Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN TUẤN ANH
KẾT QUẢ THỞ MÁY XÂM NHẬP Ở TRẺ SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN – NĂM 2020
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN TUẤN ANH
KẾT QUẢ THỞ MÁY XÂM NHẬP Ở TRẺ SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: NT 62.72.16.55
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS Nguyễn Đình Học
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
THÁI NGUYÊN – NĂM 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ công trình nghiên cứu nào khác. Tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm về công bố
của mình.
Tác giả
Nguyễn Tuấn Anh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này, tôi
xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các Phòng ban
chức năng, các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã
giúp đỡ và tạo nhiều điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên, Ban lãnh đạo Trung tâm Nhi khoa, các Anh, Chị, các bạn đồng
nghiệp đã quan tâm và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đặc biệt đến TS. Nguyễn Đình Học, Giám đốc
Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn, người Thầy đã trực tiếp, tận tình, hướng dẫn, giúp đỡ tôi
trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu từ khi hình thành ý tưởng nghiên cứu,
xây dựng đề cương và quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS. Nguyễn Thành Trung,
Nguyên giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, PGS.TS Nguyễn Trọng
Hiếu, Trưởng phòng Đào tạo; PGS.TS Hoàng Hà, Trưởng phòng Công nghệ
thông tin; TS.Nguyễn Thị Xuân Hương, Phó trưởng Bộ môn Nhi của Trường
Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên cùng TS. Nguyễn Bích Hoàng, Giám
đốc Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã đóng góp,
hướng dẫn nhiều ý kiến quí báu để tôi có thể hoàn thiện luận văn này.
Tôi cũng xin được chân thành gửi lời biết ơn tới tất cả các bệnh nhi và
gia đình người thân các cháu đã tham gia và góp một phần quan trọng trong
quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và các
đồng nghiệp của tôi đã động viên, ủng hộ rất nhiều trong quá trình học tập cũng
như hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm!
Thái Nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2019
Học viên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Nguyễn Tuấn Anh
A/C
Phương thức thở hỗ trợ/kiểm soát.
Assist/Control Ventilation.
ALI
Tổn thương phổi cấp.
Acute Lung Injury
CPAP
Áp lực dương đường thở liên tục.
Continuous Positive
Airway Pressure.
CMV
Thông khí cơ học kiểm soát.
Controlled Mechanical
Ventilation.
FRC
Dung tích khí cặn chức năng.
Functional residual
capacity.
MAP
Áp lực trung bình đường thở.
Mean Airway Pressure.
NRDS
Hội chứng suy hô hấp sơ sinh
Neonatal Respiratory
Distress Syndrome.
PaO2
Phân áp Oxy máu động mạch.
Partial Pressure of
Oxygen.
PaCO2
Phân áp Carbonic máu động mạch.
Partial Pressure of Carbon
dioxide.
PCV
Thông khí kiểm soát áp lực.
Pressure Controlled
Ventilation.
PEEP
Áp lực dương cuối thì thở ra.
Positive End Expiratory
Pressure.
PIP
Áp lực đỉnh thì thở vào.
Peak Inspiration Pressure.
PI
Áp lực hít vào.
Inspiration Pressure.
PSV
Thông khí hỗ trợ áp lực.
Pressure Supported
Ventilation.
SIMV
Thông khí bắt buộc ngắt quãng
đồng thì.
Synchronized Intermittent
Mandatory Ventilation.
VAP
Viêm phổi liên quan đến thở máy.
Ventilator Associated
Pneumonia.
VCV
Thông khí kiểm soát thể tích.
Volume Controlled
Ventilation.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
WOB
Công thở
Work of Breathing.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………………….
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
……………………………………………………………………………
3
1.1. Suy hô hấp sơ sinh …………………………………………………………………………………..
3
1.2. Điều trị suy hô hấp sơ sinh
………………………………………………………………………..
7
1.3. Thở máy sơ sinh ………………………………………………………………………………………
9
1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị suy hô hấp sơ sinh
…………………
15
1.5. Một nghiên cứu có liên quan …………………………………………………………………….
18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
……………………
26
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………..
26
2.2. Phương pháp nghiên cứu
…………………………………………………………………………
26
2.3. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………………….
39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
……………………………………………………………………………….
41
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu. ………………………………………………
41
3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả thở máy …………………………………………….
47
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả thở máy …………………………………………… 47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
…………………………………………………………………………….
62
4.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………………….
62
4.2. Kết quả thở máy …………………………………………………………………………………….
64
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thở máy
………………………………….
70
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………
84
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………..
85
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
………………………………………………………………………………
86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHI NGHIÊN CỨU
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Bảng điểm Silverman …………………………………………………………… 5
Bảng 1.2. Liên quan giữa các thông số máy thở và khí máu động mạch ……. 12
Bảng 1.3. Điều chỉnh thông số máy thở theo khí máu
…………………………….. 12
Bảng1.4. Đích khí máu dành cho trẻ sơ sinh ………………………………………….. 14
Bảng 1.5.Phân loại bệnh lý theo Compliance và Resistance ……………………. 16
Bảng 2.1.Chỉ số Apgar ………………………………………………………………………… 34
Bảng 3.1. Phân bố phương pháp sinh và tuyến y tế nơi trẻ sinh
………………… 41
Bảng 3.2. Phân bố về tuổi và nghề nghiệp mẹ
………………………………………… 42
Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi thai và cân nặng lúc sinh
………………………………….. 42
Bảng 3.4. Thay đổi biểu hiện suy hô hấp
……………………………………………….. 43
Bảng 3.5.Biến chứng trong quá trình thở máy
………………………………………… 45
Bảng 3.6. Kết quả điều trị chung ………………………………………………………….. 45
Bảng 3.7. Khí máu động mạch trước và sau thở máy
………………………………. 45
Bảng 3.8.Sự biến đổi các chỉ số máy thở
……………………………………………….. 46
Bảng 3.9. Thông số máy thở của 5 nguyên nhân SHH thường gặp
……………. 46
Bảng 3.10. Mối liên quan với giới tính bệnh nhi …………………………………….. 47
Bảng 3.11. Mối liên quan với cân nặng lúc sinh, tuổi thai ……………………….. 47
Bảng 3.12. Mối liên quan với tuyến y tế nơi sinh
……………………………………. 48
Bảng 3.13. Mối liên quan với cách sinh…………………………………………………. 48
Bảng 3.14. Mối liên quan với tuổi mẹ …………………………………………………… 49
Bảng 3.15. Liên quan với nghề nghiệp của mẹ
……………………………………….. 49
Bảng 3.16. Mối liên quan với tuổi nhập viện
………………………………………….. 50
Bảng 3.17. Liên quan với hỗ trợ hô hấp trước nhập khoa ………………………… 50
Bảng 3.18. Liên quan với phương pháp hỗ trợ hô hấp trước thở máy
………… 51
Bảng 3.19. Liên quan với nguyên nhân suy hô hấpkê (p>0,05). ……………….. 51
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.20. Liên quan với thời gian cần thở máy sau nhập viện
………………… 52
Bảng 3.21. Liên quan với rối loạn thân nhiệt trước thở máy
…………………….. 52
Bảng 3.22. Liên quan với rối loạn tri giác trước thở máy
…………………………. 53
Bảng 3.23. Liên quan với nhịp thở của trẻ trước thở máy ………………………… 53
Bảng 3.24. Liên quan với nhịp tim trước thở máy
…………………………………… 54
Bảng 3.25. Liên quan với ngày tuổi khởi đầu thở máy
…………………………….. 54
Bảng 3.26. Mối liên quan với thời gian thở máy …………………………………….. 55
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian thở máy và viêm phổi thở máy …… 55
Bảng 3.28. Mối liên quan với số lần cấp cứu ngừng tuần hoàn
…………………. 55
Bảng 3.29. Liên quan với số lần đặt nội khí quản …………………………………… 56
Bảng 3.30. Liên quan giữa số lần đặt nội khí quản và viêm phổi thở máy …. 56
Bảng 3.31. Liên quan với phương pháp nuôi dưỡng ……………………………….. 57
Bảng 3.32. Liên quan giữa phương pháp nuôi dưỡng và viêm phổi thở máy
……..
57
Bảng 3.33. Liên quan với biến chứng thở máy
……………………………………….. 58
Bảng 3.34. Mối liên quan với đường máu trước thở máy
…………………………. 58
Bảng 3.35. Liên quan với Kali máu trước thở máy …………………………………. 59
Bảng 3.36. Liên quan với Albumin máu trước thở máy …………………………… 59
Bảng 3.37. Mối liên quan với các chỉ số khí máu động mạch trước thở máy
……..
60
Bảng 3.38. Liên quan với khí máu động mạch sau thở máy 6 giờ …………….. 61
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
……………………………………………………………………….. 40
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ về sự phân bố giới tính
………………………………………….. 41
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa biểu hiện suy hô hấp với FiO2 và PIP
…… 44
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp là biểu hiện của sự thích nghi chưa hoàn thiện và hệ quả của
nó trên hệ hô hấp, tuần hoàn, chuyển hóa,… khi trẻ làm quen với môi trường
bên ngoài tử cung lúc chào đời. Hiện nay, suy hô hấp sơ sinh vẫn là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ sơ sinh non
tháng. Theo thống kê của WHO và UNICEF, năm 2016 trên toàn thế giới có
khoảng 2,6 triệu trẻ sơ sinh tử vong, trung bình 7.000 trẻ tử vong mỗi ngày,
chiếm 75% số trường hợp tử vong ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi, với nguyên nhân là
các vấn đề của trẻ non tháng (16%), trong đó chủ yếu là suy hô hấp sơ sinh
[91]. Theo Suzanne Reuter và các cộng sự, suy hô hấp là một trong những lý
do phổ biến nhất khiến trẻ sơ sinh được nhận vào đơn vị chăm sóc tích cực sơ
sinh (NICU), có khoảng 15% trẻ đủ tháng và 29% trẻ non tháng [73]. Tại Việt
Nam, theo Vũ Thị Thu Nga (2017) nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương
cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 58,2%, trong đó tử vong do
suy hô hấp chiếm 14,8% [17].
Ngày nay với những tiến bộ trong hồi sức cấp cứu, nhiều kỹ thuật tiên
tiến, nhiều phương pháp điều trị mới như thở CPAP, điều trị Surfactant, ECMO,
dùng thuốc đóng ống động mạch và điều trị tăng áp phổi đã góp phần giảm
đáng kể tỉ lệ tử vong sơ sinh. Trong đó thở máy là một phương pháp thông khí
hỗ trợ ngày càng được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm hồi sức sơ sinh và được
coi như một phương pháp điều trị then chốt quyết định sự sống còn cho bệnh
nhi sơ sinh suy hô hấp nặng. Theo G. K. Singh từ khi sinh lý máy thở và sinh
lý sơ sinh được hiểu biết rõ, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh do suy hô hấp tại Hoa Kỳ
đã giảm thiểu đáng kể, từ khoảng 268 trong 100.000 ca sinh sống năm 1971
đến 98 trong 100.000 ca sinh sống năm 1985 và đến 17 trong 100.000 ca sinh
sống trong năm 2007 [81]. Tỷ lệ sống ở trẻ sơ sinh suy hô hấp phải thở máy
được báo cáo là 64% bởi Trotman [83] và 67,9% của Karthikeyan [59]. Tuy
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
nhiên thở máy cũng có thể gây ra nhiều ảnh hưởng xấu không chỉ đối với hệ thống
hô hấp mà còn trên các cơ quan khác của cơ thể, thậm chí những biến chứng của
thở máy có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhi điều trị.
Tại Khoa sơ sinh – cấp cứu nhi, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã
áp dụng máy thở trong điều trị sơ sinh từ năm 2008và cho đến nay đây vẫn là
phương pháp điều trị cuối cùng áp dụng cho những trẻ suy hô hấp nặng và nguy
kịch, tuy nhiên tỷ lệ tử vong sơ sinh vẫn còn ở mức cao, theo nghiên cứu của
Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự (2008 – 2010), tỷ lệ tử vong sơ sinh
chiểm 74,74% số tử vong chung, và tỷ lệ tử vong của sơ sinh non tháng là
46,29% [4]. Trước thực trạng đó, những năm gần đây Khoa đã trang bị thêm
một loạt các máy thở hiện đại như GE Healthcare CareScape R860 và Fabian
HFO Acutronic,… Qua đó đã góp phần rất lớn trong công tác điều trị, cải thiện
tình trạng bệnh và cứu sống được rất nhiều bệnh nhi trong giai đoạn nguy kịch.
Tuy nhiên, thực sự để cải thiện tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh suy hô hấp cần phải
có một đánh giá rõ ràng về hiệu quả của điều trị thở máy, xác định các yếu tố
liên quan, ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhằm đưa ra các biện pháp can thiệp
giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhi. Đồng thời tại Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên tính đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào được tiến hành một cách đầy
đủ về kết quả thở máy và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trên nhóm
trẻ sơ sinh suy hô hấp. Vậy nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những
mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả thở máy xâm nhập điều trị suy hô hấp sơ sinh tại
Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên trong thời gian
từ 07/2018 – 07/2019.
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả thở máy xâm nhập.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy hô hấp sơ sinh
1.1.1. Đại cương
Suy hô hấp cấp là sự rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao
mạch dẫn đến giảm O2 và/hoặc tăng CO2 trong máu động mạch, cụ thể hơn là
PaCO2> 60 mmHg, PaO2<50 mmHg hoặc độ bão hòa SaO2<80% với FiO2
100% và pH <7,25 hay được xác định khi PaO2/FiO2< 200mmHg, không có
tình trạng suy tim và quá tải tuần hoàn [2], [31], [45].
1.1.2. Nguyên nhân
Tình trạng suy hô hấp sơ sinh có rất nhiều các nguyên nhân dẫn đến:
● Tắc nghẽn đường hô hấp trên:
Tắc lỗ mũi sau.
Dò thực quản – khí quản.
Hội chứng Pierre – Robin.
Phì đại lưỡi bẩm sinh.
Polyp họng.
Phù nề, mềm sụn thanh quản.
●Bệnh đường hô hấp dưới:
Bất sản phổi, thiểu sản phổi
Kén hơi tại phổi.
Phổi chưa trưởng thành.
Hội chứng hít phân su.
Chậm hấp thu dịch phổi.
Bệnh màng trong.
●Bệnh tim bẩm sinh:
Chuyển gốc các động mạch lớn.
Thiểu năng thất trái.
Hẹp động mạch chủ.
Fallot 4 có thiểu năng thất trái.
●Bệnh lý thần kinh:
Cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non.
Phù não.
Xuất huyết não – màng não.
Viêm não – màng não.
Trẻ bị sang chấn sản khoa.
Bệnh não bẩm sinh.
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Xuất huyết phổi.
Nhiễm khuẩn phổi.
Xẹp phổi.
Tràn khí màng phổi, trung thất.
Mẹ được gây mê, an thần, giãn cơ.
● Các rối loạn chuyển hóa:
Hạ Glucose, Calcium, Magnesium.
Toan máu.
● Nguyên nhân khác:
Porak – Durank Syndrome.
Thoát vị hoành.
Nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát.
Thiếu máu nặng, đa hồng cầu.
Rối loạn đông máu.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Những yếu tố nguy cơ của suy hô hấp sơ sinh có thể xác định sớm từ thời
kỳ thai nghén. Các bệnh lý nền của người mẹ có từ trước thời gian mang thai
(tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý thận, bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý tuyến
giáp, bệnh hệ thống,….), các vấn đề sức khỏe trong thời gian mang thai (đái
tháo đường thai kỳ, xuất huyết trong tử cung, dọa sảy thai, mắc các bệnh lý
nhiễm trùng, không khám thai và được chăm sóc thai nghén đầy đủ,…), các
yếu tố quanh cuộc đẻ (sản giật, tiền sản giật, nhiễm độc thai nghén, mổ lấy thai
chủ động, viêm buồng ối – màng ối, rau bong non, sa dây rau, kẹp rốn
muộn,…Con của những bà mẹ này khi sinh đều có nguy cơ rất cao gây suy thai,
ngạt, đẻ non, thai chậm phát triển trong buồng tử cung,…, nhiều khi là tử vong
do suy hô hấp nặng. Tuy nhiên nếu được phát hiện sớm, xử lý đúng đắn và kịp
thời sẽ giảm thiểu được tỷ lệ tử vong và các biến chứng có liên quan đến suy
hô hấp sơ sinh.
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
● Các yếu tố thường gặp [44].
Đẻ non.
Trẻ giới tính nam.
Mắc bệnh lý di truyền.
Mổ lấy thai chủ động.
Ngạt chu sinh.
Suy tim thai.
Chủng tộc da trắng.
Mẹ đái tháo đường thai kỳ.
Viêm buồng ối – màng ối.
● Các yếu tố nguy cơ ít gặp [44],
64].
Mẹ chuyển dạ kéo dài.
Mẹ cao tuổi (>35 tuổi).
Xuất huyết trong buồng tử cung.
Sa dây rau.
Mẹ không đi khám thai đầy đủ.
Cao huyết áp thai kỳ.
Nhiễm độc thai nghén.
Chậm phát triển trong tử cung.
Hạ thân nhiệt sơ sinh.
Mẹ sử dụng chất gây nghiện.
Mẹ sử dụng các thuốc giãn cơ.
Tan máu sơ sinh.
Kẹp rốn muộn sau sinh.
1.1.4. Triệu chứng suy hô hấp sơ sinh
1.1.4.1 Đặc điểm lâm sàng
Các dấu hiệu suy hô hấp: Thở nhanh trên 60 lần/phút hoặc thở chậm <
30lần/ phút. Ngừng thở > 20 giây hoặc < 20 giây, kèm nhịp tim giảm < 100
lần/phút. Rút lõm ngực. Phập phồng cánh mũi. Thở rên (thì thở ra). Tím trung
tâm. SaO2 (hoặc SpO2) < 90% [2], [49], [64]
Phân loại suy hô hấp: Dựa theo bảng điểm Silverman.
Bảng 1.1.Bảng điểm Silverman [69]
Điểm
Dấu hiệu
0
1
2
Di động ngực bụng
Cùng chiều Ngực< bụng
Ngược chiều
Co kéo cơ liên sườn
Không
Co kéo
Co kéo rõ
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Rút lõm hõm ức
Không
Rút lõm nhẹ
Rút lõm rõ
Đập cánh mũi
Không
Nhẹ
Rõ
Thở rên
Không
Rõ qua ống nghe Nghe rõ bằng tai
Điểm: 0 – 3: Không suy hô hấp; 4 – 5: Suy hô hấp nhẹ; >5: Suy hô hấp nặng.
Bình thường nhịp thở của trẻ sơ sinh là 40 – 60 lần/phút, không rút lõm
lồng ngực, không thở rên ở thì thở ra; tuy nhiên ở trẻ sinh non/nhẹ cân (trẻ sơ
sinh sinh ra dưới 37 tuần tuổi hoặc cân nặng khi đẻ dưới 2500 g) đôi khi có thể
có rút lõm lồng ngực nhẹ và thỉnh thoảng có khoảng ngừng thở khoảng vài giây
cũng là dấu hiệu bình thường. Khi đếm nhịp thở thì phải đếm đủ trong vòng 1
phút, vì trẻ có thể thở không đều trong vài khoảng khắc ngắn (có thể lên tới 80
lần/phút) [2].Nếu không chắc chắn cần đếm lại lần nữa.
Nếu nhịp thở trên 60 lần/phút, tím tái trung tâm (ngay cả khi trẻ vẫn đang
thở oxy liều cao) nhưng không có rút lõm lồng ngực hoặc thở rít ở thì thở ra thì
cần nghĩ tới bệnh lý tim bẩm sinh.
1.1.4.1. Đặc điểm cận lâm sàng
Huyết học:
Số lượng bạch cầu và tỷ lệ đa nhân trung tính tăng, cấy máu: nếu nghi
nhiễm khuẩn huyết.
Nồng độ huyết sắc tố, số lượng hồng cầu, HCT giảm nặng (tan máu, mất
máu, …) hoặc tăng cao trong đa hồng cầu.
Tiểu cầu giảm: Thường thứ phát do nhiễm khuẩn huyết, ….
Rối loạn đông cầm máu trong các trường hợp xuất huyết não- màng não.
Sinh hóa:
Hạ Glucose, Calcium, Magnesium máu.
Nồng độ K+ tăng, Lactat và LDH (Lactat dehydrogenase) tăng, giảm
Albumin trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc shock, suy đa tạng.
CRP, Procalcitonin tăng cao trong những trường hợp nhiễm trùng, nhất là
nhiễm trùng huyết.
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Xquang tim phổi:
Phát hiện những tổn thương phổi (tràn khí màng phổi, viêm phổi), thoát
vị hoành, kén phổi bẩm sinh, mức độ của bệnh màng trong.
Khí máu động mạch:
PaO2 giảm <50mmHg, PaCO2 tăng >60 mmHg.
Kiềm dư (BE), pH và HCO3–giảm do nhiễm toan.
Tỷ lệ oxy hóa máu (PaO2/FiO2), bình thường >300 mmHg, là tiêu chuẩn xác
định tình trạng suy hô hấp và mức độ nặng nhẹ của suy hô hấp, loại trừ trường hợp
có suy tim hoặc quá tải tuần hoàn.
Siêu âm tim:
Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán các trường hợp suy hô hấp do tim bẩm sinh
và tăng áp lực động mạch phổi.
1.2. Điều trị suy hô hấp sơ sinh
1.2.1. Nguyên tắc điều trị suy hô hấp sơ sinh
Trẻ suy hô hấp thường tím do giảm oxy máu, thở nhanh nông (giảm thông
khí) dẫn đến ứ đọng CO2 làm tăng chuyển hóa yếm khí gây toan máu, lâu dẫn
sẽ mất cân bằng nội môi, tăng tính thấm thành mạch, phù và xuất huyết,…Suy
hô hấp làm tăng WOB vào giai đoạn đầu để bù trừ lại tình trạng thiếu O2, giảm
thông khí, lâu dần sẽ có hiện tượng suy kiệt cơ hô hấp do mỏi trẻ thở chậm dần
và cuối cùng là ngưng thở. Do vậy mục tiêu là phải nâng chỉ số PaO2 và giảm
PaCO2 bằng cách sử dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp và hồi sức tích cực từ
ngay sau sinh như kích thích hô hấp, thở oxy, CPAP/BiLevel (BIPAP) và nặng
hơn sẽ phải đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập với các chiến lược thông khí
phù hợp (A/C, SIMV, VTPC, HFO,…), Surfactant liệu pháp. Kết hợp với đó là
đảm bảo năng lượng, thân nhiệt, dự phòng và điều trị tình trạng nhiễm trùng.
Theo một số khuyến cáo của tác giả trong Nước và Quốc tế, nên sử dụng kháng
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
sinh ngay từ ban đầu cho những trẻ sơ sinh được chẩn đoán suy hô hấp [2],
[14], [64]
Điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh cần được thực hiện ngay lập tức dựa
trên các nguyên tắc:
Chống suy hô hấp
Chống toan máu
Chống nhiễm khuẩn
Chống kiệt sức
Điều trị nguyên nhân
1.2.2. Điều trị cụ thể
1.2.2.1. Điều trị nguyên nhân
Tìm và điều trị nguyên nhân khi đã giải quyết tạm thời được các triệu
chứng cấp tính đe dọa tính mạng.
1.2.2.2. Điều trị hổ trợ
Cải thiện lưu lượng máu đến phổi:
Sốc: Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (NaCl 0,9% 10 – 20 ml/kg/giờ) [63].
Điều trị thiếu máu.
Điều trị đa hồng cầu: HCT> 65% (máu tĩnh mạch): Đa hồng cầu làm độ
nhớt máu tăng làm tắc mao mạch phổi dẫn đến suy hô hấp, có chỉ định thay
máu một phần [2]
Giảm tiêu thụ Oxy:
Đảm bảo thân nhiệt: Trẻ nên đặt trong môi trường nhiệt độ > 25oC (lồng
ấp, giường sưởi).
Cung cấp Oxy ẩm ấm.
Cung cấp đủ năng lượng: 50 – 100 kcal/kg/ngày. Trẻ suy hô hấp nên tạm
nhịn ăn đường tiêu hóa, truyền tĩnh mạch theo nhu cầu. Theo dõi đường huyết
và giữ ở mức > 50mg/dl (2,75 mmol/l) [2].
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Kháng sinh liệu pháp:
Áp dụng cho các trường hợp suy hô hấp kèm vỡ ối sớm, nước ối hôi, mẹ
sốt trước sinh hoặc đang mắc các bệnh lý nhiễm trùng khi chuyển dạ,…
1.3. Thở máy sơ sinh
1.3.1. Chỉ định thở máy
1.3.1.1. Thở ngáp, ngừng thở
Những trẻ có dấu hiệu thở ngáp hoặc ngưng thở luôn có chỉ định tuyệt đối
đặt nội khí quản và bóp bóng hoặc thở máy ngay sau khi được tiếp cận.
1.3.1.2. Thất bại với thông khí không xâm nhập
Có cơn ngừng thở kéo dài > 15 giây kèm nhịp tim < 100/phút hay tím hoặc
xuất hiện 3 cơn/giờ dù đã dùng Caffein/Theophyllin; hoặc SpO2 < 85% hay
PaO2< 50 mmHg khi đã thở CPAP với FiO2> 60% (trừ bệnh tim bẩm sinh tím
sớm); hoặc kết quả khí máu PaCO2 > 60 mmHg kèm pH < 7,2, không cải thiện
với thở CPAP với FiO2>60% [2], [20], [45].
1.3.1.3. Suy hô hấp hậu phẫu
Trong các trường hợp trẻ mắc các bệnh lý phải can thiệp phẫu thuật, cần
gây mê qua nội khí quản, khi chưa thoát mê (vẫn còn tác dụng của thuốc giãn
cơ và an thần) hoặc vẫn cần hỗ trợ thông khí xâm nhâp trong hồi sức (phẫu
thuật thần kinh hay các đại phẫu khác) .
1.3.2. Các phương thức thở máy thông thường áp dụng cho trẻ sơ sinh
Những bệnh nhi sơ sinh bị suy hô hấp hầu như luôn cần được hỗ trợ thông
khí đầy đủ. Các phương thức cài đặt máy thở ban đầu được đề nghị cho trẻ sơ
là: thông khí kiểm soát hỗ trợ/điều khiển (A/C) hoặc thông khí điều khiển ngắt
quãng đồng thì (SIMV) [43], [62]
1.3.2.1. Kiểu thở kiểm soát hỗ trợ A/C
Máy kiểm soát toàn bộ tần số thở, tỷ lệ I/E, áp lực (Pressure control) hoặc
thể tích khí hít vào (Volume control), và khi bệnh nhi tự thở quá mức trigger
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
cài đặt, sẽ kích hoạt máy bơm thêm một nhịp thở mới tương tự nhịp thở kiểm
soát cho bệnh nhi.
Thông khí hỗ trợ /kiểm soát: được coi là phương thức kinh điển và cần
được tiến hành ngay khi có chỉ định thở máy ở trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng.
Đây là biện pháp sống còn góp phần duy trì chức năng thông khí trẻ trong
khi chờ giải quyết nguyên nhân [43], [72].
1.3.2.2. Thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì
Là phương pháp phối hợp hô hấp nhân tạo tần số thấp với nhịp thở tự nhiên.
Máy đẩy một thể tích nhất định bắt buộc đồng thì với một nhịp thở tự
nhiên của trẻ.
Thông khí hỗ trợ điều khiển ngắt quãng đồng thì ở trẻ sơ sinh là thông khí áp
lực, nếu trẻ không có nhịp thở gắng sức thì máy sẽ chủ động điều khiển trở lại.
Kiểu thở này tránh được tình trạng tăng thông khí quá mức của phương thức
hỗ trợ kiểm soát, phát huy được hoạt động của cơ hô hấp trong hoạt động tự thở.
Máy giúp trẻ thở tự nhiên trong phần lớn thời gian, tần số thở điều khiển
sẽ được giảm dần để chuyển thành thở tự nhiên. Giúp cho việc cai thở máy
được dễ dàng hơn, giảm bớt tác hại về huyết động.
Tuy nhiên nếu máy đáp ứng chậm hoặc không đủ áp lực, bệnh nhi phải
gắng sức và tốn công thở (WOB) và nếu có auto – PEEP kiểu thở này sẽ làm
cho tình trạng bệnh nhi nặng hơn [43], [52].
1.3.3. Các thông số máy và nguyên tắc điều chỉnh
1.3.3.1. Các thông số cơ bản của thở máy
Thể tích khí lưu thông (Volume Tidal – VT):
Trong hô hấp tự nhiên thể tích khí lưu thông sinh lý bằng 5 – 7ml/kg, trong
thông khí nhân tạo do tính chất cơ học của máy và những mục đích điều trị
khác nhau dẫn đến những quan niệm mức thể tích khí lưu thông khác nhau.
Mức thể tích khí lưu thông thông thường từ 7 -10 ml/kg.
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bệnh lý thần kinh:Vt từ 10 – 15ml/kg.
Trong các trường hợp có bệnh lý phổi hay tắc nghẽn đường thở: (VT) thấp
từ 6 – 8ml/kg nhằm hạn chế tai biến do áp lực cao [4], [38].
Tần số thở (Frequency – f ):
Trong hô hấp tự nhiên, tần số thở là 40 – 60 nhịp/phút
Với phương thức thông khí hỗ trợ / kiểm soát :40 nhịp /phút
Tuy nhiên trong một số trường hợp trẻ sơ sinh suy hô hấp không đáp ứng
với kiểu thở thông thường, tại khoa hồi sức sơ sinh có trường hợp phải áp dụng
thở máy tần số cao (HFO) là 600-900 nhịp/phút [3], [45].
Nồng độ Oxy khí thở vào (FiO2 ):
Thường đặt 40 – 60%, ngoại trừ trẻ tím tái nặng đặt FiO2 100%, sau đó
giảm dần để giữ SaO2 vào khoảng 90 – 95%.
Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP):
Thông thường đặt 2 – 4 cmH2O để tránh nguy cơ xẹp phổi.
Đặt PEEP cao 5 – 7 cmH2O trong những bệnh lý ở phổi (ARDS).
Thể tích thông khí phút (Vmin) :
Được tính theo công thức : Vmin = VT x f.
Chọn thể tích phút thấp ở trẻ bệnh phổi tắc nghẽn hoặc hạn chế.
Thể tích phút cao ở bệnh nhi phù não cần tăng thông khí kiểm soát.
Lưu lượng khí (Flow – rate):
Chọn Flow-rate thường gấp 3 – 4 lần thể tích phút, thường trẻ sơ sinh Flow
– rate là 3 – 6lít /phút.
Thời gian hít vào (Ti) và tỉ lệ thời gian hít vào/thở ra (I/E):
Thời gian hít vào tối đa 0,5 giây, tỉ lệ I/E bình thường là 1/2 tỉ lệ I/E kéo
dài (1/3 – 1/4) trong các bệnh lý tắc nghẽn đường thở. Tỉ lệ I/E đảo ngược
(1/1,5 – 1/1) trong các bệnh lý có shunt phổi cao như bệnh màng trong [22],
[62].
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Áp lực hít vào (PIP):
Đặt PIP khởi đầu bằng với áp lực đo được khi bóp bóng có hiệu quả hoặc
bắt đầu với áp lực thấp khoảng 10cmH2O tăng dần lên từ từ cho đến khi lồng
ngực trẻ nhô lên đều trong thì hít vào và VT đạt yêu cầu, thường PIP không quá
30cmH2O.
Mức trigger:
Trigger áp lực thường đặt ở mức – 2cmH2O.
Flow trigger thường đặt ở mức 1 – 2lít / phút.
1.3.3.2. Nguyên tắc điều chỉnh thông số máy thở
Mục đích điều chỉnh thông số máy thở là nhằm đưa giá trị khí máu của
bệnh nhi về mức bình thường với FiO2< 60% và PIP < 30cmH2O, cụ thể là:
PaCO2 trong khoảng 35 – 55 mmHg và pH > 7,25 và PaO2 trong khoảng 50-80
mmHg [20], [40], [62].
Bảng 1.2. Liên quan giữa các thông số máy thở và khí máu động mạch [20]
Mục đích
Các thông số
Tăng PaO2
PaCO2
Tăng
Giảm
FiO2
Tăng
PEEP
Tăng
Tăng
Ti
Tăng
PIP
Tăng
Tăng
RR
Tăng
Te
Tăng
Bảng 1.3. Điều chỉnh thông số máy thở theo khí máu [20], [62]
PaO2
PaCO2
<50mmHg
(SpO2< 85%)
>80mmHg
(SpO2 >
95%)
> 55mmHg
35-55mmHg
< 35mmHg
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
↑FiO2
và/hoặcPEEP
↓FiO2 dần
chođến <
40%
↑RR
và/hoặc PIP
↓PIP mỗi 1
cmH20
↓PIP mỗi 2
cmH2O
Nếu PaCO2>
50mmHg:
↑PIP
Sau đó
↓PEEP đến 4
cmH2O
Mode A/C
thay đổi RR
không hiệu
quả vì BN
có nhịp tự
thở
Khi PIP <12 –
15cmH2O:↓Tần
số hoặc đổi
sang SIMV
Thử lại khí
máu sau 30
phút
Ưu tiên điều chỉnh rối loạn nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân, mỗi lần
chỉ nên điều chỉnh một thông số.
Theo dõi và điều chỉnh các thông số tùy theo đáp ứng lâm sàng và khí
trong máu sau 30 phút, trong trường hợp khó điều chỉnh, cần thử khí máu nhiều
lần.
Điều chỉnh PaO2 :
Mục tiêu: giữ PaO2 ở mức 80 - 100 mmHg hoặc SaO2 92 - 96%. Trường
hợp suy hô hấp nặng như ARDS chỉ cần PaO2> 60 mmHg hoặc SaO2> 90%.
Nguyên tắc:
• Không nên tăng FiO2 quá 60 %, I/E đảo ngược quá 1/1 hay PIP quá 30
cmH2O, nếu còn thông số khác có thể điều chỉnh thay thế để đạt mục tiêu điều
trị.
• Sau khi có kết quả khí máu hoặc SaO2 trở về bình thường: giảm FiO2 để
giữ FiO2< 60%.
• Nếu phải cần FiO2> 60% sẽ tăng PEEP mỗi lần 2 cmH2O cùng lúc giảm
FiO2 xuống dần đến 60% với PaO2> 70%mmHg, mức PEEP tối đa an toàn là
10 cmH2O.
• Nếu chưa cải thiện PaO2 ở mức PEEP tối đa, sẽ đặt I/E=1/1,5 – 1/1. FiO2
chỉ đặt > 80% nếu không còn biện pháp nào để tăng PaO2 lên.
Điều chỉnh PaCO2:
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
• Điều chỉnh theo từng trường hợp cụ thể:
Giữ PaCO2 khoảng 35 – 45 mmHg, ngoại trừ trường hợp suy hô hấp mãn
PaCO2 có thể cao hơn và trường hợp tăng thông khí để điều trị tăng áp lực nội
sọ PaCO2 ở mức 25 – 35mmHg.
Khi PaCO2 tăng > 45mmHg kèm pH máu < 7,2: tăng thông khí bằng cách
tăng thể tích khí lưu thông hoặc tăng tần số thở, ngoại trừ bệnh lý co thắt phế
quản xem lại I/E, nên đặt thời gian thở ra kéo dài (I/E=1/3).
Khi PaCO2 giảm xuống < 35mmHg, thường do đặt tần số cao hoặc bệnh
nhân tự thở, cần cho thuốc ức chế hô hấp thêm, nếu do tăng tần số thở cao sẽ
giảm bớt tần số thở theo công thức.
• Điều chỉnh PaCO2 theo công thức:
Vt (mới) = (PaCO2 đo được x Vt ban đầu)/ PaCO2 mong muốn.
Hoặc RR (mới)= (PaCO2 đo được x RR ban đầu) / PaCO2 mong muốn.
Bảng 1.4.Đích khí máu dành cho trẻ sơ sinh [8]
Giá trị
< 28 tuần
28 - 40
tuần thai
Trẻ đủ tháng
+ tăng áp
phổi
Trẻ loạn
sản phế
quản phổi
pH
≥ 7,25
≥7,25
7,30 - 7,50
7,35 - 7,45
PaO2
45 - 65
50 - 70
80 - 120
50 - 80
PaCO2
45 - 55
(có thể chấp
nhận 60 )
45 - 55
(có thể chấp
nhận 60)
30 - 40
55 - 65
1.3.4. Biến chứng của thở máy
1.3.4.1. Tràn khí màng phổi (Pneumothorax)
Yếu tố nguy cơ:
Trẻ đẻ non: Hội chứng màng trong, thở máy, nhiễm trùng và viêm phổi.
15
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Trẻ đủ tháng: Hội chứng hít phân su hoặc nước ối, viêm phổi, bất thường
bẩm sinh tại phổi (kén hơi bẩm sinh).
Lâm sàng: Lồng ngực mất cân đối, rì rào phế nang mất một bên, mỏm tim
lệch sang bên lành, bụng chướng.
Chẩn đoán: chụp Xquang hoặc chọc dò khí màng phổi [56].
1.3.4.2. Viêm phổi thở máy (Ventilator associated pneumonia - VAP)
Trẻ được đặt nội khí quản tại khoa kèm kết quả nuôi cấy dịch nội khí quản lúc
đầu (-) và (+) sau khi thở máy từ 48 giờ trở lên hoặc có tổn thương phổi mới sau thở
máy tối thiểu 48 giờ… (áp dụng tiêu chuẩn xác định viêm phổi thở máy theo hướng
dẫn của US-CDC2008 áp dụng cho trẻ ≤ 1 tuổi) [58].
1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị suy hô hấp sơ sinh
1.4.1. Ảnh hưởng từ bệnh lý người mẹ
Tình trạng bệnh lý của bà mẹ mang thai làm tăng nguy cơ tử vong của trẻ
sơ sinh sau đẻ, chủ yếu là tình trạng suy hô hấp sơ sinh nhất là khi trẻ đẻ non.
Theo báo cáo của J. Leperecp và cộng sự trong nghiên cứu về các yếu tố liên
quan tới tình trạng đẻ non của bà mẹ bị đái tháo đường type I, thấy có sự gia
tăng từ 3 – 6 lần tình trạng suy hô hấp và hạ đường huyết sơ sinh tại khoa điều
trị tích cực sơ sinh [54]. Theo Warunpitikul và cộng sự (2014) tại Thái Lan trên
các bà mẹ có đái tháo đường và không bị đái tháo đường có sự gia tăng nguy cơ
tiền sản giật ở bà mẹ đái tháo đường và trẻ được sinh ra từ các bà mẹ này có tỷ lệ
cao bị hạ đường huyết và suy hô hấp sơ sinh hơn nhóm bà mẹ còn lạ [75]. Theo
Paul Khairy, các bà mẹ có bệnh lý tim bẩm sinh mang thai và chuyển dạ, ngoài
các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của mình còn có nhiều tác động đến
trẻ sơ sinh sau đẻ, trong đó chủ yếu là tình trạng đẻ non và suy hô hấp sơ sinh
[53]. Walsh và cộng sự (2004) đã đưa ra các yếu tố nguy cơ của hội chứng hít
phân su ở trẻ sơ sinh bao gồm: mẹ bị tăng huyết áp, đái tháo đường thai kỳ, mẹ
bị các bệnh lý tim mạch mạn tính [74].
