11746_Đánh giá chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiền đình tại khoa Tai – Thần kinh Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung Ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2011

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhắc đến hội chứng tiền đình chắc ai cũng cảm nhận được ở nó một
cảm giác khó chịu vì biểu hiện chóng mặt, mất thăng bằng, buồn nôn và có
thể nôn. Rối loạn tiền đình không phải là một bệnh mà là một hội chứng,
gây nên bởi các tổn thương đơn lẻ hoặc phối hợp ở hệ thần kinh, tai, mắt,
tim mạch, tâm thần… Rối loạn tiền đình mặc dù không nguy hiểm đến
tính mạng nhưng ảnh hưởng rất lớn đến người bệnh. Những khó chịu do
hội chứng tiền đình làm người bệnh chịu nhiều thiệt thòi như: thiếu tự tin,
luôn ở trong trạng thái lo âu, căng thẳng, ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, lao
động và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [2], [5].
Bệnh nhân bị rối loạn tiền đình có thể được khám và điều trị tại nhiều
chuyên khoa khác nhau như cấp cứu nội, khoa thần kinh, khoa Tai – Mũi –
Họng, khoa phục hồi chức năng… Rối loạn chức năng tiền đình có thể do
nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, trong chuyên khoa Tai – Mũi – Họng
còn gặp những bệnh nhân sau phẫu thuật tai – xương chũm [5].
Việc điều trị bệnh trong giai đoạn cấp cứu ban đầu đòi hỏi phải có
sự phối hợp tốt giữa các thuốc điều trị và công tác điều dưỡng. Chế độ
chăm sóc và những bài tập từ đơn giản đến phức tạp góp phần rất lớn
trong phục hồi chức năng tiền đình.
Để giúp cho việc điều trị và chăm sóc bệnh tốt hơn chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiền đình
tại khoa Tai – Thần kinh Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung Ương từ
tháng 6 đến tháng 12 năm 2011” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và phân độ bệnh nhân rối loạn tiền
đình.
2. Đánh giá kết quả can thiệp ở những bệnh nhân có hội chứng
tiền đình tại khoa Tai – Thần kinh Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung
Ương.

2
Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU CƠ QUAN TIỀN ĐÌNH
Tiền đình – ốc tai là một cơ quan có cấu trúc phức tạp để thực hiện
hai chức năng là cảm nhận âm thanh( nghe) và cảm nhận vị trí của đầu
trong không gian. Ba phần hợp nên cơ quan này là tai ngoài, tai giữa và
tai trong.
1.1. Tai ngoài
Tai ngoài gồm loa tai có vai trò thu nhận âm thanh và ống tai ngoài
làm nhiệm vụ dẫn truyền sóng âm tới màng nhĩ.
1.2. Tai giữa
Tai giữa là một tập hợp các hốc khí có niêm mạc phủ nằm trong
phần đá xương thái dương, trong đó hòm nhĩ là phần trung tâm. Hòm nhĩ
nằm giữa tai ngoài và tai trong , thông với hang chũm ở phía sau qua ống
thông hang và với tỵ hầu ở trước qua vòi tai. Chuỗi xương con chứa trong
hòm nhĩ đảm nhiệm việc dẫn truyền rung động của màng nhĩ tới tai trong.
Vòi tai là đường đẻ không khí từ tỵ hầu đi lên hòm nhĩ , đảm bảo sự cân
bằng áp lực không khí ở hai mặt màng nhĩ , nhung cũng là đường lan
truyền nhiễm khuẩn từ hầu lên hòm nhĩ.
1.3. Tai trong
Tai trong vốn bao gồm mê đạo xương và mê đạo màng , là nơi chứa
các cơ quan nhận cảm thính giác và thăng bằng. Mê đạo xương là hệ
thống khoang rỗng phức tạp bên trong phần đá xương thái dương. Mê đạo
màng là một hệ thống ống và túi màng nằm trong mê đạo xương và có
hình dạng gần giống mê đạo xương. Khoảng nằm giữa mê đạo màng và
thành mê đạo xương chứa ngoại dịch. Dịch chứa trong mê đạo màng là
nội dịch.
Cơ quan tiền đình: nằm ở tai trong, gồm có

3
– Mê đạo màng: nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chứa nội dịch.
Bao gồm: ốc tai, soan nang, cầu nang và các ống bán khuyên.
– Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên : bên, trước và sau,
nằm thẳng góc với nhau, phần phình ra mỗi ống đổ vào soan nang gọi là
bóng (ampulla) chứa các thụ thể kích thích khi xoay đầu. Ví dụ khi xoay
đầu sang trái thì ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng nào
và nhanh như thế nào.
– Soan nang, cầu nang : có các thụ thể cho các cảm giác về trọng lực
và gia tốc thẳng. Ví dụ : nếu đầu nghiêng về một bên, các thụ thể sẽ báo
góc nghiêng, đầu có nghiêng ra trước hoặc ra sau không; Khi chạy xe gia
tăng tốc độ, ngừng lại đen đỏ các thụ thể sẽ cho cảm tưởng gia tăng tốc độ.
– Cơ quan nhận cảm:
Mào: nằm trong bóng, được cấu tạo bởi các tế bào lông, phía trên
các tế bào phủ một lớp gelatin gọi là đài (cupula), lông của tế bào nằm
trong đài gồm có lông rung (kinocilium) và lông lập thể (stereocilia), còn
đáy tế bào tiếp xúc với nơron của nhánh tiền đình.
Vết: ở trên soang nang và cầu nang được cấu tạo bởi các tế bào lông,
phủ lên trên tế bào lông là sỏi tai (otolithis).

Hình 1: giải phẫu tai và cơ quan tiền đình ở tai trong

4

Hình 2: tai trong và cơ quan tiền đình

Nhân tiền đình:
Các bộ phận nhận cảm của tiền đình ngoại biên nằm ở mê đạo màng,
thân tế bào ở hạch tiền đình, nhánh tiền đình của dây tiền đình ốc tai (dây
VIII) đi đến nhân tiền đình nằm giữa cầu não và hành não.
Chức năng nhân tiền đình :
– Đồng nhất các thông tin đến từ mỗi bên của đầu
– Nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới tiểu não
– Nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới vỏ não cho nhận thức về
giác quan vị trí và vận động
– Gửi mệnh lệnh đến các nhân vận động nằm ở thân não và tủy sống,
các lệnh được đưa đến dây sọ (III, IV, VI, XI), bó tiền đình tủy sống chi
phối trương lực cơ ngoại biên và bổ sung vận động đầu và cổ.
Đường dẫn truyền:
Thân tế bào chứa khoảng 19.000 neuron tiền đình ngoại biên xuất
phát từ mào và vết mỗi bên tập trung ở hạch tiền đình và chấm dứt ở nhân
tiền đình (ranh giới hành-cầu não) và thùy nhung nút của tiểu não. Các
neuron tiền đình trung ương (từ nhân tiền đình) đi xuống tủy sống theo bó
tiền đình sống và đi lên thân não theo bó dọc giữa đến các nhân dây thần
kinh sọ điều khiển cử động mắt.

5

Hình 3: các nhân tiền đình và đường dẫn truyền tiền đình

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH
2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1. Triệu chứng chủ quan
– Chóng mặt: là triệu chứng chủ yếu. BN có cảm giác bị dịch
chuyển, mọi vật xung quanh xoay tròn, hoặc chính bản thân BN xoay tròn
so với những vật xung quanh. Trong những trường hợp điển hình, cảm
giác bị dịch chuyển rất rõ, có thể xảy ra trên mặt phẳng đứng dọc hoặc
mặt phẳng đứng ngang. Tuy nhiên trong một vài trường hợp chóng mặt
không rõ ràng, BN chỉ có cảm giác dịch chuyển hoặc lắc lư thân mình,
hoặc cảm giác bay lên, rớt xuống hoặc cảm giác mất thăng bằng.
Nhân dây III
Nhân dây VI
Dải dài sau
Nhân tiền
đình
Vỏ não thùy trán
Vỏ não thùy
chẩm

6
Các dấu hiệu đi kèm thường hằng định: BN có cảm giác khó chịu,
thường là sợ hãi, mất thăng bằng. Té ngã có thể xảy ra lúc chóng mặt, BN
không thể đứng được. Ngoài ra có thể có rối loạn dáng đi. Buồn nôn, nôn
mửa xuất hiện khi làm những cử động nhẹ nhàng và thường đi kèm các
rối loạn vận mạch như da tái xanh, vã mồ hôi, giảm nhịp tim.
Các đặc điểm của chóng mặt:
+ Kiểu xuất hiện của chóng mặt: có thể xuất hiện đột ngột và có tính
chất xoay tròn, hoặc có thể xuất hiện từ từ với những cơn chóng mặt nhỏ
nối tiếp nhau hoặc chỉ mất thăng bằng nhẹ lúc đi lại và sau đó triệu chứng
này trở thành mạn tính.
+ Chóng mặt xảy ra lúc thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi không,
chóng mặt có lệch về một bên nào không?
+ Các dấu hiệu đi kèm: quan trọng nhất là các dấu hiệu về thính lực
(giảm thính lực, ù tai, cảm giác tai bị đầy, điếc đặc), kế đến là các dấu
hiệu về thần kinh thực vật (buồn nôn, nôn mửa lo lắng). Lưu ý là bệnh
nhân hoàn toàn không mất ý thức.
+ Tiền sử của bệnh nhân về tai mũi họng (viêm tai kéo dài), về thần
kinh, chấn thương (chấn thương sọ não), về ngộ độc (ngộ độc thuốc, đặc
biệt là các kháng sinh độc với tai), về mạch máu, về dị ứng.
+ Đặc điểm diễn tiến và tần số cơn chóng mặt.
Chóng mặt sinh lý :
Xảy ra khi: Não có sự mất cân đối trong ba hệ thống giữ thăng bằng
(hệ tiền đình, hệ thị giác, hệ thống cảm giác bản thể hay còn gọi là hệ
cảm giác sâu). Ví dụ như chóng mặt do đi xe, chóng mặt do độ cao,
chóng mặt thị giác khi nhìn một loạt cảnh chuyển động nối tiếp nhau (do
cảm giác thị giác ghi nhận những cử động của môi trường bên ngoài
không được đi cùng với những biến đổi kế tiếp của hệ tiền đình và hệ
cảm giác bản thể).

7
Hệ tiền đình gặp những vận động của đầu mà nó chưa thích nghi, ví
dụ như say sóng.
Tư thế bất thường của đầu và cổ. Ví dụ như ngửa đầu ra quá mức khi
sơn trần nhà.
Chóng mặt không gian (space sickness) là chóng mặt thoáng qua
thường gặp, do vận động chủ động của đầu trong môi trường không có
trọng lực là một ví dụ của chóng mặt sinh lý.
Chóng mặt bệnh lý: do tổn thương hệ thị giác, hệ cảm giác bản thể
hoặc hệ tiền đình.
– Chóng mặt thị giác là do thấy những hình ảnh mới hoặc hình ảnh
không thích hợp, hoặc do xuất hiện liệt đột ngột cơ vận nhãn kèm theo
song thị; trong trường hợp này hệ thần kinh trung ương sẽ nhanh chóng
bù trừ tình trạng chóng mặt này.
– Chóng mặt do rối loạn cảm giác sâu hiếm khi là triệu chứng đơn
độc. Chóng mặt lúc này thường do bệnh lý thần kinh ngoại biên (có rối
loạn cảm giác sâu) làm giảm những xung động cảm giác cần thiết đến hệ
thống bù trừ trung ương kèm với rối loạn chức năng của hệ tiền đình hoặc
hệ thị giác.
– Chóng mặt do rối loạn chức năng hệ tiền đình là nguyên nhân
thường gặp nhất, chóng mặt thường kèm theo buồn nôn, rung giật nhãn
cầu, thất điều dáng đi. Do chóng mặt tăng lên khi cử động đầu nhanh,
bệnh nhân thường có khuynh hướng giữ đầu nằm yên không nhúc nhích.
2.1.2. Triệu chứng khách quan
– Rung giật nhãn cầu:
– Rối loạn thăng bằng:
* Các rối loạn trạng thái tĩnh:
– Dấu hiệu Romberg
– Nghiệm pháp đi bộ
– Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay

8
*Rối loạn trạng thái động:
– Nghiệm pháp bước đi hình sao
– Nghiệm pháp past pointing:
– Nghiệm pháp nhiệt
– Nghiệm pháp ghế quay [6] – Nghiệm pháp Nylen-Bárány
2.2. Các hội chứng tiền đình
2.2.1. Hội chứng tiền đình ngoại biên: tổn thương bộ phận cảm nhận
hoặc dây TK tiền đình.
– Triệu chứng chủ quan: chóng mặt dữ dội, xảy ra từng cơn
– Triệu chứng khách quan: mang tính chất toàn diện và hòa hợp
Toàn diện: tất cả các rối loạn tiền đình đều hiện diện như rung giật
nhãn cầu (ngang-xoay tròn), lệch các ngón tay, rối loạn tĩnh trạng, rối
loạn dáng đi.
Hòa hợp: các triệu chứng đều cùng về một phía thường là bên bệnh
Thường kèm theo các rối loạn thính giác như ù tai, giảm thính lực [2].
2.2.2. Hội chứng tiền đình trung ương: tổn thương nhân tiền đình hoặc
các đường liên hệ nhân tiền đình với hệ TK trung ương. Triệu chứng
không điển hình như trong tổn thương tiền đình ngoại biên, có sự khác
biệt rõ rệt so với hội chứng tiền đình ngoại biên [5].
– Trước hết là do tổn thương nằm xa đường ốc tai và dây VII nên
không có ù tai, điếc tai hay tổn thương dây VII đi kèm.
– Các dấu hiệu khách quan thường là hằng định: rung giật nhãn cầu
– Triệu chứng không toàn diện vì không có đủ cùng lúc các dấu hiệu.
– Sự mất hòa hợp rất rõ
– Ngoài ra còn có hiện diện các tổn thương thần kinh như dấu hiệu
tiểu não, tổn thương thân não (dấu hiệu tháp: yếu liệt, tổn thương vận
nhãn).

9
2.3. Chẩn đoán phân biệt
2.3.1. Chủ yếu chẩn đoán phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác mất
thăng bằng, cảm giác choáng váng do nguyên nhân tâm lý.
Danh từ “chóng mặt” có thể được bệnh nhân sử dụng để mô tả một
số biểu hiện về tâm lý mà chúng ta dễ dàng chẩn đoán phân biệt với rối
loạn tiền đình.
2.3.2. Phân biệt chóng mặt và hoa mắt
– Hoa mắt gồm những cảm giác bệnh nhân thường mô tả như đầu óc
quay cuồng, xỉu, hay choáng váng, không kết hợp ảo giác vận động (trái
ngược với chóng mặt). Những cảm giác này xảy ra trong điều kiện não bị
rối loạn cung cấp máu, ví dụ: như kích thích thần kinh X quá mức, hạ
huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, hạ oxy máu, hạ
đường máu và có thể lên đến cực điểm là mất ý thức, choáng.
Những biểu hiện này thường xảy ra trong tình trạng lo lắng, căng
thẳng thần kinh hoặc có thể đi kèm với một bệnh tâm thần (loạn thần …)
– Chóng mặt người bệnh cảm nhận thấy cây cối, nhà cửa quanh
mình quay, hay bản thân mình quay tít như đứng giữa một cơn lốc. Hoặc
cảm giác bồng bềnh như không có trọng lượng, hoặc cảm giác đu đưa,
nhảy múa hoặc chỉ thấy thỉnh thoảng cảm giác xem sách bị nhòa.
2.4. Các căn nguyên của hội chứng tiền đình:
2.4.1. Hội chứng tiền đình ngoại biên
– Cơn chóng mặt dữ dội xuất hiện cấp tính
Trường hợp này chẩn đoán tổn thương tiền đình không có gì khó
khăn cả: chóng mặt rất rõ, thường là xoay tròn và nặng lên khi cử động
đầu. Chóng mặt đi kèm với buồn nôn, ói mửa và rối loạn thăng bằng
(chóng mặt thường gây nên té ngã, bệnh nhân đi chệnh choạng hoặc
không thể đi được). Khám lâm sàng ghi nhận có rung giật nhãn cầu và
ngón tay chỉ lệch.

10
+ Hội chứng tiền đình ngoại biên đi kèm với điếc tai
Bệnh Ménière hay hội chứng Menière
+ Hội chứng tiền đình ngoại biên không có điếc tai đi kèm
Khi không có điếc tai đi kèm chúng ta cần phân biệt giữa hội chứng
tiền đình ngoại biên và hội chứng tiền đình trung ương xảy ra đột ngột.
Trong hội chứng tiền đình ngoại biên sẽ không có các dấu hiệu tổn
thương thân não hay tiểu não đi kèm.
Viêm thần kinh tiền đình
– Chóng mặt ngoại biên xuất hiện mãn tính
Trong trường hợp này chóng mặt thường không rõ, xảy ra trong thời
gian ngắn hoặc thường gặp là cảm giác chóng mặt, cảm giác mất thăng
bằng và thường khó phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác hoa mắt.
+ Chóng mặt tư thế
Chóng mặt tư thế lành tính (Benign Positional Vertigo)
+ Chóng mặt không theo tư thế: do viêm tai, do u thần kinh thính
giác (neurinome).
+ Chóng mặt ngoại biên xảy ra trong các tình huống đặc biệt
Chóng mặt do thuốc: thuốc gây nên tổn thương độc tính lên tế bào
nhận cảm và tổn thương này mang tính chất không hồi phục.
2.4.2. Hội chứng tiền đình trung ương
– Cơn chóng mặt dữ dội cấp tính
Cơn chóng mặt kịch phát xảy ra mà không có tổn thương thính lực đi
kèm,
Nguyên nhân mạch máu: nhồi máu thân não (hội chứng
Wallenberg), nhồi máu tiểu não
Bệnh xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis)
– Chóng mặt trung ương xuất hiện mãn tính
+ Chóng mặt tư thế có nguồn gốc trung ương: Thường do thiếu máu
não động mạch cột sống thân nền hoặc hiếm hơn do u hố sau.

11
+ Chóng mặt không theo tư thế: Ở bệnh nhân < 50 tuổi, thường có thể do u não, hoặc hiếm hơn do bệnh xơ cứng rải rác. - Chóng mặt xuất hiện trong những tình huống đặc biệt Do sử dụng thuốc làm tổn thương các đường tiền đình trung ương Chóng mặt và Migraine 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH Hội chứng tiền đình không phải là một bệnh và có rất nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng rối loạn tiền đình.Ngoại trừ những trường hợp rối loạn tiền đình trong các hội chứng tâm thần thì người ta chia các nguyên nhân rối loạn tiền đình theo ba nhóm để điều trị: - Rối loạn tiền đình do bệnh lý mê đạo gây ra bởi các nguyên nhân như: viêm tai do vi khuẩn và virus, rối loạn vận mạch tai trong, chấn thương tai trong (sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp), bệnh Ménière,… - Rối loạn tiền đình do nguyên nhân ở sau mê đạo như u ở dây thần kinh số VIII, u góc cầu tiểu não, viêm dây thần kinh tiền đình… - Rối loạn tiền đình do nguyên nhân ở trung tâm tiền đình hành não và trên hành não do các nguyên nhân như: thoái hóa đốt sống cổ , bệnh lý Vì những nguyên nhân rối loạn tiền đình phức tạp như vậy nên chúng ta không bàn đến điều trị rối loạn tiền đình một khi nó chỉ là triệu chứng thứ yếu trong một hội chứng bệnh lý lớn( Ví dụ như trong cơn tai biến mạch máu não). Phương pháp điều trị dù là nội khoa hay phẫu thuật cũng chỉ nhằm mục đích cắt cơn rối loạn tiền đình [3], [6]. 3.1. Điều trị nội khoa và chăm sóc điều dưỡng: Điều trị nội khoa được chỉ định cho tất cả các trường hợp rối loạn tiền đình cấp tính hoặc mạn tính do rối loạn chức năng của cơ quan tiền 12 đình mà ta không thấy hoặc chưa phát hiện được nguyên nhân thực thể gây rối loạn tiền đình. 3.1.1. Điều trị cơn rối loạn tiền đình cấp: - Người bệnh được đặt nghỉ trong phòng yên tĩnh, tránh các cử động , tránh các kích thích tâm lý. Vì lý do này ta không nên để gia đình và thân nhân đến thăm hỏi bệnh nhân trong cơn cấp tính. - Điều trị bằng thuốc: Nên hạn chế sử dụng thuốc uống mà sử dụng thuốc bằng đường tiêm với mục đích là phát huy hiệu quả của thuốc sớm đồng thời tránh cho bệnh nhân phải uống thuốc trong lúc chóng mặt và buồn nôn. Các thuốc điều trị bao gồm : + Các loại huyết thanh ( tùy theo triệu chứng đi kèm mà sử dụng các loại huyết thanh khác nhau) + Thuốc chống nôn. + Thuốc chống chóng mặt. + Thuốc an thần. 3.1.2. Điều trị cơn rối loạn tiền đình tái phát: - Tránh các kích thích tâm lý đối với người bệnh, tránh di chuyển bệnh nhân, tránh thay đổi tư thế đột ngột, tránh nơi ồn ào, tránh tắm lạnh. - Chế độ ăn: Tránh uống rượu, bia, chất kích thích… - Thuốc( tùy theo tình trạng thực thể của bệnh nhân). 3.1.3. Điều trị rối loạn tiền đình do Ménière: Điều trị trong cơn cấp: nằm tại giường là phương pháp điều trị tốt nhất vì bệnh nhân có thể tìm ra một tư thế thích hợp để chóng mặt ít xảy ra nhất. Trong những cơn kéo dài có thể dùng dimenhydrinate, cyclizine, meclizine. Chế độ ăn giảm muối cũng nên dùng dù rằng hiệu quả của chế độ ăn này khó mà đánh giá được. Có thể điều trị bằng phẫu thuật. 13 3.2. Điều trị ngoại khoa: Cần tìm được nguyên nhân [3], [5]. - Bít lấp ống bán khuyên sau không cho thạch nhĩ rơi vào vùng này. - Trường hợp rối loạn tiền đình do rò ngoại dịch tai trong do chấn thương: Cần tiến hành phẫu thuật bít lấp đường rò. - Trường hợp rối loạn tiền đình do viêm tai trong có mủ: Cần làm phẫu thuật khoét mê nhĩ hủy diệt tiền đình, kết hợp với sử dụng kháng sinh liều cao. - Các trường hợp rối loạn tiền đình do viêm tai giữa: tiến hành phẫu thuật giải quyết bệnh tích viêm tai kết hợp bít lấp rò ống bán khuyên. 14 Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tất cả những bệnh nhân có rối loạn tiền đình được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tai - Thần kinh Bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung Ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2011. 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân có chóng mặt do các bệnh sau: - Ménière - Điếc đột ngột - Hội chứng tiền đình chưa rõ nguyên nhân - Sau mổ thay thế xương bàn đạp 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN rối loạn tiền đình do tai biến mạch máu não. Hồ sơ bệnh án không đầy đủ . 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu mô tả, có can thiệp 3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 3.1. Chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiền đình Chia làm 4 mức độ rối loạn tiền đình với những chăm sóc điều dưỡng tương ứng: 3.1.1. Đối với bệnh nhân chóng mặt dữ dội kèm theo nôn: - BN được nằm trong phòng yên tĩnh, đầu hơi cao trong tư thế nằm ngửa trên giường thấp, mặt nghiêng sang một bên. - Tránh các kích thích tâm lý cho người bệnh . - Tránh di chuyển bệnh nhân . - Tránh thay đổi tư thế đột ngột (đặc biệt là thay đổi tư thế đầu). - Thuốc: o An thần: Seduxen 15 o Điều trị triệu chứng : Tanganin, primperan. 3.1.2. Đối với bệnh nhân chóng mặt dữ dội, buồn nôn nhưng không nôn - Nằm bất động tương đối . - Tập vận động mức độ tăng dần. - Tập sớm nhất mức độ có thể: + Vận động thụ động ( có sự giúp đỡ) Ngồi dậy: Nhắm mắt giữ nguyên tư thế đầu. Nâng BN dậy từ từ, ngồi tựa lưng. Khi hết chóng mặt: mở mắt, tập quay đầu chậm. Khuyến khích ăn uống ở tư thế ngồi. + Vận động chủ động ( BN tự thực hiện): Cần có người hỗ trợ đứng cạnh để BN thêm tự tin và đề phòng bị ngã. BN tự ngồi dậy chậm, những lần đầu có thể nhắm mắt để giảm cơn chóng mặt và giảm cảm giác sợ. Tập quay đầu, lúc đầu có thể nhắm mắt, sau đó mở mắt để tập. Tập chậm. Sau đó tập đứng: có người đỡ hoặc bám vào thành giường…, tập chậm, nhắm mắt cho tới khi hết cơn chóng mặt quay. Đứng trên gót chân rồi tập kiễng chân, tập bước tại chỗ. 3.1.3. Đối với bênh nhân chóng mặt quay nhe - Tập đi có người đỡ bên cạnh. - Đi chân đất. - Đi dép xốp mềm. 3.1.4. Đối với BN chếnh choáng - Tập tự đi. - Tập tự chăm sóc bản thân, làm việc nhà nhẹ. Lưu ý: đảm bảo an toàn: có chỗ dựa hoặc bám khi chóng mặt tăng lên. Ngoài ra: Đối với BN có rối loạn tiền đình cần một số lưu ý: - Tránh tắm lạnh - Chế độ ăn hạn chế chất kích thích: rượu bia, thuốc lá… - Theo dõi bệnh nhân tiêm truyền để kịp thời phát hiện và xử trí các 16 tai biến, tác dụng phụ của thuốc. Các phản ứng cấp có thể xẩy ra: + Tim đập nhanh, vã mồ hôi. + Nôn, buồn nôn. + Đau đầu, chóng mặt. + Tăng nhạy cảm và sốc khi truyền dịch. + Kích ứng dạ dày. - Giải thích rõ về tình trạng bệnh, động viên BN yên tâm điều trị. - Tư vấn tận tình cho BN về chế độ sinh hoạt và lao động. - Thông cảm và chia sẻ với bệnh nhân để bớt đi phần nào lo âu mặc cảm về bệnh tật. 3.2. Chăm sóc BN rối loạn tiền đình sau mổ thay thế xương bàn đạp: Ngoài những chăm sóc như BN rối loạn tiền đình thông thường, BN có rối loạn tiền đình sau mổ thay thế xương bàn đạp còn cần chăm sóc vết mổ. - Trong những ngày đầu: Nếu BN có chóng mặt dữ dội kèm theo nôn thì thay băng tại giường. - Những ngày sau khi BN hết nôn còn cảm giác chóng mặt nhưng không nôn khuyến khích dìu BN ra thay băng tại phòng băng. - BN được thay băng tai ngày một lần: Thông thường BN được cắt chỉ sau 7 ngày ( hoặc tùy theo chỉ định của bác sỹ). 4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG CHĂM SÓC BN RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH 4.1. Đặc điểm BN Khi BN vào viện điều dưỡng viên lấy các chỉ số của BN như: Tuổi, giới, mức độ chóng mặt, tình trạng BN, dấu hiệu sinh tồn, chẩn đoán… Đánh giá các đặc điểm BN: - Tuổi : phân ra các nhóm ( dưới 15 tuổi, 16-30 tuổi, 31-45 tuổi và trên 45 tuổi) - Giới tính. - Nguyên nhân (sau phẫu thuật, Meniere, điếc đột ngột, hoặc nguyên nhân khác) 17 4.2. Đặc điểm lâm sàng: - Bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình - Đặc điểm lâm sàng thời điểm vào viện chia theo từng nhóm bệnh 4.3. Kết quả điều trị: - Kết quả điều trị ở từng nhóm bệnh - Tình trạng bệnh nhân khi ra viện. 5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý hoàn toàn của BN và người nhà người bệnh. Nghiên cứu không ảnh hưởng đến kết quả điều trị và cản trở tiến trình điều trị cho BN. Phân tích và sử lý số liệu : Microsoft Excel 18 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. ĐẶC ĐIỂM BN 1.1. Tuổi Bảng 3.1: phân bố tuổi của bệnh nhân Tuổi Từ 0 đến 15 tuổi Từ 16 đến 30 tuổi Từ 31 đến 45 tuổi Trên 45 tuổi Tổng số Số BN 0 7 14 8 29 Tỷ lệ % 0 24,1 48,3 27,6 100 Tu Tuổ ổi i 24,1% 48,3% 27,6% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 đến 30 tuổi 31 đến 45 tuổi trên 45 tuổi 2 Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo tuổi Nhận xét: Nhóm tuổi từ 31- 45 chiếm tỷ lệ cao 48,3% Không có bệnh nhân nào dưới 15 tuổi 19 1.2 Giới tính Nam: 5 trường hợp Nữ : 24 trường hợp Gioi tinh %, Nam, 17.2% %, Nu, 82.8% Nam Nu Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo giới Nhận xét: Tỷ lệ nam và nữ có chênh lệch rất lớn: 17,2/82,8. Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê do cỡ mẫu của nghiên cứu quá nhỏ. 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 2.1. Bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình Bảng 3.2.: các bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình Bệnh cảnh xuất hiện Ménière Điếc đột ngột Bệnh cảnh khác Sau phẫu thuật Tổng số Số BN 6 4 3 16 29 Tỷ lệ % 20,7 13,8 10,3 55,2 100 Nhận xét: - Bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình gặp nhiều ở đối tượng sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 55,2% 20 Nguyên nhân Sau phẫu thuật Meniere Điếc đột ngột Khác Biểu đồ 3.3: Phân bố theo bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình Nhận xét: - Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp BN có rối loạn tiền đình tự phát trong 2 nhóm bệnh cảnh chủ yếu là Ménière, điếc đột ngột. - Rối loạn tiền đình gặp nhiều sau phẫu thuật tai, ở đây chủ yếu là sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp. 2.2. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân có hội chứng Ménière khi nhập viện Bảng 3.3. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân có hội chứng Ménière khi nhập viện Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + nôn 1 16,7 Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + không nôn 2 33,3 Chóng mặt quay nhẹ + không buồn nôn + không nôn 2 33,3 Cảm giác chếnh choáng + không buồn nôn + không nôn 1 16,7 Tổng số BN 6 100 21 2.3. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân điếc đột ngột khi nhập viện Bảng 3.4. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân điếc đột ngột khi nhập viện Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + nôn 0 0 Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + không nôn 1 25 Chóng mặt quay nhẹ + không buồn nôn + không nôn 3 75 Cảm giác chếnh choáng + không buồn nôn + không nôn 0 0 Tổng số BN 4 100 2.4. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm bệnh nhân không rõ căn nguyên khi nhập viện Bảng 3.5. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm bệnh nhân không rõ căn nguyên khi nhập viện Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + nôn 1 33,3 Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + không nôn 0 0 Chóng mặt quay nhẹ + không buồn nôn + không nôn 1 33,3 Cảm giác chếnh choáng + không buồn nôn + không nôn 1 33,3 Tổng số BN 3 100 22 2.5. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm BN sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp ngày đầu tiên Bảng 3.6. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm BN sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp ngày đầu tiên Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + nôn 4 25 Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + không nôn 3 18,7 Chóng mặt quay nhẹ + không buồn nôn + không nôn 4 25 Cảm giác chếnh choáng + không buồn nôn + không nôn 5 31,3 Tổng số bệnh nhân 16 100 2.6. Tổng hợp mức độ rối loạn tiền đình của nhóm BN trong nghiên cứu ở ngày điều trị đầu tiên: Bảng 3.7.: Tổng hợp mức độ rối loạn tiền đình của nhóm BN trong nghiên cứu ở ngày điều trị đầu tiên Ménière Điếc đột ngột Bệnh khác Sau phẫu thuật Tổng số BN Tỷ lệ % Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + nôn 1 0 1 4 6 20,7 Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + không nôn 2 1 0 3 6 20,7 Chóng mặt quay nhẹ + không buồn nôn + không nôn 2 3 1 4 10 34,5 Cảm giác chếnh choáng + không buồn nôn + không nôn 1 0 1 5 7 24,1 Tổng số bệnh nhân 6 4 3 16 29 100 23 3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.1. Chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình trong bệnh cảnh Ménière, điếc đột ngột và nhóm chưa rõ nguyên nhân Bảng 3.8. chế độ chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình trong bệnh cảnh Ménière, điếc đột ngột và nhóm chưa rõ nguyên nhân Nằm bất động tương đối Tập vận động Tập đi có người đỡ Tập tự đi Ngày điều trị BN % BN % BN % BN % Tổng số BN Ngày 01 2 15,4 3 23,1 6 46,2 2 15,4 13 Ngày 02 0 3 23,1 4 30,8 6 46,2 13 Ngày 03 0 1 7,7 3 23,1 9 69,2 13 Ngày 04 0 0 1 7,7 12 92,3 13 Ngày 05 0 0 0 13 100 13 3.2. Chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp: Bảng 3.9. Chế độ chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp. Nằm bất động tương đối Tập vận động Tập đi có người đỡ Tập tự đi Ngày điều trị BN % BN % BN % BN % Tổng số BN Ngày 01 7 43,8 7 43,8 2 12,5 0 16 Ngày 02 3 18,8 6 37,5 7 43,8 0 16 Ngày 03 0 4 25 5 31,2 7 43,8 16 Ngày 04 0 0 4 25 12 75 16 Ngày 05 0 0 1 6,3 15 93,7 16 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân trong ngày đầu sau phẫu thuật cần nằm bất động tương đối và tập vận động là 43,8%, tập đi có người đỡ là 12,5%. Sau đó tỷ lệ nằm bất động và tập vận động giảm dần ở ngày thứ 2 và 3. Trong khi đó tỷ lệ tập đi có người đỡ và tự đi tăng dần ở ngày 4-5 24 3.3. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện Bảng 3.10. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện Ménière Điếc đột ngột Bệnh khác Sau phẫu thuật Tổng số BN Tỷ lệ % Chóng mặt quay nhẹ 0 0 0 0 0 0 cảm giác chếnh choáng 0 0 1 0 1 3,4 Bình thường 6 4 2 16 28 96,6 Tổng số BN 6 4 3 16 29 100 Nhận xét: Tình trạng bệnh nhân trở lại bình thường khi ra viện là 28 trường hợp chiếm tỷ lệ 96,6% . Một trường hợp còn cảm giác chếnh choáng chiếm tỷ lệ 3,4%. 3.4. Thời gian dùng thuốc điều trị chóng mặt Bảng 3.11. Thời gian dùng thuốc điều trị chóng mặt phối hợp chăm sóc điều dưỡng Ménière Điếc đột ngột Bệnh khác Sau phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % 01 ngày 3 1 2 3 9 31,0 02 ngày 1 0 0 5 6 20,7 03 ngày 1 1 0 6 8 27,6 04 ngày 1 2 0 0 3 10,3 05 ngày 0 0 1 2 3 10,3 Tổng số BN 6 4 3 16 29 100 Nhận xét: - Thời gian dùng thuốc điều trị chóng mặt trong các bệnh cảnh Menière, điếc đột ngột, bệnh cảnh khác chủ yếu trong những ngày thứ nhất hoặc thứ 2. Nhưng sau phẫu thuật thì dùng dài ngày hơn đến ngày thứ 3 thậm chí cả ngày thứ 5. 25 Chương 4 BÀN LUẬN 1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 1.1. Đặc điểm về tuổi Biểu đồ 3.1 cho thấy lứa tuổi từ 31-45 chiếm tỷ lệ cao nhất 48,3% Nhóm tuổi dưới 15 không gặp trường hợp nào. Như vậy độ tuổi hay gặp thường từ 16 tuổi trở lên và có xu hướng giảm dần theo độ tuổi. BN gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động, rất hiếm gặp ở độ tuổi còn trẻ <15 . 1.2. Đặc điểm về giới Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ nam/nữ rất chênh lệch, nam 17%, nữ 83%. . Điều này phản ánh mô hình bệnh tật của rối loạn tiền đình gặp nhiều ở nữ hơn là nam giới. Tuy nhiên do cỡ mẫu nghiên cứu quá nhỏ do đó tỷ lệ này là không có ý nghĩa thống kê. 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 2.1. Yếu tố căn nguyên Biểu đồ 3.3 cho thấy tỷ lệ phân bố căn nguyên gây rối loạn tiền đình trong nghiên cứu này gặp chủ yếu trên đối tượng sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 55 %. Sở dĩ có hiện tượng này là do khoa Tai - Thần kinh là một khoa có số lượng bệnh nhân phẫu thuật tai nhiều, đặc biệt có nhiều trường hợp được mổ thay thế xương bàn đạp. Đây là phẫu thuật có tác động trực tiếp tới vùng cửa sổ bầu dục, từ đó tác động vào cơ quan tiền đình ở tai trong, do vậy sau phẫu thuật nhiều bệnh nhân có cảm giác chóng mặt, buồn nôn. Hiện tượng này là do cơ quan tiền đình bị kích thích và gây rối loạn tiền đình ngoại vi với các biểu hiện bệnh tương đối rõ rệt: chóng mặt quay dữ dội đặc biệt là khi thay đổi tư thế, kèm theo có buồn nôn và nôn [1]. Nhóm nguyên nhân thứ hai là hội chứng Ménière với 20,7%. Đây là dạng bệnh lý ứ nước tai trong gây rối loạn tiền đình kèm ù tai, nghe