Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
TRƯƠNG ĐỨC HẠNH
HOMOCYSTEINE HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐANG ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
TRƯƠNG ĐỨC HẠNH
HOMOCYSTEINE HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐANG ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 60.72.01.40
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: PGS. TS NGUYỄN TIẾN DŨNG
THÁI NGUYÊN – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.
Tác giả
Trương Đức Hạnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Để có kết quả ngày hôm nay tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo bộ phận Sau đại học, các Thầy, Cô ở bộ môn Nội của Trường
Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện và trang bị cho tôi
những kiến thức quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn;
Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Tim mạch, Khoa Sinh hóa,
Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu;
Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở y tế, Lãnh đạo các Phòng, Ban
và anh chị em đồng nghiệp đặc biệt là phòng Tổ chức cán bộ Sở Y tế Thái
Nguyên, nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ, quan tâm và động
viên tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập;
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn
Tiến Dũng, Phó Hiệu trưởng – Trường đại học Y – Dược Thái Nguyên, người
thầy đã tận tình trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi từ những bước đi đầu tiên
trong nghiên cứu khoa học và hoàn thành bản luận văn này;
Xin chân thành cảm ơn Cha, Mẹ, những người thân trong gia đình và
bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu;
Nhân đây em xin trân trọng cảm ơn các GS, TS trong hội đồng khoa
học đã đánh giá cao và có những nhận xét quý báu đối với bản luận văn cao
học này;
Xin cảm ơn các quý vị đại biểu, các bạn đồng nghiệp đã tới dự và động
viên tôi trong buổi báo cáo ngày hôm nay;
Cuối cùng, xin chúc các thầy cô trong hội đồng khoa học, thầy hướng dẫn,
các quý vị đại biểu, các bạn đồng nghiệp luôn luôn mạnh khoẻ – hạnh phúc và
thành đạt trong cuộc sống.
Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn!
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA
: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes
Association)
B.ĐMV
: Bệnh động mạch vành
BMI
CK
: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)
: Enzym Creatin kinase
COMMIT
: Community Intervention Trial
CRP
CCS
: Protein phản ư
́ ng C (C – Reactive Protein)
: Hội tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society)
ĐMV
: Động mạch vành
ĐTĐ
ĐTNÔĐ
ĐNKÔĐ
ĐMLTT
: Đái tháo đường
: Đau thắt ngực ổn định
: Đau ngực không ổn định
: Động mạch liên thất trước
HAĐM
: Huyết áp động mạch
HATT
HCMVC
: Huyết áp tâm thu
: Hội chứng mạch vành cấp
HDL – C
: lipoprotein có trọng lượng phân tử cao
(High density lipoprotein – cholesterol)
Hcy
HoHL
: Homocysteine
: Hẹp hở hai lá
Met
: Methionine
MAT
: Methionine adenosyl transferase
LDL – C
: lipoprotein có trọng lượng phân tử thấp
(Low density lipoprotein- Cholesterol)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
NHANES
NMCT
NPGS
: Nghiên cứu thăm dò sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia
(National Health and Nutrition Exemination Study)
: Nhồi máu cơ tim
: Nghiệm pháp gắng sức
RLCH
: Rối loạn chuyển hóa
TBMMN
TCYTTG
THA
: Tai biến mạch máu não
: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization – WHO)
: Tăng huyết áp
TTT
: Thổi tâm thu
VXĐM
: Vữa xơ động mạch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN
……………………………………………………………………………………………………………………………… 3
1.1. BỆNH MẠCH VÀNH ……………………………………………………………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Tuần hoàn mạch vành ……………………………………………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Đại cương về bệnh động mạch vành………………………………………………………………………….. 7
1.2. TỔNG QUAN VỀ HOMOCYSTEINE
…………………………………………………………………………… 20
1.2.1. Lịch sử phát hiện homocysteine và các bệnh lý liên quan …………………. 20
1.2.2. Cấu trúc phân tử của Homocysteine ……………………………………………………………………….. 21
1.2.3. Nồng độ Homocysteine trong huyết tương……………………………………………………….. 22
1.2.4. Quá trình chuyển hóa của homocysteine
…………………………………………………………….. 22
1.2.5. Những nguyên nhân làm tăng homocysteine huyết tương …………………. 23
1.2.6. Tác động gây hại của Hcy
…………………………………………………………………………………………………. 24
1.2.7. Nghiên cứu về Homocysteine huyết tương …………………………………………………….. 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
……………………. 29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
………………………………………………………………………………………………….. 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu
…………………………………………………………………………… 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………………………………………………………… 29
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………………………….. 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………………………… 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………………………………………………. 30
2.2.2. Cỡ mẫu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………………………………………….. 30
2.3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………………. 30
2.3.2. Khám lâm sàng các đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………… 32
2.3.3. Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng ……………………………………………………………………….. 33
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
2.4. HÓA CHẤT PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU…. 33
2.4.1. Hóa chất
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 33
2.4.2. Thiết bị ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 33
2.5. CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ……………………………….. 33
2.5.1. Kỹ thuật định lượng Homocysteine
…………………………………………………………………………. 33
2.5.2. Các xét nghiệm sinh hóa
…………………………………………………………………………………………………….. 34
2.5.3. Chụp ĐMV chọn lọc………………………………………………………………………………………………………………. 35
2.5.4. Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số GENSINI
………….. 39
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
…………………………………………………………………………………… 40
2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
………………………………………………………. 40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
…………………………………………………………………………………………. 41
3.1. Đặc điểm bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu
….. 41
3.2. Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV
………. 44
3.3. Liên quan giữa homocysteine huyết tương với mức độ tổn thương động
mạch vành
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 48
Chương 4: BÀN LUẬN
…………………………………………………………………………………………………………………………………. 55
4.1. Đặc điểm bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu
….. 55
4.2. Nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV …….. 59
4.3. Liên quan giữa Homocysteine huyết tương với mức độ tổn thương
động mạch vành ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 67
KẾT LUẬN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 72
KHUYẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………………………………………………………………….. 74
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS ……………………………………………………………………………………………………… 9
Bảng 1.2. Phân loại Killip ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh
……………………………………………………….. 17
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002 …………………………………. 31
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………… 41
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân bệnh ĐMV …………………………………………………………………………………………………… 42
Bảng 3.3. Vị trí và số lượng nhánh ĐMV hẹp …………………………………………………………………………………………… 42
Bảng 3.4. Mức độ hẹp động mạch vành ……………………………………………………………………………………………………………. 43
Bảng 3.5. Điểm Gensini đánh giá tổn thương ĐMV ở đối tượng nghiên cứu …….. 43
Bảng 3.6. Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh ĐMV …………………. 44
Bảng 3.7. Tỷ lệ tăng homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV……. 45
Bảng 3.8. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương theo nhóm tuổi…………………….. 46
Bảng 3.9. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương theo giới
………………………………………. 47
Bảng 3.10. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân ĐMV theo
yếu tố nguy cơ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 47
Bảng 3.11. Phân bố nồng độ homocysteine theo phân nhóm bệnh ĐMV ……………….. 48
Bảng 3.12. So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo vị trí hẹp ĐMV ….. 48
Bảng 3.13. So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo số lượng nhánh
ĐMV hẹp …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 49
Bảng 3.14. So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo mức độ hẹp ĐMV
…… 50
Bảng 3.15. Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng
của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini
……………………………………….. 52
Bảng 3.16. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng
và lan rộng của tổn thương mạch vành ở đối tượng nghiên cứu
………………….. 53
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh ĐMV
………44
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng homocysteine huyết tương theo phân
nhóm bệnh ĐMV …………………………………………………………………………………………………………………………………. 45
Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng homocysteine theo nhóm tuổi ………………….. 46
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa nồng độ homocysteine với vị trí hẹp ĐMV …………………….. 49
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa nồng độ Homocysteine với số lượng nhánh ĐMV hẹp ……50
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức
độ hẹp ĐMV
…………………………………………………………………………………………………………… 51
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ
hẹp ĐMV trái
……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 51
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ
hẹp ĐMV phải
…………………………………………………………………………………………………………………………………………. 52
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ
nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở phân nhóm bệnh
nhân HCMVC………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 53
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức
độ nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở nhóm bệnh
nhân ĐTNOĐ ……………………………………………………………………………………………………………………….. 54
Biểu đồ 3.11. Tương giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng
và lan rộng của tổn thương ở các bệnh nhân bệnh mạch vành ………… 54
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành…………………………………………………………………………….. 3
Hình 2.1. Vị trí chọc động mạch quay (1)
……………………………………………………………………………………… 36
Hình 2.2. Sơ đồ chọc mạch theo Seldinger …………………………………………………………………………………… 36
Hình 2.3. Luồn Catheter vào lỗ vành trái (a-d), phải (e-g) …………………………………………….. 37
Hình 2.4. Biểu diễn áp lực bình thường (A-D), bất thường (B-C)………………………….. 38
Hình 2.5. Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini. ……………………………………………………………………………. 39
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới mỗi năm có 4 triệu người nhập viện vì bệnh động mạch
vành, trong đó 25% tử vong ở giai đoạn cấp tính của bệnh. Ở châu Âu hàng
năm có thêm khoảng chừng 0,3-0,6% người mắc bệnh. Về tỉ lệ tử vong thì
mỗi năm chiếm khoảng 120 – 250 tử vong/100.000 người dân ở các nước
công nghiệp phát triển. Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800 – 1000 tử
vong/100.000 ở lứa tuổi 65 – 74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ
ở cùng lứa tuổi (Vademecum clinique 1988). Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân
có xu hướng ngày càng tăng rõ rệt. Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Tim
mạch Việt Nam, có tới 16,3% dân số miền Bắc bị mắc các bệnh về tim mạch,
trong đó đứng đầu là bệnh mạch vành [18], [19]. Trên cả nước, hàng năm có
đến hàng triệu người bị bệnh mạch vành và khoảng 10% trong số bệnh nhân
này tử vong do nhồi máu cơ tim… Đây được coi là căn bệnh có nhiều biến
chứng nguy hiểm, luôn đe dọa tính mạng người bệnh.
Vì vậy việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời tránh được các biến chứng
của bệnh mạch vành là một vấn đề quan trọng trong công tác chăm sóc sức
khỏe cho người bệnh.
Trong những năm gần đây nhiều tác giả trong nước và nước ngoài đã
chú ý đến một yếu tố độc lập làm gia tăng thêm các nguy cơ mắc bệnh tim
mạch, đó là Homocysteine huyết tương [24]. Homocysteine (Hcy) là một acid
amin có chứa nhóm sulfur, được tạo thành trong quá trình chuyển hoá
methionine và được đào thải ra ngoài qua nước tiểu. Có nhiều nguyên nhân có
thể do di truyền hay mắc phải tác động lên qua trình chuyển hoá hoặc đào thải
Homocysteine làm tăng Homocysteine trong máu. Người ta thấy rằng: nồng
độ Homocysteine tăng cao có liên quan đến các bệnh mạch máu [12],
[13],[31], [41]. Tác động của Homocysteine đã được chứng minh là có thể
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
2
gây tổn thương các tế bào nội mạc và hình thành các huyết khối [22], [58],
[60]. Chính vì tổn thương tế bào nội mạc và tích tụ tiểu cầu là đặc điểm cơ
bản của bệnh mạch vành đã đưa đến một câu hỏi là có mối liên quan nào đó
giữa nồng độ homocysteine huyết tương và bệnh lý mạch vành.
Nồng độ homocysteine thường tăng cao trong trường hợp nhồi máu cơ
tim, sử dụng xét nghiệm homocysteine huyết tương có thể giúp ích cho các
nhà tim mạch trong việc chẩn đoán sớm, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh
mạch vành [23], [24]. Homocysteine và xét nghiệm homocysteine huyết
tương là những vấn đề mới còn ít được nghiên cứu ở Việt Nam đặc biệt là
trong bệnh lý mạch vành. Tìm hiểu sự thay đổi homocysteine huyết tương và
giá trị của xét nghiệm này trong chẩn đoán và theo dõi bệnh mạch vành là cơ
sở để chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nồng độ Homocysteine huyết tương
ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa Tim mạch – Bệnh
viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu:
1. Xác định nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh
động mạch vành điều trị tại khoa Tim mạch – Bệnh viện đa khoa Trung
ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan homocysteine huyết tương với mức độ
tổn thương động mạch vành.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH MẠCH VÀNH
1.1.1. Tuần hoàn mạch vành
1.1.1.1. Đặc điểm của tuần hoàn mạch vành
Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành
– Tuần hoàn mạch vành vừa là tuần hoàn dinh dưỡng của tim, đảm bảo
cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tim hoạt động, lại vừa chịu ảnh
hưởng của hoạt động tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi
xuất phát của động mạch vành.
– Tuần hoàn mạch vành quan trọng ở chỗ nó đảm bảo cho tim hoạt động
tức là đảm bảo tưới máu cho toàn bộ cơ thể.
– Về mặt cấu trúc – chức năng, tuần hoàn mạch vành gồm hai động mạch
là động mạch vành phải và động mạch vành trái, xuất phát từ quai động mạch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
4
chủ, ngay sau van tổ chim. Động mạch vành trái chủ yếu cung cấp máu cho
mặt trước và mặt bên của tâm thất trái. Động mạch vành phải cung cấp máu
cho toàn bộ tâm thất phải và mặt sau tâm thất trái (hình 1.1).
Ở tuần hoàn mạch vành có rất ít hệ thống nối thông các động mạch với
nhau, nên nếu bị tắc một động mạch, đặc biệt là động mạch lớn thì rất nguy
hiểm vì thiếu cung cấp máu cho phần mô tương ứng, gây nhồi máu cơ tim có
thể dẫn đến tử vong.
– Tuần hoàn mạch vành diễn ra trong một khối cơ rỗng, luôn co bóp nhịp
nhàng, nên động học máu của tuần hoàn mạch vành cũng thay đổi một cách
nhịp nhàng. Vì tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hoàn
mạch vành ở tâm thất trái thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiều hơn tâm
thất phải. Máu tưới tâm thất phải chỉ có ở thì tâm trương, trong thì tâm thu
hầu như không có máu tưới. Còn tâm thất phải thì máu tưới đều, tuy vậy trong
thì tâm thu lượng máu tới tâm thất phải cũng ít hơn.
– Áp suất và tốc độ máu trong tuần hoàn mạch vành thay đổi theo các
giai đoạn hoạt động của tim: trong giai đoạn đầu của thì tâm thu (lúc tim bắt
đầu tống máu vào động mạch chủ) áp suất máu trong hệ thống mạch vành
tăng lên đột ngột, tốc độ dòng máu tăng chậm sau đó. Trong giai đoạn tâm thu
mạnh sau đó (ở thì tống máu) áp suất vẫn cao, nhưng tốc độ dòng máu thì
giảm do cơ tâm thất bóp chặt, đặc biệt ở tâm thất trái tốc độ dòng máu giảm
thấp hẳn. Trong thì tâm trương áp suất giảm, nhưng tốc độ dòng máu tăng, do
cơ tim giãn ra hoàn toàn, mở thông lưới mạch vành.
– Lưu lượng mạch vành: ở người bình thường lưu lượng mạch vành lúc
nghỉ khoảng 225 ml/phút, tức là 80 ml/100gam/phút (quả tim nặng khoảng
250 – 300 gam). Trong lao động nặng, lưu lượng mạch vành có thể tăng lên 4
– 5 lần để đáp ứng với nhu cầu cung cấp oxy cho tim hoạt động.
– Mức tiêu thụ oxy của cơ tim: khi nghỉ ngơi, tim tiêu thụ khoảng 12%
tổng lượng oxy của cơ thể, tức là khoảng 30 ml/phút hay 10 ml/100gam/phút.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
5
Hiệu số sử dụng oxy trong 100 ml máu (so sánh giữa lượng oxy ở động mạch
với lượng oxy ở tĩnh mạch) là khoảng 11 – 12 ml oxy/100ml máu, cao nhất
trong các mô của cơ thể.
1.1.1.2. Điều hòa lưu lượng mạch vành
Lưu lượng mạch vành được điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch.
Trong đó vai trò điều hòa tại chỗ của oxy là yếu tố quan trọng và cơ bản nhất.
Vai trò của oxy
Lưu lượng mạch vành phụ thuộc vào nhu cầu dinh dưỡng của cơ tim.
Trong đó nhu cầu oxy là yếu tố cơ bản điều hòa lưu lượng mạch vành. Khi
oxy trong máu giảm gây giãn mạch vành, tăng lưu lượng máu đến cơ tim.
Khi cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi thì cơ tim sử dụng khoảng 65 – 70%
lượng oxy trong máu động mạch vành. Khi tim tăng cường hoạt động, nhu
cầu oxy tăng lên tương ứng, nhưng máu không thể nhường oxy cho cơ tim
được vì phần còn lại rất ít. Để đáp ứng nhu cầu đó, mạch vành giãn ra, làm
tăng lượng máu đến nuôi cơ tim.
– Cơ chế giãn mạch vành:
+ Khi oxy giảm trong máu mạch vành thì cũng giảm trong các tế bào cơ
tim, gây giải phóng các chất làm giãn mạch. Chất gây giãn mạch mạnh nhất là
adenosin (là sản phẩm được phân giải từ ATP của tế bào). Ngoài ra còn có
một số chất khác như ion kali, hydro, carbonic, bradykinin, prostaglandin.
+ Khi thiếu oxy thì không những tế bào cơ tim bị ảnh hưởng, mà cả các
tế bào ở thành mạch cũng bị ảnh hưởng, do đó mạch máu dễ giãn vì thiếu
năng lượng cần thiết để giữ vững trương lực thành mạch.
– Các nguyên nhân làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim:
+ Cường độ làm việc của tim: Càng tăng cường độ làm việc tim càng
tiêu thụ nhiều oxy, oxy giảm trong máu sẽ gây giãn mạch, tăng lưu lượng
mạch vành.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
6
+ Các nguyên nhân khác: các hormon tủy thượng thận (adrenalin,
noradrenalin), hormon tuyến giáp (T3, T4), ion calci, digital, tăng nhiệt độ ở
tim… làm tăng chuyển hóa ở sợi cơ tim, làm tăng sử dụng oxy, do đó làm
giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành.
Vai trò của hệ thần kinh tự chủ
Khi kích thích các dây thần kinh tự chủ đến tim thì gây thay đổi lưu lượng
mạch vành theo hai cơ chế là ảnh hưởng trực tiếp do tác động của các hóa chất
trung gian lên mạch vành và ảnh hưởng gián tiếp do làm thay đổi hoạt động
của tim.
– Ảnh hưởng gián tiếp: cơ chế này quan trọng hơn cơ chế ảnh hưởng
trực tiếp.
Kích thích dây thần kinh giao cảm làm tăng hoạt động tim, dẫn tới tăng
mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nên oxy trong máu giảm, gây giãn mạch tăng lưu
lượng mạch vành.
Kích thích các sợi thần kinh phó giao cảm làm giảm hoạt động tim, gây
tác dụng ngược lại.
– Ảnh hưởng trực tiếp:
Sự phân phối sợi thần kinh phó giao cảm đến hệ thống mạch vành rất ít
ỏi nên khi kích thích dây phó giao cảm gây ảnh hưởng không đáng kể đến lưu
lượng mạch vành.
Sự phân phối các sợi thần kinh giao cảm đến mạch vành rất phong phú.
Tác dụng làm co hoặc giãn mạch vành khi kích thích sợi giao cảm tùy thuộc
vào các receptor có mặt trên các mạch vành. Kích thích α-receptor thì gây co
mạch, còn kích thích β-receptor thì gây giãn mạch. Các mạch máu ở vùng
ngoại tâm mạc có α-receptor, ở trong khối cơ tim có β-receptor. Nên khi kích
thích các sợi thần kinh giao cảm thì gây co các mạch ở vùng ngoại tâm mạc
và gây giãn các mạch trong khối cơ tim.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
7
Vai trò của các chất chuyển hóa trung gian ở cơ tim
Các chất chuyển hóa trung gian như khí CO2, ion kali, lactat, pyruvat
cũng có tác dụng tại chỗ làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành.
1.1.1.3. Cấu tạo thành động mạch bình thường
Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp
áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong.
Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc
theo động mạch vành.
Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa được cấu tạo
bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các
tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian
bào proteoglycan. Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại
động mạch. Các động mạch lớn còn có một màng ngăn chun ngoài mỏng
ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài.
Lớp áo trong gồm 3 lớp:
– Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa.
– Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên
trong lòng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tương mỏng.
Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau.
Chúng có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động
mạch và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho
thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám
dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch [8].
1.1.2. Đại cương về bệnh động mạch vành
Động mạch vành là những mạch máu mang máu đến nuôi cơ tim. Bệnh
động mạch vành (còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ hay thiếu máu cơ
tim) được gây ra bởi sự dày lên của lớp lót trong (nội mạc) động mạch vành.
Sự dày lên này thường do xơ vữa động mạch. Mảng bám tạo thành từ mỡ tích
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
8
tụ bên trong thành động mạch làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu. Nếu cơ
tim không nhận được đủ máu để hoạt động, bệnh nhân sẽ bị đau thắt ngực
hoặc nhồi máu cơ tim [18], [29].
Bệnh mạch vành bao gồm: đau thắt ngực ổn định hay bệnh mạch vành ổn
định và hội chứng mạch vành cấp. Trong đó hội chứng mạch vành cấp có nhồi
máu cơ tim có ST chênh lên (hoặc có Q); nhồi máu cơ tim cấp không có ST
chênh lên (không Q) và đau ngực không ổn định. Trong đó, người ta thường xếp
nhồi máu cơ tim không Q và đau ngực không ổn định vào cùng một bệnh cảnh
gọi là bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau [19], [21].
Chẩn đoán bệnh ĐMV:
– Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định: khi bệnh nhân có đau ngực, lan
lên hàm, vai và lưng; xuất hiện khi gắng sức và xúc động; và giảm khi nghỉ
ngơi hay khi xịt hay ngậm dưới lưỡi nitroglycerine.
– Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp: bao gồm cơn đau thắt ngực
không ổn định, NMCT cấp ST không chênh lên và hoặc ST chênh lên. Đau
thắt ngực không ổn định khi bệnh nhân có đau ngực xảy ra khi nghỉ hay khi
gắng sức nhẹ, kéo dài hơn 10 phút hoặc đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6
tuần, hoặc đau ngực tăng lên về tần số, thời gian và mức độ đau [116]. Nếu
đau ngực như trên kèm men tim (troponin I hoặc CK-MB) tăng ít nhất gấp đôi
giá trị bình thường thì chẩn đoán NMCT cấp. Nếu kèm thêm đoạn ST chênh
lên ít nhất 2 mm trong ít nhất hai chuyển đạo có liên quan thì chẩn đoán
NMCT cấp ST chênh lên.
1.1.2.1. Đau thắt ngực ổn định
* Đặc điểm cơn đau thắt ngực điển hình
– Vị trí: Cơn đau thường xuất hiện ở vùng giữa ngực, sau xương ức, hay
trước tim, đau có thể lan lên cổ, hàm, ra vai, tay, thượng vị, sau lưng. Hay gặp
nhất là lan ra vai trái, tay trái, rồi xuống mặt trong tay trái đến tận ngón tay 4, 5.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
9
– Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn thịnh soạn hoặc hút thuốc lá, Một số trường hợp cơn đau
xuất hiện về đêm hay khi kèm cơn nhịp nhanh.
– Tính chất: đau như thắt nghẹt lại, đè nặng trước ngực, đôi khi có cảm
giác nóng rát. Một số bệnh nhân có kèm theo cảm giác khó thở, mệt, đau đầu,
buồn nôn, nôn, vã mồ hôi…
– Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút (nếu kéo dài hơn 20 phút
phải cảnh giác cơn đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim cấp).
Nếu cơn đau kéo dài < 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim.
- Đỡ đau: khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat.
Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra, cơn đau thắt ngực
điển hình do bệnh ĐMV bao gồm 3 yếu tố:
+ Đau thắt chẹn vùng sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
+ Đỡ đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat.
Khi có 2 yếu tố là đau thắt ngực không điển hình và khi chỉ có 1 hoặc 0
yếu tố nào là đau ngực không phải kiểu động mạch vành [19].
* Phân mức độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS) .
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS
Độ
Đặc điểm
I
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh. Những
hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực.
II
Đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức. Hạn chế nhẹ các hoạt động
thể lực thông thường.
III
Đau thắt ngực khi gắng sức nhẹ. Hạn chế đáng kể các hoạt động thể
lực thông thường.
IV
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ. Các hoạt động thể lực bình thường
đều gây đau thắt ngực.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
10
* Khám thực thể.
+ Để phát hiện các yếu tố nguy cơ hay các biến chứng có thể gặp, giúp
phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ,
bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn...
+ Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể gặp là: tăng huyết áp
(THA), tổn thương đáy mắt, các mảng lắng đọng cholesterol dưới da, các
bằng chứng bệnh động mạch ngoại biên.
+ Trong cơn đau có thể nghe tiếng T3, T4, ran ẩm ở phổi...
* Thăm dò cận lâm sàng.
+ Các xét nghiệm cơ bản.
Các xét nghiệm cơ bản đó bao gồm: Hemoglobin (giúp loại trừ một số
trường hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu), Glucose máu lúc đói, Một
số thành phần lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C).
Ngoài ra cũng cần làm một số xét nghiệm khác khi cần thiết để chẩn đoán
nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim như: cường giáp, nghiện ma tuý, cường
giao cảm...
+ Điện tâm đồ lúc nghỉ.
Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV. Khoảng
hơn 60% bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường. Một số
bệnh nhân có thể có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), đoạn ST chênh xuống,
cứng, thẳng đuỗn. Ngoài ra điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương
khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích...
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của sóng T, đoạn ST
(đoạn ST chênh xuống, T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ trong cơn đau bình
thường cũng không loại trừ được chẩn đoán.
+ Điện tâm đồ khi gắng sức
Điện tâm đồ khi gắng sức hay nghiệm pháp gắng sức (NPGS) với xe đạp
lực kế hay thảm chạy là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán ĐTNÔĐ.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
11
NPGS được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ ĐTNÔĐ dựa trên tuổi,
giới, triệu chứng lâm sàng, có thể có block nhánh phải hoặc đoạn ST chênh
xuống < 1 mm lúc nghỉ. Không nên làm NPGS cho các bệnh nhân có hội
chứng tiền kích thích (WPW), đã đặt máy tạo nhịp, đoạn ST chênh xuống > 1
mm lúc nghỉ, và block nhánh trái hoàn toàn. NPGS không thể thực hiện được ở
các bệnh nhân có chứng đau cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, những bệnh
hoặc dị tật có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.
Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh, NPGS còn giúp đánh giá được các bệnh
nhân bị bệnh ĐMV có nguy cơ cao:
– Nghiệm pháp gắng sức dương tính sớm.
– Kết quả NPGS dương tính rõ (đoạn ST chênh xuống > 2 mm).
– Đoạn ST còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
– ST chênh xuống kiểu dốc xuống.
– NPGS dương tính khi nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 ck/phút).
– Huyết áp không tăng hoặc tụt.
– Xuất hiện nhịp nhanh thất.
NPGS có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhậy khoảng 68% và
độ đặc hiệu khoảng 77%. Đối với phụ nữ NPGS có tỷ lệ dương tính giả cao
hơn, ngược lại người lớn tuổi NPGS có tỷ lệ âm tính giả cao hơn.
+ Ghi điện tâm đồ 24 giờ (Holter điện tim).
Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm thiếu máu cơ tim trong
ngày, rất có giá trị ở các bệnh nhân bị co thắt ĐMV (cơn Prinzmetal) hoặc
thiếu máu cơ tim thầm lặng (không có triệu chứng đau thắt ngực).
+ Chụp động mạch vành chọn lọc.
Chụp ĐMV chọn lọc là phương pháp thăm dò quan trọng giúp chẩn
đoán xác định bệnh. Chụp ĐMV chọn lọc giúp chẩn đoán chính xác vị trí,
mức độ tổn thương của hệ ĐMV và có thể can thiệp nhánh ĐMV bị tổn
thương nếu có chỉ định.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
12
Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém, nên chỉ chụp ĐMV
chọn lọc cho các trường hợp sau:
–
Bệnh nhân có đau thắt ngực rõ (CCS III, IV) không khống chế được
triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu.
–
Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần
hoàn hoặc có rối loạn nhịp trầm trọng.
–
Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo triệu chứng suy tim.
– Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.
– Bệnh nhân đau thắt ngực có nghề nghiệp hoặc lối sống có nguy cơ cao
(phi công, diễn viên xiếc…).
+ Các thăm dò khác.
Chụp X-quang tim phổi: không có giá trị chẩn đoán bệnh nhưng giúp
đánh giá mức độ giãn các buồng tim, ứ máu phổi… hoặc giúp phân biệt các
nguyên nhân khác.
Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt ĐMV (multiple slice CT): có thể dựng
hình theo không gian 3 chiều và có giá trị chẩn đoán khá chính xác mức độ
hẹp và vôi hoá hệ ĐMV.
Siêu âm tim: giúp phát hiện những rối loạn vận động cùng (nếu có),
đánh giá chức năng tim, các bệnh lý kèm theo (van tim, màng ngoài tim…).
Siêu âm tim gắng sức: là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho
phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí nhánh ĐMV tương ứng bị tổn
thương. Siêu âm gắng sức có thể tiến hành với gắng sức thể lực (xe đạp lực kế
ở tư thế nằm) hoặc dùng thuốc (dobutamin). Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc
nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm.
Xạ hình cơ tim gắng sức: dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thalium 201
hay Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim.
Vùng giảm tưới máu cơ tim lúc nghỉ, và đặc biệt là khi gắng sức có giá trị
chẩn đoán và định khu nhánh ĐMV bị tổn thương.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
13
1.1.2.2. Đau thắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ)
* Lâm sàng.
–
Triệu chứng cơ năng.
Triệu chứng đau ngực cũng giống như trong đau ngực ổn định đã mô tả,
chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong ĐNKÔĐ tính chất dữ dội hơn, kéo dài
hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với
Nitrates.
–
Khám lâm sàng.
Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán ĐNKÔĐ, nhưng khám lâm
sàng là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các
yếu tố nguy cơ, biến chứng…
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế
quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo …
Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim…
* Cận lâm sàng
–
Điện tim đồ
Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T
đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có
xuất hiện block nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.
Có tới 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ.
Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu là
xem có sự thay đổi của men tim hay không.
– Enzym tim.
Các enzym thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MB; Troponin T
và I.
Về nguyên tắc trong ĐNKÔĐ không có sự thay đổi các enzym tim loại
CK-MB. Men này sẽ tăng trong NMCT không có ST chênh lên. Trong một
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
14
số trường hợp ĐTNKÔĐ có thể thấy tăng enzym Troponin I hoặc T và điều
này báo hiệu tiên lượng xấu hơn.
– Siêu âm tim.
Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng
(nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý
thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt.
– Các nghiệm pháp gắng sức.
Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là ĐNKÔĐ thì thường
không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.
Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp,
lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị
ổn định tại bệnh viện trong vài ngày.
– Chụp động mạch vành.
Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKÔĐ được các tác giả thống
nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV là để
can thiệp ĐMV nếu có thể. Các chỉ định khác là khi bệnh nhân không đáp
ứng hoặc tái phát đau ngực sau khi đã dùng thuốc điều trị tối ưu, khi bệnh
nhân có suy tim, rối loạn nhịp, giảm chức năng thất trái…..
* Phân tầng nguy cơ
– Phân tầng nguy cơ trong đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) là
rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị.
Các yếu tố để phân tầng nguy cơ
–
Các yếu tố lâm sàng:
Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường.
Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.
Có hay không suy tim, tụt huyết áp.
