Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
PHẠM VĂN BÍNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT NANG MÀNG NHỆN TRONG SỌ
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Đồng Văn Hệ
Thái Nguyên – Năm 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, các thầy
cô trong bộ môn Ngoại Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên – Ban Giám
đốc, các bác sĩ khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã
tận tình chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS.Đồng Văn Hệ người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, tập
thể khoa Phẫu thuật Thần kinh, phòng Lưu trữ hồ sơ, khoa Giải phẫu bệnh-
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong
quá trình thực hiện luận văn.
Xin cảm ơn cha mẹ, những người thân trong gia đình, những người luôn
bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và
nghiên cứu. Xin cảm ơn sự giúp đỡ của bạn bè và đồng nghiệp trong quá
trình học tập, cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân
của họ đã tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tác giả
BSNT Phạm Văn Bính
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi
thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
BSNT Phạm Văn Bính
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NNT
: Nước não tủy
TALNS
: Tăng áp lực nội sọ
WHO
: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
CLVT
: Cắt lớp vi tính
CHT
: Cộng hưởng từ
MRI
: Magnetic resonance imaging
CTSN
: Chấn thương sọ não
n
: Số lượng bệnh nhân
%
: Tỷ lệ phần trăm
T1W
: T1 điều chỉnh (T1-weighted: T1W)
T2W
: T2 điều chỉnh (T2-weighted: T2W)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN
……………………………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu màng não ……………………………………………………………………. 3
1.2. Sinh bệnh lý nang dịch dưới nhện
…………………………………………………. 5
1.2.1. Sinh lý nước não tủy …………………………………………………………….. 5
1.2.2. Sinh bệnh lý nang dịch dưới nhện ………………………………………….. 7
1.3. Tần xuất và sự phân bố ……………………………………………………………….. 8
1.4. Chẩn đoán nang màng nhện ……………………………………………………….. 10
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
………………………………………………………….. 10
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh…………………………………………………………….. 12
1.5. Điều trị…………………………………………………………………………………….. 15
1.5.1. Mục đích điều trị ………………………………………………………………… 15
1.5.2. Chỉ định điều trị nang màng nhện
…………………………………………. 15
1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật ……………………………………………….. 16
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
………….
21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………. 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 21
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………. 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
………………………..
22
2.2.2. Cỡ mẫu
……………………………….
22
2.2.3. Cách thu thập số liệu
……………………….
22
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
……………………………………………………………… 22
2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân
……………………
22
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng ………………………..
22
2.3.3. Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính
.
25
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
2.3.4. Kết quả phẫu thuật
…………………………
27
2.5. Các bước thu thập số liệu
……………………….
29
2.6. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………….. 30
2.7. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………….. 30
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
………………………………………………..
31
3.1. Đặc điểm dịch tễ học
…………………………………………………………………. 31
3.2. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………. 32
3.3. Chẩn đoán hình ảnh nang màng nhện ………………………………………….. 33
3.4. Kết quả phẫu thuật nang màng nhện
……………………………………………. 36
3.4.1. Cách thức phẫu thuật
……………………….
36
3.4.2. Kết quả khi ra viện ………………………..
36
3.4.3. Kết quả khám lại
………………………….
37
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
………………………………………………………………………
40
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh ……………………………………………………… 40
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………..
40
4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh
………………………..
45
4.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………. 50
4.2.1. Chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật
…………
50
4.2.2. Kết quả lâm sàng khi ra viện
…………………..
57
4.2.3. Kết quả khám lại sau ≥ 3 tháng …………………
57
4.2.4. Kết quả chụp CLVT kiểm tra
…………………..
59
4.2.5. Liên quan giữa vị trí nang và kết quả khám lại sau mổ
……
59
4.2.6. Liên quan giữa kích thước nang và kết quả khám lại …….
60
4.2.7. Biến chứng …………………………….
60
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….
62
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………
64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Phân bố vị trí nang màng nhện trong sọ
………………………………. 10
Bảng 1.2. Với trường hợp không giãn não thất …………………………………… 16
Bảng 1.3. Với trường hợp có giãn não thất
…………………………………………. 16
Bảng 1.4. Các phương pháp phẫu thuật nang màng nhện …………………….. 17
Bảng 2.1. Thang điểm Karnofsky ……………………………………………………… 24
Bảng 2.2. Đánh giá kết quả dựa vào Karnofsky ………………………………….. 28
Bảng 3.1. Glassgow trước khi nhập viện ……………………………………………. 32
Bảng 3.2. Điểm Karnofsky trước mổ
…………………………………………………. 33
Bảng 3.3. Phân bố nang theo vị trí
…………………………………………………….. 33
Bảng 3.4. Tình trạng giãn não thất
…………………………………………………….. 34
Bảng 3.5. Hình ảnh trên phim chụp CLVT…………………………………………. 34
Bảng 3.6. Kích thước nang trên phim CHT
………………………………………… 34
Bảng 3.7. Tín hiệu nang trên phim CHT ……………………………………………. 35
Bảng 3.8. Các dấu hiệu chèn ép trên phim chụp CLVT và CHT …………… 35
Bảng 3.9. Cách thức phẫu thuật ………………………………………………………… 36
Bảng 3.10. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………….. 36
Bảng 3.11. Kết quả lâm sàng khi khám lại …………………………………………… 37
Bảng 3.12. Cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật ≥ 3 tháng
………………………… 37
Bảng 3.13. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vị trí nang
…………………. 38
Bảng 3.14. Liên quan kết quả phẫu thuật và kích thước nang trên CHT ….. 39
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại theo nhóm tuổi …………………………………………………. 31
Biểu đồ 3.2. Phân loại theo giới ………………………………………………………….. 31
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………… 32
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Màng cứng …………………………………………………………………………… 3
Hình 1.2. Màng nhện …………………………………………………………………………… 4
Hình 1.3. Màng nuôi ……………………………………………………………………………. 5
Hình 1.4. Sự lưu thông nước não tủy …………………………………………………….. 6
Hình 1.5. Nang màng nhện rãnh sylvien ………………………………………………… 9
Hình 1.6. Nang màng nhện trên yên
……………………………………………………. 13
Hình 1.7. Nang màng nhện vùng góc cầu tiểu não.
………………………………… 13
Hình 1.8. Nang màng nhện trong não thất
…………………………………………….. 14
Hình 4.1. Nang vùng thái dương, có giãn não thất
………………………………… 47
Hình 4.2. Nang màng nhện đường giữa, sát não thất ……………………………… 49
Hình 4.3. Lược đồ mô tả phương pháp nội soi mở thông nang vào bể NNT
nền sọ ………………………………………………………………………………… 54
Hình 4.4. Mở thông nang vào bể NNT
…………………………………………………. 55
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang màng nhện (Arachnoid cysts) là một tổn thương dạng nang chứa
nước não tủy (NNT), chủ yếu do bẩm sinh. Sự phân tách bất thường của màng
nhện trong thời kỳ bào thai được cho là nguyên nhân của việc hình thành tổn
thương này. Đa số nang màng nhện không gây diễn biến lâm sàng, một số
trường hợp lớn dần theo thời gian và chèn ép các cấu trúc thần kinh xung
quanh. Phần lớn các trường hợp, cơ chế van trượt (slit-valve) dường như đóng
vai trò quan trọng trong việc lớn lên của nang theo thời gian. Ngoài ra còn
gặp nang màng nhện mắc phải thường xảy ra sau chấn thương, xuất huyết
hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương [4], [1], [3], [39], [27], [10], [58].
Nang màng nhện trong sọ chiếm tỉ lệ 1% trong số các thương tổn nội
sọ. Bright là người đầu tiên mô tả tổn thương này vào năm 1831. Tỉ lệ phát
hiện nang màng nhện thay đổi từ 0,1-0,7% trong các trường hợp mổ xác [23].
Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí của nang màng nhện trong
sọ. Gồm hai nhóm triệu chứng chính: tăng áp lực nội sọ và/ hoặc triệu chứng
thần kinh khu trú [35], [24].
Nang màng nhện có thể phát hiện ở bất kỳ nơi nào tuy nhiên vị trí
thường gặp nhất ở rãnh Sylvien (hố sọ giữa hay thái dương), chiếm tỉ lệ 49%-
66,2%(theo Phạm Anh Tuấn [4].
Một số trường hợp được chẩn đoán nang màng nhện do phát hiện tình
cờ (khám bệnh định kỳ, chấn thương sọ não …) [39], [27], [43].
Nhờ sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật về các phương pháp chẩn đoán
như chụp cắt lớp vi tính (CTVT), cộng hưởng từ (MRI) … thì việc chẩn đoán
các bệnh về sọ não nói chung và nang màng nhện nói riêng đã có nhiều thuận
lợi. Ngoài ra còn giúp ích cho quá trình chọn phương pháp điều trị được tốt
nhất cho bệnh nhân [7], [10], [41], [55].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
2
Về điều trị nang màng nhện hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về chỉ định
phẫu thuật hay điều trị bảo tồn với các nang không có triệu chứng. Còn với nang
màng nhện có triệu chứng thì có chỉ định phẫu thuật.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật: mở cửa sổ nang vào khoang dưới
nhện, nội soi mở thông nang vào não thất hay bể đáy, đặt dẫn lưu nước não
tủy trong nang vào ổ bụng. Ngày nay phương pháp điều trị được các bác sĩ
phẫu thuật sử dụng nhiều là nội soi mở thông nang với não thất hay bể đáy
với tỉ lệ thành công rất cao [5], [6], [2], [14], [18] (trên 80% theo Phạm Anh
Tuấn [4]).
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi thần kinh đã góp phần nâng cao kết
quả điều trị loại tổn thương này.
Hiện nay các nghiên cứu về điều trị Nang màng nhện trong sọ còn ít
được đề cập đến. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh viện Việt Đức” với
các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang màng nhện trong sọ
được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 12/2013.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh
viện Việt Đức.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu màng não
Hình 1.1: Màng cứng
(Hình 100 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)
Màng não và màng tuỷ bao bọc não và tuỷ gồm có 3 màng:
– Màng cứng (dura mate pachymeninx) là màng xơ dày dính vào mặt
trong xương sọ và cột sống. Màng cứng gồm có 2 lá, ở trong khoang sọ 2 lá
này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang); ở trong ống
sống, giữa 2 lá có mô mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú (khoang
ngoài màng cứng).
– Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng nằm giữa màng cứng và màng
mềm,cách màng cứng bởi một khoảng ảo, cách màng mềm bởi khoang dưới
nhện, gồm tổ chức sợi lỏng lẻo sát mặt trong màng cứng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
4
Hình 1.2: Màng nhện
(Hình 102 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)
– Màng nuôi hay màng mềm (pia mater, leptomeninx), phủ trực tiếp lên
tổ chức thần kinh, dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu, phân phối khắp
bề mặt của não. Giữa màng nuôi và màng nhện là khoang dưới nhện, chứa và
lưu thông dịch não tuỷ. Ở tuỷ sống, khoang dưới nhện khá rộng.
Màng não có liên quan trực tiếp tới vỏ não và các dây thần kinh sọ não.
Vì vậy, khi viêm màng não, có thể gây tổn thương đại não và các dây thần
kinh sọ não.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
5
Hình 1.3: Màng nuôi
(Hình 99 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)
1.2. Sinh bệnh lý nang dịch dƣới nhện
1.2.1. Sinh lý nước não tủy
Nước não tủy trao đổi vật chất 2 chiều với tổ chức thần kinh trung ương
bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất thải sinh ra trong
quá trình chuyển hóa.
Nước não tủy là một loại dịch ngoại bào đặc biệt lưu thông trong các não
thất và trong khoang dưới nhện do các đám rối màng mạch trong các não thất
bài tiết.
Số lượng nước não tủy ở người trưởng thành khoảng 450 – 500ml và
trong 24 giờ nước não tủy được đổi mới từ 3 đến 4 lần.
Sự lưu thông của nước não tủy.
– Nước não tuỷ tiết ra trong các não thất bên bởi các đám rối màng mạch
(plexuschoriodeus) hay còn gọi là đám rối mạch mạc, nước não tuỷ từ não
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
6
thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, từ não thất 3 qua cống Sylvius vào
não thất 4, từ não thất 4 dịch não tuỷ chảy vào khoang dưới nhện qua các lỗ
Magendie và Luschka đi vào khoang dưới nhện rồi bao bọc xung quanh não
bộ và tủy sống.
– Nước não tuỷ được hấp thụ bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt
của màng nhện), ngoài ra còn bởi các tĩnh mạch màng não. Như vậy khi tổn
thương màng não, nhất định có những thay đổi trong nước não tuỷ.
Sau đó, nước não tủy được các mao mạch hấp thu trở lại để đi vào tuần
hoàn chung.
Khi các đường lưu thông này bị tắc, nước não tủy sẽ ứ đọng lại trong các
não thất gây nên bệnh não úng thủy (hydrocephalus).
Hình 1.4: Sự lƣu thông nƣớc não tủy
(Hình 109 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
7
Chức năng của nước não tủy
Chức năng dinh dưỡng và đào thải
Nước não tủy trao đổi vật chất 2 chiều với tổ chức thần kinh trung ương
bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất thải sinh ra trong
quá trình chuyển hóa.
Chức năng bảo vệ
Nước não tủy có tác dụng bảo vệ tổ chức thần kinh thông qua 2 cơ chế
– Ngăn cản không cho các chất độc lọt vào tổ chức thần kinh:
– Đóng vai trò như một hệ thống đệm để bảo vệ não và tủy khỏi bị tổn
thương mỗi khi bị chấn thương.
1.2.2. Sinh bệnh lý nang dịch dưới nhện
1.2.2.1. Sinh lý bệnh
Nguyên nhân chính xác của nang màng nhện không được biết. Các nhà
nghiên cứu tin rằng hầu hết các trường hợp nang màng nhện là dị tật phát
triển phát sinh từ sự phân tách không giải thích được hoặc rách màng nhện.
Nang màng nhện có thể xuất hiện sau một chấn thương sọ não có tổn
thương màng não.
Trong một số trường hợp, nang màng nhện xảy ra ở hố sọ giữa có kèm
theo tình trạng kém phát triển (giảm sản) hoặc nén của thùy thái dương. Vai
trò chính xác mà bất thường thùy thái dương trong sự phát triển của nang
màng nhện là không rõ.
Có một số trường hợp rối loạn di truyền đã được thấy với nang màng nhện.
Một số biến chứng của nang màng nhện có thể xảy ra khi một nang bị
hư hỏng vì chấn thương đầu nhẹ. Chấn thương có thể gây ra các chất lỏng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
8
trong một nang bị rò rỉ vào các khu vực khác (ví dụ, khoang dưới nhện). Các
mạch máu trên bề mặt của một nang có thể rách và chảy máu vào trong nang
(xuất huyết intracystic), tăng kích thước của nó. Nếu mạch máu chảy máu bên
ngoài của một nang, sẽ dẫn đến tụ máu trong sọ. Trong các trường hợp bệnh
sốt xuất huyết và tụ máu, các cá nhân có thể có các triệu chứng của tăng áp
lực trong sọ và dấu hiệu chèn ép dây thần kinh.
Nang màng nhện cũng có thể xảy ra thứ phát do rối loạn khác như hội
chứng Marfan, tái diễn, hoặc bất sản của thể chai.
1.2.2.2 Giải phẫu bệnh
– Thành nang bản chất là màng nhện
– Dịch trong nang là nước não tủy
1.3. Tần xuất và sự phân bố
Nang màng nhện trong sọ chiếm tỉ lệ 1% trong số các thương tổn nội sọ. Tỉ
lệ phát hiện nang màng nhện thay đổi từ 0,1% – 0,7% trong các trường hợp mổ
xác [23].
Tần suất mắc phải ở nam cao gấp 2-3 lần so với nữ giới [61].
Nang xuất hiện bên trái nhiều hơn bên phải với tỉ lệ 1,5:1, đối với nang ở
rãnh Sylvien thì sự chênh lệch này rất rõ nét với tỉ lệ trái: phải là 2,5: 1 [31],
[10], [58].
Nang màng nhện có thể phân phối khắp nơi trong sọ, có thể ở một bên
hay hai bên. Trong một nghiên cứu với 229 bệnh nhân, có 6 (2,01%) trường
hợp nang màng nhện xuất hiện ở cả hai bên thái dương [32].
Vị trí thường gặp nhất là rãnh Sylvien, chiếm tỉ lệ 49% – 66,2% các nang
màng nhện trong sọ. Các vị trí khác có thể gặp: trán, yên và trên yên, góc cầu
tiểu não…[11], [8].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
9
Hình 1.5: Nang màng nhện rãnh sylvien
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
10
Bảng 1.1: Phân bố vị trí nang màng nhện trong sọ
Vị trí
Tỉ lệ %
Trên lều
Rãnh Sylvien (Hố thái dương)
Vùng yên và trên yên
Vùng tuyến tùng
Rãnh liên bán cầu
Vòm não
49-66,9
9-15
5-10
5-8
4-15
Dưới lều
Thùy nhộng
Bán cầu tiểu não
Góc cầu tiểu não (VPA)
Mặt dốc
9-17
5-11
4-11
0,5-3
1.4. Chẩn đoán nang màng nhện
Chụp CLVT cho thấy một nang màng nhện điển hình
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào MRI. Rất nhiều trường hợp nang màng nhện
phát hiện một cách ngẫu nhiên trên phim chụp MRI khi bệnh nhân đi khám vì lý
do lâm sàng khác như chấn thương sọ não hay các bệnh lý về não. Trong thực tế,
chẩn đoán nang màng nhện có thể xuất hiện các triệu chứng và có nhiều nang
màng nhện không thấy có hay phát triển các triệu chứng.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng của nang màng nhện trong sọ gồm hai nhóm triệu chứng
chính: Tăng áp lực nội sọ và/hoặc chèn ép não khu trú, tùy theo vị trí của
nang màng nhện mà có các triệu chứng sau.
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ biểu hiện qua 3 triệu chứng chính: đau
đầu; nôn, buồn nôn; phù gai thị:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
11
Đau đầu: Gặp trong 50% trường hợp với đặc tính đau đầu ngày
càng tăng nhất là nửa đêm về sáng, lúc đầu đau không thường xuyên sau trở
nên liên tục cả ngày. Vị trí rất thay đổi tùy vị trí tổn thương, tùy nguyên nhân,
nhưng thường toàn đầu, có thể ở vùng trán, thái dương, chẩm, ở mắt.
Nôn: nôn thường đi sau cơn nhức đầu, nôn dễ dàng (gọi là nôn
vọt) thường vào buổi sáng, sau nôn có thể đỡ đau đầu, dùng thuốc chống nôn
ít hiệu quả. Nếu nôn nhiều gây suy kiệt.
Phù gai thị: Giảm thị lực do thay đổi đáy mắt (nhìn mờ). Ngoài
ra có nhìn đôi hay khó nhìn do liệt dây VI. Lúc đầu nhìn mờ chốc lát nhất về
sáng rồi giảm về trưa chiều.
+ Giảm thị lực: có thể do phù gai thị, do giao thoa thị giác bị chèn ép,
hoặc do cả hai cơ chế này.
– Nang màng nhện rãnh Sylvien: Thường gây động kinh, đau đầu, có thể
yếu nhẹ 1/2 người khi nang lớn (ít gặp).Thăm khám có thể ghi nhận dấu hiệu
lồi sọ khu trú ở vùng thái dương [19], [8], [56], [43], [61].
– Nang màng nhện vùng yên và trên yên: Đau đầu do tăng áp lực nội sọ,
đầu lớn, rối loạn nội tiết: dậy thì sớm, giảm thị lực, rối loạn thăng bằng.Tổn
thương này thường gây ra dạng hội chứng đầu lắc ở trẻ em (bobble-head doll
syndrome).Một số trường hợp dậy thì sớm là triệu chứng sớm của bệnh.Trong
một nghiên cứu với 25 trường hợp nang màng nhện vùng trên yên, ghi nhận
triệu chứng của tăng áp lực nội sọ chiếm tỉ lệ 52%, đầu to 48% [26].
Nang màng nhện vùng tuyến tùng: có thể gây hội chứng Parinaud hoặc
song thị [35], [10].
Nang màng nhện số sau: gây đau đầu, rối loạn thăng bằng, chóng mặt
[59], [43].
Nang màng nhện vòm não thường gây động kinh,đau đầu [59], [43].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
12
Với trẻ nhỏ thường phát hiện ra bệnh do sự to lên bất thường của hộp sọ,
giãn khớp, thóp bị lồi, trẻ quấy khóc, biếng ăn và chậm phát triển [1], [24], [52].
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay, CT-Scanner (cắt lớp vi tính) và MRI (cộng hưởng từ) là những
phương tiện đủ cho chẩn đoán nang màng nhện trong đó MRI là phương thức
tối ưu [33], [46].
Một số thủ thuật khác như: Não thất đồ hay bể não đồ (cisternography)
chỉ thực hiện khi xem xét sự thông thương giữa nang và bể NNT nền sọ.
CT-Scanner
Hình ảnh khối choán chỗ ngoài trục,bờ mềm mại với đậm độ tương tự
NNT, không bắt thuốc cản quang.
Xương sọ kế cận với nang thường thấy hình ảnh lồi xương, bào mòn xương.
Giãn não thất kèm theo (64% với nang trên lều và 80% nang dưới lều).
Nang màng nhện vòm não và rãnh Sylvien thường gây hiệu ứng choán
chỗ lên tổ chức não lân cận, có thể chèn ép não thất cùng bên và di lệch
đường giữa sang bên đối diện.
Nang màng nhện vùng trên yên, vùng tuyến tùng hay hố sau gây não úng
thủy do chèn ép lỗ Monro, cống não hay não thất IV [7], [35], [24].
MRI
Tốt hơn CT-Scanner khi cho hình ảnh trên cả 3 mặt phẳng: trán, cắt ngang,
đứng dọc nên mối tương quan với các tổ chức não xung quanh được mô tả rõ
ràng hơn. Nhất là tương quan của thành nang với não thất, các bể NNT.
Có thể chẩn đoán phân biệt được NNT trong nang màng nhện với dịch
của một khối u tân sinh trên chỗi xung T2-Flair,trong nang màng nhện với
dịch của một khối. Có thể thấy thành của nang [57], [38].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
13
Hình 1.6: Nang màng nhện hố sau
Hình 1.7: Nang màng nhện lớn trên yên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
14
Hình 1.8: Nang màng nhện trong não thất
Đối với nang màng nhện rãnh Sylvien, Galassi và cộng sự phân chia làm
3 loại (type) tùy thuộc vào kích thước và sự thông thương với khoang NNT
bình thường [4]:
– Type I: kích thước nhỏ, hình thấu kính 2 mặt lồi hoặc bán nguyệt.
Không có hiệu ứng khối choán chỗ. Thông thương với bể NNT kế cận.
– Type II: kích thước trung bình, hiện diện trong phần trước và giữa hố thái
dương, có hiệu ứng choán chỗ ở mức độ trung bình. Thùy đảo hoàn toàn được
mở rộng tạo ra một hình chữ nhật. Có thể thông thương với bể NNT kế cận.
– Type III: Kích thước lớn, hình bầu dục hoặc tròn, chiếm hầu như toàn
bộ hố thái dương, tạo ra sự di lệch não thất cùng bên và đường giữa với bên
đối diện. Phần xương của hố thái dương bành trướng rộng ra (cánh bé xương
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
15
bướm bị nâng lên, xương thái dương phần trên trước bành trướng ra ngoài).
Không có sự thông thương với bể NNT kế cận.
1.5.2.3. Não thất đồ hoặc bể não đồ
Dùng có chất cản quang có iode hoặc những nguyên tố đánh dấu đồng vị
phóng xạ (radionuclide tracers) nhằm xem xét sự thông thương giữa nang và
bể NNT nền sọ. Hiện nay hay sử dụng CT-cisternography, 3-4ml iohexol
(0,1-0,15 g/kg) được bơm vào ống sống sau khi chọc dò tủy sống và hình ảnh
được chụp vào thời điểm 3, 6, 24 giờ sau đó [41], [58], [55].
1.5. Điều trị
1.5.1. Mục đích điều trị
Mục đích của phẫu thuật là dẫn lưu NNT chứa trong nang giúp làm giảm áp
lực chèn ép của nang lên tổ chức não, làm áp lực trong sọ trở về bình thường, có
thể lấy bỏ nang trong một số trường hợp không thể dẫn lưu được [48].
1.5.2. Chỉ định điều trị nang màng nhện
Điều trị nội khoa:
Nhiều trường hợp nang màng nhện được phát hiện một cách tình cờ khi
bệnh nhân đi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sau khi bị chấn thương sọ não
(CTSN), đau đầu hay có bệnh khác về não. Các trường hợp này nếu nang còn
nhỏ không có triệu chứng do nang gây ra hay không có dấu hiệu chèn ép cấu
trúc não thì chỉ định điều trị nội khoa, kèm theo theo dõi định kì 6 – 12 tháng/
lần. Có nhiều nang tồn tại cả đời mà bệnh nhân không có triệu chứng gì [43].
Điều trị phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật được đặt ra cho các nang màng nhện có triệu chứng.
Đối với các nang không triệu chứng, một số tác giả đề nghị phẫu thuật cho các
trường nang ở trẻ em mà có hiệu ứng khối gây chèn ép sự phát triển của tổ
chức não. Hơn nữa đối với nang màng nhện trẻ em phẫu thuật thường cho kết
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
16
quả cải thiện tốt cả về triệu chứng lâm sàng và làm giảm kích thước nang đáng
kể, do ở trẻ em não bộ còn phát triển sẽ chèn lấp dần vào thể tích của nang [3].
– Thường phẫu thuật được đặt ra với các trường hợp nang lớn khi chụp
phim CLVT kèm theo có triệu chứng lâm sàng gây ra triệu chứng chèn ép.
1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí nang màng nhện,
liên quan nang với các khoang dịch não tủy và tình trạng có hay không giãn
não thất và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Bảng 1.2. Với trường hợp không giãn não thất [4]
Nang gần não thất hay
trong não thất
– Mở thông nang vào não thất
Nang gần bể lớn
– Mở thông nang vào bể lớn hoặc
– Dẫn lưu nang vào ổ bụng
Nang xa não thất và bể lớn
– Dẫn lưu nang vào ổ bụng hoặc
– Mở thông nang vào khoang dưới nhện
Bảng 1.3. Với trường hợp có giãn não thất [4]
Gần não thất
– Mở nang vào não thất và mở thông não thất vào bể lớn
Gần bể lớn
– Mở nang vào bể lớn và mở não thất vào bể lớn
– Dẫn lưu nang – ổ bụng và mở thông não thất bể lớn
– Dẫn lưu nang – ổ bụng và dẫn lưu não thất – ổ bụng
Xa não thất
và bể lớn
– Dẫn lưu nang – ổ bụng và dẫn lưu não thất – ổ bụng
– Mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện và dẫn lưu não
thất – ổ bụng
