11108_Thực trạng cầu sử dụng và cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC

NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT

THỰC TRẠNG CẦU SỬ DỤNG VÀ CUNG CẤP
DỊCH VỤ QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI 2 XÃ
CỦA HUYỆN THÔNG NÔNG, TỈNH CAO BẰNG

Chuyên ngành: Y học dự phòng
Mã số: 60720163

LUẬN VĂN THẠC SĨ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Nguyễn Thị Phương Lan

THÁI NGUYÊN, 2019

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.

Thái Nguyên, năm 2019

Người cam đoan

Nguyễn Thị Ánh Tuyết
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô
khoa Y tế công cộng – Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên. Đặc biệt tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Phương Lan – người Thầy đã
tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế Cao Bằng, Tập
thể Ban giám đốc và cán bộ TTYT huyện Thông Nông, Ban chỉ đạo chăm sóc
sức khỏe nhân dân, TYT 02 xã Lương Can và Cần Yên đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng khoa học đã
tạo điều kiện, góp nhiều ý kiến qúy báu cho luận văn của tôi.
Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia
đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong
quá trình học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, tháng 3 năm 2019

Nguyễn Thị Ánh Tuyết

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BKLN
: Bệnh không lây nhiễm
HATT
: Huyết áp tâm thu
HATTr
: Huyết áp tâm trương
NVYTTB
: Nhân viên y tế thôn bản
TBMMN
: Tai biến mạch máu não
THA
: Tăng huyết áp
HAMT
: Huyết áp mục tiêu
TTYT
: Trung tâm y tế
TYT
: Trạm y tế
YTNC
: Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Các khái niệm cơ bản ……………………………………………………………………… 3
1.1.1. Khái niệm về THA ………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Khái niệm quản lý tăng huyết áp …………………………………………………… 3
1.1.3. Phân loại THA
…………………………………………………………………………….. 4
1.1.4. Điều trị THA ………………………………………………………………………………. 4
1.1.5. Điều trị THA ở cơ sở……………………………………………………………………. 8
1.1.6. Khái niệm về cầu và cung trong quản lý THA ………………………………. 10
1.2. Thực trạng cầu quản lý THA …………………………………………………………. 11
1.2.1. Cầu quản lý THA trên thế giới
…………………………………………………….. 11
1.2.2. Cầu quản lý THA ở Việt Nam …………………………………………………….. 11
1.3. Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới và Việt Nam … 12
1.3.1. Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới …………………. 12
1.3.2. Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại Việt Nam
………………… 15
1.3.3. Mạng lưới quản lý tăng huyết áp …………………………………………………. 18
1.3.4. Quản lý tăng huyết áp ở cơ sở
……………………………………………………… 19
1.3.5. Thực trạng công tác quản lý THA tại Huyện Thông Nông, tỉnh Cao
Bằng …………………………………………………………………………………….. 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 22
2.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………………….. 22
2.3. Thời gian nghiên cứu ……………………………………………………………………. 23
2.4. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 23
2.4.1.Thiết kế nghiên cứu
…………………………………………………………………….. 23
2.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu định lượng …………………………………………………. 23
2.4.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu định tính ……………………………………………………. 24
2.5. Các chỉ số nghiên cứu …………………………………………………………………… 25
2.5.1. Nhóm chỉ số thu thập từ phía người sử dụng dịch vụ: Đặc điểm nhân
khẩu học,đặc điểm tình trạng huyết áp và quản lý THA, cầu sử dụng
dịch vụ quản lý THA………………………………………………………………. 25
2.5.2. Nhóm chỉ số về sự sẵn có và khả năng cung cấp dịch vụ từ phía cơ sở y
tế công lập tại huyện Thông Nông tỉnh Cao Bằng………………………. 27
2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu ……………………………………………………………….. 28
2.6.1. Số liệu thứ cấp
…………………………………………………………………………… 28
2.6.2. Số liệu định lượng ……………………………………………………………………… 28
2.6.3. Số liệu định tính ………………………………………………………………………… 29
2.6.4. Sai số và phương pháp khống chế sai số……………………………………….. 30
2.7. Phương pháp xử lý số liệu
……………………………………………………………… 30
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………… 30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 31
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 31
3.2. Đặc điểm về tình trạng huyết áp và quản lý THA ở đối tượng nghiên cứu32
3.3. Cầu quản lý bệnh tăng huyết áp tại huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng
năm 2018
………………………………………………………………………………. 34
3.4. Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại huyện Thông Nông, tỉnh
Cao Bằng năm 2018
……………………………………………………………….. 36
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 51
4.1. Cầu trong quản lý THA ở địa bàn nghiên cứu ………………………………….. 51
4.1.1 Cầu sàng lọc THA
………………………………………………………………………. 51
4.1.2. Cầu điều trị THA thường xuyên, liên tục ……………………………………… 52
4.1.3. Cầu trong việc quản lý thường xuyên liên tục tại trạm y tế xã
…………. 55
4.2. Khả năng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại huyện Thông Nông, tỉnh Cao
Bằng năm 2018. …………………………………………………………………….. 56
4.2.1 Cung cấp dịch vụ sàng lọc phát hiện sớm THA ……………………………… 56
4.2.2. Cung cấp dịch vụ điều trị thường xuyên, liên tục đối với bệnh nhân
THA để kiểm soát huyết áp và dự phòng biến chứng …………………. 58
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 65
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………… 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
……………………………………………………………………….
PHỤ LỤC
………………………………………………………………………………………………

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm về nhân khẩu học
…………………………………………………… 31
Bảng 3.2. Tỷ lệ tăng huyết áp trong số đối tượng tham gia nghiên cứu
……… 32
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ THA theo mức độ …………………………………………….. 32
Bảng 3.4. Tỷ lệ thời điểm phát hiện tăng huyết áp ………………………………….. 32
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân đã biết bị THA đã từng điều trị………………………. 33
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh đã từng điều trị tại các cơ sở y tế
……………………………. 33
Bảng 3.7. Tỷ lệ điều trị thường xuyên liên tục trong số từng điều trị THA … 33
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân có cầu trong sàng lọc tăng huyết áp
………………… 34
Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân có cầu trong việc quản lý thường xuyên liên
tục nhằm đạt huyết áp mục tiêu …………………………………………. 34
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có cầu trong việc quản lý thường xuyên liên
tục để đạt HAMT tại trạm y tế xã ……………………………………….. 35
DANH MỤC HỘP

Hộp 1: Hiểu biết sự cần thiết phải sàng lọc để phát hiện sớm từ phía người
dân ……………………………………………………………………………………….. 36
Hộp 2: Nhận định của bệnh nhân trong quản lý và điều trị THA
………………. 37
Hộp 3: Hiểu biết sự cần thiết phải điều trị khi mắc THA để kiểm soát
huyết áp và dự phòng biến chứng …………………………………………….. 37
Hộp 4: Hiểu biết của người dân về các cơ sở y tế cung cấp dịch vụ sàng
lọc THA
………………………………………………………………………………… 38
Hộp 5: Khoảng cách tới cơ sở khám bệnh ……………………………………………… 38
Hộp 6: Cung cấp dịch vụ sàng lọc phát hiện sớm THA …………………………… 39
Hộp 7: Cung cấp dịch vụ điều trị thường xuyên, liên tục đối với bệnh
nhân THA để kiểm soát huyết áp và dự phòng biến chứng
………….. 40
Hộp 8: Công tác quản lý
………………………………………………………………………. 40
Hộp 9: Tuân thủ kê đơn
……………………………………………………………………….. 41
Hộp 10: Hướng dẫn bệnh nhân điều trị
………………………………………………….. 41
Hộp 11: Công tác quản lý người bệnh THA …………………………………………… 42
Hộp 12: Hướng dẫn bệnh nhân điều trị THA …………………………………………. 43
Hộp 13: Nhóm thuốc và số lượng thuốc THA cung cấp cho người bệnh …… 43
Hộp 14: Chuyển tuyến bệnh nhân lên tuyến trên
…………………………………….. 44
Hộp 15: Nhận định kết quả điều trị:
………………………………………………………. 44
Hộp 16: Kinh phí quản lý THA tuyến huyện
………………………………………….. 46
Hộp 17: Kinh phí quản lý THA tại tuyến xã
…………………………………………… 47

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Điều trị tăng huyết áp ở cơ sở …………………………………………………………… 9
Sơ đồ 1.2: Mạng lưới quản lý tăng huyết áp hiện nay ở Việt Nam
……………………..
18
Sơ đồ 1.3. Quản lý tăng huyết áp tuyến ở cơ sở ………………………………………………..
19
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên
thế giới. Tỷ lệ THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở
mức rất cao [33]. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới đã có 1,5 tỷ người
trên thế giới bị THA và có tới 7,5 triệu người tử vong do là THA [49]. Tỷ lệ
THA tại Hà Lan là 37%, Pháp là 24%, Hoa Kỳ là 24%. Ở các nước trong khu
vực như Indonesia là 6-15%, ở Malaysia là 10-11%, ở Ấn Độ tỷ lệ THA ở đối
tượng 60-69 tuổi là 44,5%. Tại Bangladesh tỷ lệ THA ở người > 60 tuổi là
55-75% [36], [42].
Theo Tổ chức Y tế thế giới, có tới 61% các quốc gia chưa có khuyến cáo
về điều trị THA, 45% các quốc gia chưa huấn luyện điều trị THA cho nhân
viên y tế, 25% nước không cung cấp đủ thuốc điều trị tăng huyết áp, 8%
không đủ phương tiện tối thiểu để cung cấp dịch vụ này [47].
Tại Việt Nam, tỷ lệ THA đang có xu hướng gia tăng, năm 1960 tỷ lệ THA
là 1,0% dân số, năm 1982 là 1,9%, năm 1992 là 11,79%, năm 2001 ở miền Bắc
là 16,3%, năm 2005 là 18,3% ở các thành phố lớn như Hà Nội, Hồ Chí Minh là
20%. Theo điều tra quốc gia năm 2012, tỷ lệ người THA là 25,1% [44] .
Mặc dù tỷ lệ có xu hướng gia tăng như vậy nhưng đa số người bị THA
không biết mình bị bệnh, hoặc biết bệnh nhưng không điều trị hoặc điều trị thất
thường và không đúng cách [33]. Theo số liệu điều tra ở Việt Nam năm 2012
cho thấy tỷ lệ THA đối với nữ là 23,1% đối với nam 28,3%. Tỷ lệ biết mình bị
THA đối với nữ 55,25% nhưng điều trị chỉ có 35,9%, điều trị kiểm soát được
THA 14,5%, đối với nam tỷ lệ biết bị THA 28,3% nhưng tỷ lệ điều trị 21,7% và
điều trị kiểm soát được THA chỉ có 6,1%. Tỷ lệ THA cũng có sự khác nhau giữa
các vùng miền giữa nông thôn với thành thị: Miền núi 21,5%, nông thôn 17,3%,
đô thị 32,7% [44]. Thực trạng này cho thấy vấn đề cầu trong quản lý THA của
cộng đồng là vấn đề cần quan tâm trong giai đoạn hiện nay.
2

Chương trình phòng chống bệnh THA quốc gia đã được thiết lập với mục
đích: Phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự án
được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý bệnh
tăng huyết áp. Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về bệnh THA và
các biện pháp phòng, chống bệnh THA. Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% số người
mắc THA được phát hiện sẽ được điều trị đúng phác đồ do Bộ Y tế quy định.
Giảm 5% – 10% tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim, 15% – 20% tai biến mạch
máu não do bệnh THA [27]. Tuy nhiên, các bằng chứng về thực trạng cung cấp
dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng cho đến thời điểm hiện tại còn
khan hiếm, đặc biệt khu vực miền núi, vùng khó khăn.
Tại huyện Thông Nông tỉnh Cao Bằng, hệ thống quản lý và dự phòng
bệnh nhân THA mới chỉ tập trung cho công tác điều trị bệnh tại các bệnh
viện, các trạm y tế xã, thị trấn, chưa được chú trọng.
Giả thiết nghiên cứu của chúng tôi là tỷ lệ THA cao nên người dân có
cầu quản lý THA lớn nhưng khả năng cung cấp dịch vụ còn kém. Vì vậy, để
trả lời được câu hỏi mức độ cầu trong sử dụng dịch vụ tăng huyết áp của
người dân và khả năng cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại huyện
Thông Nông để góp phần đưa ra các bằng chứng cho các nhà quản lý về cầu
và cung cấp dịch vụ quản lý bệnh THA, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Thực trạng cầu sử dụng và cung cấp dịch vụ quản lý THA tại 2 xã của
huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng”.
Mục tiêu nghiên cứu đề tài là:
1. Đánh giá cầu trong quản lý bệnh THA từ phía người sử dụng tại 2 xã
của huyện Thông Nông – tỉnh Cao Bằng năm 2018.
2. Phân tích thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại địa
điểm nghiên cứu.
3

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Các khái niệm cơ bản
1.1.1. Khái niệm về THA
THA là tình trạng huyết áp thường xuyên tăng trên mức bình thường. Theo
Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam, THA khi huyết áp tối đa
(HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tối thiểu (HATTr) ≥ 90 mmHg [13].
Nguyên nhân THA được chia làm hai loại:
THA nguyên phát khoảng 90% các trường hợp không có nguyên nhân rõ rệt.
THA thứ phát là do hậu quả của một số bệnh khác như Bệnh thận, u tuyến thượng
thận. Một số nguyên nhân gây THA có thể xác định được:
– Các nguyên nhân THA do thuốc hoặc liên quan đến thuốc.
– Bệnh thận mãn, hẹp động mạch thận.
– Cường aldosteron tiên phát.
– Pheochromocytoma … [1].
1.1.2. Khái niệm quản lý tăng huyết áp
Quản lý bệnh THA là tổ chức triển khai các hoạt động truyền thông giáo dục
sức khỏe phòng chống tăng huyết áp, khám sàng lọc phát hiện người bệnh THA và
lập sổ quản lý theo dõi, kê đơn cấp phát thuốc điều trị định kỳ cho người bệnh THA
tại tuyến y tế cơ sở [32].
Quản lý người bệnh THA để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ
và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến
chứng và tác dụng phụ của thuốc. Mục đích cuối cùng là giúp bệnh nhân kiểm soát
được huyết áp mục tiêu và dự phòng biến chứng do THA gây ra [32].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi giới hạn nghiên cứu về cầu của người sử
dụng và khả năng cung cấp dịch vụ đối với vấn đề: sàng lọc phát hiện sớm tăng
huyết áp, lập sổ theo dõi huyết áp định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên, liên tục
nhằm kiểm soát được huyết áp và dự phòng biến chứng.
4

1.1.3. Phân loại THA
Theo chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế
Việt Nam việc phân loại THA được quy định như sau:

Bảng 1.1 Phân độ THA của Hội tim mạch Việt Nam năm 2015

Phân loại THA
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)
HA tối ưu
< 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 Tiền tăng huyết áp: Kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120- 139 mmHg và HATTr từ 80-90 mmHg. 1.1.4. Điều trị THA 1.1.4.1. Mục tiêu điều trị - Giảm các tai biến và tử vong do tim và thận - Điều trị để đạt được huyết áp mục tiêu: + THA đơn thuần, huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg + THA kèm theo ĐTĐ hoặc bệnh mạn tính, huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg 1.1.4.2. Nguyên tắc điều trị Thường xuyên, liên tục, kéo dài thậm chí kéo dài đến hết đời của người bệnh. Đồng thời kết hợp với sự quản lý và giám sát của mạng lưới y tế và cộng đồng. 5 1.1.4.3. Các phương pháp điều trị Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng… - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và yếu tố vi lượng + Giảm ăn mặn (<6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày) + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2 - Hạn chế uống rượu bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày đối với nam giới, ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày đối với nữ giới và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần đối với nam, ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần đối với nữ, 1 cốc chuẩn chữa 10g ethanol tương đương với 330 ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30 ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý [1]. Bảng 1.2. Điều trị THA dựa trên phân tầng nguy cơ mắc bệnh tim mạch [1] Huyết áp Bình thường Tiền Tăng huyết áp Tăng huyết áp Độ I THA Độ II Tăng huyết áp Độ III Bệnh cảnh Huyết áp tâm thu 120 - 129 mmHg và Huyết áp Huyết áp tâm thu 130 - 139 mmHg và Huyết áp Huyết áp tâm thu 140 - 159 mmHg và Huyết áp tâm trương 90 - 99 Huyết áp tâm thu 160 - 179 mmHg và Huyết áp Huyết áp tâm thu >180
mmHg và
Huyết áp
tâm trương
6

Huyết áp
Bình
thường
Tiền
Tăng huyết
áp
Tăng huyết
áp
Độ I
THA Độ II
Tăng huyết
áp
Độ III
tâm trương
80 – 84
mmHg
tâm trương
85 – 89
mmHg
mmHg
tâm trương
100 – 109
mmHg
>110 mmHg
Không có
yếu tố nguy
cơ tim
mạch nào
khác
Theo dõi
huyết áp
định kỳ
Theo dõi
huyết áp
định kỳ
Tích cực thay
đổi lối sống
kiểm soát yếu
tố nguy cơ vài
tháng.
Dùng thuốc
nếu không
kiểm soát
được huyết áp
Tích cực
thayy đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ vài
tuần.
Dùng thuốc
nếu không
kiểm soát
được huyết
áp
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Điều trị
thuốc
Có từ 1-2
yếu tố nguy
cơ tim
mạch
(YTNCTM)
khác
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Tích cực thay
đổi lối sống
kiểm soát yếu
tố nguy cơ vài
tuần
Dùng thuốc
nếu không
kiểm soát
được huyết áp
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ vài
tuần
Dùng thuốc
nếu không
kiểm soát
được huyết áp
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Dùng thuốc
hạ áp ngay
Có ≥ 3
YTNCTM
khác hoặc
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
Tích cực thay
đổi lối sống
kiểm soát yếu
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
7

Huyết áp
Bình
thường
Tiền
Tăng huyết
áp
Tăng huyết
áp
Độ I
THA Độ II
Tăng huyết
áp
Độ III
hội chứng
chuyển hóa
hoặc tổn
thương cơ
quan đích
soát yếu tố
nguy cơ
soát yếu tố
nguy cơ
Cân nhắc
điều trị thuốc
tố nguy cơ
Điều trị thuốc
soát yếu tố
nguy cơ
Điều trị
thuốc
soát yếu tố
nguy cơ
Dùng thuốc
hạ áp ngay
Có bệnh
tiểu đường
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Điều trị
thuốc
Đã có biến
cố hoặc
bệnh tim
mạch hoặc
có bệnh
thận mạn
tính
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Dùng thuốc
hạ áp ngay
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Dùng thuốc
hạ áp ngay
Tích cực thay
đổi lối sống
kiểm soát yếu
tố nguy cơ
Dùng thuốc
hạ áp ngay
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Dùng thuốc
hạ áp ngay
Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
soát yếu tố
nguy cơ
Dùng thuốc
hạ áp ngay

8

1.1.5. Điều trị THA ở cơ sở

1. Huyết áp bình
thường
(<120mmHg/<80mmHg ) - Giáo dục truyền thông chung sức khỏe và lối sống tích cực - Khuyến khích khám đánh giá huyết áp định kỳ hàng năm. 2. Tiền THA (120 - 130mmHg/80 - 89 mmHg) - Tư vấn truyền thông về tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch; - Theo dõi huyết áp hàng tuần, đánh giá lại sau 3 tháng. 3. THA độ 1 (140 - 159mmHg/90- 99mmHg) - Tích cực thay đổi lối sống và hạn chế các yếu tố nguy cơ trong 3 tháng; - Theo dõi huyết áp hàng tuần, và đánh giá lại hàng tháng; - Điều trị thuốc nếu đã có tổn thương cơ quan đích (tim, thận, não, mắt). 4. THA độ 2 (160 - 17mmHg/100- 109mmHg) Thay đổi lối sống kết hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ điều trị thuốc hạ huyết áp; Theo dõi huyết áp hàng ngày, đánh giá lại hàng tháng. 5. THA độ 3 (≥180mmHg/≥110 mmHg) Thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ, dùng thuốc hạ áp; Theo dõi huyết áp hàng ngày, đánh giá lại hàng tháng. ; Bước 1: Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể 1. Đo huyết áp theo đúng quy trình chuẩn ở cả hai bên cánh tay 2. Phát hiện các yếu tố nguy cơ tim mạch khác: (1) Tiền sử tai biến mạch máu não hoặc đái tháo đường hoặc rối loạn lipid máu; (2) Tuổi (Nam > 55 tuổi, Nữ > 65 tuổi); (3) Quá cân hay béo phì
hoặc béo bụng; (4) Hút thuốc; (5) Uống nhiều rượu; (6) Lười
vận động; (7) Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (Nam < 55 tuổi, Nữ <65 tuổi); (8) Chế độ ăn mặn hoặc ít rau quả hoặc nhiều chất béo động vật … Bước 2: Xác định giai đoạn tăng huyết áp và chiến lược điều trị 9 Sơ đồ 1.1: Điều trị tăng huyết áp ở cơ sở [1] Bước 3: Xác định huyết áp mục tiêu và phương án điều trị trị 1. Tư vấn tích cực để thay đổi lối sống và hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. 2. Xác định mục tiêu điều trị: đưa huyết áp < 140/90mmHg (<130/80 mmHg nếu có ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn tính). 3. Chọn thuốc khởi đầu (tùy theo bệnh nhân có hay không có những ưu tiên dùng một số loại thuốc hạ áp nhất định). + Tăng huyết áp độ 1: lợi tiểu nhóm thiazide liều thấp (được ưu tiên lựa chọn) hoặc chẹn kênh canxi + Tăng huyết áp độ >1: Thường phải phối hợp từ 2 loại thuốc trở lên
(lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển/UCTT, chẹn bêta giao
cảm …)
4. Nếu huyết áp chưa đạt mục tiêu điều trị: chỉnh liều thuốc tối ưu hoặc
bổ sung thêm 1 loại khác đến khi đạt huyết áp mục tiêu. Nếu sau đó
vẫn không đạt mục tiêu, thì chuyển lên tuyến trên hoặc gửi khám
chuyên khoa tim mạch.

Bước 4:
Theo dõi
định kỳ
và giám sát
tuân thủ
điều trị

1. Huyết áp <140/90mmHg: Tiếp tục tuyên truyền để duy trì lối sống tích cực, phối hợp với thuốc hạ huyết áp Hoặc đã đạt mục tiêu: Tiếp tục duy trì phác đồ đã đạt mục tiêu và theo dõi lại định kỳ hàng tháng. 2. Huyết áp ≥ 140/90mmHg: Khuyến khích tích cực thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Theo dõi lại hàng tháng Hoặc chưa đạt mục tiêu: Cân nhắc việc tăng liều hoặc bổ sung một loại thuốc hạ áp khác (phối hợp nhiều loại thuốc hạ áp Nếu huyết áp vẫn khó kiểm soát thì chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch. 3. Có tác dụng phụ: Cân nhắc thay thế bằng 1 loại thuốc hạ áp khác ít tác dụng phụ hơn. Theo dõi lại hàng tháng. Khuyến khích tích cực thay đổi lối sống và hạn chế các yếu tố nguy cơ. 10 1.1.6. Khái niệm về cầu và cung trong quản lý THA Cầu là sự sẵn sàng mua và có khả năng chi trả cho một loại dịch vụ nào đó. Như vậy, không phải tất cả mọi người có bệnh đều có cầu chữa bệnh mà cầu có nghĩa là: có bệnh + sẵn sàng chữa bệnh + sẵn sàng chi trả ( hoặc ở đó miễn phí thì là sẵn sàng sử dụng dịch vụ ) [11]. Trong nghiên cứu này, cầu sử dụng dịch vụ quản lý THA từ phía người sử dụng trong bao gồm: được sàng lọc sớm để phát hiện bệnh, quản lý điều trị thường xuyên và liên tục những ca chẩn đoán THA để đạt huyết áp mục tiêu và dự phòng biến chứng. Cung cấp dịch vụ quản lý THA bao gồm: dịch vụ sàng lọc, lập sổ theo dõi để quản lý bệnh nhân THA thường xuyên liên tục nhằm kiểm soát huyết áp và dự phòng biến chứng. Chúng tôi quan tâm đến dịch vụ quản lý THA ở tuyến huyện và tuyến xã. Nằm điều trị nội trú trong bệnh viện: Là những trường hợp người bệnh mắc THA có biến chứng hoặc không có biến chứng, được thầy thuốc của bệnh viện làm hồ sơ bệnh án theo quy định vào nằm điều trị nội trú tại bệnh viện và điều trị theo chế độ người bệnh nội trú. Kê đơn mua hoặc phát thuốc về nhà tự dùng thuốc: Là những trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh được chẩn đoán là THA và được kê đơn thuốc và được phát thuốc về tự sử dụng thuốc tại gia đình. Cơ sở y tế có trách nhiệm ghi vào sổ theo dõi, hẹn người bệnh đến khám theo định kỳ. Lập hồ theo dõi quản lý và kê đơn phát thuốc về nhà sử dụng: Là người bệnh đến khám bệnh tại bệnh viện được chẩn đoán là THA và được làm hồ sơ, sổ theo dõi và được cấp phát thuốc cho người bệnh về gia đình sử dụng. Người bệnh theo hướng dẫn điều trị và đến tái khám tại phòng điều trị và quản lý THA có kiểm soát tại bệnh viện theo định kỳ. 11 1.2. Thực trạng cầu quản lý THA 1.2.1. Cầu quản lý THA trên thế giới Tỷ lệ mắc THA trong cộng đồng khá cao ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Tuy nhiên, cầu sàng lọc để phát hiện sớm THA trong cộng đồng là không cao dẫn đến tỷ lệ lớn những người bị THA không biết mình bị THA cho đến khi thực hiện các cuộc sàng lọc được tiến hành bởi các nghiên cứu. Theo số liệu thống kê tại Hoa Kỳ, có khoảng 20% người trưởng thành mắc THA nhưng không biết mình mắc bệnh cho đến khi họ tham gia khám hoặc sàng lọc [38]. Những bệnh nhân THA cần được quản lý điều trị thường xuyên và liên tục. Tuy nhiên, theo nghiên cứu tại Mỹ, số người THA tham gia điều trị vẫn còn thấp [16]. Xu hướng tỷ lệ bị THA đang điều trị thấp ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Như vậy, hiện vẫn còn khoảng trống rất lớn từ việc khám phát hiện, chẩn đoán đến quản lý điều trị để dự phòng biến chứng gây ra. Yêu cầu cơ bản của quản lý điều trị THA là cần đạt huyết áp mục tiêu. Nhưng trên thực tế, rất nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ những người đang quản lý điều trị đạt huyết áp mục tiêu chưa nhiều. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp ở Mỹ là 54%, ở Anh cũng có mức điều trị thấp huyết áp thấp là 51%, Canada là 80% [48]. Từ những bằng chứng này cho thấy, việc tham gia điều trị để đạt được huyết áp mục tiêu vẫn còn đang là nhu cầu lớn trong cộng đồng. 1.2.2. Cầu quản lý THA ở Việt Nam Tỷ lệ THA tại Việt Nam khá cao. Theo báo cáo tổng kết về THA năm 2012, tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ THA đối với nữ là 23,1%. Trong số đó, có 65% biết mình bị THA nhưng chỉ có 43% đang điều trị THA và số kiểm soát được HAMT là 14,5%. Đối với nam: Tỷ lệ THA là 28,8%, tỷ lệ biết mình bị THA 54,4% nhưng điều trị chỉ có điều trị 21,7% và điều trị kiểm soát được HAMT chỉ có 6,1% [44]. Theo một điều tra gần đây nhất vào năm 2008 của Viện Tim mạch Việt Nam tại 08 tỉnh, thành phố cho thấy: Tỷ lệ THA của những người dân từ 25 tuổi trở lên là 25,1%, nghĩa là cứ 04 người trưởng thành thì có 01 người bị tăng huyết áp; trong đó 12 có 52% không biết mình tăng huyết áp, 30% số người biết bị THA nhưng không điều trị; 64% số người biết bị THA đã được điều trị nhưng không đạt huyết áp mục tiêu [32]. Đây cũng là một bằng chứng rõ ràng để gợi ý về nhu cầu cần sàng lọc, đưa vào điều trị và nỗ lực để đạt được huyết áp mục tiêu. Theo Nguyễn Lân Việt, Hội tim mạch học Việt Nam năm (2015) điều tra trên 5.454 người trưởng thành (≥ 25 tuổi) ở 8 tỉnh thành trên toàn quốc kết quả cho thấy, có 52,8% người Việt có huyết áp bình thường và 47,3% người bị tăng huyết áp. Đặc biệt, trong đó tỷ lệ người bị THA không được phát hiện bị THA 39,1%, tỷ lệ người bị THA không được điều trị 7,2%, tỷ lệ bị THA chưa kiểm soát được 69,0% [33]. Kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Hùng và cộng sự cho thấy số người THA không điều trị (15%), điều trị thất thường và không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng [12]. Kết quả nghiên cứu về mô hình quản lý, theo dõi và điều trị có kiểm soát bệnh THA của Ong Thế Viên và cộng sự năm 2005 cho thấy THA không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ chiếm tới 70-75% tổng số người THA [31]. Các nghiên cứu trước đây cho thấy THA ở Việt Nam hiện khá cao, có xu hướng gia tăng, nhu cầu quản lý (bao gồm: sàng lọc, tham gia điều trị, điều trị để đạt huyết áp mục tiêu) khá lớn tuy nhiên bằng chứng về thực trạng cầu (có bệnh, sẵn sàng chữa bệnh và sẵn sàng chi trả) trong sử dụng dịch vụ quản lý THA còn hạn chế. Vì vậy, cần có những nghiên cứu chỉ ra khoảng cách từ nhu cầu đến cầu để ngành y tế có kế hoạch quản lý vấn đề THA trong cộng đồng có hiệu quả hơn. 1.3. Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới và Việt Nam 1.3.1. Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới Các quốc gia trên thế giới đưa ra nhiều giải pháp phòng chống THA. Các biện pháp bao gồm giáo dục cộng đồng, nâng cao năng lực quản lý THA của cán bộ y tế và các cơ sở y tế, phát hiện sớm và quản lý người bệnh THA, nâng cao tỷ lệ phát hiện bệnh, các biện pháp tăng cường tuân thủ điều trị nhằm nâng cao tỷ lệ được 13 quản lý và tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu. Mục tiêu cuối cùng là giảm tỷ lệ mắc, biến chứng, tử vong của bệnh. Một khảo sát được Tổ chức y tế thế giới thực hiện trong 167 nước được khảo sát, có 61 nước chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [47]. Rất nhiều nước trên thế giới như Mỹ, Anh, Pháp và các nước châu Âu khác đã phát triển các hướng dẫn về điều trị và quản lý THA dựa trên tình hình thực tế của mỗi quốc gia. Nhìn chung, nội dung của các hướng dẫn này tập trung vào đo lường huyết áp, chẩn đoán, đánh giá nguy cơ tim mạch và tổn thương tạng, can thiệp lối sống, phác đồ điều trị huyết áp, lựa chọn thuốc điều trị huyết áp, truyền thông giáo dục nâng cao tuân thủ điều trị. Hướng dẫn điều trị và quản lý THA của Úc năm 2016 đã đưa ra các chiến lược quản lý và dự phòng biến chứng của bệnh [39]. Hướng dẫn của NICE (National Institute for Clinical Excellence) về các giải pháp can thiệp lối sống ở bệnh nhân tăng huyết áp bao gồm: - Lời khuyên về cách sống nên được cung cấp ban đầu và sau đó là định kỳ cho những người đang trải qua việc đánh giá hoặc điều trị tăng huyết áp. - Đảm bảo chế độ ăn uống và tập thể dục của người dân vì chế độ ăn uống lành mạnh và tập thể dục thường xuyên có thể làm giảm huyết áp. Cung cấp hướng dẫn thích hợp và các tài liệu bằng văn bản hoặc nghe nhìn để thúc đẩy thay đổi lối sống. - Liệu pháp thư giãn có thể làm giảm huyết áp và mọi người có thể muốn theo đuổi những điều này như là một phần của việc điều trị của họ. Tuy nhiên, việc cung cấp thường xuyên của các nhóm chăm sóc chính vẫn chưa được khuyến cáo - Xác định mức tiêu thụ rượu của người dân và khuyến khích ăn uống giảm nếu họ uống quá mức, bởi vì điều này có thể làm giảm huyết áp và có lợi ích về sức khoẻ. - Không khuyến khích việc tiêu thụ quá nhiều cà phê và các sản phẩm có chứa caffein khác. 14 - Khuyến khích mọi người giữ chế độ ăn kiêng trong chế độ ăn kiêng thấp, bằng cách giảm hoặc thay thế muối natri vì điều này có thể làm giảm huyết áp. - Không cung cấp chất bổ sung canxi, magiê hoặc kali như một phương pháp làm giảm huyết áp. - Cung cấp lời khuyên và giúp người hút thuốc lá bỏ hút thuốc [40]. Một số nước khu vực châu Á cũng đã phát triển hướng dẫn về quản lý THA như Hồng Kông, Đài Loan, Nhật Bản…Nội dung cơ bản của các hướng dẫn này tương tự như của các nước phát triển, tuy nhiên cũng có những khuyến cáo cần chỉ ra sự khác biệt với các hướng dẫn từ khu vực các nước phát triển do đặc điểm của bệnh nhân ở khu vực châu Á. Đề xuất theo hướng dẫn tại Đài Loan năm 2015 đề xuất các mục tiêu huyết áp <130/80 mmHg. Mục tiêu huyết áp <140/90 mmHg đối với tất cả các nhóm bệnh nhân khác, ngoại trừ bệnh nhân ≥80 tuổi khi huyết áp <150/90 mmHg là tối ưu. Đối với việc quản lý cao huyết áp, bắt đầu với sự thay đổi phong cách sống bao gồm S-ABCDE (hạn chế chất natri, hạn chế rượu, giảm cân cơ thể, hút thuốc lá, ăn kiêng và thích ứng với tập thể dục). Khuyến cáo sử dụng muối thấp thay vì chiến lược không muối, và hạn chế natri quá mức <2,0g / ngày có thể có hại [37]. Tại các nước phát triển quản lý điều trị THA được triển khai tại tất cả các phòng khám bác sĩ gia đình. Tương tự như các nước phát triển, dịch vụ quản lý THA được cung cấp tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu như: dịch vụ bác sỹ gia đình, trạm y tế xã hoặc phòng khám ngoại trú của các bệnh viện. Tại Nhật Bản, nếu bệnh nhân có huyết áp khi khám ban đầu cao, bệnh nhân sẽ được đo lại nhiều lần và hướng dẫn tự đo tại nhà để tránh hiện tượng THA áo choàng trắng. Nếu huyết áp tại nhà khác với huyết áp phòng khám, thì bệnh nhân được giải thích cho đến khi bệnh nhân đủ hiểu về bệnh tim mạch, điều trị theo huyết áp được đo tại nhà [41]. Tại Thái Lan cũng đề ra các mức độ xử trí khác nhau với tình trạng huyết áp của bệnh nhân bao gồm tư vấn thay đổi lối sống, hành vi và cung cấp thuốc để điều trị thường xuyên, liên tục [43]. 15 1.3.2. Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại Việt Nam Hoạt động quản lý THA được Đảng và Nhà nước ta quan tâm chỉ đạo và ban hành các văn bản tổ chức triển khai thực hiện kiện toàn mạng lưới tổ chức phòng chống THA từ Trung ương đến cơ sở cụ thể: Ngày 20/12/2010 Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 2331/QĐ-TTg về việc ban hành danh mục các chương trình mục tiêu y tế quốc gia năm 2011 trong đó hoạt động “phòng chống tăng huyết áp” thuộc dự án phòng chống các bệnh không lây nhiễm trong chương trình mục tiêu [25]. Quyết định số 45/QĐ-BYT ngày 10/01/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phân công các đơn vị thực hiện chương trình quốc gia năm 2011. Mục tiêu của dự án: Xây dựng được hệ thống quản lý dự án (Trung ương: Ban điều hành dự án quốc gia; cấp tỉnh: Ban chủ nhiệm chương trình 63 tỉnh/thành; cấp quận/huyện tại 96 quận/huyện điểm); xây dựng triển khai và duy trì mô hình quản lý bệnh nhân THA 190 phường/xã điểm thuộc 96 quận/huyện tại 16 tỉnh/thành; đào tạo nguồn nhân làm công tác phòng chống THA tại địa phương; tiếp tục triển khai chương trình truyền thông phòng chống THA; phấn đấu quản lý được 50% số bệnh nhân THA đã được phát hiện [2]. Ngày 18/12/2011 Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 2406/QĐ-TTg ngày 18/12/2011 về việc ban hành danh mục các chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2012-2015 [26]. Quyết định số 1208/QĐ-TTg ngày 04/9/2012 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012-2015. Mục tiêu của dự án là: Nâng cao nhận thức đúng của nhân dân về dự án và kiểm soát THA, phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về THA và các biện pháp phòng chống THA; đào tạo và phát triển nguồn lực làm công tác dự phòng và quản lý THA tại tuyến cơ sở; phấn đấu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự án được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện, điều trị và quản lý THA; xây dựng triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý THA tại tuyến cơ sở; phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% bệnh nhân THA nguy cơ cao được phát hiện sẽ được điều trị đúng phác đồ do Bộ Y tế quy định [27].