BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
—– —–
LÊ QUANG HẢI
THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CÁC
ĐIỂM KÍNH HIỂN VI PHỤC VỤ CHƯƠNG TRÌNH
PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT TẠI TỈNH QUẢNG NGÃI
NĂM 2010
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
BUÔN MA THUỘT- NĂM 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
—– —–
LÊ QUANG HẢI
THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CÁC
ĐIỂM KÍNH HIỂN VI PHỤC VỤ CHƯƠNG TRÌNH
PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT TẠI TỈNH QUẢNG NGÃI
NĂM 2010
Chuyên ngành: Ký sinh trùng-Côn trùng
Mã số: 60 72 65
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. HỒ VĂN HOÀNG
BUÔN MÊ THUỘT- NĂM 2011
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………
1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………. 3
1.1. Các nghiên cứu về ñiểm phát hiện bệnh sốt rét trên thế giới……………..
3
1.2. Các nghiên cứu về mô hình ñiểm kính hiển vi ở Việt Nam……………… 5
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU….
16
2.1. Địa ñiểm nghiên cứu …………………………………………………………………
16
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………….. 16
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………… 17
2.4. Thời gian nghiên cứu………………………………………………………………….22
2.5. Đạo ñức trong nghiên cứu…………………………………………………………..22
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………
23
3.1. Đánh giá thực trạng hoạt ñộng của các ñiểm KHV tại tuyến xã………23
3.2. Tỷ lệ sai sót về kỹ thuật phát hiện KSTSR và một số yếu tố …………..38
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN…………………………………………………………..45
4.1. Thực trạng hoạt ñộng của các ñiểm kính hiển vi …………………………. 45
4.2. Tỷ lệ sai sót về kỹ thuật phát hiện KSTSR và một số yếu tố………….. 53
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………..
59
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………….62
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………
PHẦN PHỤ LỤC…………………………………………………………………………..
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BNSR
:
Bệnh nhân sốt rét
CI95%
:
Confidence Interval 95% ( Khoảng tin cậy 95%)
CSSKBĐ
:
Chăm sóc sức khỏe ban ñầu
DDT
:
Dichloro-diphenyl-trichlorethane
ĐKHV
:
Điểm kính hiển vi
KAP
:
Knowlegde-Attitude-Practice(Kiến thức, thái ñộ và thực hành)
KSTSR
:
Ký sinh trùng sốt rét
KST-CT
:
Ký sinh trùng – côn trùng
MT-TN
:
Miền Trung-Tây Nguyên
OR
:
Odd Ratio (Tỷ suất chênh)
P.f
:
Plasmodium falciparum
P.v
:
Plasmodium vivax
PCSR
:
Phòng chống sốt rét
PH
: Phối hợp (P.f +P.v)
PKKV
:
Phòng khám khu vực
SRAT
:
Sốt rét ác tính
TDSR
:
Tiêu diệt sốt rét
TTSR
:
Thanh toán sốt rét
WHO
:
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
XNV
:
Xét nghiệm viên
YTTB
:
Y tế thôn bản
An
:
Anopheles
SR
:
Sốt rét
SRLH
:
Sốt rét lưu hành
TTGDSK
:
Truyền thông sức khỏe
MDP
:
Malaria Detection Post (Điểm phát hiện sốt rét)
IPFC :
Information Post For Fever Cases(Điểm thông tin tin các ca
SR
PCD
:
Passive case Delection ( Phát hiện thụ ñộng )
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn:
– Lãnh ñạo Sở Y tế tỉnh Quảng Ngãi cho phép tôi ñược ñi học lớp thạc
sĩ chuyên ngành Ký sinh trùng và Côn trùng này.
– TS. Hồ Văn Hoàng ñã dành thời gian quý báu hướng dẫn và giúp ñỡ
tôi hoàn thành khóa luận.
– Quý Thầy, Cô ñã tận tình giảng dạy và truyền ñạt cho tôi những kiến
thức trong suốt quá trình ñào tạo.
– Tập thể Trung tâm phòng chống sốt rét tỉnh Quảng Ngãi tham gia
thực hiện và góp ý xây dựng cho khóa luận.
– Trung tâm Y tế các huyện miền núi trong tỉnh Quảng Ngãi cùng các
cộng tác viên ñịa phương ñã tham gia, tạo ñiều kiện thuận lợi cho
việc ñiều tra thu thập số liệu tại thực ñịa.
Tác giả
Lê Quang Hải
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sốt rét là một bệnh xã hội phổ biến trên thế giới, ảnh hưởng rất lớn
ñến sức khỏe con người, ñặc biệt ở các nước vùng nhiệt ñới [23],[38], [43],[61].
Tuy trải qua những giai ñoạn với những chiến lược chống sốt rét khác
nhau nhưng cho ñến nay sốt rét vẫn là một bệnh gây ảnh hưởng lớn ñến tính
mạng con người và thiệt hại to lớn về kinh tế, xã hội [24],[38],[54].
Theo báo cáo của TCYTTG WHO-2008, hiện nay trên thế giới có khoảng
247 triệu ca mắc bệnh sốt rét trong số 3,3 tỷ người sống trong vùng nguy cơ mắc
bệnh 2006, nguyên nhân của 1 triệu người chết, phần lớn là trẻ em dưới 5 tuổi.
Năm 2008 có 109 nước có sốt rét lưu hành, 45 nước thuộc khu vực Châu Phi-
WHO [66].
Tại Việt Nam, nhờ các biện pháp phòng chống sốt rét ñược thực hiện có
hiệu quả nên tình hình sốt rét có xu hướng ổn ñịnh, số mắc và chết do sốt rét
giảm dần từ năm 2000 ñến nay. Thống kê số liệu cho thấy, năm 2009 số mắc sốt
rét cả nước là 60.867 trường hợp so với 60.426 ca năm 2008, tăng 0,73%; số chết
năm 2009 là 26 ca so với 25 ca năm 2008 (+1 ca). Tuy nhiên miền Trung-Tây
Nguyên vẫn là khu vực bệnh sốt rét lưu hành cao nhất nước. Khu vực nay gồm
15 tỉnh, trong ñó có 11 tỉnh miền Trung (từ Quảng Bình ñến Bình Thuận) và 4
tỉnh Tây Nguyên (Gia Lai, Kon Tum, Dak Lak, Dak Nông) cần có các biện pháp
phát hiện cũng như quản lý ca bệnh thích hợp khi tình hình bệnh có xu hướng
giảm nhằm khống chế khả năng sốt rét quay trở lại [48],[49],[50].
Mục tiêu của Chương trình quốc gia phòng chống sốt rét Việt Nam là giảm
chết, giảm mắc và khống chế dịch sốt rét. Một trong 4 yếu tố kỹ thuật cần thiết
phải ñược cung cấp ñể ñạt các mục tiêu này là chẩn ñoán và ñiều trị sớm cho tất
cả bệnh nhân sốt rét, ñặc biệt tại tuyến y tế cơ sở xã của các vùng sốt rét lưu
2
hành. Đây là một trong những yếu tố quan trọng ñược WHO và các Hội nghị
quốc tế gần ñây ñưa lên hàng ñầu cần thiết phải thực hiện ñầy ñủ ñể khống chế
sốt rét [2],[6],[38],[61].
Vì vậy ñể ñạt ñược các mục tiêu của chương trình ngoài việc áp dụng các
biện pháp quy ước nói chung, cung cấp hệ thống phát hiện và chẩn ñoán bệnh
sớm là rất quan trọng. Một trong những giải pháp ñược ñặt ra là thiết lập các
ñiểm kính hiển vi ngay tại tuyến xã ñể chẩn ñoán và ñiều trị sớm bệnh sốt rét
ñồng thời góp phần vào củng cố mạng lưới y tế cơ sở là một nhu cầu cấp thiết ñể
thực hiện và bảo vệ thành quả của chương trình phòng chống sốt rét
[13],[14],[15],[16].Việc xây dựng các ñiểm kính hiển vi tuyến xã ñã ñược thực
hiện từ nhiều năm nhằm hỗ trợ cho chẩn ñoán bệnh chính xác
[3],[25],[41],[43],[44]. Phát hiện ký sinh trùng sốt rét bằng phương pháp soi lam
ñã ñược nhuộm giêm sa là tiêu chuẩn tốt nhất ñể xác ñịnh bệnh nhưng vẫn có một
tỷ lệ sai sót do nhiều yếu tố [15],[30],[62],[63]. Trong giai ñoạn hiện nay tỷ lệ
mắc bệnh sốt rét có xu hướng giảm, việc xác ñịnh các ca bệnh có ký sinh trùng
sốt rét (+) là rất quan trọng ñể khống chế kịp thời nguy cơ bùng phát trở lại. Vì
vậy ñề tài “ Thực trạng hoạt ñộng các ñiểm kính hiển vi phục vụ chương trình
phòng chống sốt rét tại Tỉnh Quảng Ngãi năm 2010″ là cần thiết nhằm các mục
tiêu sau:
1. Đánh giá thực trạng hoạt ñộng của các ñiểm kính hiển vi phục vụ
chương trình phòng chống sốt rét tại tuyến xã.
2. Xác ñịnh tỷ lệ soi sai sót và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng ñến tỷ
lệ sai sót của XNV tại ñiểm kính hiển vi tuyến xã trong kỹ thuật phát
hiện KSTSR của tỉnh Quảng Ngãi năm 2010.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình sốt rét ở Việt Nam trong những năm gần ñây:
Nằm trong bối cảnh khó khăn chung của thế giới, Việt Nam cũng gặp phải
những khó khăn trong chương trình chống SR. Việt Nam là một nước nằm trong
vùng nhiệt ñới, có nhiều ñiều kiện ñịa lý, tự nhiên và xã hội thuận lợi cho bệnh
SR phát triển. Theo báo cáo ñánh giá 1995 của Viện sốt rét Hà Nội có khoảng
45% dân số Việt Nam ñang sống trong các vùng có SR lưu hành [7].
Chương trình TTSR từ 1976-1980 diễn ra thuận lợi, chúng ta ñã hoàn
thành ñiều tra SR ở các tỉnh phía Nam, phân vùng SR làm cơ sở cho TTSR. Theo
số liệu thống kê, 1980 cả nước có 508.600 BNSR giảm 16,83% so với 1976, tử
vong (TV) 1.183 ca, giảm 24,87% so với 1976, dịch SR chỉ còn 21 vụ giảm 67 vụ
so với 1976 (88 vụ). Tuy nhiên tử vong và số vụ dịch vẫn còn cao, những khó
khăn về kỹ thuật như P.falciparum kháng thuốc, An.dirus và An.minimus trú ẩn
ngoài nhà, y tế cơ sở còn gặp khó khăn, di biến ñộng tiếp tục xảy ra [24],[26]. Đó
là những khó khăn mà chương trình TTSR ñã gặp phải trong giai ñoạn 1981-
1990. Vì vậy trong giai ñoạn này chương trình TTSR ñã có một số ñiều chỉnh
thích ứng với tình hình mới như sau:
– Điều chỉnh phân vùng theo nguyên tắc dịch tễ và thực hành, chọn biện
pháp thích hợp cho từng vùng phù hợp với chiến lược PCSR của Đại hội ñồng y
tế thế giới 1979.
– Thu hẹp diện phun DDT toàn diện những vùng có An.dirus và
An.minimus trú ẩn ngoài nhà.
4
– Điều trị SR kết hợp theo dõi P.falciparum kháng thuốc ñặc biệt ở các tỉnh
phía Nam và kiến nghị về cũng cố y tế cơ sở nhất là khi TTSR ñược xem là 1 nội
dung của chăm sóc sức khoẻ ban ñầu.
Trong những năm 1980-1990 số BNSR tăng dần, năm 1990 số BNSR tăng
33,48%, tử vong tăng 15,2% so với 1981, có 85 vụ dịch SR so với 47 vụ 1981
[26],[55],[56]. Do tình hình SR diễn biến phức tạp, Hội nghị SR toàn quốc
2/1991 ñã nhận ñịnh tính chất nghiêm trọng của SR và ñã thông qua chiến lược
PCSR hòa nhập vào chiến lược PCSR toàn cầu với các mục tiêu : giảm chết,
giảm mắc, giảm dịch SR [24],[26],[40].
Từ 1991 ñến nay nhờ triển khai các hoạt ñộng PCSR có hiệu quả nên số
mắc và TV giảm ñi rất nhiều. Theo số liệu thống kê sau thời kỳ bùng nổ sốt rét
(1991-1992) ñến nay, tình hình sốt rét ở Việt Nam ñã ñược cải thiện ñáng kể. So
sánh với năm 2006 ñến năm 2010, số chết do sốt rét cả nước chỉ còn 21 trường
hợp giảm 48,78%, số mắc sốt rét giảm trên 40% so với năm 2006, dịch sốt cơ bản
ñược khống chế, bệnh sốt rét ñang từng bước ñược ñẩy lùi. Kết quả phòng chống
sốt rét toàn quốc năm 2010 cả nước có 21 ca tử vong do sốt rét so với 27 ca cùng
kỳ năm 2009. Số bệnh nhân sốt rét là 54.297 ca (giảm 40,75% so với năm 2009).
Tỷ lệ mắc sốt rét là 0.62/1.000 dân số chung .
Tuy nhiên, các thành quả nêu trên chưa thực sự có tính bền vững do mạng
lưới y tế các tuyến, ñặc biệt là tuyến cơ sở chưa kiểm soát ñược bệnh nhân và
người dân chưa có ý thức tự bảo vệ khi sống trong vùng sốt rét, hoặc vào vùng
sốt rét. 45% số tỉnh có nguy cơ sốt rét cao hiện nay tập trung ở các tỉnh thuộc khu
vực Tây Nguyên, miền Trung, miền Đông Nam Bộ, khu IV cũ và một số tỉnh
miền núi phía Bắc; 55% số tỉnh còn lại có các chỉ số sốt rét giảm tương ñối vững
chắc và không có chỉ số lan truyền. Từ những dẫn liệu nêu trên có thể thấy thực
trạng sốt rét ở nước ta hình thành hai thái cực vùng sốt rét có nguy cơ cao, sự
giảm sốt rét thiếu tính bền vững, còn lan truyền sốt rét tại chỗ và nguy cơ xảy
5
dịch cao; vùng sốt rét giảm bền vững nhiều năm, không còn lan truyền sốt rét tại
chỗ và chỉ có sốt rét ngoại lai.
Với tình hình trên ngoài các biện pháp phát hiện, chẩn ñoán và ñiều trị
ñược xem là quan trọng ñể giảm tử vong thì PCSR ñược xem là 1 nhiệm vụ chăm
sóc sức khỏe ban ñầu của y tế cơ sở [8],[10],[12]. Vì vậy xây dựng, củng cố y tế
cơ sở, huấn luyện cho y tế cơ sở về SR ñược xem là một nhiệm vụ rất quan trọng
ñể giữ vững kết quả ñạt ñược của chương trình.
1.2. Tình hình SR và những khó khăn của khu vực MT-TN:
Miền Trung-Tây Nguyên là nơi có SR lưu hành cao và nhiều khó khăn
trong công tác PCSR so với các khu vực khác trong cả nước [26],[48].
– KSTSR ở ñây chủ yếu là P.falciparum, chiếm > 80% trong cơ cấu
KSTSR. P.falciparum là loài KSTSR gây hiện tượng kháng ñầu tiên ở Việt Nam
cũng như trên thế giới, tỉ lệ kháng cao ñặc biệt với chloroquine. P.falciparum
cũng là loài gây sốt rét ác tính (SRAT) và tử vong ñồng thời chiếm tỉ lệ cao nhất
trong các vụ dịch [19],[24],[40],[55],[56].
– Về muỗi truyền bệnh SR: ở khu vực này có 45 loài trên tổng số 59 loài
thấy ở Việt Nam, trong ñó An.minimus và An.dirus có vai trò truyền bệnh ở vùng
rừng rậm, An.subpictus và An.sundaicus có vai trò truyền bệnh ở vùng ven biển [58].
– 4/5 diện tích là rừng núi, giao thông ñi lại khó khăn, màng lưới y tế còn
thiếu về số lượng cả chất lượng hoạt ñộng ảnh hưởng rất lớn ñến việc thực hiện
và giữ vững thành quả của chương trình PCSR [5],[48].
Những khó khăn bắt ñầu nổi lên từ 1981: màng lưới y tế cơ sở chưa ñược
củng cố vững chắc, KSTSR kháng thuốc lan rộng, kinh phí giảm sút…làm tình
hình SR trở nên xấu ñi [19],[57],[40],[48]. Sốt rét bắt ñầu gia tăng từ 1981 cho
ñến ñỉnh cao là 1992. Theo số liệu thống kê của Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn,
6
năm 1992 số BNSR tăng 279,30%, tỷ lệ KSTSR tăng 528,40%, tử vong tăng
212,85% so với 1980 [48].
Nhờ các nỗ lực của ngành y tế và sự ñầu từ thích ñáng nên những năm sau
ñó, số mắc và chết do bệnh sốt rét giảm dần. So sánh các chỉ số sốt rét từ 2006-
2010 cho thấy, năm 2010 BNSR giảm 44,46%, SRAT giảm 43,23%, TVSR giảm
68%, %KSTSR giảm 25,97%. Không có dịch sốt rét trong giai ñoạn 2006-2010.
So sánh với mục tiêu ñề ra, số TVSR ñạt mục tiêu, còn BNSR chỉ giảm 44,46%
so với năm 2006 (mục tiêu ñề ra giảm 50%)
Với tình hình này, chương trình PCSR ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên
ngoài việc áp dụng các biện pháp tích cực và có hiệu quả hơn như sử dụng các
loại thuốc chống kháng (mefloquine, Fansidar, artemisinine…), các hóa chất diệt
côn trùng có hiệu quả cao (Icon, permethrine…); ñồng thời ñã tích cực triển khai
và xây dựng các ñiểm kính hiển vi ñể nâng cao chất lượng hoạt ñộng của mạng
lưới y tế tế cơ sở phục vụ cho chương trình PCSR [13],[22],[30],[32],[47]. Đây
chính là vấn ñề mà luận văn quan tâm và ñề cập ñến, củng cố các ñiểm kính hiển
vi ñảm bảo cho việc cung cấp các yếu tố kỹ thuật giúp cho chẩn ñoán sớm và
ñiều trị kịp thời, cũng cố màng lưới y tế cơ sở giữ vững thành quả và chăm sóc
sức khỏe cho nhân dân phù hợp với tình hình và khuyến cáo của WHO
[5],[8][39],[61].
1.3. Các nghiên cứu về ñiểm phát hiện bệnh sốt rét trên thế giới.
Khác với nhiều bệnh khác, sốt rét là một bệnh có các dấu hiệu lâm sàng
ñơn giản nhưng chẩn ñoán bệnh SR lại phức tạp và ñôi khi khó hoặc rất khó chẩn
ñoán phân biệt với nhiều bệnh khác. Để chẩn ñoán bệnh SR người ta thường dựa
vào 3 yếu tố: Dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm.Trong ñó xét nghiệm máu ngoại vi
tìm KSTSR là yếu tố quyết ñịnh [1],[2],[41]. Việc ứng dụng kỹ thuật này trong
chương trình chống bệnh sốt rét ñã ñược ñề xuất bởi các chuyên gia của WHO,
7
ñược thực hiện từ những năm ñầu của chương trình TDSR và ñã có một số mô
hình ứng dụng một số giai ñoạn của kỹ thuật này trong hệ thống y tế trên thế giới
cũng như ở Việt Nam [3],[14],[17].
Một số nước như Mỹ, Mexico, Guatemala ñã thiết lập những ñiểm phát
hiện sốt rét theo ñề nghị của WHO. Thuật ngữ ñiểm phát hiện sốt rét (Malaria
Detection Post-MDP) ñã xuất hiện từ giai ñoạn ñầu của chương trình TDSR [49].
Tuy nhiên nhiệm vụ của các MDP này chỉ phát hiện thụ ñộng các ca nghi ngờ,
lấy lam máu và gửi ñến các phòng xét nghiệm cách xa cộng ñồng dân cư. Sau khi
có kết quả, các phòng xét nghiệm sẽ gửi trở lại kết quả cho các MDP này.
Phương tiện gửi ñi và trả lời kết quả, kể cả lam máu chủ yếu qua ñường bưu ñiện.
Việc thiết lập các MDP phụ thuộc rất nhiều vào ñiều kiện kinh tế xã hội. Ở các
nước phát triển, các MDP này chủ yếu dựa vào các cơ sở y tế nhà nước và có sự
phối hợp với các cơ sở tư nhân ( bệnh viện tư, phòng khám tư, kỹ thuật viên, nữ
hộ sinh, giáo viên, cán bộ truyền thông y tế…). Ở Mexico, các ñiểm MDP ñược
thiết lập và hợp tác với các cơ sở y tế nhà nước, cơ sở y tế tư nhân, y tá, nữ hộ
sinh, dược sĩ, kỹ thuật viên của các phòng xét nghiệm, giáo viên hoặc các nhân
viên khác ở trường học, nhân viên truyền thông giáo dục sức khoẻ…
Trong chương trình TDSR ở Mỹ, MDP ñược gọi là ñiểm thông tin về các
ca sốt (Information Post for Fever Cases-IPFC). Những ñiểm này ñược triển khai
kết hợp với các trung tâm y tế ở nông thôn, phòng khám bệnh hoặc với người tình
nguyện [49].
Nhiệm vụ của các ñiểm này là phát hiện các ca sốt ( kể cả các ca nghi ngờ)
chủ yếu là phát hiện bệnh thụ ñộng (Passive Case Detection-PCD), lấy lam máu
và gởi ñến các phòng xét nghiệm qua ñường bưu ñiện. Sau khi có kết quả, nhân
viên y tế ở các ñiểm này sẽ quyết ñịnh ñiều trị cho bệnh nhân.
8
Năm 1960, ở Guatemala và Mexico ñã có một số ñánh giá về MDP, có ñến
20-40% ñịa phương trong vùng SR ñược thiết lập MDP, mỗi ñiểm MDP sẽ phụ
trách cho 600-700 người. Ở Ceylan, người ta cũng triển khai nghiên cứu hiệu
quả của các MDP ở một huyện có số dân là 70.000 ngàn người. Trong huyện này
có 157 làng nhưng chỉ có 15 ñiểm MDP và mỗi MDP phụ trách cho 4.500 người.
Tại Ceylan, các ñiểm MDP ñược thiết lập dựa vào các bệnh viện nông thôn và
các phòng khám. Kết quả ñánh giá ñã cho thấy hiệu quả hoạt ñộng không chỉ phụ
thuộc vào ñộ bao phủ của các ñiểm này mà còn phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố
khác như kiến thức, thái ñộ và khả năng thu hút cộng ñồng ñến khám bệnh [49].
Ở Châu Á, một số nước cũng ñã xây dựng những ñiểm phát hiện bệnh
tương tự như MDP ñể phục vụ chương trình chăm sóc sức khoẻ ban ñầu và
phòng chống sốt rét. Tại Malaysia những ñiểm này gọi là ñiểm chăm sóc sức
khoẻ trong nghiên cứu phòng chống sốt rét ở bang Kelatan. Nhân viên ở các ñiểm
chăm sóc sức khoẻ ban ñầu này hoạt ñộng theo phương thức tình nguyện và ñược
cộng ñồng chọn lựa. Nhiệm vụ của các ñiểm này là giúp nhân viên y tế lấy lam
máu cho những ca sốt, tuyên truyền và giáo dục cho cộng ñồng về phòng chống
sốt rét. Một nghiên cứu ñã ñược tiến hành ñể ñánh giá hoạt ñộng của các ñiểm
này ở bang Kelatan trong 2 năm 1988-1989. Nghiên cứu này ñã rút ra nhận xét là
nhờ có hoạt ñộng của các ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu nên số lam máu lấy
ñược tăng lên, tỷ lệ lam dương tính tăng từ 6,10% lên 11,80%, số người ñược
theo dõi ñiều trị tiệt căn tăng 50%. Tuy nhiên nghiên cứu này cũng ñưa ra ñề nghị
rằng trong khi tiếp tục phát triển các ñiểm này, cần thiết phải có những ñánh giá
ñịnh kỳ dù sốt rét có giảm ở một số nơi [22]. Ngoài ra cần thiết phải mở rộng
nghiên cứu thêm về những vấn ñề sau: mô hình, mức ñộ và vai trò của nhân viên
y tế tình nguyện và các ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu; so sánh hiệu suất các
ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu/nhân viên y tế tình nguyện liên quan ñến công
tác giám sát, huấn luyện, phát hiện bệnh thụ ñộng (PCD)…
9
Như vậy các MDP hoặc các ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu này chỉ phát
hiện và lấy lam máu gửi ñi chứ không có kính hiển vi ñể trực tiếp xét nghiệm,
hơn nữa các ñiểm này chỉ thực hiện phát hiện bệnh thụ ñộng, vì vậy ñây chưa
phải là mô hình ñiểm kính hiển vi phục vụ trực tiếp cho cộng ñồng và y tế cơ sở.
Ở Thái Lan người ta xây dựng các phòng khám sốt rét (Malaria clinics)
tách rời các cơ sở y tế có nhiệm vụ lấy lam máu xét nghiệm thụ ñộng và chỉ cho
các loại thuốc dưới dạng uống. Tuy nhiên rất ít các báo cáo ñánh giá về hoạt ñộng
của các phòng khám sốt rét này [13].
1.4. Các nghiên cứu về mô hình ñiểm kính hiển vi ở Việt Nam:
Thuật ngữ ñiểm kính hiển vi (ĐKHV) xuất hiện ở Việt Nam hoàn toàn
khác hẳn với ñiểm phát hiện SR và các phòng khám sốt rét. Điểm kính hiển vi ở
Việt Nam ñược lồng ghép vào các trạm y tế xã hoặc phòng khám khu vực
(PKKV), ñồng thời ñược trang bị kính hiển vi trực tiếp xét nghiệm các lam máu
phục vụ chương trình PCSR cho cộng ñồng trong vùng phụ trách. Nhiệm vụ của
các ñiểm kính này là tham gia xét nghiệm ñể phục vụ cho chẩn ñoán sớm tại y tế
cơ sở, quản lý bệnh nhân và tham gia vào công tác chống dịch cũng như giám sát
dịch tễ [8],[14],[19], cụ thể là :
+ Phát hiện sớm bệnh nhân sốt rét bằng hệ thống chủ ñộng và thụ ñộng,
chẩn ñoán ñúng, ñiều trị kịp thời ñúng phác ñồ ngay từ cơ sở nhằm hạn chế tác
hại và tử vong do bệnh sốt rét. Cấp cứu các trường hợp sốt rét nặng, ác tính trước
khi chuyển lên tuyến trên [4],[5],[25].
+ Giám sát dịch tễ, quản lý bệnh nhân sốt rét, theo dõi diễn biến tình hình
sốt rét tại khu vực phụ trách nhằm nhanh chóng phát hiện các ổ bệnh, ổ dịch ñể
phòng chống có hiệu quả [6].
+ Tham gia giáo dục sức khoẻ, truyền thông về sốt rét cho cộng ñồng làm
tăng hiệu quả các biện pháp phòng chống sốt rét [6].
10
+ Nâng cao trách nhiệm và hoạt ñộng PCSR của y tế cơ sở góp phần phục
vụ công tác chăm sóc sức khoẻ ban ñầu cho cộng ñồng.
+ Thông tin báo cáo cho tuyến trên và tuyến dưới kịp thời.
Cộng ñồng
Giáo dục truyền thông
Điểm kính
Xét nghiệm-Điều trị
Kết quả (-)
Kết quả (+)
Chẩn ñoán phân biệt
P.v
P.f
và xét nghiệm lại
chloroquin
SR thường SRAT
primaquin
Arterakine phối hợp Cấp cứu ban
primaquin ñầu và chuyển
bệnh viện
Sơ ñồ 1.1: Nội dung và nhiệm vụ hoạt ñộng của các ñiểm kính.
– Cơ chế hoạt ñộng:
+ Điểm kính chịu sự chỉ ñạo về mặt chuyên môn và kỹ thuật của trung tâm
y tế huyện và trung tâm phòng chống sốt rét tỉnh.
11
+ Hoạt ñộng lồng ghép với y tế cơ sở trong ñịa bàn ñiểm kính phụ trách.
+ Chỉ ñạo tuyến y tế thôn bản thực hiện các nhiệm vụ PCSR .
Trong những năm ñầu của chương trình TDSR ở Việt Nam, thí ñiểm
TDSR tại tỉnh Thái Nguyên (1957-1964), một số ñiểm kính hiển vi ñược thiết lập
với tiêu chuẩn 1 kính/ 20.000 dân, ñặt tại ñội PCSR huyện chủ yếu ñể ñánh giá
kết quả TDSR. Thí ñiểm tại Thái Nguyên ñã ñạt ñược kết quả hạ tỉ lệ bệnh SR từ
một bệnh rất phổ biến xuống mức không ñáng kể. Tuy nhiên so với tiêu chuẩn
chuyển sang giai ñoạn củng cố là [3],[20],[39].
– Tỷ lệ KSTSR toàn dân < 1/10.000 dân.
- Tỉ lệ KSTSR trẻ em < 2 tuổi bằng 0.
- Cơ sở y tế phải có khả năng phát hiện và quản lý nguồn bệnh.
Như vậy thí ñiểm tại Thái Nguyên chỉ ñạt 2 tiêu chuẩn ñầu, còn tiêu chuẩn
thứ 3 có ý nghĩa quyết ñịnh vẫn chưa ñạt ñược. Đề tài ñã rút ra kết luận muốn ñạt
ñược tiêu chuẩn này cần phải có mạng lưới phát hiện, quản lý nguồn bệnh ở tất cả
các cơ sở xã và công, nông, lâm trường, xí nghiệp, bên cạnh ñó cần có 1 hệ thống
chuyên khoa có trình ñộ và kinh nghiệm trong công tác này. Đó là tồn tại cần giải
quyết ñể có thể giữ vững thành quả của chương trình PCSR.
Trong giai ñoạn TTSR 1981-1986, ñể thực hiện ñề tài nghiên cứu “Xây
dựng huyện thanh toán SR”, một số ñiểm kính liên xã (3-5 xã) ñược gắn vào
phòng khám khu vực vừa phục vụ việc ñánh giá, vừa phục vụ chẩn ñoán và ñiều
trị BNSR thuộc các huyện Đại Từ (Bắc Thái), Văn Yên (Hoàng Liên Sơn), Sơn
Dương (Hà Tuyên), Thuận Châu (Sơn La). Các ñiểm thí ñiểm này ñã có vai trò
giúp công tác chẩn ñoán ở các phòng khám khu vực, tuy nhiên vẫn chưa thể ñáp
ứng ñược nhu cầu chẩn ñoán sớm cho các xã và cộng ñồng dân ở xã [3].
12
Đề tài trên tiếp tục ñược thực hiện trong giai ñoạn 1986-1990 ở các huyện
Đại Từ (Bắc Thái), Nga Sơn (Thanh Hoá), Tây Sơn (Bình Định), Cần Giuộc
(Long An) và một số ñiểm kính hiển vi ñược triển khai ở các ñiểm nghiên cứu
này, ñiểm kính hiển vi ñược ñặt ở PKKV, liên xã (2-4 xã) hoặc tại xã [19].
Nhiệm vụ của các ñiểm kính này là xét nghiệm máu cho tất cả những người có
sốt hoặc nghi ngờ, ñồng thời xét nghiệm và trả lời kết quả các lam máu ñược gửi
từ các trạm y tế xã hoặc trực tiếp cho bệnh nhân ñến khám tại ñiểm kính. Khi
nhận ñược kết quả, cán bộ y tế sẽ ñiều trị bệnh nhân theo loài KSTSR ñược chẩn
ñoán bằng kính hiển vi và bệnh nhân ñược quản lý theo thời gian quy ñịnh cho
mỗi loại KST.
Các nghiên cứu trên cho thấy rằng việc ñưa dần một tiến bộ kỹ thuật tiếp
cận người dân phù hợp với ñường lối y học hiện ñại của ta và thế giới cần ñược
khuyến khích phát triển. Tuy nhiên ñề tài cũng ñề nghị cần có các nghiên cứu tiếp
theo về tiêu chuẩn hoá ñiểm kính, các ñiều kiện tối thiểu ñể duy trì hoạt ñộng lâu
dài. Ngoài ra cần nghiên cứu ñặt ñiểm kính ở ñâu (xã, liên xã, PKKV) cho phù
hợp với hoàn cảnh hiện nay của ta [19]. Như vậy ñiểm kính hiển vi ở tuyến y tế
cơ sở ñược xem là một hệ thống tổ chức kỹ thuật của mạng lưới chuyên khoa sốt
rét trong Chương trình PCSR ở Việt Nam. Để tận dụng thêm hiệu suất, các ñiểm
kính này sẽ kết hợp với việc xét nghiệm công thức máu và phân phục vụ việc
nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khoẻ ban ñầu, phòng chống giun sán
và các bệnh KST khác ở tuyến y tế cơ sở.
Những năm 1990-1992 tình hình sốt rét cả nước, ñặc biệt ở khu vực miền
Trung và Tây Nguyên diễn biến rất phức tạp, số BNSR,TV ngày càng tăng cao
[20]. Để ñạt ñược mục tiêu của chương trình là giảm tỉ lệ chết, giảm tỉ lệ mắc và
khống chế dịch sốt rét Chương trình PCSR Việt Nam ñã có ñịnh hướng xây dựng
13
các ñiểm kính hiển vi [20]. Vì vậy trong giai ñoạn này số ñiểm kính tăng lên rõ
rệt, tập trung cao nhất ở khu vực MT-TN [25],[27].
Riêng ở Bình Thuận một tỉnh thuộc miền Trung và Tây Nguyên, từ 10
ñiểm kính xã 1992 ñến năm 1994 ñã có 38 ñiểm kính ñược thiết lập ở xã. Nếu so
sánh với 110 xã của toàn tỉnh thì năm 1994 số ñiểm kính chiếm 34,54% xã có
ñiểm kính hoạt ñộng. Năm 1997 tỉnh Bình Thuận ñã có 61 ñiểm kính chiếm
55,45% xã có ñiểm kính, nếu tính tỉ lệ ñiểm kính so với 69 xã trong vùng lưu
hành SR thì tỉnh ñã có 72,46% ñiểm kính hoạt ñộng ở các vùng sốt rét lưu hành
nhẹ trở lên và ñến nay ñã có trên 90% xã có ñiểm kính hiển vi
[8],[9],[11],[30][32].
Để ñánh giá kết quả phòng chống sốt rét ở Việt Nam giai ñoạn 1992-1995,
một số ñiểm kính ñã ñược khảo sát, qua kết quả khảo sát ñề tài ñã ñưa ra khuyến
nghị cần phát triển các ñiểm kính gần dân hơn nữa (ñiểm kính xã), xét nghiệm
ñúng ñối tượng (nghi sốt rét, có nguy cơ sốt rét), trả lời sớm kết quả và nâng cao
chất lượng xét nghiệm lam của xét nghiệm viên hơn nữa [8],[13],[33],[40].
Các nghiên cứu từ 1994-1998 một số tỉnh MT-TN cho thấy nhờ áp dụng
các biện pháp can thiệp, ñã củng cố hoạt ñộng các ñiểm kính hiển vi thông qua
việc thực hiện kỹ thuật xét nghiệm giúp chẩn ñoán sớm, ñúng loài KST gây bệnh
giúp ñiều trị sớm và chính xác ñã góp phần tác ñộng giảm mắc sốt rét trong cộng
ñồng. Kết quả các lần ñiều tra từ 1994-1998 cho thấy tỷ lệ KST trong cộng ñồng
vùng có ñiểm kính giảm dần từ khi áp dụng các biện pháp can thiệp[17]. Trong
lần ñiều tra 1996, tỷ lệ KST ở vùng can thiệp là 5,64% so với vùng ñối chứng là
8,22%(p>0,05). Tuy nhiên tỷ lệ KST giảm nhiều vào 1998 với tỷ lệ KST ở vùng
can thiệp là 4,16% so với 8,23% ở vùng ñối chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (P<0,05)[14].
14
1.5. Tình hình SR và hoạt ñộng các ñiểm kính hiển vi ở tỉnh Quảng Ngãi.
Quảng Ngãi là một tỉnh thuộc vùng duyên hải miền Trung, diện tích tự
nhiên 5153 km2, dân số 1.315.552 người, gồm người kinh và 3 dân tộc ít người
(H/re, Kor, Cadong). Tỉnh Quảng Ngãi có 14 huyện, thành phố, 184 xã/ phường/
thị trấn. Trong ñó có 6 huyện miền núi (Trà Bồng, Sơn Hà, Ba Tơ, Minh Long,
Sơn Tây, Tây Trà), và 7 huyện ñồng bằng (Tư Nghĩa, Mộ Đức, Đức Phổ, Bình
Sơn, Sơn Tịnh, Nghĩa Hành, Thành phố Quảng Ngãi và huyện ñảo Lý Sơn).
Những năm 1980-2000 ở tỉnh Quảng Ngãi bệnh sốt rét diễn biến phức tạp
và nghiêm trọng. Năm 2000 toàn tỉnh có 4432 người mắc và 4 người chết do sốt
rét, có 2 vụ dịch sốt rét xảy ra.
Công tác PCSR ở tỉnh Quảng Ngãi trong 10 năm qua (2001- 2010) ñã thu
ñược những thành tựu ñáng kể, tỷ lệ chết giảm 100%, tỷ lệ mắc giảm 90,34% và
không có dịch sốt rét xảy ra. Tuy nhiên công tác PCSR vẫn còn ñối mặt nhiều
khó khăn thách thức, nguy cơ xảy ra dịch ở các vùng trọng ñiểm sốt rét còn cao.
Từ năm 2006 ñến 2010 trung bình mỗi năm bệnh nhân sốt rét giảm 15- 25%.
Năm 2006 toàn tỉnh có 1026 bệnh nhân, ñến năm 2010 chỉ còn 428 bệnh nhân
giảm 58,30%. Trong ñó bệnh nhân mang KSTSR giảm 28,72%, bệnh nhân sốt rét
ác tính giảm 14,30%; không có dịch sốt rét xảy ra [45].
Về công tác xây dựng ñiểm kính hiển vi tuyến xã, ở tỉnh Quảng Ngãi năm
1995 mới bắt ñầu thành lập 4 ñiểm kính hiển vi ở các xã thuộc các vùng giáp
ranh giữa vùng ñồng bằng và miền núi. Sau năm 2000, các ñiểm kính hiển vi phát
triển nhanh, ñến năm 2005 có 30 ñiểm kính ở các xã trọng ñiểm hoạt ñộng
thường xuyên và năm 2011 có 45 ñiểm kính hoạt ñộng trong 62 xã trọng ñiểm sốt
rét chiếm tỷ lệ 72,58%.
15
Với số lượng như vậy nhằm ñảm bảo chất lượng hoạt ñộng cần phải có hệ
thống giám sát hoạt ñộng, chất lượng một cách thường xuyên, liên tục. Trên cơ
sở khoa học và từ thực tiễn của công tác phòng chống sốt rét, ñây cũng chính là
vấn ñề mà ñề tài quan tâm ñể ñánh giá thực trạng hoạt ñộng hiện nay của các
phòng xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét tại các xã và tìm các giải pháp nâng cao
hiệu quả hoạt ñộng trong chương trình phòng chống sốt rét.
16
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa ñiểm nghiên cứu: Lựa chọn toàn bộ 30 ñiểm kính hiển vi, nơi có sốt rét
lưu hành ở các huyện sau: Sơn Tây, Sơn Hà, Trà Bồng, Tây Trà, Ba Tơ.
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
- Các ñiểm kính hiển vi tuyến xã, phòng khám khu vực.
17
- Tất cả các xét nghiệm viên của các ñiểm kính hiển vi ñược chọn và cán
bộ y tế của cơ sở y tế nơi có ñặt kính hiển vi.
- Hệ thống sổ sách, hồ sơ lưu trữ liên quan ñến chương trình PCSR.
2.3. Phương pháp nghiên cứu :
2.3.1. Phương pháp mô tả hồi cứu:
Hồi cứu số liệu hoạt ñộng xét nghiệm phát hiện bệnh chủ ñộng và thụ ñộng
của các ñiểm kính hiển vi tuyến xã trong thời gian từ 2006-2010.
Số liệu bao gồm:
- Số lam xét nghiệm chủ ñộng và thụ ñộng tại xã mà ñiểm kính phụ trách.
- Số ký sinh trùng sốt rét mà ñiểm kính phát hiện và quản lý
- Số bệnh nhân sốt rét ñiểm kính hiển vi quản lý
2.3.2. Phương pháp dịch tễ học mô tả:
2.3.2.1.Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực trạng, hoạt ñộng của ĐKHV
Mục ñích của nghiên cứu này là nhằm mô tả thực trạng hoạt ñộng và vai
trò của các ñiểm kính hiển vi phục vụ công tác phòng chống sốt rét [31].
- Cỡ mẫu nghiên cứu: Khảo sát toàn bộ 30 ñiểm kính hiển vi và 30 XNV.
Trong ñó
+ Tuyến xã: khảo sát 26 ñiểm kính và 26 XNV.
+ PKKV: Khảo sát 4 ñiểm kính và 4 XNV.
+ Phương pháp xây dựng bộ câu hỏi :
Thiết kế các câu hỏi (phụ lục 1) liên quan ñến hoạt ñộng của cán bộ xét
nghiệm và cán bộ y tế nơi ñiểm kính ñược xây dựng về chương trình phòng
18
chống sốt rét, ñặc biệt là hoạt ñộng của ñiểm kính phục vụ cho chẩn ñoán, ñiều trị
và quản lý bệnh nhân sốt rét.
+ Phương pháp xây dựng bộ lam mẫu phát hiện KSTSR:
Mỗi bộ lam mẫu gồm có 10 lam ñược chọn ngẫu nhiên gồm 4 lam - và 6
lam dương. Các lam dương có mật ñộ khác nhau cho khảo sát như sau:
2 lam +, 2 lam + +, 2 lam + + + và 4 lam -
Loài KSTSR ñược phân bố ngẫu nhiên trong các lam dương
Mỗi lam gồm giọt ñặc và giọt ñàn làm trên cùng 1 lam và ñược nhuộm với
thuốc nhuộm giêm sa 3% với dung dịch ñệm trong 45 phút. Bộ lam mẫu ñược
làm tại khoa XN-KST của Trung tâm PCSR tỉnh Quảng Ngãi.
+ Phương pháp ñiều tra và khảo sát:
• Khảo sát kỹ năng soi lam phát hiện của XNV: XNV bốc thăm ngẫu nhiên
một bộ lam mẫu ñể soi và trả lời kết quả trong 1 giờ.
• Sử dụng phương pháp quan sát và phỏng vấn với cán bộ y tế và XNV về
thực trạng hoạt ñộng (Phụ lục 1).
Đo pH nước ở các ñiểm kính sử dụng pha giêm sa nhuộm.
2.3.2.2. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu:
+ Quan sát trực tiếp các hoạt ñộng của xét nghiệm viên và cán bộ y tế
khám bệnh nhân sốt rét, kỹ thuật lấy lam máu xét nghiệm, kỹ thuật nhuộm giêm
sa, thời gian trả lời và cấp thuốc cho bệnh nhân. Ghi nhận kết quả vào các phiếu
ñiều tra.
+ Phỏng vấn cán bộ y tế và xét nghiệm viên về các hoạt ñộng của ñiểm
kính về phát hiện lam chủ ñộng, hoạt ñộng giám sát tại cơ sở, thời gian trả lời kết
quả xét nghiệm. Ghi các kết quả vào các phiếu ñiều tra.
