10793_Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét do stress tại một bệnh viện tuyến trung ương

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUỐC NAM
Mã sinh viên: 1101347
PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC
SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM
PROTON TRONG DỰ PHÒNG LOÉT
DO STRESS TẠI MỘT BỆNH VIỆN
TUYẾN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2016

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUỐC NAM
1101347

PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC
SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM
PROTON TRONG DỰ PHÒNG LOÉT DO
STRESS TẠI MỘT BỆNH VIỆN TUYẾN
TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh
2. DS Lê Diên Đức
Nơi thực hiện:
Một bệnh viện tuyến trung ương

HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên cho tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới thầy giáo của tôi,
PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên bộ môn Dược Lực, Phó giám đốc
trung tâm DI&ADR Quốc Gia, người đã tận tình chỉ bảo cho tôi từ những
bước đầu tiên vào con đường nghiên cứu khoa học và trong suốt quá trình làm
đề tài này. Tôi cũng gửi lời cảm ơn tới DS Lê Diên Đức, người đã giúp tôi lấy
số liệu và hướng dẫn tôi cách xử lý số liệu nghiên cứu sao cho khoa học và
hợp lý nhất.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo phòng Kế hoạch
Tổng hợp, Ban lãnh đạo khoa Dược cùng toàn thể các cán bộ, nhân viên
phòng KHTH, khoa Dược và Tổ lưu trữ hồ sơ của bệnh viện trong nghiên cứu
đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu.
Tôi cũng chân thành cảm ơn các anh chị ở trung tâm DI&ADR Quốc
Gia. Đặc biệt là DS Nguyễn Mai Hoa – chuyên viên trung tâm DI&ADR
Quốc gia đã dành thời gian chỉ bảo cho tôi những vướng mắc mà tôi gặp phải
trong quá trình làm nghiên cứu khoa học.
Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến bạn bè xung quanh tôi đã giúp đỡ tôi hoàn
thành khóa luận tốt nghiệp này.
Lời cảm ơn cuối cùng và cũng là đặc biệt nhất, tôi dành cho gia đình tôi,
nơi bố mẹ và anh trai tôi luôn luôn đứng bên tôi, động viên khích lệ tôi những
lúc tôi khó khăn và mệt mỏi để có được kết quả như ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, tháng 05 năm 2016
Sinh viên

Nguyễn Quốc Nam

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU – CHỮ CÁI VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN …………………………………………………………. 3
1.1 Tổng quan về loét tiêu hóa do stress
…………………………………………….. 3
1.1.1
Khái niệm bệnh lý loét tiêu hóa do stress
…………………………………… 3
1.1.2
Dịch tễ học………………………………………………………………………….. 3
1.1.3
Cơ chế bệnh sinh loét tiêu hóa do stress…………………………………….. 4
1.2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ loét tiêu hóa ở bệnh nhân nội trú thông
thường và bệnh nhân ICU ………………………………………………………………… 6
1.3 Các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress……………………………… 8
1.3.1
Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress của Hội Dược sĩ trong hệ
thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP)
………………………………………………………………. 8
1.3.2
Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress theo Hội gây mê – hồi sức
Đan Mạch (DASAIM) và Hội hồi sức tích cực Đan Mạch (DSIT) ………….. 11
1.3.3
Nghiên cứu của Anderson và cộng sự……………………………………… 12
1.3.4
Nghiên cứu của Herzig và cộng sự …………………………………………. 14
1.4 Các nghiên cứu áp dụng các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress
trong thực hành lâm sàng ……………………………………………………………….. 15
1.5 Hậu quả của việc sử dụng không hợp lý PPI trong dự phòng loét tiêu hóa
do stress ……………………………………………………………………………………… 17
1.5.1
Nguy cơ gia tăng bệnh tật …………………………………………………….. 17

1.5.2
Gánh nặng kinh tế ………………………………………………………………. 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
…….. 20
2.1 Đối tượng nghiên cứu
……………………………………………………………… 20
2.1.1
Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………. 20
2.1.2
Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 20
2.2 Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 21
2.2.1
Thiết kế nghiên cứu
…………………………………………………………….. 21
2.2.2
Nội dung nghiên cứu …………………………………………………………… 21
2.2.3
Cơ sở đánh giá …………………………………………………………………… 23
2.2.4
Xử lý số liệu ……………………………………………………………………… 24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………… 26
3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu …………………………………. 27
3.1.1
Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ……………….. 27
3.1.2
Đặc điểm sử dụng PPI của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ….. 28
3.2 Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng PPI để dự phòng loét tiêu hóa do
stress theo hướng dẫn của ASHP trên bệnh nhân ICU và bệnh nhân nội trú
thông thường ……………………………………………………………………………….. 30
3.3 Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định PPI để dự phòng loét tiêu hóa do
stress theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trên
bệnh nhân nội trú thông thường và tương quan giữa hai tài liệu ……………… 32
3.3.1
Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định PPI để dự phòng loét tiêu hóa
do stress theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự
trên bệnh nhân nội trú thông thường …………………………………………………. 33

3.3.2
Sự tương quan giữa hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig
và cộng sự trong đánh giá chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress bằng PPI
trên bệnh nhân nội trú thông thường …………………………………………………. 34
3.3.3
Phân tích các yếu tố nguy cơ theo hướng dẫn của ASHP và khuyến
cáo của Herzig và cộng sự trên bệnh nhân được đánh giá đồng thuận hoặc bất
đồng về chỉ định dự phòng ……………………………………………………………… 35
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
…………………………………………………………….. 39
4.1 Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa
do stress theo hướng dẫn của ASHP trên bệnh nhân ICU và bệnh nhân nội trú
thông thường ……………………………………………………………………………….. 39
4.2 Đánh giá sự phù hợp về chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress theo
hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trên bệnh nhân
nội trú thông thường ……………………………………………………………………… 42
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………………………. 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU – CÁC CHỮ VIẾT TẮT
aPTT
Activated partial Thromboplastin Time
(Thời gian bán phần hoạt hóa thromboplastin)
ASHP
American Society of Health-System Pharmacist
(Hội Dược sỹ trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ)
CI
Confidence Intevar (Khoảng tin cậy)
DASAIM
Danish Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine
(Hội gây mê hồi sức Đan Mạch)
DSIT
Danish Society of Intensive Care Medicine
(Hội hồi sức tích cực Đan Mạch)
GERD
Gastroesophageal reflux disease
(Bệnh trào ngược dạ dày thực quản)
H2Ras
H2-receptor antagonists (thuốc kháng thụ thể H2)
KDIGO
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (Các hướng dẫn
liên quan đến bệnh thận để cải thiện toàn bộ chỉ số đầu ra)
ICD9-CM
International Classification of Deseases, Ninth Revision, Clinical
Modification (Bảng phân loại bệnh quốc tế, bản thứ 9, phân loại bệnh
trên lâm sàng)
ICU
Intensive Care Unit (Đơn vị điều trị tích cực)
INR
International Normalized Ratio (Chỉ số bình thường hóa Quốc tế)
ISS
Injury Severity Score (Điểm đánh giá đa chấn thương)
IV
Intravenous (Tiêm tĩnh mạch)
NSAIDs
Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
(Thuốc giảm đau chống viêm không steroid)
OR
Odds Ratio (Tỷ suất chênh)
P
Probability (Xác suất)
Pneg
Proportion of negative agreement (Đồng thuận về “sự không hợp lý”)
PPI
Proton Pump Inhibitor (Thuốc ức chế bơm proton)
Ppos
Proportion of positive agreement (Đồng thuận về “sự hợp lý”)
RR
Relative risk (Tỷ số nguy cơ)
SUP
Stress ulcer prophylaxis (Dự phòng loét tiêu hóa do stress)
USD
United States Dollar (Đô la Mỹ)

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân ICU……………………………… 6
Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân nội trú thông thường ……….. 7
Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ra loét tiêu hóa do stress theo ASHP………. 9
Bảng 1.4 Thuốc và liều dùng của các thuốc được khuyến cáo trong hướng dẫn
của ASHP (1999)………………………………………………………………………….. 10
Bảng 1.5 Các yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa do stress theo DASAIM và DSIT.
…………………………………………………………………………………………………. 11
Bảng 1.6 Thuốc dự phòng loét tiêu hóa do stress theo Anderson …………….. 13
Bảng 1.7 Các yếu tố nguy cơ và điểm chấm để đánh giá loét tiêu hóa do stress
theo Herzig và cộng sự…………………………………………………………………… 14
Bảng 2.1 Các yếu tố nguy cơ loét do NSAIDs
……………………………………. 21
Bảng 2.2 So sánh tính hợp lý về chỉ định của PPI giữa hướng dẫn của ASHP
và khuyến cáo của Herzig và cộng sự ……………………………………………….. 24
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu …………………………… 27
Bảng 3.2 Đặc điểm sử dụng PPI trong mẫu nghiên cứu ………………………… 29
Bảng 3.3 Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng PPI để dự phòng loét tiêu hóa
do stress theo hướng dẫn của ASHP …………………………………………………. 30
Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ của 62 bệnh nhân có chỉ định dự phòng hợp lý
theo hướng dẫn của ASHP ……………………………………………………………… 31
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định dự phòng phù hợp theo hướng dẫn của
ASHP ở các khối khoa phòng
………………………………………………………….. 32
Bảng 3.6 Đánh giá chỉ định PPI để dự phòng loét tiêu hóa do stress theo
hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trên bệnh nhân
nội trú thông thường ……………………………………………………………………… 33
Bảng 3.7 Sự tương quan giữa hai tài liệu trong chỉ định PPI để dự phòng loét
tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú thông thường …………………………. 34

Bảng 3.8 Hệ số kappa, kappa hiệu chỉnh và Ppos, Pneg biểu thị mối tương
quan giữa hai tài liệu
……………………………………………………………………… 34
Bảng 3.9 Các yếu tố nguy cơ theo hướng dẫn của ASHP ở 4 bệnh nhân có sự
đồng thuận của hai tài liệu………………………………………………………………. 36
Bảng 3.10 Điểm số các yếu tố nguy cơ theo khuyến cáo của Herzig và cộng
sự ở 4 bệnh nhân có sự đồng thuận về chỉ định dự phòng PPI giữa 2 tài liệu 36
Bảng 3.11 Điểm số các yếu tố nguy cơ ở 3 bệnh nhân cần dự phòng loét tiêu
hóa do stress theo khuyến cáo của Herzig và cộng sự nhưng không cần dự
phòng theo hướng dẫn của ASHP …………………………………………………….. 37
Bảng 3.12 Các yếu tố nguy cơ của 54 bệnh nhân cần dự phòng loét tiêu hóa
do stress theo hướng dẫn ASHP nhưng không cần dự phòng theo khuyến cáo
của Herzig và cộng sư
……………………………………………………………………. 38
Bảng 4.1 Các tiêu chí khác nhau giữa hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo
của Herzig và cộng sự trong đánh giá nguy cơ loét tiêu hóa do stress ………. 44

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét tiêu hóa do stress. ……………………………. 5
Hình 3.1 Sơ đồ lấy mẫu nghiên cứu ………………………………………………….. 26

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét tiêu hóa do stress là loại tổn thương cấp tính trên bề mặt niêm mạc
đường tiêu hóa, có thể tiến triển nặng và gây tử vong cho bệnh nhân [8]. Loét
tiêu hóa do stress không chỉ phổ biến ở khoa hồi sức tích cực (ICU) mà còn
có thể xảy ra ở cả bệnh nhân nội trú thông thường (bệnh nhân không nằm tại
khoa ICU). Khi không được dự phòng loét tiêu hóa do stress, khoảng 25%
bệnh nhân có biến chứng chảy máu rõ ràng [16] và 0,6 – 5% bệnh nhân có
biến chứng chảy máu có ý nghĩa trên lâm sàng [36], [45]. Kết quả nghiên cứu
của Cook và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm có biến chứng chảy máu
là 48,5% so với 9,1% ở nhóm không có biến chứng này [8].
Hiện nay, trên thế giới, vẫn chỉ có duy nhất hướng dẫn dự phòng loét
tiêu hóa do stress của Hội Dược sĩ trong Hệ thống chăm sóc Y tế Hoa Kỳ
(ASHP) công bố năm 1999, có khuyến cáo đầy đủ về các yếu tố nguy cơ và
chiến lược dự phòng ở bệnh nhân điều trị tại khoa ICU [1]. Nhiều nghiên cứu
đã áp dụng hướng dẫn này để đánh giá tính hợp lý của chỉ định dự phòng loét
tiêu hóa do stress. Kết quả cho thấy tỷ lệ chỉ định dự phòng không hợp lý cao
ở bệnh nhân ICU (khoảng trên 60%) [9], [14], [44].
Từ năm 1999 đến nay, hướng dẫn của ASHP không chỉ giới hạn trong
khoa ICU mà còn được áp dụng đánh giá việc sử dụng trên non – critically ill
patients (trong khuôn khổ đề tài này, chúng tôi tạm quy ước đây là bệnh nhân
nội trú thông thường) [4], [31], [47]. Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy
tỷ lệ dự phòng loét tiêu hóa do stress không hợp lý ở bệnh nhân nội trú thông
thường còn cao hơn các nghiên cứu trên bệnh nhân ICU (khoảng trên 70%)
[4], [31], [47]. Do hướng dẫn của ASHP chỉ tập trung trên bệnh nhân ICU, vì
vậy cần thiết có những hướng dẫn và khuyến cáo mới đối với bệnh nhân nội
trú thông thường. Trong những nghiên cứu gần đây về vấn đề này, nghiên cứu
2

của Herzig và cộng sự công bố năm 2013 đã áp dụng một phương pháp hoàn
toàn mới để đánh giá dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú
thông thường [18]. Đây cũng được coi là cơ sở cho các nhà nghiên cứu áp
dụng trên thực hành lâm sàng song song với hướng dẫn của ASHP.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tính hợp
lý của việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét do stress
tại một bệnh viện tuyến trung ương” với 2 mục tiêu chính sau:
1. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ dự phòng loét tiêu hóa
do stress trên bệnh nhân ICU và bệnh nhân nội trú thông thường theo
hướng dẫn của ASHP.
2. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress trên
bệnh nhân nội trú thông thường theo hướng dẫn của ASHP và khuyến
cáo của Herzig và so sánh tương quan giữa hai tài liệu này.

3

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN
1.1
Tổng quan về loét tiêu hóa do stress
1.1.1 Khái niệm bệnh lý loét tiêu hóa do stress
Loét tiêu hóa do stress là loại tổn thương cấp tính trên bề mặt niêm mạc
đường tiêu hóa khi bệnh nhân trải qua cảm giác căng thẳng hoặc mắc phải các
bệnh nặng như: đa chấn thương, phẫu thuật, suy tạng, nhiễm khuẩn hoặc tổn
thương tủy sống [1]. Bệnh lý này có thể tiến triển nặng lên và gây tử vong cho
bệnh nhân [8].
Loét tiêu hóa có thể hình thành do nhiều nguyên nhân khác nhau. Mỗi
nguyên nhân gây ra loét tiêu hóa có vị trí xuất hiện và hình thái vết loét khác
nhau. Loét tiêu hóa do stress là những vết loét nông nằm tập trung chủ yếu ở
đáy vị và thân vị dạ dày. Loét do sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không
steroid (NSAIDs) tương tự như loét tiêu hóa do stress nhưng tỷ lệ số vết loét
và chảy máu trên đường tiêu hóa ít hơn. Loét Cushing do tổn thương hệ thần
kinh trung ương là những vết loét đơn và sâu xuất hiện ở dạ dày hoặc tá tràng.
Trong khi đó, loét Curling do tổn thương liên quan đến bỏng, về mặt hình thái
giống loét tiêu hóa do stress nhưng vị trí xuất hiện thường ở thực quản, dạ
dày, ruột non và đại tràng [1].
1.1.2 Dịch tễ học
Theo nhiều nghiên cứu được công bố gần đây, loét tiêu hóa do stress
không chỉ xảy ra ở các bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực (ICU) mà còn
xuất hiện ở cả bệnh nhân nội trú thông thường [2], [4], [18]. Ban đầu, nguy cơ
loét tiêu hóa do stress chỉ gặp ở những bệnh nhân nặng như: bệnh nhân suy hô
hấp cần phải thở máy lớn hơn 48 giờ và bệnh nhân có rối loạn đông máu, chủ
yếu tập trung ở khoa ICU [8]. Sau đó, nhiều yếu tố khác được chứng minh là
nguy cơ gây ra loét tiêu hóa do stress, như suy gan, có dự phòng đông máu và
tuổi lớn hơn 60, có thể xảy ra ở bệnh nhân nội trú thông thường [18].
4

Một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng được thực hiện bởi Peura và
Johnson năm 1985 trên đối tượng bệnh nhân ICU cho thấy tỷ lệ chảy máu ở
bệnh nhân không được dự phòng loét do stress lên tới 39% [32]. Một nghiên
cứu khác thực hiện trên đối tượng bệnh nhân nội trú thông thường cho thấy có
66,2% bệnh nhân cần phải dự phòng loét do stress [37]. Khi không được dự
phòng loét tiêu hóa do stress, có tới 25% bệnh nhân có biến chứng chảy máu
rõ ràng [16] và có 0,6 – 5% bệnh nhân có biến chứng chảy máu có ý nghĩa
trên lâm sàng [36], [45]. Khoảng 50 – 74% bệnh nhân có những biến chứng
này sẽ tử vong, đặc biệt là bệnh nhân mắc kèm các bệnh liên quan đến nhiều
cơ quan của cơ thể [39].
Nghiên cứu của Cook và cộng sự năm 2001 thực hiện trên 2 nhóm bệnh
nhân (một nhóm có chảy máu và một nhóm không chảy máu đường tiêu hóa)
theo 3 phương pháp nghiên cứu khác nhau đều đưa đến một kết luận chung
rằng biến chứng chảy máu đường tiêu hóa làm gia tăng nguy cơ tử vong ở
người bệnh [7].
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh loét tiêu hóa do stress
Hiện nay, cơ chế bệnh sinh của loét tiêu hóa do stress được giải thích
tương đối rõ ràng như minh họa trong hình 1.1 [40] Một số yếu tố có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của loét tiêu
hóa do stress bao gồm các yếu tố bảo vệ như: niêm mạc đường tiêu hóa, chất
nhầy, bicarbonat và các yếu tố gây ra loét tiêu hóa như: tăng acid dạ dày và
giảm tưới máu niêm mạc đường tiêu hóa [40]. Sự mất cân bằng các yếu tố bảo
vệ và yếu tố gây ra loét là nguyên nhân dẫn tới loét tiêu hóa.
Khi bệnh nhân có cảm giác bị stress, cơ thể tự động tăng giải phóng
catecholamin gây co mạch, đồng thời giảm cung lượng tim và tăng giải phóng
cytokin gây viêm. Các tác động này làm cho cơ thể giảm tưới máu nội tạng.
Quá trình này làm niêm mạc đường tiêu hóa không được tưới máu thường
5

xuyên nên không được cung cấp oxy đầy đủ gây chết tế bào niêm mạc. Cùng
với đó, dạ dày cũng giảm nhu động làm ứ đọng các chất có bản chất acid và
tăng thời gian tiếp xúc giữa acid và niêm mạc đường tiêu hóa dẫn tới loét
[40]. Một nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng, nồng độ acid dịch vị, nồng
độ muối mật và hiện tượng thiếu máu cục bộ cao dẫn tới tổn thương niêm
mạc đường tiêu hóa [35].
Các thành phần bảo vệ như chất nhầy bị suy giảm, cũng làm cho quá
trình loét tiêu hóa xảy ra nhanh và mạnh hơn. Cân bằng nội môi của niêm mạc
đường tiêu hóa cũng như các cơ chế bảo vệ tế bào bị gián đoạn, điều này xảy
ra một phần là do giảm prostaglandin, làm giảm yếu tố có thể ngăn cản hình
thành vết loét [40].

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét tiêu hóa do stress [40]

Gây co mạch
Stress
Giảm cung
lượng tim
Tăng giải phóng
catecholamin
Tăng giải phóng
cytokin gây viêm
Giảm tưới máu
nội tạng
Giảm tiết HCO3-
Giảm tưới máu
niêm mạc
Giảm nhu động
dạ dày
Tăng acid tiếp xúc
với thành niêm mạc
dạ dày
Loét tiêu hóa do
stress cấp tính
6

1.2
Các yếu tố làm tăng nguy cơ loét tiêu hóa ở bệnh nhân nội trú
thông thường và bệnh nhân ICU
Các yếu tố làm tăng nguy cơ loét tiêu hóa ở bệnh nhân ICU đã được đề
cập rất sớm từ nghiên cứu của Le Gall và cộng sự năm 1976 [26] đến nghiên
cứu gần đây của Pimentel và cộng sự năm 2000 [33]. Trong đó, các yếu tố
nguy cơ thường liên quan đến các bệnh nặng như: nhiễm khuẩn nặng, thời
gian điều trị tại khoa ICU hơn 7 ngày, suy hô hấp [8], [26], [36]. Các yếu tố
nguy cơ đối với bệnh nhân ICU được trình bày cụ thể trong bảng 1.1
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân ICU
Yếu tố nguy cơ
Bằng chứng
Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh
Suy hô hấp
OR = 15,6; p < 0,001 [8] Rối loạn đông máu OR = 4,3; p < 0,001 [8] Suy gan cấp OR = 6,67; p < 0,001 [11] Suy thận mạn OR = 3,03; p = 0,014 [11] Nồng độ IgA kháng Helicobacter pylori mức độ lớn hơn 1 OR = 1,92; p = 0,021 [11] Shock nhiễm khuẩn p = 0,0175 [33] Nhiễm khuẩn nặng p < 0,001 [26] Đa chấn thương với điểm ISS > 16
OR = 12,6 [38] Chấn thương cột sống
OR = 2 [38] Yếu tố nguy cơ liên quan đến đặc điểm bệnh nhân
Tuổi
p = 0,002 [33] Tuổi > 55
OR = 2,4 [38] Thời gian đặt ống sonde dạ dày
OR = 2,59; p < 0,001 [11] Nghiện rượu OR = 2,23; p = 0,004 [11] 7 Yếu tố nguy cơ liên quan đến đặc điểm bệnh nhân Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa p = 0,0008 [33] Thời gian nằm tại khoa ICU dài hơn 7 ngày p < 0,05 [36] Bên cạnh các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ICU, các nghiên cứu gần đây đề cập đến nhiều yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh nhân nội trú thông thường. Trong đó, có những yếu tố nguy cơ phổ biến trên bệnh nhân thông thường và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân không nặng bao gồm: tuổi > 60, giới tính
nam, hút thuốc lá thường xuyên [18], [42]. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh
nhân nội trú thông thường được trình bày chi tiết ở bảng 1.2 dưới đây.
Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân nội trú thông thường
Yếu tố nguy cơ
Bằng chứng
Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh
Suy gan
OR (95% CI) = 2,1 (1,3 – 3,3) [18] Suy thận cấp
OR (95% CI) = 1,9 (1,3 – 2,7) [18] Nhiễm khuẩn huyết
OR (95% CI) = 1,6 (1,03 – 2,4) [18] Nằm viện
OR (95% CI) = 2,7 (1,8 – 4,1) [18] Dự phòng chống đông
OR (95% CI) = 1,7 (1,2 – 2,4) [18] Rối loạn đông máu mà không dùng
thuốc chống kết tập tiểu cầu
OR (95% CI) = 2,6 (1,6 – 4,2) [18] Rối loạn đông máu có kết hợp 1 thuốc
chống kết tập tiểu cầu
OR (95% CI) = 3,2 (2,0 – 5,3) [18] Rối loạn đông máu kết hợp 2 thuốc
chống kết tập tiểu cầu
OR (95% CI) = 3,3 (1,6 – 6,6) [18] Hội chứng mạch vành cấp
HR (95% CI) = 2,67 (1,33 – 5,34) [22] 8

Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh
Thở máy
HR (95% CI) = 5,58 (2,19 – 15,58) [22] Suy hô hấp
p < 0,05 [13] Yếu tố nguy cơ liên quan đến thuốc Liều cao corticosteroid p < 0,05 [13] Yếu tố nguy cơ liên quan đến đặc điểm bệnh nhân Tuổi > 60
OR (95% CI) = 2,2 (1,5 – 3,2) [18] Tuổi > 75
HR (95% CI) = 2,13 (1,02 – 4,47) [22] Nam giới
OR (95% CI)= 1,6 (1,1 – 2,2) [18] Tiền sử loét đường tiêu hóa
HR (95% CI) = 3,27 (1,28 – 8,34) [22] Người Mỹ gốc Phi
RR (95% CI) = 0,90 (0,82 – 0,98) [42] Hút thuốc thường xuyên
RR (95% CI) = 1,11 (1,03 – 1,19) [42] Tiền sử bệnh tim mạch
RR (95% CI) = 1,32 (1,10 – 1,59) [42] 1.3
Các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress
1.3.1 Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress của Hội Dược sĩ trong
hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP)
Cuối những năm 1990, ASHP đã thành lập một Ủy ban điều trị phụ trách
xây dựng các hướng dẫn điều trị và sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và tiết
kiệm cho cộng đồng. Nhờ đó, hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress
cũng được xây dựng và ban hành để kịp thời đáp ứng nhu cầu này với sự
tham gia của Đại học Arizona, Hoa Kỳ và nhiều chuyên gia hàng đầu trên thế
giới về lĩnh vực này.
1.3.1.1 Các yếu tố nguy cơ
Hướng dẫn của ASHP năm 1999 đề cập đến các yếu tố nguy cơ cũng
như chiến lược dự phòng loét tiêu hóa do stress đối với bệnh nhân ICU trên
9

các tiêu chí: đối tượng chỉ định dự phòng, đường dùng và liều dùng của thuốc
sử dụng [1].
Các yếu tố nguy cơ của hướng dẫn này được trình bày ở bảng 1.3 sau:
Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ra loét tiêu hóa do stress theo ASHP
STT
Các yếu tố nguy cơ
1
Suy hô hấp phải thở máy trên 48 giờ
2
Rối loạn đông máu: Số lượng tiểu cầu < 50.000 tế bào/mm3 hoặc thời gian aPTT > 2 lần chứng hoặc giá trị INR > 1.5
3
Có tiền sử loét hoặc chảy máu tiêu hóa trong vòng một năm trước khi
nhập viện.
4
Chấn thương sọ não với điểm Glassgow ≤ 10
5
Đa chấn thương có điểm ISS ≥ 16
6
Tổn thương do bỏng > 35% diện tích cơ thể
7
Cắt gan một phần
8
Chấn thương cột sống
9
Ghép tạng
10
Suy gan
11
Có ít nhất 02 trong số các yếu tố sau:
– Tình trạng nhiễm khuẩn
– Nằm tại khoa điều trị tích cực trên 1 tuần
– Xuất huyết tiêu hóa ẩn kéo dài từ 6 ngày trở lên
– Sử dụng liều cao corticosteroid (trên 250mg/ngày hydrocortison hoặc
tương đương)
1.3.1.2 Chiến lược dự phòng
Đối tượng được dự phòng: các bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ
trong bảng 1.3
10

Thời điểm dự phòng: ngay khi các yếu tố nguy cơ xuất hiện
Thuốc sử dụng trong dự phòng: các thuốc khuyến cáo dự phòng được
trình bày trong bảng 1.4
Bảng 1.4 Thuốc và liều dùng của các thuốc được khuyến cáo trong
hướng dẫn của ASHP (1999)
Thuốc
Chức năng thận
bình thường
Suy giảm chức năng thận
Cimetidin
Đường uống, sonde dạ dày,
hoặc tiêm tĩnh mạch: 300mg x
4 lần/ngày hoặc truyền tĩnh
mạch: 50mg/giờ
Nếu Clcr < 30ml/phút sử dụng đường uống, sonde dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch: 300mg x 2 lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch: 25mg/giờ Famotidin Đường uống, sonde dạ dày, tiêm tĩnh mạch: 20mg x 2 lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch 1,7mg/giờ Nếu Clcr < 30ml/phút sử dụng đường uống, sonde dạ dày, tiêm tĩnh mạch 20mg/lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch 0,85mg/giờ Ranitidin Đường uống, sonde dạ dày tiêm tĩnh mạch: 150mg x 2 lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch 6,25mg/giờ Nếu Clcr < 50ml/phút đường uống, sonde dạ dày: 150mg 1 hoặc 2 lần/ngày; tiêm tĩnh mạch: 50mg/12-24 giờ; đường truyền tĩnh mạch 2-4mg/giờ Omeprazol Liều nạp: 40mg. Liều duy trì: đường uống hoặc sonde dạ dày 20-40mg/ngày Không cần hiệu chỉnh Sucralfat Đường uống hoặc sonde dạ dày: 1g x 4 lần/ngày Không cần hiệu chỉnh Thời điểm kết thúc dự phòng: ngay khi các yếu tố nguy cơ được kiểm soát 11 1.3.2 Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress theo Hội gây mê - hồi sức Đan Mạch (DASAIM) và Hội hồi sức tích cực Đan Mạch (DSIT) Hướng dẫn của ASHP chỉ hướng đến bệnh nhân ICU và đã công bố cách đây gần 20 năm. Gần đây, Hội gây mê - hồi sức Đan Mạch và Hội hồi sức tích cực Đan Mạch đã hợp tác để xây dựng một hướng dẫn mới cũng tập trung vào bệnh nhân ICU dựa trên hướng dẫn của ASHP (1999) [1] và “Hướng dẫn quốc tế về điều trị nhiễm trùng huyết nặng và shock nhiễm trùng năm 2012” [10]. Hướng dẫn này là một phân tích tổng hợp, trong đó, đánh giá mức độ mạnh, yếu của các bằng chứng về hiệu quả của nhóm bệnh nhân được dự phòng loét tiêu hóa do stress so với nhóm không được dự phòng hoặc sử dụng giả dược [28]. 1.3.2.1 Các yếu tố nguy cơ Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress theo DASAIM và DSIT có các yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1.5. Bảng 1.5 Các yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa do stress theo DASAIM và DSIT STT Các yếu tố nguy cơ 1 Thở máy lớn hơn 48 giờ 2 Rối loạn đông máu 3 Nhiễm trùng huyết nặng 4 Shock nhiễm trùng 5 Chấn thương sọ não 6 Chấn thương tủy sống 7 Suy gan 8 Suy thận 9 Bỏng nặng 10 Ghép tạng 12 STT Các yếu tố nguy cơ 11 Sử dụng liều cao corticosteroid 12 Có tiền sử loét đường tiêu hóa 13 Chảy máu đường tiêu hóa trên 1.3.2.2 Chiến lược dự phòng Đối tượng được dự phòng: các bệnh nhân người lớn nằm tại khoa ICU nếu có ít nhất một yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1.5 Thuốc sử dụng trong dự phòng: hướng dẫn này khuyến cáo không nên dự phòng loét tiêu hóa do stress thường xuyên cho bệnh nhân ICU. Trong trường hợp bệnh nhân cụ thể cần chỉ định dự phòng, ưu tiên sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) hơn là thuốc đối kháng thụ thể H2 (H2RAs). Hướng dẫn không đề cập cụ thể đến liều dùng và đường dùng của bất kỳ thuốc kháng tiết acid nào. 1.3.3 Nghiên cứu của Anderson và cộng sự Nghiên cứu của ASHP và các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào các yếu tố nguy cơ gây loét tiêu hóa do stress [1], [28]. Tuy nhiên, với tốc độ phát triển các thuốc hiện nay, những nghiên cứu khuyến cáo về đường dùng và liều dùng của các thuốc kháng tiết acid khác nhau rất cần thiết. Dựa trên thực tế đó, Anderson và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về vấn đề này năm 2003 và đưa ra khuyến cáo về liều dùng và đường dùng của các thuốc PPI phổ biến trên thị trường hiện nay [2]. 1.3.3.1 Yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ của nghiên cứu này tương tự như ASHP (bảng 1.3) 1.3.3.2 Chiến lược dự phòng Đối tượng dự phòng: các bệnh nhân ICU có ít nhất một yếu tố nguy cơ trong bảng 1.3. 13 Liều dùng và đường dùng: các thuốc trong nghiên cứu này tương tự trong hướng dẫn của ASHP nhưng bổ sung và cập nhật thêm nhiều thuốc trong nhóm PPI đang có mặt trên thị trường. Đường dùng và liều dùng của các thuốc này được thể hiện chi tiết trong bản 1.6 Bảng 1.6 Thuốc dự phòng loét tiêu hóa do stress theo Anderson [2] Thuốc Chức năng thận bình thường Suy giảm chức năng thận Sucralfat Đường uống 1g/6 giờ Không cần hiệu chỉnh Cimetidin Đường uống, sonde dạ dày, hoặc tiêm tĩnh mạch: 300mg x 4 lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch: 50mg/giờ Nếu Clcr < 30ml/phút thì đường uống, sonde dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch: 300mg x 2 lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch: 25mg/giờ Famotidin Đường uống, sonde dạ dày, tiêm tĩnh mạch: 20mg x 2 lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch 1,7mg/giờ Nếu Clcr < 30ml/phút đường uống, sonde dạ dày, tiêm tĩnh mạch 20mg/lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch 0,85mg/giờ Ranitidin Đường uống, sonde dạ dày: 150mg x 2 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch: 50mg/6-8giờ, hoặc truyền tĩnh mạch 6,25mg/giờ Nếu Clcr < 50ml/phút đường uống, sonde dạ dày: 150mg 1 hoặc 2 lần/ngày; tiêm tĩnh mạch: 50mg/12-24 giờ; đường truyền tĩnh mạch 2-4mg/giờ Omeprazol Liều nạp: 40mg Liều duy trì: đường uống hoặc sonde dạ dày 20-40mg/ngày Không cần hiệu chỉnh Esomeprazol Đường uống, sonde dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch: 20-40mg/ngày Không cần hiệu chỉnh Lanzoprazol Đường uống, sonde dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch: 30mg/ngày Không cần hiệu chỉnh Pantoprazol Đường uống, sonde dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch: 40mg/ngày Không cần hiệu chỉnh Rabeprazol Đường uống hoặc sonde dạ dày: 20mg/ngày Không cần hiệu chỉnh 14 1.3.4 Nghiên cứu của Herzig và cộng sự Hiện nay, ngoài chỉ định PPI dự phòng loét tiêu hóa do stress ở bệnh nhân ICU, các bác sĩ còn chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress đối với bệnh nhân nội trú thông thường [2], [4]. Do hướng dẫn của ASHP chỉ hướng đến đối tượng bệnh nhân ICU [1] nên Herzig và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ gây loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú thông thường [18]. Các yếu tố nguy cơ của nghiên cứu này dựa trên tình trạng bệnh tật và đặc điểm của bệnh nhân và được trình bày chi tiết ở bảng 1.7 Bảng 1.7 Các yếu tố nguy cơ và điểm chấm để đánh giá loét tiêu hóa do stress theo Herzig và cộng sự Yếu tố Điểm Tuổi > 60
2
Nam giới
2
Suy thận cấp
2
Suy gan
2
Có nhiễm khuẩn
2
Được dự phòng đông máu
2
Có rối loạn đông máu
3
Nằm viện
3
Đối tượng dự phòng: những bệnh nhân có tổng điểm của các yếu nguy
cơ, lớn hơn hoặc bằng 10 đều cần thiết dự phòng loét tiêu hóa do stress.
Khuyến cáo này không đề cập đến liều dùng và đường dùng của thuốc
được sử dụng dự phòng loét tiêu hóa do stress.

15

1.4
Các nghiên cứu áp dụng các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do
stress trong thực hành lâm sàng
Các nghiên cứu áp dụng hướng dẫn ASHP trên bệnh nhân ICU
Farrell và cộng sự nghiên cứu thực hiện trên 210 bệnh nhân ICU, với
87,1% bệnh nhân được nhận dự phòng loét tiêu hóa do stress. Kết quả nghiên
cứu cho thấy có tới 68,1% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có chỉ định dự
phòng không hợp lý. Trong đó, có 60,4% bệnh nhân tiếp tục sử dụng PPI khi
chuyển từ khoa ICU sang các khoa phòng khác và 31,0% bệnh nhân vẫn sử
dụng PPI khi ra viện [14]. Tương tự, nghiên cứu hồi cứu của Wohlt và cộng
sự thực hiện năm 2007 trên 357 bệnh nhân ICU có dự phòng loét tiêu hóa do
stress cho thấy có 80% bệnh nhân vẫn tiếp tục được chỉ định dự phòng sau
khi đã chuyển từ khoa ICU sang các khoa khác. Trong số này, tỷ lệ dự phòng
loét tiêu hóa do stress không hợp lý là 60% và vẫn còn 24,4% bệnh nhân được
chỉ định PPI không hợp lý sau khi ra viện [44].
Crag và cộng sự cũng đã tiến hành một nghiên cứu trên 276 bệnh nhân
ICU năm 2010. Kết quả cho thấy, 75,4% bệnh nhân có chỉ định, đường dùng
hoặc thời gian sử dụng PPI không hợp lý. Tỷ lệ kê đơn không hợp lý thường
gặp ở nữ giới và bệnh nhân có trải qua phẫu thuật [9].
Các nghiên cứu áp dụng hướng dẫn của ASHP trên cả bệnh nhân ICU
và bệnh nhân nội trú thông thường
Barletta và cộng sự thực hiện nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Canada năm 2014
áp dụng hướng dẫn ASHP trên cả bệnh nhân ICU và bệnh nhân nội trú thông
thường. Cụ thể nghiên cứu đã thực hiện khảo sát hồi cứu trên 58 đơn vị Hồi
sức tích cực thuộc 27 bệnh viện. Phần lớn thuốc được sử dụng để dự phòng
loét tiêu hóa do stress là các PPI (70%), trong đó, 36% thuốc sử dụng theo
đường tiêm tĩnh mạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy 22% bệnh nhân đã nhận
chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress không hợp lý [3].