Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
HÀ VŨ THÀNH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH TRÀO NGƯỢC
DẠ DÀY THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH BẮC KẠN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN – 2011
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
HÀ VŨ THÀNH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH TRÀO NGƯỢC
DẠ DÀY THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH BẮC KẠN
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. Dƣơng Hồng Thái
THÁI NGUYÊN – 2011
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học Trường
đại học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Bắc Kạn, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Dương Hồng Thái, Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa TƯ Thái
Nguyên, Chủ nhiệm bộ môn Nội dạy tôi đạo đức nghề nghiệp, kiến thức
chuyên ngành và dành nhiều công sức, thời gian trực tiếp hướng dẫn, chỉ
bảo và giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn.
PGS. TS. Trần Văn Hợp Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu Bệnh
trường Đại học Y Hà Nội đã dành nhiều thời gian công sức giúp tôi thực hiện
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ, anh chị em trong bệnh viện,
Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn nơi tôi công tác, học
tập và nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu hoàn thành nghiên
cứu này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bạn bè đồng nghiệp, bạn bè cùng
khoá luôn giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Tôi vô cùng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè thân
hữu là nơi cung cấp vật chất, điểm tựa tinh thần và là động lực để tôi phấn
đấu và học tập.
Học viên
Hà Vũ Thành
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là
trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình nghiên
cứu nào khác. Nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Học viên
Hà Vũ Thành
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………………………………………………………. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
……………………………………………………………………………………. 3
1.1. Cấu trúc giải phẫu, mô học và sinh lý thực quản ……………………………………………… 3
1.2. Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản
…………………………………………………………………………… 6
1.3. Chẩn đoán trào ngƣợc dạ dày thực quản ………………………………………………………………. 8
1.4. Các biến chứng cuả trào ngƣợc dạ dày thực quản ………………………………………… 15
1.5. Điều trị trào ngƣợc dạ dày thực quản
…………………………………………………………………… 16
1.6. Tình hình bệnh TNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam …………………………….. 19
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………. 23
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………….. 23
2.2. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu ……………………………………………….. 24
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
……………………………………………………………………………………………. 24
2.4. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………
28
2.5. Vật liệu nghiên cứu
……………………………………………………………………………………………………….. 28
2.6. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………………… 29
Chƣơng 3:
:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
………………………………………………………………………………. 30
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thƣơng qua nội soi ở bệnh nhân có
bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản ………………………………………………………………………. 39
3.2. Mối liên quan giữa mô bệnh học với lâm sàng và hình ảnh nội soi ….. 42
Chƣơng 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………………………………………….. 49
4.1. Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng của bệnh TNDDTQ. ………….. 49
4.1.1. Các đặc điểm chung ………………………………………………………………………………………. 49
4.1.3. Các yếu tố liên quan đã biết trước ………………………………………………………… 51
4.1.3. Thời gian mắc bệnh ……………………………………………………………………………………….. 54
4.1.4. Tiền sử …………………………………………………………………………………………………………………… 54
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4.1.5. Các triệu chứng lâm sàng và ảnh hưởng …………………………………………… 56
4.1.6. Hình ảnh nội soi ………………………………………………………………………………………………. 59
4.2. Liên quan giữa mô bệnh học và hình ảnh nội soi ………………………..
61
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 66
KHUYẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………………………………………. 68
Tài liệu tham khảo
Bệnh án nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Một số hình ảnh minh hoạ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi và giới
………………………….. 30
Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp và địa dƣ
……………. 31
Bảng 3.3. Lý do đến khám của đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………. 32
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh TNDDTQ của đối tƣợng nghiên cứu ……………… 33
Bảng 3.5. Tiền sử bệnh TNDDTQ của đối tƣợng nghiên cứu
………………………………. 34
Bảng 3.6. Các thuốc đối tƣợng nghiên cứu đã dùng…….
…………………………………………… 34
Bảng 3.7. Các triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………………………………. 35
Bảng 3.8. Thời gian xuất hiện triệu chứng chính
…………………………………………………………. 35
Bảng 3.9. Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá ……………………………………………… 36
Bảng 3.10. Ảnh hƣởng của triệu chứng lâm sàng đến giấc ngủ
…………………………… 37
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân phải kiêng ăn
……………………………………………………………………… 37
Bảng 3.12. Tỷ lệ ĐTNC bị ảnh hƣởng tới khả năng lao động, sinh hoạt ……….. 38
Bảng 3.13. Tỷ lệ đối tƣợng có yếu tố nguy cơ đã biết trƣớc………………………………… 38
Bảng 3.14. Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu tổn thƣơng thực quản qua nội soi. … 39
Bảng 3.15. Phân độ tổn thƣơng thực quản theo tiêu chuẩn Los Angeles ……… 40
Bảng 3.16. Mối liên hệ giữa hình ảnh nội soi và thời gian mắc bệnh.
……………. 40
Bảng 3.17. Chỉ số BMI và kết quả nội soi của đối tƣợng nghiên cứu………………. 41
Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học của đối tƣợng nghiên cứu
……….. 42
Bảng 3.19. Phân loại tổn thƣơng mô bệnh học ……………………………………………………………… 42
Bảng 3.20. Phân loại tổn thƣơng thực quản Barrett của đối tƣợng nghiên cứu
theo tuổi
…………………………………………………………………………….
43
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả mô bệnh học của đối tƣợng
nghiên cứu
………………………………………………………………………………………………………………. .44
Bảng 3.22. Phân độ tổn thƣơng mô bệnh học theo giới
……………………………………………. 45
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.23. Mối liên hệ giữa kết quả mô bệnh học và chỉ số BMI của đối
tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………….. 45
Bảng 3.24. Mối liên hệ giữa thời gian mắc bệnh và mô bệnh học của đối
tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………….. 46
Bảng 3.25. Mối liên hệ giữa hình ảnh nội soi và mô bệnh học ……………………………. 47
Bảng 3.26. Mối liên hệ giữa tổn thƣơng nội soi và mô bệnh học của đối tƣợng
nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………………………. 48
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm dân tộc của đối tƣợng nghiên cứu …………………………………….. 31
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh của đối tƣợng nghiên cứu …………………………………. 33
Biểu đồ 3.3. Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá
………………………………………. 36
Biểu đồ 3.4. Chỉ số BMI của đối tƣợng nghiên cứu
………………………………………………… 39
Biểu đồ 3.5. Mối liên hệ giữa tổn thƣơng nội soi và thời gian mắc bệnh
……. 41
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân
DD
: Dạ dày
GERD
: Gastroeosophageal reflux disease
(Trào ngƣợc dạ dày thực quản)
MBH
: Mô bệnh học
NM
: Niêm mạc
NSAID
: Thuốc chống viêm không steroid
PPIs
: Thuốc ức chế bơm proton
TNDDTQ
: Trào ngƣợc dạ dày thực quản
TQ
: Thực quản
TQ-DD-TT
: Thực quản – dạ dày – tá tràng
VTQ
: Viêm thực quản
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản là một trong những bệnh phổ biến
trên thế giới. Ở Hoa Kỳ có khoảng 44% ngƣời trƣởng thành bị trào ngƣợc dạ
dày thực quản ít nhất một lần mỗi tháng. Ở Việt Nam chƣa có thống kê về tỷ
lệ mắc bệnh này trong dân số nhƣng đây là một bệnh thƣờng gặp. Các yếu tố
nguy cơ gây trào ngƣợc dạ dày thực quản đƣợc nêu trong y văn là rƣợu, thuốc
lá, thừa cân béo phì và một số thuốc điều trị nhƣ chẹn kênh can xi, kháng
cholinergic, giảm đau chống viêm không steroid, corticoid.
Các triệu chứng của trào ngƣợc dạ dày thực quản có thể gặp là: nóng rát
sau xƣơng ức, ợ chua, nghẹn cổ, nuốt đau, đau ngực… Nếu không đƣợc điều
trị kịp thời, đúng cách, bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản mạn tính có thể gây
biến chứng nhƣ viêm thực quản, loét thực quản thậm chí ung thƣ thực quản.
Song triệu chứng trào ngƣợc điển hình có thể không phải là than phiền chính
của bệnh nhân trong nhiều trƣờng hợp nên dễ bị bác sĩ lâm sàng bỏ sót.
Trƣớc đây khi chƣa có nội soi thực quản dạ dày thì việc phát hiện bệnh
còn khó khăn. Ngày nay việc áp dụng nội soi đã trợ giúp phát hiện bệnh trào
ngƣợc dạ dày thực quản đồng thời giúp phát hiện sớm và làm giảm các biến
chứng mà bệnh gây ra.
Tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn trong những năm gần đây, qua nội soi
đã phát hiện nhiều trƣờng hợp mắc bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản và số
bệnh nhân có xu hƣớng gia tăng. Nhiều ca nội soi có loét thực quản, ung thƣ
thực quản đã đƣợc ghi nhận là có tiền sử trào ngƣợc dạ dày thực quản. Tuy
nhiên kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng và nội soi về chẩn đoán, điều trị và
tƣ vấn phòng bệnh lý này còn khá hạn chế. Mặt khác chƣa có nghiên cứu nào
về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngƣợc dạ
dày thực quản tại Bắc Kạn cũng nhƣ các yếu tố nguy cơ gây bệnh.
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Vì vậy mục tiêu của nghiên cứu này nhằm:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh thực quản qua nội soi ở bệnh nhân
có bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản.
2. Xác định mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh nội soi và đặc điểm
mô bệnh học của bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu trúc giải phẫu, mô học và sinh lý thực quản
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu và mô học
Thực quản (TQ) là đoạn ống cơ có chiều dài khoảng 25-30cm, chạy từ
hầu nơi sụn nhẫn ở đốt cổ thứ 6 đến tâm vị với giới hạn trên là viền trong cơ
thắt thực quản trên đến viền trên cơ thắt thực quản dƣới. Chiều dài thực quản
tƣơng quan với chiều cao cơ thể, thông thƣờng ở nam dài hơn ở nữ. Đƣờng đi
và liên quan của thực quản đƣợc mô tả theo kinh điển [6]:
– Ở cổ, thực quản bắt đầu trên đƣờng giữa nhƣng hơi lệch sang trái khi
tới lỗ trên của lồng ngực. Khí quản và tuyến giáp nằm ngay trƣớc thực quản,
các đốt sống cổ dƣới và mặt trƣớc đốt sống ở sau thực quản còn ở hai bên
thực quản liên quan với động mạch cảnh chung và thần kinh thanh quản quặt
ngƣợc. Bờ trái thực quản còn liên quan động mạch dƣới đòn và phần tận cùng
của ống ngực.
– Phần ngực của thực quản lúc đầu đi qua trung thất trên rồi đi qua trung
thất sau, hơi chếch sang trái ở lỗ trên lồng ngực, nó trở lại đƣờng giữa khi ở
ngang mức đốt sống ngực 5 rồi từ đây lại tiếp tục đi xuống dƣới, ra trƣớc và
sang trái để tới lỗ thực quản cơ hoành.
Về liên quan từng phía của TQ ngực đƣợc biết theo thứ tự sau:
– Ở bụng: dài 2-3cm từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị, sau khi đi qua lỗ thực
quản của cơ hoành, TQ tới nằm trong rãnh TQ ở mặt sau thùy trái của gan và
đƣợc phúc mạc che phủ mặt trƣớc và mặt trái. Phía sau TQ là trụ trái cơ
hoành.
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc
loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hoá trong đó có nguyên bào sắc
tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, các nhú mô
liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô. Trong lớp tế bào đáy
còn nhận thấy các tế bào ƣa bạc.
Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột
ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những thay
đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dƣới của TQ chừng 1,5cm.
Đƣờng nối tiếp không đều lồi lõm nhƣ răng cƣa và đƣợc gọi là đƣờng Z. Lớp
cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thƣờng ở phần trên là các búi
cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục. Còn ở phần giữa và
lớp dƣới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng.
Lớp dƣới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức bạch
huyết nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thƣ
thực quản lớp dƣới niêm mạc phát triển sớm và nhanh. Các tuyến sắp xếp
theo từng dẫy dọc chạy song song với trục thực quản. Các tuyến thể hiện ở
dạng túi, ống tiết nhầy và hình thành các tiểu thùy. Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào
một ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong
lòng TQ.
Số lƣợng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin
acid có chứa các nhóm sulfat. Tổ chức bạch huyết ở lớp dƣới niêm mạc tập
trung xung quanh các ống dẫn tuyến. Bình thƣờng không có bạch cầu đa
nhân, có một ít tƣơng bào và tế bào lympho.
Do có cấu tạo nhƣ trên nên niêm mạc thực quản chỉ thích nghi với môi
trƣờng kiềm mà không chịu đƣợc acid trào ngƣợc từ dạ dày lên.
1.1.2. Sinh lý học thực quản
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ
dày và ngăn dòng chảy ngƣợc của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng
vận chuyển đƣợc hoàn thành bởi các co nhu động. Dòng chảy ngƣợc đƣợc
ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở tâm
vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss.
– Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trƣơng lực co cơ ổn định
trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực ngƣời ta thấy vùng này có áp lực cao
nhất.
Bình thƣờng áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng
ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tƣơng ứng từ cơ bám
sụn hầu đến cơ khít hầu dƣới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn
trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong
lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng
với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên
còn có tác dụng đề phòng trào ngƣợc thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi
dạ dày căng hoặc khi truyền dịch acid vào 1/3 trên của thực quản [6].
– Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm
nuốt ở hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống
cơ thắt TQ dƣới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ
thắt trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác
nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dƣới
TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do
trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn,
nƣớc uống.
– Cơ thắt dƣới thực quản: có vai trò ngăn trào ngƣợc dạ dày vào TQ. Cơ
thắt TQ dƣới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày
từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
bụng. Khi nuốt, cơ thắt dƣới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn
ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng.
Trƣơng lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức
năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trƣơng lực khi
không có sự chi phối của đầu mút thần kinh.
– Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhƣng chỉ ở thì hít
vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống đƣợc cả trào
ngƣợc dịch vị và thức ăn.
Ở trạng thái bình thƣờng, trào ngƣợc dạ dày TQ có thể xảy ra sau các
bữa ăn. Đây là trào ngƣợc sinh lý, và trong thời gian ngắn.
1.2. Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản
1.2.1. Định nghĩa
Trào ngƣợc dạ dày thực quản (TNDDTQ) là hiện tƣợng một phần dịch
dạ dày đi ngƣợc lên TQ qua cơ thắt TQ dƣới, quá trình này có hoặc không có
triệu chứng nhƣng phần lớn chúng gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau
xƣơng ức, đau ngực, nuốt khó,… Viêm thực quản trào ngƣợc là hiện tƣợng
tổn thƣơng thực quản gây ra do chất trào ngƣợc.
Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản là tập hợp tất cả các triệu chứng và
hậu quả ở thực quản do trào ngƣợc gây ra.
1.2.2. Sinh lý bệnh
TNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố nhƣ thành phần thức ăn trong dạ dày,
do đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân thực quản. Có
bằng chứng rõ ràng rằng sự bất thƣờng của cơ thắt TQ dƣới nhƣ giãn nhất
thời của cơ thắt dƣới thực quản và giảm áp lực co của cơ này.
Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và dạ
dày cũng nhƣ các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút đƣợc nghĩ tới là nguyên
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
nhân gây bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản.
Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thƣơng hoặc tăng thể tích trong dạ dày
cũng gây ra TNDDTQ. Các tổn thƣơng TQ do trào ngƣợc gây ra phụ thuộc
vào thời gian tiếp xúc của TQ với các chất trào ngƣợc, mức độ trào ngƣợc, độ
acid của dịch trào ngƣợc, khả năng bảo vệ của TQ.
–
Yếu tố bảo vệ của TQ bao gồm:
+ Cơ thắt dƣới TQ: đƣợc cấu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ
vân tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc. Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc
dày lên làm cho vùng này có áp lực thƣờng xuyên cao hơn áp lực trong dạ
dày ngăn cản các đợt trào ngƣợc từ dạ dày lên TQ.
+ Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh ½ dƣới của cơ thắt dƣới có tác
dụng tăng cƣờng cho cơ thắt dƣới nhƣ một gọng kìm. Khi cơ hoành co thì lỗ
tâm hoành khép chặt lại hơn nên có vai trò tăng cƣờng thêm cho cơ thắt dƣới,
ngăn cản tình trạng trào ngƣợc khi tăng áp lực trong ổ bụng do hoạt động
gắng sức sinh lý nhƣ ho, hắt hơi. Khi giảm trƣơng lực cơ thắt tạo điều kiện
thoát vị hoành và gây túi dịch, do đó thúc đẩy TNDDTQ.
–
Sự làm sạch của thực quản:
+ Tƣ thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngƣợc trở lại dạ dày nhanh
hơn, tuy nhiên nhu động của TQ là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả tƣ
thế đứng, tƣ thế nằm.
+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng
nhanh chóng đƣa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng xảy
ra tự nhiên, thƣờng xuyên không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm
ngủ vẫn có nhu động để làm sạch TQ.
+ Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân chính
gây ra viêm thực quản. Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các chất
trào ngƣợc xuống dạ dày nhƣng vẫn còn một lƣợng nhỏ acid bám vào thành
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
TQ, chất kiềm trong nƣớc bọt sẽ trung hòa lƣợng acid này.
Tóm lại, cơ chế trào ngƣợc bao gồm các quá trình sau:
– Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dƣới không liên quan trực tiếp với
động tác nuốt kéo dài trong một thời gian nhất định.
– Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vƣợt quá khả
năng bảo vệ của cơ thắt dƣới.
– Trào ngƣợc có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dƣới thƣờng xuyên
thấp
Nhƣ vậy hiện tƣợng trào ngƣợc thƣờng xảy ra khi áp lực cơ thắt dƣới
giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng
không kín.
1.2.3. Nguyên nhân
Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh vẫn còn chƣa rõ song ngƣời ta tìm thấy
một số yếu tố nguy cơ sau:
– Yếu tố gen: ngƣời ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều ngƣời cùng
bị bệnh TNDDTQ.
– Giải phẫu học: một số bệnh nhân có TQ ngắn, khối u TQ, thoát vị cơ
hoành.
– Tuổi: hay gặp nhiều ở ngƣời trên 40.
– Giới: nam gặp nhiều hơn nữ.
– Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rƣợu, cà phê, dùng các thuốc
chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi,… đều ảnh hƣởng đến
khả năng trào ngƣợc dạ dày TQ.
– Béo phì.
1.3. Chẩn đoán trào ngƣợc dạ dày thực quản
1.3.1. Lâm sàng
* Bệnh TNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng, từ những tổn thƣơng rất
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
nhẹ không có triệu chứng, không có biến chứng cho tới những trƣờng hợp
viêm thực quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng.
– Các triệu chứng điển hình:
+ Nóng rát sau xƣơng ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xƣơng ức,
lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cúi. Triệu chứng đau
tăng lên khi có kết hợp các yếu tố nhƣ ăn no, uống bia rƣợu, cà phê. Triệu
chứng cũng có thể giảm khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng
dậy. Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thƣờng xảy ra ở
những ngƣời có viêm thực quản nặng
+ Ợ chua: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thƣờng xuất hiện
sau ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tƣ thế. Ợ chua thƣờng vào
ban đêm kèm với cơn ho, khó thở. Dịch acid trào ngƣợc lên họng gây nôn.
– Các triệu chứng không điển hình:
+ Nuốt nghẹn: khó khăn khi nuốt, cảm thấy vƣớng thƣờng do co thắt,
phù nề hoặc do hẹp TQ.
+ Nuốt đau: là hiện tƣợng đau khi nuốt thƣờng gắn với viêm thực quản
nặng và thƣờng báo hiệu là biến chứng ở TQ.
+ Đau ngực: giống nhƣ cơn đau thắt ngực nhƣng ở đây cơn đau không
điển hình. Đặc điểm là đau rát sau xƣơng ức, lan lên vai, sau lƣng, lên cung
răng. Các triệu chứng xảy ra không theo quy luật, ngắt quãng, không liên
quan đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp ứng kém với các thuốc
giãn mạch. Các triệu chứng này tuy do trào ngƣợc nhƣng cũng nên làm các
thăm dò chức năng khác để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý động mạch vành,
các rối loạn chức năng vận động TQ.
– Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:
+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đƣờng hô hấp của TNDDTQ,
nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngƣợc.
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Khó thở về đêm do acid dạ dày gây ra co thắt đƣờng thở. Thƣờng xảy
ra ở những trƣờng hợp TNDDTQ nặng, biểu hiện có thể do chít hẹp phế quản
do sự tấn công của acid, cũng có một số công trình nghiên cứu chứng minh
rằng có trƣờng hợp hen phế quản nghi ngờ do trào ngƣợc khi dùng thuốc
chống trào ngƣợc thì cơn hen giảm đi một cách rõ rệt.
+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần xuất
tƣơng đối cao với biểu hiện khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt từng lúc.
Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát.
+ Các triệu chứng ở mũi: đau nhƣ có dị vật mà không giải thích đƣợc
làm bệnh nhân lo lắng. Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nƣớc bọt.
Với hai triệu chứng nóng rát sau xƣơng ức và ợ chua hay gặp với tỷ lệ
cao, có giá trị giúp chẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trƣờng hợp.
Trong các trƣờng hợp này nên tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn.
Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện các triệu chứng kéo dài ít
nhất 12 tuần trong 6 tháng (không cần liên tục), ít nhất 1 lần trong tuần [24].
– Hiện nay còn có bảng câu hỏi sử dụng trong nghiên cứu, chẩn đoán
bệnh TNDDTQ:
+ Jones R. và cộng sự (2007) đã đƣa ra bộ câu hỏi GIS (GERD Impact
Scale) để đánh giá tác động của bệnh TNDDTQ lên sinh hoạt hàng ngày của
bệnh nhân:
+ Dent J. và cộng sự (2008) đã đƣa ra bộ câu hỏi GERDQ (GERD
Questionnaire) để đánh giá tác động của bệnh TNDDTQ lên sinh hoạt của
bệnh nhân. Bộ câu hỏi này đƣợc lƣợng giá bằng cách cho điểm theo từng câu
hỏi mang tính khách quan hơn.
Tuy nhiên hiện nay việc nên hay không áp dụng bộ câu hỏi này vẫn còn
là điều tranh cãi, chƣa đi đến thống nhất nên chúng tôi không áp dụng trong
nghiên cứu này.
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp thực quản dạ dày có uống Barit:
Chụp TQ thông thƣờng để phát hiện các bất thƣờng về giải phẫu nhƣ
thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thƣ. Hình ảnh thƣờng gặp khi chụp XQ là vùng
nối giữa thực quản dạ dày thô. Chụp thực quản đối quang kép cũng không có
giá trị nhiều hơn. So với nội soi hay đo pH thì chụp XQ thƣờng bỏ sót các tổn
thƣơng mặc dù thực tế có tổn thƣơng [6].
1.3.2.2. Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản
Đo áp lực cơ thắt dƣới thực quản đơn lẻ không có giá trị chẩn đoán vì
một số ngƣời tăng áp lực cơ thắt dƣới thực quản nhƣng lại có thể có hoặc
không viêm thực quản.
1.3.2.3. Test Bernstein đo độ nhạy với acid của thực quản
Test này đƣợc tiến hành lần đầu tiên vào những năm 1958 dùng để phân
biệt với những cơn đau ngực do tim. Vào những năm 1978 khi nghiên cứu so
sánh nội soi, chụp thực quản dạ dày có cản quang, đo áp lực thực quản và
Bernstein test ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm TQTN ngƣời ta thấy test
này cho độ nhạy cao nhất (85%). Tuy nhiên có rất nhiều dƣơng tính giả, trên
một nửa số bệnh nhân có test (+) nhƣng không có viêm thực quản.
Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là không đo đƣợc nồng độ acid trào
vào TQ, không phát hiện đƣợc tổn thƣơng tại TQ, nó chỉ cho biết hiện tƣợng
tăng cảm giác đau đối với acid, thậm chí kết quả âm tính cũng không loại trừ
TNDDTQ [6].
1.3.2.4. Đo pH thực quản liên tục 24 giờ
Nhiều chuyên gia cho rằng những bất thƣờng về pH thực quản 24 giờ có
thể đƣợc coi nhƣ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNDDTQ. Phƣơng pháp
này theo dõi tổng số lần acid trào ngƣợc lên TQ. Tuy nhiên rất khó phân biệt
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
đƣợc những trào ngƣợc sinh lý với trào ngƣợc bệnh lý, ngƣỡng giữa bình
thƣờng và không bình thƣờng lại cho kết quả không rõ ràng.
Test theo dõi pH 24 giờ có độ nhạy và đặc hiệu là 90% với trào ngƣợc
acid lên thực quản. Một số nghiên cứu khác cũng thấy rằng độ nhạy là 85-
96% và độ đặc hiệu là 100% nhƣng lại chỉ phân biệt đƣợc 41% của các bệnh
nhân ở nhóm chứng. Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú đã nhận thấy
21% bệnh nhân TNDDTQ có hình ảnh nội soi bình thƣờng nhƣng có bất
thƣờng về pH TQ và bệnh nhân có viêm thực quản trên nội soi chỉ có 71%
phát hiện bất thƣờng về pH [11].
Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24 giờ trong các
trƣờng hợp sau: thất bại với phƣơng pháp điều trị, trƣớc khi phẫu thuật,
những trƣờng hợp không điển hình cần phối hợp để chẩn đoán xác định[46].
1.3.2.5. Chụp xạ hình thực quản
Cho bệnh nhân uống 0,5mCi Tecnexi 99m – Phyton. Sau những khoảng
thời gian nhất định, ngƣời ta xác định mật độ tập trung ở 1/3 dƣới thực quản.
Độ nhạy của phƣơng pháp này thấp hơn so với đo pH TQ 24h. Tuy nhiên nó
có ƣu điểm là một phƣơng pháp đơn giản hơn, hầu nhƣ không gây tổn
thƣơng. Mặc dù vậy nó không cho biết mối liên quan với triệu chứng lâm
sàng nhƣ là đo pH TQ và vì thế không ƣu tiên lựa chọn đầu tiên trong chẩn
đoán [37].
1.3.2.6. Nội soi dạ dày thực quản
Vai trò của nội soi đánh giá những thay đổi của niêm mạc TQ và có thể
phát hiện đƣợc tổn thƣơng trên đƣờng tiêu hóa trên phối hợp qua đó có thể
giúp tiến hành sinh thiết và điều trị trào ngƣợc bao gồm cả biến chứng. Tuy
nhiên độ nhạy của nội soi chẩn đoán TNDDTQ chỉ khoảng 40-50% ở những
bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình. Việc sử dụng các kỹ thuật mới
nhƣ nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
vai trò quan trọng làm tăng giá trị của nội soi để chẩn đoán TNDDTQ trong
tƣơng lai gần [48].
Các cách phân loại tổn thƣơng thực TQ do TNDDTQ trên nội soi kết
hợp mô bệnh học:
– Phân loại theo MUSE:
Phân loại mức độ viêm thực quản dựa trên hình ảnh quan sát đƣợc của
thực quản: không có (Độ 0), có nhẹ (Độ1), có mức độ nặng( Độ 2) căn cứ
theo các hình ảnh nhƣ dị sản, loét, hẹp, trợt (Metaplasia, Ulceration, Stricture,
Erosion – MUSE)
– Phân loại theo độ AFP:
+ A (Anatomy): có thoát vị hoành
+ F (Finding): chức năng thực quản dựa vào đo độ pH
+ P (Pathology): dựa vào giải phẫu bệnh kết hợp với hình ảnh nội
soi có các tổn thƣơng dạng trợt theo phân loại của Savary-Miller.
– Phân loại của Savary-Miller
+ Độ 1: có một vài đám xung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ
về một phía theo chu vi thực quản.
+ Độ 2: có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau
nhƣng ranh giới còn rõ ràng nhƣng không chiếm toàn bộ chu vi của thực
quản
+ Độ 3: Các đám xung huyết hay trợt loét nông chiếm toàn bộ chu
vi thực quản nhƣng không làm hẹp thực quản
+ Độ 4: loét thực sự và gây hẹp
– Phân loại theo Los Angeles 1999
+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thƣơng không kéo dài quá 5mm,
không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc.
+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thƣơng kéo dài quá 5mm, không
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc.
+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thƣơng niêm mạc nối liền giữa hai
đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhƣng không xâm phạm quá 75%
chu vi ống thực quản.
+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thƣơng niêm mạc xâm phạm quá
75% chu vi ống thực quản.
Phân loại Savary-Miller (1981) đƣợc sử dụng rộng rãi ở Châu Âu. Cách
phân loại này cho thấy có xung huyết hoặc trợt loét nông xếp theo 3 mức độ
tuy chỉ khác nhau về diện tích và vị trí tổn thƣơng, còn độ 4 lại bao gồm tất cả
các biến chứng nhƣ hẹp, loét sâu mà không chỉ rõ bản chất các biến chứng
này trong khi yêu cầu theo dõi và xử trí của chúng lại khác nhau. Cách phân
loại này cũng không chính xác và không phù hợp với yêu cầu nghiên cứu dịch
tễ học của viêm TQ do trào ngƣợc.
Hệ thống phân loại Los Angeles xác định mức độ lan rộng của tổn
thƣơng đích thực ở TQ và quan sát những tổn thƣơng nhỏ cũng nhƣ những
biến chứng (loét, dị sản, hẹp,…), đồng thời vẫn tính đến các đỉnh niêm mạc
để mô tả độ lan rộng của các tổn thƣơng.
1.3.2.7. Mô bệnh học
Sinh thiết giúp ta xác định sự thay đổi mô học của TQ do hiện tƣợng trào
ngƣợc gây ra, đồng thời giúp phát hiện sớm các tổn thƣơng có nguy cơ ác tính
nhƣ dị sản, loạn sản. Một số trƣờng hợp có nội soi bình thƣờng nhƣng trên
mô bệnh học lại có tổn thƣơng do trào ngƣợc.
Mặt khác phân biệt đƣợc các trƣờng hợp viêm thực quản do nguyên
nhân khác nhƣ nấm, vi khuẩn.
Đánh giá tổn thƣơng mô bệnh học thực quản trong TNDDTQ gồm
những hình ảnh tổn thƣơng chính sau:
– Quá sản biểu mô: phản ứng sớm nhất của hiện tƣợng trào ngƣợc là tăng
15
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
sinh lớp tế bào đáy theo chiều dày của nó vƣợt quá 15% toàn bộ bề dày lớp
biểu mô. Các tế bào trở nên kiềm tính do tăng chất màu, tăng chỉ số nhân
chia. Các nhú liên kết cao trên 65% chiều cao của lớp biểu mô. Các nhú càng
cao càng sát bề mặt thì lớp tế bào biểu mô ở trên nhú càng mỏng. Sự quá sản
biểu mô là dấu ấn quan trọng của trào ngƣợc.
– Một chỉ điểm tổn thƣơng biểu mô là sự có mặt của tế bào bóng, đó là tế
bào vảy tròn sƣng phồng có bào tƣơng nhạt màu, nhuộm PAS(-) không nhƣ tế
bào vảy bình thƣờng.
– Trên vi thể còn nhận thấy sự xâm nhập tế bào lympho, bạch cầu đa
nhân ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính ở trong mô đệm và trong lớp biểu
mô.
– Theo Isaac Martin mô bệnh học chia 4 mức độ viêm thực quản trào
ngƣợc
+ Độ 0: lớp tế bào đáy từ 15-40% và lớp nhú từ 50-60% chiều dày niêm
mạc
+ Độ 1: lớp tế bào đáy từ có chiều dày 40-60% và lớp nhú từ 60-70%
chiều dày biểu mô
+ Độ 2: Lớp tế bào đáy trên 60% và lớp nhú trên 70% chiều dày biểu mô
+ Độ 3: tổn thƣơng độ 2 kết hợp sự xâm nhập tế bào viêm vào lớp biểu
mô gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào lympho.
– Mô bệnh học của niêm mạc TQ Barrett: niêm mạc Barrett gồm mật độ
các tế bào biểu mô không đồng đều với đặc trƣng để chẩn đoán là biểu mô dị
sản ruột gồm các tế bào chén xen kẽ giữa các tế bào trụ chế nhầy.
1.4. Các biến chứng của trào ngƣợc dạ dày thực quản
– Thực quản Barrett: viêm thực quản kéo dài dẫn đến thay đổi toàn bộ
biểu mô vảy ở đoạn cuối của TQ biến thành biểu mô tuyến gọi là biểu mô
Barrett, nó bao gồm sự pha trộn không đồng đều các tế bào biểu mô tƣơng tự
