11834_Đặc điểm hội chứng quá kích buồng trứng nặng do phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và kết quả điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là vấn đề luôn nhận đƣợc nhiều sự quan tâm trên thế giới cũng
nhƣ ở Việt Nam. Việc điều trị thành công cho những cặp vợ chồng vô sinh
mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học của chƣơng trình chăm sóc sức khoẻ sinh
sản. Đặc biệt điều trị vô sinh đƣợc coi là một nội dung quan trọng trong chiến
lƣợc dân số của nƣớc ta.
Vô sinh là một vấn đề ngày càng hay gặp, việc sử dụng thuốc kích
phóng noãn ngày một tăng. Đi kèm với việc dùng thuốc kích thích phóng
noãn, đặc biệt là thuốc tiêm là biến chứng quá kích buồng trứng (QKBT).
Cơ chế bệnh sinh của QKBT chƣa rõ ràng do vậy cách điều trị mới chủ
yếu tập trung điều trị triệu chứng. Tăng tính thấm thành mạch xuất phát đầu
tiên từ mạch máu buồng trứng sau đó ở mọi tổ chức là nguyên nhân gây ra
các rối loạn của nhiều cơ quan, biểu hiện là giảm khối lƣợng tuần hoàn, máu
cô và tăng đông.
Từ khi ra đời đến nay, kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đã đƣa lại
niềm vui cho các cặp vợ chồng vô sinh. Ba mƣơi năm qua kỹ thuật thụ tinh
trong ống nghiệm ngày càng phát triển nhanh chóng và không ngừng hoàn
thiện. Song song với sự phát triển của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là
các kỹ thuật liên quan đặc biệt là kích thích buồng trứng – Một khâu quan
trọng trong điều trị vô sinh. Các thuốc kích thích buồng trứng cũng nhƣ các
phác đồ kích thích buồng trứng ngày càng phát triển nhằm đƣa lại kết quả cao
trong thô tinh ống nghiệm đồng thời giảm tối đa các biến chứng của kích
thích buồng trứng, nhất là biến chứng quá kích ứng buồng trứng.
Quá kích ứng buồng trứng là tình trạng đáp ứng quá mức của buồng
trứng đối với thuốc kích thích buồng trứng. Hội chứng này biểu hiện bằng
nhiều triệu chứng, đặc điểm chung là do tình trạng đa hoàng thể hoá và thoát
dịch từ lòng mạch vào khoang “thứ ba” của cơ thể [14], [22].

2
Tần suất gặp quá kích ứng buồng trứng có ranh giới rộng [22]. Đối với
những bệnh nhân (BN) không phóng noãn, ngƣời ta thƣờng gặp QKBT với
thể lâm sàng nhẹ hơn so với những BN có phóng noãn. QKBT trên BN điều
trị clomiphen citrate hiếm gặp hơn trên BN điều trị bằng FSH – hCG [14][19].
Theo các thống kê từ nhiều tài liệu trên thế giới, hội chứng quá kích ứng
buồng trứng có thể gặp khoảng 30% các trƣờng hợp sử dụng các phác đồ kích
thích buồng trứng, với mức độ từ nhẹ đến nặng. Trên BN bị QKBT, tỷ lệ có
thai cao hơn nhƣng lại hay bị sẩy thai hơn [14].
Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng (BVPSTƢ) đã thành công trong kỹ
thuật thụ tinh trong ống nghiệm từ những năm 2000. Đặc biệt trong những
năm gần đây nhờ áp dụng những kỹ thuật và công nghệ mới trong thụ tinh
ống nghiệm, BVPSTƢ đã trở thành một trong những trung tâm thụ tinh ống
nghiệm lớn của Việt Nam công nhận của các nƣớc trong khu vực Đông Nam
á. Tỷ lệ các cặp vợ chồng vô sinh tham gia thụ tinh ống nghiệm ngày càng
tăng, do đó tần suất gặp BN bị QKBT cũng tăng lên hàng năm [1]. Với mong
muốn nghiên cứu làm rõ thêm về biến chứng QKBT và các yếu tố nguy cơ
đến với mức độ QKBT. Từ đó hy vọng có thể đề ra những biện pháp điều trị
cũng nhƣ phòng ngừa biến chứng này. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Đặc điểm hội chứng quá kích buồng trứng nặng do phƣơng
pháp thụ tinh trong ống nghiệm và kết quả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ƣơng ’’ với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân quá kích
buồng trứng ở các bệnh nhân kích thích buồng trứng làm thụ tinh trong
ống nghiệm.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân quá kích buồng trứng sau thụ
tinh trong ống nghiệm và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .

3
CHƢƠNG I – TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cƣơng về vô sinh
1.1.1. Khái niệm vô sinh

Theo Tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau 1
năm chung sống vợ chồng mà không dung bất kỳ biện pháp tránh thai nào,
đồng thời tần xuất giao hợp ít nhất là 2 lần mỗi tuần [12], [16]. Đối với những
trƣờng hợp nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian không còn
đƣợc đặt ra.

Vô sinh nguyên phát là những trƣờng hợp chƣa có thai lần nào, vô sinh
thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần.

Vô sinh nữ là nguyên nhân vô sinh do ngƣời vợ, vô sinh năm là vô sinh
có nguyên nhân do ngƣời chồng. Vô sinh không có nguyên nhân là trƣờng
hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò mà không phát hiện đƣợc nguyên
nhân [12], [16].
1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh

Trên thế giới: Tùy từng nƣớc, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, đột
xuất có nƣớc lên tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh, theo Tổ chức Y tế thế giới
năm 1985, khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó
vô sinh nữ 40%, vô sinh nam 40% và vô sinh do cả hai chiếm 20% [12], [16],
[35].

Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm
13%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự [12] tại BVPSTƢ
trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trƣờng hợp vô sinh có đầy đủ các xét
nghiệm thăm dò về độ thông đƣờng sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh
trùng. Thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và
không rõ nguyên nhân 10%.

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Hà về nguyên nhân vô
sinh qua 1214 hồ sơ bệnh án của các cặp vợ chồng vô sinh năm 2002 tại

4
BVPSTƢ cho thấy: vô sinh nguyên phát cao hơn vô sinh thứ phát (57,66% so
với 43,23%). Vô sinh nữ thứ phát tỷ lệ BN tắc vòi tử cung cao hơn vô sinh
nguyên phát (69,07% so với 27,29%) [5]. Tỷ lệ vô sinh do không phóng noãn
chiếm khoảng 20% trong số vô sinh nữ. Các nguyên nhân vô sinh do không
phóng noãn có thể do thiếu gonadotropin (rối loạn chức năng vùng dƣới đồi,
tuyến yên); do tăng gonadotropin (suy sớm buồng trứng, buồng trứng kém
đáp ứng với gonadotropin); hoặc gonadotropin bình thƣờng (buồng trứng đa
nang; tăng tiết androgen; tăng prolactin; thiểu năng hoàng thể). Điều trị vô
sinh do không phóng noãn rất phức tạp trong đó điều trị bằng các thuốc kích
thích phóng noãn đóng vai trò quan trọng [5], [15], [16], [25], [27].
1.2. Sinh lý phóng noãn

Sự phát triển của nang noãn bắt đầu từ nang noãn nguyên thủy, qua các
giai đoạn nang noãn sơ cấp, nang ngoãn thứ cấp và nang noãn trƣớc phóng
noãn. Một chu kỳ phát triển của nang noãn kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ
kinh), và thông thƣờng chỉ có một nang chiếm ƣu thế đƣợc chọn để trƣởng
thành, chín và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [9], [12].

Phóng noãn là một quá trình một noãn đƣợc giải phóng từ một nang
vƣợt trội đã chín và có khả năng thụ tinh.

Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay
cả trên cùng một ngƣời phụ nữ. Ƣớc tính thời gian trung bình phóng noãn là
34 – 38 giờ sau sự xuất hiện của đỉnh LH. Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải
đƣợc duy trì ít nhất trong 14 – 27 giờ để đảm bảo cho sự trƣởng thành hoàn
toàn của nang noãn, thông thƣờng, đỉnh LH kéo dài 48 – 50 giờ. Phóng noãn
không phải là một sự kiện đột ngột mà đỉnh LH khởi phát một chuỗi các hiện
tƣợng mà cuối cùng dẫn đến sự phóng thích một noãn [4], [9], [16].

Các hiện tƣợng xảy ra khi phóng noãn:
− Đỉnh LH kích thích sự tiếp tục phân chia giảm phân của noãn, sự hoàng
thể hóa của các tế bào hạt, và sự tổng hợp progesterone và prostaglandin bên
trong nang.

5
− Progesterone làm gia tăng hoạt động của các men ly giải, cùng với
prostaglandin, tiêu hóa và làm vỡ thành nang.
Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thành plasmin, là
một men ly giải và cũng đảm bảo đầy đủ thụ thể của LH trên tế bào hạt để tạo
một giai đoạn hoàng thể bình thƣờng.
1.3. Kích thích buồng trứng

Kích thích buồng trứng (KTBT) trong hỗ trợ sinh sản đóng một vai trò
hết sức quan trọng [21]. Mục đích của KTBT trong kỹ thuật thụ tinh trong
ống nghiệm là tăng số noãn trƣởng thành. Ƣu điểm của KTBT là tạo ra nhiều
noãn để từ đó có nhiều phôi; nếu chuyển nhiều hơn một phôi và nếu có ít nhất
một phôi làm tổ và phát triển trong buồng tử cung đƣợc thì tỷ lệ thành công
của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm tăng. Một ƣu điểm khác là qua đó thầy
thuốc có thể kiểm soát đƣợc cả chu kỳ và chọn đƣợc thời điểm chọn hút noãn
[11], [26].

Tuy nhiên KTBT cũng có một số nhƣợc điểm đó là noãn có thể không
hoàn toàn trƣởng thành, do vậy noãn này không có chất lƣợng bằng noãn của
các chu kỳ tự nhiên. Các noãn trong trƣờng hợp KTBT có thể không có cùng
một mức độ tƣơng đối. Điều đó giải thích tỷ lệ thụ tinh của noãn tạo thành
trong chu kỳ KTBT thấp hơn so với noãn chín một cách sinh lý trong các chu
kỳ tự nhiên [11], [12], [41], [55].
1.3.1. Các chỉ định của KTBT
− Không phóng noãn
− Ít phóng noãn: trong các trƣờng hợp mà giai đoạn nang noãn kéo dài,
không có đỉnh E2 và LH thích hợp, hoặc giai đoạn hoàng thể ngắn.
− KTBT để thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
1.3.2. Nguyên lý của KTBT

Cơ sở của phƣơng pháp KTBT là sử dụng FSH kích thích buồng trứng
làm cho nang noãn của buồng trứng phát triển và sau đó trƣởng thành noãn
bằng hCG.

6

Sau khi kích thích buồng trứng:
− Gia tăng số lƣợng các nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trƣởng
thành.
− Vƣợt qua giai đoạn chọn lọc và vƣợt trội của các nang noãn.
− Giảm đi sự thoái hóa của các nang noãn làm nhiều nang noãn phát triển
đến giai đoạn trƣởng thành.
− Nội mạc tử cung đƣợc chuẩn bị tốt do estradiol (estrogen) đƣợc tiết ra
từ các nang noãng thuận lợi cho quá trình làm tổ.
1.4. Hội chứng quá kích buồng trứng
1.4.1. Khái niệm

Hội chứng quá kích buồng trứng (Ovarian hyperstimulation syndrom)
đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi Muller năm 1962 [32].

Về từ ngữ, để mô tả hội chứng này có tác giả dùng từ hội chứng quá
kích thích buồng trứng, quá kích ứng buồng trứng, quá kích buồng trứng, hay
hội chứng quá mẫn buồng trứng [12].

Hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) là biến chứng do sử dụng
thuốc KTBT (kích thích nang noãn) gây ra các nang noãn phát triển, trƣởng
thành và phóng noãn [28]. Hay có thể nói đây là tình trạng đáp ứng quá mức
của cơ thể với các thuốc kích thích buồng trứng trong các chu kỳ điều trị vô
sinh.

Các triệu chứng của hội chứng này xuất phát từ tình trạng tăng tính
thấm thành mạch gây tràn dịch đa màng. Các biểu hiện lâm sàng thƣờng thấy
sau khi phóng noãn hay sau khi chọc hút noãn. Các triệu chứng chính của
HCQKBT bao gồm buồng trứng to, tăng tính thấm thành mạch, dịch thấm
giàu protein thoát khỏi thành mạch. Hiện tƣợng này dẫn đến tình trạng cô đặc
máu và tràn dịch ở các khoang của cơ thể nhƣ trang dịch màng bụng, tràn
dịch màng phổi, màng tim.

7
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của HCQKBT cho đến nay vẫn chƣa đƣợc chứng
minh rõ ràng. Tuy nhiên, giả thuyết đƣợc nhiều ngƣời chấp nhận nhất là do
hậu quả của việc kích thích buồng trứng quá mức, buồng trứng sản xuất ra các
peptides gây tăng tính thấm thành mạch. Dịch nội mạch thoát vào khoang
“thứ ba“ của cơ thể dẫn đến các rối loạn chính bao gồm: giảm thể tích nội
mạch, cô đặc máu, tắc mạch. Từ đó dẫn đến các rối loạn chức năng khác đi
kèm [21], [22], [36], [38], [48].

Hạ huyết áp và tăng nhịp tim bù trừ là dấu hiệu của hiện tƣợng giảm
khối lƣợng tuần hoàn máu. Các vấn đề tuần hoàn máu tăng lên khi nƣớc màng
bụng càng tập trung nhiều. Hiện tƣợng chèn ép tĩnh mạch chủ dƣới gây hậu
quả là làm giảm lƣợng máu đi ra từ tim và nhƣ thế ảnh hƣởng đến lƣợng máu
ra từ thận. Khó thở do chèn ép của nƣớc màng bụng lên cơ hoành [25].

Xét nghiệm thấy cô đặc máu, thiếu khối lƣợng máu, do dịch thoát ra
ngoài lòng mạch. Máu cô đặc, tăng kết dính máu gây ra cục máu đông trong
lòng mạch. Hiện tƣợng tắc mạch do cục máu đông là biến chứng nặng thƣờng
dẫn đến tử vong [22].

Trong thời kỳ của quá mẫn, nƣớc và muối đƣợc hút trở lại nhanh chóng
đi vào khoang thứ 3, BN bị giảm khối lƣợng máu và dịch cổ trƣớng càng
tăng. Hiện tƣợng giảm khối lƣợng máu càng kéo dài có thể gây ra co các vi
mạch đến và nhƣ vậy gây ra suy thận cấp vì tƣới máu vào nhu mô thận giảm.
Triệu chứng báo hiệu của suy thận là đái ít, mất thăng bằng điện giải, tăng
cratinin. Tiến triển của quá trình này là vô hiệu, tăng kali và ure máu [28].

Thay đổi trong tế bào gan và ứ mật trong quá mẫn buồng trứng là do
nhiều yếu tố, trong đó có nồng độ estrogen cao và tăng thẩm thấu thành mạch.
Tại phổi có hiện tƣợng ứ nƣớc màng phổi cùng với co mạch và tăng thẩm
thấu thành mạch. Trong trƣờng hợp nặng có thể khó thở và ngừng tim [25].

8
1.4.3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

HCQKBT có thể bao gồm các triệu chứng sau, tùy theo mức độ nhẹ
hay nặng [16], [20], [28], [51].
− Tăng cân nhanh do giữ nƣớc, thƣờng tăng trên 5 kg, trƣờng hợp nặng
có thể tăng đến 15 – 20 kg
− Hai buồng trứng to, nhiều nang.
− Bụng căng đau, đây là dấu hiệu thƣờng gặp.
− Tình trạng thoát dịch nội mạch ra các khoang của cơ thể do tăng tính
thấm thành mạch gây thoát mạch albumin. QKBT thƣờng có dịch cổ trƣớng
do dịch thoát ra từ các mạch máu tăng sinh ở buồng trứng và vùng xung
quanh. Các trƣờng hợp nặng có thể có tràn dịch màng phổi, màng tim, từ đó
dẫn đến rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn. Đa số các trƣờng hợp BN có
phù.
− Giảm thể tích nội mạch, mạch nhanh, huyết áp tụt. BN thƣờng có thiểu
niệu, nếu nặng có thể dẫn đến vô niệu và suy thận cấp. HCQKBT cũng có thể
gây suy chức năng gan.
− Cô đặc máu. Triệu chứng này xuất hiện ở hầu hết các trƣờng hợp
QKBT. Đây là một dấu hiệu đáng tin cậy để tiên lƣợng và theo dõi bệnh nhân.
− Có thể rối loạn điện giải: nhƣ tăng kali, giảm natri máu… gây nhiễm
toan nhẹ có thể xảy ra ở một số trƣờng hợp.

9
Các triệu chứng của QKBT thể nặng
− Buồng trứng to
− Cổ trƣớng to và có tràn dịch màng phổi
− Htc > 45%
− Bạch cầu > 15000/mm3
− Đái ít
− Creatinin ≥ 110 umol/L
− Độ thanh thải creatinin < 50 ml/phút − Rối loạn chức năng gan. − Rối loạn chức năng thận − Phù toàn thân − Hiện tƣợng viêm tắc tĩnh mạch − Suy thở. 1.4.4. Phân loại Trong nhiều năm qua HCQKBT đƣợc phân làm nhiều loại khác nhau. Phổ biến của việc phân loại là phân chia hội chứng QKBT theo các thể nhẹ, trung bình và nặng. Việc phân loại đầu tiên đƣợc đƣa ra bởi Rabau (1967) dựa trên kích thƣớc của buồng trứng hơn là các triệu chứng lâm sàng. Sau đó đề xuất cách phân loại WHO (1937) và Schenker và Weistein (1978), các tác giả này tập trung nhiều hơn vào các triệu chứng lâm sàng [28]. 1.4.4.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HCQKBT thường được phân thành ba mức độ [16] Mức độ nhẹ - độ I Theo một số thống kê, HCQKBT nhẹ có thể xuất hiện từ 8 – 23% chu kỳ KTBT. Các triệu chứng thƣờng gặp bao gồm: − Đau vùng tiểu khung. − Tăng cân ít, khát nƣớc − Kích thƣớc buồng trứng (trên siêu âm) thƣờng nhỏ hơn 5cm 10 − Nồng độ E2 trong máu tăng. Khi E2 tăng nhanh là một báo động diễn biến sẽ nặng lên. Mức độ trung bình – độ II Xuất hiện từ 1-7% các chu kỳ kích thích, triệu chứng bao gồm: − Đau vùng chậu − Bụng căng, ấn không đau hay đau ít − Cổ trƣớng phát hiện trên siêu âm − Thƣờng có tăng cân nhanh (>3kg)
− Kích thƣớc buồng trứng đo đƣợc trên siêu âm thƣờng >= 5cm – < 12cm, khi khám BN có thể thấy đau nhiều − Có thể có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ: đau bụng, nôn, tiêu chảy… những trƣờng hợp này thƣờng sẽ nặng lên. Mức độ nặng – độ III Xuất hiện từ 1 – 4,7% các chu kỳ kích thích buồng trứng. Các triệu chứng có thể gặp: − Buồng trứng rất to khi quan sát trên siêu âm, kích thƣớc > 12cm.
− Hầu hết BN có cổ trƣớng, Trƣờng hợp cổ trƣớng nhiều làm bụng căng
to và BN có triệu chứng khỏ thở. Khó thở có thể do tràn dịch màng phổi,
màng tim. Trƣờng hợp nặng có thể khó thở nhiều và có chèn ép tim, nguy
hiểm đến tính mạng.
− Tình trạng giảm thể tích nội mạch và cô đặc máu có thể nặng, dẫn đến
vô niệu, choáng. Hematocrit tăng rất cao, có thể đến 50-55%. Tình trạng rối
loạn nƣớc, điện giải cũng thƣờng gặp.

11
1.4.4.2. Golan (1989) đưa ra phân loại hội chứng quá kích buồng trứng như
sau [28] Loại
Kích thƣớc
buồng trứng
Độ
Triệu chứng
Nhẹ
5 – 10 cm
1
Bụng căng khó chịu

2
Độ 1 + buồn nôn, nôn và /hoặc ỉa
chảy
Trung bình
> 10cm – 12cm
3
Độ 2 + siêu âm có dịch cổ trƣớng
Nặng
> 12cm
4
Độ 3 + bụng có dịch cổ trƣớng
và/hoặc nƣớc màng phổi và khó thở

5
Độ 4 + cô đặc máu, tăng độ kết
dính máu, giảm khối lƣợng tuần
hoàn, giảm cấp máu thận, đái ít.

1.4.4.3. Tùy theo thời gian xuất hiện bệnh

Chia làm hai loại: sớm và muộn [20], [29], [43].

+ Quá kích buồng trứng sớm: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn
7 ngày, thƣờng là do thuốc

+ Quá kích buồng trứng muộn: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn
sau 7 ngày, thƣờng do thai và nặng thêm.
1.4.5. Các biến chứng có thể gặp

Trên những BN QKBT có thể xảy ra các biến chứng sau:
− Hai buồng trứng to, xung huyết, rất dễ vỡ gây chảy máu trong.
− Nguy cơ xoắn buồng trứng cao
− Trụy tim mạch có thể xảy ra do giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng,
huyết khối hay do chèn ép tim.
− Vô niệu, suy thận cấp do giảm lƣu lƣợng máu đến thận,
− Rối loạn chức năng gan, suy gan có thể xảy ra ở những trƣờng hợp
nặng

12
− Huyết khối có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào, thƣờng là nặng
− Phù phổi kẽ
− Tử vong: chủ yếu là do tai biến tim mạch gây nên.
1.4.6. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKBT

Có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKBT khi sử dụng
thuốc KTBT. Đó là các yếu tố có sẵn từ trƣớc (tuổi, thể trạng, loại và thời
gian bị vô sinh, có hội chứng buồng trứng đa nang, tiền sử đã có KTBT đặc
biệt đã bị QKBT) hoặc xuất hiện ngay trong chu kỳ KTBT lần này (phác đồ
KTBT và liều FSH đã dung, nồng độ E2 ngày tiêm hCG (>4000pg/ml), số
lƣợng nang noãn (>35) ngày chọc hút, số lƣợng noãn chọc hút đƣợc, số phôi
chuyển, tình trạng có thai và việc sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể.
Dehan Chen và cộng sự [34] nghiên cứu tại trung tâm sức khỏe sinh sản và vô
sinh (New York, Hoa Kỳ) cho rằng các yếu tố nguy cơ báo trƣớc QKBT bao
gồm bệnh buồng trứng đa nang, tuổi trẻ, tiền sử có QKBT và cân nặng thấp
− Tuổi: Những BN trẻ tuổi thƣờng đáp ứng tốt các phác đồ KTBT, số
nang noãn thƣờng nhiều. Do vậy kéo theo tình trạng đa hoàng thể, nguy cơ
quá kích tăng lên.
− Thể trạng của BN – đƣợc đánh giá qua chỉ số khối cơ thể (BMI –
Mass Body Index)
− Hội chứng BTĐN: đƣợc đặc trƣng bởi hình ảnh buồng trứng đa nang
(hình ảnh “vòng chuỗi hạt” trên siêu âm), rối loạn kinh nguyệt (vô kinh hay
kinh ít) kèm theo các triệu chứng cƣờng androgen (rậm lông, béo phì ).
− Tiền sử đã có KTBT hay bị QKBT ở các chu kỳ điều trị trƣớc :
Những BN thực hiện TTTON để đạt đƣợc kết quả có thai thƣờng phải trải qua
vài chu kỳ điều trị. Mỗi lần kích thích buồng trứng đều có nguy cơ xuất hiện
hội chứng quá kích đặc biệt nếu lần trƣớc đã bị QKBT.
− Phác đồ KTBT là liều FSH: Tiền sử bệnh nhân, nguyên nhân vô sinh
và đặc biệt, đáp ứng KTBT lần trƣớc là hết sức cần thiết để quyết định phác
đồ cũng nhƣ liều lƣợng thuốc sử dụng cho kích thích lần này [19].

13
− Nồng độ E2 và số lƣợng nang noãn: Trong chu kỳ KTBT số lƣợng
nang noãn phát triển cũng nhƣ tốc độ gia tăng kích thƣớc của nang noãn thay
đổi rất nhiều tùy theo thuốc và phác đồ kích thích đƣợc sử dụng [8].
− Có thai sau KTBT và sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể: Sau
khi chuyển phôi nếu thai làm tổ và phát triển thì sẽ tăng sản xuất hCG do rau
thai bài tiết. Đặc biệt khi dung hCG để hỗ trợ pha hoàng thể thì QKBT dễ
chuyển sang hình thái nặng hơn [33].
1.4.7. Điều trị hội chứng quá kích ứng buồng trứng

Theo các tác giả B.C.Tarlatzis và G. Grimbizis [31] điều trị BN QKBT
là điều trị triệu chứng bởi nguyên nhân bệnh sinh chƣa rõ ràng. Các trƣờng
hợp bệnh nhẹ có thể theo dõi tại nhà, trƣờng hợp trung bình, nặng cần đƣợc
nhập viện để điều trị tránh các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh
nhân.

Khi phát hiện BN có triệu chứng của HCQKBT, thầy thuốc cần đánh
giá để quyết định điều trị tại nhà hay cần phải nhập viện. Trong phần lớn các
trƣờng hợp, BN chỉ biểu hiện ở mức độ nhẹ. Nếu BN chỉ có chƣớng bụng,
đau bụng, không nôn và tiêu chảy, bệnh thƣờng nhẹ và có thể theo dõi tại nhà.
BN cần đƣợc hƣớng dẫn nghỉ ngơi, uống nhiều nƣớc và theo dõi các triệu
chứng có thể xảy ra để báo cho thầy thuốc và nhập viện khi cần thiết [20],
[22].

Trong trƣờng hợp BN bắt đầu cảm thấy đau bụng nhiều, buồn nôn,
không ăn đƣợc hoặc nôn nhều, tiêu chảy, đái ít thì cần đƣợc nhập viện để theo
dõi và điều trị. Chế độ điều trị tại bệnh viện đƣợc áp dụng cho BN QKBT độ
II và độ III. Điều trị nội khoa là chính, chỉ can thiệp phẫu thuật khi cần thiết
[22].

14

Điều trị nội khoa

Nếu không có thai, QKBT sẽ rút đi nhanh chóng sau 10 – 12 ngày. Nếu
có thai thì hiện tƣợng quá kích ứng buồng trứng sẽ tiến triển nặng lên và kéo
dài hơn. BN cần đƣợc theo dõi hàng ngày. Các chỉ số cần theo dõi bao gồm:
Dấu hiệu sinh tồn; công thức máu; hematocrit, cân nặng; vòng bụng; cân bằng
dịch vào – ra; các chức năng gan, thận; cân bằng điện giải; tình trạng cô đặc
máu; hiện tƣợng tắc mạch và tràn dịch các màng. Việc đánh giá và bù dịch
đóng vai trò quan trọng. Cần đảm bảo bù dịch và giảm cô đặc máu một cách
tƣơng đối trƣớc khi sử dụng lợi tiểu. Đặc biệt khi đe dọa tính mạng, cần cân
nhắc chấm dứt thai nghén ngay. Điều trị chống đông máu có chỉ định khi có
hiện tƣợng tắc mạch khối hoặc có tăng tình trạng cô đặc máu [22], [31].

Cao Ngọc Thành (1992) gặp 8 BN QKBT/82 BN điều trị hMG – hCG.
Trong số này có 6 BN nằm viện, theo dõi chức năng đông máu và chức năng
gan đều bình thƣờng. Hầu hết ngƣời bệnh chỉ nằm nghỉ theo dõi, truyền dịch,
truyền đạm. Trong số đó có một BN phải hút dịch cổ trƣớng 3 lần [14].

Ngoại khoa

Cần tránh các can thiệp phẫu thuật không cần thiết đối với BN có hội
chứng QKBT [22], [25].
− Chọc hút nƣớc màng bụng khi cổ trƣớng quá to, hút dịch màng phổi khi
khó thở do tràn dịch màng phổi, chọc hút bớt các nang trứng có kích thƣớc to
hơn 30mm.
− Chấm dứt thai nghén khi có hội chứng suy thận đe dọa đến tính mạng
− Chỉ phẫu thuật khi có: vỡ nang buồng trứng chảy máu, u buồng trứng
xoắn, thai ngoài tử cung. Trong những trƣờng hợp này phẫu thuật đòi hỏi
quan điểm bảo tồn tối đa.

15

Theo dõi sau điều trị

Nếu BN có các biểu hiện: triệu chứng lâm sàng giảm, siêu âm thấy các
nang noãn nhỏ đi, Htc giảm và nƣớc tiểu tăng thì bệnh sẽ không diễn biến
nặng hơn và BN sẽ hồi phục, lúc này có thể cho BN về tiếp tục theo dõi ở nhà
nếu điều kiện BN cho phép [12], [22].
1.4.8. Các biện pháp phòng ngừa

Điều trị dự phòng là yếu tố quan trọng nhất để giảm tỷ suất mắc của
HCQKBT trên những phụ nữ sử dụng các phác đồ kích thích buồng trứng.
Các điểm cần lƣu ý và các nguyên tắc của điều trị dự phòng bao gồm:
− Biết các yếu tố nguy cơ để thận trọng và theo dõi sát bệnh nhân.
− Sử dụng thuốc liều thấp đối với các BN trẻ, nhẹ cân, có buồng trứng đa
nang.
− Nếu nồng độ E2 quá cao (>3500 – 4000pg/ml) hay buồng trứng có quá
nhiều nang (> 35 nang) nên ngừng điều trị KTBT, không nên tiếp tục tiêm
hCG. Chọc hút dịch nang có thể giảm nguy cơ QKBT.
− Sử dụng hCG liều thấp với những trƣờng hợp có nguy cơ quá kích
buồng trứng.
− Sử dụng progesterone để hỗ trợ giai đoàn hoàng thể, không dùng hCG
nếu có nguy cơ QKBT hay E2 quá cao [16], [21], [27], [46].
1.4.9. Những nghiên cứu về hội chứng quá kích ứng buồng trứng trên thế
giới và tại Việt Nam

Trên thế giới: các trung tâm điều trị vô sinh hầu nhƣ đều ghi nhận hiện
tƣợng QKBT trên những BN sử dụng thuốc KTBT. Theo y văn BN QKBT
đầu tiên đƣợc Muller mô tả năm 1962 [32].

Tác giả B. Danninger và W. Feichtinger [32] đã nghiên cứu một nhóm
699 BN sử dụng thuốc KTBT theo 2 phác đồ: 589 ngƣời dùng phác đồ
clomiphen citrate/ HMG (nhóm 1) và 110 ngƣời dùng GnRH- a HMG/FSH
(nhóm 2). Kết quả nghiên cứu cho thấy có 147 BN bị QKBT ở nhóm 1 thấp

16
hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Số nang noãn và số noãn trung bình cũng cao hơn ở nhóm 2. A.P.Ferraretti và cộng sự [28] nghiên cứu trên 3124 chu kỳ KTBT tại Italy gặp 20 ca bị QKBT thể nặng (chiếm 1,6%). Trong số này có 7 trƣờng hợp không có thai, 13 trƣờng hợp có thai, BN khỏi bệnh hoàn toàn, không để lại di chứng. Tại Việt Nam: − Nguyễn Thị Xiêm [24] trong 20 năm (1971 - 1990) đã điều trị HMG – hCG cho 160 BN với 242 chu kỳ, đã gặp 6 trƣờng hợp QKBT thể nặng, chiếm 2,48% tổng số chu kỳ. Điều trị nội khoa là chủ yếu, có một trƣờng hợp phải chọc hút dịch cổ trƣớng. Sau điều trị có 2 BN không có thai, 2 BN bị sẩy thai, 1 ca đẻ non và 1 ca đẻ thƣờng đủ tháng. − Cao Ngọc Thành (1992) [17] điều trị KTBT cho 82 BN bằng HMG – hCG gặp 8 ca QKBT (tỷ lệ là 9,7%). Trong đó có 5 trƣờng hợp QKBT thể nhẹ và thể trung bình, 3 trƣờng hợp thể nặng. − Tác giả Bùi Văn Ấm [1] nghiên cứu 113 trƣờng hợp QKBT trong 6 năm (từ 1999 – 5/2006) đƣa ra nhận xét: QKBT là biến chứng nặng nhất trong sử dụng thuốc KTBT và tỷ lệ bệnh có xu hƣớng tăng nhanh. Về phân loại, trong số 113 trƣờng hợp này có 9 ca độ II (7,97%), 104 ca độ III cả BN đều xuất hiện QKBT sau mũi tiêm hCG kích thích phóng noãn. Tỷ lệ có thai lâm sàng đi đôi với mức độ QKBT. Trong số 113 BN này có 4 BN đƣợc coi là tai biến do điều trị vô sinh: 1 BN đau bụng nhiều chẩn đoán nhầm là nang buồng trứng xoắn và đƣợc mổ cắt một bên buồng trứng, 1 BN chảy máu trong nang sau chọc noãn phải mổ lấy khối máu tụ và cầm máu; 1 trƣờng hợp nhiễm trùng sau chọc hút noãn; 1 trƣờng hợp tắc tĩnh mạch chủ trên. 100% BN khỏi sau một thời gian điều trị bình quân từ 15 – 30 ngày. 17 CHƢƠNG II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng Tiêu chuẩn lựa chọn Các BN điều trị thụ tinh trong ống nghiệm bị quá kích buồng trứng mức độ nặng đƣợc điều trị tại khoa HSCC của BVPSTƢ từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013. Tiêu chuẩn nhập viện của các BN bị quá kích buồng trứng mức độ nặng - Căng tức bụng nhiều. - Số lƣợng nƣớc tiểu ít < 1000ml/24 h - Kích thƣớc buồng trứng to. - Tràn dịch màng bụng và/hoăc dịch màng phổi. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả các trƣờng hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: nghiên cứu đƣợc tiến hành tại khoa hồi sức BVPSTƢ trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Dự kiến cỡ mẫu nghiên cứu là 85 bệnh nhân Các BN nhập viện vì quá kích buồng trứng nặng sau thụ tinh trong ống nghiệm đƣợc thu nhận vào nghiên cứu sau khi đồng ý tham gia nghiên cứu. BN đƣợc điều trị và theo dõi tại khoa. Thu thập các biến số nghiên cứu theo mẫu thu thập số liệu đƣợc thiết kế sẵn. 18 2.4. Các biến số nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, loại vô sinh, buồng trứng đa nang hoặc không, tổng liều FSH sử dụng để kích thích buồng trứng Đặc điểm triều chứng lâm sàng: tràn dịch màng bụng, màng phổi, khó thở... Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng: nồng độ hemoglobin, hematocrit, lƣợng Albumin máu.... Kết quả điều trị: số lần chọc hút dịch bụng, lƣợng dịch chọc hút ra, tổng lƣợng dịch và Albumin truyền, số ngày nằm viện, có thai hay không 2.5. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu đƣợc thu thập theo mẫu nghiên cứu (xem phụ lục). Xử lý số liệu theo chƣơng trình SPSS 16.0 So sánh các tỷ lệ bằng test “Khi” bình phƣơng (2). So sánh các giá trị trung bình bằng T-Student test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 2.6. Đạo đức nghiên cứu Các đối tƣợng tham gia nghiên cứu này đều tự nguyện, đồng ý tham gia nghiên cứu. Danh sách BN và toàn bộ thông tin về BN đƣợc giữ bí mật. 19 CHƢƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1.Tuổi Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi các bệnh nhân tham gia nghiên cứu Nhóm tuổi < 25 25 - 29 30 - 34 35 – 39 > 40
Tổng
Số lƣợng
8
35
30
10
2
85
Tỷ lệ
9,4
41,17
35,29
11,76
2,35
100

Nhận xét: Trong số 85 BN tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình là
30,51 + 4,8 năm. Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 25 đến 34 tuổi.

3.1.2. Loại vô sinh
Biểu đồ 3.1: Loại vô sinh của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: 65,9% BN vô sinh nguyên phát và 34,1% BN vô sinh thứ
phát.

34,1%
65,9%
Vô sinh loại I
Vô sinh loại II

20
3.1.3. Đặc điểm buồng trứng
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm buồng trứng của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: 62,4% BN có buồng trứng đa nang và 37,6% BN có buồng
trứng bình thƣờng.
3.1.4. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng
Bảng 3.2. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng
Tổng liều FSH (đv)
Số lƣợng
Tỷ lệ %
< 1000 29 34,2 1000 – 2000 41 48,2 > 2000
15
17,6
Tổng
85
100
Nhận xét
 48,2% số BN dùng tổng liều FSH từ 1000 đến 2000 đv
 Tổng liều FSH trung bình sử dụng là 1248,24 + 106,7 đv

0
10
20
30
40
50
60
70
BT đa nang
BT bình thường
62.4
37.6

21
3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
3.2.1. Tràn dịch màng bụng và phổi
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tràn dịch màng bụng và phổi

Nhận xét: 47,1% BN có tràn dịch màng bụng, 51,8% BN bị tràn dịch và
màng phổi và chỉ có 1,2% BN bị tràn dich màng phổi đơn thuần.
3.2.2. Khó thở
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân khó thở
Khó thở
Số lƣợng
Tỷ lệ%
Có
60
70,6
Không
25
29,4
Tổng
85
100

Nhận xét: 60 BN không có triệu chứng khó thở chiếm 70,6% và 25 BN
có khó thở chiếm 29,4%.

0
10
20
30
40
50
60
Màng bụng
Màng phổi
Màng bụng và phổi
47.1
1.2
51.8

22
3.3. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 3.4: Dung tích hồng cầu
Dung tích hồng cầu
Số lƣợng
Tỷ lệ %
< 0,35 4 4,7 0,36 – 0,4 18 21,2 0,41 – 0,45 26 30,6 > 0,45
37
43,5
Tổng
85
100

Nhận xét
 74,1% số sản phụ có dung tích hồng cầu trên 40%
 Dung tích hồng cầu trung bình là 0,45 + 0,06
Bảng 3.5: Nồng độ Hemoglobin
Nồng độ Hemoglobin
Số lƣợng
Tỷ lệ %
< 125 11 13 125 – 130 4 4,7 131 – 135 8 9,4 136 - 140 4 4,7 > 140
58
68,2
Tổng
85
100

Nhận xét
 Có tới 68,2% số BN có nồng độ Hemoglobin > 140g/l
 Nồng độ Hb trung bình là 145,6 + 17,1 g/l

23
Bảng 3.6: Nồng độ Albumin trong máu
Nồng độ Albumin (g/l)
Số lƣợng
Tỷ lệ %
< 25 19 22,3 26 - 30 34 40 31 – 35 19 22,4 > 35
13
15,3
Tổng
85
100

Nhận xét
 62,3% số BN có nồng độ Albumin thấp dƣới 30g/l
 Nồng độ Albumin trung bình là 29,16 + 5,4 g/l
3.4. Kết quả điều trị
Bảng 3.7: Số lượng dịch truyền
Số lƣợng dịch truyền (ml)
Số lƣợng
Tỷ lệ %
< 5.000 30 35,3 5.000 – 10.000 35 41,2 10.000 – 15.000 19 22,4 > 15.000
1
1,2
Tổng
85
100

Nhận xét
− 35,3% BN phải truyền dƣới 5000ml dịch, 41,2% BN phải truyền từ
5000 đến 10000ml dịch, 22,4% BN phải truyền từ 10000 đến 15000ml dịch
và 1,2% BN phải truyền trên 15000ml dịch.
− Lƣợng dịch truyền trung bình cho mỗi BN là 7442,94 + 3622,2ml.

24
Bảng 3.8: Lượng Albumin truyền
Lƣợng Albumin truyền (chai)
Số lƣợng
Tỷ lệ %
< 10 36 42,4 10 – 20 23 27,1 20 – 30 13 15,3 > 30
13
15,3
Tổng
85
100

Nhận xét
− 42,4% BN phải truyền dƣới 10 chai Albumin, 27,1% BN phải truyền từ
10 đến 20 chai, 15,3% BN phải truyền từ 20 đến 30 chai, 15,3% BN phải
truyền ít nhất 30 chai Albumin.
− Lƣợng Albumin phải truyền trung bình là 17,69 + 14,7 chai.
Bảng 3.9: Số lần chọc hút dịch màng bụng
Số lần chọc dịch cổ chƣớng
Số lƣợng
Tỷ lệ %
Không chọc
23
27,1
1 lần
22
25,9
2 lần
14
16,5
3 lần
10
11,8
4 lần
9
10,6
> 5 lần
7
8,3
Tổng
85
100

Nhận xét
− Có 23 BN không phải chọc hút dịch chiếm 27,1% các trƣờng hợp.
− 62 trƣờng hợp phải chọc hút dịch màng bụng, trong đó 25,9% chọc hút
1 lần, 16,5% chọc hút 2 lần, 11,8% chọc hút 3 lần, 10,6% chọc hút 4 lần và
8,3% chọc hút ít nhất 5 lần. Mỗi BN chọc hút trung bình 2,55 + 1,6 lần.

25
Bảng 3.10: Lượng dịch chọc hút
Số lƣợng dịch chọc hút (ml)
Số lƣợng
Tỷ lệ %
< 5.000 27 43,5 5.000 – 10.000 20 32,3 10.000 – 15.000 6 9,7 > 15.000
9
14,5
Tổng
85
100

Nhận xét
− 43,5% BN chọc hút dịch màng bụng dƣới 5000ml, 32,3% BN chọc hút
từ 5000 đến 10000ml, 24,2% BN chọc hút trên 10000ml dịch màng bụng
− Số lƣợng dịch màng bụng chọc hút trung bình mỗi BN là 7180,65 +
5097,9 ml
Bảng 3.11: Số ngày nằm viện
Số ngày nằm viện (ngày)
Số lƣợng
Tỷ lệ %
< 5 17 20,0 5 – 10 27 31,8 10 – 15 22 25,9 > 15
19
22,4
Tổng
85
100

Nhận xét
− 20% BN nằm viện dƣới 5 ngày, 31,8% BN nằm viện 5-10 ngày, 25,9%
BN nằm viện 10-15 ngày và 22,4% BN nằm viện trên 15 ngày.
− Số ngày nằm viện trung bình là 11,48 + 5,9 ngày.