Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
i
O V O T O Y TẾ
T N UY N
TRƯỜN Y ƯỢ
ẶNG THỊ MAI HOA
MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒN HS – CRP
HUYẾT TƯƠN VỚI HÌNH THÁI VÀ CHỨC
NĂN NG M CH CẢN O N N O S Ở
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
LUẬN VĂN SĨ N TRÚ ỆN V ỆN
THÁI NGUYÊN – NĂM 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ii
LỜ AM OAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nghiên cứu trong Luận văn là trung thực và chƣa
đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, ng y tháng 12 năm 15
Ngƣời cam đoan
T M
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
iii
LỜ ẢM ƠN
Với lòng biết ơn chân thành tôi xin gửi lời cảm ơn đến.
an Giám hiệu, ph ng ào t o – phận ào t o Sau đ i h c, môn
N i trƣờng i h c Y- Dƣợc Thái Nguyên đã trực tiếp quản lý, hƣớng dẫn tận
tình, t o điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Ban Giám đốc, Khoa Tim m ch, phòng Kế ho ch Tổng hợp – Bệnh viện
a khoa Trung ƣơng Thái Nguyên đã giúp đỡ, t o điều kiện thuận lợi để tôi
thực hiện đƣợc đề tài này.
ặc biệt tôi xin bày tỏ l ng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Tiến
Dũng, ngƣời thầy trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình h c tập và thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn khoa Thăm d chức năng bệnh viện a khoa Trung
ƣơng Thái Nguyên, bác s Lý Thuý Minh đã gi p đỡ t o m i điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những ngƣời luôn quan tâm, đ ng viên,
t o điều kiện thuận lợi nhất để tôi h c tập và nghiên cứu. Cảm ơn tất cả b n
bè, anh chị em đồng nghiệp đã gi p đỡ, đ ng viên tôi trong quá trình h c tập.
Thái Nguyên, ng y tháng 1 năm 2015
T M
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
iv
AN M Ữ V ẾT T T
BMI
: Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)
CHT : C ng hƣởng t
CLVT
: Cắt lớp vi t nh
CMN
: Chảy máu não
DNTM
: dày n i trung m c
( IMT: Intima Media Thickness)
KLM
: ƣờng k nh l ng m ch
MC
: ng m ch cảnh
QN
: t qu não
ECST : Th nghiệm phẫu thuật đ ng m ch cảnh của châu Âu
(European Carotid Surgery Trial)
T
: ái tháo đƣờng
HDL-C
: Cholesterol t tr ng cao
(High Density Lipoprotein cholesterol)
Hs- CRP
: Protein phản ứng C đ nh y cao
( High Sensitivity C- Reactive Protein )
JNC
: U ban ph ng chống huyết áp Hoa Kỳ
(Joint National Committee)
LDL-C
: Cholesterol t tr ng thấp
(Low Density Lipoprotein Cholesterol)
MVX
: Mảng vữa xơ
NASCET
: Nghiên cứu phẫu thuật l t n i m c đ ng m ch cảnh
không triệu chứng ắc châu M
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
v
(The North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial )
NCEP
: Chƣơng trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa kỳ
(Natinal Cholesterol Education Program)
NMCT : Nhồi máu cơ tim
NMN
: Nhồi máu não
RI
: Chỉ số sức cản
(Resistant index)
SA : Siêu âm
TBMM N
: Tai biến m ch máu não
THA
: Tăng huyết áp
Vd
: Vận tốc d ng máu cuối tâm trƣơng
(End diastole velocity)
Vs
: Vận tốc d ng máu đỉnh tâm thu
(Peak systole velocity)
WHO
: Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
vi
M L
LỜI CAM OAN …………………………………………………………………………………. i
LỜI CẢM ƠN ……………………………………………………………………………………..
iii
DANH M C CH VI T TẮT …………………………………………………………….. iv
M C L C
………………………………………………………………………………………….. vi
DANH M C ẢNG
…………………………………………………………………………..
viii
DANH M C H NH V IỂU ……………………………………………………….. xi
ẶT VẤN Ề
……………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1: T NG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Tổng quan về hình thái và chức năng đ ng m ch cảnh
……………………….. 3
1.1.1. Giải phẫu hệ m ch cảnh
…………………………………………………………………………..
3
1.1. . Cấu t o của đ ng m ch cảnh
……………………………………………………………………
4
1.1. . Chức năng hệ thống đ ng m ch cảnh
……………………………………………………….
5
1. . Nhồi máu não
……………………………………………………………………………………………..
6
1. .1. ịnh ngh a ………………………………………………………………………………………………
6
1. . . Dịch tễ nhồi máu não ………………………………………………………………………………
6
1. . . Các yếu tố nguy cơ NMN
………………………………………………………………………..
8
1. .4. Nguyên nhân nhồi máu não
……………………………………………………………………
11
1.2.5. Ch n đoán NMN …………………………………………………………………………………..
12
1. . Tổng quan về protein phản ứng C
………………………………………………………………
13
1. .1. Cấu t o, nguồn gốc của CRP
………………………………………………………………….
13
1. . . Vai tr CRP và hs- CRP ………………………………………………………………………..
14
1. . . ng h c của CRP trong quá trình viêm ………………………………………………..
16
1. .4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng đ của CRP ………………………………………….
16
1. .5. Giá trị bình thƣờng và phƣơng pháp xét nghiệm
……………………………………..
19
1.4. Các phƣơng pháp siêu âm đ ng m ch cảnh ………………………………………………..
19
1.4.1. Siêu âm kiểu D (two dimention)
………………………………………………………….
19
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
vii
1.4.2. Siêu âm Doppler ……………………………………………………………………………………
20
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về nồng đ hs-CRP và hình thái, chức
năng đ ng m ch cảnh trên bệnh nhân nhồi máu não ………………………………………….
24
1.5.1. Các nghiên cứu về nồng đ hs-CRP và NMN
………………………………………..
24
1.5. . Các nghiên cứu về hình thái và chức năng đ ng m ch cảnh trên bệnh nhân
nhồi máu não ………………………………………………………………………………………………….
25
1.5. . Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và hình thái, chức năng
MC đo n ngoài s ………………………………………………………………………………………..
27
Chƣơng : I TƢ NG V PHƢƠNG PH P NGHI N C U ……………… 29
.1. ối tƣợng nghiên cứu …………………………………………………………………… 29
.1.1. Tiêu chu n ch n bệnh ……………………………………………………………………………
29
.1. . Tiêu chu n lo i tr
…………………………………………………………………………………
30
. . Phƣơng pháp nghiên cứu …………………………………………………………………………..
30
. . Các chỉ tiêu nghiên cứu
……………………………………………………………………………..
30
. .1. Chỉ tiêu đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
…………………………………
30
. . . Chỉ tiêu đáp ứng mục tiêu 1
……………………………………………………………………
31
.4. . Chỉ tiêu đáp ứng mục tiêu
……………………………………………………………………
31
.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu …………………………………………………………………….
32
.4.1. Các tiêu chu n s dụng trong nghiên cứu ……………………………………………….
32
.4. . K thuật thu thập số liệu …………………………………………………………………………
36
.5. Phƣơng pháp x lý số liệu …………………………………………………………………………
41
.6. Kh a c nh đ o đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….
42
Chƣơng : K T QUẢ NGHI N C U ………………………………………………….. 44
.1. ặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………… 44
ảng . . Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới …………………………………………….
44
. . Xác định nồng đ hs-CRP và đặc điểm hình thái, chức năng MC ở đối tƣợng
nghiên cứu
………………………………………………………………………………………………………
46
của đối tƣợng nghiên cứu
…………………………………………………………………………………
50
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
viii
. . Phân t ch mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và hình thái, chức năng đ ng
m ch cảnh đo n ngoài s …………………………………………………………………………………
52
Chƣơng 4: N LUẬN ………………………………………………………………………. 58
4.1. ặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………… 58
4.1.1. Phân bố theo tuổi của đối tƣợng nghiên cứu
……………………………………………
58
4.1. . Phân bố theo giới của đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………
59
4.1. . ặc điểm khởi phát của đối tƣợng nghiên cứu
………………………………………..
59
4.1.4. Yếu tố nguy cơ của đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………
60
4.1.5. iểm Glassgow của đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………..
61
4. . Nồng đ hs-CRP huyết tƣơng và đặc điểm hình thái, chức năng đ ng m ch
cảnh đo n ngoài s của đối tƣợng nghiên cứu
……………………………………………………
62
4. .1. Nồng đ hs-CRP trung bình trong đối tƣợng nghiên cứu
…………………………
62
4. . . ặc điểm về hình thái và chức năng đ ng m ch cảnh của đối tƣợng nghiên
cứu …………………………………………………………………………………………………………………
64
4. . Mối liên quan giữa hs-CRP với hình thái và chức năng đ ng m ch cảnh ……..
70
4. .1. Mối liên quan giữa hs-CRP với hình thái đ ng m ch cảnh
……………………..
70
4. . . Mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và chức năng đ ng m ch cảnh ………
72
K T LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 74
KHUY N NGH ………………………………………………………………………………… 76
T I LI U THAM KHẢO
PH L C .
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ix
AN M ẢN
ảng .1. Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jennett (1978) ………………………..
33
ảng . . ánh giá nguy cơ tim m ch vào nồng đ hs-CRP .
……………………………
34
ảng . . Các giá trị bình thƣờng của các đ ng m ch cảnh
……………………………….
34
ảng .4. Phân đ hẹp của đ ng m ch cảnh trong . …………………………………………..
36
ảng .5. Cách phân biệt đ ng m ch cảnh trong và ngoài
…………………………………
40
ảng .1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi……………………………………
44
ảng . . M t số yếu tố nguy cơ của đối tƣợng nghiên cứu ……………………………….
45
ảng .4. Triệu chứng khởi phát của đối tƣợng nghiên cứu ……………………………….
45
ảng .5. Rối lo n ý thức l c vào theo thang điểm Glassgow của đối tƣợng
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………. 46
ảng .6. Nồng đ hs-CRP trong đối tƣợng nghiên cứu
……………………………………
46
ảng .7. Nồng đ hs-CRP trung bình trong các nhóm hs-CRP …………………… 46
ảng .8. Nồng đ hs-CRP trung bình theo giới trong đối tƣợng nghiên cứu
47
ảng .9. Nồng đ hs-CRP theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ……………….
47
ảng .1 . Nồng đ hs-CRP trung bình theo các yếu tố nguy cơ ………………….. 47
ảng .11. Tình tr ng vữa xơ MC của đối tƣợng nghiên cứu
…………………………..
48
ảng .1 . Số lƣợng MVX trong đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………
48
ảng .1 . Vị tr các tổn thƣơng vữa xơ trên các đ ng m ch cảnh đo n ngoài
s hai bên
…………………………………………………………………………………………… 49
ảng .14. Vị tr và mức đ MVX gây hẹp tắc MC đo n ngoài s
………………….
49
ảng .15. Vị tr MVX và NMN ở đối tƣợng nghiên cứu ……………………………… 50
ảng .16. ặc điểm hình thái, chức năng đ ng m ch cảnh chung ……………………
50
ảng .17. ặc điểm hình thái, chức năng đ ng m ch cảnh trong của đối tƣợng
nghiên cứu
………………………………………………………………………………………………………
51
ảng .18. ặc điểm hình thái và chức năng của đ ng m ch cảnh ngoài của đối
tƣợng nghiên cứu …………………………………………………………………………………………….
51
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
x
ảng .19. Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và DNTM đ ng m ch cảnh chung
bên
………………………………………………………………………………………………………………….
52
ảng . . Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và tình tr ng vữa xơ MC của đối
tƣợng nghiên cứu …………………………………………………………………………………………….
52
ảng . 1. Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và vị tr mảng vữa xơ ……….
53
ảng . . Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và số lƣợng MVX
……………..
53
ảng . . Liên quan giữa nồng đ hs-CRP với vị tr MVX và NMN
…..
54
ảng . 4. Mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và mức đ hẹp đ ng m ch cảnh
chung………………………………………………………………………………………………………………
54
ảng . 5. Mối tƣơng quan giữa nồng đ hs-CRP với hình thái MC ………………
55
ảng . 6. Mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP với chức năng MC
……………..
55
ảng . 7. Mối tƣơng giữa nồng đ hs-CRP với chức năng MC …………………….
56
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
xi
AN M N V U Ồ
Hình 1.1. Tuần hoàn đ ng m ch não ………………………………………………………. 6
Hình 1. . Hình ảnh NMN trên phim CLVT ………………………………………………………
13
Hình .1. Phƣơng thức t nh hẹp đ ng m ch cảnh theo NASCET và ESCST……….
35
iểu đồ .1. T lệ MC của vữa xơ đối tƣợng nghiên cứu ……………………………….
48
iểu đồ . . Mối tƣơng quan giữa nồng đ hs-CRP và DNTM MC chung phải
……………………………………………………………………………………………………………………….
56
iểu đồ . . Tƣơng quan giữa nồng đ hs-CRP và DNTM MC chung trái ……
57
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
xii
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ẶT VẤN Ề
t qu não ( QN) luôn luôn là vấn đề thời sự của ngành y tế ở tất cả
các quốc gia trên thế giới vì đ t qu não có t lệ mắc và t lệ t vong cao, ảnh
hƣởng nhiều đến kinh tế, tâm lý và toàn xã h i. Ở M , đ t qu não là nguyên
nhân gây t vong đứng thứ sau bệnh tim m ch và ung thƣ, đồng thời cũng là
nguyên nhân gây tàn tật ở ngƣời trƣởng thành. Theo H i tim m ch M ƣớc
t nh có khoảng 78 nghìn bệnh nhân mới mắc và tái phát trong m t năm, chi
ph chăm sóc điều trị trực tiếp cho bệnh nhân này khoảng 17 tỉ USD vào
những năm 199 nếu t nh cả chi ph gián tiếp nhƣ mất khả năng lao đ ng và
chăm sóc điều trị tiếp theo thì ƣớc t nh hết trên 4 tỉ USD. t qu não có
trên 8 các trƣờng hợp là nhồi máu não [1], [11]. Vì vậy, việc ho ch định
chiến lƣợc dự ph ng đ t qu não nói chung và nhồi máu não (NMN) nói
riêng là rất cần thiết nh m giảm t lệ mắc, tái phát bệnh kéo theo giảm đƣợc
kinh ph điều trị cũng nhƣ t lệ t vong. ể làm đƣợc điều này cần xác định
nguyên nhân, tìm hiểu cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ trong đ t qu
não chiếm vai tr quan tr ng.
Nguyên nhân phổ biến nhất của nhồi máu não là tắc ngh n gây ra bởi vữa
xơ đ ng m ch [12], [15], [55]. ng m ch cảnh ( MC) là hệ m ch quan tr ng
trong duy trì chức năng não b bình thƣờng, việc đánh giá sự biến đổi hình
thái, chức năng đ ng m ch cảnh gi p điều trị, tiên lƣợng và ph ng biến chứng
bệnh [27]. Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp thăm d đánh giá tổn thƣơng
đ ng m ch cảnh đo n ngoài s , trong đó phƣơng pháp siêu âm (SA) có nhiều
ƣu thế, là phƣơng pháp thăm d không xâm nhập, không đ c h i, t tốn kém, đ
tin cậy cao [12], [25].
T thập niên 8 , đã có những phát hiện về vai tr của viêm trong vữa xơ
đ ng m ch [39], [57]. Với những hiểu biết này, Protein phản ứng C (CRP),
chất chỉ điểm nh y của viêm và nhiễm tr ng, đƣợc chứng minh là yếu tố dự
đoán biến cố tim m ch có t nh thuyết phục và đ c lập. Tuy nhiên trong viêm
do vữa xơ đ ng m ch là hiện tƣợng viêm m n ở mức đ thấp nên không gây
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
CRP thông thƣờng. Hiện nay nhờ tiến b của khoa h c k thuật, nhờ xét
nghiệm định lƣợng CRP đ nh y cao (hs-CRP) có thể phát hiện đƣợc nồng đ
hs-CRP thấp (< , mg l). Mặt khác nồng đ hs-CRP dễ dàng đo lƣờng b ng
các th nghiệm không đắt tiền, thay đổi trong ngày không đáng kể, không phụ
thu c vào lƣợng thức ăn, thời gian bán hủy kéo dài [15], [17], [62].
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về hình thái, chức
năng đ ng m ch cảnh và nồng đ hs-CRP huyết tƣơng trên các đối tƣợng
bệnh nhân bị nhồi máu não tuy nhiên c n t nghiên cứu về mối liên quan giữa
nồng đ hs-CRP huyết tƣơng với hình thái, chức năng đ ng m ch cảnh ở
bệnh nhân nhồi máu não [12], [27], [45], [53]. Việc xác định các mối liên
quan nồng đ hs-CRP huyết tƣơng với hình thái và chức năng đ ng m ch
cảnh trên bệnh nhân nhồi máu não là cần thiết cho tiên lƣợng và dự ph ng
bệnh. Xuất phát t thực tiễn trên tôi tiến hành nghiên cứu M
- RP
với hai mục tiêu sau:
1. X đ n n n đ - yế ơn đ đ n n n
đ n ản đ n n n n n n n .
2. n n n n n đ - yế ơn ớ n
n n đ n ản đ n n n n n n n .
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ng 1
T N QUAN
1.1. T
. . . ả ản
- Đ ng m ch c nh chung
ng m ch cảnh trong hay đ ng m ch cảnh gốc phải và trái là đ ng
m ch to nhất ở cổ, không tách m t nhánh nào, khi tới bờ trên sụn giáp thì
phình ra t o thành hành cảnh hay xoang đ ng m ch cảnh rồi chia đôi thành
đ ng m ch cảnh ngoài và đ ng m ch cảnh trong.
Xoang cảnh thƣờng lấn tới cả phần đầu đ ng m ch cảnh trong. Trong
thành của xoang cảnh có nhiều tiểu thể cảnh, có sợi thần kinh ch y tới:
nhánh h ch cổ trên, nhánh dây thần kinh X và nhánh dây thần kinh IX, t tiểu
thể cảnh dây thần kinh đến hành cảnh. Hành cảnh và tiểu thể cảnh t o nên 1
khu dễ cảm nhận và gây phản x mà ta có thể phong bế hoặc phẫu thuật.
Vì đ ng m ch cảnh chung bên phải tách t thân đ ng m ch cánh tay đầu,
đ ng m ch cảnh chung trái tách t cung đ ng m ch chủ nên đ ng m ch cảnh
chung bên phải n m hoàn toàn ở cổ, bên trái có thêm đo n ngực (dài hơn và
n m sâu hơn bên phải) [6], [13].
Ở ngƣời Việt Nam, đƣờng k nh trung bình của đ ng m ch cảnh chung
phải là 6,44 mm; bên trái khoảng 6,99 mm; đến gần vị tr chia đôi thì đ ng
m ch cảnh chung bắt đầu phình to và tiếp tục phình ở đo n đầu của đ ng
m ch cảnh trong, t o nên xoang cảnh [19].
- Đ ng m ch c nh ngo i
Là ngành tận của đ ng m ch cảnh chung lên cấp máu cho hầu hết các
phần ngoài h p s . ng m ch cảnh ngoài có nhiều nhánh bên, v ng nối có
thể thắt đƣợc.
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
T phình cảnh ngang mức bờ trên sụn giáp ch y lên trên, ra ngoài tới sau
cổ xƣơng hàm dƣới tận hết băng cách chia nhánh tận là đ ng m ch thái
dƣơng nông và đ ng m ch hàm trên [6].
- Đ ng m ch c nh trong
Là đ ng m ch cấp máu ch nh cho não và mắt nên thắt nguy hiểm vì não
không chịu đƣợc khi thiếu máu não kéo dài.
Là m t ngành c ng của đ ng m ch cảnh chung t phình cảnh ngang mức
bờ trên sụn giáp đi lên qua v ng hàm hầu, tới mặt dƣới nền s thì chui vào s
qua ống đ ng m ch cảnh trong xƣơng đá, rồi vào xoang t nh m ch hang và
tận hết ở mỏm yên trƣớc b ng cánh chia thành 4 nhánh c ng. ƣờng đi ngo n
ngoèo tránh d ng máu phụt m nh lên não.
V ng nối:
Với đ ng m ch cảnh ngoài ở xung quanh hố mắt
Với đ ng m ch dƣới đ n, cảnh trong bên đối diện ở xung quanh yên bƣớm.
Tóm l i: ng m ch cảnh trong là đ ng m ch cấp máu cho não, cho mắt,
đƣờng đi của đ ng m ch không th ng ch y uốn mình, có nhiều kh c, có kh u
k nh không đều nhau là đ ng m ch thắt nguy hiểm [6].
. . . đ n ản
Thành đ ng m ch cảnh gồm lớp: Lớp áo trong, lớp áo giữa, lớp áo ngoài.
- Lớp áo trong n m ph a trong c ng của thành đ ng m ch, lớp này bao
gồm m t lớp n i mô đƣợc nâng đỡ bởi 1 lớp mỏng mô liên kết và sợi đàn hồi.
Lớp n i mô là lớp đơn tế bào, nó lót toàn b bề mặt l ng m ch và có đặc t nh
rất trơn láng t o sự dễ dàng cho d ng chảy của máu và h n chế sự lắng đ ng
hình thành mảng vữa xơ. Lớp màng mỏng cấu thành bởi mô liên kết và sợi
đàn hồi t o nên màng đáy ngăn cách lớp áo trong và lớp áo giữa bên dƣới, lớp
này c n đƣợc g i màng đàn hồi bên trong. Lớp áo trong là lớp mỏng nhất
trong lớp của thành m ch, bề dày chỉ vài micromet.
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
- Lớp áo giữa đƣợc cấu t o chủ yếu t các tế bào cơ trơn liên kết với
nhau thành sợ mảnh, các sợ này làm thành t ng lớp đan xen với lớp mô sợi
đàn hồi, sự sắp xếp này rất có tổ chức để t o thành các lớp v ng quanh chu vi
m ch máu, ch nh vì sự sắp sếp này đã quyết định đặc t nh hồi âm của nó.
Phân cách giữa lớp áo giữa và lớp áo ngoài là màng đàn hồi bên ngoài có cấu
t o nhƣ màng đàn hồi bên trong. Lớp áo giữa là lớp dày nhất của thành đ ng
m ch cảnh và chịu trách nhiệm cho đặc t nh trƣơng lực thành m ch.
- Lớp áo ngoài, nhƣ tên g i của nó, lớp này n m ngoài c ng của thành
m ch máu, cấu t o chủ yếu là mô liên kết sợi và h a lẫn với tổ chức liên kết
xung quanh thành m ch, nhƣ thế không thể xác định ranh giới bên ngoài của
lớp áo ngoài, giới h n bên trong của lớp áo ngoài là màng đàn hồi bên ngoài
v a mô tả [19].
. . . n n n đ n ản
Não đƣợc tƣới máu bởi hai hệ đ ng m ch là hệ đ ng m ch cảnh trong
và hệ đ ng m ch sống - nền [6].
- Hệ đ ng m ch c nh trong: cung cấp máu cho khoảng trƣớc của
bán cầu đ i não và chia làm 4 ngành tận: đ ng m ch não trƣớc, đ ng m ch
não giữa, đ ng m ch thông sau và đ ng m ch m ch m c trƣớc.
- Hệ đ ng m ch sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt
dƣới thuỳ thái dƣơng và thuỳ ch m.
- Hai hệ thống n y được nối thông với nhau t i đa giác Willis
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
n . . n n đ n n
( n: Nguy n uang uyền, tlas gi i ph u ngư i) [20].
N
. . . n n
Theo định ngh a của Tổ chức Y tế Thế giới WHO (199 ): NMN là sự
xảy ra đ t ng t các thiếu sót chức năng thần kinh thƣờng khu tr hơn là lan
tỏa, tồn t i quá 4 giờ hoặc gây t vong trong 4 giờ. Các xét nghiệm lo i tr
nguyên nhân chấn thƣơng [13], [17], [21].
. . . n n
1 1 Tr n th giới
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Theo WHO, tai biến m ch máu não hay đ t qu não là m t trong 1
nguyên nhân gây t vong hàng đầu, chỉ đứng sau bệnh tim m ch và ung thƣ.
Hàng năm t i M có khoảng 7 . ca đ t qu , t lệ t vong lên đến 7 .
T i M , theo ƣớc t nh đến thì đ t qu và bệnh m ch vành là hai nguyên
nhân hàng đầu của chi ph chăm sóc y tế [29].
Ở Châu u, đ t qu não là nguyên nhân thứ gây sa s t tr tuệ, nguyên
nhân hàng đầu gây đ ng kinh ở ngƣời già và là nguyên nhân gây trầm cảm rất
thƣờng gặp [4].
Ở Pháp, theo Amarenco m i năm có khoảng 15 . trƣờng hợp
TBMMN. T lệ t do T MMN cũng đứng thứ sau nhồi máu cơ tim
(NMCT) và ung thƣ [13].
Theo nghiên cứu của tác giả Zhang và c ng sự cho thấy t i ắc Kinh
Trung Quốc t lệ NMN chiếm 5 ,5 ; chảy máu não (CMN) chiếm 9,6%;
chảy máu dƣới nhện , ; tắc m ch não 1,1 ; không r phân lo i 4,5 [10].
Ở Ấn , hầu hết các nghiên cứu chỉ ra r ng NMN chiếm khoảng
57, đến 89,7 ; chảy máu não chiếm t 1 ,6 đến 7,9 [10].
Ở Indonesia, qua kết qua điều tra t i bệnh viện cho thấy đ t qu nhồi
máu não chiếm 56,4 ; chảy máu não 8 ; chảy máu dƣới nhện ,9 ; không xác
định 5 . Singapore có t lệ nhồi máu não 6 ; chảy máu dƣới nhện 1,8 [10].
1 iệt Nam
Ở Việt Nam, Nguyễn Duy ách c ng c ng sự nghiên cứu trên 8
bệnh nhân T MMN t i bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam - Cu a thấy có
8 ,85 bệnh nhân NMN; 46,15 bệnh nhân chảy máu não [2].
Nghiên cứu của Nguyễn Ng c Linh trên 86 bệnh nhân QN cho thấy
NMN chiếm 75,6 ; chảy máu não chiếm 4,4 [17].
T i viện Tim M ch Việt Nam (1996 - ) t nh trung bình cứ ngày
có 1 bệnh nhân vào viện vì T MMN. T vong do T MMN chiếm đến 1 4 t
lệ t vong t i viện Tim M ch. Ngay ở các nƣớc đang phát triển, T MMN vẫn
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
là m t biến chứng nặng, dễ t vong, ảnh hƣởng lớn đến sức khỏe, tâm thần,
các di chứng trở thành gánh nặng cho gia đình và xã h i [29].
. . . yế n y ơ
1.2.3 1 ác y u tố nguy c hông c i thiện được
- Tuổi
Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đều đƣa đến kết luận QN tăng
dần theo lứa tuổi và tăng v t lên t lứa tuổi 5 trở lên. Tuổi càng lớn thì bệnh
m ch máu càng nhiều mà trƣớc hết là vữa xơ đ ng m ch. Tuổi càng lớn thì
t ch tụ càng nhiều yếu tố nguy cơ.
- Giới tính
ệnh thƣờng gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, t lệ t vong do QN
ở nữ cao hơn nam.
- Sắc t c
Ở Hoa Kỳ, ngƣời da đen có tần suất QN 1,5 lần ở nam và , lần cao hơn
ngƣời da trắng.
- Tiền sử gia đình
Tiền s gia đình cũng cho ta hƣớng dự ph ng. Tiền s cha mẹ mắc QN
liên quan tới nguy cơ mắc QN ở con cái. Gia tăng nguy cơ này có thể chịu
ảnh hƣởng t nh di truyền, nh y cảm gia đình, yếu tố văn hoá - môi trƣờng và
lối sống.
- Di truyền
Nghiên cứu ở những cặp song sinh đã phản ánh r nét t nh di truyền
trong bênh QN, có sự gia tăng gần 5 lần t lệ mắc bệnh QN ở những tr
song sinh c ng trứng so với các tr song sinh khác trứng.
Các yếu tố nguy cơ trên không thể nào thay đổi đƣợc nhƣng nó giúp cho
ch ng ta tầm soát t ch cực hơn các yếu tố nguy cơ khác [11], [17], [18], [46].
1 ác y u tố nguy c có th c i thiện được
- Tăng huy t áp
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Tăng huyết áp (THA) đƣợc xem là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh
sinh của QN. Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thƣơng thành m ch hình thành
các mảng vữa xơ (MVX), t o huyết khối tắc m ch, t o các phình m ch nhỏ
trong não, dễ gây tr ng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối lo n
khác. Tăng huyết áp tâm thu, tâm trƣơng hoặc cả tâm thu lẫn tâm trƣơng là
yếu tố nguy cơ đ c lập gây ra tất cả các lo i QN. THA là yếu tố nguy cơ
ch nh gây tình tr ng vữa xơ đ ng m ch và thƣờng tồn t i với các yếu tố nguy
cơ quan tr ng khác nhƣ đái tháo đƣờng ( T ), rối lo n lipid máu, h t thuốc
lá, béo phì, lối sống t ho t đ ng thể lực [18].
- Bệnh lý tim m ch
Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989 kết luận bệnh tim m ch là m t
yếu tố nguy cơ quan tr ng của đ t qu NMN. Các nguyên nhân chủ yếu của
tắc m ch não t tim là rung nh , nhồi máu cơ tim, phì đ i thất trái, bệnh tim
do thấp, các tai biến của van tim giả. Rung nh là dấu chỉ điểm tim m ch r
ràng nhất và có thể điều trị đƣợc. iều trị tốt rung nh , kiểm soát thuốc chống
đông tốt ở những bệnh nhân rung nh nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao, để
giảm nguy cơ tắc m ch não [11], [17], [18].
- Đái tháo đư ng
Về bản chất đái tháo đƣờng là yếu tố nguy cơ gây vữa xơ đ ng m ch nói
chung, trong đó có đ ng m ch não và tim, do đó làm tăng sự suất hiện các
bệnh lý tim m ch. Nếu kiểm soát đƣờng huyết tốt x làm đ t qu xảy ra mu n
hơn và biến chứng vi m ch xảy ra chậm hơn. ái tháo đƣờng làm tăng t lệ
đ t qu não t - 6,5 lần, tăng t lệ t vong lên lần [18].
- Rối lo n lipid máu
Theo Neaton, Wentworth khi Cholesterol t tr ng thấp (LDL-C) tăng
10% thì nguy cơ tim m ch tăng lên thông qua vữa xơ đ ng m ch. Không
chỉ thế, sự giảm Cholesterol t tr ng cao (HDL-C) cũng làm tăng nguy cơ các
bệnh tim m ch trong đó có QN. Mức đ HDL thấp (< ,9 mmol l), mức đ
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
cao của Triglycerid (> , mmol l) c ng với sự tăng huyết áp s gia tăng gấp
đôi nguy cơ đ t qu [11], [17], [18].
– Thuốc lá
Thuốc lá làm biến đổi nồng đ lipid mà quan tr ng là giảm HDL
cholesterol, ngoài ra c n tăng fibrinogen, tăng t nh đông máu, đ nhớt máu,
tăng kết d nh tiểu cầu. H t thuốc lá trực tiếp hay thụ đ ng cũng đều làm tăng
nguy cơ bệnh lý tim m ch, tuỳ số lƣợng kết hợp với thời gian h t.
Sau – năm ng ng h t thuốc mới giảm nguy cơ, đó là điều mà đƣợc Manson,
Tosteson, Ridker và c ng sự chứng minh. Phân t ch nghiên cứu đ c lập đƣa đến
kết luận h t thuốc lá đ c lập gây đ t qu cho cả giới và cho m i lứa tuổi, tăng 5
nguy cơ so với nhóm không h t thuốc lá [11], [17], [18], [46].
– Béo phì
éo trung tâm là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây QN mà có l
thông qua các bệnh tim m ch. Theo Shaper, Wannamethee, Walker thì tăng
tr ng lƣợng quá mức > làm tăng nguy cơ QN. Nguy cơ QN tƣơng đối
với nhóm có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao là 2,33 so với nhóm (BMI) thấp khi
nghiên cứu trên 8.64 nam [17].
– Ho t đ ng th lực
Nhiều nghiên cứu cho thấy t vận đ ng thể lực làm tăng nguy cơ đ t qu
cho cả giới và không phân biệt chủng t c. M t thống kê ở nƣớc ngoài cho thấy
công nhân ngành đƣờng sắt t 49 đến 59 tuổi; t lệ chết do vữa xơ đ ng m ch là
1, đối với công nhân làm việc nặng nh c; ,9 với công nhân làm việc chân
tay v a phải; 5,9 đối với nhân viên bàn giấy; t vận đ ng thể lực. Tuy nhiên
gắng sức quá mức cũng gây QN nhất là ngƣời có THA [11], [17], [18].
– Rượu
Tác đ ng của rƣợu nhƣ m t yếu tố nguy cơ đối với bệnh QN đang
đƣợc bàn cãi. Rƣợu gia tăng hay giảm nguy cơ QN phụ thu c vào mức đ
tiêu thụ rƣợu và thể QN. M t số nghiên cứu đã đƣa ra biểu đồ đƣờng cong
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
phụ thu c theo liều rƣợu uống d ng J, liên quan giữa lƣợng rƣợu uống và
nguy cơ QN do NMN [11], [17], [18].
– Tiền sử đ t qu v thi u máu n o t m th i
Các bệnh nhân đã đ t qu thì – s bị tái phát trong năm đầu tiên và
10 – 5 bị tái phát trong v ng 5 năm. Cơn thiếu máu não thoáng qua t lâu
đã đƣợc biết nhƣ m t dự báo nguy cơ đ t qu não [18].
Ngoài ra c n m t số nguy cơ khác nhƣ: uống thuốc ng a thai, yếu tố tâm
lý,… và m t số yếu tố nguy cơ mới nhƣ: Protein phản ứng C, lipoprotein(a)
máu, tăng fibrinogen, tăng homocystein, kháng insulin…. [11], [17], [18].
. .4. y n n n n n
– Thiếu máu cục b não hay NMN xảy ra khi m t m ch máu bị tắc m t
phần hoặc toàn b , hậu quả của sự giảm đ t ng t lƣu lƣợng tuần hoàn não khu
vực không đƣợc nuôi dƣỡng s bị ho i t .
– Nhồi máu não có nguyên nhân lớn sau [21]:
1 1 NMN do c c máu đông
Cục máu đông có thể hình thành t tim hoặc m ch máu. Các nguyên nhân
t tim nhƣ rung nh , nhồi máu cơ tim mới, van nhân t o, bệnh cơ tim giãn,
bệnh van tim, Huyết khối có nguồn gốc t đ ng m ch nhƣ bong mảng vữa
xơ, bắt nguồn t quai đ ng m ch chủ hoặc m ch cảnh. Triệu chứng lâm sàng
thƣờng đ t ng t. MRI s não có thể thấy hình ảnh ổ nhồi máu mới, cũ, các
mảng vữa xơ đ ng m ch.
1 Nh i máu n o do ngh n m ch
Có thể tắc các m ch máu lớn, nhỡ, nhỏ. Chủ yếu là do vữa xơ m ch cảnh,
m ch não. Các mảng vữa xơ gây tắc m ch t i ch hoặc nứt, bong mảng vữa
xơ, tổn thƣơng n i m ch làm l lớp n i m c, k ch ho t quá trình đông máu,
t o cục máu đông và gây tắc m ch. Cũng có thể tắc m ch do các nguyên nhân
khác nhƣ bệnh lý tăng đông (thiếu protein C, thiếu protein S, có kháng thể
kháng phospholipid, ), phình đ ng m ch, tăng sinh xơ đ ng m ch.
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
1 Nh i máu n o do các nguy n nhân hác
– Các thuốc tránh thai: nguy cơ tăng gấp 9 lần so với ngƣời bình thƣờng.
– óc tách đ ng m ch não: chiếm 5 các tai biến thiếu máu não, thƣờng
ở ngƣời tr 5 – 45 tuổi.
– Lo n sản xơ thành m ch.
– Viêm đ ng m ch: trong bệnh t o keo, viêm đ ng m ch tế bào khổng lồ,
viêm đ ng m ch ở ngƣời nghiện ma t y, viêm đ ng m ch do nhiễm tr ng
– ệnh Takayashu: viêm tắc các đ ng m ch lớn, thƣờng gặp ở phụ nữ tr
ngƣời Châu .
– Moyo – Maya.
– Các bệnh máu: đa hồng cầu, rối lo n đông máu .
1.2.5. n đ n
– Lâm sàng: dựa theo định ngh a về QN của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) (1990) [17], [21], [27].
Khởi đầu đ t ng t, cấp t nh và nặng dần lên
Có dấu hiệu thần kinh khu tr
Các triệu chứng tồn t i trên 4 giờ
Không có chấn thƣơng
– Cận lâm sàng: dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi t nh hoặc chụp c ng
hƣởng t xác định nhồi máu não.
Chụp cắt lớp vi t nh (CLVT) s não cần thực hiện đầu tiên để phân biệt giữa
NMN và CMN, trong giờ đầu và có khi đến 48 giờ hình ảnh chụp CLVT có
thể bình thƣờng.
Chụp c ng hƣởng t (CHT) s não: có đ nh y 88 – 1 và đ đặc
hiệu 95 – 100%
Ch n đoán những trƣờng hợp NMN không phát hiện đƣợc trên CLVT.
Ƣu điểm của CHT là phát hiện sớm trong v ng vài ph t vị tr , k ch
thƣớc, kể cả những tổn thƣơng trên phin chụp CLVT không phát hiện đƣợc
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
nhƣ nhồi máu não dƣới vỏ, hành não, tiểu não hay ổ nhồi máu não quá
nhỏ [21].
n . . n ản n
( n: Srinivasan (2006) State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke) [70].
T
1.3. . n n
T những năm 19 , t i viện nghiên cứu Y h c Rockerfeller, Tillett và
Francis đã phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân mắc viêm phổi m t lo i
protein có khả năng kết tủa với polysacarid lấy t vỏ phế cầu C, đặt tên là
protein phản ứng C (C – Reactive Protein, CRP). Nếu tiêm protein này cho
thỏ, sau m t thời gian ở thỏ xuất hiện kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó kết tủa
khi tiếp x c với huyết thanh ngƣời có chứa CRP và không kết tủa khi tiếp x c
với huyết thanh ngƣời bình thƣờng. kết tủa phụ thu c vào nồng đ CRP
trong huyết thanh ngƣời [72].
Trƣớc đây, các nhà nghiên cứu cho r ng CRP đƣợc gan sản xuất ra
dƣới tác đ ng của các cytokin nhƣ: interleukin-6, interleukin 1β, TNFα, khi
cơ thể bị nhiễm tr ng (cấp t nh hay m n t nh), chấn thƣơng ho i t mô, bệnh
lý ác t nh hoặc các bệnh lý tự miễn Tuy nhiên, gần đây các nhà khoa h c
nhận thấy các mô khác nhƣ tổn thƣơng vữa xơ m ch máu ở ngƣời, tế bào cơ
