BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRẦN THÚY HƯỜNG
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI – 2019
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRẦN THÚY HƯỜNG
Mã sinh viên: 1401317
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh
2. ThS. NCS. Nguyễn Thu Minh
Nơi thực hiện:
1. Trung tâm DI & ADR Quốc gia
2. Bệnh viện Bạch Mai
HÀ NỘI – 2019
Ộ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy đã
hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp: PGS. TS Nguyễn Hoàng Anh – Giảng
viên bộ môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi
phản ứng có hại của thuốc. Thầy đã tận tình hướng dẫn về cả kiến thức và phương pháp
luận, đồng thời luôn sát sao, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành
khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn tới ThS. NCS. Nguyễn Thu
Minh – Phó trưởng khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai, là người hướng dẫn đã trực tiếp
tham gia và góp rất nhiều công sức trong nghiên cứu này của tôi.
Tôi xin trân trọng cảm ơn GS. TS. Ngô Quý Châu – Giám đốc Trung tâm Hô hấp,
Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai và các thầy cô trong Ban Giám đốc Trung tâm Hô
hấp, lãnh đạo và các cán bộ Khoa Dược cùng tập thể các bác sĩ, điều dưỡng của Trung
tâm Hô hấp, Khoa vi sinh, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều
kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu cho đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, ThS. Nguyễn
Mai Hoa, DS. Trần Thúy Ngần cùng các anh chị chuyên viên Trung tâm Quốc gia về
Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc, là những người sẵn sàng giúp
đỡ, chia sẻ kiến thức cũng như động viên tinh thần tôi vượt qua những khó khăn trong
quá trình học tập và thực hiện khóa luận này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn yêu thương,
ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2019
Sinh viên
Trần Thúy Hường
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………….
3
1.1. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
………………………………………..
3
1.1.1. Định nghĩa ……………………………………………………………………………………………….
3
1.1.2. Dịch tễ bệnh
……………………………………………………………………………………………..
3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh ………………………………………………………………………………
4
1.1.4. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng ………………………………………………………….
5
1.1.5. Mục tiêu điều trị ……………………………………………………………………………………….
6
1.2. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ………………………
7
1.2.1. Sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính …………………
8
1.2.1.1. Đánh giá nhiễm khuẩn
…………………………………………………………………………….
8
1.2.1.2. Lựa chọn kháng sinh……………………………………………………………………………….
9
1.2.1.3. Độ dài đợt điều trị
…………………………………………………………………………………
11
1.2.2. Các hướng dẫn về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT ……………………
11
1.2.2.1. Các hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT trên thế giới
……………………………..
11
1.2.2.2. Hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT của Bộ Y tế
……………………………………
15
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………….
18
2.1. Đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………………………………………
18
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………………….
18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………………
18
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ……………………………………………………………………
18
2.2.3. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu
………………………………………………………………..
19
2.2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu
…………………
19
2.2.3.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu ………………………………….
19
2.2.3.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trong đợt cấp bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính
……………………………………………………………………………………………
19
2.2.4. Một số tiêu chí đánh giá, quy ước trong nghiên cứu
…………………………………….
20
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
2.2.4.1. Đánh giá chức năng thận: ………………………………………………………………………
20
2.2.4.2. Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT ……………………………………………….
20
2.2.4.3. Phác đồ kháng sinh
……………………………………………………………………………….
21
2.2.4.4. Hiệu quả điều trị …………………………………………………………………………………..
21
2.3. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………………………..
22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………
23
3.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu
………………………
23
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
…………………………………………………………………
23
3.1.2. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu
………………………………………………………..
27
3.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu ……………………………………….
29
3.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính ………………………………………………………………………………………………………….
35
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..
38
4.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu
………………………
38
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
…………………………………………………………………
38
4.1.2. Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu
……………………………………………………..
40
4.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô
hấp …………………………………………………………………………………………………………………
43
4.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính ………………………………………………………………………………………………………….
44
4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………….
45
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………………………47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
CÁC PHỤ LỤC
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATS
Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)
BMI
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
BPTNMT
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
C1G
Cephalosporin thế hệ 1
C2G
Cephalosporin thế hệ 2
C3G
Cephalosporin thế hệ 3
C4G
Cephalosporin thế hệ 4
CRP
Protein phản ứng C (C-reactive protein)
eGFR
Mức lọc cầu thận ước tính (estimated glomerular filtration rate)
ERS
Hội Hô hấp châu Âu (European Respiratory Society)
FEV1
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume
in One Second)
GOLD
Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease)
HCAP
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare-associated
pneumonia)
ICS
Corticosteroid dạng hít (Inhaled corticosteroid)
KDIGO
Hội đồng cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận (Kidney Disease
Improving Global Outcomes)
LABA
Thuốc cường beta-2 tác dụng kéo dài (Long-acting beta2-agonists)
MRSA
Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus)
NICE
Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for Health and
Care Excellence)
PCT
Procalcitonin
SABA
Thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2-agonists)
TLTV
Tiên lượng tử vong
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo giá trị CRP [15]
……………………………..
9
Bảng 1.2. Phân tầng bệnh nhân theo giá trị FEV1 [18]
………………………………………….
10
Bảng 1.3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE …………
14
Bảng 2.1. Phân loại mức lọc cầu thận ước tính theo KDIGO 2012 [67] ………………….
20
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu …………………………………………………..
24
Bảng 3.2. Đặc điểm quản lý – điều trị BPTNMT của mẫu nghiên cứu
…………………….
25
Bảng 3.3. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu ………………………………………………….
27
Bảng 3.4. Kết quả vi sinh phân lập được trong mẫu nghiên cứu …………………………….
28
Bảng 3.5. Số lượng phác đồ kháng sinh ………………………………………………………………
30
Bảng 3.6. Đặc điểm phù hợp giữa phác đồ kháng sinh và kháng sinh đồ
…………………
34
Bảng 3.7. Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh ………………………………………………………
34
Bảng 3.8. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong/TLTV
………………….
35
Bảng 3.9. Kết quả phân tích mô hình đa biến các yếu tố ảnh hưởng ……………………….
37
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình ……
16
Hình 1.2. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện ………………..
17
Hình 3.1. Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu …………………………………………………………..
23
Hình 3.2. Độ nhạy cảm với kháng sinh của P. aeruginosa …………………………………….
29
Hình 3.3. Đặc điểm phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế ……………………………………..
31
Hình 3.4. Số lượng kháng sinh có phổ trên TKMX trong các phác đồ
…………………….
32
Hình 3.5. Thời điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ………………………………………………..
33
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên nhân hàng
đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam, dẫn đến gánh nặng
kinh tế xã hội do bệnh lý này ngày càng gia tăng [1]. Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ
học, số ca mắc BPTNMT trên thế giới ước tính khoảng 251 triệu năm 2016, với 3,15
triệu ca tử vong hàng năm. Chi phí điều trị BPTNMT mỗi năm lên tới trên 50 tỷ đô la
và đây là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 tại Mỹ [43]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh
ở người > 40 tuổi là 4,2% theo một kết quả nghiên cứu dịch tễ năm 2009 [1]. Với sự gia
tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc
gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và
đến năm 2030 ước tính có 5,8 triệu trường hợp tử vong hàng năm do BPTNMT [55].
Đợt cấp BPTNMT được xem như một biến cố nghiêm trọng trong diễn tiến tự
nhiên của bệnh. Đợt cấp BPTNMT được đặc trưng bởi diễn biến xấu đi của triệu chứng
BPTNMT, dẫn đến việc điều trị cho bệnh nhân cần thay đổi so với hàng ngày [20], [35].
Đợt cấp ảnh hưởng trực tiếp đến tiến triển lâm sàng và chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân BPTNMT. Đây cũng là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng nhập viện và tử vong
ở bệnh nhân BPTNMT. Một nghiên cứu cho thấy, với bệnh nhân nhập viện do đợt cấp
BPTNMT và cần hỗ trợ thở máy, tỷ lệ tử vong là 40% [82]. Tiên lượng dài hạn của bệnh
nhân nhập viện do đợt cấp khá thấp, với tỷ lệ tử vong sau 5 năm lên đến 50% [35]. Vì
vậy, phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị ngay các đợt cấp có tác động tích cực đến
tiến triển lâm sàng của bệnh, giảm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và giảm nguy
cơ tử vong cho bệnh nhân. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại chủ yếu
để điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng
sinh. Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT góp phần rất lớn cải thiện
tình trạng bệnh tật của bệnh nhân cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống của họ.
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện hạng đặc biệt, tuyến điều trị cuối cùng trong cả
nước. Trung tâm Hô hấp trực thuộc bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu ngành về các bệnh
hô hấp như viêm phổi, hen phế quản và BPTNMT. Hầu hết bệnh nhân chuyển đến bệnh
viện Bạch Mai là các bệnh nhân nặng, bệnh cảnh và nhiễm trùng phức tạp đã được điều
trị nhiều kháng sinh ở tuyến dưới nhưng không hiệu quả. Đây là thách thức lớn đối với
các bác sĩ trong việc lựa chọn kháng sinh hợp lý để vừa đảm bảo hiệu quả trên bệnh
nhân, vừa giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh, bảo tồn được các kháng sinh dự trữ. Hiện
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
2
chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong
điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp.
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng
kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh
viện Bạch Mai” nhằm 3 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trong đợt cấp BPTNMT tại
Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 12/2017 – 11/2018.
2. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại
Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 12/2017 – 11/2018.
3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính.
Chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp cung cấp dữ liệu thực tế sử dụng kháng sinh
trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp. Từ đó đưa ra những đề xuất, góp
phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại Trung tâm Hô hấp cũng như trong Bệnh
viện Bạch Mai.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng
và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng
khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi
nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy
cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây
BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [1].
* Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Hiện nay có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT. Các định nghĩa đang được sử
dụng bao gồm:
Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba
triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [12].
Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic
Society/ European Respiratory Society – ATS/ERS) (2004): “Đợt cấp BPTNMT là một
sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những
diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [20].
Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) (2018): “Đợt cấp BPTNMT
là tình trạng cấp tính làm nặng thêm tình trạng hô hấp của bệnh nhân và đòi hỏi phải
thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân BPTNMT” [35].
Nhìn chung các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT trên đều có hai điểm chính: (1)
diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng BPTNMT, và (2) cần có sự thay đổi
so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân.
1.1.2. Dịch tễ bệnh
Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5 triệu
ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 2000 [53].
Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội
trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [1].
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
4
Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm [73].
Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi trên 101 bệnh nhân trong 2,5 năm cho
thấy có 91 bệnh nhân gặp ít nhất một đợt cấp và trung vị là 2,4 đợt cấp/năm (tứ phân vị
1,32 – 3,84) [72]. Ngoài ra, chưa kể đến một lượng lớn các đợt cấp (có thể lên tới 2/3
tổng số đợt) không được báo cáo và thống kê do chủ quan của bệnh nhân hoặc do đợt
cấp có thể tự chữa khỏi tại nhà [48], [71].
Tần suất của các đợt cấp tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn đường thở của
bệnh nhân [28], [45], [57], [66]. Theo dõi đợt cấp của một nhóm 132 bệnh nhân trong 3
năm, Donaldson và cộng sự phát hiện bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng (FEV1 < 30%)
thường xuyên gặp đợt cấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình (30% < FEV1 <
80%), với lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [28]. Nghiên cứu sau đó của Hurst trên 2.138
bệnh nhân cũng khẳng định, bệnh nhân có chức năng phổi kém có nguy cơ thường xuyên
xuất hiện đợt cấp hơn [45].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất,
chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [1]. Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT
thường do vi khuẩn hoặc virus. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% nguyên nhân
đợt cấp BPTNMT là do vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [14], [32],
[62], [76]. Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm
2017 trên 3638 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong
đợt cấp BPTNMT là H. influenzae, S. pneumoniae và M. catarrhalis chiếm tỷ lệ 19%.
31% mẫu bệnh phẩm phát hiện được các căn nguyên khác như S. aureus, P. aeruginosa,
E. cloacae, Candida spp.,…[16].
Tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hương
Giang cho thấy tỷ lệ gặp A. baumannii chiếm 54,6% trường hợp có kết quả cấy đờm
dương tính của bệnh nhân BPTNMT cấp, K. pneumoniae chiếm 22,7%, P. aeruginosa
chiếm 18,2%, A. junnii chiếm 4,5% [3]. Một nghiên cứu gần đây của Nguyễn Mạnh
Thắng cũng cho thấy kết quả tương tự, với tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn là P.
aeruginosa (24,4%), H. influenzae (21,9%), S. pneumoniae (14,6%) và A. baumanii
(12,2%) [4].
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
5
Vai trò gây bệnh của các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae và Legionella spp. trong đợt cấp BPTNMT hiện nay vẫn
còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu của Beaty và cộng sự (1991) chỉ ra Mycoplasma
pneumoniae và Legionella hầu như không phải là nguyên nhân gây đợt cấp và
Chlamydophila pneumoniae chỉ chiếm 4 – 5 % [17].
Nhiễm virus đường hô hấp cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đợt
cấp BPTNMT trong khi nhiễm khuẩn hoặc các yếu tố môi trường có thể góp phần làm
đợt cấp nặng hơn. Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện sau
một tuần khởi phát đợt cấp. Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời
gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân [35].
Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng có
thể gây đợt cấp BPTNM bao gồm: (1) Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi
nghề nghiệp, ozone…) [1]. Thời gian phơi nhiễm ngắn hạn với các hạt bụi mịn đường
kính nhỏ hơn 2,5 µm có thể làm gia tăng tỷ lệ nhập viện bởi đợt cấp BPTNMT và tăng
tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân [35]. (2) Thay đổi nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà)
đột ngột; (3) Viêm có tăng bạch cầu ái toan; (4) Sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ
điều trị đột ngột; (5) Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ. [1]
1.1.4. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng
* Chẩn đoán
Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn
Anthonisen (1987) [1]:
− Khó thở tăng.
− Khạc đờm tăng.
− Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ.
* Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:
− Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ.
− Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
− Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng
khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô
hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu [1].
* Yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh (TKMX):
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
6
Những yếu tố nguy cơ nhiễm TKMX được nhiều nghiên cứu chứng minh gồm: (1)
FEV1 < 35% [10], [52], (2) tiền sử sử dụng corticosteroid toàn thân [52], [63], (3) tiền
sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó [52], [63], (4) đã từng phân lập được
P. aeruginosa trước đó [1], [33], (5) đã từng nhập viện trong năm trước [1], [33].
Nghiên cứu của Allegra và cộng sự cho thấy, nhóm bệnh nhân có FEV1< 35% có
tỷ lệ phân lập được P. aeruginosa và Enterobacteriaceae cao hơn nhóm bệnh nhân còn
lại (p < 0,001) [10]. Một mô hình dự đoán được xây dựng bởi Lode chỉ ra, nếu bệnh
nhân không có cả 3 yếu tố: FEV1< 35%, tiền sử dùng corticoid toàn thân và tiền sử dùng
kháng sinh 3 tháng trước đó thì khả năng bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm P.
aeruginosa lên đến 89% [52]. Phân tích đa biến trong nghiên cứu của Monso và cộng
sự cũng phát hiện nguy cơ nhiễm P. aeruginosa của bệnh nhân có tiền sử dùng kháng
sinh trong vòng 3 tháng tăng gấp 6,06 lần so với bệnh nhân không có yếu tố tiền sử này
(OR=6,06; 95%CI: 1,29 - 28,44; p=0,02), ngược lại, tiêm phòng vaccin cúm lại là một
yếu tố bảo vệ, với OR = 0,15 (95%CI: 0,03-0,67; p=0,01) [63]. Các yếu tố khác như đã
từng phân lập được P. aeruginosa trước đó hoặc đã từng nhập viện trong năm trước
cũng được Garcia-Vidal chứng minh làm tăng nguy cơ nhiễm TKMX với OR lần lượt
là 23,1 (95%CI: 5,7-94,3; p < 0,001) và 1,65 (95%CI: 1,13-2,43; p < 0,005) [33].
1.1.5. Mục tiêu điều trị
Theo hướng dẫn của GOLD 2018, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm
giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại, đồng thời ngăn ngừa xuất hiện các
biến chứng [35]. Đây là những mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị. Tuy
nhiên, hiện nay có những tài liệu khuyến cáo cần thiết lập những mục tiêu chi tiết hơn
do khoa học đã tìm ra những phát hiện mới về vai trò của đợt cấp đối với tiến triển của
BPTNMT, vai trò của nhiễm trùng trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao dù đã có
đáp ứng lâm sàng ban đầu đầy đủ và vai trò của nhiễm trùng mạn tính trong sinh bệnh
học của BPTNMT. Siddiqi và cộng sự đề xuất một số mục tiêu điều trị quan trọng khác,
cả về lâm sàng và sinh học, bao gồm [74]:
− Mục tiêu lâm sàng:
• Triệu chứng lâm sàng được giải quyết hoàn toàn
• Ngăn ngừa tái phát
• Kéo dài khoảng cách đến lần xuất hiện đợt cấp tiếp theo
• Thời gian hồi phục ngắn
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
7
• Duy trì chất lượng cuộc sống
− Mục tiêu sinh học:
• Loại trừ vi khuẩn hoàn toàn
• Không còn viêm đường hô hấp
• Không còn viêm toàn thân
• Phục hồi chức năng phổi về giá trị cơ sở
• Bảo tồn chức năng phổi.
Việc loại trừ vi khuẩn hoàn toàn sau đợt cấp BPTNMT đã được nhiều nghiên cứu
chứng minh sẽ kéo dài khoảng cách mắc đợt cấp tiếp theo [24], [80], [81]. Tuy nhiên,
để đạt mục tiêu này cần điều trị kháng sinh trong thời gian dài hơn so với chỉ cần đạt
mục tiêu bệnh nhân hồi phục sau đợt cấp [23], [56]. Có những bệnh nhân hồi phục về
mặt lâm sàng dù vẫn còn vi khuẩn cư trú trong đường hô hấp. Ngược lại, nếu điều trị để
bệnh nhân sạch khuẩn, thì thời gian cần thiết để vi khuẩn nhân lên vượt ngưỡng sẽ lâu
hơn, từ đó khoảng cách giữa các đợt cấp sẽ kéo dài hơn [18].
1.2. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Trong đợt cấp BPTNMT có tăng tiết đờm mủ và 50-70% thường do bội nhiễm vi
khuẩn. Do đó, điều trị kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT giúp cải thiện triệu
chứng và bảo tồn chức năng phổi, phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân [74].
Một phân tích hồi cứu trên 84.621 bệnh nhân nhập viện được điều trị kháng sinh trong
đợt cấp BPTNMT cho thấy kháng sinh làm tăng tỷ lệ thành công trong điều trị ở những
bệnh nhân được dùng kháng sinh ngay từ ngày đầu tiên [70]. Từ đó, các chương trình
quản lý kháng sinh trong điều trị BPTNMT được triển khai, với mục đích tối ưu hóa
việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân, bằng cách sử dụng kháng sinh có phổ càng hẹp
càng tốt và tránh được việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân không có nhiễm khuẩn.
Đợt cấp BPTNMT là một phần quan trọng của chương trình do chiếm tỷ trọng gánh
nặng bệnh tật khá cao [16]. Một nghiên cứu tại Canada cho thấy tổng chi phí cho đợt
cấp BPTNMT ước tính lên tới 646 - 736 triệu đô la mỗi năm [61].
Các tổ chức quốc tế khác nhau như GOLD, ATS/ERS, Viện Chăm sóc sức khỏe
quốc gia Anh (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) đã biên soạn
các hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp
BPTNMT [35], [65], [79]. Tại Việt Nam, năm 2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [1]. Tuy nhiên các hướng dẫn này hầu hết đều chưa
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
8
đưa ra khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, liều dùng và thời gian dùng kháng sinh một
cách cụ thể.
1.2.1. Sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1.1. Đánh giá nhiễm khuẩn
Hiện nay, ngoài những nghiên cứu chứng minh vai trò và lợi ích của kháng sinh
trong điều trị đợt cấp BPTNMT, cũng có những bằng chứng chỉ ra việc sử dụng kháng
sinh trên bệnh nhân nhập viện do đợt cấp có hiệu quả lâm sàng ngắn và hạn chế. Nghiên
cứu của Daniels và cộng sự cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng ở ngày
thứ 30 sau nhập viện khi so sánh giữa nhóm dùng kháng sinh và nhóm dùng giả dược
[26]. Kê đơn kháng sinh rộng rãi có nguy cơ làm tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn,
đặc biệt là Streptococcus pneumoniae – nguyên nhân quan trọng hàng đầu trong nhiễm
khuẩn hô hấp [37], [39]. Do vậy, các nghiên cứu trên thế giới đã cố gắng đưa ra căn cứ
dựa vào chỉ số sinh học nhằm phân loại nhóm bệnh nhân nên được chỉ định kháng sinh.
Chỉ số procalcitonin (PCT) và C-reactive protein (CRP) có giá trị trong chẩn đoán
và điều trị đợt cấp BPTNMT đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu. Phân tích gộp
từ các tổng quan hệ thống cho thấy việc sử dụng các chỉ số này để bắt đầu hoặc ngừng
sử dụng kháng sinh sẽ giúp giảm tỷ lệ kê đơn kháng sinh không cần thiết, giảm độ đài
đợt điều trị kháng sinh và giảm chi phí điều trị mà không ảnh hưởng đến hiệu quả lâm
sàng bao gồm tỷ lệ thất bại điều trị, thời gian nằm viện, tỷ lệ tái phát hoặc tử vong [15],
[50].
- CRP
Khi so sánh 36 chỉ số sinh học chỉ điểm nhiễm khuẩn trong đợt cấp BPTNMT,
Hurst đã ghi nhận CRP là chỉ số sinh học chọn lọc nhất khi kết hợp với các tiêu chí lâm
sàng của Anthonisen trong việc khẳng định nhiễm khuẩn trong đợt cấp BPTNMT [44].
Kết hợp nồng độ CRP và thang điểm của Anthonisen trong xác định nhiễm khuẩn có
thể làm giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh khoảng 45% [15]. Một số nghiên cứu khác đề
xuất phân nhóm bệnh nhân theo nồng độ CRP trong huyết thanh. Nghiên cứu của Bates
đã đề xuất vai trò của kháng sinh trong đợt cấp tùy theo kết quả xét nghiệm CRP như
sau [15]:
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
9
Bảng 1.1. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo giá trị CRP [15]
CRP (mg/L)
Khuyến cáo sử dụng kháng sinh
<20
Sử dụng kháng sinh sẽ không có lợi và không nên sử dụng kháng
sinh.
20 – 40
Sử dụng kháng sinh sẽ có hiệu quả khi bệnh nhân có đờm mủ. Quyết
định sử dụng kháng sinh dựa trên tình trạng của bệnh nhân.
>40
Sử dụng kháng sinh sẽ có hiệu quả. Nên sử dụng kháng sinh trừ khi
bệnh nhân ít có nguy cơ biến chứng hoặc không có dấu hiệu nhiễm
khuẩn như không có đờm mủ và không có dấu hiệu mắc đợt cấp.
– PCT
PCT thường chỉ tăng trong nhiễm khuẩn và giữ ở mức thấp trong nhiễm virus hay
viêm do các nguyên nhân khác [78]. Vì thế, PCT có thể đặc trưng cho nhiễm khuẩn hơn
và có thể sử dụng chỉ số này để quyết định sử dụng kháng sinh [25]. Tuy nhiên, giá
thành xét nghiệm khá cao và không có sẵn ở một số cơ sở y tế [35]. Ngoài ra, hạn chế
khác của PCT là chỉ số này bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm mạn tính và sự thường trú
của các vi khuẩn quần cư tại đường hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT.
Nghiên cứu của Ergan và cộng sự cho thấy ngưỡng nồng độ để xác định nhiễm
khuẩn ở bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT là > 0,25ng/ml [31]. Một số nghiên cứu lâm
sàng lựa chọn ngưỡng nồng độ PCT để quyết định việc sử dụng hay ngừng kháng sinh
là: sử dụng kháng sinh khi PCT > 0,25ng/ml hoặc ngừng sử dụng kháng sinh khi PCT
≤ 0,1ng/ ml [54].
1.2.1.2. Lựa chọn kháng sinh
Tình trạng mạn tính và các đợt cấp BPTNMT có nhiều khác biệt nên việc sử dụng
kháng sinh như nhau trong tất cả các tình trạng bệnh sẽ không mang lại hiệu quả điều
trị tối ưu. Bên cạnh đó, tỷ lệ điều trị thất bại cao khi lựa chọn kháng sinh ban đầu không
phù hợp với tình trạng bệnh. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để phân tầng bệnh
nhân sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong đợt cấp BPTNMT dựa trên các yếu tố
nguy cơ, độ nhạy cảm in vitro và hiệu quả lâm sàng của kháng sinh theo thang điểm
Anthonisen [74]. Việc lựa chọn kháng sinh hợp lý yêu cầu vừa đảm bảo phổ tác dụng
trên các vi khuẩn gây bệnh có thể gặp vừa cân bằng giữa hiệu quả điều trị và tác dụng
không mong muốn của kháng sinh. Một số tác giả đề xuất có thể lựa chọn kháng sinh
có hoạt tính trên vi khuẩn thường gặp theo giá trị FEV1 [18]:
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
10
Bảng 1.2. Phân tầng bệnh nhân theo giá trị FEV1 [18]
FEV1
(%)
Vi khuẩn
thường gặp
Kháng sinh cân nhắc
BPTNMT mức
độ
nhẹ
đến
trung bình và
không có yếu tố
nguy cơ1
> 50%
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
M. pneumoniae
Amoxicillin/clavulanat
Cefditoren, cefuroxim
Nếu địa phương có tỷ lệ
kháng thấp: amoxicillin,
tetracyclin.
BPTNMT mức
độ
nhẹ
đến
trung bình có
yếu tố nguy cơ
> 50%
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae kháng
penicillin
Moxifloxacin/levofloxacin
Amoxicillin/clavulanat
Cefditoren, cefuroxim
BPTNMT mức
độ nặng
30 – 50% H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae kháng
penicillin
Enterobacteriaceae
Moxifloxacin/levofloxacin
Amoxicillin/clavulanat
BPTNMT mức
độ rất nặng
<30%
H. influenzae
S. pneumoniae kháng
penicillin
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
Moxifloxacin/levofloxacin
Ciprofloxacin (nếu nghi
ngờ P. aeruginosa)
Amoxicillin/clavulanat
(nếu dị ứng với quinolon)2
Ghi chú:
1Các yếu tố nguy cơ thất bại điều trị gồm: tuổi cao, FEV1 thấp, thường xuyên có
đợt cấp/phải nhập viện vì đợt cấp, có bệnh mắc kèm (đặc biệt là bệnh tâm phế), cần hỗ
trợ oxy dài hạn, giảm hoạt động thể lực, hạ O2 và/hoặc tăng CO2 tại thời điểm nhập viện,
hạ albumin, BMI thấp, tăng khó thở, thường xuyên cần chăm sóc y tế liên quan đến vấn
đề hô hấp, chất lượng cuộc sống thấp.
2Trường hợp sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, có thể thay bằng
piperacillin/tazobactam, imipenem hoặc cefepim.
Bên cạnh việc ứng dụng kết quả của các nghiên cứu về hiệu quả của kháng sinh
còn cần cân nhắc đến tình hình đề kháng thuốc của vi khuẩn tại từng cơ sở điều trị để
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
11
lựa chọn kháng sinh phù hợp. Một nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viên Bạch
Mai cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có cấy dịch phế quản dương tính là
54,5%. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 77,8% (bao gồm A. baumanii
27,8%, P. aeruginosa 16.7%, S. aureus 5,6% và K. pneumoniae 27,7%). Trong đó A.
baumanii nhay 100% với colistin nhưng kháng hoàn toàn với các kháng sinh còn lại; P.
aeruginosa nhạy 100% với meropenem, imipenem và levofloxacin nhưng kháng hoàn
toàn với kháng sinh cefoperazol/sulbactam. K. pneumoniae ESBL (+) nhạy 100% với
kháng sinh meropenem, amikacin và fosmycin và gần như kháng hoàn toàn với các
kháng sinh cefoperazol/sullbactam và piperacillin/tazobactam. Từ đó, trong điều trị
bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, phác đồ kháng sinh được đề xuất tại khoa Hồi sức tích
cực với vi khuẩn A. baumanii là colistin + meropenem, với K. pneumoniae là kháng sinh
nhóm carbapenem kết hợp với amikacin hoặc fosmycin; với P. aeruginosa là kháng sinh
carbapenem; với vi khuẩn cộng đồng là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 hoặc
levofloxacin [6].
1.2.1.3. Độ dài đợt điều trị
Đa số các Hướng dẫn khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh từ 5-7 ngày. Hướng
dẫn của Bộ Y tế khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo mức độ nặng của đợt
cấp và đáp ứng của người bệnh. Với đợt cấp mức độ nhẹ và điều trị ngoại trú, thời gian
điều trị trung bình là 5-7 ngày, với đợt cấp mức độ trung bình đến nặng là 7-10 ngày.
Theo hướng dẫn của GOLD 2018, độ dài đợt điều trị kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT
cũng được khuyến cáo là 5-7 ngày [35]. Tuy nhiên, phân tích gộp thực hiện bởi
Moussaoui và cộng sự cho thấy sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn (≤ 5 ngày) trên
bệnh nhân đợt cấp BPTNMT hoặc viêm phế quản mạn tính mức độ nhẹ đến trung bình
cho tỷ lệ khỏi lâm sàng và vi sinh tương tự khi sử dụng kháng sinh dài ngày, hơn nữa
còn giảm được tác dụng không mong muốn và nguy cơ kháng thuốc. Ngoài ra, sử dụng
kháng sinh trong thời gian ngắn sẽ tăng sự tuân thủ và giảm chi phí điều trị cho bệnh
nhân [29].
1.2.2. Các hướng dẫn về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT
1.2.2.1. Các hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT trên thế giới
Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị BPTNMT của GOLD 2018
Theo hướng dẫn của GOLD 2018, bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT được phân
thành 3 nhóm để điều trị như sau:
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
12
- Mức độ nhẹ: chỉ cần điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn.
- Mức độ trung bình: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn kèm kháng
sinh, có thể phối hợp corticoid đường uống hoặc không.
- Mức độ nặng (bệnh nhân cần nhập viện hoặc khoa cấp cứu). Đợt cấp mức độ
nặng có thể liên quan đến suy hô hấp cấp.
Hướng dẫn của GOLD 2018 cũng đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt
cấp BPTNMT hiện nay chưa thống nhất giữa các tài liệu. Nguyên nhân do các nghiên
cứu hiện chưa loại trừ được viêm phế quản (cấp hoặc mạn tính) tách biệt với đợt cấp
BPTNMT và cũng không có nhóm chứng placebo hoặc không có xét nghiệm X-quang
để loại trừ bệnh nhân viêm phổi. Hiện nay chỉ có bằng chứng chứng minh lợi ích của
việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT khi bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng
của nhiễm khuẩn như tăng lượng đờm mủ [59], [77]. Từ đó, hướng dẫn của GOLD 2018
khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh nên được quyết định dựa trên đặc điểm lâm sàng
của đợt cấp. Các bệnh nhân nên được chỉ định kháng sinh bao gồm:
- Bệnh nhân có cả 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng thể tích đờm và tăng đờm mủ.
- Bệnh nhân có 2 triệu chứng nêu trên, trong đó một triệu chứng là tăng đờm mủ.
- Bệnh nhân thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn).
Lựa chọn kháng sinh: dựa trên mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại địa
phương. Kháng sinh kinh nghiệm có thể sử dụng gồm: aminopenicillin/acid clavulanic,
macrolid, hoặc tetracyclin. Đối với bệnh nhân thường xuyên gặp đợt cấp, có mức độ tắc
nghẽn đường thở nặng và/hoặc phải thở máy trong đợt cấp hiện tại, nên thực hiện thêm
xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn để phát hiện các trường hợp nhiễm vi khuẩn Gram âm
(như Pseudomonas) hoặc vi khuẩn kháng thuốc.
Đường dùng kháng sinh: ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống. Cân nhắc sử
dụng kháng sinh đường tĩnh mạch phụ thuộc vào khả năng uống thuốc của bệnh nhân
và đặc điểm dược động học của kháng sinh.
Độ dài đợt điều trị kháng sinh: từ 5 đến 7 ngày [35].
Hướng dẫn Quản lý đợt cấp BPTNMT của ATS/ERS 2017
Hướng dẫn của ERS/ATS (2017) đã chỉ ra những điểm còn bất đồng liên quan đến
quyết định sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân BPTNMT ngoại trú. Việc sử dụng kháng
sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ngoại trú giúp làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị và
chậm xuất hiện đợt cấp tiếp theo. Tuy nhiên, một nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ bệnh nhân
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
13
điều trị placebo không gặp thất bại điều trị là 58%. Điều này gợi ý rằng không phải tất
cả đợt cấp đều cần được chỉ định kháng sinh. Các chỉ số sinh học liên quan đến nhiễm
khuẩn có thể cho phép ra quyết định chính xác hơn [60]. Vì vậy, cần thực hiện thêm các
nghiên cứu khác để xác định chính xác nhóm bệnh nhân cần điều trị kháng sinh. Tương
tự GOLD 2018, ATS/ERS cũng không đưa khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, liều
dùng, đường dùng cụ thể. Loại kháng sinh được lựa chọn phụ thuộc vào tình hình kháng
thuốc tại địa phương [79].
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE 2018
Khác với hướng dẫn của GOLD và ATS/ERS, hướng dẫn của NICE đã đưa ra
khuyến cáo phác đồ kháng sinh ban đầu sử dụng cho bệnh nhân dựa trên: mức độ nặng
của đợt cấp, nguy cơ thất bại điều trị của bệnh nhân, kết quả nuôi cấy đờm và kháng
sinh đồ gần nhất trước đó. Trong trường hợp bệnh nhân không cải thiện sau 2 - 3 ngày
hoặc có kết quả vi sinh mới trả về cần được đánh giá lại và lựa chọn kháng sinh hợp lý
[65]:
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
14
Bảng 1.3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE
Kháng sinh
Liều dùng và thời gian
Kháng sinh đường uống lựa chọn đầu tiên (điều trị kinh nghiệm hoặc dựa trên kết
quả nuôi cấy và kháng sinh đồ gần nhất)
Amoxicilin
500 mg, 3 lần/ngày x 5 ngày
Doxycyclin
200 mg ngày đầu, sau đó 100 mg 1 lần/ngày x 5 ngày
Clarithromycin
500 mg, 2 lần/ngày x 5 ngày
Kháng sinh đường uống thay thế (khi không cải thiện triệu chứng sau khi sử dụng
kháng sinh đầu tiên 2-3 ngày, hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Sử dụng kháng sinh khác trong
số các lựa chọn đầu tay trên
Như trên
Kháng sinh đường uống khác (trường hợp bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị
cao1 hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Amoxicilin/acid clavulanic
500/125 mg 3 lần/ngày x 5 ngày
Levofloxacin
500 mg 1 lần/ngày x 5 ngày
Co-trimoxazol
960 mg 2 lần/ngày x 5 ngày
Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn đầu tiên (trường hợp bệnh nhân không thể
uống, tình trạng bệnh nghiêm trọng hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Amoxicilin
500 mg 3 lần/ngày
Amoxicilin/acid clavulanic
1.2 g 3 lần/ngày
Clarithromycin
500 mg 2 lần/ngày
Co-trimoxazol
960 mg 2 lần/ngày
Piperacilin/tazobactam
4,5 g 3 lần/ngày
Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn thay thế
Dựa trên kháng sinh đồ hoặc hội chẩn chuyên gia vi sinh.
Ghi chú: 1 Bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao: tiền sử sử dụng kháng sinh
nhiều lần, tiền sử trước đó /hiện tại mắc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc nguy cơ cao có biến
chứng.
Lựa chọn kháng sinh thay thế: Đánh giá lại kháng sinh đã sử dụng ngay khi có
kết quả vi sinh. Chỉ thay đổi phác đồ kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ nếu phát
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
15
hiện vi khuẩn kháng kháng sinh đã dùng, đồng thời triệu chứng bệnh nhân không được
cải thiện (lưu ý dùng kháng sinh phổ hẹp nếu có thể).
Đường dùng: Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống trong trường hợp bệnh nhân
có thể uống được, và mức độ nặng của đợt cấp không yêu cầu sử dụng kháng sinh đường
tĩnh mạch. Cân nhắc chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau 48h giờ
1.2.2.2. Hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT của Bộ Y tế
Hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT nằm trong Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị
BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018, trong đó khuyến cáo:
- Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ
Sử dụng các thuốc giãn phế quản và corticoid dạng khí dung (chưa cần sử dụng
kháng sinh).
- Điều trị đợt cấp mức độ trung bình (điều trị tại bệnh viện huyện hoặc bệnh
viện tỉnh hoặc ở các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp):
Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn đoán đợt cấp Anthonisen mức độ nặng
hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ).
Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng bao gồm: beta lactam/kháng
betalactamase (amoxicilin/acid clavulanic; ampicilin/sulbactam) 3g/ngày hoặc
cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
16
Hình 1.1. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình
- Điều trị đợt cấp mức độ nặng (điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung
ương hoặc các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp):
Kháng sinh cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ lần x 1-2 lần/ngày
hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 5mg/kg/ngày hoặc
quinolon (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày...).
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
17
Hình 1.2. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện
Ghi chú: Carbapenem nhóm 1 (etarpenem) dùng cho nhiễm khuẩn không do
Pseudomonas. Nếu không loại trừ Pseudomonas thì nên dùng carbapenem nhóm 2
(imipenem, meropenem)
Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT:
- Đợt cấp mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: thời gian điều trị kháng sinh trung bình
5-7 ngày.
- Đợt cấp mức độ trung bình và nặng: thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ
7-10 ngày.
- Thời gian điều trị kháng sinh cụ thể tuỳ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp và
đáp ứng của người bệnh.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
