1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh hiếm gặp, tỷ lệ nhỏ
hơn 1/100.000 dân. Tuy nhiên, bệnh có tỷ lệ cao ở vùng Nam Trung Quốc, khu vực
Đông Nam Châu Á và Địa Trung Hải : 30-100/100.000 dân. Tỷ lệ mắc trung bình ở
Bắc Phi, tỷ lệ mắc thấp ở những người da trắng và Nhật Bản. Tỷ lệ mắc cao ở nhóm
tuổi từ 40-50, nam/nữ là 2/1-3/1[1].
Ở Việt Nam, ung thư vòm họng có tỷ lệ mắc cao, là một trong mười loại ung
thư phổ biến nhất . Theo ghi nhận ung thư Hà Nội, giai đoạn 2001-2004, ung thư vòm
họng là bệnh đứng thứ tư trong các loại ung thư nói chung ở nam giới. Tỷ lệ mắc trên
100.000 dân ở nam là 7,8 và ở nữ là 3,3 [2],[4]. Năm 2011 có khoảng trên 500 người
bệnh (NB) mới được chẩn đoán tại bệnh viện K và ước tính chiếm khoảng 50% tổng số
người bệnh điều trị tại khoa xạ đầu cổ.
Dù xu thế hiện nay là kết hợp hóa xạ trị cho người bệnh, nhưng xạ trị vẫn là
phương pháp điều trị chính. Tuy nhiên, những người bệnh cao tuổi, toàn trạng yếu, có
bệnh nội khoa kết hợp thì chỉ có chỉ định xạ đơn thuần. Ngoài tác dụng chính là triệt
căn tế bào ung thư thì xạ trị đơn thuần gây cho NB những độc tính khó tránh khỏi như:
Mệt mỏi, đau, tổn thương da vùng tia, tổn thương niêm mạc, thay đổi vị giác, thay đổi
về nước bọt…Những độc tính này có thể giảm nếu như điều dưỡng chăm sóc và hướng
dẫn tự chăm sóc cho người bệnh trước, trong điều trị đầy đủ.
Theo ước tính dựa trên thực tế tại kho hồ sơ và sổ sách tại khoa xạ đầu cổ –
Bệnh viện K thì trong năm 2007, số người bệnh được xạ trị đơn thuần là 55,2%
(170/308 NB) được điều trị, chiếm tỉ lệ cao nhất về số người bệnh ung thư vòm họng
được xạ trị đơn thuần trong giai đoạn 2000-2011.
Chăm sóc NB là một phần của chiến lược điều trị. Nghiên cứu công tác chăm
sóc người bệnh UTVMH được xạ trị đơn thuần từ đó sẽ giúp nâng cao hiệu quả chăm
sóc cho điều trị nhóm bệnh này đồng thời là tiền đề để chăm sóc tốt hơn cho nhóm NB
hóa xạ trị kết hợp và nhóm người bệnh ung thư đầu cổ có chỉ định xạ trị. Tuy nhiên,
2
cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về hiệu quả chăm sóc của
phương pháp này.
Do vậy, chúng tôi tiến tiến hành nghiên cứu đề tài : ” Đánh giá công tác chăm sóc
người bệnh ung thư vòm mũi họng được xạ trị đơn thuần tại Bệnh viện K năm 2007″
nhằm hai mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu và một số biểu hiện độc tính cấp khi
xạ trị đơn thuần trên người bệnh ung thư vòm mũi họng tại bệnh viện K
năm 2007.
2. Đánh giá công tác hướng dẫn tự chăm sóc của điều dưỡng viên trên
những người bệnh được xạ trị đơn thuần.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1. Khái niệm về bệnh ung thư vòm mũi họng
Vòm họng là phần trên của hầu và sau mũi, nó như một khoang trống với kích thước
3,5cm mỗi chiều, nằm ngay trên khẩu cái mềm và ngay sau của mũi sau.
Hình vẽ minh họa vị trí vòm mũi họng
Ảnh vòm họng bình thường trên nội soi
Ảnh ung thư vòm mũi họng trên nội soi
Ảnh trên phim MRI cua một NB ung thư
vòm mũi họng
Hình 1: Vòm mũi họng bình thường và ung thư vòm mũi họng
4
Ung thư vòm mũi họng (ung thư vòm, ung thư vòm họng) là thuật ngữ chỉ nhóm bệnh
lý ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô vùng vòm mũi họng.
2. Yếu tố liên quan.
– Yếu tố môi trường: Khí hậu, bụi khói, tình trạng ô nhiễm và tập quán ăn uống (ăn cá
muối, tương, cà và những chất mốc… do những thứ này chứa nitrosamine chất gây ung
thư).
– Do Virus Epstein Barr (EBV): đây là loại virus rất phổ biến ở dân chúng những vùng
có tỷ lệ mắcUTVH cao.
– Yếu tố gen di truyền: gần đây có một số tác giả cho rằng những người cùng huyết
thống có khả năng cùng mắc bệnh UTVH.
– Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng căn nguyên của ung thư vòm họng không phải là
đơn độc mà do nhiều yếu tố cùng tác động gây nên. Vì vậy công tác phòng chống ung
thư vòm họng phải làm ở nhiều khâu, nhiều lĩnh vực khác nhau mới mang lại kết quả
[5]
3. Lâm sàng .
3.1. Các dấu hiệu sớm: Thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý, ngay cả
khi đến khám ở các cơ sở y tế cũng bị nhầm lẫn và bị bỏ qua, hay nhầm nhất với viêm
mũi, viêm xoang, suy nhược thần kinh. Các dấu hiệu sớm thường là đau đầu, ngạt mũi
thoáng qua, có thể có ù tai [5].
3.2. Các dấu hiệu muộn:.
Thường có sau 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, do khối u phát triển tại
chỗ và xâm lấn gây ra.
– Triệu chứng thần kinh:
Hay gặp nhất là đau đầu, đau nửa đầu hoặc đau sâu trong hốc mắt, vùng thái
dương và xuất hiện tổn thương các dây thần kinh sọ não trong trường hợp bệnh nhân
đến muộn như: có cảm giác tê bì ở miệng và vùng mặt cùng với bên đau đầu do dây
thần kinh tam thoa bị chèn ép.
5
– Triệu chứng mũi – xoang:
Ngạt mũi một bên, cùng với bên đau đầu, lúc đầu ngạt không thường xuyên sau
ngạt liên tục. Hay gặp nhất là chảy mũi nhầy, có thể chảy mũi mủ do viêm xoang phối
hợp, thỉnh thoảng có xì ra nhầy lẫn máu.
– Triệu chứng tai: (khối u xuất phát từ thành bên họng mũi, loa vòi):
Có cảm giác tức như bị nút ráy tai cùng bên với đau đầu. Ù tai, nghe kém thể
dẫn truyền đơn thuần (do bị tắc vòi Eustache). Có thể gặp viêm tai giữa cùng bên do
bội nhiễm.
– Triệu chứng hạch cổ và hạch dưới hàm:
Phần lớn bệnh nhân đến khám vì xuất hiện hạch cổ, thường hạch cổ cùng bên
với khối u. Dễ chẩn đoán nhầm là ung thư hạch tiên phát. Hạch điển hình hay nhìn thấy
ở sau góc hàm, dãy hạch cảnh trên, hạch lúc đầu nhỏ sau to dần, hạch cứng, ấn không
đau, không có viêm quanh hạch, di động hạn chế dần. Sau cố định dính vào cơ, da.
4. Chẩn đoán.
Trước một bệnh nhân có những triệu chứng trên, phải nghi ngờ và được khám tỉ mỉ
vòm họng đó là: soi vòm gián tiếp qua gương hoặc soi vòm bằng ống soi (cứng, mềm).
Qua soi vòm có thể thấy một tổ chức sùi mủn nát, loét hoặc thâm nhiễm dễ chảy máu.
Hình 1: Ung thư vòm mũi họng qua nội soi tai mũi họng
6
4.1. Chẩn đoán lâm sàng:
Bệnh cảnh lâm sàng UTVH biểu hiện dưới 5 thể sau:
– Thể hạch: Thường gặp ở giai đoạn toàn phát
– Thể thần kinh: Gặp ở những trường hợp UTVH lan lên nền sọ gây tổn thương
các dây thần kinh sọ.
– Thể chảy máu: Chảy máu mũi hoặc khạc đờm lẫn máu.
– Thể tai: Biểu hiện ù tai, nghe kém hay điếc, chảy mủ tai.
– Thể mũi: Biểu hiện các triệu chứng tắc mũi, chảy nước mũi, ngạt mũi.
4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học
4.2.2. Chẩn đoán huyết học.
4.2.3.. Chẩn đoán hình ảnh:
– Chụp phim XQ.
– Chụp C.T.Scan vùng vòm họng, nền sọ: đánh giá sự lan tràn và phá hủy của
khối u lên nền sọ.
– Chụp cộng hưởng từ.
– Chụp đồng vị phóng xạ.
– Siêu âm.
4.3. Chẩn đoán giai đoạn:
Đánh giá giai đoạn bệnh chính xác rất quan trọng để tiên lượng và lập hướng
điều trị phù hợp. Hiện nay các trung tâm ung thư thường sử dụng phân giai đoạn
theo AJCC/UICC 2002 [9]
5. Diễn biến và tiên lượng.
Tuổi và giới: Phụ nữ và bệnh nhân tuổi dưới 40 được thấy có tiên lượng bệnh tốt
hơn.
7
Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng nhất, tuy nhiên không phải ở bệnh
nhân nào điều đó cũng đúng vì ngoài giai đoạn bệnh, yếu tố cơ địa, tình trạng toàn
thân, sự tiếp nhận điều trị là vô cùng quan trọng.
– Giai đoạn I
: Với xạ trị tỷ lệ sống thêm 5 năm có thể đạt 80 – 90%.
– Giai đoạn II
: Xạ trị tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm chỉ còn 60-70%.
– Giai đoạn III
: Sau điều trị chỉ còn 50% sống sót sau 5 năm.
– Giai đoạn IV
: Tỷ lệ này tụt xuống chỉ còn 15 – 20%.[5]
6.Hướng điều trị và chăm sóc cho ung thư vòm mũi họng hiện nay
6.1. Hướng điều trị
6.1.1. Trên thế giới
Xạ trị là phương pháp chủ yếu, hệ thống máy xạ trị ngày càng cải tiến. Hiện nay
các nước tiên tiến phần lớn điều trị bằng kỹ thuật IMRT ( xạ trị có điều biến cường độ
chiều tia)
Với những NB từ giai đoạn IIB – IVB, không có chống chỉ định hóa chất
thường được kết hợp hóa xạ trị
Hình 2: Phim mô phỏng trường chiếu cho một người bệnh T2N0M0
8
6.1.2. Tại bệnh viện K
– Người bệnh được xạ trị bằng máy gia tốc thẳng hoặc bằng máy Cobalt-60. Hệ
thống xạ trị thường chậm hơn các nước tiên tiến 10 năm, đội ngũ thầy thuốc thường
chỉ được đào tạo trong nước và tự đào tạo.
– Đây là phương pháp xạ trị từ xa. Thể tích tia thường bao hết vùng vòm mũi họng
và lân cận cùng toàn bộ hệ hạch cổ. Phân liều xạ trị thông thường là : 2Gy/ ngày x
5 ngày/ tuần. Tổng thời gian điều trị thường 6,5 – 7 tuần.
6.2. Hướng chăm sóc NB ung thư vòm mũi họng :
– Tại các nước tiên tiên, đội ngũ chăm sóc người bệnh bao gồm điều dưỡng và các thầy
thuốc phục hồi chức năng, các chuyên gia dinh dưỡng, nhân viên hỗ trợ tại cộng đồng.
Đội ngũ đó thường phối hợp nhip nhàng trong chăm sóc từng người bệnh cụ thể.
– Tại Việt Nam, một nhóm gồm bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc NB trong giờ hành
chính. Ngoài giờ hành chính, người bệnh hoàn toàn phải tự chăm sóc. Nội dung của
chăm sóc người bệnh UTVMH chủ yếu vẫn là hướng dẫn NB hoặc người nhà NB tự
chăm sóc. Nhưng để tự chăm sóc tốt thì các thông tin tự chăm sóc cho NB phải đầy đủ
trước điều trị và bổ sung hướng dẫn kịp thời vào các thời điểm khi NB cần.
7. Nội dung công tác chăm sóc điều dưỡng với người bệnh.
Năm 2007 Bệnh viện K thực hiện công tác chăm sóc người bệnh theo « Quy chế
công tác chăm sóc người bệnh toàn diện » và chỉ thị 05/2003/CT – BYT về tăng cường
công tác chăm sóc người bệnh toàn diện trong các bệnh viện. Với nguyên tắc : Chăm
sóc người bệnh toàn diện là sự theo dõi chăm sóc điều trị của bác sĩ và điều dưỡng,
nhằm đáp ứng nhu cầu cơ bản của người bệnh cả về thân thể và tinh thần trong thời
gian nằm điều trị tại bệnh viện.
Nhiệm vụ của người điều dưỡng chăm sóc :
– Thực hiện nghiêm túc y lệnh của bác sĩ.
– Theo dõi, phát hiện những diễn biến bất thường của người bệnh báo bác sĩ để
xử lý kịp thời.
9
– Ghi phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc theo đúng quy định.
– Giáo dục sức khỏe, hướng dẫn phương pháp tự chăm sóc và động viên an ủi
người bệnh.
8. Độc tính cấp trên lâm sàng khi NB xạ trị
Xạ trị là phương pháp chính trong điều trị UTVMH.Ngoài tác dụng chính triệt
căn tế bào ung thư ra thì xạ trị còn gây tác dụng không mong muốn (độc
tính).Thường gặp nhất là : Đau, mệt mỏi, bỏng da, viêm niêm mạc, vấn đề về ăn
uống.
8.1. Mệt mỏi
– Người bệnh có cảm giác mệt mỏi trên tất cả phương diện thể chất, tinh thần và
tình cảm. Rất thường hay gặp khi có bệnh ung thư và khi điều trị
– Mệt mỏi thường gặp trong đời sống hàng ngày nhưng thường là ngắn hạn và tự
hồi phục.
– Mệt mỏi trong ung thư kéo dài và gây khó chịu hơn và thường không tự hồi phục .
Mệt mỏi trong ung thư và xạ trị thường:
+ Kéo dài trong nhiều ngày và rất gây khó chịu cho người bệnh.
+ Rất khó làm cho người bệnh cảm thấy tốt hơn.
+ Làm người bệnh khó tính hơn trong quan hệ với bạn bè và gia đình.
+ Làm người bệnh không thể hoàn thành tốt các hoạt động bình thường cũng
như trong công việc.
+ Là yếu tố gây cản trở đến thực hiện quy trình điều trị. Khó tiên lượng về thời
gian kéo dài của mệt mỏi.
– Chỉ có người bệnh rõ hơn hết về mệt mỏi và các yếu tố làm nó tăng lên. Xét nghiệm
hoặc chẩn đoán hình ảnh không thể chẩn đoán xác định hoặc mô tả đúng mức độ mệt
mỏi của người bệnh. Đa số người bệnh thấy mệt mỏi sau một vài tuần từ khi xạ trị. Mệt
mỏi thường tăng lên theo thời gian khi xạ trị. Căng thẳng do bệnh và các thay đổi trong
thời gian điều trị có thể làm mệt mỏi tăng lên.
10
– Nguyên nhân gây ra mệt mỏi liên quan đến ung thư là không phải lúc nào cũng xác
định được rõ ràng. Nhưng khi rõ được nguyên nhân thì sẽ được điều trị theo nguyên
nhân. Ví dụ, nếu thiếu hồng cầu gây ra mệt mỏi thì sẽ được điều trị thiếu máu. Trong
nhiều trường hợp, điều trị có thể bao gồm điều chỉnh sự mất cân bằng nước và điện
giải. Tăng hoạt động thể lực, ăn ngủ đủ giúp cải thiện mệt mỏi. Chăm sóc tâm lý cho
người bệnh cũng là một phần của điều trị, sẽ giúp người bệnh thêm sức sống, giảm
căng thẳng và tập trung vào những thứ khác sẽ bớt mệt mỏi hơn. Hiểu rõ mệt mỏi,
người bệnh sẽ ứng phó với nó tốt hơn và thoải mái hơn. Mệt mỏi thường sẽ hết sau
khi kết thúc xạ trị.
8.2 Bỏng da
Hình 3: Loét da (viêm da độ 3)
Da trong diện xạ trị có thể đỏ, nóng, sưng, phồng rộp, như cháy nắng hoặc rám nắng.
Sau vài tuần, da vùng này có thể trở nên khô, bong tróc vảy, ngứa hoặc lên da non.
Nhân viên y tế sẽ hướng dẫn bạn cách giảm bớt những điều này. Hầu hết bỏng da dần
dần hết hoàn toàn sau khi kết thúc điều trị. Đôi khi, sau đó, da vùng tia sẽ trở lại xạm
hơn trước. Cần phải nhẹ nhàng với da vùng này.
8.3. Viêm niêm mạc
Trong xạ trị ung thư vòm họng, niêm mạc vùng họng, miệng và phần trên thực
quản bị viêm do xạ trị. Tình trạng này, ở mức độ nhẹ gần như không gây ảnh hưởng
đến tại chỗ và toàn thân. Ở mức độ nặng hay nghiêm trọng, sẽ gây đau nhiêù, phải
11
dùng thuốc giảm đau và cần hỗ trợ dinh dưỡng. Trong hầu hết các trường hợp, tình
trạng viêm niêm mạc dần hồi phục theo thời gian.
Hình 4: Các mức độ viêm miệng độ 1,2,3
8.4. Vấn đề ăn uống :
Xạ trị vào vùng đầu – cổ có thể gây độc tính ảnh hưởng đến ăn uống và tiêu hóa.
Người bệnh có thể giảm (mất) vị giác và không có cảm giác đói. Khi ăn uống tốt có thể
thực hiện quy trình điều trị tốt hơn giảm các độc tính do điều trị.
Ngắn hạn, đối phó với vấn đề ăn uống giảm sút có thể dễ dàng. Người bệnh chỉ cần ăn
uống đầy đủ, cân đối với các đồ lỏng, dễ tiêu.
9. Hướng dẫn cho người bệnh tự chăm sóc cho UTVMH hiện nay
9.1. Theo tài liệu nước ngoài
9.1.1 Hướng dẫn cho bệnh nhân tự chăm sóc da
– Rửa sạch da diện tia.
– Bôi thuốc mỡ Aquaphor tại chỗ ngay sau khi xạ trị và trước khi đi ngủ.
12
– Không bôi bất kỳ kem dưỡng da, trang điểm, sau khi cạo râu, hoặc nước hoa vào da
vùng tia.
– Tránh cọ xát và các chất kích thích khác cho da trong suốt quá trình xạ trị.
– Tránh ánh nắng trực tiếp.
Tróc vảy khô:
– Tăng tần số sử dụng kem dưỡng ẩm và hạn chế tối đa xà phòng.
– Thuốc mỡ có 0,5% hydrocortisone tại chỗ cùng với Aquaphor hai lần mỗi ngày có thể
làm giảm ngứa.
– Benadryl 25-50 mg có thể dùng trước khi đi ngủ.
Tróc vảy ướt:
– Giữ da sạch nhưng hạn chế tối đa sử dụng xà phòng và nước khi có thể.
– Giữ khô sau khi rửa. Gió thổi vào có thể sẽ thấy mát hơn. Tiếp tục bôi kem dưỡng ẩm
nếu không có chống chỉ định.
– Thuốc mỡ Silvadene có thể được chỉ định.
Có thể được dùng băng không dính
Nếu bạn vẫn không thấy thoải mái, đề nghị thầy thuốc của bạn cho thêm thuốc để làm
giảm sự khó chịu.[11]
9.1.2.Hướng dẫn cho bệnh nhân tự chăm sóc niêm mạc miệng
– Súc họng, miệng 4-6 lần / ngày, trước và sau bữa ăn
– Sử dụng bàn chải đánh răng mềm và kem đánh răng nhẹ
Tiếp tục dùng chỉ nha khoa nhẹ nhàng nếu điều đó là thói quen của bạn.
– Tránh mọi loại nước súc miệng chứa cồn.
– Sử dụng kem dưỡng ẩm môi thường xuyên nếu có thể nhưng phải làm sạch khi điều
trị.
– Sử dụng máy tạo độ ẩm hoặc bình xịt tạo ẩm trong phòng ngủ.
– Tránh mọi chất kích thích tại miệng
– Hạn chế nói.[11]
13
9.2. Thực tế áp dụng tại bệnh viện K
Vào thời điểm năm 2007 và hiện tại bệnh viện áp dụng quy trình chăm sóc
người bệnh xạ trị đầu mặt cổ do bộ y tế ban hành năm 2002. [5],[6],
9.2.1. Chăm sóc da vùng bị chiếu xạ:
Mục đích: Chăm sóc da nhằm mục đích phòng và chống viêm loét giúp cho quá trình
xạ trị không bị ngắt quãng, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh trong và sau
xạ trị.
– Thuốc phòng và chống cháy da: Biafine 100g, kem phenergan 50g,
– Dùng kẹp, kẹp miếng bông vô khuẩn, bơm thuốc lên mặt miếng bông
lượng thuốc khoảng 1/2ml, bôi nhẹ một lớp lên bề mặt da vùng bị chiếu
xạ ( bôi 3 lần/ ngày, bôi trước và sau tia xạ 2 giờ, trước khi đi ngủ)
Chú ý: Bôi phòng cháy da bắt đầu ngay từ buổi xạ trị đầu tiên, bôi chống viêm loét tiếp
tục cho đến khi da đã ổn định một tuần sau khi ngừng xạ.
– Với bệnh nhân trong quá trình xạ trị nên tránh: Ánh nắng mặt trời, tránh để da ẩm
ướt, tránh cọ sát vùng da chiếu xạ.
– Hướng dẫn bệnh nhân nên mặc áo sợi bông thông thoáng.
– Luôn để hở vùng da cổ nơi chiếu xạ.
– Không để vùng da chiếu xạ nóng và ra mồ hôi.
– Bệnh nhân luôn phải cắt móng tay tránh làm trầy xước vùng da xạ trị.
9.2.2. Chăm sóc niêm mạc miệng
– Xúc họng, miệng 4 – 6 lần/ ngày, vệ sinh răng miệng trước và sau bữa ăn.
– Sử dụng bàn chải đánh răng mềm và kem đánh răng nhẹ.
– Tránh mọi loại nước súc miệng chứa cồn, chất kích thích
– Ăn thức ăn mềm, dễ nuốt.
– Tránh cọ xát và sử dụng các chất kích thích cho niêm mạc miệng (cay, nóng…)
– Hạn chế nói.
14
– Ngâm rửa mũi họng bằng dung dịch NaCl 0.9% ngày 1lần.
– Khí dung họng miệng với thuốc (Khi loét niêm mạc)
– Súc miệng hàng ngày với nước muối sinh lý hoặc nước chè xanh.
– Nhấp nước liên tục trong ngày, uống nhiều nước 2 – 2,5 lít/ ngày.
– Người bệnh luôn luôn để miệng trong tình trạng ướt tránh để khô miệng.
– Luyện tập cơ nhai bằng cách há miệng hoặc nhai kẹo cao su ngày 3 – 4 lần.
9.2.3.Chăm sóc về dinh dưỡng
– Thay đổi chế độ ăn uống sang thức ăn có tính mát và mềm: Như ăn thức ăn nát
hoặc xay nhuyễn hoặc chất lỏng ( súp, sữa..)
– Chia nhỏ bữa ăn làm nhiều bữa trong ngày (. 6 – 8 bữa), đảm bảo dinh dưỡng cho
người bệnh.
– Tránh kích thích niêm mạc miệng trong quá trình điều trị: Như không sử dụng chất
kích thích ( hạt tiêu, bột ớt, thuốc lá, rượu bia…), không ăn đồ ăn cứng hoặc thô có
thể gây xước niêm mạc ( bánh quy giòn, bánh mì nướng, rau sống, khoai tây
chiên…), không sử dụng răng giả.
– Nên hạn chế nói ( Nó có thể gây nên đau đớn và mệt mỏi khi người bệnh bị tổn
thương niêm mạc miệng)
– Không sử dụng nước uống có khí ga ( tránh kích thích niêm mạc miệng)
15
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. 1. Đối tượng nghiên cứu
Là hồ sơ của bệnh nhân UTVMH điều trị tại khoa xạ đầu – cổ, bệnh viện K từ
01/01/2007 – 31/12/2007 và các tài liệu lưu trữ tại khoa xạ đầu – cổ, phòng điều
dưỡng.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
– Có chẩn đoán là ung thư vòm họng
– Được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học
– Được chỉ định ban đầu là xạ trị đơn thuần
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
– Không đủ hồ sơ lưu trữ tại kho hồ sơ, bệnh viện K
2. 2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Tại bệnh viện K
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
2.2.3. Cỡ mẫu, cách chọn mẫu
Tất cả số hồ sơ đủ tiêu chuẩn: n =170
2.2.4. Thu thập thông tin
Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu nghiên cứu gồm:
– Đặc điểm của bệnh nhân, thực hiện quy trình và độc tính cấp trên lâm sàng của
điều trị:
+ Tuổi
+ Giới
+ Nghề nghiệp
+ Trình độ
16
+ Nơi ở
+ Thực hiện quy trình điều trị
+ Toàn trạng và độc tính cấp trên lâm sàng trong quá trình xạ trị
– Đánh giá công tác chăm sóc người bệnh
+ Đánh giá người bệnh và giải thích, hướng dẫn quy trình trước xạ trị
+ Hướng dẫn ăn uống, chăm sóc da, niêm mạc trước xạ trị
+ Tình hình ăn, ở của người bệnh
+ Tần suất chủ động tiếp xúc của điều dưỡng viên với người bệnh trong thời
gian xạ trị.
+ Ghi nhận của điều dưỡng khi kết thúc điều trị
+ Mức độ hài lòng của người bệnh ở thời điểm kết thúc điều trị
2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá
– Chỉ số toàn trạng [9] (ECOG performance scale)
0:
Hoạt động bình thường, không có triệu chứng bệnh.
1:
Có triệu chứng bệnh nhưng hoạt động bình thường.
2:
Có triệu chứng bệnh, nằm dưới 50% thời gian thức tỉnh.
3:
Có triệu chứng bệnh, nằm trên 50% thời gian thức tỉnh, không nằm liệt
giường.
4:
Nằm liệt giường 100% thời gian thức tỉnh.
5:
Chết
17
-Đánh giá độc tính cấp của điều trị
Theo CTCAE v3. 0[8]
Triệu chứng
Độ 0
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4
Mệt mỏi
Không
Mệt mỏi nhẹ
Mệt mỏi vừa hoặc
gây ảnh hưởng nhẹ
đến sinh hoạt hàng
ngày
Mệt mỏi gây
ảnh
hưởng
nhiều đến sinh
hoạt hàng ngày
Liệt giường
Da
Không thay
đổi
Tạo nang, ban đỏ mờ
hoặc nhạt, rụng lông,
tróc vảy khô, giảm
mồ hôi
Ban đỏ phơn phớt
hoặc rõ, da tróc vảy
ướt rải rác.
Tróc vảy ướt
liền kề trừ chỗ
nếp gấp.
Loét,chảy
máu, hoại tử
Niêm mạc
Không thay
đổi
Sung huyết có thể đau
nhẹ, không đòi hỏi
giảm đau
Viêm niêm mạc rải
rác, có thể gây viêm
chẩy máu, có thể
đau vừa cần tới
thuốc giảm đau
Viêm
niêm
mạc tơ huyết
mảng, có thể
gây đau nặng
cần tới giảm
đau
Loét,
chảy
máu, hoại tử
Tuyến nước
bọt
Không thay
đổi
Khô miệng nhẹ, nước
bọt hơi quánh, có thể
hơi thay đổi vị giác(vị
kim loại) những thay
đổi này không ảnh
hưởng tới thói quen
ăn uống (tăng dùng
đồ ăn lỏng)
Khô nước bọt mức
độ vừa, nước bọt
quánh, dính, thay
đổi vị giác rõ ràng
Hoại
tử
tuyến nước
bọt cấp tính
18
2.2.6. Xử lý số liệu
Vào số liệu: mã hóa số liệu, tạo tệp số liệu,xử lý số liệu bằng chương trình SPSS
13. 0.
2. 3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 07/2011 – 01/2012.
2. 4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉ dùng cho
mục đích nghiên cứu.
Nghiên cứu đã được sự đồng ý và của giám đốc bệnh viện
Kết quả nghiên cứu được phản hồi tại địa điểm nghiên cứu.
19
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Đặc điểm người bệnh
3.1.1.Tuổi
Biểu đồ 3.1 : Phân bố người bệnh theo tuổi
Trung bình
:
49,6
Khoảng tuổi :
14 – 77
Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm NB này là 49,6 tuổi
3.1.2.Giới
Biểu đồ 3.2 : Phân bố người bệnh theo giới
Nhận xét: Chủ yếu là nam giới trong nghiên cứu, chiếm 63%.
80
70
60
50
40
30
20
10
tuoi
25
20
15
10
5
0
Std. Dev. = 12.744
20
3.1.3. Nơi ở
Biểu đồ 3.3 : Phân bố người bệnh theo nơi ở
Người bệnh gồm 22 tỉnh thành phố từ Quảng Bình trở ra và 1 NB ở Lào
Nhận xét: Người bệnh điều trị UTVMH chủ yếu ở ngoài Hà Nội chiếm 78%
3.1.4. Nghề nghiệp:
Bảng 3.1 : Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp
n
%
Tổng
170
100
Làm ruộng
100
58,8
Các nghề khác
70
41,2
Nhận xét: Số NB làm ruộng chiếm 58,8% (100/170NB)
Nhận xét: Người bệnh ở giai đoạn II chiếm 53% ( 90/170), giai đoạn IV là 21%
21
3.1.5.Thực hiện đủ liều xạ trị
Biểu đồ 3.5 : Người bệnh thực hiện đủ liều khi điều trị
Tất cả 12 NB xạ trị không đủ liều đều do NB bỏ điều trị, không có trường hợp nào là
do chỉ định của thày thuốc.
Nhận xét: Trong quá trình điều trị có 93% người bệnh điều trị đủ liều xạ trị triệt căn.
3.1.6.Gián đoạn khi xạ trị, tính trên số NB tia đủ liều
Bảng 3.2 : Thời gian gián đoạn khi xạ trị của người bệnh
n=158
n
%
Khoảng
0-35
Trung bình
9,79
Dưới 7 ngày
72
46
8-14 ngày
52
33
15-21 ngày
25
16
≥ 29 ngày
9
6
Nhận xét: Thời gian gián đoạn điều trị của người bệnh trung bình là 9,79 ngày.
Trong đó có 16% (25/158 NB) người bệnh phải gián đoạn trên 2 tuần, 6% (9/158 NB)
phải nghỉ trên 29 ngày.
22
3.1.7. Ảnh hưởng đến toàn trạng và độc tính cấp khi điều trị, tính trên số
bệnh nhân tia đủ liều
Bảng 3.3 : Mức độ độc tính trên người bệnh trong quá xạ trị
(n= 158)
n
%
Độ
1
2
3
4
1
2
3
4
Đau
148
10
0
0
93,7
6,3
0
0
Mệt mỏi
147
10
1
0
93
6,3
0,6
0
Toàn trạng
147
10
1
0
93
6,3
0,6
0
Trên da diện tia
51
75
32
0
32,3
47,4
20,3
0
Thay đổi về nước bọt
158
100
Thay đổi vị giác
158
100
Niêm
mạc
họng
miệng
3
147
8
0
1,9
93
5,1
0
Tổng số NB bị một hoặc nhiều độc
tính ≥ độ 3
42
26,6
Ngoài ra có ghi nhận một trường hợp sụt 14/76kg và một trường hợp 9/48kg sau khi kết
thúc xạ trị
Chỉ có 20 trường hợp được theo dõi cân nặng sau khi kết thúc điều trị, trong đó có 2
trường hợp trên sụt cân nhiều nhất.
Nhận xét: 100% người bệnh đều bị khô miệng và mất vị giác. Số NB bị một hoặc nhiều
độc tính ≥ độ 3 chiếm 26,6%.
23
3.1.8. Về điều kiện ăn – ở khi điều trị
Chế độ ăn : 100% NB phải tự túc lo về ăn uống (170/170 NB)
Bảng 3.4: Chỗ ở khi NB điều trị
n
%
Tổng số NB
170
100
Số NB ở Hà Nội
38
22
Số NB được nội trú
34
20
Số NB ngoài HN phải tự lo chỗ ở
98
58
Nhận xét: Tổng số người bệnh điều trị 100% phải tự túc ăn uống , 58% người
bệnh ngoài Hà Nội phải lo chỗ ở trong hơn 7 tuần điều trị bệnh.
3.2.Đánh giá công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng
3.2.1. Công tác đánh giá NB và giải thích quy trình trước điều trị của điều dưỡng
Bảng 3.5: Công tác hướng dẫn và đánh giá toàn trạng
n
%
Hướng dẫn nội quy
170
100
Hướng dẫn quy trình điều trị
170
100
Đánh giá toàn trạng
170
100
Đo cân nặng
170
100
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp
170
100
Nhận xét: 100% NB được đánh giá chung và giải thích, hướng dẫn quy trình trước
điều trị.
3.2.2. Đánh giá công tác hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc của điều dưỡng
trước điều trị
24
Bảng 3.6: Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc
n
%
Tổng số NB
170
100
Chế độ dinh dưỡng
170
100
Chăm sóc da
170
100
Chăm sóc họng, miệng
170
100
Vấn đề đau khi điều trị
Tình trạng mệt mỏi
Chất lượng cuộc sống
Không thấy ghi nhận trong phiếu
chăm sóc người bệnh
Nhận xét: Trong công tác hướng dẫn cho NB tự chăm sóc 100% NB được hướng dẫn
chăm sóc về chế độ dinh dưỡng, chăm sóc da, chăm sóc họng miệng. Các vấn đề đau,
mệt mỏi, chức năng nói, chất lượng cuộc sống không thấy được ghi nhận trong phiếu
chăm sóc.
3.2.3.Chủ động cung cấp thông tin cho người bệnh trong quá trình điều trị
Thông tin từ băng, hình : không có
Tờ rơi : không thường xuyên, không đầy đủ, không hồi cứu chính xác được
Sinh hoạt câu lạc bộ người bệnh ung thư vòm có tham gia của nhân viên y tế :
không có
Sinh hoạt hội đồng người bệnh:
– Về số lượng cho riêng nhóm người bệnh trong nghiên cứu: Không hồi cứu được
Ước tính chung trên tổng số bệnh nhân điều trị hàng ngày, trong năm 2007:
Bảng 3.7: Nhận thông tin dưới hình thức sinh hoạt hội đồng người bệnh
Phòng tổ chức sinh hoạt
Tối đa 60 người
Số bệnh nhân điều trị hàng ngày Thường trên 150 người
→Ước tính, dưới 40%
NB được nhận thông
tin từ hình thức này
25
Nhận xét: Hình thức cung cấp thông tin cho NB chưa được đa dạng. Số NB nhận được
các thông tin tự chăm sóc qua các buổi tuyên truyền chung của khoa ước tính được
dưới 40%.
– Về nội dung:
Bảng 3.8: Nội dung thông tin dưới hình thức sinh hoạt hội đồng NB
Các khó khăn thực tế NB gặp phải khi điều trị
Nội dung thông
tin cho NB
Chăm sóc răng miệng
Chăm sóc da
Chế độ ăn
Chăm sóc tâm lí
Nội dung thông tin
thực tế (theo tư
liệu trên khoa)
Vấn đề đau khi điều trị
Tình trạng mệt mỏi
Giảm chất lượng cuộc sống
Không rõ số liệu
Nhận xét: Với những khó khăn người bệnh thường gặp phải trong quá trình điều trị thì
công tác chủ động cung cấp thông tin cho NB không hoàn toàn sát với thực tế ( theo tư
liệu của khoa)
3.2.4. Đánh giá sự chủ động gặp người bệnh hàng ngày của điều dưỡng trong quá
trình điều trị, tính trên tổng số NB ban đầu
Bảng 3.9: Điều dưỡng chủ động gặp NB
n
%
Số NB được nhận
34
20
Tổng số NB
170
100
Chỉ
gồm
NB nội trú
