1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay là bệnh lý của dây thần kinh giữa bị chèn ép tại vùng ống
cổ tay, đây là hội chứng hay gặp nhất trong các bệnh gây chèn ép dây thần kinh ngoại vi.
Ở Hoa Kỳ tỷ lệ hiện mắc hàng năm của hội chứng ống cổ tay vào khoảng 5.000 /100.000
người [11], ở Italia tỷ lệ m i mắc hàng năm là 329/ 100.000 người [27].
Hậu quả của việc chèn ép dây thần kinh giữa là gây ra đau, tê , giảm hoặc
mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của dây thần kinh này, nặng hơn có
thể gây teo cơ, giảm chức năng và vận động bàn tay. Nếu được phát hiện s m và
điều trị kịp thời bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn sẽ để lại tổn
thương và di chứng kéo dài gây ảnh hưởng rất nhiều đến sinh hoạt và công việc,
làm thiệt hại đáng kể cho bản thân và gia đình người bệnh cũng như cho xã hội.
Theo thống kê ở Hoa Kỳ, năm 2005 có t i 16.440 người lao động phải nghỉ việc do
mắc hội chứng ống cổ tay. Chỉ tính riêng chi phí điều trị và thiệt hại do bệnh lý này
gây nên cho một người bệnh đã lên t i 30.000 đô la Mỹ [11].
Chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay chủ yếu dựa vào lâm sàng và
thăm dò diện sinh lý thần kinh. Ở Việt nam gần đây sự phát triển của Y học và các
kỹ thuật điện sinh lý thần kinh hiện đại đã giúp cho việc chẩn đoán hội chứng ống
cổ tay được thuận lợi hơn trư c rất nhiều. Tuy nhiên không phải cơ sơ y tế nào,
thậm chí cả những bệnh viện l n cấp thành phố và cấp tỉnh cũng được trang bị
phòng thăm dò điện sinh lý thần kinh. Trong khi đó thì các triệu chứng cũng như
những nghiệm pháp lâm sàng mặc dù rất đơn giản, dễ tiến hành mà không cần đến
trang thiết bị hiện đại lại có một vai trò quan trọng trong việc định hư ng và chẩn
đoán bệnh s m, qua đó giúp cho việc điều trị được nhanh chóng và hiệu quả hơn.
Cho đến nay những nghiên cứu về các nghiệm pháp lâm sàng của hội chứng
này vẫn còn rất hạn chế, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ ứu á trị ủa
một số ệm p áp m s tro ẩ đoá ộ ứ ố ta
tr t nhằm góp phần nâng cao khả năng phát hiện và chẩn đoán s m
bệnh lý này trong thực tế lâm sàng.
2
Mục tiêu nghiên cứu :
1.
Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay tại khoa
Khám Chữa Bệnh Theo Yêu Cầu – Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 – 2013.
2.
Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của một số nghiệm pháp lâm sàng trong
chẩn đoán hội chứng ống cổ tay ng i tr ng thành: Nghiệm pháp
Tinel, nghiệm pháp Phalen và nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1 Đ i cƣơng về h i chứng ống c t
– Hội chứng ống cổ tay được tác giả James Paget phát hiện vào năm
1854, bao gồm những triệu chứng của dây thần kinh giữa bị chèn ép khi đi qua
đoạn ống cổ tay. ặc điểm về sinh lý bệnh của hội chứng này là có sự tăng áp
lực trong ống cổ tay gây ra tổn thương và suy giảm chức năng của dây thần
kinh giữa tại khu vực này[11].
– Hội chứng ống cổ tay cấp tính ít gặp hơn, thường do chấn thương. Hội
chứng ống cổ tay mạn tính chiếm chủ yếu, tiến triển t t v i các triệu chứng t nh
đến nặng.
– ệnh lý này hay gặp ở lứa tuổi trung niên, nữ nhiều hơn nam và nhất là ở
những người làm việc liên quan đến s d ng cổ tay hoặc độ rung nhiều thì hay bị
hơn [ 4 ],[9],[33], [37].
– Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng này
như: chấn thương, đái tháo đường, suy giáp, viêm kh p, bệnh to đầu chi, khối u
vùng ống cổ tay, nhiễm khuẩn, có thai, béo phì, bệnh thận .. nhưng hội chứng ống
cổ tay vô căn không r căn nguyên vẫn chiếm đa số các trường hợp[11].
1.2. Dâ thần kinh giữ và cấu t o giải phẫu củ ống c t
1.2.1. Dây thần kinh giữa
– Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi bó bên ( bắt nguồn t rễ cổ C5 đến
cổ C7) và bó giữa của đám rối thần kinh cánh tay ( bắt nguồn t rễ cổ C8 và rễ
ngực D1). Dây giữa đi t hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay
xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay.
4
Hình 1.1: Dây thần kinh giữa
Dây thần kinh giữa không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào
kh p khuỷu. Ở hố khuỷu tay trư c dây thần kinh này chạy sát v i động mạch cánh
tay và đi xuống cẳng tay giữa hai đầu của cơ quay sấp trư c khi phân nhánh chi
phối cho cơ quay sấp, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường
hợp chi phối cả cơ gan tay dài. Nhánh gian cốt trư c của dây giữa chi phối cơ gấp
ngón cái dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông.
Trư c khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn tay
chạy dư i da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hưởng
trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuật điều trị hội
chứng này.
– Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác.
5
Về cảm giác, dây giữa chi phối vùng da của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và
n a ngón nhẫn.Trong hội chứng ống cổ tay bệnh nhân thường có tổn thương cảm
giác theo chi phối này.
Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ giun thứ nhất và
thứ hai, cơ đối ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và cơ gấp ngón cái ngắn. Khi tổn
thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái.
Hình 1.2: Dây thần kinh giữa và cấu tạo ống cổ tay
1.2.2. Cấu tạo ống cổ tay
Ống cổ tay được cấu tạo bởi dây chằng ngang cổ tay phía bên trên và các
xương cổ tay phía dư i hình 2). Dây chằng này bắt đầu t củ của xương thang và
xương thuyền, chạy ngang cổ tay đến bám vào móc của xương đậu và xương móc.
Dây chằng ngang ống cổ tay có chiều dài khoảng t 26 mm đến 34mm [36], là trần
của ống cổ tay nhưng cũng đồng thời là sàn của ống uyon nằm ở phía tr của cổ
tay có chứa động mạch tr và dây thần kinh tr .
Trong ống cổ tay dây thần kinh giữa đi cùng v i chín gân cơ bao gồm bốn
gân cơ gấp các ngón nông, bốn gân cơ gấp các ngón sâu và gân cơ gấp ngón cái dài,
gân cơ này nằm phía sau ngoài dây giữa và sát v i thành phía bên xương quay của
ống cổ tay[8][32][34]. Chính do cấu tạo giải phẫu được bao bọc xung quanh bởi các
gân cơ, dây chằng và xương nên dây thần kinh giữa rất dễ bị tổn thương khi có
những nguyên nhân làm tăng áp lực trong ống cổ tay.
6
Dây thần kinh giữa ở vùng cổ tay chia làm hai nhánh cảm giác và một
nhánh vận động:
Nhánh cảm giác da bàn tay tách ra khỏi thân dây thần kinh giữa trư c khi
chui vào ống cổ tay, cách kh p cổ tay khoảng 5 cm và chạy dư i da đến chi phối
cho cảm giác da vùng ô mô cái.
Nhánh vận động tách ra ngay sau khi đi ra khỏi ống cổ tay đến chi phối các
cơ ô mô cái. Tuy nhiên một số trường hợp lại tách ra ngay trong ống cổ tay và có
thể chạy xuyên qua dây chằng ngang cổ tay, trong trường hợp này rất dễ bị tổn
thương khi phẫu thuật [10].
Nhánh thần kinh giữa còn lại sau khi ra khỏi ống cổ tay tiếp t c đi tiếp và
chia làm nhiều nhánh cảm giác đến chi phối các ngón tay như đã nêu trên.
Hình 1.3: Chi phối cảm giác của dây thần kinh giữa bàn tay
1.3. Cơ chế giải phẫu bệnh sinh củ h i chứng ống c t
1.3.1. Những thay đổi về giải phẫu sinh lý bệnh của dây thần kinh khi bị chèn ép
– Khi dây thần kinh bị chèn ép sẽ làm tăng áp lực quanh dây thần kinh; sự
tăng áp lực này t vài phút đến vài giờ sẽ làm giảm tư i máu vi mạch trong dây
thần kinh, hạn chế vận chuyển của sợi tr c, giảm chức năng của dây thần kinh.
ồng thời cũng gây ra phù nề trong tế bào thần kinh, tăng áp lực trong bó sợi thần
kinh và lệch chỗ myelin. Áp lực khoảng 20 mmHg có thể làm hạn chế tư i máu
quanh sợi thần kinh [35], áp lực 30 mmHg làm hạn chế vận chuyển của sợi tr c, rối
loạn chức năng thần kinh và gây phù trong tế bào thần kinh [12]. Áp lực 50mmHg
có thể gây ra thay đổi cấu trúc bao myelin [15].
– Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật thì áp lực 30mmHg trên
dây thần kinh trong 2 giờ bắt đầu gây ra tổn thương dây thần kinh và làm thay đổi
7
cấu trúc của mô kéo dài ít nhất một tháng. Một loạt các biến đổi xảy ra khi dây thần
kinh bị chèn ép như phù trong tế bào, mất myelin, phản ứng viêm, thoái hóa sợi tr c
t ngọn, xơ hóa, sự mọc thêm các sợi tr c m i, quá trình tái tạo Myelin và dầy các
màng ngoài, trong của tế bào thần kinh. Mức độ thoái hóa của sợi tr c liên quan v i
mức độ phù nề trong tế bào thần kinh [26],[28],[39].
1.3.2. Trong hội chứng ống cổ tay
Hội chứng ống cổ tay là hội chứng dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống
cổ tay, nguyên nhân là do sự tăng áp lực quanh dây thần kinh giữa trong đoạn ống
cổ tay. Quá trình này sẽ dẫn đến sự thay đổi về vi tuần hoàn trong tế bào và cấu trúc
của sợi thần kinh, gây rối loạn dẫn truyền sợi tr c và giảm tư i máu cho dây thần
kinh, làm suy giảm chức năng dây thần kinh tạo nên các biểu hiện lâm sàng như tê
đau, rối loạn cảm giác và thay đổi dẫn truyền dây thần kinh [24]. ối v i trường
hợp dây thần kinh giữa bị chèn ép cấp tính thì cơ chế thiếu máu đóng vai trò chính,
còn trong trường hợp mạn tính lại do tác động cơ học nhiều hơn.
Nghiên cứu về áp lực trong ống cổ tay cho thấy ở tư thế trung gian ở các
bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay có áp lực trung bình là 32 mmHg, trong khi đó
ở người bình thường chỉ có 2mmHg. Áp lực này tăng lên 94 mmHg khi gấp cổ tay
và 110 mmHg khi ng a cổ tay đối v i người bình thường là 32 và 30 mmHg ) [16].
Ở giai đoạn s m và nh của hội chứng ống cổ tay chưa có sự thay đổi về
hình thái của dây thần kinh giữa, triệu chứng lâm sàng không xuất hiện thường
xuyên. Nhưng đối v i trường hợp bị trong một thời gian dài sẽ dẫn đến hiện tượng
mất myelin của dây thần kinh t ng phần, gây ra giảm hoặc nghẽn dẫn truyền thần
kinh đoạn qua ống cổ tay. Trong những trường hợp nặng hơn có thể gây ra thoái
hóa và mất chi phối thần kinh ở các cơ ô mô cái.
1.4. Các triệu chứng lâm sàng củ h i chứng ống c t
1.4.1. Rối loạn về cảm giác
– Cảm giác chủ quan: ệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm như kiến bò, đau
buốt như kim châm hoặc đau rát bỏng ở vùng da thuộc vùng chi phối của dây thần kinh
giữa ở bàn tay ( ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một n a ngón nhẫn .
8
+ Các rối loạn cảm giác này thường tăng về đêm làm cho người bệnh phải
thức giấc, có xu hư ng giảm hoặc hết đi khi bệnh nhân vẩy tay hoặc đưa tay lên
cao. Những động tác làm gấp hoặc ng a cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay
ví d như khi lái xe máy cũng làm tăng triệu chứng lên [13].
+ ôi khi bệnh nhân cũng có cảm giác đau lan lên vai và cánh tay.
+ Một số bệnh nhân có cảm giác tay lạnh hơn, da khô và thay đổi màu sắc
của da bàn tay
– Cảm giác khách quan: giảm hoặc mất cảm giác thuộc khu vực chi phối của
dây thần kinh giữa ở bàn tay. Thường gặp ở giai đoạn muộn hơn, lúc đầu nh sau
nặng dần do tổn thương dây thần kinh ngày càng tăng dần theo thời gian.
1.4.2. Rối loạn về vận động
– iểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống
cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.
– Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng.
– iai đoạn muộn hơn nữa có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường chỉ
xảy ra khi đã có tổn thương sợi tr c của dây thần kinh [13].
1.5 Các nghiệm pháp lâm sàng
Các nghiệm pháp thường được áp d ng trong lâm sàng để phát hiện hội chứng
ống cổ tay là: Nghiệm pháp Phalen, dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay.
1.5.1. Nghiệm pháp Tinel:
– Phương pháp tiến hành: Dùng búa phản xạ hoặc cũng có thể dùng tay gõ
vào vùng cổ tay ngay trên đường đi của dây thần kinh giữa ( hình 4)
– ánh giá: Nghiệm pháp dương tính khi g sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau
chạy theo vùng da chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay bệnh nhân (ngón cái,
ngón trỏ, ngón giữa và một n a ngón nhẫn .
– Chú ý khi g v i lực v a đủ, tránh trường hợp g quá mạnh sẽ dẫn đến
kích thích cơ học đối v i dây thần kinh giống như khi chấn thương.
9
– Cơ sở sinh lý bệnh học của dấu hiệu Tinel là có sự rối loạn về dẫn truyền
cảm giác của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay, khi g sẽ gây ra hiện
tượng phóng lực tại chỗ làm xuất hiện cảm giác đau và tê đặc trưng của dấu hiệu
này. Ở mức độ tế bào thì dấu hiệu này có thể xảy ra do tăng tính kích thích bất
thường của màng tế bào thần kinh.
– Theo những nghiên cứu ở nư c ngoài thì dấu hiệu này có độ nhạy dao
động t khoảng 50 – 60%, độ đặc hiệu là 67% – 87% [20], [25].
nh 1.4: Nghiệm pháp Tinel
1.5.2.Nghiệm pháp Phalen:
– Phương pháp tiến hành: Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa sát vào nhau và duy
trì tư thế này trong vòng 60 giây (hình 5).
– ánh giá: Nghiệm pháp dương tính nếu như bệnh nhân xuất hiện hoặc làm
tăng các triệu chứng tê và đau thuộc vùng da chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn
tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một n a ngón nhẫn . Ở người khỏe mạnh
bình thường thì cũng xuất hiện triệu chứng về cảm giác của dây thần kinh giữa nếu
như duy trì tư thế gấp cổ tay kéo dài trên 10 phút.
– Chú ý khi gấp cổ tay người khám cũng như bệnh nhân không được dùng lực
gấp quá mạnh để ép cổ tay lại.
10
– Trong nghiệm pháp này, áp lực trong ống cổ tay sẽ tăng lên khi gấp cổ tay
tác động vào các sợi thần kinh của dây giữa đã bị tổn thương t trư c đó sẽ gây ra
các triệu chứng rối loạn cảm giác.
– Một số tác giả cho rằng độ nhạy của nghiệm pháp Phalen là 68 , độ đặc hiệu
là 73 [13],[18], [25].
nh 1.5: Nghiệm pháp Phalen
1.5.3. Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay:
– Phương pháp tiến hành: Người khám sẽ dùng một hoặc cả hai ngón tay cái của
mình ấn lên phía trên dây thần kinh giữa đoạn cổ tay trong vòng 30 giây.
– ánh giá: Nghiệm pháp dương tính khi có bệnh nhân có cảm giác tê hoặc đau
theo chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay trong vòng 30 giây. ối v i trường
hợp bệnh nhân đã có biểu hiện tê hoặc đau thường xuyên t trư c thì nghiệm pháp
gọi là dương tính khi các triệu chứng này nặng lên.
– Cơ chế của nghiệm pháp này cũng là gây ra tăng áp lực trong ống cổ tay dẫn
đến biểu hiện về rối loạn cảm giác của dây thần kinh giữa vốn đã bị tổn thương t
trư c trong hội chứng ống cổ tay.
– ộ nhạy và đặc hiệu của nghiệm pháp này vào khoảng 64 và 83
[14],[25].
11
Hình 1.6. Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay
1.6 Các biến i về iện sinh lý của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay
iện sinh lý thần kinh đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán hội chứng
ống cổ tay, được coi như tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán hội chứng này.
1.6.1 . Thay đổi về dẫn truyền của dây thần kinh giữa
Chủ yếu đánh giá tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động, thời gian tiềm tàng
và biên độ của dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay. Việc giảm tốc dẫn truyền
chứng tỏ có tổn thương myelin của dây thần kinh, ở giai đoạn s m có khi chỉ thấy
giảm dẫn truyền cảm giác, còn giai đoạn muộn hơn khi đã có tổn thương nhiều và
tổn thương cả sợi tr c thì sẽ gây biến đổi về dẫn truyền thần kinh cả cảm giác và
vận động. ộ nhạy của thăm dò này tăng lên rất nhiều khi so sánh v i dây thần kinh
tr cùng bên [13].
– iảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn qua ống cổ tay
rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò điện sinh lý của
hội chứng ống cổ tay.
– Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa cảm giác cũng là
biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay.
– ất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa
cảm giác và dây thần kinh tr cảm giác là thông số quan trọng trong thăm dò diện
sinh lý vì trong hội chứng ống cổ tay thì dây thần kinh giữa bị tổn thương trong khi
đó dây thần kinh tr vẫn bình thường.
12
– iảm tốc độ dẫn truyền thần kinh giữa vận động : ít gặp hơn
– Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa vận động có độ
nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động.
– ất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa
vận động và dây thần kinh tr vận động cũng gặp nhiều hơn tỷ lệ bất thường về tốc
độ dẫn truyền thần kinh vận động .
1.6.2. Ghi điện c : Thường được thăm dò ở cơ ô mô cái để đánh giá sự mất chi
phối thần kinh của các cơ này.
1.7 Tình hình nghiên cứu về h i chứng ống c t
1.7.1. Trên thế giới
Hội chứng ống cổ tay được James Paget mô tả đầu tiên năm 1854. ệnh
nhân đầu tiên của ông có biểu hiện đau và mất cảm giác ở bàn tay sau khi bị chấn
thương vùng cổ tay, trường hợp thứ hai có biểu hiện liệt dây thần kinh giữa muộn
sau gãy đầu dư i xương quay [36].
Năm 1880, James Putnam đã công bố nghiên cứu 37 bệnh nhân v i biểu
hiện lâm sàng của hội chứng ống cổ tay : tê bì vùng da bàn tay t ng đợt, tăng lên về
đêm, giảm đi khi nâng tay hoặc vẩy tay [36].
Năm 1913, Marie và Foix đã đưa ra những kiến thức đầu tiên về lâm sàng và
giải phẫu bệnh sinh của tổn thương dây thần kinh giữa đoạn ống cổ tay không do
chấn thương [36].
Năm 1915 nhà thần kinh học người Pháp Jules Tilnel đã mô tả biểu hiện đau
và tê khi g nh lên trên dây thần kinh bị tổn thương trư c đó và sau này được gọi
là dấu hiệu Tinel [36]. Nhưng phải đến 50 năm sau dấu hiệu này m i được áp d ng
trong lâm sàng của hội chứng ống cổ tay bởi bác sỹ phẫu thuật người Mỹ eorge S.
Phalen.
Năm 1950, Phalen và cộng sự đã tiến hành nhiều nghiên cứu chứng tỏ hội
chứng ống cổ tay là một hội chứng lâm sàng do dây thần kinh giữa bị chèn ép trong
ống cổ tay. Ông khẳng định giá trị của dấu hiệu Tinel và đưa ra nghiệm pháp Phalen
trong chẩn đoán lâm sàng của hội chứng ống cổ tay [36]. ồng thời tác giả này
cũng đưa ra một nghiệm pháp có giá trị cao trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng
ống cổ tay và được đặt tên là nghiệm pháp Phalen.
13
Chính Phalen v i nghiên cứu của mình trên 621 bàn tay bệnh nhân bị hội chứng ống
cổ tay thấy tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp này lên t i 73 , ông đưa ra kết luận
rằng nghiệm pháp Tinel rất có giá trị trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay [40].
Theo nghiên cứu của Tetro và cộng sự thì độ nhạy của nghiệm pháp Phalen là
61 , độ đặc hiệu là 83 , độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp Tinel là 74 và
91% [38].
Ngoài hai nghiệm pháp kinh điển trên các nhà Y học lâm sàng đã đưa ra một số
nghiệm pháp khác trong khám lâm sàng hội chứng ống cổ tay, trong số đó hay được
ứng d ng nhất là nghiệm pháp ấn vùng cổ tay Carpal compression test . Năm 2001 tác
giả Kaul và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 135 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay, họ
đã đưa ra độ nhạy của nghiệm pháp này là 52,5 và độ đặc hiệu là 61,8 [22].
V i sự ra đời và phát triển về điện sinh lý thần kinh, năm 1956 tác giả Simpson
đã phát hiện ra sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động của dây giữa đoạn qua
ống cổ tay [13]. Sau đó là những bằng chứng về rối loạn dẫn truyền cảm giác của
dây giữa đoạn ống cổ tay. ây là bư c tiến quan trọng đầu tiên giúp cho việc chẩn
đoán xác định hội chứng ống cổ tay, làm cơ sở cho hàng loạt các nghiên cứu về
chẩn đoán và điều trị hội chứng ống cổ tay.
T đó đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng cũng
như về giá trị của những nghiệm pháp lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ
tay giúp cho người bệnh được phát hiện s m và điều trị có hiệu quả hơn.
1.7.2. Trong n ớc
T năm 1992, phương pháp thăm dò điện sinh lý thần kinh bằng máy điện cơ
bao gồm đo tốc độ dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ đồ được áp d ng ở nư c ta,
tạo điều kiện cho các nghiên cứu về sinh lý cũng như bệnh lý của rễ và dây thần
kinh ngoại vi được phát triển và gặp nhiều thuận lợi hơn [1],[2],[3].
Năm 1997, Nguyễn Hữu Công và V Hiền Hạnh nghiên cứu một số tiêu
chuẩn chẩn đoán điện ở hội chứng ống cổ tay trên 53 bệnh nhân đã đưa ra kết luận
rằng hiệu số giữa thời gian tiềm tàng cảm giác của dây thần kinh giữa và dây tr là
chỉ số nhậy cảm nhất, sau đó là hiệu số giữa thời gian tiềm tàng vận động của dây
thần kinh giữa và dây tr [4].
14
Năm 2008, trong nghiên cứu về bệnh lý thần kinh ngoại biên ở người trưởng
thành suy thận mạn, Nguyễn Trọng Hưng cho thấy tỷ lệ 18,8 bệnh nhân chạy
thận thân tạo chu kỳ có hội chứng ống cổ tay [5].
Năm 2010, Phan Hồng Minh đã tiến hành nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng
và điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay ở 54 bệnh nhân cho thấy triệu chứng rối
loạn cảm giác chủ quan tê, dị cảm, đau hay gặp nhất. Hai nghiệm pháp Tinel và
Phalen đều có giá trị cao trên lâm sàng. Các thay đổi về dẫn truyền cảm giác gặp
nhiều hơn thay đổi về dẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay[6].
Tuy nhiên số lượng nghiên cứu về bệnh lý này ở Việt nam vẫn còn rất hạn
chế, đặc biệt là các công trình nghiên cứu tập trung vào giá trị của các nghiệm pháp
lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
15
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu:
2.1.1. Nhóm bệnh: 122 bệnh nhân trong độ tuổi trưởng thành trên 18 tuổi được chẩn
đoán xác định mắc hội chứng ống cổ tay ( có 206 bàn tay bị hội chứng ống cổ tay
2.1.2. Nhóm chứng: 103 người khỏe mạnh bình thường 206 bàn tay trong độ tuổi
trưởng thành không bị hội chứng ống cổ tay.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay của Hội Thần kinh học
Mỹ năm 1993. Chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay khi bệnh nhân có triệu
chứng lâm sàng của tổn thương dây thần kinh giữa và được khẳng định bằng thăm
dò điện sinh lý có bằng chứng của tổn thương dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ
tay [31].
– Lâm sàng:
+ Tê bì, cảm giác kiến bò hoặc đau vùng da bàn tay thuộc vùng chi phối của
dây thần kinh giữa (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một n a ngón nhẫn , các triệu
chứng tăng lên về đêm và khi tỳ đè.
+ iảm hoặc mất cảm giác vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa.
+ iảm vận động cơ dạng ngắn ngón cái , teo cơ ô mô cái.
–
ệ s t : có bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa đoạn
qua ống cổ tay khi thăm dò điện sinh lý thần kinh dựa theo Hư ng dẫn Chẩn đoán
iện sinh lý trong hội chứng ống cổ tay của Hội Thần kinh học Mỹ, Hội Chẩn đoán iện
sinh lý Y học Mỹ, Hội Ph c hồi chức năng Mỹ năm 2002 [17].
+ iảm dẫn truyền thần kinh của dây giữa cảm giác đoạn qua ống cổ tay
(giảm tốc độ dẫn truyền, kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi), trong khi dẫn truyền
của dây thần kinh tr đoạn qua ống cổ tay cùng bên bình thường.
+ iảm dẫn truyền thần kinh của dây giữa vận động đoạn qua ống cổ tay kéo
dài thời gian tiềm tàng vận động ngoại vi trong khi dẫn truyền của dây thần kinh
tr đoạn qua ống cổ tay cùng bên bình thường.
16
+ ất thường khi so sánh giữa dẫn truyền thần kinh của dây giữa và dây tr
đoạn qua ống cổ tay cùng bên cảm giác hoặc vận động nếu kết quả thăm dò dẫn
truyền dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay trong gi i hạn bình thường.
2.1.4. Địa điểm và th i gian nghiên cứu
2.1.4.1. ịa đ ểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu
cầu – ệnh viện ạch Mai
2.1.4.2. T a ứu: t năm 2012 đến 2013.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Ph ng pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang .
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
2.2.3.1. T t ệ á m u: ( xem P ụ ụ )
2.2.3.2. T ệ
– Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh s và khám lâm sàng theo bệnh án
mẫu. Trong đó chú trọng đến các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan và khách
quan, triệu chứng về vận động của tổn thương dây thần kinh giữa.
– Tất cả bệnh nhân đều được làm đầy đủ ba nghiệm pháp lâm sàng của hội
chứng ống cổ tay: nghiệm pháp Phalen, Tinel và nghiệm pháp ấn vùng cổ tay.
2.2.3.3. C óm ứ
– ao gồm những người khỏe mạnh bình thường, không có biểu hiện về rối
loạn cảm giác cũng như vận động của dây thần kinh giữa, không có bất thường khi
thăm dò điện sinh lý dây thần kinh giữa.
– Tất cả nhóm chứng cũng được làm đẩy đủ ba nghiệm pháp Phalen, Tinel và
nghiệm pháp ấn vùng cổ tay.
2.2.3.4. T m đ ệ s t : Tiến hành tại Phòng Thăm dò điện sinh lý
thần kinh – ệnh viện Lão khoa Trung ương. ược thực hiện theo một phương
pháp chuẩn , tiến hành cho các đối tượng nghiên cứu.
17
– o dẫn truyền thần kinh giữa cảm giác đoạn cổ tay
– o dẫn truyền thần kinh giữa vận động đoạn cổ tay
– o dẫn truyền thần kinh tr cảm giác đoạn cổ tay .
– o dẫn truyền thần kinh tr vận động
– đ ệ đ ệ m: Chủ yếu dùng ghi điện cơ tại cơ ô mô cái cơ dạng
ngắn ngón cái .
2.2.3.5. Cá t m ậ m s á
– t ệm: Tiến hành tại Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu và Khoa Sinh
hoá bệnh viện ạch Mai. Làm các xét nghiệm cơ bản và những xét nghiệm khác
như đường máu lúc đói, Hb 1C, máu lắng, hoc môn tuyến giáp, chức năng thận,
yếu tố dạng thấp …
– C ẩ đoá : Ch p tại Khoa Khám chữa bệnh theo Yêu cầu và Khoa
Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện ạch Mai.
+ Ch p uang cổ tay nhằm phát hiện các tổn thương của xương vùng cổ tay.
+ Ch p Cắt l p vi tính cổ tay chỉ định trong trường hợp chấn thương kín đáo
xương cổ tay.
+ Ch p Cộng hưởng t chỉ áp d ng khi nghi có khối choán chỗ trong ống cổ tay
hoặc trong bệnh lý rễ thần kinh tủy cổ .
+ Siêu âm vùng cổ tay trong đánh giá tổ chức mềm, các gân cơ , bao hoạt dịch
và cả dây thần kinh giữa.
2.3. Thu thập và sử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê Y học s d ng chương trình SPSS 13.0 để x lý
số liệu.
2.4 Đ o ức trong nghiên cứu
– ề cương đã được được Hội đồng khoa học ệnh viện ạch Mai đồng ý để
đảm bảo tính khả thi của đề tài.
18
– Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện bằng giấy
cam đoan tự nguyện tham gia vào nghiên cứu của đề tài.
– Tất cả bệnh nhân không tham gia nghiên cứu đều không bị phân biệt đối
x trong quá trình khám bệnh và điều trị.
– Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật.
– Các số liệu được thu thập trung thực, các kết quả được x lý và phân tích
đúng theo phương pháp khoa học.
19
Chƣơng 3
KẾT QUẢ
3.1. Phân bố theo tu i
9.02
18.03
28.69
36.06
7.38
0.82
0
5
10
15
20
25
30
35
40
18-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo lứa tuổinhóm bệnh
ậ x t: Hội chứng ống cổ tay thường gặp ở lứa tuổi t 31 đến 60 , trong đó
nhiều nhất ở độ tuổi 41 – 60.
3.2. Phân bố theo giới
86,07
13,93
Nữ
Nam
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính nhóm bệnh
ậ x t: Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay ở nữ cao hơn ở nam,
Tỷ số Nữ/Nam : 6,16/1
20
3.3. Nghề nghiệp
Bảng 3.1: T lệ m c hội chứng ống cổ tay theo nghề nghiệp
Tính chất nghề nghiệp
S d ng cổ tay nhiều
S d ng cổ tay ít
Số bệnh nhân
81
41
Tỷ lệ
66,39%
33,61%
ậ x t: Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay ở nhóm có nghề phải dùng cổ tay nhiều
cao hơn nhóm ít vận động cổ tay
3.4. Vị trí t n thƣơng
3.4.1. Phân bố theo bên tổn th ng
31.15
68.85
0
10
20
30
40
50
60
70
Một bên
Hai bên
Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo số bên bị tổn th ng
ậ x t : Hội chứng ống cổ tay thường gặp ở cả hai tay
21
3.4.2. Liên quan với tay thuận
92,62
76,23
0
20
40
60
80
100
Tay thuận
Tay không thuận
Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo tay thuận
ậ x t : Hội chứng ống cổ tay hay gặp bên tay thuận hơn
3.5. Các triệu chứng chủ qu n thƣờng g p
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tỷ lệ %
100
99.18
99.18
87.7
37.7
8.2
Rối loạn
cảm giác
Tăng về
đêm
Tăng khi
đi xe
Đỡ khi
vẩy tay
Hạn chế
vận động
Teo cơ
Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng chủ quan
ậ x t: ối loạn cảm giác chủ quan gặp nhiều nhất, tăng về đêm và khi đi xe
22
3.6. Các nghiệm pháp lâm sàng
3.6.1.Nghiệm pháp Tinel
Bảng 3.2. Kết quả đánh giá nghiệm pháp Tinel
Nghiệm pháp
Tinel
Nhóm bệnh
( bàn tay )
Nhóm chứng
( bàn tay )
Dương tính
181
40
Âm tính
25
166
Tổng số
206
206
ộ ạ ủa ệm p áp T e 87,9%
ộ đặ ệu ủa ệm p áp Tinel là 80,6%
3.6.2. Nghiệm pháp Phalen
Bảng 3.3. Kết quả đánh giá nghiệm pháp Phalen
Nghiệm pháp
Phalen
Nhóm bệnh
( bàn tay )
Nhóm chứng
( bàn tay )
Dương tính
171
29
Âm tính
35
177
Tổng số
206
206
ộ ạ ủa ệm p áp P a e 83,0%%
ộ đặ ệu ủa ệm p áp P a e 85,9%
23
3.6.3. Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay
Bảng 3.4. Kết quả đánh giá nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay
Nghiệm pháp
Ấn vùng cổ tay
Nhóm bệnh
( bàn tay )
Nhóm chứng
( bàn tay )
Dương tính
164
34
Âm tính
42
172
Tổng số
206
206
ộ ạ ủa ệm p áp ấ vù ta 79,6%
ộ đặ ệu ủa ệm p áp ấ vù ta 83,5%
3.6.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiệm pháp
87.9
80.6
83
85.9
79.6
83.5
74
76
78
80
82
84
86
88
Tinel
Phalen
Ấn cổ tay
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
P>0,05
Biểu đồ 3.6: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiệm pháp
ậ x t: Nghiệm pháp Tinel và Phalen có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn nghiệm
pháp ấn cổ tay, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê v i P>0,05.
24
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1 Tu i
Phân bố theo tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu này dao động t 21
đến 73, tuổi trung bình là 47 (+/- 10,29). Tuổi của nhóm chứng t 20 đến 72, tuổi
trung bình là 46.
Hội chứng ống cổ tay hay gặp ở độ tuổi t 31 đến 60, trong đó chiếm tỷ lệ
cao nhất là lứa tuổi t 51 đến 60 36,06%).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp v i kết quả của nhiều tác giả
khác. Một nghiên cứu trong nư c của V Hiền Hạnh cho rằng tỷ lệ mắc hội chứng ống
cổ tay cao nhất t 40 tuổi trở lên [4]. Nghiên cứu dịch tễ học về hội chứng ống cổ tay
tại Minnesota Mỹ t năm 1961 đến 1980 cho thấy lứa tuổi hay bị hội chứng này ở
nữ gi i là t 45 đến 54 [37]. Michel osignol v i điều tra của mình về hội chứng ống
cổ tay ở Montreal Canada 1997 cũng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nữ là sau 45
tuổi [33]. Theo tác giả land và cộng sự 1991- 2001 thì lứa tuổi hay gặp hội chứng
ống cổ tay ở nh là t 50 đến 54 và t 75 đến 84 [9]. Ở nghiên cứu của chúng tôi thì
số bệnh nhân cao tuổi có rất ít, chỉ có một bệnh nhân trên 70 tuổi, điều này do tuổi thọ
trung bình của người dân khác nhau tùy theo t ng nư c.
4.2.Giới
Tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam gi i 86,07 so v i 13,93 .
Tỷ số Nữ / Nam là 6,18/1.
Hầu hết các nghiên cứu khác cũng đều cho rằng hội chứng ống cổ tay gặp ở
nữ nhiều hơn ở nam. Kết quả nghiên cứu của Phan Hồng Minh năm 2011 cho thấy
tỷ số Nữ / Nam là 9,8/1[6]. Còn Steven và osignol đều đưa ra tỷ số Nữ/ Nam
trong hội chứng ống cổ tay là 3/1 [33],[37]. a số các tác giả giải thích việc nữ gi i
bị hội chứng ống cổ tay nhiều hơn nam gi i là do tính chất công việc của nữ phải s
d ng cổ tay nhiều hơn.
25
4.3 Nghề nghiệp
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp
phải s d ng cổ tay nhiều có tỷ lệ cao hơn hẳn những bệnh nhân ít s d ng đến cổ
tay 66,39 so v i 33,61 . Trong đó cao nhất là những người làm ruộng, nội trợ,
giáo viên, công nhân và làm nghề thịt lợn.
Trong nghiên cứu dịch tễ về liên quan giữa hội chứng ống cổ tay và nghề
nghiệp ở nh tác giả Jenkins và cộng sự cũng chỉ ra rằng tỷ lệ m i mắc hội chứng
ống cổ tay ở những người có nghề phải vận động đến cổ tay nhiều như chăm sóc
trẻ, thợ cắt tóc, làm thẩm mỹ, y tá nha khoa..cao hơn hẳn so v i những người làm
công tác nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, kỹ sư, luật sư, bác sỹ
(197/100.000/năm so v i 37/100.000/năm [19]. Các tác giả đều nhất trí rằng nghề
nghiệp là một yếu tố nguy cơ đối v i hội chứng ống cổ tay, nhất là những công việc
phải cầm giữ các máy có độ rung mạnh, phải gấp và ng a cổ tay thường xuyên và
kéo dài. Ở những tư thế này áp lực trong ống cổ tay sẽ tăng lên tác động t i dây thần
kinh giữa, nếu kéo dài có thể làm cho dây thần kinh bị tổn thương dẫn đến những rối
loạn về cấu trúc và chức năng của các sợi thần kinh v i biểu hiện bên ngoài là hội
chứng ống cổ tay.
4.4. Vị trí t n thƣơng
a số các bệnh nhân trong nghiên cứu này bị mắc hội chứng ống cổ tay cả
hai bên chiếm t i 68,85 , chỉ có 31,15 số bệnh nhân bị bệnh ở một bên tay phải
hoặc trái. Tỷ lệ những người bị hội chứng ống cổ tay ở bên tay thuận có xu hư ng
cao hơn bên không thuận 92,62 so v i 76,23 , nguyên nhân có thể là do tay
bên thuận bao giờ cũng được s d ng nhiều hơn trong mọi công việc, nhất là trong
các công viêc nặng.
Những nghiên cứu trư c đây cũng cho rằng tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay
cả hai bên có xu hư ng cao hơn một bên. Kết quả nghiên cứu dịch tễ t những năm
1961 đên 1980 của Steven ở Minnesota cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hai
bên chiếm 58 [37]. Theo nghiên cứu của Padua và cộng sự năm 1998 thì tỷ lệ này
rất cao, chiếm 87 . Một nghiên cứu năm 2000 của agatur cho thấy tỷ lệ mắc hai
bên là 59% [7]. Cả hai nghiên cứu này đều tiếp t c theo d i các trường hợp bị mắc
một bên, kết quả về sau này cho thấy phần l n số bệnh nhân bị một bên lại xuất hiện
