Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
VŨ ĐỨC NAM
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG NỘI
SOI NGƢỢC DÒNG TÁN SỎI VỚI NGUỒN NĂNG
LƢỢNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
THÁI NGUYÊN – 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
VŨ ĐỨC NAM
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG TÁN
SỎI NGƢỢC DÒNG VỚI NGUỒN NĂNG LƢỢNG
LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Trần Đức Quý
THÁI NGUYÊN – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của riêng tôi,
Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc ai
công bố trong bất kì công trình nào khác.Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên
cứu của mình.
Thái Nguyên, ngày 15 tháng 10 năm 2015
Tác giả
Vũ Đức Nam
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu,
Phòng Đào tạo trƣờng Đại học Y – Dƣợc Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa
khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, đã tạo diều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập, hoàn thành luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
PGS.TS Trần Đức Quý, ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, tận tâm chỉ bảo và
định hƣớng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể thầy cô giáo bộ môn Ngoại Trƣờng
Đại học Y – Dƣợc Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôi những kiến
thức quý báu để hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ tôi,
những ngƣời luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất
để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ,
động viên tôi trong quá trình học tập.
Thái Nguyên, ngày15 tháng 10 năm 2015
Tác giả
Vũ Đức Nam
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản ………………………… 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu …………………………………… 9
1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu do sỏi niệu quản.
……. 15
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản ………………………………………………………… 17
1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi niệu quản. ………………………………….. 18
1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng NSNDTS trên thế
giới và Việt Nam …………………………………………………………………………. 24
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 27
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………. 27
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ………………………………………………. 27
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
………………………………………………………… 28
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu…………………………………………………… 28
2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu ……………………………… 36
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu
………………….. 43
2.7. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………. 43
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 45
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
……………………………………………… 45
3.2. Kết quả phẫu thuật NSNDTS niệu quản …………………………………… 49
3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả NSNDTS niệu quản
…………. 56
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 59
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………….. 59
4.2. Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng NSNDTS
…………………………… 62
4.3. Về một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật
………………….. 70
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 77
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………. 79
TÀI LIÊU THAM KHẢO
……………………………………………………………………… 1
PHỤ LỤC
…………………………………………………………………………………………… 8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
ĐKTƢTN
Đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên
NSNDTS
Nội soi ngƣợc dòng tán sỏi
NSNDTSNQ
SBN
Nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản
Số bệnh nhân
TSNCT
Tán sỏi ngoài cơ thể
LDVV
Lí do vào viện
TC
Triệu chứng
H/C
Hội chứng
SNQ
Sỏi niệu quản
NT
Nƣớc tiểu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trƣớc
…………………………………………………. 3
Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản
………………………………………………………….. 4
Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản
………………………………………………………. 5
Hình 1.4. Sỏi thƣờng gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản
…………………. 7
Hình 2.1. Phân đoạn niệu quản trên phim X quang ………………………………… 32
Hình 2.2. Dụng cụ và vật tu tiêu hao dùng trong quá trình phẫu thuật nội soi
ngƣợc dòng tán sỏi tại bệnh viện ĐKTƢ Thái Nguyên ……………………………. 36
Hình 2.3. Máy sổi niệu quản ………………………………………………………………… 37
Hình 2.4. Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi…………….. 37
Hình 2.5. Nguồn phát Laser Holmium
…………………………………………………… 38
Hình 2.6. Quan sát lỗ niệu quản, đặt dây đẫn vào lỗ liệu quản. ………………… 39
Hình 2.7. Động tác xoay máy 180o để đƣa máy vào lỗ niệu quản
…………….. 40
Hình 2.8. Tán sỏi niệu quản và đặt sonde JJ niệu quản sau tán
…………………. 41
Hình 2.9. Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi
……………………………………………. 43
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.Thành phần, tấn suất và đặc tính của sỏi niệu quản ………………….. 10
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận theo tác giả Vũ Lê Chuyên ……………… 30
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính
……………………….. 45
Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu 10 thông số bệnh nhân nghiên cứu 47
Bảng 3.3 Vị trí sỏi niệu quản ……………………………………………………………….. 48
Bảng 3.4. Kích thƣớc sỏi và mức độ giãn thận trên siêu âm
………………………. 48
Bảng 3.5 Kết quả NSNDTS niệu quản ………………………………………………….. 49
Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật NSNDTS niệu quản……………………………….. 50
Bảng 3.7. Tai biến trong NSNDTS niệu quản ………………………………………… 51
Bảng 3.8. Tỷ lệ đặt sonde niệu quản sau NSNDTS …………………………………. 51
Bảng 3.9. Nguyên nhân phẫu thuật NSNDTS thất bại …………………………….. 52
Bảng 3.10. Xử trí thất bại NSNDTS niệu quản ………………………………………. 52
Bảng 3.11. Triệu chứng lâm sàng sau NSNDTS …………………………………….. 53
Bảng 3.12. Xử trí triệu chứng lâm sàng sau NSNDTS …………………………….. 53
Bảng 3.13. Số ngày nằm viện NSNDTS niệu quản …………………………………. 54
Bảng 3.14. Kết quả kiểm tra X-Quang hệ tiết niệu 01 tháng sau mổ …………. 54
Bảng 3.15. Mức độ giãn thận trên siêu âm sau PT 01 tháng …………………….. 55
Bảng 3.16. Kết quả chung sau NSNDTS 01 tháng ………………………………….. 55
Bảng 3.17. Ảnh hƣởng của vị trí sỏi đến kết quả NSTSNQ ……………………… 56
Bảng 3.18. Ảnh hƣởng của kích thƣớc sỏi đến kết quả NSTSNQ …………….. 57
Bảng 3.19. Ảnh hƣởng của mức độ giãn thận trên siêu âm đến kết quả …….. 57
Bảng 3.20. Ảnh hƣởng độ ngấm thuốc của thận trên UIV đến NSNDTS
…… 58
Bảng 3.21. Ảnh hƣởng của tình trạng niệu quản đến kết quả
…………………… 58
Bảng 4.1. So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác ……………………….. 69
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu do sỏi niệu quản. …. 16
Biểu đồ 3.1. Tiền sử điều trị sỏi tiết niệu cùng bên NSTSNQ
…………………… 46
Biểu đồ 3.2. Lí do vào viện của BN nghiên cứu
……………………………………… 46
Biểu đồ 3.3. Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine máu ………………….. 47
Biểu đồ 3.4. Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV
……………………….. 49
Biểu đồ 3.5. Tình trạng niệu quản trong phẫu thuật NSNDTSNQ
…………….. 50
Biểu đồ 3.6. Ảnh hƣởng của giới tính đến kết quả …………………………………. 56
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp trong các bệnh lý của đƣờng tiết niệu,
chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan đến tiền liệt tuyến. Trong đó sỏi
niệu quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận. Sỏi niệu quản có thể kết
hợp với sỏi ở vị trí khác nhau của đƣờng tiết niệu [63], [46].
Sỏi niệu quản đƣợc hình thành chủ yếu do sỏi thận di chuyển xuống
niệu quản, trong quá trình sỏi di chuyển, niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi
không xuống đƣợc bàng quang (đặc biệt ở 3 vị trí niệu quản hẹp sinh lý). Sỏi
niệu quản thƣờng gây biến chứng tắc nghẽn làm tổn thƣơng nặng nề về hình
thái và chức năng thận [25].
Trƣớc đây, nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản đƣợc chỉ định cho
những trƣờng hợp sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không đƣợc khuyến cáo cho
những sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên do khó tiếp cận đƣợc sỏi và sỏi dễ di
chuyển lên thận trong quá trình tán sỏi, dẫn đến cuộc mổ thất bại. Gần đây,
nhờ những tiến bộ kỹ thuật nhƣ ống soi nhỏ và những phƣơng tiện phá sỏi
hiệu quả nhƣng ít gây tổn thƣơng thành niệu quản nhƣ xung hơi và Laser
Holmium nội soi ngƣợc dòng tán sỏi đƣợc chỉ định rộng rãi hơn [23], [42].
Theo tác giả Trần Quốc Hòa (2013) nghiên cứu trên 100 BN có sỏi niệu quản
đƣợc điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Hà Nội, tỷ lệ thành công 91%
bệnh nhân và đạt 88,35% chung cho các vị trí sỏi niệu quản. 90% bệnh
nhân đƣợc theo dõi xa với tỷ lệ kết quả tốt đạt 100%. Hẹp niệu quản dƣới sỏi
là nguyên nhân chính gây thất bại của tán sỏi nội soi ngƣợc dòng và cần
phải can thiệp phẫu thuật mở chiếm tỷ lệ 0.2% [28].
Có nhiều nguồn năng lƣợng dùng trong nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu
quản nhƣ xung hơi, Laser Holmium hay sóng siêu âm, mỗi nguồn năng lƣợng
đều có ƣu nhƣợc điểm riêng và đều khẳng định đƣợc hiệu quả trong điều trị
sỏi niệu quản.
2
Tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên đã triển khai phẫu
thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lƣợng xung hơi từ
năm 2002.
Tháng 06/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu
quản bằng năng lƣợng Laser Holmium và đạt đƣợc kết nhất định.
Vậy kết quả của phẫu thuật nhƣ thế nào, ƣu và nhƣợc điểm của phẫu
thuật ra sao, những yếu tố nào ảnh hƣởng đến kết quả của phẫu thuật ?
Để trả lời câu hỏi trên và nâng cao chất lƣợng điều trị phẫu thuật sỏi
niệu quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị sỏi niệu quản
bằng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi với nguồn năng lượng Laser
Holmium tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản
bằng nguồn năng lƣợng Laser Holmium tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng
Thái Nguyên.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật nội soi
ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản bằng nguồn năng lƣợng Laser Holmium.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
* Vị trí và hình thể
Niệu quản là một ống dẫn nƣớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
ở sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lƣng và ép sát vào thành bụng sau.
Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận – niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi
bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trƣớc và đổ vào
bàng quang. Niệu quản ở ngƣời lớn dài khoảng 25 – 28 cm, bên phải ngắn hơn
bên trái khoảng 1 cm, đƣờng kính ngoài khoảng 4–6 mm, đƣờng kính trong
khoảng 3 – 4 mm [34], [15], [9].
Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trước
(Nguồn: Frank H. Netter Atlas giải phẫu người Vietnamese Edition 2007[34])
4
* Cấu tạo và hình thể trong.
– Đƣờng kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày
1mm đƣợc cấu tạo bởi 3 lớp [56], [21].
+ Lớp niêm mạc: liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và bàng quang ở
dƣới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đƣợc đệm bởi tổ chức sợi xơ có
khả năng co giãn.
+ Lớp cơ: gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng,
lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
+ Lớp bao ngoài: la lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận
và ở dƣới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau,
hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.
Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản
(Trần Văn Hinh, “Giải phẫu hệ tiết niệu”, các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi
tiết niệu [21])
5
Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc,
không có cơ vòng.
Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thƣờng dừng lại khi di chuyển từ
thận xuống bàng quang [9], [15]. Vị trí hẹp thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu
quản, đƣờng kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt
chéo động mạch chậu, đƣờng kính khoảng 4mm (12F). Vị trí hẹp thứ ba là
chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 – 4mm (9F-12F) [15]
Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản
(Nguồn: Anderson JK& Jeffrey A. Cadeddu: Campbell-Walsh Urology. Elsevier Saunders
2012 [56])
6
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dƣới [9], [15]:
+ Đoạn thắt lưng: dài từ 09 – 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lƣng ở
sau, các dây thần kinh đám rối thắt lƣng (thần kinh sinh dục đùi), với các
mỏm ngang của đốt sống thắt lƣng (L2 – L5), phía trong bên phải liên quan
với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu
quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục .
+ Đoạn chậu: dài 03 – 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xƣơng cùng tới
eo trên của xƣơng chậu, liên quan với động mạch chậu ở sau: Bên trái niệu
quản bắt chéo trƣớc động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên
phải niệu quản bắt chéo trƣớcđộng mạch chậu ngoài dƣới chỗ phân nhánh 1,5
cm, cả hai niệu quản đều cách đƣờng giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch.
Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thƣờng bị hẹp, là điều kiện thuận lợi
cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.
+ Đoạn chậu hông: dài 12 – 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xƣơng
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy
chếch ra ngoài và ra sau theo đƣờng cong của thành bên xƣơng chậu. Tới nền
chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trƣớc và vào trong để đổ vào sau bàng
quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó
mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trƣớc liên quan khác nhau
giữa nam và nữ.
. Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trƣớc âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
. Nam giới: niệu quản chạy phía trƣớc trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.
+ Đoạn bàng quang: dài từ 1 – 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang
theo hƣớng chếch từ trên xuống dƣới vào trong và ra trƣớc. Niệu quản trƣớc
khi đổ vào bàng quang thì chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành
7
một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngƣợc nƣớc tiểu từ bàng quang lên niệu
quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi
bàng quang đầy nƣớc tiểu.
Sỏi niệu quản vị trí nối
bể thận niệu quản
Sỏi niệu quản đoạn bắt
chéo động mạch chậu
Sỏi niệu quản đoạn đổ
vào thành bàng quang
Hình 1.4. Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản
( Marshall L.Stoller: Urinary Stone Disease, Smith’s general urology, 17th edition [63])
– Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: nhánh từ động
mạch thận cấp máu cho niệu quản đoạn 1/3 trên và bể thận. Các nhánh nhỏ từ
động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dƣới, động mạch chậu
trong, động mạch sinh dục cấp máu cho niệu quản đoạn 1/3 giữa. Nhánh từ
động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho niệu quản đoạn 1/3
dƣới. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lƣới mạch phong phú
bao quanh niệu quản.
– Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh
mạch bàng quang ở dƣới, tĩnh mạch thận ở trên.
8
– Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi
vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm
giác đau khi có sự căng đột ngột của thành niệu quản [9].
1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi ngược dòng
tán sỏi (NSNDTS).
Khi tìm hình ảnh của sỏi niệu quản trên phim chụp x quang hệ tiết niệu,
thƣờng ngƣời đọc hình dung ra đƣờng đi của niệu quản liên quan với cột
sống. Niệu quản nằm dọc theo cột sống, bắt chéo trƣớc khớp cùng chậu, vòng
ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đƣờng đi
này có thể nghi ngờ là hình ảnh của sỏi niệu quản. Tuy nhiên đẻ chẩn đoán
xác định sỏi niệu quản phải kết hợp thêm với các phƣơng tiện chẩn đoán hình
ảnh cần thiết khác nhƣ siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp cắt lớp vi
tính [27].
Trong khi soi bàng quang thƣờng thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ
nhƣ hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,
cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy nƣớc
tiểu. Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi đƣợc thuận lợi, không nên để
bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao
làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn [17].
Các biến đổi giải phẫu so với bình thƣờng sẽ làm ảnh hƣởng đến kết quả
soi niệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản nhƣ niệu quản đôi thƣờng có
hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào
bàng quang lệch vị trí nhƣ có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên
bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền
liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản. Các trƣờng hợp khác cũng có
9
thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu quản bị chèn ép nhƣ đang mang
thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…[24].
1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu
1.2.1. Nguyên nhân
Dựa theo nguyên nhân hình thành sỏi, một số tác giả nhƣ Guyon,
Hamburger, Coivelair khi nghiên cứu về nguyên nhân hình thành sỏi đã chia
sỏi tiết niệu làm 2 loại [21]:
Sỏi cơ thể: là những sỏi tiết niệu đƣợc sinh ra có nguồn gốc từ bệnh
toàn thân, các rối loạn chức năng các cơ quan khác gây ra bệnh sỏi tiết niệu.
Sỏi cơ quan: là sỏi có nguồn gốc từ các tổn thƣơng ở ngay các bộ phận
trên hệ thống tiết niệu, dẫn đến ứ nƣớc, nhiễm khuẩn và gây sỏi. Ví dụ: bệnh
lí hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, túi thừa bàng quang, túi thừa niệu quản…
1.2.2. Thành phần hóa học và các thuyết hình thành sỏi tiết niệu
1.2.2.1. Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu
Ngƣời ta xác định đƣợc hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết
niệu, nhƣng phần lớn trong số chúng lá những tinh thể ít gặp. Chỉ có 10-20
loại tinh thể là hay gặp trong cấu trúc của sỏi [21].
Một số tinh thể tạo sỏi tiết niệu:
+ Calcium oxalate: đây là loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại
sỏi, dƣới dạng có 2 phần tử nƣớc và một phần tử nƣớc, màu vàng hoặc đen,
sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: dƣới dạng brushite hay apatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thƣớc lớn, dễ vỡ khi tán.
+ Struvite: magnesium ammonium phosphate: chiếm khoảng 5 – 15%
các loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do
nhiễm khuẩn gây nên, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men ureasa phân
huỷ ure. Chất ureasa chuyển ure trong nƣớc tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏi
10
amoni magie phospate, nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và việc điều trị
gặp nhiều khó khăn.
+ Acid uric: gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 –
20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi
calcium oxalate, rất cứng.
+ Cystine: chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu nhƣ chỉ có
cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi calcium phosphate, thƣờng gặp ở ngƣời trẻ,
sỏi cứng, ít gặp ở Việt nam.
Trên thực tế, các thành phần này thƣờng phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có
thể tiên lƣợng đƣợc mức độ rắn hay mềm của sỏi.
Bảng 1.1.Thành phần, tấn suất và đặc tính của sỏi niệu quản [41].
Thành phần sỏi
Tần suất
(%)
Ảnh hƣởng của PH
lên khả năng tan sỏi
Độ cản quang
(So với xƣơng =1)
Sỏi canxi
Oxalate
35
Ít tác dụng
0,5
Phosphate
10
Tan tốt khi PH< 5,5
1,0
Oxalate
và
Phóphate
35
Tác dụng thất thƣờng
Thất thƣờng
Struvite
10
Tan tốt khi PH< 5,5
0,2
Acid uric
8
Tan tốt khi PH> 6,8
0,05
Cystine
1
Tan tốt khi PH> 7,5
0,15
Nhóm Khác
Triamterene
Matrix
Xanthine
1
Tan tốt khi PH> 6,8
0,05
1.2.2.2. Các thuyết hình thành sỏi tiết niệu
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu còn là vấn đề phức tạp, chƣa đƣợc xác
định rõ ràng, tuy vậy nhiều tác giả đã xây dựng một số thuyết để mô tả cơ chế
hình thành sỏi tiết niệu nhƣ sau [21], [62].
* Thuyết “keo-tinh thể’’ hay thuyết keo che chở của Butt (1952) [5], [63].
Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể nhƣ dịch mật, dịch
11
tuỵ, nƣớc bọt và nƣớc tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là: các tinh
thể và chất keo (hay còn gọi là chất keo che chở).
– Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, xanthin…
các tinh thể này luôn có xu hƣớng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình
thƣờng các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi đƣợc do lƣu tốc dòng nƣớc
tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể
cũng chuyển động theo
– Các chất keo che chở do niêm mạc đƣờng niệu tiết ra, bản chất là các
chất cao phân tử nhƣ Mucin, Mucoprotein, acid hyalurolic, Acid Nucleic…
các chất keo che chở này luôn có xu hƣớng chuyển động theo nguyên lý
Braun, va chạm lẫn nhau và va chạm với các tinh thể, không cho các tinh thể
lắng đọng tích tụ và liên kết tạo sỏi.
Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi về số lƣợng hay
chất lƣợng (trọng lƣợng phân tử giảm đi, chuyển động giảm), thì các tinh thể
không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
+ Số lượng chất keo che chở giảm về số lượng khi:
. Tình trạng nhiễm trùng niệu.
. cơ thể có rối loạn toàn thân nhƣ: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng
thái stress dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
+ Chất lượng chất keo che chở giảm khi:
. Có dị vật trong đƣờng niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể để
kết tụ thành sỏi.
. Niêm mạc đƣờng niệu bị viêm nhiễm
. Có hiện tƣợng ứ đọng nƣớc tiểu nhƣ khi có dị tật bẩm sinh đƣờng niệu,
u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
. Nƣớc tiểu kiềm hoá.
* Thuyết “hạt nhân” [5], [63]: mỗi viên sỏi tiết niệu đều đƣợc hình thành
từ một “hạt nhân” ban đầu. Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu
12
(những đoạn chỉ không tiêu, mảnh cao su…) đôi khi ngƣời ta còn xác định
đƣợc hạt nhân của sỏi là những tế bào thoái hoá, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ
chức hoại tử… những “hạt nhân” này là những cốt để các muối canxi, phot
pho, magie bám vào, bồi đầy dần dần để tạo thành những viên sỏi.
– Những tổn thƣơng vi thể tại thận cũng đƣợc phát hiện và tìm thấy có
mối liên quan tới sự hình thành sỏi. Klintrarev(1966) cho rằng hệ thống ống
tiểu quản thận là nguyên nhân tạo sỏi. Một số tác giả còn cho rằng sự sừng
hoá quá mức lớp biểu mô vùng nhú thận là nguyên nhân tạo sỏi. Epstein
(1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những tổn thƣơng
tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các chất keo tạo ra nhiều “hạt nhân”
để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi
– Giả thuyết của Randall (1973): đã đƣa ra lý thuyết về những mảng vôi
ở biểu mô xoang thận (mảng Tubulin), và sự lắng đọng muối vôi vào những
vết chợt loét ở những biểu mô đó. Theo Randall nếu tháp thận bình thƣờng
nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp và ngƣợc lại nếu tháp thận thay đổi, các đài thận
bị mất tính trơn nhẵn thì các tinh thể bám dính tạo sỏi
– Khi sỏi bong ra khỏi gai thận, nhờ những tác động của nhu động đẩy
nƣớc tiểu từ thận xuống bàng quang, sỏi di chuyển xuống niệu quản, trên
đƣờng di chuyển sỏi rễ bị mắc kẹt lại nững chỗ hẹp của niệu quản
– Sỏi bị kẹt tại chỗ, tích tụ thêm canxi phát triển to dần lên, chít hẹp dần
lòng niệu quản, gây nên ứ tắc nƣớc tiểu làm cho bệnh ngày càng trầm trọng
* Thuyết tác dụng của Mucoprotein hay thuyết “khuôn đúc” [5], [63]:
theo Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại canxi, Uric đều do một nhân
khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là Mucoprotein hay còn gọi là
Mucoplysaccharid, Mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu Glucid chúng rất
rễ kết hợp với canxi để tạo thành một phức hợp không tan, khởi điểm cho sỏi tiết
niệu. Bình thƣờng Mucoprotein có nhiều ở màng đáy ống thận.
13
* Thuyết nhiễm khuẩn [5], [63]: ngƣời ta đã xác định đƣợc tƣơng quan
nhân quả giữa nhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu. Nhiễm khuẩn tạo ra nhiều
tiểu thể để trở thành nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu…,
mặt khác một số chủng vi khuẩn nhƣ Proteus, E.coli có men phân huỷ urease
gây kiềm hoá nƣớc tiểu, tạo ra các gốc Amoni, Magie..dẫn đến tăng khả năng
lắng đọng Amoniphosphat và tạo nên sỏi mà chủ yếu là sỏi Struvit
* Thuyết bão hoà quá mức [5], [63]: theo Lonsdale K (1968), Elliot
(1973), Thông thƣờng có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trƣởng
của các tinh thể trong dung môi. ở giai đoạn này chƣa có sự kết tinh của tinh
thể, nếu nồng độ các ion tăng đến mức báo hoà, đạt đến điểm gọi là “sản
phẩm hoà tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chƣa ổn định
(metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion
tiếp tục tăng lên mức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”
(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất
ở giai đoạn không ổn định (unstable). Nhiệt độ và pH của môi trƣờng tác
động lên các giai đoạn trên đây. Các nhân sỏi đƣợc hình thành sẽ trôi theo
dòng nƣớc tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trƣờng
quá bão hoà. Trong các nhân dị chất, phải kể đến hiện tƣợng “chồng xếp”
(epitaxy) giữa 2 cấu trúc tinh thể gần giống nhau. Khi phân tích thành phần sỏi, có
thể phát hiện một số thành phần hữu cơ thƣờng có trong nƣớc tiểu bình thƣờng
hay bị nhiễm khuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix).
Nhƣ vậy có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích đƣợc một khía cạnh, một
giai đoạn trong quá trình rất phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết
niệu.
1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu
* Yếu tố nội sinh
Về tuổi và giới: tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy
14
nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu
niên (13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ
hormon giới tính có ảnh hƣởng đến sự hình thành một số loại sỏi [3].
Về chủng tộc: sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, ngƣời da
đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở ngƣời Capcase, ngƣời châu Á.
Di truyền: yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã
đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình
cũng có vai trò quan trọng [62].
Các dị dạng bẩm sinh: các dị dạng nhƣ hẹp chỗ nối niệu quản bể thận,
phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng
nƣớc tiểu và nhiễm khuẩn.
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình
thành sỏi niệu nhƣ béo phì, cao huyết áp, cƣờng tuyến cận giáp…[3].
* Yếu tố ngoại sinh
– Chế độ ăn, uống: ở ngƣời trƣởng thành uống nƣớc (< 1200ml/ ngày) là
tăng nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nƣớc làm loãng nƣớc tiểu có thể làm
thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi. Ăn một số thức ăn
mà nƣớc tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi nhƣ: purine (acid uric), oxalate,
hoặc calcium, phosphate…[62]
- Nghề nghiệp: sỏi niệu thƣờng gặp ở những nghề nghiệp thƣờng phải
ngồi nhiều, nghề hành chính. Những ngƣời làm việc trong môi trƣờng nhiệt
độ cao cũng có nguy cơ bị sỏi niệu.
- Địa lý, khí hậu: mối liên quan giữa những yếu tố địa dƣ lý, khí hậu với
nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở
những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cƣ dân lại có tỷ lệ mắc thấp (
ngƣời da đen, thổ dân châu phi), cũng nhƣ cƣ dân ở nhiều vùng ôn đới lại có
tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dƣ thừa mà không cân
15
đối, ít vận động, uống ít nƣớc của ngƣời phƣơng tây. Khí hậu nóng ẩm theo
mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tƣợng mất nƣớc nhiều [46].
1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu do sỏi niệu quản.
Khi sỏi bị mắc tại một vị trí nào của đƣờng tiết niệu, sẽ gây nên các
thƣơng tổn niêm mạc đƣờng tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lƣu thông dòng
nƣớc tiểu, dẫn đến ứ đọng phía trên sỏi, xơ hóa thành niệu quản. Sự ứ đọng của
nƣớc tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng, dần dần suy giảm và mất chức
năng thận bên có sỏi [25].
1.3.1. Giai đoạn còn bù
Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để
tống nƣớc tiểu qua chỗ bế tắc. Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra
thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính
các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản.
1.3.2. Giai đoạn mất bù
Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng
mỏng và lớp cơ của thành niệu quản không còn khả năng co bóp tạo nhu
động, gây nên hiện tƣợng ứ nƣớc tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và
niệu quản.
Thay đổi ở thận: thận ứ nƣớc kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo
mỏng, nếu phối hợp với nhiễm trùng. Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần
đến hết.
Thay đổi ở niệu quản: sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám
dính vào niêm mạc và không di chuyển đƣợc. Khi đó niệu quản bị xơ hóa và
có khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi.
Sỏi niệu quản làm cản trở lƣu thông, ứ đọng nƣớc tiểu, dễ gây biến
chứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không đƣợc xử trí
kịp thời
16
Sơ đồ 1.1. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu do sỏi niệu quản [23].
