐMV làm giảm cung cấp máu cho
vùng cơ tim tương ứng. Sau thời gian tiến triển của mảng vữa xơ mà không có
triệu trứng lâm sàng, khi lòng ĐMV bị hẹp tới mức độ mà khả năng cung cấp
máu không còn đáp ứng đủ cho nuôi dưỡng cơ tim sẽ xuất hiện các triệu chứng
lâm sàng như cơn đau thắt ngực, các biến chứng do mảng vữa xơ nứt vỡ làm
bít tắc lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim [16], [53].
Trong hai thập niên gần đây, có nhiều cách phân loại bệnh. Ở Việt Nam
các tác giả chia bệnh ĐMV thành hai nhóm [19], [53].
– Bệnh ĐMV (Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy vành) gồm:
+ Bệnh ĐMV mạn ổn định (ĐTNÔĐ): là dạng thường gặp nhất. Trong
bệnh ĐMV nói chung, bệnh động mạch vành mạn ổn định chiếm hơn một nửa
số bệnh nhân.
+ Thiếu máu cơ tim cục bộ thể thầm lặng.
– Hội chứng mạch vành cấp:
+ Nhồi máu cơ tim ST chênh lên.
+ Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên.
+ ĐTN không ổn định.
5
`
1.1.2.2.Cơ chế bệnh sinh
* Sự phát triển của mảng xơ vữa
Bệnh lý ĐTNÔĐ ở đây được hiểu là do bệnh lý của mảng vữa động mạch
vành phát triển. Các yếu tố nguy cơ hình thành và phát triển mảng vữa xơ ĐMV
(cũng như các động mạch khác) bao gồm:
– Loại YTNC không thay đổi được : tuổi cao, giới nam, tiền sử gia đình có
người có biến cố tim mạch sớm.
– Loại YTNC có thể thay đổi được: hút thuốc lá, béo phì, lười vận động,
tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường…
– Xơ vữa động mạch là một bệnh toàn thể, mạn tính, diễn ra sớm và rộng
khắp. Đó là sự tích lũy mỡ và xơ ở nội mạc của các động mạch lớn và trung
bình. Mảng vữa xơ tiến triển theo thời gian, với thành phần chủ yếu là xơ ở các
giai đoạn tiến triển, có thể phân thành 3 giai đoạn: giai đoạn bắt đầu, giai đoạn
ổn định hoặc tiến triển từ từ, giai đoạn biến chứng, có nhiều loại: chảy máu
trong mảng xơ vữa, bóc tách thành động mạch giữa lớp nội mạc và lớp giữa, phình
động mạch, nứt, vỡ, gây hình thành huyết khối (có tắc hoặc không tắc).
– Đối với bệnh mạch vành ổn định mạn tính, mảng vữa xơ thường có lớp
vỏ dày, ổn định, ít phản ứng viêm cũng như các yếu tố bất ổn khác như trường
hợp mảng vữa xơ không ổn định.
– Khi mảng vữa xơ mức độ vừa gây hẹp 40-70% đường kính lòng mạch
đa phần bệnh nhân không có triệu chứng gì. Trường hợp này có thể phát hiện
được một số trường hợp có giảm dự trữ dòng chảy mạch vành ( FFR). Khi mảng
xơ vữa lớn gây hẹp trên 70% lòng mạch thường có thể gây triệu chứng lâm
sàng đau ngực khi gắng sức [9].
1.1.2.3. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ [14], [16], [20].
* Cơn đau thắt ngực: Hỏi bệnh tỉ mỉ và theo một quy trình chặt chẽ khai thác
các đặc điểm mỗi cơn đau thắt ngực về 6 mặt tính chất, vị trí, hướng lan,
độ dài, hoàn cảnh gây ra hoặc chấm dứt.
6
`
– Vị trí đau: là một vùng và không phải là một điểm, thường xuất hiện ở
phía sau xương ức.
– Hướng lan: Đau có thể lan lên cổ, vai, dưới hàm, thượng vị, sau lưng, và
hay gặp hơn là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong cánh tay trái, có
khi lan xuống tới ngón 4, 5.
– Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp
lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp có thể xuất hiện
về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc có khi kèm cơn nhịp nhanh.
– Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả CĐTN như thắt lại, nghẹt, rát, bị
đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác ê buốt. Một số bệnh nhân có khó thở,
mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi…
– Thời gian: cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng
không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần
nghĩ đến CĐTN không ổn định hoặc NMCT). Những cơn đau xảy ra do xúc
cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài
dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim. Cơn đau mất dần
sau khi ngưng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn vành.
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố [14]:
(1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
(2) Xảy ra khi gắng sức hoặc xúc cảm.
(3) Đỡ đau khi dùng nitrat.
+ CĐTN không điển hình: khi chỉ có 2 trong 3 yếu tố trên.
Phân mức độ đau thắt ngực:
Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim
mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng dụng rộng rãi
nhất và rất thực tế (Bảng 1.1) [14], [16].
7
`
Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực [14],[16].
(Theo hiệp hội tim mạch Canada – CCS)
Độ
Đặc diểm
Chú thích
I
Những hoạt động thể lực
bình thường không gây
đau thắt ngực.
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động
thể lực rất mạnh.
II
Hạn chế nhẹ hoạt động
thể lực bình thường.
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1
tầng gác thông thường bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
III
Hạn chế đáng kể hoạt
động thể lực thông
thường.
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy
nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
IV
Các hoạt động thể lực
bình thường đều gây đau
thắt ngực.
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng
sức nhẹ.
* Khám thực thể.
+ Để phát hiện các yếu tố nguy cơ hay các biến chứng có thể gặp, giúp
phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ,
bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn…
+ Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể gặp là: tăng huyết áp
(THA), tổn thương đáy mắt, các mảng lắng đọng cholesterol dưới da, các bằng
chứng bệnh động mạch ngoại biên.
+ Trong cơn đau có thể nghe tiếng T3, T4, ran ẩm ở phổi…
* Chẩn đoán dựa vào thăm dò cận lâm sàng.
+ Các xét nghiệm cơ bản [16].
Các xét nghiệm cơ bản đó bao gồm: Hemoglobin (giúp loại trừ một số trường
hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu), Glucose máu lúc đói, một số thành phần
8
`
lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C). Ngoài ra cũng cần
làm một số xét nghiệm khác khi cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu
cơ tim như: cường giáp, nghiện ma tuý, cường giao cảm.
+ Điện tâm đồ lúc nghỉ [14].
Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV. Khoảng
hơn 60% bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường. Một số bệnh
nhân có thể có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), đoạn ST chênh xuống. Ngoài
ra điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái,
block nhánh, hội chứng tiền kích thích.
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của sóng T, đoạn ST
(đoạn ST chênh xuống, T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ trong cơn đau bình
thường cũng không loại trừ được chẩn đoán.
+ Điện tâm đồ khi gắng sức [14].
Điện tâm đồ khi gắng sức hay nghiệm pháp gắng sức (NPGS) với xe đạp
lực kế hay thảm chạy để làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp,
tăng tiền gánh và hậu gánh là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán
ĐTNÔĐ. Việc tăng nhu cầu oxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng
đến huyết áp. Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của
bệnh nhân. Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh
nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, gắng sức thể lực không
thể thực hiện được ở những bệnh nhân có chứng đau cách hồi, bệnh phổi nặng,
bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hưởng đến khả năng thực
hiện gắng sức của bệnh nhân. NPGS điện tâm đồ giúp đánh giá được những bệnh
nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành.
NPGS được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ ĐTNÔĐ dựa trên
tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, có thể có block nhánh phải hoặc đoạn ST chênh
xuống < 1 mm lúc nghỉ. Không nên làm NPGS cho các bệnh nhân có hội chứng
tiền kích thích (WPW), đã đặt máy tạo nhịp, đoạn ST chênh xuống >1 mm lúc
9
`
nghỉ, và block nhánh trái hoàn toàn.
Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh, NPGS còn giúp đánh giá được các bệnh
nhân bị bệnh ĐMV có nguy cơ cao:
– Nghiệm pháp gắng sức dương tính sớm.
– Kết quả NPGS dương tính rõ (đoạn ST chênh xuống > 2 mm).
– Đoạn ST còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
– ST chênh xuống kiểu dốc xuống.
– NPGS dương tính khi nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 ck/phút).
– Huyết áp không tăng hoặc tụt.
– Xuất hiện nhịp nhanh thất.
+ Ghi điện tâm đồ 24 giờ (Holter điện tim) [14],
Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm thiếu máu cơ tim trong
ngày, rất có giá trị ở các bệnh nhân bị co thắt ĐMV (cơn Prinzmetal) hoặc thiếu
máu cơ tim thầm lặng (không có triệu chứng đau thắt ngực).
+ Chụp X-quang tim phổi [16]
Không có giá trị chẩn đoán bệnh nhưng giúp đánh giá mức độ giãn các
buồng tim, ứ máu phổi… hoặc giúp phân biệt các nguyên nhân khác.
+ Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt ĐMV (multiple slice CT) [21]
Có thể dựng hình theo không gian 3 chiều và có giá trị chẩn đoán khá
chính xác mức độ hẹp và vôi hoá hệ ĐMV.
+ Siêu âm tim:
Giúp phát hiện những rối loạn vận động cùng (nếu có), đánh giá chức năng
tim, các bệnh lý kèm theo (van tim, màng ngoài tim…) [14], [19].
Siêu âm tim gắng sức: là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép
dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí nhánh ĐMV tương ứng bị tổn thương.
Siêu âm gắng sức có thể tiến hành với gắng sức thể lực (xe đạp lực kế ở tư thế
nằm) hoặc dùng thuốc (dobutamin). Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc nhiều vào
kinh nghiệm của người làm siêu âm.
10
`
+ Xạ hình cơ tim gắng sức
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thalium 201 hay Technectium 99m) gắn
với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim. Vùng giảm tưới máu cơ tim lúc
nghỉ, và đặc biệt là khi gắng sức có giá trị chẩn đoán và định khu nhánh ĐMV
bị tổn thương [14].
+ Chụp động mạch vành
Chụp ĐMV chọn lọc là phương pháp thăm dò quan trọng giúp chẩn đoán
xác định bệnh. Chụp ĐMV chọn lọc giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ
tổn thương của hệ ĐMV và có thể can thiệp nhánh ĐMV bị tổn thương nếu có
chỉ định. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định
cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Trước khi có chỉ định chụp
ĐMV cần có kế hoạch phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ đó có
kế hoạch chụp ĐMV khi cần thiết.
1.1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.
Cùng với sự phát triển của bệnh ĐMV, các YTNC của bệnh ĐMV được
phát hiện và danh sách các YTNC của bệnh ngày càng dài. Những YTNC
không những là yếu tố dự báo mà còn là yếu tố tiên lượng các biến cố cấp tính
của bệnh ĐMV, việc điều chỉnh các YTNC làm giảm khả năng mắc bệnh cũng
như biến cố tim mạch. Dựa vào các YTNC để có hướng chẩn đoán, và điều
chỉnh tốt các YTNC là một trong những chiến lược quan trọng hàng đầu đối
với bệnh nhân ĐMV mạn ổn định [30].
Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
* Tuổi
Tuổi là một yếu tố không thể thay đổi được, nhiều nghiên cứu trong và
ngoài nước chứng minh tuổi là YTNC quan trọng trong VXĐM nói chung và
VXĐM vành nói riêng vì VXĐM phát triển âm thầm từ khi còn trẻ và phát triển
chậm qua nhiều năm [58]. Theo nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà và cộng sự
(2012) [5], bệnh lý bệnh ĐMV trước tuổi 50 chỉ chiếm 2,6% bệnh nhân, tuổi
11
`
50-75% là 64,93% [5]. Chính vì vậy, tuổi càng cao thì cần chú ý đến các việc
làm giảm các YTNC khác.
* Giới
Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác
cao hơn nữ giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy do sự khác biệt về hormon nam
giới – androgen và hormon nữ giới – oestrogen. Có giả thuyết cho rằng có sự
bảo vệ của oestrogen vì khi phụ nữ ở tuổi mãn kinh thì nguy cơ mắc bệnh tim
mạch tăng lên đáng kể, do lúc này cơ thể người phụ nữ đã giảm tiết oestrogen
đáng kể. Mặt khác trong sinh hoạt, chế độ ăn, thì nam giới sử dụng nhiều thuốc
lá, chế độ ăn nhiều chất béo hơn, sử dụng đồ uống có cồn nhiều hơn so với nữ
giới [5].
* Yếu tố di truyền
Người ta thấy rằng bệnh ĐMV có yếu tố di truyền và tính gia đình, những
gia đình có người bị ĐMV nam giới dưới 55 tuổi, nữ giới dưới 65 tuổi thì nguy
cơ các thành viên trong gia đình đó bị bệnh ĐMV cao. Còn những người bị
bệnh ĐMV ở tuổi trên 65 tuổi thì hầu như không có yếu tố gia đình.
Theo kết quả một số nghiên cứu thì tỷ lệ yếu tố gia đình trong nhóm bệnh tổn
thương 3 ĐMV cao hơn so với nhóm chứng (26%, 7%; p < 0,05) [5].
* Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
- Tăng huyết áp
THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở người trẻ tuổi, người
mới mắc bệnh, quan trọng nhất có thể phòng ngừa được, duy trì huyết áp bằng
các thuốc và chế độ sinh hoạt. Hằng năm có tới 2.900.000 trường hợp tử vong
do bệnh này. THA là YTNC liên tục, hằng định và độc lập với các YTNC khác
trong bệnh ĐMV. THA là yếu tố làm tăng phì đại thành động mạch, tế bào nội
mạc phải chịu áp lực lớn dễ bị tổn thương, đặc biệt ở các động mạch chia nhánh
ĐMV, tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV. Điều trị làm giảm huyết áp có thể làm
12
`
giảm phì đại cơ thất trái, cũng như giảm tác động vào thành động mạch, do đó
giảm tỷ lệ mắc bệnh ĐMV cũng như các biến chứng của nó [31].
- Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu (RLLM) là một YTNC chính của bệnh tim mạch do
VXĐM. Tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng Triglycerid là những YTNC độc lập
của bệnh ĐMV. Mức độ LDL-C càng cao thì nguy cơ bệnh ĐMV càng lớn. Vai
trò của RLLM và bệnh lý VXĐM đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu
dịch tễ học quan sát, thực nghiệm. RLLM là một trong những yếu tố khởi đầu
cho quá trình hình thành và phát triển VXĐM và bệnh ĐMV. Theo Nguyễn
Hồng Huệ nguy cơ trong 10 năm tới của bệnh ĐMV đối với bệnh nhân RLLM
là 7,08 ± 6,4 % [9].
- Hút thuốc lá [5]
Thuốc lá tác động trực tiếp tới các tế bào nội mạc, làm mất khả năng chế
tiết NO ( nitric oxide là một yếu tố giãn mạch và đóng vai trò quan trọng trong
chức năng của tế bào nội mạc), do vậy làm gia tăng hoạt động của các yếu tố
co mạch. Đồng thời thuốc lá cũng làm giảm khả năng tổng hợp prostacyclin
gây giãn mạch và yếu tố Willebrand gây nên tăng khả năng kết dính tiểu cầu.
Ngoài ra thuốc lá còn kích thích tăng tổng hợp các cytokin tiền viêm, tăng khả
năng kết dính của bạch cầu đơn nhân, tăng quá trình oxy hóa LDL-C tạo thành
nhiều LDL-C oxy hóa, hậu quả là thúc đẩy mạnh mẽ quá trình VXĐM. Đồng
thời nicotin còn kích thích hoạt tính giao cảm gây tăng nhịp tim, THA động
mạch, thay đổi dòng chảy và tăng co thắt ĐMV nhất là khi bị vữa xơ. Theo
Nguyễn Hồng Huệ nguy cơ 10 năm tới của bệnh nhân ĐMV với hút thuốc lá là
11,89 ± 7,34% [9].
- Béo phì
Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể, sự tăng quá mức trọng lượng cơ
thề và được xác định tương quan với chiều cao theo chỉ số khối cơ thể (Body
