BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
PHẠM ĐỨC HIỆP
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Thái Nguyên – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
PHẠM ĐỨC HIỆP
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: NT 62720750
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Trần Ngọc Sơn
BSCKII. Nguyễn Công Bình
Thái Nguyên – 2016
i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các
thầy cô trong bộ môn ngoại – Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo,
tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,
phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, khoa gây mê hồi sức, khoa ngoại Bệnh viện Nhi
Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện
luận văn.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS Trần Ngọc Sơn, PGS.TS Trần Đức
Quý, BSCKII Nguyễn Văn Sửu, TS Vũ Thị Hồng Anh, TS Lô Quang Nhật… những
người thầy cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Xin cảm ơn cha mẹ, vợ và gia đình, những người luôn bên tôi động
viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.
Xin cảmơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi
trong quátrình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và
thân nhân củahọ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Thái Nguyên, tháng…..năm 2016
Tác giả
Phạm Đức Hiệp
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, tháng….. năm 2016
Tác giả
Phạm Đức Hiệp
iii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN
LR
Cl (Confidence interval)
n
PTNS
SD (Standard Deviation)
%
NN
Bệnh nhân
Lồng ruột
Khoảng tin cậy
Số lượng bệnh nhân
Phẫu thuật nội soi
Độ lệch chuẩn
Tỷ lệ phần trăm
nguyên nhân
iv
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ……………………………………………………………………………………… i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………..
ii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ………………………………………
iii
MỤC LỤC
…………………………………………………………………………………………. iv
DANH MỤC BẢNG
…………………………………………………………………………… vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
……………………………………………………………………..
viii
DANH MỤC HÌNH
……………………………………………………………………………. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa ………………………………………………………… 3
1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa ……………………………………………………………… 3
1.1.2. Giải phẫu học của ruột ………………………………………………………………… 3
1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột …………………………………………………………………….. 4
1.2.1. Nguyên nhân gây lồng ruột …………………………………………………………… 4
1.2.2. Các kiểu lồng ruột
……………………………………………………………………….. 5
1.2.3. Cấu tạo khối lồng ………………………………………………………………………… 7
1.2.4. Thương tổn giải phẫu bệnh …………………………………………………………… 7
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn
………………………….. 8
1.3.1. Các đặc điểm chung …………………………………………………………………….. 8
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng
………………………………………………………………………. 8
1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………………. 10
1.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn………………………………………………….. 12
1.4.1. Các phương pháp tháo lồng không mổ …………………………………………. 13
1.4.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật ………………………………………………. 14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
…………………………………………………………………… 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
…………………………………………………………………….. 21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
…………………………………………………… 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 21
v
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………. 21
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ……………………………………………… 22
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
…………………………………………………………………. 22
2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân …….. 22
2.4.2. Các chỉ tiêu về chẩn đoán …………………………………………………………… 24
2.4.3. Các chỉ tiêu về đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn …………… 25
2.5. Các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu
…………………………. 27
2.5.1 Tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng dưới màn chiếu x quang ……………. 28
2.5.2. Phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ
………………………………………….. 30
2.5.3. Phẫu thuật mở …………………………………………………………………………… 31
2.6. Thu thập và xử lý số liệu
……………………………………………………………….. 32
2.6.1. Thu thập số liệu
…………………………………………………………………………. 32
2.6.2. Xử lý số liệu
………………………………………………………………………………. 32
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………… 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 34
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn
………………………… 38
3.3. Chẩn đoán
……………………………………………………………………………………. 41
3.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi …………………………….. 44
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 51
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn
………………………… 51
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
…………………………………………………………………….. 51
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………………. 55
4.2. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn………………………………………………….. 57
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 62
KHUYẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 3.1
Tiền sử lồng ruột của đối tượng nghiên cứu
36
Bảng 3.2
Tiền sử điều trị lồng ruột của nhóm tái phát
37
Bảng 3.3
Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến
khi vào viện
37
Bảng 3.4
Mối liên quan giữa khỏang thời gian vào viện với
tiền sử bị lồng ruột
38
Bảng 3.5
Mối liên quan giữa khoảng thời gian vào viện với
nhóm tuổi
38
Bảng 3.6
Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi
39
Bảng 3.7
Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng nôn
với thời gian vào viện.
40
Bảng 3.8
Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng ỉa máu
với thời gian vào viện.
41
Bảng 3.9
Các phương tiện cận lâm sàng đã áp dụng trong
nghiên cứu
41
Bảng 3.10 Đường kính khối lồng trên siêu âm
42
Bảng 3.11 So sánh vị trí ban đầu của khối lồng trên phim
Xquang khi bơm hơi và trên siêu âm
42
Bảng 3.12 Chẩn đoán nơi chuyển đến.
43
Bảng 3.13 Chẩn đoán tại phòng khám cấp cứu ban đầu Bệnh
viện Nhi trung ương.
43
Bảng 3.14 Nguyên nhân thực thể gây lồng ruột và phương tiện
chẩn đoán
44
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với
nhóm tuổi
44
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với
tiền sử lồng ruột
45
vii
Bảng 3.17 Chỉ định phẫu thuật
46
Bảng 3.18 Phương pháp phẫu thuật
46
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với vị trí khối
lồng trên siêu âm
47
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với đường kính
khối lồng trên siêu âm.
48
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tuổi
48
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với khoảng
thời gian vào viện
49
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tiền
sử lồng ruột
49
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với triệu chứng
ỉa máu
50
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nguyên
nhân thực thể gây lồng ruột
50
Bảng 3.26 Tái phát sau điều trị
51
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với
nhóm tuổi
51
Bảng 3.28
Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với
tiền sử lồng ruột
52
viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi …………………………………………..35
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới …………………………………………….39
ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hệ tiêu hóa ………………………………………………………………………….. 3
Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruộ
………………………………………………………….. 4
Hình1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng
…………………………………………………………. 7
Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng trên siêu âm ……………………………………. 8
Hình 2.1. Hình ảnh đại tràng giãn to khi bơm hơi …………………………………. 29
Hình 2.2. Phẫu thuật nội soi tháo lồng
…………………………………………………. 31
Hình 2.3. Lồng ruột do túi thừa Meckel ………………………………………………. 31
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột (LR) là trạng thái bệnh lý gây ra do một đoạn ruột chui vào
lòng đoạn ruột kế cận, gây nên hội chứng tắc ruột cơ học và nghẹt ruột làm
cản trở lưu thông của đường tiêu hóa và cản trở tuần hoàn mạch máu ruột gây
hoại tử ruột, sốc nhiễm trùng nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời [8].
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em, với tỉ lệ
1,57/1000 – 4/1000 trẻ mới sinh còn sống [8]. Trong đó lồng ruột ở trẻ lớn
chiếm khoảng 1/4 tổng số các trường hợp [54].
Nếu lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thường diến biến rất nhanh thì trái lại, lồng
ruột ở trẻ lớn thường tiến triển chậm, triệu chứng ít điển hình nên thường
chẩn đoán muộn [8], [35], [46], [54]. Hiện nay, chẩn đoán xác định lồng ruột
thường không khó, có thể dựa vào một số dấu hiệu lâm sàng như đau bụng
cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối lồng… trường hợp khó có thể dựa vào siêu âm,
X quang, CT Scanner… Tuy nhiên, chẩn đoán nguyên nhân thực thể gây lồng
ruột vẫn gặp rất nhiều khó khăn, dẫn tới trẻ bị lồng ruột tái phát nhiều lần.
Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn do nguyên
nhân thực thể được xác định trong mổ, không có bệnh nhân nào được chẩn
đoán nguyên nhân trước mổ [10].
Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không mổ
hoặc bằng phẫu thuật. Đối với LR ở trẻ nhũ nhi, thì phương pháp điều trị chủ
yếu hiện nay là các biện pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại tràng,
thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương…. tỉ lệ phải mổ ngày
càng giảm do được chẩn đoán sớm và sự cải tiến của các phương pháp tháo
lồng không mổ [8]. Đối với LR ở trẻ lớn, chỉ định điều trị còn nhiều quan
điểm khác nhau. Nguyễn Thanh Liêm, cho rằng lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng
tuổi thường do nguyên nhân thực thể (túi thừa Meckel, polyp…) vì vậy nên
2
điều trị bằng phẫu thuật để loại bỏ nguyên nhân gây lồng ruột [9]. Schuh S.,
cho rằng lồng ruột ở trẻ từ 2-5 tuổi nên được điều trị như trẻ nhũ nhi, chỉ định
phẫu thuật với trẻ trên 6 tuổi bị lồng ruột [46]. Nghiên cứu của một số tác giả
cho thấy chỉ có khoảng 20 – 25% lồng ruột ở trẻ lớn là có nguyên nhân thực
thể. Mặt khác, việc can thiệp phẫu thuật ở trẻ em có thể gây ra những tác động
không tốt đối với sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ như: tắc ruột sau
mổ, sẹo xấu… Do đó, các tác giả này cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên được bắt
đầu điều trị như trẻ nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất
bại hoặc tìm thấy nguyên nhân [20], [44], [54].
Đã có nhiều công trình nghiên cứu về lồng ruột ở trẻ nhũ nhi (dưới 24
tháng tuổi) nhưng nghiên cứu lồng ruột ở trẻ lớn (từ trên 24 tháng tuổi đến 15
tuổi) còn ít.
Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viện
Nhi trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột ở trẻ lớn
được điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viên nhi Trung
ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa
1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa
Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có ba phần là tiền tràng, trung tràng và
hậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng. Tiền tràng sẽ hình thành nên
thanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng hình thành nên tá tràng, ruột
non, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần
còn lại của đại tràng.
Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng
của trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [6].
1.1.2. Giải phẫu học của ruột
1.1.2.1. Ruột non (Tiểu tràng)
Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm:
tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài 5-9 m, trung bình 6,5 m. Đường
kính trung bình khoảng 2-3 cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi
manh tràng [6], do đó thường chỉ gặp LR xuôi theo chiều nhu động ruột [8].
Hình 1.1: Hệ tiêu hóa
(Nguồn Internet:
http://www.allposters.de/-sp/Digestive-System Poster_i838315_.html )
4
1.1.2.2. Túi thừa Meckel (hình 2.3)
Là di tích của ống noãn hoàn ở thời kỳ bào thai. Là một túi nhỏ nằm ở
bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80 cm. Túi
thừa Meckel có tỷ lệ gặp khoảng 2% [6], và đây là một nguyên nhân gây lồng
ruột thường gặp ở trẻ lớn [5], [8].
1.1.2.3. Mảng Payer
Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi
tràng. Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này
nằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa
lympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm nhập [6]. Khi có kháng nguyên
xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động
ruột, đây cũng là một nguyên nhân gây lồng ruột [20], [28].
1.1.2.4. Ruột già
Ruột già còn được gọi là kết tràng hay đại tràng, là phần cuối của ống
tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4
phần chính: manh tràng, kết tràng, trực tràng và ống hậu môn. Ruột già có
hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ
phải sang trái. Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng
đến hậu môn, trung bình từ 3-7 cm [6], do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột kết
– kết tràng [8]. Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích thước
giữa hồi tràng (2-3 cm) với manh tràng (6-8 cm) đó là nguyên nhân khiến
lồng ruột kiểu hồi – đại tràng chiếm tới 85% [8].
1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột
1.2.1. Nguyên nhân gây lồng ruột
Về nguyên nhân khiến trẻ bị lồng ruột vẫn chưa được xác định chính
xác và thường được chia làm 2 nhóm.
5
Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể. Nhóm này
thường gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân liên quan đến
một tình trạng rối lọan nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ. Có nhiều giả
thuyết được đưa ra để giải thích cho các trường hợp lồng ruột ở nhóm này
như thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của bé chưa thích ứng
kịp khiến cho nhu động ruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình
trạng nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho
lồng ruột xuất hiện. Ngoài ra, còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới
tính (lồng ruột ở bé trai hay gặp hơn bé gái)…. cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng
ruột [8], [17], [52].
Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên
2 tuổi. Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này là túi thừa Meckel, ruột đôi,
polype, các u lành hay ác ở ruột… Những thương tổn này làm thay đổi nhu
động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra. Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u
lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân
đang được điều trị hóa trị cũng là những yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng xuất
hiện [9], [10], [17].
1.2.2. Các kiểu lồng ruột
Các hình thái giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi
đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào.
Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng – hỗng tràng, hỗng –
hồi tràng, hồi – hồi tràng), hay lồng ruột già (manh – đại tràng, đại – đại tràng).
Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh
tràng hay đại tràng. 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng
gần góc hồi manh tràng. Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có 3 lớp, 1 đầu
lồng và 1 cổ khối lồng) hoặc lồng ruột kép (khối lồng có 5 lớp, 2 đầu và 2 cổ
khối lồng). Lồng ruột đơn hay gặp hơn lồng ruột kép, các thể lồng ruột hay gặp:
6
Lồng ruột hồi – đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh
tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột.
Lồng ruột hồi – hồi – đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng.
Van Bauhin tạo nên đầu khối lồng. Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối
lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10%.
Lồng ruột manh tràng – đại tràng, đại – đại tràng: ruột thừa và manh
tràng nằm trong khối lồng, chiếm khoảng 2,5%. Lồng ruột thừa manh tràng
(cực hiếm).
Lồng ruột hỗng – hỗng tràng, hồi – hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%.
Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruột [8]
a. Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí
bình thường.
b. Lồng hồi manh tràng đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu
khối lồng vào lòng đại tràng.
c. Lồng hồi hồi đại tràng (lồng kép)
d. Lồng ruột non – ruột non.
7
1.2.3. Cấu tạo khối lồng
Tùy theo kiểu lồng mà khối lồng có cấu tạo khác nhau.
Lồng ruột thường gặp ở góc hồi – manh tràng và thường lồng theo
chiều nhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu vào trong lòng khúc
ruột dưới, một số ít trường hợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy
khúc ruột dưới. Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp (hình 1.3): lớp
ngoài, lớp giữa và lớp trong. Đôi khi có tới 5 hoặc 7 lớp (lồng kép) [8].
Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp giữa và lớp trong. Đầu khối lồng
thường di chuyển ngày càng chui sâu vào khúc ruột dưới làm cho khối lồng
ngày càng dài ra và xuống sâu [8].
Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đây chính là
nơi làm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị
lồng, nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của
đoạn ruột bị thắt nghẹt đó.
Hình1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng [8, 10].
1. Đầu khối lồng.
3.Lớp ngoài.
5. Lớp trong.
2. Cổ khối lồng.
4. Lớp giữa.
6. Mạc treo ruột
1.2.4. Thương tổn giải phẫu bệnh
Tùy thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà
8
thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác nhau do bị
thắt nghẹt kéo dài. Ở trẻ nhũ nhi tiến triển thường nhanh qua các giai đoạn [13]:
Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ.
Từ 24 – 48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết.
Trên 48 giờ: Nhồi huyết và hoại tử.
Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể còn
ngắn hay đã rất dài, xuống sâu.
Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5 -10 ngày sau mới gây
nên triệu chứng tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột. Một số trường hợp khối
lồng lỏng lẻo, có thể tự tháo, không gây hoại tử ruột [21].
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn
1.3.1. Các đặc điểm chung
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em. Tuy nhiên,
các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi chỉ chiếm
khoảng 25% [8], [54]. Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ này thậm
chí còn thấp hơn. Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, tỉ lệ lồng ruột ở trẻ trên 25
tháng tuổi chiếm 3,3% so với tổng số các trường hợp lồng ruột [21].
Cũng như trẻ nhỏ, lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi có thể gặp ở cả nam và nữ,
tỉ lệ lồng ruột nam/nữ không có sự khác biệt so với lồng ruột trẻ nhỏ [1], [46].
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng
Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy các
triệu chứng lâm sàng chủ yếu của lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi là tương tự như
lồng ruột ở trẻ nhũ nhi nhưng khác nhau về tỉ lệ, mức độ và diễn biến của
từng triệu chứng [1], [21], [54].
Đau bụng: là triệu chứng rất thường gặp trong lồng ruột nói chung, tỉ lệ
giao động từ 90-100% tùy từng nghiên cứu. Tuy nhiên, biểu hiện đau bụng ở
trẻ lớn thường không dữ dội như ở trẻ nhỏ mà đau thành từng cơn, kéo dài từ
9
3-5 ngày có khi trên 7 ngày [10], [21]. Schuh S, nghiên cứu 111 trường hợp
lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi, trong đó 104 bệnh nhân (94%) đau bụng thành từng
cơn, 3 BN đau không điển hình (đau liên tục, mơ hồ), 2 BN không đau bụng, 2
BN không xác định [46].
Nôn: cũng là một triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất hiện ngay
sau cơn đau đầu tiên hoặc ngay trong cơn đau. Ban đầu nôn ra sữa, thức ăn
sau có thể nôn ra dịch vàng, dich xanh. Mặc dù tỉ lệ gặp triệu chứng nôn có
khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng nhìn chung đều thấp hơn ở trẻ dưới 2
tuổi [21], [46], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ nôn ở trẻ trên 2 tuổi là
93% [10], theo Nguyễn Thị Thu Thủy tỉ lệ này là 59,2% [21], theo Schuh S. là
55,9% [46]. Ngoài triệu chứng nôn, dấu hiệu ăn kém và mệt mỏi cũng thường
có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng và nôn kéo dài [21].
Phân có máu: Máu có thể màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất
nhầy hoặc phát hiện khi thăm trực tràng. Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngay sau
cơn đau đầu tiên hoặc muộn hơn 24 giờ. Ỉa máu xuất hiện ở 95% LR ở trẻ còn bú
[1], [8]. So với LR ở trẻ nhỏ, triệu chứng đi ngoài phân máu và thăm trực tràng
có máu ở LR trẻ lớn không cao [9], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ ỉa máu
ở trẻ trên 2 tuổi là 44% [10]. Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, tỉ lệ phân có máu ở trẻ
trên 2 tuổi bị LR là 23,7% [21]. Theo Schuh S., có 21 bệnh nhân ỉa máu trong
tổng số 111 bệnh nhân LR trên 2 tuổi, chiếm 19% [46].
Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiên dấu hiệu phân có máu mà
còn để tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, có 7 trường hợp trẻ trên 25 tháng
tuổi sờ thấy khối lồng qua thăm trực tràng, chiếm 9,2% [21].
Sờ thấy khối lồng: Tỷ lệ sờ thấy khối lồng qua thăm khám bụng trong
lồng ruột ở trẻ em trên 2 tuổi tương đương với kết quả nghiên cứu lồng ruột ở
trẻ dưới 2 tuổi [8], [9]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ sờ thấy khối lồng ở trẻ
10
trên 2 tuổi là 89% [10], theo Trần Ngọc Bích, là 89,3% [1]. Theo Nguyễn Thị
Thu Thủy, có 78,9% (60/76) lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi sờ thấy khối lồng qua
thăm khám bụng và nghiên cứu cũng cho thấy khối lồng thường được phát
hiện trong cơn đau bụng, ngoài cơn đau có thể không thấy do khối lồng có thể
tự tháo [21]. Đặc điểm của khối lồng, hình bầu dục hoặc hơi dài hình quai
ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ở vùng mạng sườn phải, dưới sườn phải,
trên rốn hay hố chậu trái. Khi nắn vào khối lồng trẻ đau cựa quậy và quấy
khóc [13].
1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Đa số các trường hợp lồng ruột có thể được chẩn đoán dựa vào lâm sàng,
tuy nhiên đối với lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi, khám cận lâm sàng không những rất
có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán nguyên
nhân [21].
1.3.3.1. X quang
Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị trong chuẩn đoán xác định LR
tuy nhiên có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý: Vùng đục của khối lồng ở dưới
gan hoặc trên rốn, đôi khi đầu khối lồng sáng do hơi trong đại tràng. Hình ảnh
tắc ruột. Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành khi có biến chứng thủng [1], [8].
Chiếu hay chụp X quang có thụt baryte vào đại tràng để chẩn đoán LR:
kỹ thuật này cho hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình càng cua, hình đáy chén
hoặc hình móc câu. Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương pháp chụp đại tràng có
bơm thuốc cản quang như là một phương tiện để chẩn đoán LR [8].
Chụp X quang ổ bụng có bơm không khí vào đại tràng để chẩn đoán
lồng ruột là một thủ thuật nhanh hơn, an toàn hơn, dễ làm và rẻ hơn thụt
baryte. Các hình ảnh của lồng ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hình
như khi bơm barit [8].
11
1.3.3.2. Siêu âm
Theo Bai Y.Z, hai hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình
bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc, siêu
âm còn chẩn đoán được LR đơn hay LR kép. Nếu LR kép thấy có nhiều lớp
ruột lồng vào nhau, khối lồng trở nên lớn hơn, biểu hiện trên mặt cắt ngang
khối lồng có hình bia bắn với nhiều vòng tròn đồng tâm (trên 3 vòng), vùng
ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm. Siêu âm có thể tiên lượng được
lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [53].
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, đối với trẻ trên 24 tháng tuổi, siêu âm không
những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán
nguyên nhân, chẩn đoán được lồng đơn hay lồng kép và tiên lượng được khối
lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định điều trị được chính xác hơn [21].
Hình ảnh siêu âm của lồng ruột ở trẻ lớn cũng tương tự như ở trẻ nhũ nhi.
Tuy nhiên, theo Nguyễn Thị Thu Thủy, độ nhậy của siêu âm ở trẻ lớn chỉ đạt
70,4%, thấp hơn nhiều so với trẻ nhũ nhi [21], [27]. Cũng theo Nguyễn Thị Thu
Thủy, trẻ trên 24 tháng tuổi cần phải được siêu âm trong cơn đau để làm tăng độ
nhậy và độ đặc hiệu của chẩn đoán [21].
Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng trên siêu âm [20]
Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân, siêu âm tiên
lượng khối lồng chặt khi [19]:
12
+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm.
+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm.
+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do trong ổ bụng.
Ngoài ra siêu âm còn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột
và kiểu lồng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, có 27 trẻ trên 25
tháng tuổi được siêu âm, kết quả phát hiện được 2 bệnh nhân có u đại tràng, 3
BN lồng ruột kép [21].
1.3.3.3. Nội soi tiêu hóa
Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu và ứng
dụng ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột từ năm 1989 [20] (nội dung
được tham khảo qua luận văn thạc sỹ của tác giả Nguyễn Đức Thắng Năm 2014).
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy soi đại tràng bằng ống mềm có thể chẩn
đoán được lồng ruột và giúp chẩn đoán nguyên nhân thực thể ở đại tràng như
u, polype. Nếu có polype, cắt polype bằng nội soi kết hợp bơm hơi đại tràng
tháo lồng có thể điều trị lồng ruột và tránh tái phát [21].
1.3.3.4. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiều
lần mà nghi ngờ có nguyên nhân ác tính như: u ruột, u lympho…. Hoặc lồng
ruột đến muộn khó chẩn đoán [20].
Denvin P. (2008) đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân LR
đến muộn hơn 24h mà triệu chứng bụng không điển hình, giúp cho lựa chọn
phương pháp điều trị phẫu thuật hay không phẫu thuật [42].
1.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn
Theo nhiều nghiên cứu thì lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, nhất là trẻ
trên 36 tháNg tuổi thường có nguyên nhân thực thể và dễ tái phát, do đó nên
điều trị bằng phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân. Tuy nhiên gần đây một số
tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn lên được điều trị như LR ở trẻ nhũ nhi,
13
phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc phát hiện nguyên
nhân gây lồng ruột [1], [9], [10], [35], [46], [54].
1.4.1. Các phương pháp tháo lồng không mổ
Hiện nay có nhiều phương pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại
tràng, thụt chất cản quang vào đại tràng, thụt đại tràng bằng các dung dịch
đẳng trương dưới hướng dẫn của siêu âm… Về chỉ định, kĩ thuật tiến hành và
kết quả điều trị của các phương pháp này ở trẻ lớn tương tự trẻ nhũ nhi [13],
[46], [45].
Phương pháp dùng chất cản quang để thụt tháo lồng đã được Retan và
Stephens mô tả từ năm 1927 [20]. Theo Schuh S., thụt baryte vào đại tràng để
tháo lồng ở trẻ trên hai tuổi hoàn toàn có thể áp dụng với tỉ lệ thành công là
90% [46]. Chống chỉ định tuyệt đối của thụt baryte đại tràng là bệnh nhân có
biểu hiện viêm phúc mạc [46].
Phương pháp tháo lồng bằng thụt baryte vào đại tràng theo dõi trên
màn chiếu X quang đã được áp dụng rộng rãi ở một số nước như Mỹ, Anh,
Pháp, Australia và đã làm giảm tỷ lệ tử vong một cách đáng kể [13]. Phương
pháp này có ưu điểm nổi bật là giúp thày thuốc quan sát rất rõ tiến triển của
khối lồng trên màn chiếu X quang, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp
này là baryte rất độc cho cơ thể khi có biến chứng vỡ đại tràng làm baryte
trào vào ổ bụng.
Vì nhược điểm trên của phương pháp thụt baryte, hiện nay một số tác
giả đã nghiên cứu thay thế bằng thụt một loại dung dịch iốt cản quang tan
trong nước và không độc hại như gastrografine, télébrix gastro [51].
Nhược điểm chung của các phương pháp điều trị bằng thụt các dung
dịch cản quang tháo lồng theo dõi trên màn chiếu X quang là cả bệnh nhi và
thầy thuốc đều phải chịu một lượng tia phóng xạ khá lớn trong quá trình tháo
14
lồng. Tác dụng có hại này có thể hạn chế được một phần khi thay thế chiếu X
quang kéo dài bằng chụp X quang kiểm tra trong và sau khi tháo lồng [47].
Phương pháp dùng nước thường để thụt cũng được biết đến từ lâu
(Baldwin năm 1852 và Hirschprung năm 1876), tuy nhiên đây là dung dịch
nhược trương với máu, không tốt cho trẻ. Dung dịch nước thường được thay
thế bằng thụt dung dịch muối đẳng trương như nước muối sinh lý NaCl 0,9%
hoặc dung dịch đa điện giải đẳng trương (dung dịch Hartmann có chứa K+ từ
3 -5 mmol/l và Na+ từ 130 – 150 mmol/l) để thụt [13], [37]. Các dung dịch này
không cản quang nên khó theo dõi đánh giá kết quả. Tuy nhiên, những năm
gần đây, siêu âm phát triển mạnh, nhất là nhờ siêu âm với đầu dò tần số cao
7,5 – 9 MHz và siêu âm mầu Doppler đã cho phép kiểm tra hướng dẫn rất tốt
cho thủ thuật này. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả của
phương pháp này [2], [7], [13], [30], [33], [24], [38], [37]. Kết quả tháo được
lồng cũng tương tự như phương pháp thụt baryte và tỏ ra có nhiều ưu điểm
hơn ở chỗ siêu âm hoàn toàn vô hại cho trẻ [23].
Phương pháp bơm hơi tháo lồng (BHTL): Farr (1926) đã dùng bơm
không khí để tháo một phần khối lồng, tiến hành theo dõi dưới màn chiếu X
quang, khi khối lồng chỉ còn một đoạn ở hố chậu phải mới mổ bằng một
đường rạch nhỏ ở hố chậu phải, lúc này dùng tay trực tiếp tháo phần khối lồng
còn lại. Năm 1952, Pfeifer đã đề cập lại phương pháp tháo lồng bằng bơm
không khí vào đại tràng, sau đó phương pháp này được sử dụng rất phổ biến
[13]. Theo nghiên cứu của Natalia Simanovsky, có 18/22 trường hợp BN trên
2 tuổi được tháo lồng thành công bằng bơm hơi đại tràng chiếm 81,81%, 4
BN phải chuyển mổ, không có tử vong và biến chứng do tháo lồng [44].
1.4.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật
Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đã được áp dụng từ thế kỷ 19.
Hutchison
