9711_Chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA
NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Người hướng dẫn : Thạc sỹ, Bác sỹ Đỗ Gia Quý
Học viên

: Phí Thị Hòa
Mã học viên
: B00031
Chuyên ngành
: Điều dưỡng

Hà Nội 01/2011
Mục lục
Mở đầu
Chương 1: Giải phẫu – sinh lý hệ thống tuần hoàn não
1.1.
Giải phẫu hệ thống động mạch não
1.2.
Sinh lý tuần hoàn não
Chương 2: Bệnh nguyên – bệnh sinh tai biến mạch máu não
2.1. Sinh lý bệnh nhồi máu não
2.2. Sinh lý bệnh xuất huyết não
Chương 3: Chẩn đoán tai biến mạch máu não
3.1. Định nghĩa và phân loại
3.2. Chẩn đoán – điều trị mạch máu não
3.3. Chẩn đoán và điều trị xuất huyết não
Chương 4: Chăm sóc bệnh nhân liệt người do tai biến mạch máu não
4.1. Mục tiêu
4.2. Tiến triển của bệnh
4.3. Nhận định
4.4. Chẩn đoán điều dưỡng
4.5. Lập kế hoạch chăm sóc
4.6. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
4.7. Lượng giá
Kết luận

1
MỞ ĐẦU
Tai biến mạch máu não ( TBMMN ) là một vấn đề thời sự và cấp bách trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Đây là một nguyên nhân gây tử vong và tàn tật cao.Theo
thống kê của tổ chức y tế thế giới tỉ lệ tử vong do TBMMN đứng thứ 3 sau bệnh tim và
ung thư [9].
Hàng năm ở Mỹ có khoảng 500.000 trường hợp tai biến mới , phần lớn xảy ra sau
55 tuổi [4]. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới thì tuổi càng cao tỷ lệ bị TBMMN
càng tăng. Theo số liệu của Sudlow và Warlow cho thấy tỷ lệ mới mắc chiếm 50% ở tuổi
trên 75. Trong đó tỷ lệ nam nữ là gần như nhau. Ở Việt Nam, theo thống kê của Khoa
Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ 2001-2005 cho thấy bệnh nhân vào điều trị do bệnh lý
mạch máu não là 39,96 %[9]. Hậu quả của TBMMN là cướp đi sinh mạng của nhiều
người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội.
Ngày nay với các phương tiện chẩn đoán hiện đại cho phép chẩn đoán sớm
TBMMN và đặc biệt chẩn đoán phân biệt được tổn thương TBMMN để có phác đồ điều
trị thích hợp.Việc điều trị cho bệnh nhân TBMMN đòi hỏi phải rất khẩn trương và tích
cực “Thời gian là não”. Do vậy một số đơn vị chống đột quỵ ở Việt Nam đã được thành
lập.
Cùng với việc điều trị TBMMN hết sức khẩn trương thì vấn đề chăm sóc bệnh
nhân TBMMN trong và sau giai đoạn cấp cũng giữ vai trò hết sức quan trọng. Bệnh nhân
được nuôi dưỡng đúng cách, làm giảm tỉ lệ tử vong, hạn chế thương tật thứ phát, giảm
nhẹ mức độ di chứng cho bệnh nhân, để bệnh nhân sớm thích nghi với cuộc sống cộng
đồng.
Trong bài viết này chúng tôi đề cập một cách hệ thống các phương pháp điều trị, chăm
sóc, phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN trong và sau giai đoạn cấp.

2
Chương 1: GIẢI PHẪU – SINH LÝ HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NÃO
1.1 . Giải phẫu hệ thống động mạch não
Não được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống động mạch là hệ thống động mạch cảnh
trong ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não và hệ thống động
mạch sống nền nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não và phần sau của bán cầu đại não.
1.1.1. Hệ thống động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong xuất phát từ xoang cảnh. Ở cổ động mạch cảnh trong nằm ở
vùng cổ bên, dưới bờ trước của cơ ức đòn chũm. Sau đó chui vào trong sọ đi qua xương
đá, nằm trong xoang tĩnh mạch hang. Sau khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch
cảnh trong cho một nhánh bên là động mạch mắt và phân chia thành 4 nhánh tận là động
mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc
trước.
– Động mạch não trước: Nằm ở mặt trong của thùy trán, hai động mạch não trước đi rất
gần nhau và có một nhánh nối gọi là động mạch thông trước. Động mạch não trước chia
ra các nhánh nhỏ nuôi dưỡng cho não. Các nhánh nông chi phối cho khu vực vỏ não và
dưới vỏ bao gồm các vùng như mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh, bờ trên và một phần
nhỏ mặt ngoài bán cầu. Nhánh sâu nuôi dưỡng cho phần đầu nhân đuôi, phần trước nhân
đậu, nửa trước của bao trong và phần dưới đồi trước.
– Động mạch não giữa: Đi sâu vào phía trong và tận hết sau khi phân ra nhiều nhánh nhỏ,
bao gồm các nhánh nông và nhánh sâu. Các nhánh nông cấp máu cho phần lớn mặt ngoài
bán cầu đại não, phần ngoài mặt dưới của thùy trán, thùy đảo. Các nhánh sâu tưới máu
cho thể vân, bao trong và bao ngoài.
– Động mạch thông sau: Động mạch này rất ngắn, nối giữa hệ động mạch cảnh và hệ
động mạch sống nền. Nó cũng có các nhánh chi phối cho đồi thị, vùng dưới đồi, cánh tay
sau và chân cuống não.

3
– Động mạch mạch mạc trước: Đi ra phía sau cấp máu cho dải thị, thể gối ngoài, đuôi
nhân đuôi, phần trước của não hải mã và đám rối mạch mạc.
1.1.2. Hệ thống động mạch sống nền
Động mạch sống nền xuất phát từ động mạch dưới đòn, đi lên trên chui qua ống
xương ở mỏm ngang của các đốt sống cổ.Tiếp theo nó chui qua lỗ chẩm vào trong sọ đi ở
mặt trước hành tủy. Đến rãnh hành cầu hai động mạch sống hợp lại thành động mạch
thân nền nằm ở mặt trước cầu não. Động mạch thân nền tận hết ở rãnh cầu cuống và chia
ra hai nhánh tận là hai động mạch não sau. Hệ động mạch sống nền tưới máu cho các
vùng như cầu não, hành tủy, tai trong, tiểu não, đồi thị, vùng dưới đồi sau, mặt trong thùy
chẩm, thể gối ngoài, và hồi thái dương 3,4,5.
1.1.3. Các hệ thống tiếp nối
– Vòng nối đa giác Willis là hệ thống nối độc đáo duy nhất trong cơ thể nối các động
mạch với nhau. Ở não động mạch thông trước nối thông hai động mạch não trước. Động
mạch thông sau nối hai động cảnh trong và động mạch đốt sống thân nền.
– Vòng nối động mạch cảnh trong – động mạch cảnh ngoài cùng bên.
– Vòng nối giữa các nhánh nông của động mạch não trước, não giữa, não sau ở bề mặt
của bán cầu đại não.
1.1.4. Hoạt động của hệ thống tiếp nối
Trong điều kiện sinh lý bình thường, các nhánh tiếp nối không hoạt động do
không có sự chênh lệch áp lực máu giữa các hệ thống tiếp giáp nhau. Khi có một động
mạch bị tắc, các hệ thống tiếp nối sẽ phát huy tác dụng. Hiện tượng tưới máu bù sẽ diễn
ra do có sự chênh lệch áp lực. Qua chụp động mạch não người ta có thể thấy rõ sự hoạt
động của hệ thống tuần hoàn bàng hệ này.

4
1.2. Sinh lý tuần hoàn não [8] 1.2.1. Lưu lượng tuần hoàn não
– Lưu lượng máu não rất ổn định, ít thay đổi trên cùng một người. Bình thường 700-
750ml/phút bằng 14-15% lưu lượng tim. Nguyên nhân của hiện tượng ổn định lưu lượng
máu não là do tuần hoàn não nằm trong hộp sọ cứng, mô não rất mềm dễ bị tổn thương .
Vậy cần có cơ chế điều hoà để ổn định lượng máu lên não tránh tăng áp lực hoặc giảm áp
lực nội sọ.

Hình 1: Tuần hoàn động mạch não
– Áp suất máu não: Do tuần hoàn não nằm cao hơn tim nên áp suất máu não thường được
coi là bằng huyết áp trung bình của động mạch hệ đại tuần hoàn. Huyết áp đạt trị số
khoảng 80-85mmHg và thay đổi theo tư thế cơ thể, có chỉ số thấp nhất là khi đứng.

5
– Mức tiêu thụ oxy của não bình thường: Khoảng 18% tổng oxy của toàn cơ thể trong đó
95% để nuôi các neuron và 5% nuôi các tế bào đệm. Não có khả năng dự trữ oxy kém vì
thế cần cung cấp cho não một lượng máu không đổi.
1.2.2. Điều hòa tuần hoàn não
Lưu lượng máu não phụ thuộc vào mức chuyển hóa của mô não.Trong đó quan
trọng nhất là nồng độ cacbonic, oxy, hydro. Ngoài ra còn chịu sự điều hòa của yếu tố
thần kinh và một số yếu tố khác.
– Vai trò nồng độ cacbonic, hay ion hydro
Bình thường phân áp CO2 của máu não 40mmHg khi CO2 trong máu tăng gây
giãn mạch làm tăng lưu lượng máu não.
– Vai trò của oxy: Khi nồng độ oxy trong máu não giảm các mạch não giãn ra làm tăng
lưu lượng máu lên não.
– Sự tự điều hòa của lưu lượng máu ( hiệu ứng Bayliss ):

Nếu tim đưa máu lên não nhiều thì các mạch não co lại làm máu lên não sẽ ít hơn
và ngược lại. Đây là phản xạ thần kinh điều hòa vận mạch não. Khi huyết áp trung bình
<70mmHg hoặc>140mmHg thì lưu lượng máu sẽ bị rối loạn do mất hiệu ứng Bayliss.
Khi thành mạch bị xơ cứng thì hiệu ứng Bayliss cũng không hoạt động.
– Vai trò của hệ thần kinh tự chủ ít quan trọng. Kích thích dây thần kinh giao cảm gây co
mạch lớn ở não không gây co mạch nhỏ. Kích thích dây thần kinh phó giao cảm gây giãn
nhẹ các mạch não.
– Trong điều kiện bệnh lý như chấn thương sọ não, bệnh lý mạch máu não thì hệ thống tự
điều ḥa tuần hoàn năo bị mất khả năng hoạt động. Do đó việc cấp máu cho não phụ thuộc
một cách thụ động vào huyết áp động mạch.

6
Chương 2 BỆNH NGUYÊN – BỆNH SINH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
2.1. Sinh lý bệnh học nhồi máu não
2.1.1. Nguyên nhân:
– Xơ vữa động mạch: Là nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt ở những người cao tuổi.
Người ta nhận thấy từ sau 45 tuổi tần số nhồi máu não tăng lên gấp đôi sau 10 năm.
+ Mảng xơ vữa: Là tổn thương cơ bản, phát hiện ở lớp áo trong của động mạch do có
sự tăng sinh các sợi cơ trơn, sợi liên kết, sợi chun và sự lắng đọng của lipid.
+ Mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch và gây tắc mạch tại chỗ.
+ Thường xảy ra ở các mạch lớn như đoạn động mạch cảnh ngoài não, đoạn đầu của
động mạch não giữa, chỗ phân chia động mạch thân nền thành động mạch não sau[11].
– Cơ chế huyết khối: Các mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch , làm tổn thương tế bào nội
mô tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào tạo thành cục máu đông, cục máu này có thể bong
ra đi theo dòng máu đến chỗ động mạch nhỏ hơn gây tắc mạch. Đây là nguồn gốc của
nhồi máu não.
– Cơ chế huyết động: Hình thành khi có giảm đột ngột tưới máu não ở phía trên của
động mạch hẹp khít hoặc tắc mạch hoàn toàn. Các biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch
não rất khác nhau tùy thuộc vào khả năng bù trừ của tuần hoàn bàng hệ. Như vậy khi tắc
động mạch cảnh trong một bên có thể gây liệt hoặc không.
– Huyết khối đến từ tim: Chiếm khoảng 20% trong số các nguyên nhân gây thiếu máu
não.
Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim như: Hẹp hở van tim , đặc biệt là hẹp hở van 2 lá kèm
theo rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, những bệnh nhân đặt van
tim nhân tạo…

7
– Những nguyên nhân khác: Có một số nguyên nhân hiếm gặp khác như bóc tách động
mạch não, viêm động mạch do nhiễm trùng, bệnh rối loạn đông máu, bệnh loạn sản thành
mạch, các bệnh chuyển hóa.
2.1.2. Sinh lý bệnh nhồi máu não:
Người ta thấy rằng tất cả các vùng não bị thiếu máu trước khi xảy ra hiện tượng
hoaị tử đều trải qua một thời kỳ mà các lớp tế bào thần kinh bị mất hoạt động dẫn truyền
nhưng hoạt động sinh lý của tế bào vẫn được bảo tồn. Hiện tượng này được gọi tên là
hiện tượng Penumbra. Thời kỳ này dài ngắn tùy thuộc vào sự giảm sút của lưu lượng tuần
hoàn não. Đây là thời gian quý báu cho các bệnh nhân điều trị đặc biệt.
Khi thiếu náu não có hiện tượng rối loạn chuyển hóa glucose làm tăng acid lactic
và giảm PH máu gây hậu quả xấu là phá hủy mạch máu não , làm tăng tổn thương tế bào
thần kinh vốn đang bị thiếu oxy, tăng sự di chuyển K+ ra ngoài tế bào và Na+ vào trong
tế bào kéo theo nước từ gian bào vào trong tế bào não. Trong ổ thiếu máu còn có hiện
tượng ngộ độc tế bào, làm cho canxi xâm nhập ồ ạt vào trong tế bào và đến lượt nó lại
gây tổn hại tế bào thần kinh.
2.2. Sinh lý bệnh xuất huyết não
Có nhiều nguyên nhân khác nhau khiến một mạch máu trong sọ não bị vỡ gây
chảy máu.

Người ta nhận thấy những khối tụ máu ở vùng giáp ranh chất trắng và chất xám
thường nhỏ. Những khối máu tụ ở vùng chất trắng thường có kích thước trung bình,
những khối máu tụ ở vùng các nhân xám trung ương thường có kích thước lớn hơn, tiên
lượng nặng nề hơn và hay gây ra hội chứng tăng áp lực nội sọ.
Xung quanh vùng tụ máu có xuất hiện vùng nhu mô não xung quanh bị phù nề,
thiếu máu do khối máu tụ ép vào các mạch máu.

8
2.2.3. Các yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não:
Tai biến mạch máu não phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có ngững yếu tố có thể thay
đổi được và những yếu tố không thể thay đổi được.
– Các yếu tố không thể thay đổi được: Cơ địa, tuổi, giới tính, chủng tộc.
– Các yếu tố dự phòng được:
+ Điều trị kiểm soát huyết áp động mạch, điều chỉnh chế độ ăn uống, thuốc men tập
luyện để ổn định huyết áp động mạch.
+ Thuốc lá: Làm tăng nguy cơ tai biến. Đặc biệt nữ giới nghiện thuốc lá tăng nguy cơ
tai biến cao hơn nam giới.
+ Rượu: Gây xuất huyết não và gây ngộ độc tế bào não.
+ Cholesterol: Đây là yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tim mạch nói chung nên cần có chế
độ ăn hạn chế cholesterol.
+ Bệnh tim mạch: Các bệnh tim gây huyết khối như hẹp hở van tim, đặc biệt là hẹp hở
van 2 lá, nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc Osles. Do vậy phòng và điều trị sớm bệnh
tim mạch giảm nguy cơ tai biến mạch máu não.
+ Bệnh tiểu đường: Bệnh này gây nhiều biến chứng và làm tăng nguy cơ TBMMN từ
1,5-2 lần.
+ Chế độ ăn nhiều muối, nhiều cholesterol, ít kali làm tăng nguy cơ TBMMN.
+ Stress: Căng thẳng thần kinh là yếu tố thuận lợi gây tai biến mạch máu não.

9
Chương 3 CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
3.1. Định nghĩa và phân loại
3.1.1. Định nghĩa
TBMMN là sự thiếu sót các chức năng thần kinh xảy ra một cách đột ngột, thường
là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24h hoặc gây tử vong trong 24h và nguyên nhân là
do mạch máu não.[4], [7], [9].
3.1.2. Phân loại
– Nhồi máu não chiếm khoảng 70%, bao gồm:

+ Nhồi máu ổ khuyết

+ Nhồi máu não

+Nhồi máu não tiến triển

+Nhồi máu xuất huyết: Do hiện tượng hoại tử chảy máu trong vùng nhồi máu.
– Xuất huyết não chiếm khoảng 30%
3.2. Chẩn đoán – Điều trị nhồi máu não
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Nhồi máu não có thể do nguyên nhân lấp mạch hoặc tắc mạch. Triệu chứng biểu
hiện qua các giai đoạn như sau:
Tiền chứng: Bệnh nhân nói khó, rối loạn cảm giác nửa người.
Giai đoạn khởi đầu: Thường diễn biến chậm hơn so với xuất huyết não, biểu hiện liệt nửa
người tăng dần và có thể hôn mê.
Giai đoạn toàn phát: Bệnh nhân có thể hôn mê, rối loạn thần kinh thực vật. Triệu chứng
lâm sàng ở giai đoạn này phụ thuộc vào vị trí của ổ nhồi máu.

10
– Nhồi máu nhánh nông động mạch não giữa có những triệu chứng sau:
+ Liệt nửa người với ưu thế tay-mặt do tổn thương hồi trán lên.
+ Giảm cảm giác nông, cảm giác sâu do tổn thương hồi đỉnh lên.
+ Nếu tổn thương não bên bán cầu ưu thế ( bán cầu não trái đối với người thuận tay
phải ) thì có rối loạn ngôn ngữ ( thất ngôn ).
– Nhồi máu não nhánh sâu của động mạch não giữa:
+ Liệt hoàn toàn đồng đều nửa người bên đối diện.
+ Thường không có rối loạn cảm giác.
+ Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế.
– Nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa:
+ Là triệu chứng nặng nề của cả hai loại nhồi máu nông-sâu kết hợp lại.
+ Hôn mê sâu và rối loạn thần kinh thực vật nặng nề.
– Nhồi máu động mạch não trước
Thường tổn thương đi cùng với tổn thương động mạch não giữa.
+ Liệt nửa người ưu thế ở chân, kèm theo liệt mặt.
+ Do tổn thương thùy trán nên có rối loạn ý thức như: Thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối
loạn hành vi, rối loạn ngôn ngữ.
– Nhồi máu động mạch mạc trước
+ Liệt hoàn toàn , đồng đều nửa người bên đối diện do tổn thương cánh tay trước của
bao trong.
+ Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị.

11
+ Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị.
– Nhồi máu nhánh nông của động mạch não sau
+ Bán manh bên đồng danh kèm theo trạng thái lú lẫn.
– Nhồi máu nhánh sâu động mạch não sau
+ Có thể gây hội chứng Dejerine-Ronosy:
Gỉảm cảm giác nông sâu bên đối diện
Đau nửa người đối bên, cảm giác đau rất mãnh liệt có thể tự phát hoặc do kích
thích.
+ Liệt nhẹ nửa người bên đối diện
+ Đôi khi có hội chứng tiểu não và hội chứng giao cảm cổ.
– Nhồi máu vùng thân não:
+ Có hội chứng Walleberg: Biểu hiện của hội chứng tiền đình và liệt các dây thần kinh V,
IX, X.
+ Hội chứng Claude Bernard Horner: Bao gồm hội chứng tiểu não và mất cảm giác nông
bên đối diện.
3.2.2. Cận lâm sàng
– Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scanner).
+ Là thăm dò cận lâm sàng quan trọng nhất trong bệnh lý mạch máu não.
+ Giúp chẩn đoán phân biệt chắc chắn giữa nhồi máu và chảy máu não.
+ Giúp xác định độ lớn, vị trí của tổn thương não.
+ Hình ảnh thấy được là hình ảnh giảm tỉ trọng nhu mô não và hình tăng tỉ trọng của
động mạch. Ở giai đoạn muộn ổ nhồi máu xuất hiện dưới dạng khoang dịch hóa hoặc một
sẹo nhỏ kèm theo rộng các rãnh não do co kéo.

12

Hình 2: Hình ảnh giảm tỷ trọng trong nhồi máu não bán cầu phải

– Chụp cộng hưởng từ não (MRI)
+ Có giá trị tìm kiếm dấu hiệu phù não ở giai đoạn sớm.
+ Có ưu điểm trong tìm các tổn thương ở thân não và tiểu não.
Nhưng có nhược điểm là khó phân biệt tổn thương của bệnh lý mạch máu
não với tổn thương do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mất Myeline.
Chụp MRI sọ não được chỉ định khi :
Tai biến thiếu máu não mà hình ảnh CT Scanner bình thường.
Tai biến thiếu máu não vùng hố sau
+ Chụp động mạch não (Angiographia)
Được chỉ định khi:
– Hẹp động mạch cảnh được phát hiện bởi siêu âm doppler

13
– Tai biến mạch maú não thoáng qua thuộc động mạch cảnh trong
Không chụp động mạch não trong các trường hợp: Có rối loạn đông máu, có tiền
sử Migraine, một số bệnh tim mạch.
– Siêu âm doppler ngoài sọ và siêu âm doppler xuyên sọ có giá trị chẩn đoán nguyên
nhân của TBMMN và đánh giá huyết động học.
3.2.3. Điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp
Bệnh nhân cần được phát hiện và điều trị càng sớm càng tốt: “Thời gian là não”.
Bao gồm điều trị xử trí đột quỵ và điều trị dự phòng biến chứng.
3.2.3.1. Xử trí đột quỵ [9] – Nằm ngửa, đầu cao 25-30 độ, thẳng trục cột sống trong một mặt phẳng (nếu bệnh nhân
nhiều đờm dãi thì nằm đầu nghiêng).
– Lưu thông đường thở (tránh tụt lưỡi, tăng tiết đờm dãi, răng giả, dị vật…).
– Mắc monitor để theo dõi các chỉ số sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SPO2.
– Cho thở oxy 3-4 lít /phút
– Bù dịch Nacl 0,9 % * 200ml/24h.
– Đặt ống sonde dạ dày nuôi dưỡng sớm.
3.2.3.2. Điều trị dự phòng biến chứng
– Biến chứng tim mạch :
+ Cần theo dõi sát bằng nghe tim, đo huyết áp, ghi điện tim theo dõi bằng monitoring.
+ Điều trị loạn nhịp tim, đặc biệt là điều trị rung nhĩ.
+ Điều trị cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim nếu có.
– Biến chứng hô hấp :

14
+ Hút đờm, đặt nội khí quản để khai thông đường thở.
+ Cho thở oxy.
+ Kháng sinh chống bội nhiễm.
+ Đặt ống thông dạ dày khi có rối loạn ý thức, rối loạn cảm giác nuốt.
– Biến chứng thần kinh : Theo dõi cơn động kinh nếu có thì điều trị như động kinh bình
thường.
– Biến chứng khớp : Cần vận động sớm.
– Biến chứng da : Phòng chống loét bằng cách cho người bệnh nằm đệm nước , thay đổi
tư thế và vệ sinh sạch sẽ.
– Chống rối loạn nước điện giải , dinh dưỡng , thăng bằng kiềm toan.
3.2.3.3. Điều trị nhằm hạn chế tổn thương tế bào thần kinh
– Liệu pháp oxy.
– Kiểm soát đường máu không vượt quá 180mg%.
– Dùng thuốc cải thiện tuần hoàn máu não và dinh dưỡng tế bào thần kinh:
Nootropyl(Piracetam) 3g, Cerebrolysin 50ml/ ngày.Ngoài ra có thể dùng các thuốc
khác như Duxil, Ginkgo biloba. Những thuốc này có tác dụng ức chế giải phóng
Glutamate, ức chế nitric oxide, ức chế gốc tự do, bảo vệ màng tế bào, tăng trao đổi oxy ở
tế bào não, tăng cường tuần hoàn não.
– Chống phù não:
+ Manitol 20% chỉ sử dụng khi phù não nặng đe dọa thoát vị.
+ Phẫu thuật dẫn lưu não thất khi có phù não do nhồi máu tiểu não gây thoát vị.
– Điều trị chống đông :

15
Ly giải huyết khối bằng t-PA(tissue Plasminogen Activator) với tổng liều là 0,9
mg/kg, tối đa là 90 mg. 10 % tổng liều truyền nhanh, còn lại truyền trong 60 phút.
Heparine được chỉ định trong các trường hợp có huyết khối từ tim. Trước khi dùng
heparine bắt buộc phải có phim chụp CT-Scanes sọ não. Liều dùng Heparin là 5000 đơn
vị/ 24 giờ, liều được tăng gấp đôi khi có bệnh tim [4] [5].
– Chống ngưng tập tiểu cầu : Dùng Aspirin với liều hữu hiệu là 300mg/ngày, điều trị
trong 14 ngày say đó giảm liều xuống 75-100mg/ngày.
– Điều trị huyết áp : Điều trị hạ áp nếu :
Huyết áp tâm thu >230 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương >120mmHg.
Thuốc sử dụng: Labetalol.
Trường hợp huyết áp tâm thu từ 180-230 mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 105-
120 mmHg thì theo dõi số đo huyết áp. Nếu tăng kéo dài quá 1 giờ thì bắt đầu điều trị
bằng thuốc hạ áp.
Trường hợp huyết áp tâm thu < 180 mmHg và huyết áp tâm trương < 105 mmHg thì không điều trị hạ áp.[7] 3.3. Chẩn đoán – Điều trị xuất huyết não 3.3.1. Triệu chứng lâm sàng - Đa số khởi bệnh đột ngột nhưng có một số trường hợp khởi bệnh tăng dần trong một vài giờ. Trong một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ khởi phát đột ngột chiếm 73%, khởi phát tăng dần chiếm 21%, số còn lại là diễn biến không ổn định [11]. - Đau đầu, nôn, rối loạn ý thức là các triệu chứng thường gặp trong xuất huyết não. - Các cơn động kinh thường gặp trong chảy máu vùng nhân bèo và nhân đuôi. 16 - Liệt nửa người với đặc điểm liệt mềm , giảm trương lực cơ , giảm phản xạ gân xương. Một số ít trường hợp xuất hiện liệt cứng nửa người. - Tùy theo vị trí tổn thương mà có các dấu hiệu tiền đình, tiểu não hay không. - Trường hợp máu tràn vào khoang dưới nhện thì có dấu hiệu màng não kèm theo. 3.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp CT Scanner sọ não: Thấy hình ảnh tăng tỉ trọng của khối máu tụ, hình ảnh phù não quanh khối máu tụ, mờ rãnh não, đè đẩy não thất và đường giữa. Hình ảnh tràn máu khoang dưới nhện và các não thất. 3.3.3. Điều trị xuất huyết não giai đoạn cấp - Điều trị nội khoa Xử trí đột quỵ, chăm sóc, hồi sức chung, nằm bất động tại giường, đảm bảo chức năng hô hấp, tim mạch, đảm bảo cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan , chống bội nhiễm, vệ sinh, ăn uống. Điều trị huyết áp nếu huyết áp động mạch tăng quá cao có nguy cơ gây chảy máu lại. Tránh hạ huyết áp đột ngột. Nếu bệnh nhân tỉnh thì dùng thuốc giảm đau Prodafalgan, Temgesic[4]. Nếu có rối loạn đông máu thì cần truyền huyết thanh tươi, khối tiểu cầu, vitamin K. Hình 3: Hình ảnh tăng tỷ trọng trong xuất huyết não vùng bao trong bán cầu trái 17 - Điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa được chỉ định đối với chảy máu tiểu não gây não úng thủy cấp. Các phẫu thuật dẫn lưu hút định vị khối máu tụ cũng được xem xét. Phẫu thuật dẫn lưu trong trường hợp não bị úng thủy muộn. 18 Chương 4 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 4.1. Mục tiêu - Bệnh nhân được chăm sóc và nuôi dưỡng đúng. - Theo dõi đúng và kiểm soát chức năng sống. - Đề phòng thương tật thứ phát. - Kiểm soát các yếu tố nguy cơ. - Đưa người bệnh ra khỏi trạng thái bất động tại giường càng sớm càng tốt. - Khuyến khích người bệnh và gia đình họ tích cực tham gia chương trình tập luyện, chăm sóc và phục hồi chức năng. 4.2. Tiến triển của bệnh: qua 2 giai đoạn - Giai đoạn liệt mềm: Mất phản xạ gân xương, trương lực cơ giảm bệnh nhân có thể hôn mê, có thể chưa có dấu hiệu bó tháp. - Giai đoạn liệt cứng: Tăng phản xạ gân xương, tăng trương lực cơ, liệt cứng ½ người có dấu hiệu bó tháp. 4.3. Nhận định [1] [9] - Thông tin chung tuổi, giới, nghề nghiệp. - Đánh giá mức độ hôn mê (theo thang điểm Glasgow) Mở mắt: Tự phát 4 điểm Khi nghe tiếng nói 3 điểm Khi bị kích thích 2 điểm Không đáp ứng 1 điểm Đáp ứng ngôn ngữ: Định hướng đúng 5 điểm 19 Trả lời lú lẫn 4 điểm Trả lời không phù hợp 3 điểm Phát âm không rõ 2 điểm Không đáp ứng 1 điểm Đáp ứng vận động: Làm theo y lệnh 6 điểm Đáp ứng cục bộ với kích thích đau 5 điểm Đáp ứng gấp ( co rút) 4 điểm Gấp bất thường (cứng đờ và lìa vỏ) 3 điểm Không đáp ứng 1 điểm Nếu >11 điểm thì tỉ lệ tử vong 5-10%
5-8 điểm thì tỉ lệ tử vong 19-53%
3-4 điểm thì diễn biến xấu 68-90%
– Đánh giá về hô hấp
Đường thở: Tụt lưỡi, ứ đọng đờm rãi, nôn sặc vào phổi.
Nhịp thở: Rối loạn nhịp thở? Ngừng thở, kiểu thở chậm hoặc nhanh ?
Triệu chứng suy hô hấp: Tím, vã mồ hôi, SPO2 thấp
– Tim mạch: Nhận định giá trị huyết áp cao hay thấp? Tần số tim? Có rối loạn nhịp
không ?
– Nhiệt độ: Sốt hay hạ thân nhiệt
– Tình trạng thần kinh :
+ Phản xạ nuốt, phản xạ ho, khạc có bình thường không ?
+ Liệt nửa người, liệt mặt, rối loạn nuốt ( liệt hầu họng ), rối loạn cơ tròn.
+ Mức độ liệt: Hoàn toàn hay không hoàn toàn, liệt nhẹ kín đáo.

20
+ Rối loạn cảm giác, rối loạn phát âm, thất ngôn.
+ Vận động của chi.
– Đánh giá chức năng bài tiết – tiêu hóa
+ Tiêu hóa: Cần xem người bệnh có đặt sonde dạ dày nuôi dưỡng không? Có xuất
huyết tiêu hóa không?
+ Bài tiết: Nước tiểu tự chủ hay không tự chủ, theo dõi lượng nước tiểu 24h, với nữ
đóng bỉm cần cân bỉm để quy ra số lượng nước tiểu.
– Nhận định đánh giá chung: Thể trạng gầy hay béo người bệnh có thể làm được gì (
nếu TBMMN nhẹ ).
– Nhận định những biến chứng: Bội nhiễm phổi, sặc phổi, mảng mục .
4.4. Chẩn đoán điều dưỡng [1] [6] – Người bệnh hôn mê ( bán hôn mê ) liên quan đến vỡ động mạch não gây chèn các
tổ chức não.
– Rối loạn ý thức liên quan đến tổn thương hệ thần kinh ( rối loạn tâm sinh lý, rối
loạn tình dục, rối loạn giấc ngủ ).
– Liệt nửa người liên quan đến tổn thương não ở bên đối diện.
– Dấu hiệu sinh tồn bất thường liên quan đến rối loạn thần kinh thực vật, trung tâm
điều hòa nhiệt.
– Khi nuốt bị sặc ( không có phản xạ nuốt ) liên quan đến tổn thương các dây thần
kinh sọ não.
-Tiểu tiện không tự chủ liên quan đến tổn thương não mức độ thay đổi ý thức.
– Táo bón liên quan đến tổn thương não, khiếm khuyết vận động.

21
– Nguy cơ loét liên quan đến bất động, máu cung cấp cùng đó giảm.
– Nguy cơ bội nhiễm liên quan đến nằm bất động.
4.5. Lập kế hoạch chăm sóc
– Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn : Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Nước tiểu 24h, các dấu hiệu bất thường.
KQMĐ: Các dấu hiệu sống ổn định, không có bất thường xảy ra.
– Can thiệp y lệnh: Tiêm, truyền, thay sonde tiểu …
KQMĐ: Bệnh nhân đáp ứng thuốc tốt, y lệnh thực hiện an toàn, không có tai biến
xảy ra.
– Chăm sóc tích cực: Đảm bảo dinh dưỡng, đảm bảo vệ sinh.
KQMĐ: Bệnh nhân tỉnh táo, chống bội nhiễm.
– Chống loét mục, phòng bội nhiễm.
KQMĐ: Tăng tuần hoàn ngoại vi, giảm loét mục, chống bội nhiễm đường hô hấp,
tiết niệu.
– Phục hồi chức năng hạn chế di chứng: Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động, xoa
bóp bấm huyệt, châm cứu.
KQMĐ: Bệnh nhân vận động dễ dàng hơn.
– Gíáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu biết thêm về bệnh,
hạn chế được tai biến mạch máu não, giúp bệnh nhân thích nghi với cuộc sống.
KQMĐ: Bệnh nhân và người nhà có kiến thức và kiểm soát được nguy cơ tai biến lại,
có ý thức tự chăm sóc rèn luyện, có sự trợ giúp khi cần và sớm tái hòa nhập với cộng đồng.
4.6. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
4.6.1. Theo dõi
4.6.1.1. Đảm bảo hô hấp:
– Kiểm soát đường thở :
+ Nằm nghiêng đầu cao 30 độ an toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi, bảo vệ
đường thở.

22
+ Hút đờm dãi họng miệng, mũi, hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội khí
quản. ( Nếu đã đặt nội khí quản).
+ Theo dõi sát tình trạng đường thở, phải báo ngay nếu thấy bệnh nhân có phản xạ
nuốt kém để có chỉ định đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng. Nếu ho khạc kém hoặc ứ đọng
đờm phải vỗ rung nồng ngực , lưng làm long đờm. Khi hút sạch đờm bệnh nhân vẫn tím
tái, có rối loạn nhịp thở phải báo bác sỹ ngay để đặt nội khí quản, thở máy .
– Kiểm soát nhịp thở :
+ Theo dõi sát nhịp thở, kiểu thở, biên độ thở di động của bụng và lồng ngực .
– Kiểm soát tình trạng oxy :
+ Cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông mũi, kính mũi, mặt nạ đều phải đảm bảo
đầy đủ độ ấm.
+ Theo dõi các dấu hiệu của thiết bị oxy như: Tím, SPO2 thấp.
+ Chuẩn bị dụng cụ và máy thở. Hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản và cho bệnh nhân
thở máy nếu có chỉ định.
4.6.1.2. Đảm bảo tuần hoàn
– Theo dõi sát: Mạch, huyết áp. Đo huyết áp từ 1-3h/lần (ghi bảng theo dõi).
– Dùng thuốc nâng huyết áp hoặc hạ huyết áp và truyền dịch theo y lệnh bác sỹ
– Theo dõi nhịp tim : Nếu phất hiện thấy nhịp tim chậm dưới 60 lần/phút hoặc trên
120 lần/phút hoặc huyết áp bất thường phải thông báo ngay cho bác sỹ.
4.6.1.3. Theo dõi và kiểm soát tình trạng thần kinh
– Theo dõi thay đổi tình trạng ý thức (Theo thang điểm glasgow).
– Đánh giá loại thiếu hụt về giao tiếp hiện có
– Phát triển các phương pháp giao tiếp thích hợp.
4.6.2. Thực hiện y lệnh
Nhanh chóng, chính xác, kịp thời.
– Thực hiện thuốc: Thuốc tiêm, truyền dịch hoặc thuốc uống,vừa thực hiện vừa theo
dõi tác dụng của thuốc và tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh.
– Cho thở máy và dùng thuốc chống phù não theo chỉ định.

23
– Thực hiện các thủ thuật: Cho thở oxy, đặt sonde dạ dày.
– Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi đựng nước tiểu
phải kín, đặt thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.
– Phụ giúp bác sỹ làm các thủ thuật: Chọc dịch não tủy, đặt nội khí quản, mở khí
quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
– Thực hiện các xét nghiệm, cận lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu, x quang.
4.6.3. Chăm sóc tích cực phòng biến chứng
4.6.3.1. Đảm bảo dinh dưỡng [9] – Chế độ ăn phù hợp với bệnh nhân, nếu bệnh nhân mà ăn được thì cho bệnh nhân
ăn nhẹ, ăn từ từ, vừa cho ăn vừa theo dõi. Nếu có dấu hiệu rối loạn nuốt nguy cơ sặc cần
báo bác sỹ để đặt sonde dạ dày nuôi dưỡng. Chế độ ăn : Đủ calo phù hợp với từng bệnh
sẵn có. Chia 5-6 bữa/ngày mỗi lần ăn không quá 300ml.
– Nhu cầu của bệnh nhân TBMMN
+ Năng lượng 30-35kcalo/kg/24h
+ Protit 1,2-1,5gam/kg cân nặng
+ Tỉ lệ protit động vật/ tổng số protit ≥ 50%
+ Lipit 15-20%tổng năng lượng
+ Chất béo tỉ lệ 1/3 axit béo no,1/3 là axit béo không no
+ Gluxit 60-70% tổng năng lượng
+ Muối natri clorua: 6gam/ngày
+ Vitamin bổ sung hàng ngày cùng các chất khoáng, chế độ ăn giàu các chất
chống oxy hóa: Vitamin A, E, C.
+ Chất xơ 10-25 gam/ngày
+ Nước 40mg/kg cân nặng/24h
– Nếu bệnh ăn qua sonde: 6 bữa /ngày
– Nếu bệnh nhân ăn súp mềm: 4 bữa chính + 1 bữa nước quả/ngày
– Nếu bệnh nhân ăn cơm: 3 bữa chính + 1-2 bữa nước quả /ngày.