1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
———————————-
ĐỖ VIẾT TIẾN
THỰC TRẠNG SỐT RÉT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÌNH HÌNH DỊCH TỄ SỐT RÉT
HUYỆN KRÔNG BÔNG, TỈNH ĐĂK LĂK (2008-2009)
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA
Buôn Ma Thuột-2009
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
ĐỖ VIẾT TIẾN
THỰC TRẠNG SỐT RÉT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÌNH HÌNH DỊCH TỄ SỐT RÉT
HUYỆN KRÔNG BÔNG, TỈNH ĐĂK LĂK (2008-2009)
Chuyên ngành: Ký sinh trùng-côn trùng
Mã số: 607265
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. Triệu Nguyên Trung
Buôn Ma Thuột-2009
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và
kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực, ñược các ñồng tác giả cho
phép sử dụng và chưa từng ñược công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Họ tên tác giả
(Chữ ký)
Đỗ Viết Tiến
4
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng trân trọng nhất, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:
– Ban giám hiệu trường Đại học Tây Nguyên, Ban giám ñốc Trung tâm phòng
chống sốt rét tỉnh Đăk Lăk, Phòng sau Đại học trường Đại học Tây Nguyên, ñã
tạo ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
– Ts Triệu Nguyên Trung, Viện trưởng Viện sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng
Qui Nhơn người thầy thuốc nhân dân, luôn tâm huyết, quan tâm ñến học viên
và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn.
– PGS Ts Nguyễn Xuân Thao, Hiệu trưởng Trường Đại học Tây Nguyên; PGS
Ts Trần Xuân Mai, Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh; Ts Phan Văn
Trọng, Trưởng khoa y, trường Đại học Tây Nguyên ñã ñóng góp những ý kiến
quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn.
– Tập thể các Bác sỹ, cán bộ công nhân viên trung tâm y tế huyện Krông Bông,
trạm y tế xã Cư D Răm, trạm y tế xã Hòa Phong, trạm y tế xã Hòa Lễ cùng bạn
bè ñồng nghiệp và gia ñình ñã ñộng viên tạo ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tác giả
Đỗ Viết Tiến
5
MỤC LỤC
Trang
Trang bìa
Trang phụ bìa
Lời cam ñoan
i
Lời cảm ơn của tác giả
ii
Mục lục
iii
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu
Danh mục các hình
Phần nội dung của luận văn
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. Khái quát lịch sử bệnh sốt rét
1.2. Tình hình dịch tễ sốt rét
1.3. Các yếu tố ñảm bảo cho sự lan truyền tự nhiên bệnh sốt rét
1.4. Ảnh hưởng của ñiều kiện môi trường ñến việc lây truyền sốt
rét
1.5. Cơ sở thực hiện ñề tài tại huyện Krông Bông, tỉnh Đăk Lăk
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
16
2.1. Địa ñiểm, thời gian và ñối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.3. Thuật ngữ dùng trong Luận văn
6
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
28
3.1. Thực trạng sốt rét huyện Krông Bông
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng ñến tình hình sốt rét huyện Krông Bông
Chương 4: BÀN LUẬN
63
4.1. Các yếu tố ảnh hưởng ñến nguy cơ sốt rét ở huyện Krông
Bông
4.2. Thực trạng sốt rét huyện Krông Bông
4.3. Đề xuất các biện pháp khống chế nguy cơ gia tăng sốt rét trên
cơ sở thực trạng sốt rét tại ñịa phương
KẾT LUẬN
74
1. Tình hình dịch tễ học sốt rét tại huyện Krông Bông
2. Một số yếu tố ảnh hưởng ñến sốt rét và biện pháp phòng chống
KIẾN NGHỊ
77
Tài liệu tham khảo: tiếng Việt và tiếng Anh
Phụ lục
7
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT & CÁC KÝ HIỆU
An. minimus: Anopheles minimus
An. dirus: Anopheles dirus
BNSR: Bệnh nhân sốt rét
CSSKBĐ: Chăm sóc sức khỏe ban ñầu
F: P. faciparum
KAP: Knowledge Attitude Practic
KHV: kính hiển vi
KST: Ký sinh trùng
KSTSR: Ký sinh trùng sốt rét
MT-TN: miền Trung-Tây Nguyên
PCSR: Phòng chống sốt rét
PH: Phối hợp P. faciparum + P. Vivax
PKĐKKV: Phòng khám ña khoa khu vực
P. faciparum: Plasmodium faciparum
P. malariae: Plasmodium malariae
P. ovale: Plasmodium ovale
P. vivax: Plasmodium vivax
SRAT: Sốt rét ác tính
SRLH: Sốt rét lưu hành
TDSR: Tiêu diệt sốt rét
TVSR: Tử vong sốt rét
WHO (World Health Organization): Tổ chức Y tế thế giới
V: P. vivax
8
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1
Bảng các biến số và phương pháp thu thập số liệu
25
Bảng 3.1
Bệnh nhân sốt rét tại 3 xã nghiên cứu qua ñiều tra cắt ngang
28
Bảng 3.2
Chỉ số mắc sốt rét theo nhóm tuổi tại 3 xã nghiên cứu
29
Bảng 3.3
Chỉ số KSTSR/lam tại các xã nghiên cứu qua ñiều tra cắt
ngang
30
Bảng 3.4
Chỉ số KSTSR/lam theo nhóm tuổi tại 3 xã nghiên cứu
31
Bảng 3.5
Chủng loại và cơ cấu KSTSR tại 3 xã nghiên cứu
32
Bảng 3.6
Chỉ số lách sưng do sốt rét tại các xã nghiên cứu qua ñiều tra
cắt ngang
33
Bảng 3.7
Chỉ số lách sưng do sốt rét theo nhóm tuổi tại các xã nghiên
cứu
34
Bảng 3.8
Mật ñộ muỗi Anopheles qua các phương pháp ñiều tra tại xã
Cư drăm
36
Bảng 3.9
Mật ñộ muỗi Anopheles qua các phương pháp ñiều tra tại xã
Hòa Phong
38
Bảng 3.10
Mật ñộ muỗi Anopheles qua các phương pháp ñiều tra tại xã
Hòa Lễ
39
Bảng 3.11
Tương quan giữa lượng mưa, nhiệt ñộ, ẩm ñộ trung
bình và bệnh nhân sốt rét tại ñiểm nghiên cứu.
41
Bảng 3.12
Đặc ñiểm về tuổi, giới, dân tộc và trình ñộ văn hóa
43
Bảng 3.13
Các loại phương tiện truyền thông người dân tiếp cận ñược
44
Bảng 3.14
Kiến thức PCSR của người dân tại 3 xã nghiên cứu
45
9
Bảng 3.15
Thái ñộ phòng chống sốt rét của người dân ở 3 xã nghiên cứu
46
Bảng 3.16
Thực hành phòng chống sốt rét của người dân ở 3 xã nghiên
cứu
46
Bảng 3.17
Yếu tố nghề nghiệp liên quan ñến phơi nhiễm bệnh sốt rét
47
Bảng 3.18
Liên quan giữa yếu tố nguy cơ và không nguy cơ với tỷ lệ
mắc sốt rét tại ñiểm nghiên cứu
48
Bảng 3.19
Liên quan về tần suất mắc sốt rét giữa nhóm ñi rừng, ngủ rẫy
và nhóm không ñi rừng, ngủ rẫy
48
Bảng 3.20
Liên quan giữa dân tộc thiểu số và dân tộc Kinh với tỷ lệ
nhiễm sốt rét
49
Bảng 3.21
Liên quan giữa trình ñộ văn hóa của cộng ñồng với tình trạng
nhiễm sốt rét
49
Bảng 3.22
Cấu trúc nhà ở theo chất liệu
50
Bảng 3.23
Diện tích nhà ở
50
Bảng 3.24
Độ bao phủ màn tẩm hóa chất
51
Bảng 3.25
Sử dụng màn tẩm hóa chất
51
Bảng 3.26
Kết quả khảo sát nhân lực y tế tại 3 xã nghiên cứu
53
Bảng 3.27
Năng lực hoạt ñộng PCSR của y tế cơ sở tại 3 xã nghiên cứu
54
Bảng 3.28
Diễn biến sốt rét tại huyện Krông Bông 2001-2008
55
Bảng 3.29
Chỉ số KSTSR và cơ cấu KSTSR tại huyện Krông Bông
2001-2008
57
Bảng 3.30
Thành phần loài Anopheles tại xã 3 xã nghiên cứu
60
Bảng 3.31
So sánh mật ñộ ñốt người của véc tơ truyền bệnh sốt rét ở các
ñiểm ñiều tra
61
10
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu ñồ 3.1
Bệnh nhân sốt rét tại 3 xã nghiên cứu
29
Biểu ñồ 3.2
Chỉ số mắc sốt rét theo nhóm tuổi tại 3 xã nghiên cứu
30
Biểu ñồ 3.3
Chỉ số KSTSR/lam tại các xã nghiên cứu
31
Biểu ñồ 3.4
Chỉ số KSTSR/lam theo nhóm tuổi tại các xã nghiên
cứu
32
Biểu ñồ 3.5
Cơ cấu chủng loại KSTSR tại 3 xã nghiên cứu
33
Biểu ñồ 3.6
Chỉ số lách sưng do sốt rét tại các xã nghiên cứu
34
Biểu ñồ 3.7
Chỉ số lách sưng do sốt rét theo nhóm tuổi tại các xã
nghiên cứu
35
Biểu ñồ 3.8
Biểu ñồ tương quan giữa lượng mưa, nhiệt ñộ và ẩm
ñộ trung bình và bệnh nhân sốt rét tại ñiểm nghiên cứu
42
Biểu ñồ 3.9
Diễn biến sốt rét tại huyện Krông Bông 2001-2008
56
Biểu ñồ 3.10
Diễn biến chỉ số KSTSR/lam qua các năm 2001-2008
58
Biểu ñồ 3.11
Cơ cấu chủng loại KSTSR tại huyện Krông Bông
58
11
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1.
Mối quan hệ của các yếu tố dịch tễ trong bệnh sốt rét.
7
Hình 2.1.
Bản ñồ hành chính huyện Krông Bông.
18
Hình 2.2.
Bản ñồ phân vùng dịch tễ Huyện Krông Bông.
19
12
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sốt rét là một bệnh truyền nhiễm mang tính xã hội có khả năng phát
triển thành dịch, một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng ñầu hiện nay
và ảnh hưởng lớn ñến sức khỏe cộng ñồng, vì vậy năm 1955 Tổ chức Y tế thế
giới (WHO) ñã ñề ra chương trình tiêu diệt sốt rét trên toàn cầu. Trong 10 năm
ñầu (1956-1965) chương trình này tiến hành thuận lợi, nhờ vậy bệnh sốt rét ñã bị
tiêu diệt ở châu Âu, châu Úc, Bắc Mỹ và một số nước Đông Bắc Á (Nhật Bản,
Triều Tiên…) [26]. Từ năm 1966 trở ñi chương trình tiến triển chậm, có nơi sốt
rét quay trở lại (Ấn Độ, Srilanca, Nam Mỹ, Đông Nam Á…) do ñó Tổ chức Y tế
thế giới ñã soát xét lại tình hình và ñưa ra hướng chiến lược mới một chương
trình phòng chống sốt rét không có hạn ñịnh về thời gian mà mục tiêu lâu dài là
tiến tới tiêu diệt sốt rét trên toàn thế giới. Từ năm 1969-1979 mỗi nước có một
chiến lược khác nhau, nhưng thực tế ñã chứng minh những nước ở vùng nhiệt
ñới (châu Phi, Nam Mỹ, Đông Nam Á) việc tiêu diệt sốt rét trong thời gian có
hạn ñịnh là không thể thực hiện ñược. Từ năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới
chuyển sang chiến lược phòng chống sốt rét dựa trên nội dung chăm sóc sức
khỏe ban ñầu mà mục tiêu là giảm tỷ lệ chết do sốt rét (mortality) và giảm tỷ lệ
mắc bệnh (morbidity) 11], [34], [42]
Việt Nam nằm trong vùng nhiệt ñới thuộc Đông Nam châu Á, có ñiều kiện
tự nhiên thuận lợi cho bệnh sốt rét phát triển. Trong chiến lược tiêu diệt sốt rét
toàn cầu, chương trình tiêu diệt sốt rét ñã ñược tiến hành ở miền Bắc và diệt trừ
sốt rét ở miền Nam từ 1958-1975. Sau ngày miền Nam hoàn toàn giải phóng, cả
nước thống nhất tiến hành thanh toán sốt rét từ 1976-1990 và chuyển sang chiến
lược phòng chống sốt rét từ 1991 ñến nay [35].
13
Miền Trung-Tây Nguyên (gồm 11 tỉnh duyên hải miền Trung từ Quảng
Bình ñến Bình Thuận và 4 tỉnh Tây Nguyên: Gia Lai, Kon Tum, Đăk Lăk, Đăk
Nông) là khu vực trọng ñiểm sốt rét của cả nước. Từ năm 2000 ñến nay mặc dù
ñã ñạt nhiều kết quả thực hiện các mục tiêu giảm mắc, giảm chết và không ñể
dịch sốt rét xảy ra; nhưng công tác phòng chống sốt rét chưa có tính bền vững,
ñặc biệt là ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên nguy cơ sốt rét còn cao với số
mắc sốt rét hàng năm chiếm gần 50% và số chết sốt rét chiếm trên 80% so với cả
nước do phải ñối mặt với những khó khăn thách thức lớn cho các nhóm dân di
biến ñộng (dân di cư tự do, ñi rừng, ngủ rẫy, giao lưu biên giới), hiệu quả các
biện pháp tác ñộng chưa cao, ý thức tự bảo vệ của người dân trong các vùng sốt
rét lưu hành còn thấp, nguồn lực không ổn ñịnh, hoạt ñộng của màng lưới y tế cơ
sở (huyện, xã, thôn bản) còn hạn chế, ñời sống kinh tế của cộng ñồng dân tộc
thiểu số chưa ñược cải thiện, hàng năm thời tiết luôn biến ñộng bất thường dẫn
ñến nguy cơ dịch sốt rét có thể bùng phát trở lại bất cứ lúc nào [32], [35].
Đăk Lăk là một tỉnh thuộc ñịa bàn Tây Nguyên là ñiểm nóng sốt rét do ñặc
ñiểm tự nhiên và xã hội thuận lợi cho bệnh sốt rét lan truyền và phát triển, cùng
với biến ñộng dân số quá lớn ngoài sự kiểm soát của y tế, ñặc biệt là làn sóng
dân di cư tự do ồ ạt từ một số tỉnh phía Bắc vào; trong ñó huyện Krông Bông hội
ñủ những yếu tố ảnh hưởng ñến sốt rét [31].
Xuất phát từ thực trạng tình hình sốt rét và yêu cầu nghiên cứu, ñề tài
“Thực trạng sốt rét và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng ñến tình hình dịch tễ
sốt rét tại huyện Krông Bông, tỉnh Đăk Lăk năm 2008-2009” ñược tiến hành
nhằm ñạt ñược các mục tiêu sau:
1. Đánh giá thực trạng sốt rét tại huyện Krông Bông.
2. Mô tả một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng ñến dịch tễ sốt rét.
14
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái quát lịch sử bệnh sốt rét:
Bệnh sốt rét ñược biết ñến cách ñây hơn 2000 năm và ñã ñược Hipocrates
(Hy Lạp) mô tả chi tiết từ thế kỷ V trước Công nguyên, nhiều tác giả trên thế
giới nghiên cứu về bệnh này và ñặt ra những tên gọi khác nhau như ở Trung
Quốc gọi là nghịch tật, Việt Nam gọi là sốt rét rừng hay sốt ngã nước; tuy nhiên
mới chỉ nêu lên một số ñặc ñiểm lâm sàng và vài yếu tố liên quan. Đến thế kỷ
XIX từ những hiểu biết khá ñầy ñủ về nguyên nhân gây bệnh sốt rét, tác nhân
gây bệnh sốt rét, véc tơ truyền bệnh sốt rét, cơ chế lan truyền và chu kỳ phát
triển của KSTSR khi năm 1880 Laveran (Pháp) lần ñầu tiên phát hiện và mô tả
KSTSR trong máu người ñã mở ra một kỷ nguyên mới về quá trình nghiên cứu
sinh bệnh học và các yếu tố liên quan về bệnh sốt rét làm cơ sở cho việc tìm
kiếm những chiến lược phòng chống quy mô góp phần giảm thiểu tối ña những
thiệt hại do bệnh sốt rét gây nên [14], [42].
Từ những năm 1600, ở Pêru người da ñỏ ñã dùng vỏ cây Cinchona ñể chữa
sốt rét ñến năm 1820 Pelletier và Caventou ñã chiết xuất ra hoạt chất alkaloide
quinine và cinchonin từ vỏ cây Cinchona. Năm 1924 Schuleman (Đức) ñã phát
hiện ra thuốc Pamaquine (Plasmoquine) ñến năm 1930-1952 hàng loạt thuốc
chống sốt rét tổng hợp lần lượt ra ñời như Chloroquine, Proguanil, Primaquine.
Năm 1974-1982 Trung Quốc phát triển thuốc Quing Hao Su từ cây Artemisia
annua, năm 1985-1990 Việt Nam ñã chiết xuất thành công Artemisinine từ hoạt
chất của cây Thanh Hao hoa vàng mọc hoang ở vùng núi phí Bắc làm rõ rệt tử
vong sốt rét và sốt rét ác tính [42].
15
1.2. Tình hình dịch tễ sốt rét:
1.2.1. Tình hình dịch tễ sốt rét trên thế giới
Do mang tính chất phổ biến xã hội nên bệnh sốt rét là mối hiểm họa lớn
với sự phát triển của loài người; cho ñến nay bệnh sốt rét vẫn lưu hành ở mức ñộ
khác nhau trên 100 nước và vùng lãnh thổ chủ yếu ở vùng nhiệt ñới và cận nhiệt
ñới, vùng cận sa mạc Sahara, Trung và Nam Mỹ, quần ñảo Caribe, Trung Đông,
bán ñảo Trung-Ấn, Đông Nam Á và khu vực Thái Bình Dương với khoảng 36%
dân số toàn cầu sống trong vùng sốt rét lưu hành, 7% cư trú tại những vùng
phòng chống sốt rét không hiệu quả và 29% sống ở những nơi bệnh sốt rét lan
truyền ở mức ñộ thấp nhưng nguy cơ bùng phát dịch sốt rét vẫn còn cao. Ước
tính hàng năm có khoảng 300-500 triệu người mắc và khoảng 1,5 triệu người
chết do sốt rét, trong ñó 80% thuộc về trẻ em châu Phi. Tổ chức y tế thế giới kêu
gọi tiếp tục áp dụng chiến lược PCSR (malaria control) hoặc ñẩy lùi sốt rét (roll
back malaria) nhằm vào các mục tiêu làm giảm tỷ lệ tử vong do sốt rét, giảm tỷ
lệ mắc sốt rét nhằm giảm thiệt hại về kinh tế-xã hội do sốt rét gây ra tùy theo
thực trạng tình hình sốt rét và khả năng ñầu tư của mỗi nước. Những vùng cao
nguyên (>1500 m) và nơi khô cằn (lượng mưa <1000 mm/năm) có mức ñộ lan
truyền SR thấp, dù vậy, dịch sốt rét vẫn có khuynh hướng xảy ra tại các khu vực
này một khi có những người mang KSTSR và ñiều kiện khí hậu thuận lợi cho
muỗi truyền bệnh sốt rét phát triển [2], [5], [14]. Những vụ dịch sốt rét lớn nhất
gây thiệt hại ñáng kể là vụ dịch xảy ra với quân ñội Liên Xô cũ sau chiến tranh
Thế giới lần thứ nhất với hơn 10 triệu người mắc và ít nhất 60.000 người tử vong
ñã ñược báo cáo trong các năm 1923-1926, vụ dịch ở Sri Lankan với gần 3 triệu
người mắc và 82.000 người tử vong... [42].
16
1.2.2. Tình hình dịch tễ sốt rét ở Việt Nam và khu vực miền Trung-Tây Nguyên
Việt Nam nằm trong vùng nhiệt ñới Đông Nam Á, có ñiều kiện tự nhiên
thuận lợi cho bệnh sốt rét phát triển, từ 1958-1975 chương trình TDSR ñã ñược
tiến hành ở miền Bắc và diệt trừ sốt rét ở miền Nam, sau ngày miền Nam giải
phóng chiến lược PCSR quốc gia xác ñịnh khu vực miền Trung-Tây Nguyên là
trọng ñiểm sốt rét của cả nước. Chỉ trong 2 năm (1976-1977) tình hình sốt rét
tăng vọt: số mắc sốt rét 699.000 người, số chết sốt rét 3.976 người và 58 vụ dịch
sốt rét ñã xảy ra do dân từ thành thị và các khu tập trung trở về làng cũ ở vùng
sốt rét chưa có biện pháp phòng chống. Từ 1978-1986 nhờ tiến hành các biện
pháp thanh toán sốt rét tích cực ñã làm số mắc sốt rét, chết sốt rét mỗi năm giảm
xuống 4 lần so với năm 1977. Từ 1978-1990, nguồn lực bị cắt giảm do không
còn viện trợ từ Liên Xô cũ, di biến ñộng dân lớn từ ñồng bằng lên miền núi và
các tỉnh Tây Nguyên cùng nhiều nguyên nhân khác làm cho bệnh sốt rét quay trở
lại ngày càng nghiêm trọng mà ñỉnh cao vào năm 1991 với số người mắc lên tới
205.222 người và 9 vụ dịch lớn xảy ra làm chết 1.777 người. Trước tình hình SR
quay trở lại, năm 1991 Chương trình quốc gia PCSR bắt ñầu ñược thực hiện với
mục tiêu giảm mắc, giảm chết và giảm dịch sốt rét. Với sự ñầu tư ñúng mức của
Chính phủ (70-100 tỷ ñồng/năm) và sự hỗ trợ tích cực từ các tổ chức quốc tế,
trong 15 năm qua (1991-2005) các mục tiêu PCSR ở Việt Nam ñã ñạt ñược
những kết quả ñáng kể; so sánh năm 2005 với 1991 số BNSR giảm 73,15%,
KSTSR giảm 60,46%, TVSR giảm 96,8% và chỉ có 5 vụ dịch xảy ra trên diện
hẹp ở một số tỉnh vùng núi phía Bắc[3], [10], [14], [33].
Khu vực miền Trung-Tây Nguyên luôn ñược xác ñịnh là trọng ñiểm sốt
rét, qua phân tích diễn biến sốt rét trong 5 năm gần ñây (2001-2005) thì ghánh
nặng sốt rét hầu như tập trung ở ñây (số BNSR chiếm 42%, số SRAT chiếm
17
80%, số TVSR chiếm 82% và số KSTSR chiếm 77% cả nước hàng năm), do ñó
phòng chống sốt rét có hiệu quả ở khu vực này cũng có nghĩa là giải quyết ñược
tình hình sốt rét trên cả nước [26], [32].
Đăk Lăk là một tỉnh thuộc Tây Nguyên có diện tích 13.080 km2 gồm 13
huyện/thành phố, 170 xã/phường, 2.207 thôn buôn với số dân 1.778.883 người,
trong ñó có 1.464.774 dân sống trong vùng sốt rét lưu hành. Với sự ñầu tư của
Chương trình PCSR, 5 năm gần ñây Đăk Lăk không có dịch sốt rét xảy ra và tình
hình sốt rét ổn ñịnh: tỷ lệ TVSR/100.000 dân từ 1,32 (năm 2000) giảm xuống
còn 0,11 (năm 2005); số mắc sốt rét/1.000 dân từ 13,57 (năm 2000) giảm xuống
còn 2,41 (năm 2005); số ca SRAT và tỷ lệ KSTSR cũng giảm xuống nhiều lần.
Tuy nhiên, công tác PCSR ở Đăk Lăk còn nhiều khó khăn do hầu hết ñịa bàn
tỉnh nằm trong vùng SRLH còn tồn tại muỗi truyền bệnh sốt rét chính (An.
minimus, An. dirus) và KSTSR (P. faciparum, P. vivax) nên khả năng lan trruyền
và nguy cơ sốt rét quay trở lại cao [25], [27].
1.3. Các yếu tố ñảm bảo cho sự lan truyền tự nhiên bệnh sốt rét
Sự lan truyền tự nhiên bệnh sốt rét phải ñảm bảo 3 yếu tố: Mầm bệnh
(KSTSR); Trung gian truyền bệnh (Muỗi truyền bệnh sốt rét); Khối cảm thụ
(người lành) ñược ñặt trong mối quan hệ hỗ tương với các môi trường (vật lý,
sinh học, kinh tế-xã hội) theo sơ ñồ dưới ñây [42].
18
Hình 1.1. Mối quan hệ của các yếu tố dịch tễ trong bệnh sốt rét
1.3.1. Tác nhân gây bệnh và nguồn bệnh sốt rét:
1.3.1.1. Tác nhân gây bệnh (Ký sinh trùng sốt rét):
Ký sinh trùng sốt rét thuộc ngành ñộng vật gồm 4 loài có khả năng gây bệnh
cho người, Việt Nam có mặt 3 loài, trong ñó P. falciparum chiếm ưu thế tuyệt
ñối trong cơ cấu chủng loại KSTSR:
- Plasmodium falciparum: chiếm 80-85%
- Plasmodium vivax: chiếm 15-20%
- Plasmodium malariae: chiếm 1-2%
- Plasmodium ovale: không có ở Việt Nam
Véc tơ
Người
cho
Người
nhận
KSTSR
Môi trường
Vật lý
Sinh học
Kinh tế- Xã hội
19
Tại Việt Nam, cơ cấu của KSTSR thay ñổi theo từng vùng, từng mùa và
cũng thay ñổi dưới sức ép của các biện pháp PCSR trong ñó ở các tỉnh phía Nam
P. falciparum chiếm 80-85% [32], [36], [37]. Tại Đăk Lăk, trong nhiều năm gần
ñây, chỉ có 2 loại P. falciparum và P. vivax, trong ñó chủ yếu là P. falciparum
[17].
Một trong những khó khăn trong PCSR hiện nay là chủng P. falciparum
ñã kháng với hầu hết các thuốc chống sốt rét hiện hành chloroquine, sulfadoxine-
pyrimethamine (SP), mefloquine ở nhiều nước trên thế giới như Nam Mỹ, Châu
Phi, Châu Á và các nước Đông Nam Á [22], [27], [28], [41]. Việt Nam là một
trong những nước xuất hiện KSTSR kháng thuốc sớm trên thế giới; từ một
trường hợp P. falciparum kháng chloroquine ñầu tiên ñược phát hiện ở Khánh
Hòa năm 1961 ñến nay ñã lan rộng ra 100% vùng sốt rét ở các tỉnh miền Nam và
nhiều tỉnh miền Bắc. Tỷ lệ kháng cao với chloroquine ở các tỉnh miền Trung-Tây
Nguyên: 30-55% (1976-1984), 55-90% (1985-1995); kháng amodiaquine 36,5%
in vivo, 50% in vitro; kháng fansidar in vivo 45-50% [27], [28], [39]. Đăk Lăk
cũng là một trong những tỉnh có P. falciparum ña kháng thuốc, các nghiên cứu
1976-1996 cho thấy tỷ lệ kháng R2/R3 in vivo với chloroquine (60-80%) và
fansidar là 45-75%)% [27].
P. falciparum là loài ký sinh trùng duy nhất có khả năng gây sốt rét ác tính
(SRAT) và tử vong, chiếm ưu thế tuyệt ñối trong cơ cấu chủng loại KSTSR cùng
với sự kháng cao trên diện rộng với nhiều loại thuốc chống sốt rét là một khó
khăn cho việc ñiều trị và quản lý bệnh nhân.
1.3.1.2. Nguồn bệnh sốt rét (Bệnh nhân sốt rét):
20
Nguồn bệnh sốt rét là bệnh nhân sốt rét hoặc người mang ký sinh trùng sốt
rét không triệu chứng [4].
Bệnh nhân xác ñịnh là sốt rét
- Có KSTSR thể vô tính trong máu: xét nghiệm phương pháp giem sa
dương tính.
- Nếu không có kính hiển vi: thử test (que thử) chẩn ñoán nhanh dương
tính, bao gồm sốt rét thường, sốt rét ác tính, ký sinh trùng lạnh (hiện tại không
sốt và không có sốt trong 3 ngày gần ñây).
- Bệnh nhân sốt rét lâm sàng là các trường hợp không ñược xét nghiệm
máu, hoặc xét nghiệm máu âm tính hoặc chưa có kết quả xét nghiệm và có 4 ñặc
ñiểm sau:
+ Đang sốt (nhiệt ñộ ≥ 3705C) hoặc có sốt trong vòng 3 ngày gần ñây.
+ Không giải thích ñược các nguyên nhân gây sốt khác.
+ Đang ở hoặc qua lại vùng sốt rét trong vòng 6 tháng gần ñây.
+ Điều trị bằng thuốc sốt rét có ñáp ứng tốt trong vòng 3 ngày.
1.3.2. Véc tor truyền bệnh sốt rét
Bệnh sốt rét ở người chỉ có thể ñược truyền bởi muỗi Anopheles [5], có
khoảng 422 giống Anopheles trên toàn cầu, nhưng chỉ có khoảng 70 giống có
khả năng truyền bệnh tùy thuộc vào các ñiều kiện tự nhiên [12], [18], [25].
Tính ñến 1995, Việt Nam ñã có ñến 59 loài Anopheles, trong ñó các
vector chính là An. minimus, An. dirus, An. sundaicus; các vector phụ là An.
jeyporiensis, An. subpictus, An. maculatus, An. aconitus, An. sinensis, An. vagus
21
và An. indefinitus; các vector nghi ngờ là An. splendidus, An. campestris, An.
culicifacies, An. baezai, An. lesteri, An. interruptus. Nếu phân bố theo khu vực
thì miền Bắc có 33 loài Anopheles, miền Nam có 44 loài và khu vực miền Trung-
Tây Nguyên có 45 loài [14]. Các vector chính ở Việt Nam ưa ñốt người (70-80%
có máu người trong dạ dày), các vector phụ ưa ñốt gia súc hơn, nhưng khi ít gia
súc thì tập trung ñốt người.
- An. minimus phân bố rộng ở vùng rừng và bìa rừng, thích ñẻ ở những
nơi nước chảy chậm, phát triển quanh năm, có 2 ñỉnh cao liên quan ñến mùa mưa
vào các tháng 3-4 và tháng 8-9, ñốt người trong nhà và gia súc hầu như suốt
ñêm, cao ñiểm vào 20 giờ ñến 2 giờ sáng hôm sau.
- An. dirus chủ yếu ở vùng rừng rậm, thích ñẻ ở những vũng nước tù
ñọng, chỉ có mặt vào một số thời ñiểm trong năm. Đốt người ngoài nhà và tiêu
máu ngoài nhà, liên tục từ 22 giờ ñến 3 giờ sáng hôm sau, cao ñiểm từ 21-24 giờ
và ñốt gia súc từ 19-20 giờ [13], [24].
Có 31 loài Anopheles hiện diện tại Đăk Lăk, chiếm 55,36% tổng số lòai
Anopheles của Việt Nam và 78,95% tổng số loài Anopheles ñã ñược phát hiện
tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên [26]. Cũng như cả nước và khu vực, An.
minimus và An. dirus vẫn là các vector chính; các vector phụ thường xuyên có mặt là
An. aconitus, An. jeyporiensis và An. Maculatus [13], [14], [26].
1.3.3. Khối cảm thụ (người lành):
Để một người bị mắc bệnh sốt rét ñòi hỏi người ñó phải bị muỗi có thoa
trùng ñốt, hay nói cách khác, người ñó phải có cơ hội tiếp xúc với muỗi truyền
bệnh sốt rét. Một khi ñã mắc sốt rét, biểu hiện nặng hay nhẹ của bệnh sốt rét lại
còn tùy thuộc vào tình trạng miễn dịch với sốt rét ở người ñó nữa.
22
Sự tiếp xúc giữa muỗi Anopheles và người tùy thuộc vào:
- Nghề nghiệp và các hoạt ñộng kinh tế. Các nghề khai thác lâm thổ sản, xây
dựng các công trình thủy lợi, thủy ñiện, xí nghiệp, nhà máy tại các vùng SRLH...
làm tăng nguy cơ tiếp xúc giữa con người và vector truyền bệnh.
- Nhà cửa, cấu trúc nhà sẽ ảnh hưởng ñến việc trú ñậu của muỗi SR. Nhà cửa
của các ñồng bào dân tộc ít người, của những người ñi kinh tế mới, lán trại của
công nhân thường rất tạm bợ là ñiều kiện gia tăng tiếp xúc với muỗi sốt rét.
- Chiến tranh làm thay ñổi cảnh quan, gia súc chết nhiều dẫn ñến thay ñổi ái
tính của muỗi ñưa ñến tăng ñốt người [19].
Tình trạng miễn dịch
- Người có miễn dịch tự nhiên với các loài Plasmodium của chim, bò sát và
gặm nhấm; một số người mang hemoglobin S cũng có miễn dịch tự nhiên với
P.f, các hemoglobin F, hemoglobin C ñồng hợp tử cũng dự phần vào miễn dịch
tự nhiên này. Người có nhóm máu Duffy không bị nhiễm P. vivax mà chỉ
nhiễm P .falciparum.
- Miễn dịch mắc phải trong sốt rét ñược hình thành do cơ chế tế bào và cơ
chế thể dịch, ñặc hiệu với từng giai ñoạn phát triển của KSTSR trong cơ thể
người và muỗi như thoa trùng, thể vô tính trong máu, thể hữu tính. Miễn dịch
tăng dần theo tuổi và không có tính bền vững, ñiều này giải thích một phần tính
chu kỳ của các vụ dịch sốt rét hay các ñợt sốt rét quay trở lại ở một vùng SRLH
nào ñó [7], [21], [33].
- Véc tor truyền bệnh sốt rét, nguồn bệnh sốt rét và khối cảm thụ là 3 yếu
tố cơ bản trong quá trình lây truyền bệnh sốt rét, hay nói cách khác là ñảm bảo
23
cho bệnh sốt rét lưu hành tại một ñịa phương [42], [6], [14]. Muỗi Anopheles
phải ñốt người có giao bào của KSTSR trong máu, phải sống ñủ lâu ñể những
giao bào ñó phát triển thành thoa trùng và cuối cùng phải ñốt ñược một hay
nhiều người chưa có miễn dịch hoặc có miễn dịch sốt rét nhưng thấp thì mới có
lây truyền sốt rét [37]. Ngoài phương thức lây truyền trên, bệnh sốt rét còn có thể
lây truyền theo các con ñường rủi ro (truyền máu không an toàn, tiêm chích ma
túy) hoặc truyền từ mẹ sang con [2], [5], [40].
1.4. Ảnh hưởng của ñiều kiện môi trường ñến việc lây truyền sốt rét:
Mức ñộ lan truyền của bệnh sốt rét ở bất kỳ vùng nào ñều ñược quyết ñịnh
bởi các yếu tố liên quan nội tại [14]. Những yếu tố này gồm:
- Tỷ lệ hiện mắc sốt rét ở người và số mắc mới theo mùa.
- Loài Anopheles với mật ñộ, thói quen hút máu, trú ñậu và khả năng bị
nhiễm KSTSR của chúng.
- Sự hiện diện của quần thể nhạy cảm.
- Các ñiều kiện khí hậu: lượng mưa, nhiệt ñộ, ñộ ẩm và những khung cảnh
môi trường ảnh hưởng ñến sự sinh sản của muỗi Anopheles.
1.4.1. Thời tiết: bao gồm nhiệt ñộ, ñộ ẩm và lượng mưa
- Nhiệt ñộ vừa ảnh hưởng ñến sự sinh sản và tuổi thọ của Anopheles, vừa
ảnh hưởng ñến sự tiếp xúc giữa muỗi Anopheles và người, ñến sự phát triển của
KSTSR trong cơ thể muỗi.
- Độ ẩm tương ñối ít ảnh hưởng ñến KSTSR nhưng rất ảnh hưởng ñến tuổi
24
thọ và hoạt ñộng của Anopheles, chúng sống lâu khi ñộ ẩm tương ñối cao (≥
60%). Khi ñộ ẩm tương ñối cao và nhiệt ñộ thích hợp thì Anopheles hoạt ñộng
mạnh.
- Lượng mưa và mùa mưa ảnh hưởng ñến sự phát triển của muỗi Anopheles,
ñến mật ñộ muỗi và qua ñó ñến mùa truyền bệnh sốt rét.
- Mỗi loại khí hậu thuận lợi cho sự phát triển của từng loại KSTSR. Vùng
nhiệt ñới thuận lợi cho cả P. falciparum, P. vivax, P. ovale và P. malariae. Vùng
cận nhiệt ñới thuận lợi cho P. falciparum và P. vivax; còn ở vùng ôn ñới thì P.
vivax nhiều hơn, các loài kia hầu như không có.
1.4.2. Sinh ñịa cảnh:
Sinh ñịa cảnh vừa ảnh hưởng ñến vector truyền bệnh vừa ảnh hưởng ñến
lối sống của nhân dân. Sinh ñịa cảnh là một yếu tố quan trọng trong việc phân
vùng sốt rét và nghiên cứu mùa bệnh sốt rét.
1.4.3. Môi trường sinh học:
Môi trường sinh học gồm những sinh vật: ñộng vật rừng, ñộng vật nuôi,
thuỷ sinh. Tuỳ nơi, tuỳ lúc ñộng vật có tác dụng là mồi thu hút Anopheles ñến
ñốt, do ñó làm giảm số lượng muỗi ñến ñốt người. Nhiều loài thuỷ sinh ăn bọ
gậy Anopheles và có thể dùng làm phương tiện sinh học ñể chống muỗi.
1.4.4. Môi trường kinh tế xã hội:
Các hoạt ñộng kinh tế của con người ảnh hưởng ñến cả 3 khâu của quá
trình lây truyền bệnh sốt rét. Những hoạt ñộng trong vùng sốt rét (làm rẫy, buôn
bán, khai khoáng, khai thác lâm thổ sản...) làm tăng nguy cơ sốt rét do tăng diện
tiếp xúc với muỗi sốt rét; lao ñộng quá mức, sinh hoạt tạm bợ làm giảm sức ñề
25
kháng của cơ thể; di biến ñộng vào vùng sốt rét có tổ chức hay không có tổ chức
có thể gây dịch SR với qui mô khác nhau làm cho bối cảnh SR thêm trầm trọng.
Ngoài ra SR còn ảnh hưởng ñến kinh tế do làm mất người và mất sức lao ñộng,
tốn tiền ñiều trị sốt rét...
- Ngược lại, hoạt ñộng kinh tế của con người có thể làm giảm nguy cơ
sốt rét như khai thông mương máng, nắn suối, lấp ao hồ, phát quang quanh nhà
ñể làm vườn, tăng ñàn gia súc, thả cá, nâng cao mức sống, xây dựng y tế và
PCSR. Các yếu tố xã hội có thể ảnh hưởng hai chiều ñến lây truyền bệnh sốt rét.
- Nghề nghiệp: có những nghề làm cho nguy cơ bị sốt rét tăng lên nhiều
như nghề ñi rừng, khai thác lâm thổ sản, làm rẫy, trồng cà phê...
- Mức sống: có ảnh hưởng trực tiếp ñến sốt rét. Nhà cửa, chăn màn, áo
quần ảnh hưởng ñến việc tiếp xúc với muỗi và ñến công tác phòng chống muỗi.
Mức ăn ảnh hưởng ñến sức ñề kháng của cơ thể.
- Trình ñộ văn hoá có liên quan ñến nhận thức về sốt rét và PCSR, cũng
như ý thức tự nguyện tham gia PCSR trong cộng ñồng. Một số phong tục tập
quán như du canh du cư, ñịnh canh du cư, kiêng mắc màn trong nhà, cúng bái ñể
chữa bệnh... cũng gây nhiều khó khăn cho công tác PCSR.
- Những vùng SR nặng là những vùng xa xôi hẻo lánh, giao thông liên
lạc khó khăn, thường xuyên thiếu ñói, làm không ñủ sống, ñất rộng người thưa, tỉ
lệ người không biết chữ và không ñi học còn cao, y tế cơ sở yếu và thiếu, nhận
thức về y tế và PCSR chưa ñầy ñủ [8], [14], [18], [26], [33].
1.5. Cơ sở thực hiện ñề tài tại huyện Krông Bông, tỉnh Đăk Lăk:
Cơ sở khoa học của ñề tài luận văn là xác ñịnh các yếu tố nguy cơ tại cộng
ñồng ảnh hưởng ñến tình hình dịch tễ sốt rét như vai trò của trung gian truyền
