9702_Chăm sóc bệnh nhân u não được điều trị xạ phẫu bằng dao gamma quay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng

ĐÀO THỊ THUẬN
B00173

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN U NÃO
ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ XẠ PHẪU
BẰNG DAO GAMMA QUAY

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người HDKH: ThS. BS Phạm Cẩm Phương

HÀ NỘI – Tháng 12 năm 2012
Lời Cảm Ơn

Xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:
– Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Thăng Long
– Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai.
– Ban Chủ Nhiệm Bộ môn Điều Dưỡng Trường Đại học Thăng Long cùng
toàn thể quý thầy cô Bộ Môn Điều Dưỡng Trường Đại học Thăng Long.
– Tập thể các Bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên của Trung tâm Y học hạt nhân
& Ung bướu bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi có thể
hoàn thành chuyên đề này.
Đặc biệt, đối với người đã tận tình hướng dẫn: ThS. BS Phạm Cẩm Phương,
em xin gửi tới cô sự biết ơn và lời cảm ơn chân thành nhất.
Sinh viên thực hiện

Đào Thị Thuận
MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ U NÃO
VÀ PHƢƠNG PHÁP XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY
3
1.1. U não
3
1.1.1. Định nghĩa
3
1.1.2. Nguyên nhân

1.1.3. Phân loại u não
3
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng chung của u não
7
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
9
1.1.6. Các phương pháp điều trị u não
12
1.2. Điều trị u não bằng phƣơng pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay
13
1.2.1. Đặc điểm của hệ thống dao gamma quay
1.2.2. Chỉ định điều trị bằng dao gamma
1.2.3. Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay
1.2.4. Một số tác dụng phụ của xạ phẫu bằng dao gamma quay
13
15
15
17
1.2.5. Các vấn đề thường gặp ở bệnh nhân u não được xạ phẫu bằng dao gamma
quay
17
CHƢƠNG 2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN U NÃO XẠ PHẪU BẰNG DAO
GAMMA QUAY
19
2.1. Vai trò của chăm sóc đối với bệnh nhân u não xạ phẫu bằng dao gamma
quay
19
2.2. Quy trình điều dƣỡng
2.2.1. Nhận định
2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Trước Xạ phẫu
Trong xạ phẫu
Sau xạ phẫu
19
19
22
22
22
22
22
2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc Trước Xạ phẫu
Chăm sóc Trong xạ phẫu
Chăm sóc Sau xạ phẫu
2.2.5. Đánh giá
23
23
24
26
28
CHƢƠNG 3. KẾT LUẬN
32
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Thang điểm Glasgow dùng cho bệnh nhân người lớn và trẻ em
Phụ lục 2: Giải đáp một số câu hỏi thường gặp của bệnh nhân xạ phẫu bằng dao
gamma quay
Phụ lục 3: Chăm sóc dinh dưỡng cơ bản bệnh nhân xạ trị

DANH MỤC VIẾT TẮT

Ký hiệu viết tắt
Tên đầy đủ
BN
Bệnh nhân
CLVT
Chụp cắt lớp vi tính
CHT
Cộng hưởng từ
OSTL
Ống sống thắt lưng
WHO
Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Trang
Hình 1.1. Các vị trí u não thường gặp
6
Hình 1.2. Hình ảnh phù gai thị
7
Hình 1.3. Hình ảnh khối u não trên phim chụp CLVT có thuốc cản quang
10
Hình 1.4. Hình ảnh u não trên phim cộng hưởng từ (mũi tên chỉ) 11
Hình 1.5. Nguyên lý hoạt động của dao gamma

14
Hình 1.6. Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân &
Ung bướu bệnh viện Bạch Mai

17
Hình 2.1. Hình ảnh kíp xạ phẫu bắt vít đặt khung cố định đầu bệnh nhân

24
Hình 2.2. Điều dưỡng đưa bệnh nhân lên bàn máy xạ phẫu
25
Hình 2.3. Phòng điều khiển, điều đưỡng theo dõi bệnh nhân ngoài phòng xạ phẫu 25
Hình 2.4. Bệnh nhân sau xạ phẫu bằng dao gamm quay

26
Hình 2.5. Giáo dục sức khỏe bệnh nhân trước, trong và sau xạ phẫu bằng dao gamma
quay – một phần quan trọng của công tác điều dưỡng

29

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại u não, tỷ lệ xuất hiện và liên quan mô học
3
Bảng 1.2. Phân loại khối u theo nguồn gốc tế bào
4
ĐẶT VẤN ĐỀ

U não, tổn thương ung thư di căn não hiện nay vẫn là một trong những tổn thương
phá hủy nhất của hệ thần kinh và là một trong những bệnh thần kinh thường gặp nhất.
Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO – World Health Organization) hàng năm, cứ 10
vạn người thì có từ 3-5 người bị mắc u não và con số này ngày càng tăng [1], [7]. Nguyên
nhân gây bệnh chưa được biết rõ. Bệnh thường gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3-12 tuổi và 40-70
tuổi. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc u não là 4,5/100.000 dân, tỷ lệ tử vong đứng thứ 5 sau các bệnh
ung thư phổi, dạ dày, tử cung và vú. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê năm 2000, tỷ lệ
mắc u não chiếm 1,3/100.000 dân [1]. Ở những thập niên trước, điều trị các bệnh lý nội
sọ chủ yếu bằng phẫu thuật mở hộp sọ, tiếp đến là phẫu thuật vi phẫu…Trong những năm
gần đây, sự ra đời máy xạ trị gia tốc, máy xạ phẫu bằng dao gamma, X knife, Cyber
knife… đã giúp điều trị những trường hợp khó, những bệnh nhân không thể phẫu thuật
được và đã mang lại thời gian sống thêm và chất lượng sống tốt hơn cho người bệnh [2],
[3].
Hệ thống dao Gamma có hai loại: Gamma cổ điển và Gamma quay (Rotating
Gamma Knife: RGK). Nguyên lý chung của hệ thống điều trị xạ phẫu bằng dao gamma là
sự hội tụ chính xác của các chùm tia gamma phát ra từ nguồn phóng xạ Co-60 vào tổn
thương. Hệ thống dao gamma quay (RGK) ART 6000 của Hoa Kỳ có ưu điểm hơn so với
dao gamma cổ điển là thay vì mũ cố định nặng nề là hệ thống collimator quay quanh đầu
bệnh nhân, giảm từ 201 nguồn Co-60 xuống còn 30 nguồn. Bên cạnh đó là hệ thống định
vị tự động hoá có độ chính xác cao giúp cho việc điều trị được thuận tiện, an toàn, chính
xác và hiệu quả. Nhiều bệnh lý nội sọ có thể điều trị được bằng RGK: các khối u nguyên
phát và các tổn thương ung thư di căn não như u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, các u
lành vùng nền sọ, u tuyến tùng, các u dây thần kinh sọ, u tế bào hình sao, dị dạng động
tĩnh mạch… [2] Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng dao gamma quay, do hiểu
biết chưa đầy đủ về phóng xạ, nên họ còn nhiều quan ngại, lo lắng và sợ hãi. Họ cần sự
hỗ trợ của điều dưỡng viên trong chăm sóc cả thể chất và tinh thần để giảm bớt lo lắng,
yên tâm điều trị bệnh. Với mong muốn nâng cao năng lực của điều dưỡng viên và nâng
cao hiệu quả điều trị bệnh cho bệnh nhân chúng tôi viết chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân
u não được điều trị xạ phẫu bằng dao gamma quay”.

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ U NÃO VÀ
PHƢƠNG PHÁP XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY
1.1. U não
1.1.1. Định nghĩa:
U não là thuật ngữ thường dùng có tính quy ước để chỉ các khối u trong sọ [1].
1.1.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây u não thường không biết. Có một số giả thuyết về nguyên nhân
gây u não như sau [1]:
– Di truyền; bẩm sinh; rối loạn hormon; rối loạn miễn dịch; do đột biến gen
– Do môi trường: hóa chất, phóng xạ, virus, chấn thương, chế độ ăn uống.
1.1.3. Phân loại
U não có thể được phân loại theo loại tế bào nguyên ủy. U não nguyên phát có bắt
nguồn trong não và không tìm thấy chúng ở đâu khác. U não thứ phát hay tổn thương di
căn não bắt nguồn từ các hệ thống khác ngoài hệ thần kinh, phổ biến là từ hệ hô hấp, hệ
tiêu hóa, tiết niệụ, tuyến tiền liệt và hệ sinh sản [1].
Bảng 1.1. Phân loại u não, tỷ lệ xuất hiện và liên quan mô học [5] U não
Tỷ lệ (%)
Mô học
U tế bào thần kinh đệm
45
Mô liên kết thần kinh đệm
U màng não
15
Màng não
Di căn não
12

U tuyến yên
13
mô nội tiết
U tế bào Schwann
6
Bao bọc các dây thần kinh
sọ
U bào thai
4

U mạch máu não
4

Khác
3

Bảng 1.2. Phân loại khối u theo nguồn gốc tế bào [5], [6], [7] Tổ chức
Vị trí
Đặc điểm
Nguồn gốc tế bào
U tế bào thần kinh đệm
U tế bào hình sao
(Astrocytoma)
Ở bất cứ đâu trong
não hay tủy sống
Phát triển chậm,
xâm lấn
Tế bào hình sao
U nguyên ủy tế bào
thần kinh đệm đa
dạng
Chủ yếu ở bán cầu
não
Xâm lấn và độ ác
tính cao

U tế bào thần kinh
đệm ít nhánh
(Oligodendrocytoma)
Thường gặp nhất ở
thùy trán, sâu trong
chất trắng, có thể
phát triển từ thân
não, tiểu não và tủy
sống
Có liên quan tới
mạch máu, có xu
hướng cuộn lại, ác
tính hơn là u tế bào
mầm thần kinh đệm

U màng não thất
(Ependymoma)
Trong tủy: vách các
não thất; có thể bắt
nguồn từ đuôi ngựa
ở tủy sống
Thường gặp hơn ở
trẻ em, tốc độ phát
triển khác nhau, ác
tính nhiều hơn, thể
xâm lấn được gọi là
ependymoblastome,
có thể kéo dài vào
trong não thất hay
xâm lấn nhu mô
não
Các
tế
bào
empedymal
U tế bào thần kinh
U tế bào mầm tủy
Lều tiểu não trước,
mái não thất IV
Ranh rới rõ ràng,
phát triển nhanh,
lấp đầy não thất IV
Các tế bào phôi thai
U màng não

U màng não
Trong màng não,
ngoài tủy: khu vực
rãnh
sylvian,
bề
mặt dọc trên các
Chậm phát triển,
giới hạn, cuộn lại,
có ranh giới rõ ràng
với các mô bình
Các tế bào màng
mạch, có thể từ
nguyên bào xơ
thùy trán và thái
dương, rãnh khứu
giác, cánh xương
bướm, mặt trên tiểu
não, góc cầu tiểu
não, tủy sống
thường, nén lại tư
nhiên
U đám rối màng mạch
Các u nhú
Đám
rối
màng
mạch của hệ thống
não thất, não thất
bên ở trẻ em, não
thất IV ở người lớn
Thường lành tính,
lan rộng chậm, gây
ra chảy máu và tràn
dịch não, hiếm khi
ác tính hóa
Các tế bào nhú
(Epilathial)
Các sợi thần kinh sọ và các rễ thần kinh tủy sống
U dây thần kinh
(Neurilemmoma)
Các dây thần kinh
sọ (phổ biến nhất là
chỗ phân chia tiền
đình của dây VIII
trung ương)
Chậm phát triển
Các tế bào Swhann
Đa u xơ thần kinh
Ngoài tủy – tủy
sống
Chậm phát triển
Tế bào thần kinh, tế
bào Swhann
U tuyến yên
Tuyến yên, có thể
mở rộng hoặc xâm
lấn sàn não thất III
Có liên quan đến
tuổi,
nhiều
loại,
phát triển chậm, có
hai thể macro và
micro
Các tế bào tuyến
yên, tế bào ưa acid,
ưa baso, tế bào tiết
tuyến yên
U vùng tuyến tùng
Vùng tuyến tùng,
nhu mô tuyến tùng
Nhiều
loại
(germinoma,
pineocytomas,
teratoma)
Nhiều
loại
với
nguồn gốc tế bào
khác nhau
U mạch máu
U mạch
Chủ yếu ở bán cầu
não trước
Chậm phát triển
Bắt nguồn từ các
điểm nối dị dạng
mạch máu não bẩm
sinh
U tế bào mầm mạch
Chủ yếu ở tiểu não
Chậm phát triển
Mô phôi mạch máu

Hình 1.1. Các vị trí u não thường gặp [8] U não lành tính và u ác tính [1] Có sự khác biệt giữa u não lành tính và ác tính. Tổn thương lành tính thường có
cấu trúc tế bào bình thường, phát triển chậm theo thời gian, được giới hạn tới các mô cụ
thể, không có hoạt động phân bào, và không có hoại tử. Ngược lại, u não ác tính, xâm
nhập vào nhu mô não lành xung quanh, ranh giới không rõ ràng, tốc độ phân bào nhanh,
có hoại tử trung tâm, và biểu hiện tăng trưởng nhanh chóng. Các u ác tính này thường tái
phát sau phẫu thuật vì khó xác định chính xác được ranh giới của khối u so với tổ chức
lành xung quanh trong phẫu thuật và đôi khi phẫu thuật gây chảy máu nên càng khó xác
định được tổn thương u và nhu mô não bình thường.
U trong trục và u ngoài trục [1] Các u não trong trục có nguồn gốc ở các tế bào thần kinh đệm. Các ảnh hưởng của
chúng lên não bộ do sự xâm nhập và thâm nhập. U não ngoài trục có nguồn gốc từ xương
sọ, màng não, các thần kinh sọ não, tuyến yên và các tế bào bẩm sinh. Các khối u này
thường chèn ép tổ chức nhu mô não lành xung quanh và đôi khi gây ra sự biến dạng não.
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng chung của u não
Tùy vào vị trí khối u não mà người bệnh có thể có những triệu chứng lâm sàng
khác nhau. Đa số các bệnh nhân có các triệu chứng sau [1]:
Đau đầu: là triệu chúng phổ biến nhất của u não, đau đầu dai dẳng tăng dần, đặc
biệt tăng về ban đêm và gần sáng, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau giai đoạn đầu
nhưng sau đó không đáp ứng hoặc đáp ứng kém. Đau đầu có thể khu trú hoặc toàn bộ
đầu. Đau đầu là do sự chèn ép của khối u não với tổ chức vùng đáy sọ, xoang tĩnh mạch,
màng cứng.
Nôn hoặc buồn nôn: thường xuất hiện muộn hơn đau đầu, cũng có khi xuất hiện
cùng với đau đầu. Nôn không liên quan tới bữa ăn. Triệu chứng nôn thường đi kèm
chóng mặt và ù tai do u não đè ép vào trung tâm gây nôn ở sàn não thất bốn.
Phù gai thị: là triệu chứng khách quan nhất của u não khi có sự tăng áp lực trong
sọ. Phát hiện phù gai thị bằng soi đáy mắt, phù gai thị có thể đi kèm với xuất huyết, xuất
tiết gai thị, muộn hơn có thể dẫn tới teo gai thị gây mất thị lực.

Hình 1.2. Hình ảnh phù gai thị
Rối loạn ý thức nhiều mức độ: từ ngủ gà, lú lẫn đến hôn mê.
Đối với trẻ em triệu chứng tăng áp lực nội sọ kín đáo khó phát hiện: thóp phồng,
kém ăn, thay đổi ý thức.
Rối loạn tâm thần: Những thay đổi tính tình, hay cáu gắt, trầm cảm, chậm chạp
giảm trí nhớ cũng thường gặp trong u não
Những triệu chứng khác của u não: Thay đổi thị lực, thị trường, liệt các dây thần
kinh sọ não, rối loạn nội tiết.
+ Các dấu hiệu thần kinh khu trú.
Các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh khu trú sau đây có giá trị chẩn đoán định
khu của khối u não
+ U vùng vỏ: u vùng trán biểu hiện rối loạn nhân cách, mất khả năng kiềm chế, dễ
bị kích thích. Có thể biểu hiện trầm cảm, thờ ơ lãnh đạm với xung quanh, đôi khi biểu
hiện trạng thái sảng khoái bệnh lý. Có thể thấy liệt nửa người, co giật, rối loạn ngôn ngữ,
xuất hiện các phản xạ nắm (grasping), phản xạ vòi (snont).
U màng não vùng hành khứu có thể mất ngửi. U thuỳ thái dương thường gây cơn
co giật, rối loạn trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ. U thuỳ đỉnh biểu hiện ảo khứu, cảm giác lo sợ
hoặc sảng khoái bệnh lý, rối loạn nhân cách. U thuỳ đỉnh bên trái gây rối loạn ngôn ngữ,
muộn hơn gây liệt bên đối diện, giảm thị trường cùng bên, mất phối hợp động tác và cơn
động kinh cảm giác. U thuỳ chẩm có thể gây bán manh cùng bên, rối loạn màu sắc.
+ U thân não:
U vùng thalamus gây mất cảm giác và liệt nửa người đối bên; mất khả năng nhận
thức vật, mất thị lực và rối loạn ngôn ngữ. U vùng này có thể gây tắc đường dẫn dịch não
tuỷ dẫn tới tràn dịch não, tăng áp lực nội sọ biểu hiện đau đầu, nôn và buồn nôn, ứ phù
đĩa thị…
+ U tuyến tùng và não thất ba.
U tuyến tùng gây chèn ép đường dẫn dịch não tuỷ dẫn tới tràn dịch não. Khi u lớn
chèn ép gian não gây tổn thương dây thần kinh số III và IV, rối loạn nội tiết biểu hiện ở
trẻ em là dậy thì sớm.
+ U tiểu não.
Đau đầu và đi lại loạng choạng là triệu chứng hay gặp nhất ở trẻ em có u tiểu não.
Đau đầu vùng chẩm kèm buồn nôn và nôn; cứng gáy, rung giật nhãn cầu; giảm trương
lực cơ; tổn thương dây thần kinh sọ não và tổn thương bó tháp.
+ Các dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não.
U vùng nền sọ hay gây tổn thương dây thần kinh hành khứu như rối loạn thính
giác, rối loạn thị lực do u chèn vào dây thần kinh thị giác. U vùng xoang hang hoặc thân
não gây tổn thương dây thần kinh số VI. U góc cầu tiểu não gây tổn thương dây thần kinh
thính giác như điếc hoặc tổn thương dây thần kinh VII ngoại vi. U thân não hoặc hố sọ
sau gây tổn thương dây thần kinh IX, X, XI và XII.
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
a. Chụp X Quang qui ước:
Chụp 2 phim thẳng và nghiêng có thể thấy biểu hiện bệnh lý như sau: hình ảnh
đóng vôi hay gặp trong u tế bào hình sao (chiếm 20%); u tế bào thần kinh đệm ít nhánh
(chiếm 50%); u sọ hầu (chiếm 70%); u màng não gặp 10%.
Tăng áp lực nội sọ kéo dài thấy hình ảnh giãn rộng hố yên và mòn vẹt mỏm yên; dấu hiệu
“ấn điểm chỉ”; giãn rộng lỗ ống tai trong trên phim chụp tư thế Schuller và Stenvert.
b. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Chụp CLVT được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán các bệnh như u não; áp xe não;
máu tụ nội sọ do chấn thương hoặc do tai biến mạch máu não…. Trên ảnh CLVT cho biết
vị trí và kích thước của u, ngoài ra còn cho biết phần nào tính chất tổ chức học của u não
và sự liên quan của u với tổ chức xung quanh.
Đối với u não có tỉ trọng thấp hoặc đồng tỷ trọng với mô não lành, người ta tiêm
chất cản quang để nhìn u được rõ hơn.

Hình 1.3. Hình ảnh khối u não trên phim chụp CLVT có thuốc cản quang (mũi tên chỉ)
c. Chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonance imaging):
Cộng hưởng từ (CHT) là kỹ thuật tạo ảnh không dùng tia xạ để chẩn đoán các
bệnh lý choán chỗ trong hộp sọ. Khi cơ thể người được đặt trong một từ trường mạnh,
các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể được định hướng theo từ trường của máy. Sau khi
phát sóng và tắt sóng Radio, hệ thống máy tính sẽ chuyển các tín hiệu thành hình ảnh có
giá trị cao để chẩn đoán bệnh. Chụp cộng hưởng từ được chỉ định đối với bệnh lý hệ thần
kinh trung ương (não và tuỷ sống); hệ xương khớp; ổ bụng và lồng ngực.
Chụp CHT có ưu việt hơn chụp CLVT là có khả năng cho biết các u có tỷ trọng
thấp mà trên CLVT không phát hiện được. Cho biết mức độ xâm lấn của u với tổ chức
xung quanh. Chụp CHT đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán các khối u thân não; u hố sọ
sau; u vùng tuyến yên …

Hình 1.4. Hình ảnh u não trên phim cộng hưởng từ (mũi tên chỉ)
d. Chụp động mạch não (Angiography):
Trước khi có máy chụp CLVT ra đời, việc chẩn đoán u não chủ yếu nhờ chụp
động mạch não (ĐMN). Thông qua hình ảnh đè đẩy ĐMN người ta có thể xác định được
vị trí của u não. Chụp ĐMN còn cho biết tuần hoàn mạch máu quanh u, cho biết bệnh lý
mạch máu não.
e. Điện não (Electroencephalography – EEG):
Trên điện não, vùng có u thường biểu hiện sóng có điện thế thấp, sóng chậm hoặc
có những sóng nhọn. Tuy nhiên hình ảnh điện não chỉ phát hiện ở 1/3 bệnh nhân u não. U

ở vỏ não hoặc gần vỏ não thường biểu hiện thay đổi trên điện não rõ hơn. U ở thân não và
u hố sọ sau nhiều trường hợp điện não vẫn bình thường.
g. Xét nghiệm dịch não tuỷ:
Xét nghiệm dịch não tuỷ để chẩn đoán phân biệt giữa u não và viêm não màng não
do vi khuẩn. Trong u não biểu hiện phân ly albumin và tế bào (albumin tăng cao nhưng tế
bào bình thường). Ngược lại, viêm màng não do vi khuẩn thì albumin tăng cao và đồng
thời bạch cầu cũng tăng cao, thậm chí có thể thấy cả tế bào mủ. Chọc ống sống thắt lưng
(OSTL) có thể xảy ra nguy cơ tụt kẹt não và gây rối loạn nghiêm trọng chức năng sống,
có thể tử vong. Do vậy, chống chỉ định chọc OSTL trong trường hợp tăng áp lực nội sọ
và u hố sọ sau…
1.1.6. Các phương pháp điều trị u não
Bệnh nhân bị u não có một số lựa chọn điều trị. Phụ thuộc vào loại, độ biệt hóa
của khối u mà bệnh nhân có thể được điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị hay hóa trị. Một số
bệnh nhân được điều trị phối hợp những cách trên [1].
– Phẫu thuật: là phương pháp điều trị thường được sử dụng nhất và quan trọng
nhất cho hầu hết các loại u não.Qua phẫu thuật lấy u từ đó xác định được bản chất khối u,
đưa ra chẩn đoán mô bệnh học và hướng điều trị bổ trợ: xạ trị, hóa trị, liều lượng xạ trị
phù hợp.
– Xạ trị: là cách sử dụng tia năng lượng cao để tiêu diệt tế bào u. Phóng xạ có thể
là tia X, tia gamma, hoặc proton. Một số phương pháp xạ trị như sau:
+ Xạ trị cách quãng: xạ trị 5 ngày một tuần. Xạ trị đủ liều 50-66 Gy trong một
khoảng thời gian 6-7 tuần.
+ Xạ trị có định vị: Những chùm tia hẹp sẽ được nhắm trực tiếp đến khối u theo
nhiều góc khác nhau. Để thực hiện phương pháp này, bệnh nhân sẽ phải mang một vòng
đeo đầu cứng (khung định vị trên đầu). Sau đó bệnh nhân được chụp MRI hoặc CT sọ
não mô phỏng để từ đó xác định chính xác được vị trí của khối u theo không gian 3 chiều.
Bác sĩ và kỹ sư dùng máy vi tính để lập kế hoạch điều trị xạ trị cho người bệnh làm sao
để liều lượng xạ trị được tập trung cao nhất tại khối u và thấp nhất tại tổ chức lành xung
quanh.
+ Xạ trị bằng chùm proton: Nguồn xạ là proton nhiều hơn tia X. Bác sĩ sẽ hướng
chùm tia proton đến khối u. Tia proton có thể đi xuyên qua những mô lành mà không làm
tổn thương chúng.
+ Xạ trị có thể được sử dụng trước mổ (để thu nhỏ kích thước u, dễ phẫu thuật
hơn), trong mổ hoặc sau mổ.
– Hóa trị: là cách sử dụng thuốc để tiêu diệt những tế bào ung thư. Thuốc có thể
được cho qua đường uống hoặc tiêm, truyền sau đó thuốc sẽ vào máu và đi khắp cơ thể.
Thuốc thường được dùng theo chu kỳ để cho các tế bào lành có thể phục hồi sau mỗi giai
đoạn điều trị. Một số u não tái phát, hóa chất có thể được cấy trực tiếp vào vị trí khối u
sau khi được cắt bỏ.
Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ: (tại bất kỳ giai đoạn nào của bệnh) bao gồm
điều trị giảm đau và những triệu chứng khác, làm giảm những tác dụng phụ của những
phương pháp điều trị chính và làm giảm những rối loạn tinh thần do bệnh gây ra.
Bác sĩ là người tốt nhất để giải thích những biện pháp điều trị và đánh giá kết quả điều trị
cho bệnh nhân.
1.2. Điều trị u não bằng phƣơng pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay
1.2.1. Đặc điểm của hệ thống dao gamma quay
Dao Gamma (Gamma Knife) là phương tiện phẫu thuật bằng bức xạ gamma tập
trung, định vị ba chiều, cho phép xác định chính xác và điều trị các khối u nằm sâu trong
não hoặc các khối dị dạng động tĩnh mạch có đường kính nhỏ hơn 5 cm chỉ bằng một lần
phẫu thuật trong điều kiện gây tê cục bộ [4], [6].
Gọi là xạ phẫu bằng Dao Gamma, có nghĩa là ở đây giống như phẫu thuật cắt bỏ
nhưng không phải dùng dao kéo thông thường mà dùng chùm tia Gamma rất mảnh có
năng lượng cao đưa vào để tiêu diệt khối u trong não [4], [6].
Nguyên lý hoạt động của Dao Gamma khá đơn giản. Sau khi xác định được điểm
cần phẫu thuật, dựa vào chụp cắt lớp mô phỏng định vị khối u, sẽ dùng chính tia
GAMMA (nhiều tia xuất phát từ các vị trí khác nhau xung quanh hộp sọ cùng chiếu một
lúc và các tia này sẽ hội tụ vào đúng vị trí u đã được định vị). Vì vậy, điểm tập trung các
tia này có cùng độ lớn sẽ phá huỷ và tiêu diệt khối u mà vùng não xung quanh hầu như
không bị tổn thương. Đó là ưu điểm nổi bật của xa phẫu bằng dao gamma so với mổ mở
[4], [6].

Hệ thống dao Gamma quay: các chùm tia phát ra từ nguồn xạ, sẽ thay đổi liên tục
do các nguồn và các lỗ quay. Vì vậy nó đạt được hiệu quả điều trị cao nhất với mô bệnh
mà liều chiếu cho mô lành lại rất thấp. Đây là ưu điểm nổi bật so với dao Gamma cổ điển
Leksell [4].

Hình 1.5. Nguyên lý hoạt động của dao gamma [4] Xạ phẫu bằng dao Gamma điều trị các u não, tổn thương dị dạng mạch máu não có
kích thước nhỏ, nằm ở vị trí sâu, khó với tới một cách an toàn bằng lưỡi dao mổ thông
thường. Khi tổn thương nằm sâu, nếu mổ hở như thông thường, phẫu thuật viên có thể
làm tổn thương vùng não lành, gây biến chứng cho bệnh nhân sau đó như rối loạn thần
kinh, tâm thần, liệt nửa người hoặc liệt các vùng thần kinh. Thậm chí nếu đụng chạm đến
những trung khu thần kinh quan trọng, bệnh nhân còn có thể tử vong ngay trên bàn
mổ[4], [5], [6].
Xạ phẫu bằng dao Gamma đặc biệt có giá trị cao đối với những trường hợp u ác
tính di căn lên não. Khi di căn đến những cơ quan trong cơ thể, u ác tính thường tạo ra
nhiều khối u khác nhau và gây chèn ép. Đối với những cơ quan thông thường, u ác tính
thường không tạo ra hậu quả tức thời, nhưng đối với não lại gây ra tăng áp lực trong sọ,
đe dọa tức khắc đến tính mạng bệnh nhân. Khi can thiệp bằng dao gamma, hiện tượng
chèn ép được giải quyết, phù não giảm nhanh chóng, kéo dài sự sống cho bệnh nhân [4],
[6].
Việc lập kế hoạch và điều trị với dao Gamma phải rất chính xác,cẩn thận đòi hỏi
người thao tác phải có trình độ kĩ thuật cao, làm việc kết hợp chặt chẽ với các bác sĩ. Một
sai sót nhỏ trong quá trình thao tác có thể gây tác hại rất lớn [4], [6].
1.2.2. Chỉ định điều trị bằng dao gamma
Chỉ định điều trị bằng dao gamma [2], [3], [4], [8] 1. Các khối u nguyên phát và di căn vào não
3. U màng não (meningiomas)
4. U thần kinh đệm (gliomas)
5. U tuyến yên (pituitary adenomas)
6. U sọ hầu (cranio pharyngiomas)
7. Các khối u lành ở nền sọ (skull base tumors)
8. U vùng tuyến tùng và tuyến yên
9. U thính giác (trigeminal neuralgia)
10. Đau dây thần kinh V, u dây V
Theo một số thống kê từ hàng chục ngàn bệnh nhân trên toàn thế giới cho thấy tỷ
lệ chỉ định dùng dao gamma là 29% đến 32% cho các u lành, 31% và 36% chữa các u ác
trong sọ và 2% do rối loạn chức năng và đau [2], [3], [5], [6].
1.2.3. Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay
Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay [2]:
Bƣớc 1. Cố định khung định vị vào đầu bệnh nhân (việc này bác sĩ, kỹ thuật viên và điều
dưỡng cùng phối hợp làm)
Một khung lập thể (stereotactic) được cố định vào đầu bệnh nhân bằng các thanh
trụ điều chỉnh được và hãm bằng các bu – lông. Khung này là cơ sở cho việc xác định toạ
độ của mục tiêu. Thường cần phải gây tê tại chỗ, nhưng với trẻ em có khi phải gây mê
(Trong chuyên đề này chúng tôi không bàn tới bệnh nhân được gây mê).
Bƣớc 2. Chụp mô phỏng (Chụp CLVT hoặc MRI, PET/CT – Positron Emission
Tomography/ Computed Tomography) để lấy hình ảnh lập kế hoạch điều trị (việc này: kỹ
thuật viên, điều dưỡng phối hợp làm)
Sau khi cố định khung, một hộp định vị tương thích sẽ được ghép nối . Chuỗi hình
ảnh đã chụp bằng các kỹ thuật CLVT, MRI, SPECT (PET) hay Angiogram trước đó sẽ
được truyền đến hệ thống lập trình xạ phẫu , vùng mục tiêu sẽ được tự động xác định
chính xác với các chiều x,y, z trong không gian và khoanh vùng cụ thể.
Bƣớc 3. Lập trình xạ phẫu trên phần mềm máy tính chuyên dụng (việc này do bác sĩ và
kỹ sư vật lý cùng phối hợp thực hiện)
Thông tin vừa được xác định sẽ được nhập vào hệ thống lập trình xạ phẫu để thiết
lập phác đồ xạ phẫu. Trong nhiều trường hợp đó là các trung tâm đồng liều (isocenter)
hay còn gọi là shot. Nó cũng cho chúng ta biết collomator cần sử dụng, hướng định vị để
chiếu trúng đích. Quá trình này được tự động hoá hoàn toàn.
Bƣớc 4. Tiến hành xạ phẫu (việc này: kỹ thuật viên, điều dưỡng phối hợp làm)
Bệnh nhân được đặt nằm trên bàn phẫu thuật của hệ thống dao gamma, đầu đặt
vào lồng chụp. Điều chỉnh khung lập thể để ổ tổn thương vào đúng điểm hội tụ của các
chùm gamma từ các nguồn Co-60.
Lúc này nhân viên ra khỏi phòng và các nguồn xạ sẽ được dẫn đến các collimator.
Các nguồn xạ được chiếu đồng thời.
Bước 5. Theo dõi trong xạ phẫu (việc này: kỹ thuật viên, điều dưỡng phối hợp làm)
Bước 6. Kết thúc xạ phẫu (việc này bác sĩ, kỹ thuật viên và điều dưỡng cùng phối hợp
làm)
Hình 1.6. Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân & Ung
bướu bệnh viện Bạch Mai [2] 1.2.4. Một số tác dụng phụ của xạ phẫu bằng dao gamma quay
Một số tác dụng phụ của xạ phẫu bằng dao gamma quay [2], [3], [6], [9]:
2. Mệt mỏi
3. Viêm da vùng chiếu xạ
4. Khô, rụng tóc
5. Giảm tiêt nước bọt
B4: Tiến hành
xạ phẫu
B5: Theo dõi
trong XP
B6:
B1: Cố định
đầu BN
B2: Chụp mô
phỏng
B3: L
6. Mất ngủ
1.2.5. Một số vấn đề bệnh nhân thường quan tâm khi được xạ phẫu bằng dao gamma
quay
Một số vấn đề bệnh nhân thường quan tâm khi được xạ phẫu bằng dao gamma quay [5],
[9]:
1. Xạ phẫu là gì?
2. Điều trị bằng máy xạ phẫu có an toàn, hiệu quả?
3. Ai sẽ điều trị và chăm sóc tôi?
4. Xạ phẫu có đau không?
5. Xạ phẫu sẽ làm tôi nhiễm xạ không?
6. Tôi phải nằm viện nội trú mấy ngày?
7. Tôi phải chuẩn bị những gì trước khi xạ phẫu?
8. Quá trình xạ phẫu của tôi sẽ kéo dài bao lâu?
9. Tôi phải trải qua các bước gì trong ngày xạ phẫu?
10. Tôi có thể làm việc ngay sau điều trị không? Có những gì tôi nên và không nên
làm trong và sau điều trị? Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi?
11. Tôi sẽ bị những tác dụng phụ gì?
12. Sau bao lâu có thể nhìn thấy rõ rệt hiệu quả điều trị của xạ phẫu bằng dao gamma
quay?
13. Tôi có phải tái khám sau điều trị không? Nếu có thì sau bao lâu phải tái khám một
lần?
14. Xạ trị có thể gây hậu quả kéo dài không?
Trả lời các câu hỏi trên được trình bày ở tài liệu phát tay cho bệnh nhân (phụ lục 2- giải
đáp một số câu hỏi thường gặp của bệnh nhân xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung
tâm Y học hạt nhân & Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai).