Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
i
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRIỆU MẠNH TOÀN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Thái Nguyên 2014
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán
sỏi cơ học tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” là do bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng công bố trong bất cứ
nghiên cứu nào khác.
.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014
Tác giả
Triệu Mạnh Toàn
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRIỆU MẠNH TOÀN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Hƣớng dẫn khoa học: TS. VŨ THỊ HỒNG ANH
Thái Nguyên 2014
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iii
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Thị Hồng
Anh người đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã giúp đỡ
tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô
trong bộ môn ngoại – Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể khoa
Ngoại – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường đại học Y Dược
Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa ngoại tiết
niệu – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu –
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học
tập và thực hiện luận văn.
Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi
những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp
và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các
bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận
văn này.
Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2014
Triệu Mạnh Toàn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iv
CHỮ VIẾT TẮT
BA Bệnh án
Be Bénique: Que nong niệu đạo
BN Bệnh nhân
BQ Bàng quang
ĐM Động mạch
NXB Nhà xuất bản
NQ Niệu quản
UIV Chụp niệu đồ tĩnh mạch
(Urographie Intraveineuse)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng theo tuổi và giới …………………………………………………..
32
Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp …………………………………
32
Bảng 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo địa dƣ và dân tộc ………………………….
33
Bảng 3.4. Lý do vào viện
………………………………………………………………………………..
34
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………………………
34
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu……………………………………………………………
36
Bảng 3.7. Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện ……………………………………………….
38
Bảng 3.8. Ảnh hƣởng của giới tới thời gian phẫu thuật
……………………………………….
38
Bảng 3.9. Đặc điểm số lƣợng sỏi của các đối tƣợng
……………………………………………
39
Bảng 3.10. Ảnh hƣởng của số lƣợng sỏi tới thời gian phẫu thuật …………………………
39
Bảng 3.11. Ảnh hƣởng của kích thƣớc sỏi tới thời gian phẫu thuật ………………………
40
Bảng 3.12. Các triệu chứng lâm sàng khám lại ………………………………………………….
41
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm ở bệnh nhân khám lại
……………………………………………..
41
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh của các đối tƣợng nghiên cứu
……………………………………………..
33
Biểu đồ 3.2. Thời gian phát hiện bệnh ở các nhóm tuổi ………………………………………………
35
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ ………………………………………………………………………………
37
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kích thƣớc sỏi ở các đối tƣợng
………………………………………………..
40
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ ……………………………………………………………
4
Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam …………………………………………………………
5
Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới …………………………………………………………
6
Hình 1.4. Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ………………………….
12
Hình 1.5. Sỏi bàng quang trên phim UIV ………………………………………………………………….
13
Hình 1.6. Hình ảnh sỏi bàng quang trên siêu âm
……………………………………………………….
14
Hình 2.1: Hệ thống dàn máy nội soi hãng stryker ………………………………………………………
28
Hình 2.2: Kìm kẹp sỏi bàng quang và optic của hãng stryker ………………………………………
28
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
viii
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………………………
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………………………….
3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang ……………………………………………………………………..
3
1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang
……………………………………………………………………
9
1.3. Phân loại sỏi bàng quang …………………………………………………………………………………..
10
1.4. Triệu chứng sỏi bàng quang
……………………………………………………………………………….
10
1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang ……………………………………………………………
16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………….
22
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………………………………….
22
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu …………………………………………………………………………………..
22
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………………………………………..
23
2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu …………………………………………….
27
2.5. Thu thập và xử lý số liệu …………………………………………………………………………………..
30
2.6. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………………………………….
30
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………
32
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ………………………………
32
3.2. Kết quả điều trị ………………………………………………………………………………………………..
46
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
…………………………………………………………………………………………..
42
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………………………………
42
4.2. Kết quả điều trị ………………………………………………………………………………………………..
49
KẾT LUẬN
……………………………………………………………………………………………………………
61
KHUYẾN NGHỊ
…………………………………………………………………………………………………….
62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thƣờng gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2% –
3% dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng [51]. Tỉ lệ bệnh sỏi tiết niệu thay đổi
theo tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những cộng đồng sống ở vùng núi cao
[36], sa mạc và nhiệt đới. Ở Mỹ, tỷ lệ sỏi tiết niệu ở đàn ông là 12%, phụ nữ
6% [40].
Ở Việt nam tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1- 3% dân số và
chiếm 30 – 40% bệnh lý tiết niệu nói chung. Sỏi bàng quang chiếm khoảng
30% sỏi hệ tiết niệu [7].
Triệu chứng lâm sàng của sỏi bàng quang thƣờng điển hình. Do đó,
việc chẩn đoán sỏi bàng quang không khó khăn, thậm chí bằng lâm sàng cũng
có thể chẩn đoán đƣợc. Tuy nhiên có không ít bệnh nhân bị sỏi bàng quang
đến viện khi đã có biến chứng nhƣ nhiễm khuẩn niệu, suy thận [8].
Trƣớc đây, điều trị sỏi bàng quang chủ yếu bằng mổ mở lấy sỏi. Tuy
nhiên, phƣơng pháp này có nhƣợc điểm thời gian nằm điều trị kéo dài, vết mổ
làm mất thẩm mỹ và tỷ lệ biến chứng sau mổ nhƣ nhiễm trùng vết mổ, rò nƣớc
tiểu còn cao [19]. Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang
khác nhƣ nội soi tán sỏi cơ học [62], nội soi tán sỏi bằng siêu âm [63], nội soi
tán sỏi bằng laser [46], lấy sỏi qua da [37], tán sỏi ngoài cơ thể [51]
Trong điều kiện nƣớc ta hiện nay, nội soi tán sỏi cơ học đƣợc áp dụng
rộng rãi và trở thành phƣơng pháp điều trị chủ yếu do có nhiều ƣu điểm nhƣ:
hiệu quả, an toàn, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân sớm trở lại với cuộc
sống và công việc. Có nhiều nghiên cứu về điều trị sỏi bàng quang bằng tán
sỏi cơ học và cho kết quả rất tốt. Theo nghiên cứu của Đàm Văn Cƣơng
(1995) [2], Anil Kumar (2004) [35], Vũ Hồng Thịnh (2004) [27], Lê kế
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2
nghiệp (2013) [20], số bệnh nhân đạt kết quả tốt từ 90% – 97%, không có kết
quả xấu. Thời gian nằm viện trung bình từ 2 ngày đến 5 ngày.
Tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên sau hơn 10 năm triển
khai, phƣơng pháp nội soi tán sỏi cơ học đã trở thành phƣơng pháp chủ yếu
điều trị sỏi bàng quang và đƣợc thực hiện thƣờng quy. Để đánh giá một cách
khách quan kết quả điều trị và biến chứng của phƣơng pháp này, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội
soi tán sỏi cơ học tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên’’ nhằm
2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi bàng quang được
điều trị bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung
Ương Thái Nguyên.
2. Đánh giá kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới
kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh
viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang
1.1.1. Hình thể ngoài của bàng quang
Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dƣới phúc mạc có hình dạng kích
thƣớc và vị trí thay đổi theo số lƣợng nƣớc tiểu chứa bên trong. Ở ngƣời
trƣởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé. Ở
trẻ nhỏ bàng quang có hình quả lê [4]. Khi trẻ 5 – 6 tuổi bàng quang tụt xuống
vùng chậu hông, phần ống niệu rốn teo dần và biến thành dây chằng rốn giữa
hay dây treo bàng quang. Ở ngƣời già bàng quang hơi nhô lên trên về phía ổ
bụng do trƣơng lực của các cơ thành bụng yếu.
Ngƣời trƣởng thành khi bàng quang rỗng có thể ví nhƣ một hình tứ giác
với 4 mặt: mặt trên, mặt đáy và 2 mặt dƣới bên. Hai mặt dƣới bên gặp nhau ở
phía trƣớc gọi là đỉnh bàng quang. Phần giữa đỉnh và đáy là thân bàng quang.
Góc hợp bởi mặt đáy và 2 mặt dƣới bên bàng quang là lỗ niệu đạo trong, qua
đó thông với niệu đạo. Phần bàng quang quây quanh lỗ niệu đạo trong gọi là
cổ bàng quang [3].
Trên thiết đồ đứng dọc, bàng quang có hình chữ Y. Hai thành trƣớc và
sau chếch xuống dƣới, ở hai góc có 2 niệu quản đổ vào bàng quang.
Khi bàng quang căng, mặt trên vồng lên, mặt trƣớc bàng quang áp vào
vùng hạ vị ở trên xƣơng mu. Mặt trên và một phần mặt đáy bàng quang đƣợc
phúc mạc che phủ, phần bàng quang ở hai mặt dƣới bên (sát mặt sau thành
bụng và ngay trên xƣơng mu) không có phúc mạc che phủ, nên trong chấn
thƣơng bàng quang có thể vỡ trong hay ngoài phúc mạc.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ
(Nguồn: Attlas giải phẫu ngƣời [6])
1. Tử cung 5. Niệu đạo
2. Mặt trên 6. Trực tràng
3. Đỉnh bàng quang 7. Âm đạo
4. Mặt dƣới bên
Khi bàng quang rỗng, phúc mạc sau khi phủ lên bàng quang sẽ trải ra
xung quanh và lật lên trên để che phủ thành bên và thành bụng trƣớc ở ngay
trên khớp mu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam
(Nguồn: Attlas giải phẫu ngƣời [6])
1. Ruột non 5. Túi cùng bàng quang trực tràng
2. Lỗ niệu quản 6. Trực tràng
3. Xƣơng mu 7. Tuyến tiền liệt
4. Khoang Retzius
1.1.2. Hình thể trong của bàng quang
Mặt trong bàng quang đƣợc che phủ bởi một lớp niêm mạc, khi bàng
quang rỗng niêm mạc xếp tạo thành các nếp niêm mạc, khi bàng quang căng,
nếp niêm mạc mất đi.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6
Hai lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cùng với lỗ niệu đạo tạo thành một
tam giác cân nằm ở mặt sau dƣới của bàng quang gọi là tam giác bàng quang
(tam giác trigone [61]). Giữa hai lỗ niệu quản, niêm mạc nổi lên tạo nên nếp
gian niệu quản (gờ liên niệu quản), là mốc tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi.
Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới
(Nguồn: Giải phẫu học sau đại học [3])
1. Dây chằng rốn giữa 2. Nếp gian niệu quản 3. Lỗ niệu quản
4. Tam giác bàng quang 5. Tuyến tiền liệt 6. Lỗ ống phóng tinh 7. Lồi tinh.
1.1.3. Liên quan của bàng quang
Liên quan với hai mặt dưới bên
Khi bàng quang rỗng, liên quan với xƣơng mu, khớp mu và đám rối
tĩnh mạch bàng quang nằm trong khoang mỡ sau xƣơng mu. Khi bàng quang
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7
đầy, 2 mặt dƣới bên trở thành mặt trƣớc, liên quan đến thành bụng trƣớc nên
mặt này là mặt phẫu thuật của bàng quang.
Các lớp từ nông vào sâu gồm có:
Da, tổ chức dƣới da.
Các cơ thành bụng trƣớc bên.
Mạc ngang bụng.
Khoang trƣớc bàng quang (khoang Retzius) chứa tổ chức mỡ và tổ
chức liên kết lỏng lẻo, đáy khoang liên quan với đám rối tĩnh mạch Santorini
(khi phẫu thuật bàng quang phải nhét đầy gạc vào khoang này để tránh nƣớc
tiểu tràn vào khoang gây nhiễm trùng).
Phúc mạc ở trong cùng và có 2 trƣờng hợp cần chú ý:
Nếu bàng quang rỗng thì phúc mạc sau khi phủ thành bụng lật lên phủ
bàng quang bình thƣờng.
Nếu bàng quang đầy và có cầu bàng quang vƣợt trên khớp mu thì phúc
mạc sau khi phủ thành bụng, lật lên phủ bàng quang tạo thành túi bịt lách giữa
bàng quang và thành bụng trƣớc (áp dụng nguyên tắc mổ bàng quang ngoài
phúc mạc). Trong khi phẫu thuật ngƣời ta có thể dựa vào một số đặc điểm để
nhận ra mặt trƣớc bàng quang: có hai tĩnh mạch đi song song hai bên đƣờng
giữa, phần cơ mặt trƣớc bàng quang rất dầy.
Liên quan mặt trên
Khi bàng quang rỗng Phúc mạc sau khi phủ lên mặt trên bàng quang sẽ
trải ra xung quanh và lật lên trên phủ thành bên chậu và thành bụng trƣớc ở
ngay trên khớp mu. Khi bàng quang căng, phúc mạc giữa bàng quang và
thành bụng trƣớc sẽ bị đẩy lên cao hơn xƣơng mu để lộ phần bàng quang
không có phúc mạc che phủ. Qua phúc mạc, liên quan với các quai ruột non,
ở nữ còn liên quan với tử cung và dây chằng rộng.
Liên quan mặt đáy bàng quang
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8
Có hai liên quan chính:
Với các tạng sinh dục và trực tràng, ở nam giới mặt sau bàng quang có
túi tinh, ống dẫn tinh, niệu quản (đoạn chậu) xa hơn là trực tràng, ở nữ giới
liên quan ở 1/3 trên với cổ tử cung, 2/3 dƣới với âm đạo, xa hơn là trực tràng.
Với phúc mạc: sau khi bọc mặt sau dƣới bàng quang, lật lên phủ các
tạng sinh dục – trực tràng, tạo thành các túi cùng. Đặc biệt túi cùng sâu nhất là
túi cùng lách giữa tạng sinh dục và trực tràng gọi là túi cùng Douglase [3].
1.1.4. Cấu tạo của bàng quang
Cấu tạo thành bàng quang gồm 4 lớp [17], kể từ ngoài vào trong gồm:
Lớp thanh mạc.
Lớp cơ ở giữa gồm 3 lớp:
Lớp ngoài: là lớp cơ dọc.
Lớp giữa: lớp cơ vòng, dầy hơn lớp ngoài đặc biệt ở cổ bàng quang .
Lớp trong: là lớp cơ dọc phát triển nhất ở tam giác bàng quang .
Lớp dƣới niêm mạc (không có ở vùng tam giác bàng quang).
Lớp niêm mạc ở trong cùng.
1.1.5. Mạch máu nuôi dưỡng bàng quang
Động mạch
Các động mạch nuôi dƣỡng bàng quang đều là những nhánh tách ra từ
động mạch chậu trong hoặc từ các nhánh của động mạch chậu trong [4] gồm:
Động mạch bàng quang trên: cấp máu cho mặt trên và mặt dƣới-bên
của bàng quang.
Động mạch bàng quang dƣới: cấp máu cho túi tinh, ống tinh, mặt dƣới
bên của bàng quang và tiền liệt tuyến.
Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cung cấp máu cho phần đáy
bàng quang . Ở nữ phần đáy bàng quang còn đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của
động mạch tử cung và động mạch âm đạo.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9
Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của bàng quang đổ về tĩnh mạch chậu trong. Đặc biệt có 2
tĩnh mạch chạy song song ở mặt trƣớc-trên bàng quang và đổ vào đám rối tĩnh
mạch Santorini là mốc nhận định bàng quang khi rỗng.
Bạch huyết
Thành bàng quang có 3 lớp mạch bạch huyết: dƣới niêm, lớp cơ và
quanh bàng quang tất cả đổ về hạch chậu ngoài.
1.1.6. Thần kinh chi phối bàng quang
Chi phối cho bàng quang thuộc hệ thần kinh thực vật bao gồm: hệ giao
cảm từ L1-S2 và hệ phó giao cảm từ S2-S4 (đám rối hạ vị) cũng nhƣ các sợi
thần kinh bản thể tách ra từ dây thần kinh sống S2, S3, S4 tới vận động cho
các cơ bàng quang và nhận cảm giác từ bàng quang (chủ yếu là cảm giác căng
đầy, cảm giác đau và rát bỏng).
1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang ở trẻ em thƣờng do bệnh toàn thân nhƣ còi xƣơng hay
suy dinh dƣỡng [33], [49]. Hiện nay, hiếm gặp sỏi bàng quang ở trẻ em.
Sỏi bàng quang ở bệnh nhân trẻ tuổi hay trung niên thƣờng từ thận và
niệu quản rơi xuống, sau đó sỏi không đƣợc đào thải tiếp. Trái lại, sỏi bàng
quang ở bệnh nhân cao tuổi đặc biệt là nam giới, thƣờng là thứ phát sau các
bệnh tắc nghẽn đƣờng tiết niệu dƣới nhƣ tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến
[55], bàng quang thần kinh [43], hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo [52].
Thực tế nhiều bệnh nhân có u tuyến tiền liệt và sỏi bàng quang, khó xác
định u tuyến tiền liệt có biến chứng sỏi bàng quang hay sỏi bàng quang kết
hợp với u tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, về điều trị hai trƣờng hợp này cơ bản
giống nhau và thƣờng gọi là u tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang. Bệnh
tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang chiếm khoảng 4%
đến 10% số bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến [32].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10
1.3. Phân loại sỏi bàng quang
Sự hình thành sỏi bàng quang chủ yếu là do hiện tƣợng ứ đọng nƣớc
tiểu. Theo Ngô Gia Hy [15], sỏi BQ đƣợc chia làm 2 loại
Sỏi nguyên phát
Sỏi hình thành do rối loạn chuyển hóa toàn thân. Gặp ở các trẻ em nam ở các
nƣớc đang phát triển [38]. Nguyên nhân do chế độ ăn thiếu đạm và mất nƣớc kéo
dài. Thành phần chủ yếu của sỏi là amonium urat, oxalate canxi [48].
Sỏi thứ phát
Sỏi hình thành do ứ đọng nƣớc tiểu [50], [60] và nhiễm khuẩn đƣờng tiết
niệu [34]. Sự ứ đọng nƣớc tiểu gặp chủ yếu ở nam giới do u phì đại tiền liệt
tuyến, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo.
Nhiễm khuẩn ở bàng quang có thể do đặt ống sonde lâu ngày [53], u bàng
quang, dị vật bàng quang [57], hoặc sau các thủ thuật can thiệp qua đƣờng
niệu đạo [58]. Ở nữ có trƣờng hợp sỏi bàng quang hình thành trên sợi chỉ
perlon sau phẫu thuật ở tử cung [45].
Ngoài ra sỏi bàng quang do sỏi trên thận và niệu quản rơi xuống [40]. Hiện
nay theo nghiên cứu mới nhất của tác giả nƣớc ngoài [41] cho rằng: sự hình
thành sỏi tiết niệu có yếu tố di truyền.
1.4. Triệu chứng sỏi bàng quang
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Đau bụng hạ vị: Đau cấp tính hạ vị ít gặp nếu có chủ yếu là trong
trƣờng hợp bí đái cấp hoặc sỏi kẹt niệu đạo. Đau mạn tính hạ vị thƣờng gặp
hơn biểu hiện: đau âm ỉ kèm theo rối loạn tiểu tiện [9].
Đau dọc niệu đạo gặp trong sỏi kẹt niệu đạo, đau dọc theo niệu đạo
nhất là cuối bãi, ở trẻ em sau đi tiểu trẻ phải nắm chặt dƣơng vật.
Rối loạn tiểu tiện
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
11
Đái buốt cuối bãi: bệnh nhân đái gần hết thấy buốt dọc theo niệu đạo
trở lên BQ, nguyên nhân khi gần hết nƣớc tiểu BQ co bóp mạnh, sỏi cọ sát
kích thích đầu mút thần kinh ở niêm mạc BQ.
Đái tắc: là tình trạng khi đang đái tự nhiên dòng tiểu dừng lại, sau đó
nếu thay đổi tƣ thế lại đái đƣợc. Đây là triệu chứng sỏi bàng quang có kích
thƣớc nhỏ
Đái khó: khi đi tiểu bệnh nhân phải rặn, huy động thêm các cơ thành
bụng làm tăng áp lực ổ bụng để tăng sức bóp của BQ.
Bí đái: là tình trạng BQ đầy nƣớc tiểu, có cầu BQ căng, ngƣời bệnh
mót đi tiểu dữ dội, ngày càng tăng nhƣng không thể đái đƣợc. Nguyên nhân
do sỏi cản trở cơ học từ cổ BQ ra niệu đạo.
Thay đổi thành phần nƣớc tiểu
Đái máu: có thể đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể, màu nƣớc tiểu hồng nhƣ
nƣớc rửa thịt.
Đái mủ: nƣớc tiểu màu đục nhƣ nƣớc gạo hoặc vẩn đục.
1.4.2. Triệu chứng thực thể
Quan sát bệnh nhân khi đi đái có thể phát hiện các dấu hiệu nhƣ đái
khó, đái máu, đái mủ, đặc biệt ở trẻ nam là dấu hiệu „„bàn tay khai‟‟
Làm nghiệm pháp 3 cốc trong trƣờng hợp đái máu nhằm xác định vị trí
tổn thƣơng.
Khám có cầu bàng quang khi bệnh nhân bí đái.
Ngoài ra, thăm khám bằng dụng cụ có dấu hiệu chạm sỏi dƣơng tính, sờ
thấy sỏi kẹt ở niệu đạo dƣơng vật nhƣng ít gặp. Hoặc phát hiện các nguyên
nhân gây sỏi bàng quang nhƣ hẹp niệu đạo, hẹp bao quy đầu, tăng sinh lành
tính tiền liệt tuyến.
Khi ở giai đoạn muộn đã có suy thận thấy các triệu chứng nhƣ thận to
hoặc thận teo [34].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12
1.4.3. Triệu chứng toàn thân
Trƣờng hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn hoặc
không có thay đổi nhiều. Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu [23] có thể sốt
nhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC kèm theo rét run, môi khô se lƣỡi bẩn … Giai đoạn
muộn khi sỏi bàng quang gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu.
1.4.4. Cận lâm sàng chẩn đoán sỏi bàng quang
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Mục đích: là phát hiện sỏi cản quang đƣờng tiết niệu, ngoài ra còn đánh
giá tính chất cản quang của sỏi, tuy nhiên độ nhạy của nó chỉ khoảng 45% –
58% [1]. Các nguyên nhân không phát hiện sỏi do: sỏi không cản quang, sỏi
kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng…
Hình ảnh của sỏi bàng quang trên phim chụp là hình cản quang nằm
trong tiểu khung, sỏi hình tròn hoặc bầu dục đồng tâm. Số lƣợng có thể một
viên đến vài ba viên, cá biệt có thể đến hàng chục viên. Kích thƣớc sỏi thay
đổi từ vài milimet đến vài centimet.
Hình 1.4. Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị
(Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013)
Sỏi bàng quang
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
13
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Chỉ định: chụp UIV trong một số trƣờng hợp khó xác định sỏi trên phim
chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, sỏi bàng quang kèm theo sỏi thận, sỏi niệu quản
hoặc đánh giá chức năng thận và một số bệnh lý khác của thận và niệu quản [1].
Mục đích:
Đánh giá chức năng bài tiết bài xuất của thận.
Xác định vị trí của sỏi trên đƣờng tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang.
Đánh giá sự lƣu thông của thận-niệu quản và cả hệ tiết niệu.
Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu.
Hình 1.5. Sỏi bàng quang (đầu mũi tên) trên phim UIV
(Nguồn: BN Đỗ Minh P, số BA 11.011.580)
Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm là một biện pháp hữu hiệu, an toàn, đơn giản nhất trong chẩn
đoán hình ảnh hệ tiết niệu [1]. Siêu âm đánh giá đƣợc tƣơng đối chính xác
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
14
kích thƣớc, số lƣợng sỏi bàng quang, hình thể trong của bàng quang và một số
bệnh lý phối hợp nhƣ túi thừa bàng quang, u bàng quang.
Hình 1.6. Hình ảnh sỏi bàng quang (đầu mũi tên) trên siêu âm
(Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013)
Tuy nhiên, nhƣợc điểm của siêu âm là kết quả phụ thuộc vào trình độ
và kinh nghiệm của ngƣời siêu âm.
Chụp cắt lớp vi tính
Đầu thập niên 90, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp cho việc
chẩn đoán sỏi đƣờng tiết niệu chính xác và dễ dàng hơn. Ƣu điểm của phƣơng
pháp này là chẩn đoán sỏi đƣờng tiết niệu không cần tiêm thuốc cản quang,
phát hiện đƣợc sỏi không cản quang trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn
bị và hình ảnh không bị ảnh hƣởng bởi hơi trong đại tràng. Với các thế hệ
máy chụp đa lớp cắt hiện nay, có thể dựng đƣợc hình ảnh không gian 3 chiều
của hệ tiết niệu, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá đƣợc toàn bộ giải phẫu của
hệ tiết niệu và phƣơng pháp phẫu thuật tối ƣu.
Soi bàng quang
Nội soi bàng quang là một trong những phƣơng pháp quan trọng nhất
để chẩn đoán các bệnh lý của đƣờng tiết niệu, đặc biệt là các bệnh ở bàng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
15
quang và niệu đạo.Soi bàng quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi bàng
quang [21], [25].
Chỉ định nội soi bàng quang khi:
Bất thƣờng về giải phẫu và cấu trúc của đƣờng tiểu dƣới (hẹp niệu đạo,
túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, dị vật bàng quang…)
Chẩn đoán nguyên nhân đái máu, trong các trƣờng hợp đái máu dai dẳng,
đái máu tái phát…
Trong các trƣờng hợp khối u vùng tiểu khung (xác định mức độ xâm lấn
của khối u đối với bàng quang, niệu quản).
Đái không tự chủ. Bàng quang thần kinh
Rò bàng quang-âm đạo hoặc rò bàng quang-trực tràng.
Đánh giá tình trạng trào ngƣợc bàng quang trƣớc khi phẫu thuật tạo hình
làm rộng bàng quang.
Chẩn đoán u bàng quang, u đƣờng bài xuất.
Lấy dị vật trong bàng quang, tán sỏi bàng quang.
Sinh thiết bàng quang.
Điều trị u bàng quang nông.
Cắt tiền liệt tuyến qua nội soi.
Chụp niệu quản-bể thận ngƣợc dòng.
Chống chỉ định
Viêm bàng quang, viêm niệu đạo cấp tính.
Viêm tinh hoàn cấp.
Rối loạn đông máu.
Các xét nghiệm khác
Xét nghiệm đánh giá chức năng thận [22]: Urê và creatinin máu.
Xét nghiệm nƣớc tiểu 10 thông số đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm khuẩn nói chung.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
16
1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang
1.5.1. Nội khoa
Điều trị nội khoa là phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang biết đến sớm
nhất [44]. Điều trị nội khoa đƣợc áp dụng trong những trƣờng hợp sỏi nhỏ có
đƣờng kính dƣới 5mm, sỏi hình thuôn, nhẵn, sỏi chƣa gây biến chứng và có
khả năng đái ra đƣợc với đƣờng niệu đạo đủ rộng [54].
Điều trị nội khoa bao gồm :
Điều trị tan sỏi.
Điều trị tống sỏi.
Điều trị các triệu chứng và biến chứng.
Phòng chống tái phát sau điều trị.
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
1.5.2.1. Mở bàng quang lấy sỏi
Ayurveda (năm 2700 trƣớc công nguyên) đã ghi nhận việc lấy sỏi theo
đƣờng trên xƣơng mu [47]. Pierre Franco (1556) lần đầu tiên phẫu thuật mở
bàng quang trên xƣơng mu lấy sỏi BQ cho một bé trai [54], Rousret (1590) đã
thực hiện lấy sỏi bàng quang bằng đƣờng rạch trên xƣơng mu ở một xác chết,
ông chính là ngƣời đầu tiên chủ trƣơng mở lấy sỏi bàng quang bằng rạch trên
xƣơng mu tốt hơn qua đƣờng tầng sinh môn.
Đến thế kỷ 19 là thời kỳ mới trong lịch sử điều trị sỏi bàng quang với
tiến bộ về kỹ thuật, dụng cụ, giảm đau. Nhờ đó kỹ thuật mở bàng quang trên
xƣơng mu lấy sỏi đã hạn chế đƣợc tỉ lệ tai biến và tử vong [40].
Hiện nay, phƣơng pháp này có chỉ định hạn chế vì có sự ra đời của các
phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang ít xâm lấn.
1.5.3.2. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL)
Sự ra đời của ESWL vào những năm 1980 thực sự là một cuộc cách
mạng trong điều trị sỏi tiết niệu [24], nhờ đó mà phẫu thuật điều trị sỏi tiết
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
17
niệu chỉ định thu hẹp dần. Hiện nay riêng tán sỏi ngoài cơ thể điều trị cho
khoảng 75% sỏi tiết niệu có chỉ định ngoại khoa. Nếu kết hợp với tán sỏi qua
da sẽ điều trị khoảng 90% các trƣờng hợp sỏi tiết niệu. Khi mới ra đời nhiều
tác giả cho phƣơng pháp này là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi thận, bên
cạnh đó còn dùng để tán sỏi BQ. Ban đầu phƣơng pháp này các phẫu thuật
viên ƣa dùng.
Trƣớc khi tán sỏi, bệnh nhân cần nhịn tiểu để bàng quang có nhiều nƣớc
tiểu, sỏi nằm trong môi trƣờng nƣớc nên khi tán sỏi dễ tan thành nhiều mảnh
nhỏ. Khi tán sỏi tƣ thế bệnh nhân nằm sấp hoặc nằm nghiêng để xƣơng chậu
không che khuất sỏi [64]. Tuy nhiên khi tiến hành tán sỏi bàng quang bằng
ESWL, tƣ thế BN nằm nghiêng cộng với trong lòng BQ nhiều nƣớc khiến
việc định vị sỏi trở nên khó khăn.
Tai biến hay gặp của ESWL:
Tổn thƣơng niêm mạc bàng quang, tiền liệt tuyến gây đái máu.
Tổn thƣơng tạng rỗng, tạng sinh dục, tổn thƣơng xƣơng.
Nhiễm khuẩn niệu.
Sỏi kẹt niệu đạo.
Tăng huyết áp.
1.5.3.4. Tán sỏi qua da
Tán sỏi bàng quang qua da là phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang ít
sang chấn, mới đƣợc ứng dụng từ sau năm 1980 và ngày càng đƣợc nhiều
ngƣời lựa chọn vì có nhiều ƣu điểm nhƣ hiệu quả tán sỏi cao, áp dụng đƣợc
với cả sỏi to rắn, niệu đạo hẹp hay niệu đạo nhỏ mà không gây biến chứng
hẹp niệu đạo. Đặc biệt, nó rất hiệu quả điều trị sỏi bàng quang ở trẻ em. Kỹ
thuật thực hiện có nhiều điểm giống với kỹ thuật tán sỏi thận qua da.
Phƣơng pháp này chống chỉ định trong một số trƣờng hợp nhƣ:
BQ bé do xơ teo [42].
