11850_Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và kết quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI THỊ HIỀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI THỊ HIỀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN – NĂM 2016

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do tôi thực hiện tại Bệnh
viện Trung Ương Thái Nguyên trong thời gian học bác sĩ nội trú khóa K7
(2013-2016), Trường Đại học Y dược Thái Nguyên. Nghiên cứu này không
trùng lặp với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác. Các số liệu trong
luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
một công trình nào khác.

Tác giả

Bs. Bùi Thị Hiền

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám
hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên;
Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, ban lãnh đạo khoa Nội
tiết-Hô hấp, khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực-Chống độc Bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn
TS. Phạm Kim Liên, cô đã luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý
báu, trực tiếp dạy bảo hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên
con đường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô trong Bộ môn Nội-Trường
Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy truyền thụ kiến thức, kinh
nghiệm quý báu, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn
đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ,
điều dưỡng khoa Hô Hấp Nội Tiết, khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực-Chống
độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong quá trình tôi học tập và thực
hành lâm sàng.
Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân, đồng nghiệp,
những người bạn, những người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho
tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, ngày 15 tháng 10 năm 2016

Tác giả

Bs. Bùi Thị Hiền

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS
: Acquired Immune Defiency Syndrome (Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải)
ATS
: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)
BAL
: Bronchoalveolar Lavage (Rửa phế quản phế nang)
BTS
: British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh)
CAP
: Community-acquired pneumonia (Viêm phổi mắc phải
cộng đồng)
CLVT
: Cắt lớp vi tính
COPD
: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính)
CRP
: C-Reactive Protein (Protein phản ứng C)
HATT
: Huyết áp tâm thu
HATTr
: Huyết áp tâm trương
ICU
: Intensive Care Unit (Khoa hồi sức tích cực )
IDSA
: Infectious Diseases Society of America (Hội các bệnh
nhiễm khuẩn Mỹ)
NSPQ
: Nội soi phế quản
PQ-PN
: Phế quản phế nang
PSI
: Pneumonia Severity Index (Chỉ số viêm phổi nặng)
SEPAR
: Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic
Surgery (Hiệp hội các nhà phẫu thuật lồng ngực và bệnh
lý ngực Tây Ban Nha)
TKNT
: Thông khí nhân tạo
VPMPCĐ
: Viêm phổi mắc phải cộng đồng
WHO
: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN ………………………………………………………………….. 3
1.1. Định nghĩa …………………………………………………………………………………… 3
1.2. Dịch tễ, nguyên nhân gây viêm phổi
……………………………………………….. 4
1.2.1. Dịch tễ ………………………………………………………………………………….. 4
1.2.2. Vi khuẩn ……………………………………………………………………………….. 4
1.2.3. Virus …………………………………………………………………………………….. 7
1.3. Cơ chế bệnh sinh …………………………………………………………………………. 7
1.3.1. Các hệ thống bảo vệ và cách bảo vệ của cơ quan hô hấp …………….. 7
1.3.2. Một số thay đổi sinh lý cơ quan hô hấp …………………………………….. 9
1.4. Chuẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng
…………………………………….. 9
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
……………………………………………………………… 9
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng ……………………………………………………….. 10
1.5. Tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng ……………………………………… 13
1.6. Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
…………………………………………… 17
1.6.1. Nguyên tắc điều trị …………………………………………………………………. 17
1.6.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm đối với viêm phổi
mắc phải cộng đồng. …………………………………………………………………………… 17
1.6.3. Đáp ứng điều trị, thất bại điều trị kháng sinh, ngừng điều trị và xuất
viện …………………………………………………………………………………………………… 18
1.7. Các nghiên cứu về VPMPCĐ ở người cao tuổi ………………………………… 19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………….. 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………. 24
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………. 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu
………………………………………………………………. 25
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 25
2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi
khuẩn ………………………………………………………………………………………………… 25
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu để phân tích kết quả điều trị
………………….. 26
2.4. Các tiêu chuẩn, bảng điểm đánh giá trong nghiên cứu ………………………. 26
2.5. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu ……………………………………….. 31

2.5.1. Khám lâm sàng
………………………………………………………………………. 31
2.5.2. Cận lâm sàng, vi khuẩn học …………………………………………………….. 32
2.5.3. Điều trị ………………………………………………………………………………… 35
2.6. Các bước tiến hành thu thập số liệu ……………………………………………….. 35
2.7. Thu thập và xử lý số liệu
……………………………………………………………….. 36
2.8. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 37
Chương 3. KẾT QUẢ………………………………………………………………………… 38
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………. 40
3.3. Đặc điểm về kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu ……………………. 49
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 59
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học của nhóm nghiên cứu . 59
4.2. Đặc điểm kết quả điều trị ………………………………………………………………. 71
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 78
KHUYẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ viêm phổi có sự liên quan với VK gây bệnh ….
6
Bảng 1.2. Thang điểm CURB-65
………………………………………………………….. 13
Bảng 1.3. Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng nhập viện điều trị ………. 14
Bảng 1.4. Phân nhóm nguy cơ Fine.
……………………………………………………………. 14
Bảng 1.5. Giá trị của điểm PSI trong tiên lượng và điều trị
………………………….. 15
Bảng 1.6. Các tiêu chuẩn cho CAP cần nhập ICU ………………………………………. 16
Bảng 2.1. Bảng chỉ số các bệnh đồng mắc …………………………………………….. 27
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……………………………………….. 38
Bảng 3.2. Tỷ lệ các bệnh đồng mắc với viêm phổi của đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………. 39
Bảng 3.3. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu …… 39
Bảng 3.4. Tỷ lệ các triệu chứng biểu hiện viêm phổi nặng khi nhập viện đối
tượng nghiên cứu
……………………………………………………………………………….. 41
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể
…………………………………………………………….. 41
Bảng 3.6. Các xét nghiệm Bilan nhiễm trùng
…………………………………………. 42
Bảng 3.7. Tỷ lệ các triệu chứng cận lâm sàng viêm phổi nặng khi nhập viện
đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….. 42
Bảng 3.8. Vị trí tổn thương trên phim chụp CLVT ngực …………………………. 43
Bảng 3.9. Phân loại mức độ viêm phổi nặng theo CURB-65 ……………………. 44
Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thương trên nội soi phế quản
…………………………… 44
Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm vi sinh ………………………………………………….. 45
Bảng 3.12. Đặc điểm vi khuẩn học ………………………………………………………. 45
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tác nhân trực khuẩn
gram âm gây viêm phổi ở đối tượng nghiên cứu …………………………………….. 46
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tác nhân

P.aeruginosa gây viêm phổi ở đối tượng nghiên cứu
………………………………. 46
Bảng 3.15. Kết quả kháng sinh đồ của E.coli …………………………………………. 49
Bảng 3.16. Kết quả kháng sinh đồ của Klebsiella pneumonia …………………. 50
Bảng 3.17. Thời gian nằm viện …………………………………………………………….. 50
Bảng 3.18. Các nhóm kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng ngay khi nhập
viện ở đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 51
Bảng 3.19. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh sau 72h ở các đối tượng
nghiên cứu (n=22) ……………………………………………………………………………… 51
Bảng 3.20. Kết quả điều trị của các đối tượng nghiên cứu
……………………….. 52
Bảng 3.21. Phân bố kết quả điều trị với địa điểm nhập khoa ban đầu và TKNT
ở đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………. 53
Bảng 3.22. Liên quan giữa thay đổi phác đồ kháng sinh sau 72h với kết quả vi
khuẩn ……………………………………………………………………………………………….. 53
Bảng 3.23. Liên quan giữa kết quả nuôi cấy vi khuẩn với kết quả điều trị … 54
Bảng 3.24. Liên quan giữa tuổi và giới với kết qủa điều trị ……………………… 55
Bảng 3.25. Liên quan giữa tổn thương trên x quang phổi với kết quả điều trị
viêm phổi
…………………………………………………………………………………………… 55
Bảng 3.26. Liên quan giữa các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân VPMPCĐ với kết
quả điều trị
………………………………………………………………………………………… 56
Bảng 3.27. Liên quan giữa điểm CURB-65 với kết quả điều trị ………………. 57

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ……………………………………………………………… 38
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng chính của đối tượng nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.3. Hình dạng tổn thương phim chụp CLVT ngực …………………….. 43
Biểu đồ 3.4. Kết quả kháng sinh đồ của S. pneumoniae (n=5)
………………….. 46
Biểu đồ 3.5. Kết quả kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa (n=4) ….. 47
Biểu đồ 3.6. Tình hình sử dụng kháng sinh và điều trị hỗ trợ …………………… 50

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, bao gồm viêm
phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ
của phổi. Bệnh do các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm nhưng không phải do
trực khuẩn lao [3]. Mặc dù có nhiều kháng sinh mới ra đời bệnh viêm phổi mắc
phải ở cộng đồng vẫn có những diễn biến phức tạp. Tại Mỹ, viêm phổi là
nguyên nhân gây tử vong hàng thứ sáu trong các bệnh lý nội khoa, và đứng đầu
gây tử vong do các bệnh truyền nhiễm. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 5,6 triệu
trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng xảy ra, và cũng có 1,1 triệu ca trong
số này phải nhập viện [69], [70]. Trong các bệnh nhân ngoại trú, tỷ lệ tử vong
của bệnh viêm phổi thì thấp, trong phạm vi < 1-5%, nhưng trong số bệnh nhân viêm phổi ở cộng đồng phải nhập viện, tỷ lệ tử vong trung bình 12% tổng thể, còn tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nằm ICU dao động từ 23% đến 57,6%,[27],[77],[88]. Bệnh VPMPCĐ cũng là một gánh nặng kinh tế, với chi phí kháng sinh hàng năm là 100 triệu USD, và chi phí toàn bộ là 10-12 tỷ USD tại Mỹ [33]. Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Bạch Mai trước năm 1985 viêm phổi do vi khuẩn chiếm tỉ lệ 16,5% tại khoa hô hấp, tại Bệnh viện 103, tỉ lệ này chiếm 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi. Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp viêm phổi trong số 29353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỉ lệ 2,4%), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỉ lệ là 14,8%) [2]. Tuổi cao và bệnh đồng mắc là những yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng của viêm phổi, nhiều khi các biểu hiện lâm sàng hay gặp của viêm phổi lại không điển hình, bị che khuất. Và đó là các nguy cơ dễ dẫn tới tử vong do viêm phổi khi không được xác định đúng đắn ở các bênh 2 nhân lớn tuổi. Dân số già đang tăng gấp đôi so với tỷ lệ dân số nói chung. Những thay đổi về sinh lý phổi ở người cao tuổi cơ bản là kết quả của quá trình lão hóa gồm giảm phản xạ ho khạc, tăng tình trạng khí phế thũng, giảm độ co giãn lồng ngực và giảm sức mạnh của các cơ hô hấp. Sự lão hóa các tế bào lông chuyển và giảm tiết chất nhầy. Những thay đổi trong hệ thống miễn dịch do sự lão hóa bao gồm giảm khả năng miễn dịch trung gian tế bào và dịch thể. Do đó đặc điểm lâm sàng, tiến triển, khả năng điều trị viêm phổi ở người cao tuổi là vấn đề cần được quan tâm. Để góp phần tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, diễn biến, điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các bệnh nhân ≥ 60 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và kết quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người cao tuổi” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. 2. Phân tích kết quả điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở đối tượng nghiên cứu. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi không điển hình [3]. Viêm phổi là bê ̣ nh lý đã được biết đến từ rất lâu. Ngay từ trước công nguyên Hypocrat đã dùng phương pháp nghe phổi để chuẩn đoán. Ca viêm phổi đầu tiên được phát hiện ở Ai Cập vào 1250-1000 năm trước công nguyên. Đến đầu thế kỷ XIX, bác sỹ người Pháp Laennec (1781 - 1826) đã phân biệt viêm phổi với viêm màng phổi. Ông là người đầu tiên mô tả viêm phổi thùy cấp tính với ba giai đoạn dựa trên cơ sở lâm sàng và giải phẫu bệnh: Giai đoạn gan hóa đỏ, gan hóa xám, giai đoạn gan hóa vàng. Năm 1938 - 1939 đánh dấu sự ra đời của kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi. Từ đó đến nay hình thái và tiên lượng bệnh của bệnh viêm phổi đã có nhiều thay đổi. Trước đây dựa vào các biểu hiện khác biệt về lâm sàng giải phẫu bệnh viêm phổi được chia thành hai thể: Phế viêm và phế quản-phế viêm. Hiện nay VPMPCĐ không còn luôn mang tính khác biệt rõ ràng như phân loại cổ điển và do vậy người ta có khunh hướng gộp chung hai thể bệnh trong một khái niệm chung là viêm phổi. Gần đây phân loại viêm phổi có tính thực tiễn hơn, phân loại dựa trên cơ địa của người bệnh và nguồn gốc nhiễm khuẩn ở cộng đồng hoặc bệnh viện. Viêm phổi mắc phải cộng đồng là viêm phổi xuất hiện trên một người đang ở ngoài cộng đồng hay ít nhất không sống ở các cơ sở điều trị trong vòng 14 ngày trước đó (IDSA-2007) [57]. 4 1.2. Dịch tễ và nguyên nhân 1.2.1. Dịch tễ Tỷ lệ mắc chung của CAP khoảng 5,16-6,11/1000 người trong năm và tăng theo tuổi. Mùa hay gặp là mùa đông. Nam gặp nhiều hơn nữ. Tử vong do CAP hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [83]. Tỷ lệ viêm phổi nói chung khoảng từ 3 – 15 trường hợp/1000 dân/năm ở các nước Châu Âu. Tỷ lệ này cao hơn ở người lớn tuổi, có 25 – 44 trường hợp/1000 dân/năm, và còn cao hơn nhiều ở những người >75 tuổi có 68 – 114
người/1000 dân/năm. Ở Đức hàng năm có khoảng 400.000 đến 600.000 ca mắc
viêm phổi mắc phải cộng đồng [80]. Năm 2008 có hơn 200.000 bệnh nhân
CAP ở Đức nhập viện điều trị, hai phần ba là người già hơn 70 tuổi. Tỷ lệ tử
vong trong nằm viện khoảng 13%. Tại Nhật Bản, có 57 – 70/100.000 người
người tử vong do viêm phổi, đứng hàng thứ 4 trong số các nguyên nhân gây tử
vong [67].
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi. Số bệnh nhân nhập viện
vì viêm phổi cấp tính tại Viện Quân Y 103 trước 1985 chiếm 1/5 – 1/4 bệnh
nhân khoa phổi; tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345
bệnh nhân, chiếm 9,57% bệnh nhân viêm phổi vào điều trị [2].
1.2.2. Vi khuẩn

Ở nước ta có một số nghiên cứu về tình hình vi khuẩn gây viêm phổi mắc
phải cộng đồng, tỉ lê ̣
vi khuẩn gây bệnh có thay đổi theo tư
̀ng nghiên cứu do có
sự khác nhau về địa dư và thời điểm nghiên cứu. Theo Đinh Ngọc Sỹ (1990)
khi tiến hành phân lập vi khuẩn gây viêm phổi cấp tính qua các bệnh phẩm là
đờm, dịch phế quản, dịch hút xuyên khí quản và máu nhận thấy căn nguyên
gây bệnh thường gặp nhất là S.aureus 37,5%; S.pneumoniae 25%; S.pyogenes
7,5%; các loại vi khuẩn gram âm 30% [10].
5

Lê Tiến Dũng (2013) tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho thấy đa số
bệnh nhân ở nhóm nguy cơ trung bình và nặng, vi khuẩn gram âm chiếm đa số
81,5% so với vi khuẩn gram dương 18,5%. Trong đó thường gặp nhất là
H.influenza 19%; sau đó là chủng Klebsiella spp 18%; M.catarrhalis 10%,
E.coli 8%, Pseudomonas spp. 14%. Trong số vi khuẩn gram dương thì
S.pneumoniae chiếm chủ yếu 15%, và tụ cầu vàng 3,5% [5].
Trần Hoàng Thành (2008) tại Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy trong số 97
bệnh nhân viêm phổi cấp tính cấy vi khuẩn dương tính gặp nhiều nhất là
Klebsiella spp và Pseudomonas spp. mỗi loại gặp 27,3%; E.coli 18,3%;
S.aureus 9,1% [12]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy Lực (2010) tại Học
viện Quân Y thì thấy vi khuẩn nuôi cấy ở dịch rửa phế quản của bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn đợt cấp chủ yếu là S.pneumoniae (66,7%) [9].

Theo các tác giả nước ngoài S.pneumoniae là tác nhân gây bệnh hay gặp
nhất [48],[73],[82]. Tác giả Niclas Johansson và cộng sự (2010) tiến hành
nghiên cứu trên 184 trường hợp CAP ở Bệnh viện Đại học Karolinska Thụy
Điển thì thấy tỷ lệ phát hiện Streptococcus pneumoniae 38%; Mycoplasma
pneumoniae 8%; Haemophilus influenzae 5% [68].

Các nghiên cứu của Mauricio Ruiz và vộng sự (1999) [78]; Carlos M.L và
CS (2000) [58] tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân CAP đều nhận thấy
S.pneumoniae là nguyên nhân thường gặp nhất 29% và 24%. Nghiên cứu của
Simonetti và CS (2014) ở bệnh nhân cao tuổi cũng cho thấy S.pneumoniae gặp
nhiều nhất [81]. Một nghiên cứu đa trung tâm về CAP ở người già tại Tây Ban
Nha (2003) cũng cho thấy tỷ lệ gặp phế cầu là nhiều nhất lên tới 49%, và
Haemophilus influenzae 14% [92].

6

Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ viêm phổi có sự liên quan với vi khuẩn
gây bệnh theo ATS 2007 [57] Bệnh lý
Vi sinh vật gây bệnh
Nghiện rượu
Streptococcus pneumoniae, VK kị khí vùng miệng,
Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species,
Mycobacterium tuberculosis
COPD và hoặc hút
thuốc
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Legionella
species,
S.pneumoniae,
Moraxella
cararhalis, Chlamydophyla pneumoniae.
VP do hít
Trực khuẩn Gram âm đường ruột, VK kị khí vùng
miệng
Abces phổi
CA- MRSA, VK kị khí vùng miệng, M.tuberculosis
HIV
S.pneumoniae, H.influenzae, M. tuberculosis và
Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma,
Aspergillus, atypical mycobacteria (đặc biệt
Mycobacterium kansasii), P. aeruginosa, H.influenzae.
Bệnh cấu trúc phổi
(giãn phế quản)
P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Theo Barlett J.G (2000) nên xem xét đánh giá cẩn thận những bệnh nhân
viêm phổi mà trong tiền sử có tiếp xúc thường xuyên hoặc liên tục với các yếu
tố nguy cơ. Khi có tiếp xúc với chim thì gợi ý là bệnh nhân có thể mắc bệnh do
Chlamydia psittasi, trong khi nếu tiếp xúc với động vật gặm nhấm ở những địa
phương có nguy cơ thì cần nghĩ tới bệnh dịch hạch hoặc tularaemia. Khi trong
gia đình có người mắc bệnh phổi hay trước đó có người viêm phổi thì thường
đó không phải là viêm phổi điển hình mà có thể là viêm phổi không điển hình
do Mycoplasma hay do virus gây ra [24].
7

1.2.3. Virus

Xét nghiệm chẩn đoán phân tư
̉ giúp thầy thuốc có thêm hiểu biết về vai
trò của virus trong viêm phổi và kết quả cho thấy rằng viêm phổi do virus trước
đây đã bi ̣
đánh giá thấp. Ở trẻ em, virus hợp bào hô hấp, rhinovirus,
metapneumo virus người, boca virus người và para-influenzae virus là những
virus thường gă ̣
p nhất ở các nước phát triển và đang phát triển. Nhiễm virus
kép là phổ biến và 1/3 trẻ em có bằng chứng về virus vi khuẩn đồng nhiễm. Ở
người lớn, virus là các tác nhân gây bệnh giả định trong một phần ba các
trường hợp viêm phổi ở cộng đồng, đặc biệt là virus cúm, rhinoviruses, và
coronavirus [79]. Theo tác giả Johnstone (2008) virus được cho là nguyên
nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trường hợp ở người lớn [46].
1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Các hệ thống bảo vệ và cách bảo vệ của cơ quan hô hấp [3] * Bảo vệ cơ học
– Lông chuyển: Gặp ở hầu như khắp đường thở, từ vùng trước mũi, sau
họng và mặt trên dây thanh âm. Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ, mỗi tế
bào có 200 lông chuyển, chuyển động nhanh về phía trước, chuyển động
lông chuyển ở đường hô hấp dưới từ thấp đến cao theo hình xoắn ốc, thuận
chiều kim đồng hồ, tới phần trên khí quản, chuyển động ra sau và lên trên.
Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặn của bộ lông chuyển giúp thường xuyên
làm sạch đường hô hấp. Khi có di ̣
vâ ̣
t hoă ̣
c yếu tố la ̣
xâm nhâ ̣
p vào đường
thở sẽ có phản ứng ho hoă ̣
c hắt hơi là phản ứ ng bảo vê ̣
giúp đẩy những yếu
tố la ̣
ra ngoài.
– Chất nhầy: Được tiết ra từ các tuyến tiết nhầy, cấu trúc bởi mucin và
protein. Ngoài ra còn chứa kalicrein, transferin, globulin miễn dịch… chúng có
vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, virus…và tạo môi trường thuận lợi cho
8

transferin, globulin…hoạt động. Ngoài ra chúng còn ngăn cản sự tiếp xúc của
các chất kích thích vào niêm mạc đường hô hấp.
* Bảo vệ dịch thể
– Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM có vai trò
ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường thở.
– Lysozym: Được tiết ra 10-20 mg/ ngày trong đường thở, chống lại sự
xâm nhập của vi khuẩn và nấm. Đặc biệt, lysozym trong đờm của người có khả
năng ly giải S.pneumoniae và gây độc cho một số loại nấm bao gồm
Crytococcus noformans và Coccidioides immitis.
– Lactoferrin: có trên bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò của vi khuẩn và
bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra.
– Peroxidase: có vai trò oxy hóa một số chất.
– Surfactan: có 4 loại A, B, C, D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang,
vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozim,
tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn.
– Các yếu tố khác như bổ thể, transferrin…góp phần vào việc bất hoạt,
làm tan các tác nhân gây bệnh.
* Bảo vệ tế bào
– Thành phần bao gồm đại thực bào phế nang, lymphocyte T- CD4,T- CD8…
– Kháng nguyên vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào đường thở, bị các đại
thực bào bắt giữ, sau đó trình diện kháng nguyên cho T- CD4, đồng thời tiết IL1
kích thích sản xuất T- CD4 và IL2 để khởi xướng đáp ứng miễn dịch dịch thể và
miễn dịch tế bào.
– Dưới tác động của IL2 các tế bào lympho B tăng sản và chuyển dạng
thành các plasmocyte bài tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên. Một số
tế bào lympho B trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi
9

có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh
hơn và mạnh hơn.
– T- CD4 và T- CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể của lympho B,T
độc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên.
– Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vô
khuẩn, khi khả năng thanh thải vi khuẩn phát triển gây nên bệnh lý viêm nhiễm
đường hô hấp [3].
1.3.2. Một số thay đổi sinh lý cơ quan hô hấp ở người cao tuổi
Những thay đổi về sinh lý phổi cơ bản là kết quả của quá trình lão hóa
gồm giảm phản xạ ho khạc, tăng tình trạng khí phế thũng, giảm độ co giãn lồng
ngực và giảm sức mạnh của các cơ hô hấp. Sự lão hóa các tế bào lông chuyển
và giảm tiết chất nhầy [32], do đó tỷ lệ ho khạc đờm ở bệnh nhân viêm phổi
người già thường kém và ít. Những thay đổi trong hệ thống miễn dịch do sự lão
hóa bao gồm giảm khả năng miễn dịch trung gian tế bào và dịch thể [44], điều
này dẫn tới một số triệu chứng về đáp ứng viêm ở bệnh nhân VPMPCĐ người
cao tuổi thường xuất hiện ít, đặc biệt là triệu chứng sốt.
1.4. Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ. Sốt: Thành cơn
hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không. Nhiệt độ có thể lên tới
40- 41˚C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38- 38,5˚C, những trường hợp này
thường xảy ra ở bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như: suy giảm miễn
dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo. Tần số sốt ở bệnh
nhân cao tuổi bị viêm phổi khoảng từ 33% đến 60% theo nghiên cứu của
Venkatesan và cộng sự (1990) . Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn
gram âm có thể thấy da xanh tái, lạnh, vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm
khuẩn.
10

Môi khô, một số trường hợp có Herpes hoặc ban xuất huyết trên da, lưỡi
bẩn, hơi thở hôi. Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn; có thể có đau
đầu, mỏi người ở những trường hợp viêm phổi do virus, M.pneumoniae….
Trường hợp nặng bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức.

Triệu chứng cơ năng: Ho là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc
ho hung hắng, thường là ho có đờm, một số trường hợp ho khan. Trường hợp
điển hình đờm có màu gỉ sắt, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc
xanh, đôi khi khạc đờm có mủ; đờm có thể có mùi hôi, thối, hoặc không.
Nghiên cứu của Dương Danh Tùng (2015) triệu chứng cơ năng khi nhập viện
hay gặp nhất là ho khạc đờm 81,4%, khó thở 62,8%, sốt 60,7% [15]. Đau ngực:
đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều; có trường hợp đau rất dữ dội.
Khó thở: viêm phổi nhẹ không có khó thở, những trường hợp nặng bệnh nhân
thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp. Theo Wyrwich KW và cộng sự
(2013), tỷ lệ gặp biểu hiện ho, khó thở lần lượt là 96, 8 và 89,1% [90].
Triệu chứng thực thể: Hô hấp: tần số thở tăng, có co kéo cơ hô hấp hoặc
không. Khám phổi có thể có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế
nang giảm, gõ đục), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương. Trong nghiên cứu của
Dương Danh Tùng (2015): Ran ẩm, ran nổ hay gặp nhất với 89,3%[15]; Tim
mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có sốc, huyết áp
thấp, mạch nhỏ khó bắt. Tiêu hóa: có thể thấy bụng chướng hơi, khi có nhiễm
khuẩn huyết có thể thấy gan, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm bạch cầu: Thường số lượng BC tăng > 10 G/l hoặc giảm < 4 G/l, hoặc BCĐNTT tăng > 85% hoặc tăng bạch cầu non > 15% hoặc tăng BC ái toan
trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùng như sán lá gan hội chứng Loffler.
Số lượng BC bình thươ
̀ng có thể gă ̣
p trong viêm phổi do virus [3].
11

Định lượng CRP: Đánh giá mức độ viêm cấp [47], thường được chia ra
làm 3 mức độ là mức độ nhẹ (<40mg/l), mức độ trung bình (40 - 200mg/l), mức độ nặng (trên 200mg/l) [20], [85]. Nghiên cứu của Mona Bafadhel và CS (2011) cho rằng CRP có giá trị tương đương với procalcitonin trong xác định viêm phổi cấp [22]. X quang phổi thẳng là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi. Tổn thương viêm phổi thùy hình đám mờ đều hình tam giác đáy quay ra ngoài. Trong phế quản phế viêm x – quang có nhiều nốt mờ rải rác khắp cả hai phế trường, nhất là vùng đáy. Không có dấu hiệu xẹp phổi. Tổn thương dạng nốt, lưới. Tràn dịch màng phổi. Hình dãy liên thùy dày [3]. Xquang phổi thường quy cho đến nay vẫn là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi, tuy nhiên âm tính giả với tỷ lệ gặp khá cao (30-40%), do vậy những trường hợp nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính. Các dấu hiệu Xquang thường mất đi chậm hơn so với dấu hiệu lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính ngực: Cho giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang phổi thường quy, có thể chẩn đoán được những trường hợp mà X-quang phổi thường quy không phát hiện được [6]. - Tổn thương dạng đông đặc: Hình ảnh đám mờ, phế quản hơi, trong vùng đông đặc phổi không rõ các mạch máu, các bóng mờ có tính hợp lưu, phân bố theo thùy, phân thùy, bờ bóng mờ không đều, không có dấu hiệu xẹp phổi. - Tổn thương dạng đường mờ: Các hình mờ dạng đường bất thường do dày vách gian tiểu thùy, dày mô kẽ quanh bó mạch máu phế quản, các tổn thương dạng lưới. - Tổn thương phổi dạng nốt mờ: Các hình mờ tròn ở nhu mô phổi. - Dạng kính mờ: Các tổn thương dạng đám mờ nhẹ, không xóa mờ các mạch máu phổi trong vùng tổn thương. 12 - Tràn dịch màng phổi: Tụ dịch ở khoang màng phổi. đo chiều dày của dịch màng phổi trên phim chụp CLVT. Xét nghiệm tìm căn nguyên Cấy đờm có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán căn nguyên viêm phổi do Streptococcus pneumoniae tương ứng là 68,2% và 93,8%; với Haemophilus influenzae giá trị tương ứng là 76,2% và 100% [66]. Trong các hướng dẫn của Hội Lồng ngực và Hội các bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ, cấy đờm được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các bệnh nhân CAP điều trị nội trú trong bệnh viện [57]. Cấy dịch phế quản. Dịch phế quản thường được lấy qua phương pháp soi phế quản hoặc hút qua ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy [12]. Theo Eun Sun Kim và cộng sự quá trình lấy dịch phế quản phải thực hiện bởi bác sĩ và điều dưỡng được đào tạo chuyên môn về nội soi phế quản [36].. Cấy dịch rửa phế quản phế nang có thể giảm bớt tạp nhiễm các vi khuẩn ở khoang miệng, đồng thời cũng giúp tăng khả năng phát hiện căn nguyên gây bệnh do lấy bệnh phẩm ở vùng tổn thương. Một nghiên cứu so sánh kết quả cấy đờm và cấy dịch rửa phế quản phế nang ở bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy, ở những bệnh nhân có cấy đờm âm tính, có thêm 36% bệnh nhân được chẩn đoán nguyên nhân nhờ kết quả cấy dịch rửa phế quản phế nang dương tính [75]. Tuy nhiên kỹ thuật soi phế quản chỉ thực hiện ở các cơ sở y tế chuyên sâu, cho nên nó chưa được khuyến cáo sử dụng một cách thường quy. Chỉ định có thể rộng rãi hơn cho những trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế, hay bệnh nhân có suy giảm miễn dịch [25],[64],[86]. Kỹ thuật PCR có thể cho phép phát hiện tất cả các căn nguyên vi sinh vật gây viêm phổi như vi khuẩn (bao gồm các vi khuẩn điển hình như Streptococcus pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catarrhalis hay không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumonia) và virus 13 (adenovirus, enterovirus, human bocavirus, humancoronaviruses) [68], [34]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra việc sử dụng phương pháp hiện đại như PCR giúp gia tăng tỷ lệ phát hiện các căn nguyên gây viêm phổi [68], [91]. 1.5. Tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng * Các thang điểm được khuyến cáo để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ Không phải tất cả các bệnh nhân bị viêm phổi đều cần phải nhập viện mà có khoảng 30 – 40% bệnh nhân bị viêm phổi có thể điều trị ngoại trú. Điều này rất quan trọng khi chúng ta tính đến chi phí trung bình cho một bệnh nhân bị viêm phổi điều trị nội trú ở Mỹ là 7500 USD so với 150 – 350 USD cho một bệnh nhân điều trị ngoại trú [33]. + Thang điểm CURB-65 Thang điểm CURB-65 được xây dựng bởi Lim và cộng sự [54]. Có 5 mục chia điểm cho thang điểm CURB-65 dựa vào các thông tin bệnh nhân lúc vào viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm này có giá trị tương đương điểm PSI trong việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau, đồng thời là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao [23], [67], [71],[81], [83]. Bảng 1.2. Thang điểm CURB-65 Ký hiệu Tiêu chuẩn Điểm Có Không C Lú lẫn (thay đổi ý thức) 1 0 U Ure máu > 7 mmol / lít
1
0
R
Nhịp thở ≥ 30 lần / phút
1
0
B
HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA tâm trương < 60 mmHg 1 0 65 Tuổi ≥ 65 1 0 14 Bảng 1.3. Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng điều trị và tử vong Điểm CURB-65 Tử vong Khuyến cáo diều trị 0 điểm 0,7% Ngoại trú 1 điểm 3,2% Ngoại trú 2 điểm 9% Nội trú ngắn ngày hoặc ngoại trú 3 điểm 17% Nhập khoa điều trị như VP nặng 4 điểm 41,5% Nhập ICU 5 điểm 57% Nhập ICU + Thang điểm PSI Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index) trên Tạp chí Y khoa Anh (New England Journal of Medicine) cho thấy thang điểm này có giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ, về sau thang điểm PSI được phổ biến ứng dụng để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ ở rất nhiều nước trên thế giới, bảng điểm này không những ước đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau [81], [93]. 15 Bảng 1.4. Phân nhóm nguy cơ Fine Thông số Điểm Đặc điểm chung Nam Tuổi (năm) Nữ Tuổi (năm)-10 Ở nhà dưỡng lão +10 Bệnh kèm theo Ung thư +30 Suy tim sung huyết +10 Bệnh mạch máu não +10 Bệnh gan + 20 Bệnh thận +10 Dấu hiệu thực thể Biến đổi ý thức + 20 Mạch ≥ 125 lần / phút + 10 Nhịp thở ≥ 30 lần / phút + 20 HA tâm thu<90 mmHg + 20 Nhiệt độ < 35 0C hoặc ≥ 40 0C + 15 Xét nghiệm và x quang PH máu động mạch < 7,35 + 30 Ure máu ≥ 30 mg/dl (11 mmol/ lít) + 20 Natri máu < 130 mmol/ lít +20 Glucose ≥ 250 mg/ dl (14 mmol/ lít) + 10 Hematocrit < 30% + 10 PaO2< 60 mmHg + 10 Tràn dịch màng phổi + 10 Nhóm nguy cơ Fine II ≤ 70 Fine III 71 – 90 Fine IV 91- 130 Fine V > 130