BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG
—–—–
Sinh viên: VŨ THỊ NHÃ
Mã sinh viên: B00223
ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN BỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH
TUYẾN TIỀN LIỆT ĐƢỢC PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012 VÀ KẾT QUẢ SAU
CHĂM SÓC
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƢỠNG HỆ VHVL
HÀ NỘI – 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG
—–—–
Sinh viên: VŨ THỊ NHÃ
Mã sinh viên: B00223
ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN BỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH
TUYẾN TIỀN LIỆT ĐƢỢC PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012 VÀ KẾT QUẢ SAU
CHĂM SÓC
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƢỠNG HỆ VHVL
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Trần Hữu Vinh
HÀ NỘI – 2013
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân.
BQ
: Bàng quang.
CNS
: Cắt nội soi.
NĐ
: Niệu đạo.
PTNS
: Phẫu thuật nội soi.
TTL
: Tuyến tiền liệt.
TH
: Trường hợp
UPĐLTTTL : U phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
UTTL
: U tuyến tiền liệt.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
………………………………………………………………… 2
1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
……………………………………………………………….. 2
1.1.1. Hình thể và liên quan ……………………………………………………………… 2
1.1.2.Phân chia vùng tuyến tiền liệt
…………………………………………………… 3
1.2. Chẩn đoán U phì đại lành tính tuyến tiền liệt ………………………………….. 3
1.2.1. Lâm sàng:
……………………………………………………………………………… 3
1.2.2. Cận lâm sàng.
………………………………………………………………………… 4
1.2.3. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
……………………………………………… 4
1.2.4. Triệu chứng chủ quan. ……………………………………………………………. 4
1.3. Điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. ………………………………………. 5
1.3.1. Nội khoa.
………………………………………………………………………………. 5
1.3.2.Điều trị xâm nhập tối thiểu: ……………………………………………………… 5
1.3.3.Điều trị ngoại khoa …………………………………………………………………. 5
1.4 Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ nội soi u phì đại lành tính
tuyến tiền liệt.
……………………………………………………………………………………. 7
1.5. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt . 7
1.5.1 Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh …………………………………………………….. 7
1.5.2. Theo dõi trong 24h đầu.
………………………………………………………….. 8
1.5.3.Theo dõi các ngày sau
……………………………………………………………… 8
1.5.4. Cách theo dõi, chăm sóc ống thông niệu đạo – bàng quang …………. 9
1.5.5. Giáo dục sức khỏe
………………………………………………………………… 10
1.5.6. Kỹ Thuật rửa bàng quang: là đưa ống thông qua NĐ vào BQ với 10
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 13
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
………………………………………………… 13
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 13
2.2.1. Tiêu chuấn lựa chọn
……………………………………………………………… 13
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………….. 13
2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 14
2.3.1. Phương pháp: mô tả hồi cứu cắt ngang. …………………………………. 13
2.3.3. Phương tiện và trang thiết bị kỹ thuật
……………………………………… 13
2.3.4. Nội dung nghiên cứu
…………………………………………………………….. 14
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 17
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ hoc, lâm sàng, cận lâm sàng
…………………….. 17
3.1.1. Đặc điểm về tuổi ………………………………………………………………….. 17
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
…………………………………………… 17
3.2. Đặc điểm tổn thương và phương pháp xử lý …………………………………. 20
3.3.1. Tình trạng toàn thân.
…………………………………………………………….. 20
3.3.2. Theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau mổ ……………………………………… 22
3.3.3. Kết quả điều trị ……………………………………………………………………. 25
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 26
4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên
cứu
…………………………………………………………………………………………………. 26
4.2. Thời gian Phẫu thuât. …………………………………………………………………. 27
4.3. Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật. …………………………… 28
4.3.1. Theo dõi và chăm sóc toàn thân …………………………………………….. 28
4.3.2. Theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau mổ. ……………………………………. 29
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ………………………………………………………………….
17
Bảng 3.2. Lý do vào viện ………………………………………………………………………………
17
Bảng 3.3. Các bệnh lý phối hợp ……………………………………………………………………..
18
Bảng 3.4. Đánh giá điểm triệu chứng học
………………………………………………………..
18
Bảng 3.5. Đánh giá chất lượng cuộc sống………………………………………………………..
19
Bảng 3.6. Trọng lượng u theo kết quả siêu âm trước mổ ………………………………….
19
Bảng 3.7. Định lượng PSA trước mổ.
……………………………………………………………..
19
Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật ………………………………………………………………………
20
Bảng 3.9.Tình trạng da niêm mạc. ………………………………………………………………….
20
Bảng 3.10.Chỉ số mạch ngoại vi sau mổ so với chỉ số bình thường …………………….
21
Bảng 3.11. Chỉ số huyết áp sau mổ so với chỉ số bình thường ……………………………
21
Bảng 3.12. Chỉ số nhiệt độ sau mổ so với chỉ số bình thường
…………………………….
21
Bảng 3.13. Tình trạng đau sau mổ theo cảm nhận chủ quan của người bệnh ……….
22
Bảng 3.14. Số bệnh nhân và lượng máu cần truyền 24 giờ đầu sau mổ ………………
22
Bảng 3.15.Tình trạng hệ thống sonde niệu đạo- bàng quang sau mổ 24giờ đầu ……
22
Bảng 3.16. Số người bệnh phải bơm rửa bàng quang sau PT
……………………………..
23
Bảng 3.17. Số lương dịch rửa bàng quang nhỏ giọt qua thông niệu đạo – bàng
quang trong 24h đầu sau phẫu thuật ………………………………………………..
24
Bảng 3.18. Số lần phải thay sonde trong thời gian điều trị
………………………………..
24
Bảng 3.19. Thời gian rửa bàng quang và lưu sonde Foley 3chạc. ………………………
24
Bảng 3.20. Tình trạng nhiễm trùng niệu đạo. …………………………………………………..
25
Bảng 3.21. Thời gian điều trị sau phẫu thuật. …………………………………………………..
25
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật ……………………..
25
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) hay tăng sản lành tính tuyến
tiền liệt (LTTTL) là bệnh lý hay gặp ở những người đàn ông cao tuổi do sự tăng sản
của các thành phần tế bào của tuyến tiền liệt (TTL). Nguyên nhân của UPĐLTTTL
chưa được biết chắc chắn nhưng các nội tiết tố nam và Estrogen có liên quan đến quá
trình sinh bệnh[11] [16] [23].
Tỷ lệ mắc bệnh UPĐLTTTL có xu hướng ngày một gia tăng trên toàn thế giới.
Tại Mỹ hàng năm có khoảng 1.200.000 người mắc, trong đó có khoảng 400.000 bệnh
nhân (BN) cần được can thiệp, tại Pháp có khoảng 1.400.000 người mắc trong đó có
khoảng 80.000 BN cần can thiệp. Tại Việt Nam theo ghi nhận của Trần Đức Hòe cho
thấy nam giới ở tuổi 50 có 50% mắc UPĐLTTTL, đến tuổi 80 tỉ lệ này tăng lên gần
100[15] [19] [23].
Chẩn đoán UPĐLTTTL dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
trong đó điểm triệu chứng lâm sàng (IPSS) và điểm chất lượng cuộc sống (QoL) có
ý nghĩa quan trọng trong chỉ định điều trị bệnh [9] [20]. Có nhiều phương pháp điều
trị UPĐLTTTL khác nhau nhưng điều trị phẫu thuật (PT)vẫn là phương pháp điều
trị hiệu quả nhất.Hiện nay việc điều trị bằng PT UPĐLTTTL đã đạt được tiến bộ
nhờ những ứng dụng các phương pháp điều trị mới ít sang chấn, trong đó phương
pháp nội soi (NS) cắt TTL qua niệu đạo (NĐ) vẫn là phương pháp chọn lựa (tiêu
chuẩn vàng) cho các phẫu thuật viên.Tại Việt Nam năm 1981 Nguyễn Bửu Triều [9]
là người đầu tiên ứng dụng PT nội soi cắt UPĐLTTTL, đến nay nhiều cơ sở y tế đã
thực hiện phương pháp này cho kết quả khả quan. Đã có nhiều nghiên cứu về kết
quả điều trị UPĐLTTTL bằng NS, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết
quả chăm sóc BN sau PT nội soi UPĐLTTTL nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Đặc điểm của bệnh nhân bị U phì đại lành tính tuyến tiền liệt đƣợc
phẫu thuật cắt đốt nội soi tại bệnh viện Bạch Mai năm 2012 và kết quả sau
chăm sóc” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh U phì đại lành tính tuyến tiền liệt được
phẫu thuật nội soi tai khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá kết quả theo dõi và chăm sóc bệnh nhân U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
được phẫu thuật cắt đốt nội soi tại bệnh viện Bạch Mai.
2
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
1.1.1.Hình thể và liên quan
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có dạng hình tháp đảo
ngược có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh, đỉnh ở dưới, nền ở trên dính với nền của BQ. Ở
người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 – 20g, cao khoảng 3cm, đáy rộng 3,5cm
dầy 2,5cm, TTL tạo với phương thẳng đứng một góc 250 [12] [13].
-Mặt trƣớc: Phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo(NĐ) dàn
mỏng và tỏa ra ở 2/3 dưới của mặt trước tuyến, giữa xương mu và mặt trước TTL
có đám rối tĩnh mạch Santorini.
-Mặt sau: Nghiêng, được chia làm 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng, có thể sờ
thấy qua thăm khám trực tràng. Mặt sau liên quan tới trực tràng qua cân tiền liệt –
phúc mạc (cân Denonvillier).
-Hai mặt bên: Lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng.
-Nền: Được chia làm 2 phần
+Phần hướng ra trước: Gọi là phần NĐ – BQ, liên quan chặt chẽ với BQ và có các
thớ cơ dọc của BQ tỏa xuống.
+Phần sau: Là phần sinh dục liên quan với túi tinh.
-Đỉnh: Hình tròn, mật độ của tuyến chắc đều, ở người già thì cứng hơn, có thể đánh
giá được dễ dàng qua thăm trực tràng.
TTL được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi một đoạn niệu đạo TTL, mỗi đầu
niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt:
+Tại cổ BQ là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược.
+Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với NĐ màng là cơ thắt vân, đảm bảo cho
hoạt động tiểu tiện tự chủ, các sợi của nó đan xen với các sợi cơ nâng hậu môn và
tỏa lên tới tận ụ núi. Ụ núi là giới hạn giải phẫu rất quan trọng trong PT nội soi
UPĐLTTTL, việc tôn trọng ụ núi và ống NĐ phía trước cho phép đảm bảo một
cách hoàn hảo việc đi tiểu tự chủ sau mổ.
3
Mặt trước
Mặt sau
Ảnh 1.1. Giải phẫu tiền liệt tuyến [4]
1.1.2.Phân chia vùng tuyến tiền liệt
Dựa theo mô hình giải phẫu chia TTL thành 4 vùng:
-Vùng ngoại vi:Nằm ở mặt sau NĐ, trải rộng 2 bên chiếm 75% thể tích TTL bình
thường, đa số ung thư đều xuất phát từ đây.
-Vùng trung tâm: Nằm chung quanh ống phóng tinh, vùng này khác vùng ngoại vi
về cấu trúc mô học.
-Vùng chuyển tiếp: Là vùng nhỏ nhất, gồm 2 thùy riêng biệt nằm ở 2 bên NĐ
chiếm 5% thể tích TTL ở nam giới dưới 30 tuổi, đây là nơi xuất phát của
UPĐLTTTL.Khi có phì đại TTL vùng này có thể phình to ra chiếm 95% thể tích
TTL và chèn ép các vùng khác.
-Vùng quanh niệu đạo: Khi phì đại thành thùy giữa TTL.
1.2. Chẩn đoán U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
1.2.1. Lâm sàng:
– Cơ năng: Có rối loạn tiểu tiện biểu hiện bằng các dấu hiệu như: Tiểu rắt, tiểu
buốt, tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm, tiểu đau cuối bãi. Ngoài ra có thể có rối loạn
thành phần, chất lượng nước tiểu như: Tiểu đục, tiểu máu, tiểu mủ (nếu có nhiễm
khuẩn tiết niệu) [9] [22]
– Thực thể:
+ Khám vùng hạ vị có thể thấy cầu BQ căng, đôi khi căng phồng cả vùng bụng
dưới nếu BQ quá căng
+ Thăm khám vùng thắt lưng có thể thấy thận to, hố thận đầy khi có ứ nước ở thận
4
+ Thăm trực tràng: Đây là bước thăm khám đơn giản nhưng quan trọng không bao
giờ được bỏ qua khi khám BN nam trên 40 tuổi. Khi thăm trực tràng thấy khối u to,
chắc, căng, cảm giác có sự đàn hồi, ranh giới các thùy có thể còn hay mất. Qua
thăm trực tràng người ta có thể ước lượng được trọng lượng TLT một cách tương
đối. Thăm trực tràng còn giúp phát hiện những trường hợp ung thư TLT viêm hay
áp xe TLT.
1.2.2. Cận lâm sàng.
– Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, tế bào mủ hay vi khuẩn
– Xét nghiệm máu định lượng ure, creatinin để đánh giá chức năng thận.
– Cấy khuẩn nước tiểu để đánh giá mức độ nhiễm khuẩn và các vi khuẩn gây bệnh.
– Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên đặc hiệu của TTL: PSA.
1.2.3. Phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh.
– Siêu âm: Đây là phương pháp được áp dụng rất rộng rãi bởi nó đơn giản, dễ làm,
không gây sang chấn. Siêu âm TLT có thể được thực hiện qua đường bụng hay
đường trực tràng. Siêu âm cho ta biết được các thông tin về kích thước, khối lượng,
hình dạng phát triển, mật độ của tuyến. Người ta quy ước 1cm3 thể tích bằng 1
gram tuyến. Thể tích TLT đươc tính theo công thức sau: V(cm3)=H x L x E/2.
– Soi bàng quang: Cho phép xác định BQ có túi thừa, có sỏi không. Mặt khác soi
BQ cho phép nhìn thấy hình ảnh trực tiếp khối u, tình trạng cổ BQ trước mổ.
– Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: Kiểm tra xem có sỏi ở thận, niệu quản,
BQ hay không, trên phim thường cũng có thể phát hiện sỏi ở tuyến TL, hoặc vôi
hóa ở TLT.
– Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Cho thấy hình khuyết ở đáy BQ do u choán chỗ,
đánh giá mức độ giãn của bể thận niệu quản.
– Thăm dò niệu động học: Đo tốc độ dòng tiểu cho phép đánh giá mức độ tắc nghẽn:
Nếu tốc độ dòng tiểu < 10ml/ giây có tắc nghẽn, 10-15 ml/giây tắc nghẽn nhẹ, >
15ml/giây là không tắc nghẽn.
1.2.4. Triệu chứng chủ quan.
Triệu chứng chủ quan của người bệnh được đánh giá dựa vào bảng thang điểm
triệu chứng và bảng điểm đánh giá chất lượng cuộc sống như sau:
Nếu: IPSS 7 rối loạn mức độ nhẹ
IPSS = 8- 19 rối loạn mức độ trung bình
IPSS 20 rối loạn mức độ nặng.
5
Nếu: – QoL = 1- 2 là nhẹ
– QoL = 3- 4 là trung bình
– QoL = 5- 6 là nặng
1.3. Điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
1.3.1. Nội khoa.
Điều trị nội khoa UPĐLTTTL cần được tiến hành sớm và lâu dài nhằm mục
đích ngăn chặn 2 triệu chứng chính là bít tắc và kích thích. Do vậy điều trị dự phòng
ngay ở giai đoạn 1 là hiệu quả nhất. Cần có biện pháp điều trị cụ thể, nhất là các
trường hợp có viêm đường tiết niệu, có chế độ sinh hoạt và luyện tập hợp lý, hạn
chế các kích thích gây rối loạn tiểu tiện. Nếu đã xuất hiện bí tiểu có thể đặt sonde
BQ cho bệnh nhân để BQ được nghỉ ngơi, ngâm tầng sinh môn bằng nước muối ấm,
dùng các thuốc chống viêm, chống co thắt, an thần [11] [19].
1.3.2. Điều trị xâm nhập tối thiểu:
– Đốt bằng kim phóng xạ qua NĐ.
– Liệu pháp nhiệt bằng sóng ngắn qua NĐ.
1.3.3. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa UPĐLTTTL cho đến nay vẫn là phương pháp điều trị
hiệu quả nhất bao gồm cả PT mở và PT nội soi.Mỗi phương pháp đều có những chỉ
định, kỹ thuật và ưu nhược điểm riêng .
– Phẫu thuật mở
+ Chỉ Định: Cho các trường hợp u có trọng lượng lớn trên 60 gram. Ngoài ra còn
chỉ định phương pháp này cho các BN có NĐ nhỏ, có túi thừa BQ, sỏi BQ có kích
thước lớn hay các các BN bị cứng khớp háng không cho phép mổ nội soi kết hợp.
+ Kỹ thuật : Có 2 phương pháp chính: Bóc u qua BQ và đường sau xương mu.
– Phẫu thuật nội soi
Từ hơn 3 thập kỷ qua do tiến bộ của ngành quang học, vật lý và công nghệ
điện tử, phương pháp cắt UPĐLTTTL nội soi được ứng dụng ngày càng rộng rãi, và
được xem như là một kỹ thuật chuẩn trong điều trị bệnh lý UPĐLTTTL [11] [17].
+ Chỉ định: Chỉ định nội soi qua NĐ cắt UPĐLTTTL chủ yếu cho các u có trọng
lượng < 60 gram, những BN có thể trạng yếu, nhiều bệnh phối hợp, khi BN có điểm
triệu chứng và điểm chất lượng cuộc sống vừa và nặng không đáp ứng với điều trị
6
nội khoa, BN không muốn tiếp tục điều trị nội khoa, hoặc BN UPĐLTTTL có biến
chứng (bí tiểu tái diễn, tiểu máu tái diễn, nhiễm trùng tiết niệu tái diễn, sỏi BQ, ảnh
hưởng chức năng thận, BQ).
+ Chống chỉ định
Hẹp niệu đạo trước và sau.
Túi thừa BQ, sỏi lớn BQ.
Cao huyết áp chưa kiểm soát được bằng thuốc.
Suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp, hoặc cũ chưa ổn định, tiểu đường chưa
kiểm soát được bằng thuốc.
Lao phổi chưa điều trị ổn định, bệnh phổi mạn, chức năng hô hấp kém.
Rối loạn đông máu chưa kiểm soát được.
Nhiều bệnh phối hợp có nguy cơ phẫu thuật cao.
Bệnh khớp háng không dạng được chân.
+ Kỹ thuật
Phương pháp Flocks.
Phương pháp Barnes (thường áp dụng với u nhỏ<20g)
Phương pháp Reuter.
Phương pháp Nesbi.
+ Tai biến và biến chứng
Hội chứng nội soi.
Chảy máu.
Nhiễm khuẩn tiết niệu.
Hẹp niệu đạo.
Xơ cứng cổ bàng quang.
Các rối loạn về hoạt động tình dục: Suy giảm tình duc, phóng tinh ngược, bất lực.
Tiểu rỉ
Sỏi BQ: Trên cơ sở xơ cứng cổ BQ, hẹp niệu đạo gây ứ đọng nước tiểu.
UPĐLTTTL tái phát, cắt sót u.
7
1.4 Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến
tiền liệt [14]
- Điều dưỡng tư vấn, động viên giúp bệnh nhân yên tâm điều trị.Phổ biến, hướng
dẫn BN và người nhà thực hiện đúng nội qui của bệnh viện.
- Đo và ghi vào phiếu theo dõi đầy đủ các thông số: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp
thở, chiều cao, cân nặng của BN.
- Khai thác tiền sử bệnh: Hen phế quản, dị ứng thuốc, tiểu đường, huyết áp cao. . .
- Kiểm tra và hoàn thiện hồ sơ bệnh án: Thông tin hành chính, kết quả xét nghiệm.
- Hướng dẫn BN vệ sinh thân thể và bộ phận sinh dục.
- Thực hiện y lệnh thuốc trước mổ (nếu có)
- Sát khuẩn vùng bộ phận sinh dục của BN (băng lại) và thay quần áo sạch.
- Bệnh nhân được nằm trên cáng hoặc xe đẩy có nhân viên y tế đưa lên phòng mổ.
- Điều dưỡng chuyển BN lên phòng mổ, bàn giao lại: Hồ sơ bệnh án, tình trạng BN
và những lưu ý đặc biệt cho điều dưỡng phòng mổ và có kí nhận vào sổ bàn giao.
1.5. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt
Chăm sóc BN sau phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL cũng giống như các BN sau PT
khác.Việc theo dõi chăm sóc nhằm nâng cao kết quả PT, rút ngắn ngày điều trị,
tránh các biến chứng nhiễm trùng, tụt ống thông, tắc ống thông và chảy máu nhưng
cũng có 1 số đặc thù riêng [14] [18].
1.5.1 Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh
Mục đích: Là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai
đoạn hồi tỉnh Điều dưỡng cần phải:
- Đảm bảo nhiệt độ phòng trung bình khoảng 300C
- Đặt BN nằm thẳng, đầu bằng, mặt nghiêng về một bên trong 6 giờ đầu.
- Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch còn chảy không.
- Thiết lập hệ thống rửa nhỏ giọt BQ liên tục dung dịch NaCl 0,9% qua ống thông
NĐ–BQ bằng sonde Foley 3 chạc.
- Đo và ghicác chỉ số: Mạch,huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng BN 1 giờ / lần,
giờ đón BN vào phiếu chăm sóc, kí tên người nhận.
- Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết, số phim của BN.
8
1.5.2. Theo dõi trong 24h đầu.
- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 3giờ / lần.
- Thực hiện y lệnh thuốc điều trị.
- Lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số lượng,
tính chất).
- Tập cho BN vận động sớm tại giường.
- Làm các xét nghiệm theo y lệnh.
1.5.3.Theo dõi các ngày sau
- Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ
+ Trệu chứng:
Da xanh, niêm mạc nhợt.
Mạch nhanh, huyết áp hạ (chảy máu nặng). Lưu ý BN có tiền sử cao huyết áp.
Dịch rửa BQ đỏ, có máu cục, tắc ống thông niệu đạo- BQ.
Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit giảm.
+ Xử trí:
Bơm rửa lấy máu cục trong BQ
Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị
- Theo dõi hội chứng nội soi
+ Triệu chứng: Tri giác lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ, đồng tử giãn, mạch và nhịp
tim chậm, có hội chứng sốc, huyết áp hạ, bụng chướng, xét nghiệm máu Natri và
Clo giảm.
+ Xử trí : Báo cáo ngay phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị
- Hội chứng nhiễm khuẩn:
+ Triệu chứng
Da, niêm mạc nhợt.
Sốt cao, rét run.
Mạch nhanh, huyết áp hạ (khi có nhiễm khuẩn máu)
+ Xử trí
Cấy máu, nuôi cấy vi khuẩn dịch rửa BQ chảy ra.
Tiếp tục rửa BQ liên tục bằng dung dịch Natriclorua 0,9%.
Báo bác sĩ và thực hiện y lệnh điều trị.
9
- Hội chứng rối loạn đƣờng tiểu sau khi rút thông tiểu: Thông thường ống thông
NĐ - BQ chỉ được rút khi dịch rửa BQ chảy ra trong (thường ngày thứ 3 hoặc
ngày thứ 5 sau PT). Sau rút ống thông có thể có có các bất thường:
+ Tiểu máu
Triệu chứng: Đi tiểu nước tiểu đỏ
Xử trí: Đặt lại ống thông NĐ-BQ bằng sonde Foley 3 chạc, nối hệ thống rửa BQ
liên tục bằng dung dịch NaCl 0,9%
+ Bí tiểu
Triệu chứng: BN không đi tiểu được, khám có cầu BQ
Xử trí: Đặt lại ống thông NĐ-BQ
+ Tiểu rỉ
Triệu chứng: BN tiểu vội, nước tiểu rỉ liên tục không thành bãi
Xử trí : Hướng dẫn BN đeo bao cao su
1.5.4. Cách theo dõi, chăm sóc ống thông niệu đạo-bàng quang
- Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày để tránh nhiễm trùng
- Cần theo dõi và quan sát hàng ngày
+ Trình trạng da,niêm mạc bộ phận sinh dục và lỗ ngoài NĐ (miệng sáo) của BN có
bị loét trợt, viêm tấy, mụn nước, chảy mủ hay không.
+ Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất nước tiểu.
+ Sự lưu thông của hệ thống bơm rửa BQ có: Bị tắc, bị gập, bị nằm đè lên không.
+ Kiểm tra bóng chèn còn căng không.
+ Luôn giữ cho hệ thống dây dẫn và túi chứa vô khuẩn, một chiều ( túi chứa nước
tiểu treo thấp hơn BQ 60cm) .
+ Xả nước tiểu khi đến vạch qui định và ghi lại số lượng.
- Nếu có chỉ định bơm rửa BQ thì:
+ Tránh bơm rửa với áp lực mạnh
+ Áp dụng phương pháp rửa BQ kín để hạn chế sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên
ngoài vào.
10
1.5.5. Giáo dục sức khỏe
- Trƣớc mổ:
+ Điều dưỡng tư vấn, hướng dẫn rõ ràng và cụ thể về tình trạng bệnh giúp BN
chuấn bị tâm lý đón nhận cuộc PT, cùng phối hợp với nhân viên y tế.
+ Giải thích rõ các tai biến và các thay đổi có thể xảy ra trong và sau khi PT.
-Trong thời gian bệnh nhân nằm viện:
+ Hướng dẫn gia đình cho BN ăn uống sớm sau mổ vì cắt nội soi UPĐLTTTL là PT
ngoài phúc mạc.
+ Tránh táo bón cho BN bằng cách cho BN tập vận động sớm sau mổ, ăn nhiều rau
xanh, tránh các chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu, bia...) và tăng cường
uống nước vì nếu BN bị táo bón khi đại tiện phải rặn sẽ tăng nguy cơ chảy máu.
+ Giải thích rõ cho BN hiểu mục đích của việc đặt ống thông NĐ-BQ và dặn BN
không được tự ý rút vì khi đặt có bơm cớp cố định nếu không rút đúng kỹ thuật sẽ
làm tổn thương NĐ, đứt NĐ.
+ Hướng dẫn BN và gia đình nếu có bất thường gì xảy ra báo ngay với nhân viên y
tế để xử trí kịp thời (thông tiểu chảy dịch đỏ số lượng lớn, BN thấy mệt mỏi, hoa
mắt chóng mặt, đau. . . )
-Hƣớng dẫn bệnh nhân sau khi ra viện cần:
+ Hàng ngày vệ sinh thân thể sạch sẽ, vệ sinh bộ phận sinh dục sau khi đi vệ sinh và
quan hệ tình dục tránh nhiễm khuấn tiết niệu.
+Theo dõi nước tiểu thường xuyên: Màu sắc, tính chất, số lương.
+ Giới thiệu cho BN các triệu chứng phát hiện sớm UPĐLTTTL tái phát các biến
chứng sau PT đến khám lại ngay: Đi tiểu nhiều lần về đêm, tiểu buốt , tiểu rắt, tiểu
máu, bí tiểu. . . .
+ Khuyên BN nên đến khám kiểm tra định kỳ theo phiếu hẹn của bác sĩ hoặc ít nhất
là 6 tháng / 1 lần.
1.5.6. Kỹ thuật rửa bàng quang: Là đưa ống thông qua NĐ vào BQ với:
- Mụcđích: Rửa sạch các chất bẩn, máu cục lắng đọng trong BQ, phòng tắc ống
thông NĐ - BQ, phòng và điều trị viêm BQ.
11
- Chỉ định : + Những BN đặt ống thông tiểu liên tục lâu ngày.
+ BQ bị nhiễm trùng.
+ Chảy máu trong BQ sau mổ BQ, tiền liệt tuyến.
- Các điểm cần lƣu ý:
+ Tránh bơm rửa với áp lực mạnh, nhất là khi BQ đang bị chảy máu
+ Trong khi rửa thấy BN có diễn biến bất thường (mệt, lạnh, vã mồ hôi, mạch
nhanh, huyết áp hạ... ) thì phải ngừng ngay và thông báo với bác sĩ
- Các bƣớc tiến hành:
+ Chuẩn bị dụng cụ
Dụng cụ vô khuẩn trong khay: Khay hạt đậu, gạc miếng, pank sát trùng, ống
thông Foley 3 chạc.
Dụng cụ vô khuẩn ngoài khay: Túi dẫn lưu, dây truyền, dung dịch rửa NaCL
0,9%, chai dung dịch sát khuẩn tay nhanh.
Dụng cụ sạch: Găng tay, băng dính, túi đựng rác thải y tế, cọc truyền.
+ Điều dưỡng động viên, thông báo để BN biết việc mình chuẩn bị tiến hành để BN
an tâm cùng phối hợp.
+ Rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang.
+ Kiểm tra lại thông tiểu (có bị tụt, cớp còn căng không,…).
+ Đặt BN nằm về 1 bên giường, đặt khay dụng cụ nơi thuận tiện
+ Mang găng sạch.
+ Mở khay dụng cụ.
+ Tháo gạc quấn che giữa ống thông tiểu và túi chứa.
+ Đặt đầu nối giữa túi chứa và ống thông vào khay hạt đậu vô khuẩn.
+ Rửa lại tay bằng dung dịch rửa tay nhanh.
+ Sát khuẩn nắp chai dung dich NaCl 0,9%.
+ Gắn dây dẫn dịch (bằng bộ dây truyền huyết thanh).
+ Treo chai lên cọc truyền độ cao khoảng 60 cm
+ Dùng miếng gạc tháo rời đuôi Foley và ống nối.
+ Nối dây dẫn dịch rửa với đầu nối dẫn dịch vào BQ, nối túi chứa với đầu nối dẫn
nước tiểu ra.
12
+ Mở khóa cho dịch chảy (theo y lệnh và tình trạng chảy máu) thường 100 – 120
giọt/ phút trong 24 giờ đầu sau PT.
+ Rửa đến khi dịch chảy ra trong.
+ Thu dọn dụng cụ.
+ Thông báo, giải thích cho BN biết việc đã xong, giúp BN nằm lại tư thế thoải mái.
+ Ghi hồ sơ : Những việc mình đã làm, ngày giờ thực hiện, số lượng dịch rửa, tính
chất dịch chảy ra, tình trạng BN, tên điều dưỡng thực hiện.
13
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 86 BN được PT cắt nội soi UPĐLTTTL.
2.2.1. Tiêu chuấn lựa chọn
- Bệnh nhân có tuổi đời > 50 tuổi
– Được chẩn đoán UPĐLTTTL dựa vào các điểm triệu chứng IPSS, điểm QoL, lâm
sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh.
– BN được phẫu thuật cắt nội soi UPĐLTTTL.
– BN có hồ sơ ghi chép đầy đủ, lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
– BN không có hồ sơ rõ ràng, đầy đủ.
– BN đượcchẩn đoán UPLTTTL nhưng điều trị bằng phương pháp khác.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phƣơng pháp: Mô tả cắt ngang.
2.3.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu.
– Thu thập các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng.
– Lập kế hoạch chăm sóc.
– Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
2.3.3. Phƣơng tiện và trang thiết bị kỹ thuật
– Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ PTNS của hãng KAL.STORZ,
24Fr có hệ thống tưới rửa BQ liên tục.
– Dung dịch rửa BQ trong lúc mổ là nước cất hoặc sorbitol 3,3%.
– Kỹ thuật: BN nằm tư thế sản khoa, vô cảm bằng gây tê ngoài màng cứng hoặc tê
tủy sống.
– Phương pháp cắt đốt u: Theo phương pháp Flocks đầu tiên cắt u ở vị trí 5h và 7h,
sau đó cắt 2 thùy bên rồi đến thùy giữa.
– Sau khi cắt đốt u, đặt sonde Foley 3 chạc size 16-20 vào BQ để nhỏ giọt rửa BQ
liên tục bằng dung dịch NaCL 0,9% trong khoảng 3- 5 ngày.
14
– Sử dụng kháng sinh ngay sau mổ cho đến khi ra viện theo y lệnh.
– Rút ống thông NĐ-BQ sau 3- 5 ngày
– Theo dõi, chăm sóc, phát hiện và xử lý các tai biến, biến chứng sau mổ
2.3.4. Nội dung nghiên cứu
– Đặc điểm chung
+ Tuổi
+ Nghề nghiệp địa chỉ
+ Lý do vào viện
Rối loạn tiểu tiện
Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu.
Bí tiểu: Có đặt sonde niệu đạo hay có dẫn lưu BQ
Có nguyên nhân khác.
Tiền sử
Có điều trị nội khoa hoặc đông y trước.
Có nhiễm trùng tiết niệu, tiểu máu từng đợt.
Tiền sử phẫu thuật nội soi cắt UPĐLTTTL.
– Đặc điểm lâm sàng
Bệnh toàn thân kèm theo: Tim mạch, huyết áp, lao phổi, sỏi thận, sỏi BQ…đã
được điều trị nội khoa ổn định.
Điểm triệu chứng (IPSS): gồm 7 câu hỏi, mỗi câu có 5 mức độ, tổng điểm từ 0
đến 35, điểm càng cao triệu chứng càng nặng (phụ lục)
Từ 0 – 7: Điểm triệu chứng nhẹ.
Từ 8 – 19: Điểm triệu chứng trung bình.
Từ 20 – 35: Điểm triệu chứng nặng.
Điểm chất lượng cuộc sống (QoL) (phụ lục)
Từ 0 – 2: Tốt.
Từ 3 – 4: Trung bình.
Từ 5 – 6: Xấu.
15
– Đặc điểm cận lâm sàng
+ Xét nghiệm máu cơ bản: Hồng cầu, Hb, bạch cầu, ure, creatinin, tốc độ máu
lắng, PSA để đánh giá chức năng thận, tình trạng viêm nhiễm và nguy cơ ung thư
TTL.
Xét nghiệm nước tiểu: HC, BC, nitrit, nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn thì cấy
nước tiểu làm kháng sinh đồ.
Siêu âm: Đánh giá trọng lượng TTL (mục 1.2.3 trang 5).
X quang: Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp tim phổi.
Điện tâm đồ: Phát hiện bệnh lýtim mạchđi kèm
– Nghiên cứu quy trình chăm sóc bệnh nhân UPDLTTTL trước mổ.
Mức độ khó khăn khi đi tiểu của BN, thời gian và khoảng cách giữa 2 lần đi
tiểu.
Đánh giá tổng lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu.
Khám cầu BQ, đau do căng chướng BQ.
Đánh giá kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, Phát hiện và báo cáo các kết quả bất
thường.
Dinh dưỡng: Theo chỉ số BMI (trọng lượng cơ thể/chiều cao x chiều cao)
BN có bệnh lý kèm theo: Cao huyết áp, tiểu đường, suy thận. .
Nhận định các dấu hiệu nhiễm trùng tiết niệu sớm nhất.
Sinh hoạt của BN: Khó khăn khi đi lại nhiều, không ngủ được
– Nghiên cứu quy trình theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi
cắt UPĐLTTTL
Sau PT bệnh nhân được theo dõi sát theo 3 giai đoạn: Tại phòng hồi tỉnh;
theo dõi trong 24 giờ đầu và theo dõi ở các ngày sau để phát hiện sớm các tai biến
và biến chứng của PT với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của các hội chứng:
Hội chứng nội soi.
Hội chứng chảy máu sau mổ.
Hội chứng nhiễm khuẩn.
Hội chứng rối loạn đường tiểu sau khi rút sonde tiểu.
Các chỉ tiêu theo dõi được ghi nhận thống nhất theo quy trình sau
16
Tình trạng chảy máu sau mổ qua hệ thống dẫn lưu: Số lượng, màu sắc, tính chất.
Thay đổi chỉ số sinh tồn như: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Tình trạng da niêm mạc: Bình thường, xanh hay nhợt
Theo dõi tình trạng đau: Đau nhiều hay ít
Dẫn lưu: Thông hay tắc, màu sắc, cầu nối, tình trạng chảy máu
Hệ thống tưới rửa cầm máu sau mổ: Số lượng dịch rửa, tốc độ rửa, số ngày rửa
BQ sau PT
Kết quả xét nghiệm:
Công thức máu: Hồng cầu, bạch cầu, hemoglobin, hematocrit
Sinh hóa máu: Ure, creatinin, điện giải
Thời gian rút sonde niệu đạo
Tình trạng đi tiểu sau khi rút sonde niệu đạo
Dinh dưỡng: Người bệnh ăn kém ngon do nằm, do già, do thiếu răng.
Theo dõi cân nặng.
Thời gian nằm viện sau mổ.
– Đánh giá kết quả sớm sau mổ (theo thang điểm triệu chứng học và thang điểm
đánh giá chất lượng cuộc sống(phụ lục)
Kết quả tốt:
Tiểu dễ, thoải mái, chủ động
Đêm đi tiểu 1- 2 lần
Không có tai biến và biến chứng
Kết quả trung bình:
Tiểu dễ hơn lúc mổ nhưng có lúc còn phải rặn
Đêm đi tiểu 2- 3 lần
Có tai biến, biến chứng nhẹ không phải can thiệp lại
Kết quả xấu:
Tiểu khó hoặc không chủ động
Tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm
Có tai biến, biến chứng phải can thiệp lại hoặc để lại di chứng.
17
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi
Tuổi
>50- 59
60- 69
70- 79
80- 89
Tổng số
N
11
26
35
14
86
Tỉ lệ(%)
12,8
30,2
40,7
16,3
100
Nhận xét: Bệnh nhân PT UPĐLTTTL tuổi từ >50-59 là 11 trường hợp (12,8%),
tuổi 60-69 là 26 TH (30,2%), tuổi 70-79 là 35 TH (40,7%), tuổi 80-89 là 14 TH
(16,3%). Độ tuổi 60-79 chiếm tỉ lệ cao 70,9%.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.2. Lý do vào viện
Lý do
n
Tỉ lệ (%)
Tiểu khó, tiểu nhiều lần
48
55,8
Bí tiểu hoàn toàn
28
32,6
Tiểu máu
6
7,0
Mở thông bàng quang trước đó
4
4,6
Tổng
86
100
Nhận xét: Tiểu khó, tiểu nhiều lần là 48 TH (55,8%), bí tiểu hoàn toàn là 28 TH
(32,6%), tiểu máu 6 TH (7,0%), mở thông BQ 4TH (4,6%). Trong đó tiểu khó , tiểu
nhiều lần, bí tiểu hoàn toàn là những dấu hiệu thường gặp và là lý do chính để BN
đến viện.
18
Bảng 3.3. Các bệnh lý phối hợp
Bệnh phối hợp
(đã đƣợc điều trị nội khoa ổn định)
n
Tỉ lệ (%)
Tim mạch
24
28,0
Hô hấp
12
14,0
Tiểu đường
8
9,3
Suy thận
2
2,3
Sỏi bàng quang
2
2,3
Các bệnh khác
10
11,5
Tổng
58/86
67,4
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh phối hợp là 58/86 TH (67,4%) trong đó: Bệnh tim mạch là 24
TH (28%), bệnh hô hấp 12 TH (14%), tiểu đường 8 TH (9,3%), suy thận 2 TH
(2,3%), sỏi BQ 2 TH (2,3%), các bệnh khác 10 TH (11,5%)
Bảng 3.4. Đánh giá theo điểm triệu chứng học (IPSS).
Điểm
n
Tỉ lệ (%)
0 -7
17
19,7
8-19
55
64,0
20-35
14
16,3
Tổng
86
100,0
Nhận t: Điểm triệu chứng 8 điểm là 69 TH (80,3%), 17 TH (19,7%) có điểm
<7 theo cảm nhận chủ quan của BN.
19
Bảng 3.5. Đánh giá theo điểm chất lượng cuộc sống (QoL)
Điểm
n
Tỉ lệ (%)
0-2
6
7,0
3-4
52
60,4
5-6
28
32,6
Tổng
86
100,0
Nhận t: Điểm chất lượng cuộc sống từ 3 đến 6 điểm có 80 TH (93%), 0 đến 2
điểm có 6 TH (7,0%)theo cảm nhận chủ quan của BN.
Bảng 3.6. Trọng lượng u theo kết quả siêu âm trước mổ
Trọng lƣợng u (g)
n
Tỉ lệ (%)
< 30
0
0,0
31- 50
26
30,2
51- 70
52
60,5
71- 90
8
9,3
Tổng
86
100,0
Nhận xét: Trọng lượng u đo được qua siêu âm trước PT từ 30-50 gram có 26 TH
(30,2%), 50 - 70 gram 52 TH (60,5%), và u có trọng lượng trên 70 gram chiếm tỉ lệ
thấp 8 TH (9,3%).
Bảng 3.7. Định lượng PSA trước mổ.
PSA (ng)
n
Tỉ lệ (%)
< 4
51
59,3
4- 20
30
35,0
> 20
5
5,7
Tổng
86
100
