10246_Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan do chấn thương bụng kín

i

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẶNG THANH SƠN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG GAN DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1. GS TS Trịnh Hồng Sơn

2. TS Vũ Thị Hồng Anh

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019
ii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2019

Tác giả luận văn

Đặng Thanh Sơn

iii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, các thầy cô
trong bộ môn Ngoại – Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban Giám đốc,
tập thể các khoa ngoại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Ban Giám đốc
cùng tập thể khoa U Bướu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tập thể khoa Ngoại
bệnh viện trường Đại Học Y Khoa Đại Học Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và nghiên cứu.
Xin cám ơn tất cả các bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã nhiệt tình
hợp tác, cung cấp các thông tin cần thiết trong quá trình nghiên cứu. Với lòng
kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin cảm ơn chân thành tới GS. TS. Trịnh
Hồng Sơn, Ts. Vũ Thị Hồng Anh. Thầy, cô đã tận tâm hướng dẫn tôi trong qua
trình học tập, là người truyền nhiệt huyết và lòng yêu nghề, cũng như hướng
dẫn tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin cảm ơn bố mẹ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, cảm
ơn vợ luôn bên cạnh và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi học tập và nghiên
cứu. Cám ơn các bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên
tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2019
Học viên

Đặng Thanh Sơn

iv

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AAST : American Association for Surgical of Trauma

( Hiệp hội phẫu thuật chấn thương hoa kỳ)
ALTS : Advanced trauma life support

(Hồi sức chấn thương nâng cao)
BN
: Bệnh Nhân
CLVT : Cắt lớp vi tính
CT
: Computed Tomography
CTG
: Chấn thương gan
ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

( Nội soi mật tụy ngược dòng)
HATĐ : Huyết áp tối đa
Hb
: Hemoglobin

(Huyết sắc tố)
HCT
: Hematocrit
HPT
: Hạ phân thùy
HSBĐ : Hồi sức ban đầu
SL
: Số lượng

v

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ……………………………………………………………………………… ii
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………….. iii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
……………………………………………………. iv
MỤC LỤC
………………………………………………………………………………………… v
DANH MỤC BẢNG
………………………………………………………………………… vii
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
………………………………………………………..
viii
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý gan
………………………………………………………………………….
3
1.2. Nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không phẫu thuật …………………
10
1.3. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về điều trị chấn thương gan …………….
15
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……….. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………
23
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………..
23
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………………….
24
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
…………………………………………………………………………
24
2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
…………………………………………………….
32
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
…………………………………………………………………….
33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………… 34
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………
34
3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
………………….
35
3.3. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan ………………………
39
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………. 45
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ……………………..
45
4.2. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan ………………………
57
vi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 67
KHUYẾN NGHỊ
……………………………………………………………………………… 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
………………………………………………………………..
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG GAN ……………………………..

vii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu
…………………………. 34
Bảng 3.2. Mạch, huyết áp tối đa khi tới viện ………………………………………… 35
Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………. 35
Bảng 3.4. Xét nghiệm số lượng bạch cầu, ALT, AST
……………………………. 36
Bảng 3.5: Chỉ số: Hồng cầu, Heamoglobin khi vào viện ……………………….. 36
Bảng 3.6. Tổn thương của chấn gan ghi nhận trên siêu âm
…………………….. 37
Bảng 3.7. Tổn thương gan và tổn thương tạng đặc phổi hợp trên cắt lớp vi
tính ổ bụng
……………………………………………………………………………………….. 37
Bảng 3.8. Phân độ chấn thương gan trên CLVT theo AAST ………………….. 38
Bảng 3.9. Phân loại mức độ mất máu theo mức độ chấn thương gan ………. 38
Bảng 3.10. Phân loại đáp ứng sau HSBĐ theo mức độ mất máu …………….. 39
Bảng 3.11. Mạch, huyết áp tối đa khi tới viện liên quan tới kết quả điều trị
bảo tồn

…………………………………………………………………………………………….. 39
Bảng 3.12. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ đáp ứng sau hồi
sức ban đầu
………………………………………………………………………………………. 40
Bảng 3.13. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ mất máu ……….. 40
Bảng 3.14. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ chấn thương gan41
Bảng 3.15. Thời gian nằm viện và độ chấn thương gan …………………………. 41
Bảng 3.16. Thời gian nằm bất động và độ chấn thương gan …………………… 42
Bảng 3.17. Lượng máu truyền trong 24h đầu theo độ chấn thương gan …… 42
Bảng 3.18. Lượng dịch truyền trong 24h đầu theo độ chấn thương gan …… 43
Bảng 3.19. Các biến chứng theo độ chấn thương gan ……………………………. 43
Bảng 3.20. Phân loại kết quả gần theo mức độ chấn thương gan
…………….. 44
Bảng 3.21. Phân loại kết quả gần theo mức độ mất máu
………………………… 44

viii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Mặt trên của gan
…………………………………………………………………… 3
Hình 1.2: Tĩnh mạch trên gan ………………………………………………………………. 4
Hình 1.3: Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng
………………………………….. 6
Hình 4.1: Hình ảnh máu tụ dưới bao gan phải
………………………………………. 54
Hình 4.2 : Hình ảnh đụng dập, tụ máu nhu mô gan ……………………………….. 55
Hình 4.3: Hình ảnh đường vỡ nhu mô gan …………………………………………… 56
Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân gây chấn thương
…………………………………………. 34

1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gan thường gặp trong chấn thương bụng kín, chỉ sau chấn
thương lách. Theo một số thông kê của các tác giả trong và ngoài nước, trong
chấn thương bụng kín có từ 29 – 35% là chấn thương gan và từ 35 – 53% là
chấn thương lách [1], [48].
Trước đây, khi các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng còn hạn chế, việc
chẩn đoán chấn thương gan chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng như:
Hoàn cảnh chấn thương; triệu chứng đau ngực phải, hạ sườn phải; vết xây xước
da vùng ngực, hạ sườn phải; chọc dịch ổ bụng có máu;… [13], [34]. Hiện nay,
nhờ sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng, đặc biệt là vai trò của siêu
âm và chụp cắt lớp vi tính không những giúp chẩn đoán sớm mà còn phân loại
chính xác mức độ tổn thương gan, giúp thầy thuốc lâm sàng đưa ra hướng điều
trị phù hợp [18], [27].
Trước năm 1972, quan điểm trong điều trị chấn thương gan là phẫu thuật,
với các phương pháp chủ yếu như: Khâu gan, nhét meche cầm máu, cắt gan,
…. Nhưng từ khi Jerome R. công bố điều trị thành công bảo tồn chấn thương
gan trên 4 bệnh nhân nhi vào năm 1972, thì quan điểm của các phẫu thuật viên
bắt đầu thay đổi [39]. Từ đó đến nay, điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn
thương gan trên thế giới được áp dụng rộng rãi và điều trị thành công cả trên
những chấn thương gan độ IV, V [2], [3], [26]. Tỷ lệ điều trị bảo tồn không
phẫu thuật chấn thương gan có chiều hướng tăng lên, trong nghiên cứu của
Abdallah (2017) tỷ lệ điều trị bảo tồn chấn thương gan thành công ở 85% các
bệnh nhân, phẫu thuật điều trị chấn thương gan chỉ còn 15%; hay trong nghiên
cứu của Nguyễn Ngọc Hùng tại bệnh viện Việt Đức (2012) tỷ lệ điều trị bảo
tồn không phẫu thuật lên tới 84,4%, trong đó thành công đạt 93,5% và tỷ lệ tốt
là 89% [3], [57].
2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bệnh viện Việt Đức là trung tâm phẫu thuật lớn của cả nước, cũng là cơ
sở đi đầu trong các cập nhật các kiến thức mới trong điều trị các bệnh lý ngoại
khoa, cũng là nơi báo cáo những bệnh nhân điều trị bảo tồn thành công chấn
thương gan đầu tiên [13]. Cùng với sự phát triển của can thiệp mạch, tiến bộ
trong quan điểm hồi sức mất máu, tỷ lệ điều trị thành công chấn thương gan có
nhiều thay đổi [3], [22], [57]. Hiện nay, chỉ định điều trị bảo tồn chấn thương
gan được mở rộng tới những bệnh nhân chấn thương gan độ IV, V có huyết
động ổn định và đem lại nhiều kết quả khả quan [3], [30], [44]. Nhằm mục đích
đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn
thương gan trong giai đoạn gần đây tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thực hiện
đề tài: “Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan do
chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương gan
được điều trị bảo tồn tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2017 – 2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan
tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2017 – 2019.

3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu và sinh lý gan
1.1.1. Giải phẫu gan
1.1.1.1. Hình thể ngoài của gan
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải
và phần lớn ô thượng vị, nằm sát ngay bên dưới cơ hoành phải (ngoại trừ trong
trường hợp đảo ngược phủ tạng), mạn sườn phải phủ gần hết gan phải và một
phần gan trái. Do đó, trong các chấn thương bụng – ngực dưới bên phải đều có
nguy cơ dẫn tới chấn thương gan [7].
Gan có mật độ chắc, nặng khoảng 1500g nhu mô và chứa khoảng 800-
900g máu (lúc còn sống). Nhìn bên ngoài gan có mầu đỏ nâu trơn bóng, nắn
có mật độ chắc, nhưng dễ lún, dễ bị nghiền nát, dễ vỡ và dễ chảy mảu dẫn đến
tình trạng sốc mất máu trong chấn thương gan [7].

Hình 1.1: Mặt trên của gan [56] 1. Thùy gan phải 2. Thùy gan trái 3. Dây chằng liềm
1.1.1.2. Giải phẫu các mạch máu trong và ngoài gan.

Động mạch gan
4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Động mạch gan cung cấp 25% lượng máu và ôxy cho gan. Tuy chỉ cấp
25% lượng máu nhưng áp lực xoang gan phụ thuộc rất nhiều vào sự cấp máu
này. Do đặc điểm giải phẫu này mà khi thắt động mạch gan, áp lực xoang gan
giảm xuống giúp cho sự cầm máu của những thương tích nhu mô sau khi bị
chảy máu [7].

Tĩnh mạch cửa (TMC)
Tĩnh mạch cửa cấp 75% lượng máu và 50% ôxy cho gan. Tĩnh mạch cửa
được hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách sau
khi tĩnh mạch lách đã hợp tĩnh mạc treo tràng dưới, ở sau khuyết tuỵ [7].

Tĩnh mạch trên gan
Tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch trên gan là tĩnh mạch trên gan phải,
tĩnh mạch trên gan giữa và tĩnh mạch trên gan trái [7].

Hình 1.2: Tĩnh mạch trên gan [56].
1.Tĩnh mạch gan phải 2.Tĩnh mạch gan giữa
3.Tĩnh mạch gan trái 4.Tĩnh mạch chủ dưới
Gan là một tạng đặc chứa rất nhiều máu, các mạch máu đi vào và đi ra từ
gan gồm: Động mạch gan bắt nguồn từ động mạch thân tạng, tĩnh mạch cửa do
tĩnh mạch lách hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành và tĩnh mạch
5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Trong chấn thương gan khi can thiệp phẫu
thuật, phẫu thuật viên cần lưu ý và kiểm soát tốt những mạch máu này để hạn
chế tối đa lượng máu mất trong cuộc phẫu thuật [15]. Tuy nhiên, gan cũng là
tạng có nhiều biến đổi giải phẫu, đặc biệt là các thành phần của cuống gan,
việc nắm rõ các biến đổi giải phẫu sẽ giúp phẫu thuật viên xử lý tốt hơn trong
trường hợp phải tiến hành can thiệp phẫu thuật [12], [20].
1.1.1.3. Đường dẫn mật
Theo Gazelle sự phân chia của cây đường mật theo hệ thống tĩnh mạch
gan. Ống gan phải dẫn lưu mật cho các hạ phân thùy gan phải và có 2 nhánh
chính: Ống gan phân thùy trước và ống gan phân thùy sau. Ống gan trái dẫn
lưu mật cho các hạ phân thùy gan trái. Ống gan chung là do sự hợp nhất của
ống gan phải và ống gan trái, còn lại đường mật của thùy đuôi thường đổ trực
tiếp vào ống gan phải hoặc ống gan trái tại vị trí sát ngã 3 đường mật. Trong
thực tế có rất nhiều các dạng biến đổi giải phẫu đường mật khác nhau mà hầu
hết các biến đổi này là do vị trí hợp nhất của ống gan phân thùy trước với ống
gan phân thùy sau hoặc với ống gan trái [7], [10]. Trong chấn thương gan,
đường vỡ nhu mô có thể gây tổn thương hệ thống đường mật (vi quản mật, ống
gan) gây nên biến chứng rò mật. Do đó, trong điều trị chấn thương gan cần lưu
ý theo dõi và phát hiện biến chứng này [3].
1.1.1.4. Phân chia phân thùy gan theo quan điểm hiện đại
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan. Ở đây
chúng tôi trình bày phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất Tùng, là một
phương pháp được áp dụng rộng rãi và nhiều ưu điểm. Cách phân chia này chủ
yếu dựa vào các mốc của tĩnh mạch gan, chúng được đánh dấu bằng các rãnh
(hay khe) trên mặt gan, và được xem là những mặt phẳng ít chảy máu nhất [7].
6

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.3: Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng [11] Phân chia gan:
Phân thùy trước: Là phần gan nằm giữa 2 khe, bên phải là rãnh bên phải,
bên trái là rãnh giữa. Một bình diện cắt ngang qua cuống gan ở trước dây chằng
vành phải chia phân thùy trước thành hai HPT V và HPT VIII [7].
Phân thùy sau: Nằm ở bên trái của rãnh bên phải, một mặt phẳng ngang
chạy từ giữa bờ phải đến rãnh cuống gan phân chia phân thùy sau thành hai
HPT VI và VII [7] Phân thùy giữa nằm giữa dây chằng liềm và rãnh giữa nó chiếm từ giữa
hố túi mật và bờ trước gan cho đến tĩnh mạch chủ dưới [7].
Phân thùy bên hay thùy trái của gan nằm bên trái của khe rốn, rãnh bên
trái chia thùy trái của gan thành hai HPT II và HPT III [7].
Phân thùy lưng hay thùy Spiegel nằm giữa tĩnh mạch cửa ở phía trước và
tĩnh mạch chủ dưới ở sau. Mặt phẳng đi ngang qua rãnh cuống gan có thể coi
như là ranh giới trên của phân thùy lưng [7].

Phân chia gan theo Trịnh Hồng Sơn: Bên cạnh phân chia gan theo Tôn
Thất Tùng. Tác giả Trịnh Hồng Sơn qua phẫu tích hơn 500 gan, có nhận xét
phân chia gan với 2 khái niệm: Gan lớn và gan bé; Phân chia nhỏ phân thùy 4
thành các hạ phân thùy (trước, sau, phải, trái). Gan bé bao gồm S1l, S1c. Nếu
như gan lớn có 2 thùy là thùy phải và thùy trái thì gan bé cũng có 2 thùy là thùy
7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phải (S1c) và thùy trái (S1l). Nếu thùy phải của gan lớn to thì thùy phải của
gan bé lại nhỏ và ngược lại, thùy trái của gan lớn nhỏ thì thùy trái của gan bé
lại lớn [11]. Hiểu rõ phân chia của gan, giúp các nhà chẩn đoán hình ảnh cũng
như phẫu thuật viên có thể đánh giá tốt hơn mức độ tổn thương gan; cũng như
các nguy cơ có thể gặp phải tại vị trí tổn thương của nhu mô gan.
1.1.2. Sinh lý gan
Gan là tuyến lớn nhất của cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng
và phức tạp. Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với toàn bộ cơ
thể. Gan dự trữ năng lượng, tổng hợp protein, bài tiết mật, khử độc và chức
năng chuyển hóa. Tất cả những quá trình trên giúp cân bằng nội mô và duy trì
sự sống [6].

Chức năng chuyển hóa :
Chuyển hóa acid amin – protein: Gan tổng hợp protein cho gan và cơ thể.
Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin cho huyết tương, ferritin,
prothrombin và các yếu tố đông máu (ngoại trừ yếu tố VIII). Trường hợp gan
bị tổn thương (thường >70% thể tích gan) sẽ làm giảm nồng độ protein toàn
phần trong máu, đặc biệt albumin/globulin giảm, rối loạn động máu [6].
Ngoài ra, gan chứa nhiều acid glutamic và các enzym trao đổi amin như
AST (hay SGOT, ASAT) – đây là men ở bào tương và ty thể, enzym này có ở
tế bào gan, tim, cơ vân, não, thận, tụy. Men ALT (hay SGPT, ALAT) – là men
trong bào tương, có chủ yếu ở gan, có một số ít trong cơ vân và tim. Do đó, sự
tăng ALT sẽ đặc hiệu cho tổn thương của gan hơn AST. Khi gan bị tổn thương,
các transminase (AST, ALT) sẽ tăng phóng thích vào máu, gây tăng lên gấp
hàng trăm lần bình thường [6].
Chuyển hóa glucid: Vai trò của gan trong chuyển hóa Glucid bản chất là
sự sinh tổng hợp glycogen và phân ly glycogen [6].
Chuyển hóa lipid: Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật và lecithin để
nhũ tương hóa lipid, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hóa và hấp thu lipid
8

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

của thức ăn. Sau khi được tiêu hóa và hấp thu, lipid được vận chuyển đến gan
rồi sau đó tới dự trữ ở các cơ quan và mô khác. Như vậy, khi chức năng gan bị
giảm (do chấn thương hoặc các tổn thương khác của gan) sẽ dẫn đến giảm lipid
huyết thanh và gây ứ đọng mỡ ở gan [6].
Bài tiết mật: Mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn mật, đưa
xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật. Khi ăn, túi mật sẽ co bóp đẩy dịch mật xuống
tá tràng để tiêu hóa thức ăn. Lượng dịch mật bài tiết hàng ngày tùy thuộc vào
tính chất và khối lượng thức ăn, trung bình một ngày gan tiết ra khoảng 1 lít
mật một ngày. Do cấu tạo và chức năng của đường mật nên khi có tổn thương
có thể dẫn đến rối loạn quá trình tạo mật, bài xuất mật, ảnh hưởng đến việc tiêu
hóa, hấp thu lipid và các vitamin A, D, E, K, … và ảnh hưởng đến việc đào
thải một số chất độc qua đường mật [6].
Khử độc: Các chất độc ngoại sinh (do cơ thể tiếp nhận từ bên ngoài vào)
hay chất độc nội sinh (do sản phẩm của quá trình chuyển hóa) khi xuất hiện
trong cơ thể phần lớn được đưa về gan chuyển thành các chất không độc hoặc
gan giữ chúng để và đào thải ra ngoài [6].
Khả năng hoạt động bù và tái sinh của các tế bào gan là rất mạnh, chính
vì thế người ta có thể cắt bỏ một phần lớn nhu mô gan do bệnh lý hoặc chấn
thương mà người bệnh vẫn sống được [9].

Chức năng bài tiết mật:
Tất cả các tế bào gan đều bài tiết mật. Mật được bài tiết vào các tiểu quản
mật rồi vào các đường mật lớn hơn. Các ống mật này ngày càng lớn và đổ vào
ống mật chủ. Mật từ ống mật chủ sẽ được đổ thẳng vào tá tràng. Nơi mật đổ
vào tá tràng có cơ thắt Oddi. Mật bài tiết từ 700 – 1100ml mỗi ngày. Do đó,
trong chấn thương gan bao gan và nhu mô gan bị phá hủy có thể dẫn tới tổn
thương các đường mật, dịch mật chảy ra ổ bụng dẫn tới rò mật [6].

Chức năng khác của gan:
9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Dự trữ acid amin và muối khoáng: Gan dự trữ nhiều nhất là vitamin A,
tiếp đến là vitamin D và vitamin B12 [6].
Đông máu: Gan tổng hợp các yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VIII.
Vitamin K cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II, VII, IX và X [6].
Khử độc: Gan có thể biến đổi các chất hóa học nội sinh (hoocmon) và
ngoại sinh thành những chất ít độc hơn hay làm giảm hoạt tính sinh học của
chúng. Quá trình biến đổi này được gọi là tác dụng khử độc, làm cho chất có
khả năng gây độc dễ đào thải ra ngoài hơn, trong dịch mật hay là trong nước
tiểu [6].
Do đó, những trường hợp chấn thương gan nặng, hủy hoại phần lớn nhu
mô gan có thể dẫn đến rối loạn các chức năng sinh lý của gan (suy gan). Có
thể dẫn tới tử vong [6].
Khả năng tái tạo nhu mô gan
Gan đáp ứng với tổn thương bằng quá trình hàn gắn và tái tạo. Hiện tượng
này xuất hiện khi nhu mô gan bị tổn thương. Cấu trúc nhu mô gan có thể tái
tạo bình thường hoặc tạo hạt bất thường trong trường hợp xơ gan.
Khả năng tái tạo nhu mô gan đã được chứng minh trên lâm sàng. Tại Việt
Nam, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã đề cập đến vấn đề nút mạch cửa phải nhằm
mục đích phì đại gan trái trên những bệnh nhân có chỉ định cắt gan phải mà thể
tích gan trái không đủ (0,8 – 1% trọng lượng cơ thể) [19]. Theo nghiên cứu của
Karp, với những chấn thương gan độ III, mất khoảng 1 tháng để tổ chức gan
hàn gắn và sửa chữa, đối với những tổn thương độ IV, V sẽ mất khoảng 3 – 4
tháng [50]. Ngoài ra Dulchavsky, đã chứng minh trên thực nghiệm: 3 tuần sau
chấn thương nhu mô gan có đã bắt đầu hàn gắn, và nhu mô gan đạt được độ
bền vững sau 3 – 4 tháng [35].
Khả năng tái tạo này của gan cho phép phẫu thuật cắt gan rộng rãi, nhu
mô gan lành có thể cắt bỏ 70% mà không dẫn tới suy gan [38]. Với những
trường hợp được điều trị không mổ chấn thương gan có xu hướng ngày càng
10

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tăng, mức độ tổn thương được đánh giá và theo dõi trên CLVT, bệnh nhân
thường tiến triển tốt, không có biểu hiện suy gan và rối loạn đông máu [38].
Chính khả năng tự hàn gắn và tái tạo của gan (được chứng minh bằng
thực nghiệm và chẩn đoán hình ảnh) là cơ sở chính cho các nhà ngoại khoa
nghiêng về hướng điều trị không mổ thậm chỉ cả với một số tổn thương nặng
và phức tạp [35], [50].
1.2. Nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không
phẫu thuật
Việc chẩn đoán chấn thương gan dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm
sàng. Tức là dựa vào các dấu hiệu như hoàn cảnh chấn thương, tính chất đau
bụng, tình trạng sốc, tri giác, bụng chướng, có phản ứng thành bụng, cảm ứng
phúc mạc, các tổn thương phối hợp [40] … Đây là những dấu hiệu mang tính
chất chủ quan, dựa vào kinh nghiệm người khám, hơn nữa BN có thể có những
chấn thương phối hợp, nên giá trị của các đấu hiệu lâm sàng này là hạn chế.
Thăm khám lâm sàng là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng luôn quan
trọng nhất vì định hướng các bước thăm khám cận lâm sàng và chỉ định điều
trị tiếp theo [44].
1.2.1. Nguyên nhân chấn thương gan
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên chấn thương gan như: Tai nạn
sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thông ,…. Trong đó, tai nạn giao thông
là nguyên nhân chính dẫn tới chấn thương gan, tỷ lệ này trong nghiên cứu là
từ 59,8% – 71,6% [2], [51], [57].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thương gan
Các dấu hiệu lâm sàng là những gợi ý đầu tiên để định hướng chẩn đoán
cơ quan bị tổn thương. Trong CTG các dấu hiệu lâm sàng thường có như: Đau,
vết bầm tím xây sát hạ sườn phải, bụng chướng dịch, phản ứng thành bụng, ….
Tuy nhiên, đôi khi bệnh nhân đến viện trong tình trạng nặng nề của nhiều bệnh
11

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cảnh phối hợp sau chấn thương, gây khó khăn cho bác sĩ nghĩ đến tổn thương
của gan [48].
Tình trạng huyết động khi vào viện, là dấu hiệu quan trọng để quyết định
tới thái độ điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật. Trong nghiên cứu của Ngô
Quang Duy trên 116 bệnh nhân chấn thương gan có chỉ định điều trị bảo tồn
tại bệnh viện Nhân dân Gia Định (2008) nhận thấy có 10/116(8,6%) bệnh nhân
đến viện trong tình trạng sốc, tuy nhiên những bệnh nhân này đều đáp ứng với
hồi sức ban đầu nên được chọn vào nhóm điều trị bảo tồn [2]. Hay trong nghiên
cứu khác của tác giả Brillantino (2019) trên 181 bệnh nhân chấn thương gan
được điều trị bảo tồn, tác giả nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong tình
trạng sốc là 11,0% [30].
Chung cho tất cả các trường hợp chấn thương gan, bệnh nhân đều có thể
có các dấu hiệu gợi ý tới tổn thương gan như: Vết xây sát thành bụng vùng hạ
sườn phải hoặc vùng dưới ngực phải; triệu chứng đau khu trú thượng vị hoặc
hạ sườn phải; bụng chướng; phản ứng thành bụng [13], [22]. Trong đó, tỷ lệ
dấu hiệu xây sát da thành bụng vùng gan là từ 43,97% – 46,1% [2], [22]; dấu
hiệu đau bụng thượng vị hoặc hạ sườn phải với các mức độ khác nhau xuất
hiện từ 95,2% – 100% các trường hợp [3], [22]; dấu hiệu bụng chướng với các
mức độ khác nhau xuất hiện với tỷ lệ từ 61,8% – 67,7%, trong nghiên cứu của
Nguyễn Ngọc Hùng nhận thấy nhóm bệnh nhân có dấu hiệu bụng chướng căng
có nguy cơ điều trị bảo tồn thất bại cao hơn bụng chướng vừa là 2 lần và bụng
chướng nhẹ là 32 lần [3], [22].
Các nghiên cứu đều chỉ ra, đặc điểm lâm sàng trong nhóm điều trị bảo tồn
không phẫu thuật hay nhóm phẫu thuật đều tương tự nhau. Tuy nhiên trong
nhóm điều trị bảo tồn không phẫu thuật, các nghiên cứu đều chỉ ra một số đặc
điểm khác như có tỷ lệ huyết động ổn định khi đến viện cao hơn và dấu bụng
chướng ít hơn so với bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật [2], [3], [17],
[30].
12

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Để hỗ trợ cho thăm khám lâm sàng cũng như để đưa ra chẩn đoán chính
xác, phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân, thì các thăm khám cận lâm
sàng là hết sức cần thiết. Các phương pháp cận lâm sàng thường được sử dụng
trong chẩn đoán chấn thương gan do chấn thương bụng kín bao gồm: Xét
nghiệm máu, siêu âm ổ bụng, X Quang ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng,…
[14], [45].
Xét nghiệm công thức máu
Trong chấn thương bụng kín, nhất là trong những trường hợp vỡ tạng đặc
như gan và lách thì các chỉ số xét nghiệm về công thức máu, sinh hóa máu,
đông máu, nhóm máu là hết sức cần thiết để đánh giá mức độ mất máu và tình
trạng hiện tại của bệnh nhân. Theo Nguyễn Hải Nam kết quả xét nghiệm công
thức máu đối chiếu với mức độ vỡ gan cho thấy 100% bệnh nhân chấn thương
gan độ I không có dấu hiệu mất máu. Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và
Nguyễn Hải Nam, việc mất máu nhẹ hoặc không mất máu là chủ yếu với tỷ lệ
77,7%; mất máu trung bình chiếm tỷ lệ 15,7% thường gặp ở chấn thương gan
độ III, IV với tỷ lệ 84,6% những bệnh nhân mất máu trung bình; mất máu nặng
có tỷ lệ 6,6% với chấn thương gan độ IV, V là 9/11 trường hợp chiếm tỷ lệ
81,8% [18].
Việc xác định bệnh nhân mất máu dựa trên xét nghiệm hồng cầu,
Hemoglobin, Hematocrite chỉ phần nào có giá trị đánh giá lượng máu mất. Vì
sau chấn thương gan còn có hiện tượng cô đặc máu và giảm khối lượng tuần
hoàn. Trên lâm sàng có những trường hợp bệnh nhân cấp cứu trong tình trạng
sốc mất máu, mạch nhanh, huyết áp tụt, bụng nhiều dịch máu nhưng xét nghiệm
hồng cầu, hemoglobine vẫn nằm trong giới hạn bình thường [3]. Trong nghiên
cứu của Nguyễn Ngọc Hùng, tác giả nhận thấy khi làm xét nghiệm công thức
máu lần 2 sau khi đã hồi sức ban đầu, có tới 66% trường hợp thể hiện mức độ
mất máu trên xét nghiệm nhiều hơn so với khi vào viện. Qua đó tác giả nhận
13

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

định, với chấn thương gan từ độ III trở lên, việc theo dõi kết quả xét nghiệm
công thức máu lần 2 là rất cần thiết để đánh giá mức độ mất máu nặng thêm.
Vì vậy, những bệnh nhân chấn thương gan nặng, dấu hiệu lâm sàng và xét
nghiệm công thức máu không tương xứng, bệnh nhân sau khi đã bù dịch đủ thì
nên làm lại công thức máu cho bệnh nhân [3].
Chụp bụng không chuẩn bị
Mặc dù chụp bụng không chuẩn bị có những hạn chế nhưng nó cung cấp
các dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng đặc như: Bóng gan to ra, cơ hoành bị đẩy
lên cao, nếu tràn máu nhiều có thể thấy mờ giữa các quai ruột và mờ vùng tiểu
khung. Các dấu hiệu trên là do tràn máu trong ổ bụng và quanh gan tạo nên.
Chụp bụng không chuẩn bị còn giúp phát hiện tổn thương xương phối hợp,
nhất là có gãy các xương sườn thấp bên phải gợi ý có tổn thương gan ở bên
trong.
Siêu âm
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá ban đầu những
tổn thương trong chấn thương bụng kín. Tại Việt Nam và nước phát triển như
Pháp, Mỹ thì khám xét đầu tiên cần làm cho bệnh nhân chấn thương bụng kín
là siêu âm [45]. Trên siêu âm hình ảnh tổn thương gan có thể gặp: Tụ máu dưới
bao gan, đụng dập nhu mô gan, đường vỡ gan, dịch tự do trong ổ bụng [55].
Khi đối chiếu kết quả siêu âm với hình ảnh chụp CLVT hay kết quả phẫu thuật
cho thấy siêu âm có độ nhạy 72% đối với chấn thương gan mức độ nhẹ, nhưng
độ nhạy của siêu âm của vỡ gan độ III trở lên là 98% [18], [29].
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Ngay từ khi xuất hiện, phương pháp chụp CLVT đã thể hiện ưu thế vượt
trội hơn các phương pháp cận lâm sàng khác trong chẩn đoán và tiên lượng
chấn thương bụng kín, đặc biệt là chấn thương gan. Hiện nay, tại Việt Nam
cũng như trên thế giới, chụp CLVT được chỉ cho tất cả những bệnh nhân chấn
thương bụng kín khi vào viện với huyết động ổn định [23], [30].
14

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Các tổn thương đánh giá trên kết quả chụp CLVT ổ bụng chấn thương
gan có thể gặp: Hình ảnh đường vỡ; mức độ tổn thương nhu mô, tụ máu dưới
bao gan; vị trí tổn thương; dịch tự do trong ổ bụng; hình ảnh thoát thuốc cản
quang ra khỏi lòng mạch hay các tổn thương phối hợp của các cơ quan khác
trong ổ bụng kèm theo [18], [30]. Trong trường hợp bệnh nhân có huyết động
không ổn định (tình trạng sốc) khi tới viện, cần đánh giá nhanh bằng phương
pháp siêu âm hoặc chọc dò dịch ổ bụng để quyết định hướng điều trị tiếp cho
người bệnh. Trường hợp máu tự do trong ổ bụng nhiều, dùng các thuốc giảm
đau, điều chỉnh huyết động không đạt hiệu quả, nên xem xét phẫu thuật càng
sớm càng tốt cho bệnh nhân, không nên chờ đợi chụp và đọc kết quả CLVT.
Chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán chính xác các hình thái tổn thương của
nhu mô gan cũng như những tổn thương phối hợp của tuỵ, ruột cần phải phẫu
thuật, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt có giá trị trong phát hiện sớm những biến
chứng ở những trường hợp tổn thương gan độ nặng [31].
Trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan, độ chấn thương
gan được phân loại theo AAST dựa vào kết quả chụp CLVT ổ bụng. Qua
nghiên cứu của một số tác giả, tỷ lệ CTG độ I là 1,2 – 35,8%; độ II là 18,1 –
27,3%; độ III là 21,6 – 44,0%; độ IV là 10,8 – 28,3%; độ V là 4,5 – 8,4% [18],
[30], [65]. Tỷ lệ tổn thương phối hợp tạng trong ổ bụng: Tụy là 2,7%; thận là
7,4%; lách là 10,9% [65].
Tác giả Nguyễn Hải Nam, trong nghiên cứu của mình trên 176 BN chấn
thương gan đơn thuần được chẩn đoán trên CT tại bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức từ tháng 1/2009 – tháng 12/2011. Tác giả kết luận: Cắt lớp vi tính là “tiêu
chuẩn vàng” để chẩn đoán chấn thương gan với các hình thái tổn thương như
đụng dập, tụ máu là 97,0%; đường vỡ gan là 85,5%; thoát thuốc cản quang
động mạch là 4,8%; vị trí tổn thương gan thường gặp nhất là phân thùy sau
52,1% [18].
Chụp mạch máu
15

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Chụp mạch máu ít được sử dụng, thường để đánh giá trước mổ hay điều
trị can thiệp qua đường nội mạch ở những trường hợp có thoát thuốc cản quang
ra ngoài mạch máu, giả phình động mạch, thông động – tĩnh mạch, chảy máu
tái phát [24]. Trong những năm gần đây, cùng sự phát triển của các kỹ thuật
can thiệp mạch. Chỉ định can thiệp mạch đã giúp điều trị bảo tồn không phẫu
thuật chấn thương gan mở rộng tới những tổn thương gan độ V [3], [36], [47].
1.3. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về điều trị chấn thương gan
1.3.1. Một số kết quả nghiên cứu trên thế giới về điều trị chấn thương gan
*
Điều trị phẫu thuật chấn thương gan:
Chấn thương gan đã được biết đến từ rất lâu và thường gặp ở người trưởng
thành. Trước đây, quan điểm chung điều trị chấn thương gan là phẫu thuật, với
các phương pháp như: Khâu cầm máu, bọc gan, nhét gạc, cắt gan,…. Các nhà
phẫu thuật nhi là những người đầu tiên chứng minh rằng, gan không những có
khả năng tự cầm máu sau chấn thương mà còn có khả năng tự làm lành vết
thương. Lần đầu tiên, Jerome R. (1972) đã công bố 4 trường hợp bệnh nhi được
điều trị bảo tồn thành công chấn thương gan [39]. Đến cuối năm 1980, lần đầu
tiên điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan được khuyến cáo. Tuy
nhiên, việc điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan ban đầu gặp rất
nhiều sự dè dặt từ các phẫu thuật viên. Cuối năm 1990, việc điều trị bảo tồn
không phẫu thuật chấn thương gan vẫn được chỉ định rất hạn chế, sau đó cũng
có một vài nghiên cứu về kết quả điều trị chấn thương gan ở người lớn cho kết
quả khả quan, khi đó các phẫu thuật viên dần thay đổi quan điểm điều trị CTG
của mình [52]. Cho đến nay, phẫu thuật điều trị chấn thương gan được chỉ định
hạn chế hơn và chủ yếu được chỉ định trong những trường hợp tối BN tối cấp
cứu, những bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại hoặc khi có biến chứng cần can
thiệp phẫu thuật [2], [57].
*
Điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan.
16

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Năm 1988, Farnell và cộng sự công bố nghiên cứu trên 66 bệnh nhân bị
chấn thương bụng kín từ năm 1981 đến năm 1986. Trong nghiên cứu 46 bệnh
nhân phải can thiệp phẫu thuật và 20 bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo
tồn [37].
Năm 1995, Pachter và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu điều trị bảo
tồn không phẫu thuật chấn thương gan trên 404 bệnh nhân. Trong đó, 98,5%
bệnh nhân được điều trị bảo tồn thành công mà không phải phẫu thuật. 21(5%)
bệnh nhân điều trị bảo tồn gặp biến chứng, chủ yếu là chảy máu tiếp diễn là 14
trường hợp (3,5%) [52].
Tiếp theo đó, có nhiều nghiên cứu trên thế giới được thực hiện, và đặc
biệt lưu tâm đến điều trị bảo tồn không phẫu thuật ở những bệnh nhân vỡ gan
mức độ nặng (từ độ III – độ V). Như nghiên cứu của Kozar và cộng sự (2005)
trong 1037 bệnh nhân chấn thương gan nghiên cứu, có 337 bệnh nhân chấn
thương gan độ III đến V, trong đó có 230(68%) bệnh nhân được điều trị bảo
tồn không phẫu thuật; 25/230(11%) bệnh nhân có biến chứng trong quá trình
điều trị, trong đó có 5/8(63%) ở độ V, 19/92(21%) ở độ IV, chỉ có 1/130(1%)
ở độ III. Các biến chứng bao gồm: Chảy máu tiếp diễn trên 12 bệnh nhân đã
được can thiệp mạch cầm máu và 1 bệnh nhân sau phẫu thuật cầm máu gan; áp
xe gan gặp 3 trường hợp và được chẩn đoán dựa trên hình ảnh CT; 16 trường
hợp xảy ra rò mật; 3 trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu đã
chỉ ra, điều trị bảo tồn không mổ trong chấn thương gan mức độ nặng là an
toàn, tỷ lệ tử vong thấp. Tuy nhiên, cần lường trước các biến chứng ở những
trường hợp vỡ gan độ IV, V để có kế hoạch theo dõi và phối hợp với can thiệp
phẫu thuật khi cần thiết [43].
Năm 2012, “Nghiên cứu về sự thành công của điều trị bảo tồn không phẫu
thuật với hầu hết các trường hợp chấn thương gan nặng” thực hiện bởi
Gwendolyn với 393 bệnh nhân chấn thương gan độ IV, V được lựa chọn. Trong
đó có 262(66,7%) bệnh nhân được lựa chọn điều trị bảo tồn không phẫu thuật,
17

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

131(33,3%) bệnh nhân phải điều trị bằng phẫu thuật. Trong nhóm điều trị bảo
tồn, có 23/262(8,8%) bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại bao gồm: 8,1% bệnh
nhân vỡ gan độ IV điều trị bảo tồn thất bại và 14,3% bệnh nhân vỡ gan độ V
điều trị bảo tồn thất bại. Bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại có tình trạng lúc
vào viện với huyết áp tâm thu giảm, mạch nhanh và thời gian nằm điều trị tại
bệnh viện kéo dài. Trong số 23 bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại có 17 bệnh
nhân có nguyên nhân do chấn thương tại gan (bao gồm 7 bệnh nhân chảy máu
tái phát, 10 bệnh nhân viêm phúc mạc mật, trong 7 bệnh nhân chảy máu tái
phát, có 5 trường hợp phải phẫu thuật bọc gan, 2 trường hợp cắt gan), 6 bệnh
nhân do tổn thương phối hợp tại các cơ quan khác. Khuyến cáo được đưa ra từ
nghiên cứu cũng tương tự nghiên cứu của tác giả Kozar(2005) [43], [62].
Năm 2017, nghiên cứu của M. Alkatary trên 75 BN chấn thương gan, tại
bệnh viện Mafraq, UAE từ 1/2014 – 1/2016, tác giả ghi nhận: Điều trị bảo tổn
không mổ thành công 85% trường hợp CTG. Trong đó, CTG độ I,II điều trị
thành công 94,4% BN, 5,6% BN điều trị thất bại do các tổn thương phối hợp;
CTG độ III có tỷ lệ thành công là 81,5%; CTG độ IV là 50%. Biến chứng rò
mật gặp trong 3(4%) trường hợp và không ghi nhận bệnh nhân tử vong trong
và sau điều trị. Qua đó, tác giả kết luận việc chỉ định điều trị phẫu thuật hay
bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan phụ thuộc vào tình trạng huyết động
của người bệnh. Nguyên nhân chính dẫn tới điều trị bảo tồn thất bại là do không
đánh giá hết được tổn thương phối hợp trong ổ bụng. Cùng với sự tiến bộ của
chẩn đoán hình ảnh, phương tiện hồi sức mất máu, đã giúp tăng tỉ lệ thành công
điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan [26].
Theo nghiên cứu của J. Barrie (2018) trên 4368 bệnh nhân bị chấn thương
gan được tiến hành qua 5 giai đoạn từ năm 2005 – 2014 (2005- 2006, 2007-
2008, 2009-2010, 2011-2012, 2013-2014), được thực hiện tại rất nhiều các cơ
sở điều trị chấn thương lớn tại Châu âu. Trong tổng số bệnh nhân chấn thương
có 44% bệnh nhân được điều trị bảo tồn thành công, 56% bệnh nhân phải trải