Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
LƢƠNG TRUNG HIẾU
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
BỆNH NHÂN THALASSEMIA TRƢỞNG THÀNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
Mã số: 60 72 01 40
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thái Nguyên – 2012
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
LƢƠNG TRUNG HIẾU
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
BỆNH NHÂN THALASSEMIA TRƢỞNG THÀNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
Mã số: 60 72 01 40
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. DƢƠNG HỒNG THÁI
Thái Nguyên – 2012
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận
văn do tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu khoa học nào.
Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ trong việc thực hiện khóa
luận này đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong khóa luận đã
được chỉ rõ nguồn gốc.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2012
Lương Trung Hiếu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Khoa sau Đại học, các thầy giáo, cô giáo
Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, các bạn đồng nghiệp Trường Cao Đẳng Y Tế
Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên – Khoa nội Tiêu
hóa – Tiết niệu – Huyết học lâm sàng và Trung tâm Huyết học truyền máu Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình thu thập số liệu.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Dương Hồng Thái, Người thầy
đã tận tình, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn
thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộ, giúp đỡ và động
viên tôi trong quá trình hoàn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2012
Học viên
Lƣơng Trung Hiếu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN
: Bệnh nhân
BVĐKTƯTN
: Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên
TIF
: Liên đoàn Thalassemia quốc tế
(Thalassemia International Federation)
LIC
: Liver iron content
MCH
: Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu
(Mean Corpuscular Hemoglobin)
MCV
: Thể tích trung bình hồng cầu
(Mean Corpuscular Volume)
MCHC
: Nồng độ Hb trung bình hồng cầu
(Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)
NST
: Nhiễm sắc thể
KT
: Kháng thể
KN
: Kháng nguyên
XN
: Xét nghiệm
WHO
: Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)
α Thal
: α Thalassemia
β Thal
: β Thalassemia
β Thal/HbE
: β Thalassemia huyết sắc tố E
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lời cảm ơn ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Danh mục chữ viết tắt ………………………………………………………………………………………………………………………….
Mục lục ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Danh mục bảng ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………………………………………………………….
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………………………………………….
3
1.1. Một số hiểu biết về Hemoglobin ………………………………………………………………………………………………
3
1.2. Thalassmia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6
1.3. Các nghiên cứu về Thalassmia ………………………………………………………………………………………………….
24
1.4. Giới thiệu về bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên ……………………………………….
26
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………….
27
2.1. Đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………………….
27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………
27
2.3. Phương pháp nghiên cứu
………………………………………………………………………………………………………………
27
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………………………………………………………………………………………
29
2.5. Các kỹ thuật áp dụng và tiêu chuẩn đánh giá ……………………………………………………………………..
30
2.6. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
35
2.7. Đạo đức nghiên cứu
………………………………………………………………………………………………………………………..
35
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………………………….
36
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu…………………………………
36
3.2. Những kết quả liên quan đến truyền máu ở bệnh nhân Thalssemia trưởng
thành
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
42
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………………………………………………….
49
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………..
49
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu…………………………………
50
4.3. Những kết quả liên quan đến truyền máu ở bệnh nhân Thalassemia trưởng
thành
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
55
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
61
1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Thalassemia………………….
61
2. Nhận xét kết quả sau truyền máu
………………………………………………………………………………………………….
62
KHUYẾN NGHỊ
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
………………………………………………………………………………………………………………..
64
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
…………………………………………………………………………………………………..
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
………………………………………………………………………..
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Tuổi trung bình theo thể bệnh của đối tượng nghiên cứu
36
Bảng 3.2. Đặc điểm BMI theo thể bệnh của đối tượng nghiên cứu …………………………………….
38
Bảng 3.3. Đặc điểm xạm da theo thể bệnh của đối tượng nghiên cứu
38
Bảng 3.4. Đặc điểm lách theo thể bệnh của đối tượng nghiên cứu
39
Bảng 3.5. Đặc điểm gan theo thể bệnh của đối tượng nghiên cứu
39
Bảng 3.6. Đặc điểm vàng da theo thể bệnh của đối tượng nghiên cứu
………………………………
40
Bảng 3.7. Đặc điểm biến dạng xương của đối tượng nghiên cứu
40
Bảng 3.8. Đặc điểm các chỉ số hồng cầu theo các thể bệnh.
…………………………………………………..
41
Bảng 3.9. Giá trị trung bình của xét nghiệm đông máu cơ bản ……………………….
42
Bảng 3.10. Kết quả điện di Hemoglobin theo các thể bệnh …………………………………………………..
42
Bảng 3.11. Thay đổi nồng độ Hemoglobin sau 4 tuần truyền máu
44
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi Hemoglobin ở các mức độ sau 4 tuần truyền
máu
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
45
Bảng 3.13. Thay đổi số lượng hồng cầu sau 4 tuần truyền máu
45
Bảng 3.14. Sự thay đổi sắt huyết thanh sau 4 tuần truyền máu……………………………………………..
46
Bảng 3.15. Thay đổi kích thước lách sau 4 tuần truyền máu
46
Bảng 3.16. Thay đổi Ferritin sau 4 tuần truyền máu
47
Bảng 3.17. Tai biến trong tổng số lần truyền máu của đối tượng
nghiên cứu
48
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu
36
Biểu đồ 3.2. Phân bố dân tộc của đối tượng nghiên cứu
37
Biểu đồ 3.3. Phân bố thể bệnh Thalassemia của đối tượng nghiên
cứu
37
Biểu đồ 3.4. Kết quả xét nghiệm Coombs trực tiếp
43
Biểu đồ 3.5. Kết quả xét nghiệm Coombs gián tiếp
43
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thalassemia là một nhóm bệnh Hemoglobin di truyền do thiếu hụt tổng
hợp một hay nhiều mạch polypeptid trong chuỗi globin của Hemoglobin, cấu
trúc mạch globin vẫn bình thường. Tùy theo sự thiếu hụt tổng hợp ở mạch
alpha, beta, hay vừa ở mạch delta và beta mà gọi là alpha – Thalassemia, beta
– Thalassemia hay delta – beta – Thalassemia [1].
Bệnh Thalassemia phổ biến trên thế giới cũng như ở khu vực châu Á.
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, khoảng 7% dân số thế giới mang gen
bệnh, hàng năm có từ 300,000 – 500,000 trẻ sơ sinh mắc bệnh Thalassemia,
trong đó khoảng 80% là trẻ ở các nước đang phát triển [67]. Tỉ lệ mắc bệnh
Thalassemia ở trẻ sơ sinh tại các nước Trung Đông, Đông Á, Nam Thái Bình
Dương chiếm từ 2 – 25% [66]. Ở Việt Nam có khoảng 1,8% người mang gen
beta- Thalassemia [14], đối với các dân tộc ít người, tỉ lệ lưu hành gen bệnh
beta- Thalassemia chiếm khoảng 5% [6]. Bệnh thường khởi phát từ những
năm đầu đời, phần lớn các trường hợp mắc bệnh tử vong trước 15 tuổi. Tuy
nhiên, số đáng kể bệnh nhân đến bệnh viện lần đầu ở tuổi trưởng thành. Các
đặc điểm của những bệnh nhân mới được chẩn đoán và những biến chứng của
các bệnh nhân Thalassemia được chẩn đoán khi còn nhỏ sống đến tuổi trưởng
thành thường rất đa dạng với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác
nhau [1].
Điều trị Thalassemia là điều trị triệu chứng bao gồm cắt lách, thải sắt,
truyền máu [38]. Truyền máu đầy đủ hạn chế được các biến chứng của bệnh
nhưng khi truyền máu nhiều lần cũng gây ra các tai biến nghiêm trọng, ảnh
hưởng đến thời gian sống và chất lượng sống của bệnh nhân [66]. Một trong
những tai biến hay gặp do truyền máu là tan máu miễn dịch mắc phải, do sự
xuất hiện các kháng thể bất thường ở trong huyết tương cũng như trên màng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2
hồng cầu của bệnh nhân làm giảm hiệu quả của quá trình điều trị, vì vậy lựa
chọn các đơn vị máu phù hợp để thực hiện an toàn truyền máu về mặt miễn
dịch là một việc làm quan trọng và cần thiết cho bệnh nhân Thalassemia [47],
[66]. Khi truyền máu nhiều lần, bệnh nhân Thalassemia còn xuất hiện biến
chứng như ứ sắt, dị ứng… [2], [11], [47], các biến chứng này liên quan trực
tiếp đến việc điều trị cho bệnh nhân Thalassmia hiện tại và trong tương lai sau này.
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã và đang điều trị các
bệnh nhân Thalassemia. Phương pháp điều trị đang được áp dụng tại bệnh
viện là truyền máu đây là một trong những phương pháp điều trị cơ bản nhất
hiện nay. Việc xẩy ra các biến chứng khi truyền máu nhiều lần là khó tránh
khỏi. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân Thalassemia trƣởng thành tại bệnh
viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Thalassemia
trưởng thành tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Nhận xét kết quả sau truyền máu ở bệnh nhân Thalassemia trưởng
thành tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số hiểu biết về Hemoglobin
1.1.1. Cấu trúc hemoglobin
Hb là một đại phân tử protein hình cầu đường kính 5,5 nm, gồm có 4 bán
đơn vị giống nhau từng đôi một, mỗi bán đơn vị có 2 phần là HEM và globin
[3], [7], [13].
Cấu trúc Hemoglobin
– HEM: là một sắc tố chứa Fe++ chiếm 4% trọng lượng Hb. HEM có cấu
trúc là một vòng porphyrin có bốn nhân pyrol liên kết với ion Fe++.
Cấu trúc của HEM
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4
– Globin là một chuỗi polypeptid được tổng hợp dựa trên khuôn mẫu
globin. Có nhiều loại globin thuộc hai họ: họ α và họ không α, mỗi loại có số
lượng và trình tự acid amin đặc trưng. Họ α bao gồm: α và ξ; họ không α bao
gồm β, δ, γ, ε.
Cấu trúc của chuỗi globin gồm [13], [57]:
+ Cấu trúc bậc 1: Là trình tự các acid amin trong chuỗi.
+ Cấu trúc bậc 2: Là sự xoắn vòng của chuỗi bậc 1 do các liên kết bằng
cầu nối hydro.
+ Cấu trúc bậc 3: Sự gấp khúc của chuỗi globin đã xoắn.
Cấu trúc bậc 1 chuỗi globin
Cấu trúc bậc 2, 3 chuỗi globin
+ Cấu trúc bậc 4: Tạo phân tử huyết sắc tố 4 dưới đơn vị kết hợp với
nhau theo nguyên tắc giống nhau từng đôi một, 1 đôi thuộc họ α và 1 đôi
thuộc họ không α.
Hem.
Cấu trúc bậc 4 chuỗi globin
:
a
c
i
d
a
m
i
n
:
L
i
ª
n
k
Õ
t
p
e
p
t
i
d
acid amin
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5
1.1.2. Phân loại hemoglobin [13], [37], [66]
Các chuỗi globin xuất hiện tuần tự trong quá trình phát triển cá thể và sau
khi cặp đôi với nhau sẽ tạo thành bốn loại chính Hb sau:
a) Hemoglobin “phôi”, hiện diện từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 10 của thai kỳ
và bao gồm hai cặp đôi Hb Gower I ξ2ε2, Hb Gower II α2ε2và Hb Porland ξ2γ2;
b) Hemoglobin “thai” (HbF α2γ2), tạo nên thành phần chính trong việc
chuyên chở oxy trong thai kỳ.
c) Hemoglobin “người lớn” (HbA α2β2), thay thế HbF ngay sau khi sinh
một thời gian ngắn.
d) Một thành phần nhỏ hemoglobin người lớn khác là HbA2 (α2δ2).
Trong điều kiện bình thường, hồng cầu của người trưởng thành chứa
98% HbA, 2% HbA2 và vết HbF.
1.1.3. Chức năng Hemoglobin
Hb ở trong hồng cầu, nhờ chứa Fe++ có thể oxy hoá do vậy có vai trò vận
chuyển oxy từ phổi đến tổ chức và vận chuyển CO2 từ tổ chức đến phổi.
Ngoài ra Hb còn có vai trò làm đệm để trung hoà các H+ do tổ chức giải
phóng ra [37].
1.1.4. Tổng hợp [20], [37], [62]
– Tổng hợp globin: Globin là một protein đơn, là sản phẩm của một gen.
Gen globin có hai họ: Họ gen α và không α.
+ Họ gen α: Gồm gen α và gen ξ nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể 16.
+ Họ gen không α: Gồm các gen β, gen δ, gen Aγ, gen Gγ và gen ε, các
gen này nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể 11.
Bình thường, một tế bào nguyên hồng cầu có 2 gen β nhưng lại có tới 4
gen α. Lượng ARNm α được tổng hợp nhiều hơn ARNm β nhưng quá trình
giải mã của ARNm β nhanh hơn nên lượng chuỗi α và β gần tương đương.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6
Đồng thời với các giai đoạn sinh máu trong thời kỳ phát triển phôi thai
có các loại tế bào và huyết sắc tố tương ứng.
– Tổng hợp HEM: Là quá trình hình thành các vòng porphyrin, quá trình
gắn Fe++ vào vòng porphyrin ở ty lạp thể nhờ các men glutation khử.
Sơ đồ 1.1. Quá trình tổng hợp Hemoglobin
1.2. Thalassemia
1.2.1. Định nghĩa
Thalassemia là một nhóm bệnh lý huyết học đặc trưng bởi sự giảm tổng
hợp của một trong hai chuỗi polypeptide (α hoặc β) cấu tạo nên phân tử
hemoglobin người lớn bình thường (HbA, α2β2), gây hậu quả giảm
hemoglobin trong hồng cầu và thiếu máu [1], [66].
Bình thường phân tử huyết sắc tố là 22 có sự cân bằng giữa tổng hợp
chuỗi alpha(α), beta(β). Quá trình tổng hợp một chuỗi bị rối loạn sẽ gây thiếu
loại chuỗi đó và thừa chuỗi còn lại làm xuất hiện tình trạng bệnh lý. Nếu tổng
hợp thiếu hoặc không tổng hợp được chuỗi α sẽ gây bệnh α Thalassemia (α
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7
Thal). Nếu tổng hợp chuỗi β bị hạn chế hay ngừng hẳn sẽ gây bệnh β
Thalassemia (β Thal) [1], [16], [38].
1.2.2. Lịch sử và dịch tễ bệnh Thalassemia
1.2.2.1. Lịch sử bệnh Thalassemia [41], [43]
Bệnh β Thalassemia được phát hiện từ năm 1910 bởi Jame Henrick và
năm 1925 bởi Lee và Coolay. Hai tác giả đã miêu tả 5 trẻ bị thiếu máu, kèm
theo các triệu chứng lách to và gan to được coi như những chứng cớ phát hiện
đầu tiên của bệnh. Năm 1927, Cooley phát hiện thêm 2 trường hợp khác,
ngoài triệu chứng thiếu máu, lách to, gan to còn có biểu hiện da bị nhiễm sắc
tố, xương sọ dầy lên, có biến đổi sức bền hồng cầu. Đó là những trường hợp β
thalassemia mô tả đầu tiên, và được gọi là “bệnh thiếu máu Cooley”.
Tiếp những phát hiện lâm sàng đầu tiên của Cooley, rất nhiều nghiên cứu
về lâm sàng đươc công bố, nhất là nghiên cứu ở Italia của Rietti (1925),
Greppi (1928), Michcheli (1935). Wintrobe và cộng tác viên (1940)… Năm
1936 Whipple và Bradford đã đề nghị từ “Thalassemia” để gọi bệnh mà
Cooley mô tả.
1.2.2.2. Dịch tễ bệnh Thalassemia
Thalassemia là một trong những rối loạn di truyền phổ biến nhất thế giới,
bệnh liên quan đến nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu song có tính địa
dư rõ rệt, bệnh thường gặp ở vùng Địa Trung Hải, khu vực Trung Đông,
Đông Nam Á và Bắc Phi. Số người mang gen bệnh Thalassemia trên thế giới
rất lớn, theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới (khoảng 7% dân số
thế giới mang gen bệnh, hàng năm có từ 300,000 – 500,000 trẻ sơ sinh mắc
bệnh Thalassaemia, trong đó khoảng 80% là trẻ ở các nước đang phát triển
[67]. Tỉ lệ mắc bệnh Thalassemia ở trẻ sơ sinh tại các nước Trung Đông,
Đông Á, Nam Thái Bình Dương chiếm từ 2- 25% [42]. Các số liệu nghiên
cứu cho thấy tần số mang gen bệnh ở một số nước khá cao: Mang gen β Thal
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8
ở Hy Lạp khoảng 6 – 19%, ở Thái Lan 3 – 9% [42]. Tại Việt Nam, theo số liệu
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Khanh và CS tần số mang gen β Thal ở
cộng đồng người Kinh khoảng 1,5 – 2% [15], tần số này thấp hơn ở dân tộc ít
người như dân tộc Tày, Dao với tỉ lệ trẻ mang bệnh chiếm tới 9,73% [25], tần
số người dân tộc Gia Jai mang gen bệnh Hemoglobin cũng chiếm tới 39% [6].
Ngoài các thể bệnh nêu trên, ở Việt Nam và các nước Đông Nam Á khác
nơi lưu hành đồng thời bệnh β Thal và HbE (Thái Lan 10 – 53%; Lào và
Campuchia khoảng 30 – 40%; Việt Nam 1- 50%), nên β Thalassemia/ HbE là
rối loạn Hb phổ biến nhất [19], [21], [28], [41],[48].
Tỉ lệ trẻ sinh ra bị Hemoglobin bệnh lý trên 1000 trẻ sống [60]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9
1.2.3. Phân loại thể bệnh
Trong quá trình tổng hợp Hemoglobin, khi tổng hợp một loại chuỗi
globin bị rối loạn sẽ gây thiếu loại chuỗi đó và thừa tương đối những loại
chuỗi còn lại làm xuất hiện tình trạng bệnh lý.
Tuỳ theo sự thiếu hụt tổng hợp ở chuỗi α, β hay ở chuỗi δ và β mà gọi
là α Thal, β Thal hay δ β Thalassemia. Đến nay có nhiều thể bệnh được biết
đến nhưng phổ biến nhất vẫn là 2 thể bệnh α Thal và β Thal, do giảm hoặc
mất sự tổng hợp chuỗi globin α, β [12].
1.2.3.1. α Thalassemia
Là bệnh do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi α globin. Các gen α
nằm trên nhiễm sắc thể 16, nếu vùng gen đó tổn thương không tổng hợp được
chuỗi gọi là α0 Thal, nếu tổn thương nhưng vẫn tổng hợp được chuỗi α với số
lượng ít được gọi là α+ Thal.
Các thể bệnh α Thal được chia như sau [13], [37], [43]:
– Thể α2 Thal (α Thal thể ẩn): Mất một trong bốn gen α, không có biểu
hiện lâm sàng và huyết học.
– Thể α1 Thal (α Thal thể nhẹ): Mất hai trong bốn gen α, biểu hiện lâm
sàng và huyết học nhẹ hoặc rất nhẹ.
– Thể HbH: mất ba trong bốn gen α, biểu hiện lâm sang và huyết học như
một Thalassemia trung gian.
– Thể Hb Barts (thể phù bào thai): Mất cả bốn gen α, biểu hiện bệnh này
rất nặng, thường gây tử vong ngay từ thời kỳ thai nhi hoặc sau đẻ.
Do có sự giảm tổng hợp ARNm cho chuỗi α, hậu quả giảm tổng hợp các
chuỗi α ở các mức độ khác nhau. Mức độ giảm tổng hợp chuỗi α tỉ lệ với
lượng gen α bị mất chức năng và lâm sàng cũng biểu hiện các thể bệnh nặng
nhẹ tương ứng. Có thể xảy ra sự kết hợp α Thal với các Hb bất thường về cấu
trúc ở cả chuỗi α và β, như HbQ, HbG Philadelphia, HbE, HbF.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10
1.2.3.2. β Thalassemia
Là bệnh do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi β globin. Gen chỉ đạo
tổng hợp chuỗi β (gen β) nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể 11 cùng các gen
δ, γ, ε. Nếu nhiễm sắc thể tổn thương mất hoàn toàn khả năng chỉ đạo tổng
hợp chuỗi β gọi là β0. Nếu gen β tổn thương làm giảm tốc độ tổng hợp chuỗi β
gọi là β+ [16], [30], [34], [46].
Có nhiều khuyết tật ở gen β gây β Thal. Đến nay phát hiện được khoảng
200 đột biến của gen tổng hợp chuỗi β globin [3].
– Các đột biến ở vùng khởi động làm giảm tốc độ sao chép, gây β+.
– Đột biến ở một số bộ 3 mã hoá làm thành mã chấm hết không tạo
ARNm đầy đủ gây β0 Thal.
– Các đột biến ở đoạn đầu hay đoạn cuối sao chép làm rối loạn quá trình
sao chép ARNm, gây giảm tốc độ tổng hợp chuỗi β gây β+.
– Các đột biến ở vùng Intron làm chậm quá trình chín của ARNm gây β+ Thal.
Chuỗi β giảm hoặc không tổng hợp được sẽ làm cơ thể tăng cường tổng
hợp chuỗi khác để bù:
– Tổng hợp chuỗi δ tạo α2/δ2 đó là HbA2.
– Tổng hợp chuỗi γ tạo α2/γ2 đó là HbF.
Các chuỗi α thừa ra lắng đọng vào màng hồng cầu gây vỡ hồng cầu và
gây các hậu quả bệnh lý [30], [34].
Về tế bào học, β Thal được chia thành các thể sau:
a. β Thal dị hợp tử hay thể nhẹ:
– Dị hợp tử β0 Thal: β0/β.
– Dị hợp tử β+ Thal: β+/β.
b. β Thal đồng hợp tử hay thể nặng – bệnh Cooley:
– Đồng hợp tử β0 Thal: β0/β0.
– Đồng hợp tử β+ Thal: β+/β+.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
11
c. δβ Thalassemia dị hợp tử:
– Dị hợp tử (δβ)0 Thalassemia.
– Dị hợp tử (δβ)+ Thalassemia.
d. δβ Thalassemia đồng hợp tử:
– Đồng hợp tử (δβ)0 Thalassemia.
– Đồng hợp tử (δβ)+ Thalassemia.
e. Tồn tại HbF.
f. Thể phối hợp: β Thal có thể phối hợp với một bệnh Hb khác tạo ra thể
phối hợp, hay gặp: β Thal/ HbE; β Thal/ HbS và β Thal/ HbC.
1.2.3.3. δ γ Thalassemia
Nguyên nhân của thể bệnh này là do không tổng hợp được chuỗi δ và γ,
bệnh ít gặp và ít có ý nghĩa lâm sàng.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và huyết học
Thalassemia là một hội chứng bệnh với bệnh cảnh lâm sàng rất phong
phú và đa dạng bao gồm nhiều thể bệnh khác nhau, đặc trưng nhất là biểu
hiện thiếu máu tan máu mạn tính, mức độ từ nhẹ không có triệu chứng đến
nặng phải truyền máu thường xuyên… Tuỳ thể bệnh sẽ có triệu chứng lâm
sàng tương ứng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
12
Sơ đồ 1.1: Cơ chế hình thành triệu chứng lâm sàng trong Thalassemia
(Bài giảng Huyết học – Truyền máu sau đại học -1992)
Cơ chế hình thành các biểu hiện lâm sàng: Khi gen globin bị tổn
thương, chuỗi globin đó không được tổng hợp hay giảm tổng hợp nên lượng
huyết sắc tố giảm gây thiếu máu. Nhưng căn nguyên chính là thừa chuỗi
tương ứng. Các chuỗi globin thừa sẽ trùng hợp tạo nên thể vùi huyết sắc tố.
Những thể vùi này không có tác dụng vận chuyển oxy và gắn lên màng hồng
Giảm tổng hợp chuỗi globin α hoặc β
HC nhược sắc
Thừa chuỗi tương ứng β hoặc α
Thể vùi
Thiếu máu
Vỡ HC
Tăng hấp thu sắt
Tăng sinh hệ liên võng
Gan lách to
Loãng xương
Biến dạng mặt
Tăng sinh máu
Loét
Ứ sắt
Nhiễm trùng
Tăng tạo bilirubin
Cục tiểu cầu
Màng HC
Tắc vi mạch
Sỏi
mật
Vàng
da
Chậm lớn
Gen globin tổn thương
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
13
cầu làm thay đổi tính thấm, tính mềm dẻo của màng hồng cầu làm hồng cầu
dễ vỡ. Hồng cầu vỡ gây thiếu máu và các biểu hiện lâm sàng [13], [38].
1.2.4.1. α Thalassemia
Biểu hiện của α Thalassemia rất thay đổi tuỳ thuộc việc mất một hay
nhiều gen α globin mà gây những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau [1], [11].
(1) Thể nặng
– Lâm sàng:
Tử vong trong bào thai hoặc ngay sau khi sinh, phù bào thai, nước ối vàng.
– Xét nghiệm huyết học: Thiếu máu, tăng bilirubin tự do.
+ Thành phần Hb: Hb Barts chiếm 30- 90%.
+ Kiểu gen –/–.
(2) Thể trung gian (Bệnh HbH)
– Lâm sàng:
Thiếu máu ở mức độ vừa và nhẹ đôi khi mức độ nặng, vàng da, lách to
(độ I- II ), tan máu từng đợt, ít phụ thuộc vào truyền máu, có thể phát hiện ở
tuổi trưởng thành.
– Xét nghiệm huyết học: Hb giảm 80- 90 g/l, MCV giảm 60- 70 fl, RDW
20- 30% tăng, hồng cầu non, hồng cầu lưới tăng cao 10- 20%, hồng cầu hình bia.
+ Thành phần Hb: HbH tăng 1- 20%, HbA giảm nhẹ, HbCS.
+ Kiểu gen: –/αα, -α/-α.
+ Xét nghiệm sinh hóa: Bilirubin gián tiếp tăng, ferritin tăng nhẹ.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Dương Bá Trực, bệnh HbH
đứng hàng thứ ba trong các loại bệnh Hb gây thiếu máu tan máu nặng ở trẻ
em, với đặc điểm thiếu máu mức độ vừa, không có các biểu hiện biến dạng
xương nặng và không có biểu hiện nhiễm sắt nặng trên lâm sàng. Đặc điểm
huyết học có thiếu máu hồng cầu nhỏ (MCV: 73,6fl), nhược sắc nặng (MCH:
21,75pg) [29].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
14
(3) Thể nhẹ
– Lâm sàng: Ít có biểu hiện lâm sàng.
– Xét nghiệm huyết học: Hb giảm, MCV giảm, RDW tăng nhẹ.
+ Thành phần Hb: Có thể có HbA2 giảm hoặc có Hb Constan Spring.
(4) Thể ẩn
– Lâm sàng: Không có biểu hiện.
– Xét nghiệm huyết học: Hb trong giới hạn bình thường, MCV giảm nhẹ.
+ Thành phần Hb: Hb Barts 1- 2% hoặc có 1- 2% Hb Constan Spring Hb
A2 giảm, chủ yếu Hb A1.
+ Kiểu gen: -α/αα.
1.2.4.2. β Thalassemia
Biểu hiện của bệnh β Thalassemia phụ thuộc vào tổn thương gen β và tùy
thuộc theo tổ hợp gen mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh, bệnh β
Thalassemia khá phổ biến, là nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu tan máu
ở trẻ em, bệnh phân phối ở nhiều địa phương, khá phổ biến ở dân tộc ít người
miền Bắc. Trong nghiên cứu này, thể đồng hợp tử chiếm tỉ lệ 1/3 số bệnh
nhân β Thalassemia vào viện và gen β0 Thal phổ biến hơn gen β+ Thal [14].
(1) Thể nặng
– Lâm sàng:
Thiếu máu, vàng da, xạm da, lách to, chậm phát triển thể chất, biến dạng
xương mặt, phụ thuộc vào truyền máu.
– Xét nghiệm huyết học:
+ Hb giảm 30- 90 g/l, MVC giảm, RDW tăng 19- 30%, biến đổi hình
dáng hồng cầu (mảnh, giọt nước, hạt ưa kiềm), hồng cầu non, hồng cầu lưới
tăng nhẹ đến vừa.
+ Thành phần Hb: HbF tăng > 10%, HbE tăng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
15
+ Kiểu gen β0/β0, β+/β+.
+ Xét nghiệm sinh hóa:
Bilirubin gián tiếp tăng, ferritin thường tăng.
(2) Thể trung gian
– Lâm sàng:
Biểu hiện muộn, thiếu máu nhẹ, lách to chậm, biến dạng xương mặt nhẹ.
– Xét nghiệm huyết học: Hb giảm, MCV giảm, RDW giảm nhẹ.
+ Thành phần Hb: HbF 100% hoặc HbE tăng + HbF tăng hoặc HbF tăng
còn nhiều HbA1.
+ Xét nghiệm sinh hóa: Bilirubin gián tiếp tăng, Ferritin bình thường
hoặc tăng.
(3) Thể nhẹ
– Lâm sàng:
Đôi khi có da xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đa số các trường hợp
không có biểu hiện lâm sàng.
– Xét nghiệm huyết học: Hb giảm hoặc bình thường, MCV 60- 78fl,
RDW 15- 17%.
+ Thành phần Hb: HbA2 tăng 4 – 7%, HbA1 giảm nhẹ, HbF 1- 10%, HbE
15 – 30%.
+ Kiểu gen β0/β, β+/β.
(4) Thể ẩn
– Lâm sàng: Không có biểu hiện lâm sàng.
– Xét nghiệm huyết học: Không có biểu hiện gì đặc biệt.
+ Thành phần Hb: Bình thường.
Phát hiện: Phân tích AND khi nghiên cứu phả hệ những bệnh nhân β
Thalassemia.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
16
1.2.3.3. β Thalassemia/HbE
Là bệnh kết hợp giữa β Thalassemia và Hb bất thường do thay đổi cấu
trúc mạch Polypeptid của Globulin, Glutamin ở vị trí 26 của mạch beta bị
thay bằng lysin. Globulin của HbE là α2β2
26glu-lys. Bệnh HbE dù dị hợp tử hay
đồng hợp tử thường không có biểu hiện lâm sàng hay thiếu máu nhẹ dễ bỏ
qua, nhưng khi HbE kết hợp với β Thalassemia thành bệnh HbE/β Thal thì
bệnh biểu hiện nặng gần giống β Thalassemia đồng hợp tử.
– Lâm sàng:
Thiếu máu, vàng da, xạm da, lách to, chậm phát triển thể chất, biến dạng
xương mặt, phụ thuộc vào truyền máu.
– Xét nghiệm huyết học: Hb giảm 30- 90 g/l, MVC giảm, RDW tăng 19 –
30%, biến đổi hình dáng hồng cầu (mảnh, giọt nước, hạt ưa kiềm), hồng cầu
non, hồng cầu lưới tăng.
+ Xét nghiệm sinh hóa: Bilirubin gian tiếp tăng, ferritin thường tăng.
+ Thành phần Hb: HbA1 giảm nặng, HbF tăng cao, HbE tăng.
1.2.5. Biến chứng [1], [38]
Bệnh Thalassmia để lại nhiều biến chứng ở các cơ quan khác nhau, các
biến chứng của bệnh Thalassmia có thể đơn giản hoặc phức tạp như:
1.2.5.1. Huyết học
– Cường lách do tiêu huỷ hồng cầu tăng.
– Phản ứng miễn dịch do truyền máu nhiều lần.
– Mô tạo hồng cầu ngoài tuỷ.
– Quá sản tổ chức Lympho.
1.2.5.2. Tim
– Rối loạn nhịp tim.
– Cơ tim xơ hoá, suy tim xung huyết.
– Tràn dịch màng tim.
