11841_Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng chồng lấp Hen-BPTNMT

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC

CAO VĂN MINH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG
CHỒNG LẤP HEN-BPTNMT TẠI THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Thái Nguyên, năm 2018

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC

CAO VĂN MINH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG
CHỒNG LẤP HEN-BPTNMT TẠI THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN

Thái Nguyên, năm 2018

i

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được
sự chỉ bảo tận tình của Thầy Cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè. Với lòng
kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
– Ban giám Hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Nội Trường Đại học Y – Dược
Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Lao và Bệnh
Phổi Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
– PGS.TS Phạm Kim Liên, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tạo điều
kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian học tập và tiến hành nghiên cứu tại khoa.
Cô đã cho tôi nhiều kiến thức quý báu, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt
quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
– Các Thầy, các Cô Bộ môn Nội đã đóng góp nhiều công sức giảng dậy,
đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận này.
– Ban lãnh đạo Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên, tập thể khoa Cấp cứu
chống độc Bệnh viện Gang Thép đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt để tôi hoàn
luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và những người
thân yêu trong gia đình, các bạn đồng nghiệp đã hết lòng giúp đỡ động viên tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Thái Nguyên, ngày 10 tháng 5 năm 2018
Học viên

Cao Văn Minh

ii

LỜI CAM ĐOAN
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS Phạm Kim Liên
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 10 tháng 5 năm 2017
Học viên

Cao Văn Minh

iii

CHỮ VIẾT TẮT
ACOS

ALĐMP
ATS
BN

Asthma- COPD overlap syndrome
(Hội chứng chồng lấp giữa hen và COPD)
Áp lực động mạch phổi
American Thoracic Society ( Hội lồng Ngực Mỹ)
Bệnh nhân
BPTNMT
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
COPD
CNHH
Cs
ĐTĐ
FEV1

FVC
GINA

GOLD
HPQ
HPPQ

HRQoL:
ICS
LAMA
LABA
Chronic obstructive pulmonary disease
Chức năng hô hấp
Cộng sự
Đái tháo đường
Forced expiratory volume in fisrt second
(thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)
Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh)
Global initiative for asthma (Chương trình toàn cầu về quản lý, xử
trí và phòng ngừa hen phế quản)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị BPTNMT)
Hen phế quản
Hồi phục phế quản
Health-related quality of life (chất lượng sức khỏe cuộc sống)
Inhaled Corticosteroid

Long-acting anticholinergic
Long-acting beta2-agonist
mMRC modifide Medical Research Council
SABA Short-acting beta2-agonist
SAMA
Short-acting anticholinergic
SEPAR
Spanish Society of Pneumology and Thoracic Sur
(Hiệp hội Bệnh phổi và Phẫu thuật ngực của Tây Ban Nha)
THA
Tăng huyết áp

iv

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ……………………………………………………………………………………… i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………..
ii
CHỮ VIẾT TẮT
…………………………………………………………………………………
iii
MỤC LỤC
…………………………………………………………………………………………. iv
DANH MỤC CÁC BẢNG …………………………………………………………………
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ………………………………………………………………. x
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
…………………………………………………… 3
1.1. Tổng quan về hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT ……………………………. 3
1.1.1. Đình nghĩa ………………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Gánh nặng bệnh tật
………………………………………………………………………. 3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới ACOS ………………………………………. 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT ………………. 7
1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen-
BPTNMT …………………………………………………………………………………………….. 8
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
…………………………………………………………………… 8
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng …………………………………………………………… 11
1.2.3. Chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT …………………………….. 13
1.2.4. Chẩn đoán đợt cấp
……………………………………………………………………… 21
1.3. Khuyến cáo cho điều trị ACOS
………………………………………………………. 22
1.3.1. Điều trị chung
……………………………………………………………………………. 22
1.3.2. Khuyến cáo điều trị theo GINA 2013 …………………………………………… 23
1.4. Một số nghiên cứu về hội chứng chồng lấp trong nước và ngoài nước.
…….. 24
1.4.1. Một số nghiên cứu ACOS ở nước ngoài.
………………………………………. 24
v

1.3.2. Nghiên cứu hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT ở Việt Nam
………….. 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
…………. 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………………………………… 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………….. 27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
…………………………………………………… 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 28
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 28
2.4.1. Các chỉ tiêu thực hiện mục tiêu 1:
………………………………………………. 28
2.4.2. Chỉ tiêu thực hiện mục tiêu 2:. …………………………………………………….. 29
2.5. Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu ……………………………………….. 30
2.5.1. Phương pháp khám lâm sàng ………………………………………………………. 30
2.5.2. Các phương pháp cận lâm sàng……………………………………………………. 30
2.6. Một số khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu …… 33
2.6.1. Đo lường và đánh giá mức độ hút thuốc lá
…………………………………… 33
2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể
…………………………………………. 33
2.6.3. Đánh giá điện tim ………………………………………………………………………. 33
2.6.4. Đánh giá chỉ số SpO2
…………………………………………………………………. 34
2.6.5. Chẩn đoán đợt bùng phát và mức độ ……………………………………………. 34
2.6.6. Tiêu chuẩn đánh giá tần suất đợt bùng phát
…………………………………… 34
2.6.7. Đánh giá mức độ khó thở theo bảng điểm mMRC …………………………. 35
2.6.6. Tiêu chuẩn đánh giá một số hình ảnh trên phim X-quang
……………….. 35
2.6.7. Xét nghiêm công thức máu
……………………………………………………………. 35
2.6.8. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc nghẽn BPTNMT ………………………… 36
vi

2.6.9. Tiêu chuẩn xác định bệnh đồng mắc
…………………………………………….. 36
2.6.10. Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân hết đợt điều trị.
…………………………… 37
2.6.11. Cách xác định thời gian điều trị …………………………………………………. 37
2.6.12. Cách phân nhóm tuổi theo tổng cục dân số ( 2009)
………………………. 37
2.6.13. Bụi khí độc hại ………………………………………………………………………… 37
2.7. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………… 37
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
……………………………………………………………… 37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
……………………………………………….. 39
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu lúc vào viện.
…………………… 39
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
……………… 41
3.3. Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chồng lấp …………………………………. 44
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị đợt bùng phát của đối tượng
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………. 48
Chương 4: BÀN LUẬN
……………………………………………………………………… 51
4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ……………………………………….. 51
4.1.1. Đặc điểm về giới ……………………………………………………………………….. 51
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ……………………………………………………………………….. 51
4.2. Đặc điểm lâm sàng. ………………………………………………………………………. 52
4.2.1. Đặc điểm tiền sử hen phế quản ……………………………………………………. 52
4.2.2. Tiền sử bệnh dị ứng
……………………………………………………………………. 53
4.2.3. Đặc điểm hút thuốc và tiếp xúc với khói bụi …………………………………. 53
4.2.4. Triệu chứng toàn thân ………………………………………………………………… 55
4.2.5. Triệu chứng cơ năng ………………………………………………………………….. 55
4.2.6. Triệu chứng thực thể ………………………………………………………………….. 56
vii

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………………. 56
4.3.1. Đặc điểm số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi
……………………………. 56
4.3.2. Đặc điểm trên X-quang tim phổi thẳng
…………………………………………. 57
4.3.3. Đặc điểm chức năng thông khí…………………………………………………….. 57
4.3.4. Hình ảnh trên điện tâm đồ
………………………………………………………….. 58
4.3.5. Chẩn đoán hội chứng ACOS
……………………………………………………….. 58
4.4. Kết quả điều trị của bệnh nhân ACOS
…………………………………………….. 59
4.4.1. Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu
…………………………………….. 59
4.4.2. Thay đổi triệu chứng toàn thân sau điều trị …………………………………… 60
4.4.2. Thay đổi triệu chứng cơ năng sau điều trị……………………………………… 60
4.4.3. Thay đổi triệu chứng thực thể sau điều trị …………………………………….. 61
4.4.4. Thay đổi triệu chứng cận lâm sàng sau điều trị ……………………………… 61
4.5. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị ……………………………………. 62
4.5.1. Liên quan tuổi với kết quả điều trị ……………………………………………….. 62
4.5.2. Thời gian bi bệnh liên quan với kết quả điều trị …………………………….. 62
4.5.3. Mức độ tắc nghẽn với kết quả điều trị ………………………………………….. 62
4.5.4. Tiền sử hút thuốc lá bao- Năm với kết quả điều trị ………………………… 63
4.5.5. Bệnh đồng mắc ảnh hưởng tới kết quả điều trị ………………………………. 63
4.5.6. Liên quan chỉ số BMI với kết quả điều trị bệnh nhân ACOS
…………… 64
4.5.7. Liên quan giữa số đợt bùng phát trong năm với kết quả điều trị
………. 65
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 66
KHUYẾN NGHỊ
……………………………………………………………………………….. 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

viii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. Các tiêu chuẩn chính và phụ được sử dụng để xác định ACOS
…….. 13
Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ACOS của ATS ……………………………………… 14
Bảng 3: Đặc điểm thường gặp của hen phế quản, BPTNMT và ACOS
……… 16
Bảng 4. Chức năng hô hấp trong hen, BPTNMT và ACOS ……………………… 18
Bảng 2.1. Bảng thang điểm mMRC
………………………………………………………. 35
Bảng 2.2. Phân loại mức độ tắc nghẽn
…………………………………………………… 36
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới ( n= 72) ………….. 39
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh hen của đối tương nghiên cứu n= 72 …………………… 40
Bảng 3.3.Tiền sử dị ứng của đối tượng nghiên cứu
…………………………………. 40
Bảng 3.4. Tỷ lệ các bệnh đồng mắc của đối tượng nghiên cứu. ………………… 40
Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng toàn thân của đối tượng nghiên cứu
………… 41
Bảng 3.6. Đặc điểm triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu
………….. 41
Bảng 3.7. Đặc điểm triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu (n=72) 42
Bảng 3.8. Đặc điểm công thức máu của đối nghiên cứu (n= 72) ………………. 42
Bảng 3.9. Đặc điểm tổn thương X quang của đối tượng nghiên cứu (n=72) . 43
Bảng 3.10.Mức độ tắc nghẽn của đối tượng nghiên cứu (n= 67) ………………. 43
Bảng 3.11. Kết quả điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu (n=72)
……………. 43
Bảng 3.12. Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu (n= 72)
……………. 44
Bảng 3.13. Thay đổi tần một số dấu hiệu sinh tồn sau điều trị của ĐTNC …. 46
Bảng 3.14.Thay đổi giá SpO2 sau điều trị của đối tượng nghiên cứu (n=72) 46
Bảng 3.15. Thay đổi công thức máu sau điều trị của ĐTNC ( n= 72)
………… 47
Bảng 3.16. Liên quan tuổi với kết quả điều trị của ĐTNC (n=72) …………….. 48
ix

Bảng 3.17. Liên quan BMI với kết quả điều trị đợt bùng phát của đối tượng
nghiên cứu (n=72.) ……………………………………………………………………………… 48
Bảng 3.18. Liên quan giữa thời gian bị bệnh với kết quả điều trị của đối tượng
nghiên cứu, n= 72
……………………………………………………………………………….. 49
Bảng 3.19. Liên quan hút thuốc số bao – năm với kết quả điều trị (n=50) ….. 49
Bảng 3.20. Phân bố số bệnh đồng mắc theo kết quả điều trị của đối tượng nghiên
cứu, n= 72
………………………………………………………………………………………….. 50
Bảng 3.21. Liên quan số đợt bùng phát với kết quả điều trị của đối tượng nghiên
cứu, n= 72
………………………………………………………………………………………….. 50

x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tiền sử hút thuốc lá, tiếp xúc khói bụi ĐT nghiên cứu
………….. 39
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị và ngày điều trị trung bình của đối tượng nghiên
cứu (n=72) …………………………………………………………………………………………. 44
Biểu đồ 3.3. Thay đổi các triệu chứng cơ năng sau điều trị của ĐTNC ……… 45
Biểu đồ 3.4. Thay đổi triệu chứng toàn thân sau điều trị của ĐTNC …………. 45
Biểu đồ 3.5. Đánh giá mức độ tiến triển khó thở theo mMRC của đối tượng
….. 46
nghiên cứu (n=72)
………………………………………………………………………………… 46
Biểu đồ 3.6. Thay đổi triệu chứng thực thể sau điều trị của đối tượng nghiên
cứu, n=72
…………………………………………………………………………………………… 47

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng chồng lấp hen – BPTNMT (Asthma – COPD Overlap Syndrome
ACOS) có đặc điểm giới hạn luồng khí dai dẳng với một vài tính chất thường đi
cùng với hen và một vài tính chất đi cùng với BPTNMT. Do đó ACOS được xác
định bởi các tính chất vừa giống với hen lẫn BPTNMT [31].
Bệnh nhân ACOS chiếm khoảng 15 – 25% các bệnh đường hô hấp tắc nghẽn
[54]. Tỷ lệ hiện mắc ACOS chiếm một nửa số bệnh nhân hen và một phần ba
của BPTNMT. Nghiên cứu của Jan Kang và CS (2016) tại Trung Quốc cho thấy
tỉ lệ bệnh nhân bị ACOS chiếm 15% đến 20% bệnh nhân [39]. Tại Việt Nam theo
nghiên cứu của Trương Thị Tuyết (2015) bệnh nhân ACOS chiếm 17,2%[7].
Bệnh nhân ACOS có nhiều biến cố bất lợi hơn so với bệnh nhân bị hen hoặc
BPTNMT đơn thuần. Nhiều triệu chứng hô hấp hơn, chức năng phổi tồi tệ hơn,
sử dụng nhiều loại thuốc hô hấp hơn, phải nhập viện nhiều lần và triệu chứng lâm
sàng trầm trọng hơn và tình trạng sức khỏe còn tồi tệ so với bệnh nhân hen hoặc
BPTNMT đơn thuần. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ACOS cao hơn bệnh nhân hen
và BPTNMT đơn thuần [11], [24], [46], [56]. Một nghiên cứu hồi cứu của
Andersén H et al (2013) ở Phần Lan, đã chỉ ra rằng bệnh nhân ACOS chịu chi phí
y tế cao hơn, do bệnh nhân sử dụng nhiều dịch vụ chăm sóc y tế hơn bệnh nhân
BPTNMT đơn thuần, bên cạnh đó ACOS thường gặp ở người lớn tuổi, có nhiều
vấn đề làm ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của bệnh nhân [10]. Trong nghiên cứu
của Sorino C và CS (2016) ở Anh, cho thấy tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ACOS
cao hơn bệnh nhân hen hoặc BPTNMT đơn thuần (7,17 trên 100 người-năm,
tỷ lệ tử vong: 1,83%) [64].
Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu về hội chứng chồng lấp hen-
BPTNMT như nghiên cứu của Rhee CK và CS (2014) tại Hàn quốc, về vấn đề sử
dụng chi phí y tế và những biến cố ở bệnh nhân ACOS [58], nghiên cứu của Hardin
và CS (2014) tại Tây Ban Nha về vấn đề di truyền của ACOS [37]…
2

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Lao bệnh phổi Thái
Nguyên, chúng tôi cũng thường xuyên gặp bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính nhưng triệu chứng lâm sàng và diễn biến cũng như kết quả điều trị có những
điểm giống bệnh nhân hen phế quản. Vì vậy khi tiếp cận thuật ngữ Hội chứng
chồng lấp hen – BPTNMT với những hướng dẫn phân biệt chẩn đoán của các hiệp
hội chuyên ngành như ATS, GOLD, GINA chúng tôi thấy cần tìm hiểu kỹ hơn
một cách khoa học về một số đặc điểm của bệnh nhân ACOS, vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên này với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có hội chứng
chồng lấp hen- BPTNMT tại Thái Nguyên
2. Mô tả kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết
quả điều trị đợt bùng phát bệnh nhân có hội chứng chồng lấp hen-
BPTNMT.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT
1.1.1. Đình nghĩa
Hội chứng chồng lấp Hen phế quản và BPTNMT (Asthma – COPD
Overlap Syndrome: ACOS) là một bệnh lý phức tạp với biểu hiện triệu chứng
của cả hen phế quản và BPTNMT trên một cá thể. Trong đó hen và BPTNMT
là hai thái cực [1]. Chính vì thế GINA và GOLD (2014) đã cùng nhau thảo luận
thống nhất đưa ra thuật ngữ “Hội chứng chồng lấp giữa bệnh hen và BPTNMT”
để thừa nhận những bệnh nhân có các triệu chứng của cả hai bệnh hen và
BPTNMT, dẫn đến một “sự đồng thuận” định nghĩa của ACOS [4].
Hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT (ACOS) có đặc điểm giới hạn luồng
khí dai dẳng với một vài tính chất thường đi cùng với hen và một vài tính chất
đi cùng với BPTNMT. Do đó ACOS được xác định bởi các tính chất giống với
cả hen lẫn BPTNMT [31].
1.1.2. Gánh nặng bệnh tật
Nghiên cứu của De Marco và CS (2013) tại các nước Châu Âu, cho thấy
bệnh nhân ACOS có nhiều biến cố bất lợi hơn so với bệnh nhân bị hen hoặc
BPTNMT đơn thuần. Tỉ lệ bệnh nhân ACOS xu hướng tăng lên theo độ tuổi của
bệnh nhân 1,6% (1,3% -2,0%), 2,1% (1,5% -2,8%) và 4,5% (3,2% -5,9%) tương
ứng với các nhóm tuổi 20-44, 45-64 và 65 -84 [23].
Andersén H et al (2013) tại Phần Lan, dựa trên số liệu bệnh án ra viện của
Viện Y tế và Phúc lợi Quốc gia Phần Lan cho thấy những bệnh nhân ACOS nhập
viện thường xuyên hơn bệnh nhân hen hoặc BPTNMT đơn thuần, số lần điều trị
trung bình trong giai đoạn 2000-2009 là 2,1 ở bệnh hen , 3,4 ở BPTNMT và 6,0
trong hội chứng chồng lấp [10]. Rhee CK và CS ( 2014) tại Hàn Quốc, cho thấy
chi phí y tế ở bệnh nhân ACOS cao hơn hen hoặc BPTNMT đơn thuần. Chi
4

phí của y tế sử dụng cho bệnh nhân ACOS điều trị ngoại trú và nội trú lần lượt
là 790 ± 71 USD / người và 3,373 ± 4,628 USD / người, đối với bệnh nhân
BPTNMT đơn thuần 413 ± 512 USD / người và 3,010 ± 5,013 USD/ người [58].
Sorino C và CS (2016) tại Anh, nghiên cứu tỉ lệ tử vong trong vòng 15
năm cho thấy tỉ lệ tư vong ở bệnh nhân ACOS có tỷ lệ tử vong cao hơn so với
nhóm chứng hen và BPTNMT đơn thuần (7,17 trên 100 người-năm, tỷ lệ tử
vong: 1,83%) [64]. Qua các nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân ACOS có
tiên lượng nặng hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn so với nhóm bệnh nhân có
bệnh lý hen hoặc BPTNMT đơn thuần.
Hiện nay, tại nước ta bệnh nhân ACOS mới đang được chẩn đoán phân
biệt với hen và BPTNMT. Nên chưa có nghiên cứu thống kê được các biến cố
do hội chứng chồng lấp gây ra.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới ACOS
Do đặc điểm của bệnh nhân ACOS là mang cả 2 đặc tính của cả hen và
BPTNMT. Nên các yếu tố nguy cơ của ACOS cũng là các yếu tố nguy cơ chung
cho cả hen và BPTNMT. Một số yếu tố nguy cơ được nhấn mạnh khi chúng
cùng tồn tại góp phần hình thành bệnh lý ACOS.
Điều này cho thấy tiền sử đợt cấp giúp dự báo mức độ nặng của
BPTNMT tương tự như với ACOS.
1.1.3.1. Yếu tố môi trường
* Thuốc lá
Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT.
Khoảng 15-20% người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85-90% bệnh nhân bị
BPTNMT là do thuốc lá. Hút thuốc lá > 20 bao – năm có nguy cơ cao dẫn đến
BPTNMT [33]. Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệu
chứng hô hấp và BPTNMT do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải
những hạt và khí [16].
5

Nhiều nghiên cứu mới cũng chỉ ra rằng, những bệnh nhân hen có hút
thuốc lá cũng làm gia tăng nguy cơ khí phế thũng và BPTNMT tăng gấp nhiều
lần [16]. Vì vậy, chính hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ của ACOS.
* Bụi và chất hóa học nghề nghiệp
Khi tiếp xúc kéo dài các loại bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước,
chất kích thích, khói,…) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá và
làm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá. Tiếp xúc với những chất
kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăng đáp
ứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp xúc
nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [2].
* Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà.
Mức độ ô nhiễm không khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hay
phổi. Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng
là những yếu tố gây nên BPTNMT [3]. Ô nhiễm không khí trong gia đình cũng
ảnh hưởng đến phổi của trẻ. Sử dụng khí tự nhiên trong nấu ăn cũng gây các
bệnh hô hấp và ảnh hưởng chức năng hô hấp của trẻ mà không phụ thuộc vào
tác dụng của khói thuốc lá của bố mẹ chúng. Dùng củi đun nấu cũng là nguồn
gây ô nhiễm. Đối với những bệnh nhân hen, nếu không loại bỏ được các yếu tố
trên, hen sẽ khó kiểm soát và có thể tiến triển nặng lên tắc nghẽn luồng khí thở
không hồi phục và có thể dẫn tới ACOS.
* Khí hậu
Người ta thấy có mối liên hệ giữa đợt cấp BPTNMT và khí hậu (đặc biệt
là nhiệt độ và độ ẩm). Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở
bệnh nhân BPTNMT. Số bệnh nhân BPTNMT vào khoa cấp cứu cũng tăng lên
khi thời tiết lạnh [3].
1.1.3.2. Nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự
giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng
6

thành. Nhiễm virut có thể liên hệ với mọi yếu tố khác, ví dụ như: cân nặng lúc
sinh thấp và có liên quan BPTNMT [2]. Nhiễm virut đặc biệt virut hợp bào hô
hấp làm tăng tính phản ứng phế quản.
1.1.3.3.Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng
Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMT, cơ chế
không rõ. Ăn cá sử dụng vitamin C và vitaminE là những loại vitamin chống
oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc BPTNMT. Trong cá có chứa axit béo không
no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic
và làm giảm xác suất mắc BPTNM. Thiếu vitamin A và vitamin D có liên quan
việc tăng tỉ lệ bệnh [2].
1.1.3.4. Một số yếu tố nguy cơ khác ảnh hưởng đến ACOS
* Di truyền
Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có
tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền
1 – antritrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế
chủ yếu các proteinase, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy
protein. Nhóm thiếu hụt này cũng là yếu tố nguy cơ cho sự phát triển hen thời
thơ ấu.
* Sự phát triển của phổi – đẻ thiếu tháng
Sự phát triển của phổi có liên quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng
lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời kỳ niên thiếu. Nếu chức năng phổi
của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì những cá
thể này có nguy cơ sau này bị nhiễm BPTNMT [2].
* Giới tính
Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn so với nữ
giới. Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ lệ tử
vong ở nữ giới cao hơn so với nam giới [3].
7

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT
1.1.4.1. Cơ chế viêm

Có ba đặc điểm lâm sàng thường gặp trong các bệnh phổi tắc nghẽn:
viêm đường hô hấp mạn tính, tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng đáp ứng phế
quản. Phản ứng viêm mạn tính đường thở được cho là do bạch cầu ái toan được
thúc đẩy bởi các tế bào CD4 trong bệnh hen phế quản, trong khi đó bạch cầu
đa nhân trung tính thúc đẩy bởi các tế bào CD8 trong BPTNMT. Những bệnh
nhân hen phế quản hút thuốc có tăng bạch cầu đa nhân trong đường thở, tương
tự như BPTNMT. Đây có thể là một nguyên nhân gây tăng đề kháng với
Corticosteroid trong điều trị. Ngược lại, phản ứng viêm tăng bạch cầu ái toan
đã được quan sát thấy trên một số bệnh nhân BPTNMT và có liên quan với khả
năng phục hồi sự tắc nghẽn đường dẫn khí. Tóm lại, nhiều nghiên cứu đã chỉ
ra rằng phản ứng viêm với sự gia tăng bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan
cao có liên quan nhiều đến sự suy giảm nhanh FEV1 và đóng vai trò chính trong
cơ chế bệnh sinh của ACOS [1].
Kitaguchi và CS (2012) tại Nhật Bản, nghiên cứu trên bệnh nhân
BPTNMT ổn định (FEV1 ≤ 80%) và có nhóm triệu chứng của Hen: khó thở
nhiều, thở khò khè, ho và tức ngực xấu đi vào ban đêm hoặc vào buổi sáng sớm
(1: BPTNMT có chồng lấp), so với bệnh nhân BPTNMT không các triệu chứng
(2: BPTNMT đơn thuần). Họ nhận thấy rằng số lượng bạch cầu ái toan ngoại
vi và số lượng bạch cầu ái toan đờm cao hơn đáng kể ở nhóm 1 [42]. Một sự
tương quan đáng kể đã được quan sát giữa sự gia tăng FEV1 do đáp ứng với
điều trị bằng corticosteroid dạng hít (ICS) và số lượng bạch cầu ái toan trong
đờm. Do đó, xét nghiệm đờm có tăng bạch cầu ái toan như 1 chỉ tiêu để chẩn
đoán BPTNMT, hen và ACOS [1].
1.1.4.2.Tăng đáp ứng phế quản
Tăng đáp ứng phế quản là phản ứng quá mức đối với một loạt các tác
nhân kích thích gây co thắt phế quản và có thể có mặt trong các bệnh viêm
8

đường hô hấp. Kích thích đó là: Vật nuôi, phấn hoa, nấm, bụi, mùi hương,
không khí lạnh, ô nhiễm, khói, hơi hóa chất, tập thể dục, giận dữ, căng thẳng…
Các chuyên gia cho rằng người có gia tăng đáp ứng phế quản sẽ có đáp ứng tốt
với các thuốc giãn phế quản. Sự đáp ứng này xảy ra ở hầu hết các bênh nhân hen
và khoảng 2/3 bệnh nhân BPTNMT [29]. Một số test kiểm tra đơn giản mà không
gây co thắt cơ trơn mạnh như: histamine, mannitol, adenosine, muối ưu trương
có thể được sử dụng để chẩn đoán khi nghi ngờ bệnh nhân có hội chứng chồng
lấp trên bệnh nhân BPTNMT. Tình trạng tăng đáp ứng phế quản gia tăng theo
sự gia tăng tuổi tác và tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào. Tăng đáp ứng phế quản
đóng góp vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ở bênh nhân ACOS [1].

Ngoài ra trong một số nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của bệnh nhân ACOS
còn liên quan tới yếu tố gene. Christenson và cộng sự (2015) tại Hà Lan, cho thấy
có sự chồng lấp về di truyền, mô bệnh học và rối loạn chức năng giữa hen và
BPTNMT [19]. Nghiên cứu của Hardin và cs (2011) cho thấy bệ
gen GPR65 (rs6574978, P = 1.18 × 10 −7 ) liên quan đến bệnh nhân có hội
chứng chồng lấp hen- BPTNMT [35].
1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen-
BPTNMT
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1.Tiền sử hen phế quản
– Ở những bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán hen phế quản, bệnh
nhân mang đầy đủ những triệu chứng gợi ý đến hen. Điển hình là các cơn hen
phế quản:
+ Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ho khan, ngứa mắt…Cơn khó thở lúc bắt
đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người ngoài cũng nghe thấy.
+ Tiền sử có một trong các triệu chứng sau: Ho, tăng về đêm. Tiếng rít
tái phát. Khó thở tái phát. Nặng ngực nhiều lần.
9

+ Các triệu chứng thường nặng lên về đêm hoặc sáng sớm.
+ Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khí có: Gắng sức, nhiễm virus,
tiếp xúc với lông chó mèo, mạt bụi nhà, khói thuốc, phấn hoa, thay đổi nhiệt
độ, thay đổi cảm xúc, các loại thuốc….
– Ở giai đoạn sau, bệnh nhân có thể có tắc nghẽn luồng khí không hồi phục.
Biểu hiện cơ năng chủ yếu là ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng
sức [3].
1.2.1.2. Triệu chứng cơ năng

– Ho kéo dài: Ho gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày), ho thường là
triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT, là một chỉ điểm quan trọng
trong chẩn đoán bệnh [3]. Ho khạc đờm thường nặng lên vào mùa đông và đặc
biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp.
– Khạc đờm nhiều năm: Khạc đờm nhầy thường sau cơn ho, khạc đờm
trên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tiếp. Lúc đầu thường
ho, khạc đờm vào buổi sáng, ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy,
số lượng ít (< 60 ml/24 giờ), khi bùng phát thì đờm lẫn mủ [2]. - Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, tiên lượng bệnh tồi hơn và chứng tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên với đặc điểm khó thở khi gắng sức, dần dần khó thở thường xuyên. Khó thở trong BPTNMT là khó thở dai dẳng và nặng dần. - Khò khè, ho và tức nặng ngực nặng hơn về đêm hoặc gần sáng. Trong nghiên cứu Nielsen M, Barnes CB, Ulrik CS (2015) ở Ba Lan, đã chỉ ra những bệnh ACOS có nhiều đợt khò khè, ho khạc đờm nhiều hơn bệnh nhân bệnh nhân hen và BPTNMT đơn thuần [52]. 1.2.1.3. Triệu chứng toàn thân Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng. Sốt chỉ gặp trong các đợt bội nhiễm. Da xanh khi bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi 10 trống [3]. 1.2.1.4. Triệu chứng thực thể Khám thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD và thường không thấy biểu hiện bệnh lý nếu chưa có tắc nghẽn mức độ trung bình, nặng. - Lồng ngực hình thùng: Cố định ở vị trí thở vào, vai nhô lên, xương sườn nằm ngang, cơ hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm. - Nhịp thở tăng: Lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, thường gặp ở giai đoạn nặng của bệnh, thở nông, thì thở ra thường kéo dài (trên 4 giây) tương quan với mức độ tắc nghẽn phế quản, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút cơ liên sườn. Kiểu thở này làm chậm xẹp đường thở ở thì thở ra. - Sử dụng cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn. - Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường. - Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang. - Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống thì hít vào. - Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào. - Nghe: Rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. - Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâm thu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức. Bình thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg. * Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi và suy tim phải - Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp. - Tim nhịp nhanh có thể loạn nhịp hoàn toàn, T2 đanh mạnh, tiếng clic tống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải, tiền tâm thu. - Dấu hiệu Carvallo thổi tâm thu bờ trái xương ức, tăng khi hít vào. - Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim. - Đau vùng gan, đau tăng khi gắng sức. - Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân, khó thở thường xuyên. 11 - Phù hai chi dưới, cổ trướng [3]. 1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.2.1. Thăm dò chức năng hô hấp Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng. Người ta thấy rằng khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít thì chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm. Bệnh nhân BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau: - Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh. - Dung tích sống gắng sức (FVC): Giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng. - Dung tích sống (VC): Chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp do xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh. - Chỉ số Gaensler FEV1/FVC, chỉ số Tiffeneau FEV1/VC< 70%. - Đo thể tích khí cặn: Có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp do khí phế thũng chiếm ưu thế vì thế RV tăng,VC giảm. Tuy nhiên độ chính xác của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào hợp tác của bệnh nhân và kỹ thuật của người đo [3]. Trong nghiên cứu của Chung JW, Kong KA, Lee JH, et al (2014) ơ Hàn Quốc, nghiên cứu 4 nhóm bệnh BPTNMT, hen, hội chứng chồng lấp và nhóm bệnh không tắc nghẽn, cho thấy tỉ lệ FEV 1 / FVC, FEV 1 và FVC thấp nhất trong nhóm hội chứng chồng lấp [20]. 1.2.2.2. Đo khí máu động mạch Bệnh nhân BPTNMT nên tiến hành đo khí máu động mạch khi có FEV1< 50% hoặc lâm sàng gợi ý suy hô hấp hoặc suy tim phải. Thông thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn muộn của bệnh. Chẩn đoán suy hô hấp khi PaO2 < 60 mmHg và/hoặc SaO2 < 90%, có hoặc không có PaCO2> 45 mmHg [3].
12

1.2.2.3. X quang phổi
Giai đoạn đầu đa số bình thường, giai đoạn muộn có thể thấy các bất
thường trên phim Xquang phổi là:
– Hội chứng phế quản: Dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới
mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”.
– Hội chứng khí phế thũng: Phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn
rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau.
– Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt
tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi.
– Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ.
– Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực động mạch phổi, đường kính động
mạch phổi thùy dưới bên phải to ra > 16 mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim
chếch lên.
– Tim dài và thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ [3].
1.2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng 1 mm với độ phân giải cao có thể quan sát
rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế nang: Hình ảnh trực tiếp là các vách phế
nang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước hơn 1mm, có các kén khí, tỷ trọng dưới
910 HU; Hình ảnh gián tiếp là hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm
nhanh từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch ngoằn ngoèo.
Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy: Nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tập
trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (< 1 cm) bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình thường, chủ yếu là tổn thương thuộc thùy trên của phổi. Giãn phế nang cạnh vách: Là một dạng ngoại vi của giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy. Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi, cạnh vách giữa các tiểu thùy và mạch máu phổi. Thể này dễ phát triển thành bóng khí và biến chứng tràn khí màng phổi [3]. 13 1.2.2.5. Các thăm dò khác Xét nghiệm đờm: Quan sát thấy có bạch cầu ái toan trong đờm và bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong các đợt bội nhiễm. Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu trên 10 G/l gợi ý nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do bội nhiễm. Đa hồng cầu có thể phát triển ở bệnh nhân thiếu oxy máu động mạch mạn tính. Sinh hóa máu: Protein phản ứng C (CRP) bình thường< 0,5 mg/dl. Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp có tình trạng bội nhiễm. Xét nghiệm ProBNP là một xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán suy tim, thường ProBNP tăng khi bệnh nhân bị BPTNMT có kèm tâm phế mạn [2]. Điện tâm đồ: được tiến hành để xác định biến chứng tâm phế mạn của BPTNMT. Trên hình ảnh điện tim có thể thấy P phế ở DII, DIII, aVF (P cao > 2,5mm, nhọn, đối xứng) và dày thất phải [6].
Siêu âm tim: giúp đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, giãn
thất phải và suy tim trái phối hợp [3].
1.2.3. Chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT
1.2.3.1. Chẩn đoán ACOS theo SEPAR
Năm 2012, Hiệp hội Bệnh phổi và Phẫu thuật ngực của Tây Ban Nha
(Spanish Society of Pneumology and Thoracic Sur viết tắt SEPAR) đã đưa ra
các tiêu chuẩn chẩn đoán ACOS [25]: Khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu
chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.
Bảng 1. Các tiêu chuẩn chính và phụ được sử dụng để xác định ACOS
Tiêu chuẩn chính
Tiêu chuẩn phụ
Tiền sử bệnh hen
IgE> 100 IU, hoặc Tiền sử có cơ địa dị ứng
FEV1 sau GPQ> 15% và 400
mL so với trước GPQ
FEV1 sau giãn sau GPQ> 12% và 200 mL
so với trước GPQ, ít nhất 2 lần thử.

Eosin máu> 5%
1.2.3.2. Chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen- COPD theo ATS
Hội lồng ngực Mỹ (ATS), đã thảo luận và đưa ra các tiêu chuẩn chính và