BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN NGỌC QUÝ
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH
NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ ĐIỀU
TRỊ HIV/AIDS TRUNG TÂM Y TẾ
TRẤN YÊN – YÊN BÁI
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2018
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN NGỌC QUÝ
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH
NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ ĐIỀU
TRỊ HIV/AIDS TRUNG TÂM Y TẾ
TRẤN YÊN – YÊN BÁI
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.Vũ Đình Hòa
Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2018 đến 11/2018
HÀ NỘI 2018
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận
đƣợc sự chỉ bảo, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp, anh chị và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: TS
Vũ Đình Hòa – Giảng viên Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Phó giám đốc Trung tâm
Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc; PGS.TS
Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Giám đốc Trung
tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc; DS.
Nguyễn Hoàng Anh – Chuyên viên Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và
Theo dõi phản ứng có hại của thuốc. Những ngƣời đã hƣớng dẫn, dìu dắt tôi vƣợt
qua những khó khăn và tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa
luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, các giảng viên
trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội và đặc biệt các các giảng viên trong Bộ môn Dƣợc Lý
– Dƣợc lâm sàng – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, những ngƣời đã giảng dạy và tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trƣờng.
Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, các bác sỹ, các anh chị
điều dƣỡng, tƣ vấn viên và toàn bộ nhân viên của Phòng khám ngoại trú – Trung
tâm Y tế Trấn Yên -Yên Bái đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian thực
hiện khóa luận tại đây.
Tôi cũng gửi lời cảm ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè những ngƣời đã luôn quan
tâm động viên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ của
mình trong 2 năm học vừa qua.
Hà Nội, ngày 8 tháng 11 năm 2018
Học viên
Nguyễn Ngọc Quý
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………………..
1
TỔNG QUAN
…………………………………………………………………………….
3
CHƢƠNG 1.
Tổng quan về HIV/AIDS ………………………………………………………………………..
3
1.1.
Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS ……………………………………………………………………
3
1.1.1.
Cơ chế bệnh sinh ……………………………………………………………………………………
4
1.1.2.
Tổng quan về điều trị ARV tại Việt Nam ………………………………………………….
5
1.2.
Mục đích và nguyên tắc điều trị ……………………………………………………………….
5
1.2.1.
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
………………………………………………………………
5
1.2.2.
Phân loại thuốc ARV
………………………………………………………………………………
7
1.2.3.
Các phác đồ điều trị ARV cho ngƣời lớn
…………………………………………………..
9
1.2.4.
Theo dõi độc tính của thuốc ARV
…………………………………………………………..
10
1.2.5.
Tổng quan về tuân thủ điều trị
………………………………………………………………..
13
1.3.
Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV……………………..
13
1.3.1.
Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV
…………………………………..
14
1.3.2.
Các phƣơng pháp đánh giá tuân thủ điều trị……………………………………………..
14
1.3.3.
Tổng quan về một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ………………………………..
19
1.4.
Tổng quan về một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên thế giới
………………
19
1.4.1.
Tổng quan về một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ngƣời lớn
1.4.2.
tại Việt Nam ………………………………………………………………………………………………..
20
Các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị ARV ……………………………………..
21
1.5.
Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ……………………………….
22
1.6.
Một số đặc điểm về tình hình nhiễm HIV/AIDS và điều trị ARV tại tỉnh Yên
1.7.
Bái và Trung tâm Y tế huyện Trấn Yên:
………………………………………………………….
23
Đặc điểm dịch tễ HIV tại tỉnh Yên Bái ……………………………………………………
23
1.7.1.
Đặc điểm dịch tễ HIV tại huyện Trấn Yên
……………………………………………….
23
1.7.2.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
…………………….
25
CHƢƠNG 2.
Đối tƣợng nghiên cứu
……………………………………………………………………………
25
2.1.
Phƣơng pháp nghiên cứu
……………………………………………………………………….
25
2.2.
Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………………
25
2.2.1.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
Quy trình nghiên cứu
…………………………………………………………………………….
25
2.2.2.
Chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………………………………………………
26
2.3.
Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………………..
28
2.4.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
…………………………………………………………
29
CHƢƠNG 3.
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV …………………………………………………..
29
3.1.
Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV
……………………………………
29
3.1.1.
Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV
………………………
31
3.1.2.
Tình hình duy trì điều trị ……………………………………………………………………….
33
3.1.3.
Khảo sát tình hình tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV ………………..
33
3.2.
Đặc điểm bệnh nhân có thể ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị
………………………
33
3.2.1.
Khảo sát tuân thủ điều trị của ĐTNC ………………………………………………………
40
3.2.2.
BÀN LUẬN
……………………………………………………………………………..
47
CHƢƠNG 4.
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ……………………………………………………………
47
4.1.
Đặc điểm chung của bệnh nhân
………………………………………………………………
47
4.1.1.
Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ………………………………
48
4.1.2.
Về tình hình duy trì điều trị ……………………………………………………………………
50
4.1.3.
Khảo sát tình hình tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị ARV
……..
50
4.2.
Tỷ lệ tuân thủ điều trị ……………………………………………………………………………
51
4.2.1.
Các yếu tố có thể liên quan đến tuân thủ điều trị ARV
………………………………
52
4.2.2.
Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu ……………………………………………………….
57
4.3.
Ƣu điểm của nghiên cứu
………………………………………………………………………..
57
4.3.1.
Hạn chế của nghiên cứu ………………………………………………………………………..
57
4.3.2.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
……………………………………………………………………………
59
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
3TC
Lamivudin
ABC
Abacavir
ADR
Phản ứng có hại của thuốc
AIDS
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune
Deficiency Syndrome)
ALAT
Alanin aminotransferase
AZT
Zidovudin
CBYT
Cán bộ y tế
d4T
Stavudin
ĐTNC
Đối tƣợng nghiên cứu
ĐTV
Điều tra viên
EFV
Efavirenz
GĐLS
Giai đoạn lâm sàng
HBV
Virus viêm gan B (Hepatitis B virus)
HCV
Virus viêm gan C (Hepatitis C virus)
HIV
Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở ngƣời (Human
Immunodeficiency Virus)
LPV/r
Lopinavir/ritonavir
NNRTI
Thuốc ức chế enzym sao chép ngƣợc không nucleosid (Non-
nucleoside reverse-transcriptase inhibitor)
NRTI
Thuốc ức chế enzym sao chép ngƣợc nucleosid (Nucleoside reverse-
transcriptase inhibitor)
NTCH
Nhiễm trùng cơ hội
NVP
Nevirapin
PI
Thuốc ức chế protease (Protease inhibitor)
PKNT
Phòng khám ngoại trú
TB
Tế bào
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
TCD4
Tế bào lympho T mang phân tử CD4
TDF
Tenofovir
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
TTĐT
Tuân thủ điều trị
THPT
Trung học phổ thông
WHO
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization )
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
………………………………………………………..
6
Bảng 1.2 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS ……………………………………………………
8
Bảng 1.3 Phác đồ điều trị HIV/AIDS theo các “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS” của Bộ Y Tế ………………………………………………………………………………..
9
Bảng 1.4 Tƣơng tác của thuốc ARV và cách xử trí …………………………………………..
11
Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV ………………………………………
12
Bảng 1.6 Các yếu tố làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV ……………………………….
21
Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV …………………………….
29
Bảng 3.2 Các thuốc dùng tại thời điểm bắt đầu điều trị
……………………………………..
32
Bảng 3.3 Các tƣơng tác thuốc ghi nhận tại thời điểm bắt đầu điều trị
…………………
32
Bảng 3.4 Tình hình duy trì điều trị
………………………………………………………………….
33
Bảng 3.5 Thông tin chung của đối tƣợng tham gia phỏng vấn ……………………………
33
Bảng 3.6 Đặc điểm điều trị ARV của đối tƣợng tham gia phỏng vấn ………………….
35
Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng rƣợu, bia và ma túy theo giới của ĐTNC ………………………
36
Bảng 3.8 Kiến thức của ĐTNC về điều trị ARV ………………………………………………
37
Bảng 3.9 Thông tin về yếu tố cung cấp dịch vụ tại PKNT …………………………………
38
Bảng 3.10 Thông tin về yếu tố hỗ trợ tại nhà của ĐTNC …………………………………..
39
Bảng 3.11 Kết quả đánh giá tuân thủ uống thuốc ……………………………………………..
40
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và TTĐT ARV …………….
41
Bảng 3.13 Các yếu tố về đặc điểm điều trị liên quan đến TTĐT ………………………..
43
Bảng 3.14 Ảnh hƣởng của sử dụng rƣợu, bia, ma túy liên quan đến TTĐT …………
44
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa kiến thức điều trị ARV và TTĐT ARV ……………….
45
Bảng 3.16 Ảnh hƣởng của các yếu tố dịch vụ, hỗ trợ liên quan đến TTĐT
………….
45
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1 Quy trình tiếp cận bệnh nhân và thu thập số liệu
…………………………………
26
Hình 3.1 Số bệnh nhân tham gia phỏng vấn …………………………………………………….
29
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
HIV là tên viết tắt của virus gây ức chế hệ miễn dịch ở ngƣời – Human
Immunodefficiency Virus. Khi hệ thống miễn nhiễm bị suy giảm nặng, các virus, vi
khuẩn, nấm và ký sinh trùng sẽ xâm nhập cơ thể, gây nhiễm trùng cơ hội và bệnh
nhân chuyển sang giai đoạn AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome)[46].
Nhiễm HIV ở ngƣời đƣợc Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xem nhƣ là đại dịch. Việc
chủ quan đối với HIV càng làm tăng nguy cơ lây nhiễm bệnh. Ở Việt Nam, chƣa
từng có dịch bệnh nào lây lan rộng khắp và kéo dài nhƣ dịch HIV/AIDS. Tính đến
30/9/2017, cả nƣớc có 208.371 ngƣời nhiễm HIV đang còn sống đƣợc báo cáo,
trong đó có 90.493 bệnh nhân AIDS còn sống và đã có 91.840 ngƣời chết do AIDS.
Trong số ngƣời nhiễm HIV đƣợc báo cáo chỉ có khoảng 80% số trƣờng hợp theo
dõi và quản lý đƣợc [6].
Ngày nay với sự không ngừng gia tăng số ngƣời nhiễm HIV và số ngƣời
chuyển sang giai đoạn AIDS, công tác chăm sóc và điều trị ngƣời nhiễm HIV/AIDS
ngày càng trở nên cấp thiết. Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhƣng tính đến thời điểm
hiện tại y học vẫn chƣa tìm ra đƣợc phƣơng thuốc loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi
ngƣời bệnh. Để chống lại sự nhân lên của HIV và kéo dài cuộc sống cho ngƣời
bệnh, vũ khí duy nhất hiện nay là thuốc kháng retro virus (ARV). Những nghiên
cứu gần đây cho thấy điều trị ARV cho ngƣời nhiễm HIV là liệu pháp dự phòng lây
nhiễm tốt, làm giảm tử vong do AIDS và cả các bệnh liên quan đến AIDS trên toàn
cầu từ 1,5 triệu năm 2010 xuống còn 1,1 triệu vào năm 2015. Cuối năm 2015, số
bệnh nhân đƣợc điều trị ARV là 106.423 ngƣời, đạt 42% số nhiễm HIV trong cộng
đồng. Điều trị ARV là quá trình liên tục kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ
điều trị tuyệt đối [1]. Qua đó giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức
chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch đƣợc phục hồi,
từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lƣợng sống cho ngƣời
bệnh và tăng tỷ lệ sống sót [1], [9].
Tại Yên Bái tính đến ngày 16/11/2017, số ngƣời nhiễm HIV còn sống của tỉnh
đã lên tới 5.725 ngƣời, trong đó số bệnh nhân AIDS còn sống là 4.227 ngƣời, và đã
có 1.498 ngƣời tử vong do AIDS. Tổng số bệnh nhân đang điều trị ARV tại tỉnh là
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
2
2.083 ngƣời [24]. Tình hình số lƣợng bệnh nhân điều trị ngày một tăng và nhiều
bệnh nhân thƣờng xuyên đi lao động ở tỉnh ngoài gây không ít trở ngại cho ngƣời
bệnh trong việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình
hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám
ngoại trú điều trị HIV/AIDS, Trung tâm Y tế Trấn Yên – Yên Bái” với các mục
tiêu sau:
Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị
HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS – Trung tâm Y tế Trấn Yên
– Yên Bái.
Mục tiêu 2: Đánh giá tình hình tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV
tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS – Trung tâm Y tế Trấn Yên -Yên Bái
và xác định các yếu tố liên quan.
.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
3
TỔNG QUAN
CHƢƠNG 1.
Tổng quan về HIV/AIDS
1.1.
Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS
1.1.1.
Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới
1.1.1.1.
Tính đến hết năm 2017, tổng số ngƣời đang nhiễm HIV là khoảng 36,9 triệu
(ngƣời lớn khoảng 35,1 triệu, phụ nữ khoảng 18,2 triệu, trẻ em dƣới 15 tuổi
khoảng 1,8 triệu), số ngƣời nhiễm mới HIV trong năm 2017 là 1,8 triệu (ngƣời lớn
1,6 triệu, trẻ em dƣới 15 tuổi khoảng 180.000 ngƣời), số tử vong do AIDS trong
năm 2017 là 940.000 ngƣời (ngƣời lớn khoảng 830.000 ngƣời, trẻ em dƣới 15 tuổi
khoảng 110.000 ngƣời) [54].
Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam
1.1.1.2.
– Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam [6]
Trong 9 tháng đầu năm 2017, trên cả nƣớc đã xét nghiệm phát hiện mới
6.883 trƣờng hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS là 3.484
trƣờng hợp, số bệnh nhân tử vong là 1.260 trƣờng hợp. So sánh với số liệu năm
2016, số trƣờng hợp nhiễm HIV phát hiện mới giảm 1,1%, số bệnh nhân AIDS
giảm 39%, và ngƣời nhiễm HIV tử vong giảm 15%.
– Tình hình điều trị HIV tại Việt Nam [6]
Điều trị ARV đƣợc triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố, với 401 phòng khám
điều trị ngoại trú ARV, triển khai cơ sở cấp phát thuốc điều trị ARV tại 562 trạm y
tế, trong trại giam. Tính đến hết tháng 9 năm 2017, đã điều trị cho 122.439 bệnh
nhân, tăng gần 6.000 bệnh nhân so với cuối năm 2016. Triển khai phát thuốc tại
TYT xã cho 10.499 bệnh nhân. Dự kiến đến hết năm 2017 sẽ điều trị cho khoảng
124.000 bệnh nhân.
Triển khai chuyển giao và kiện toàn các cơ sở điều trị ARV trên toàn quốc
tiến tới kê đơn điều trị ARV bằng thuốc bảo hiểm y tế từ tháng 01 năm 2018. Cho
đến tháng 12 năm 2017 đã có 271 phòng khám điều trị ngoại trú đã ký hợp đồng
bảo hiểm y tế (chiếm 67,5%), trong đó 151 phòng khám điều trị ngoại trú đã tiến
hành thanh toán các phí dịch vụ, thuốc liên quan điều trị ARV cho bệnh nhân
(chiếm 37,7%). Hiện 130 phòng khám điều trị ngoại trú chƣa ký đƣợc hợp đồng
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
4
Bảo hiểm y tế, trong đó 43 phòng khám tại trung tâm y tế huyện 1 chức năng; 20
phòng khám tại Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS, 25 phòng khám tại trung tâm
y tế huyện 2 chức năng; 17 phòng khám tại bệnh viện huyện; 19 phòng khám tại
bệnh viện tỉnh.
Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con: Trong 9 tháng đầu năm
2017, số phụ nữ mang thai đƣợc xét nghiệm là 982.073 lƣợt ngƣời và phát hiện
nhiễm HIV cho 832 phụ nữ mang thai, khoảng 53% phụ nữ mang thai nhiễm HIV
đƣợc xét nghiệm trong thời k mang thai, 47% phụ nữ mang thai phát hiện trong
thời k chuyển dạ. Điều trị dự phòng HIV từ mẹ sang con cho khoảng 1.407 phụ nữ
mang thai nhiễm HIV, trong số đó khoảng 844 phụ nữ mang thai nhiễm HIV đƣợc
điều trị ARV trƣớc khi có thai. Tổng số trẻ đẻ sống từ mẹ nhiễm HIV là 1.261 trẻ
đƣợc tiếp tục điều trị dự phòng ARV. Trong số 808 trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV
đƣợc làm xét nghiệm trong vòng 2 tháng sau sinh, có 15 trẻ đƣợc xét nghiệm HIV
dƣơng tính, tỷ lệ dƣơng tính là 1,87%.
Điều trị dự phòng Lao: Trong 9 tháng đầu năm 2017, số bệnh nhân nhiễm
HIV bắt đầu đƣợc điều trị dự phòng Lao bằng INH là 9.991 bệnh nhân. Các hoạt
động phối hợp chuyển gửi giữa điều trị Lao và Điều trị ARV đƣợc phối hợp chặt
chẽ giữa các cơ sở y tế, đảm bảo tất cả bệnh nhân điều trị ARV phát hiện mắc Lao
đƣợc chuyển gửi điều trị Lao.
Cơ chế bệnh sinh
1.1.2.
HIV gây tổn thƣơng các tế bào hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng miễn
dịch, trong đó TCD4 thƣờng bị tổn thƣơng đầu tiên và trầm trọng nhất. Khi HIV
xâm nhập vào tế bào TCD4, nó sẽ trực tiếp phá hủy TCD4 bằng cách làm tăng thẩm
thấu màng tế bào, gây độc tế bào; hoặc gián tiếp giết TCD4 do hình thành kháng thể
kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên tế
bào đích. Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn
dịch trong cơ thể bao gồm:
– Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: bệnh nhân dễ mắc các bệnh liên
quan đến đáp ứng miễn dịch nhƣ lao, viêm phổi do Pneumocytis carnii, nhiễm nấm.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
5
– Rối loạn miễn dịch dịch thể: bệnh nhân nhạy cảm với các loại nhiễm trùng
nhƣ tụ cầu, phế cầu…
– Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: làm giảm khả năng
chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào
nhƣ phổi, đƣờng tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội.
– Tổn thƣơng các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xƣơng, làm giảm toàn bộ
hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho.
Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của bệnh nhân sẽ dần dần bị suy
giảm. Sau một thời gian, ngƣời bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội
chứng AIDS. Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều
kiện cho nhiễm trùng cơ hội phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong [16].
Tổng quan về điều trị ARV tại Việt Nam
1.2.
Mục đích và nguyên tắc điều trị
1.2.1.
– Mục đích
+ Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể
+ Phục hồi chức năng miễn dịch [5]
– Nguyên tắc điều trị
+ Phối hợp thuốc: dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;
+ Điều trị sớm: điều trị ngay khi ngƣời bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả
năng nhân lên của HIV, giảm số lƣợng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn
dịch;
+ Điều trị liên tục, suốt đời: ngƣời bệnh cần đƣợc điều trị ARV suốt đời và theo
dõi trong suốt quá trình điều trị;
+ Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: ngƣời bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng
liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định [5].
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
1.2.2.
Tiêu chuẩn điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV tại Việt Nam ngày càng đƣợc
mở rộng, giúp ngƣời bệnh đƣợc điều trị sớm, làm tăng mạnh số lƣợng bệnh nhân
đƣợc tiếp cận điều trị bằng ARV. Đến ngày 22/7/2015, Bộ Y tế đã có khuyến cáo
điều trị ARV cho tất cả các trƣờng hợp nhiễm HIV, không phụ thuộc số lƣợng tế
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
6
bào TCD4 và giai đọan lâm sàng [7]. Sự thay đổi trong các khuyến cáo của Bộ Y tế
về tiêu chuẩn bắt đầu điều trị đƣợc trình bày chi tiết trong bảng 1.1
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
Tài liệu
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
Quyết định số
3003/QĐ-BYT của
Bộ Y Tế ngày
19/8/2009 [1]
Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi:
– Ngƣời nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc
số lƣợng tế bào CD4
– Ngƣời nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 tế
bào/mm3
- Ngƣời nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 <
250 tế bào /mm3
Nếu không làm đƣợc xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị
ARV khi ngƣời nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 .
Quyết định số
4139/QĐ-BYT của
Bộ Y Tế ngày
02/11/2011 [2]
- Ngƣời nhiễm HIV có số lƣợng tế bào TCD4 ≤ 350 tế
bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc
- Ngƣời nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ
thuộc số lƣợng tế bào TCD4
Quyết định số
3047/QĐ-BYT của
Bộ Y Tế ngày
22/7/2015 [4]
CD4 ≤ 500 tế bào/mm3 hoặc
Điều trị không phụ thuộc số lƣợng tế bào CD4 trong
trƣờng hợp:
- Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao.
- Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng. -
Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV.
- Ngƣời nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV.
- Ngƣời nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm:
ngƣời tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ
tình dục đồng giới.
- Ngƣời nhiễm HIV ≥ 50 tuổi.
- Ngƣời nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
7
Tài liệu
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa.
Quyết định số
3413/QĐ-BYT của
Bộ Y Tế ngày
22/7/2017 [7]
- Điều trị ARV cho tất cả các trƣờng hợp nhiễm HIV,
không phụ thuộc vào số lƣợng tế bào TCD4 và giai đoạn
lâm sàng.
Quyết định số
5418/QĐ-BYT của
Bộ Y Tế ngày
01/12/2017 [8]
- Ngƣời nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng
và số lƣợng tế bào CD4.
- Trẻ dƣới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1
dƣơng tính hoặc có kháng thể kháng HIV dƣơng tính đồng
thời có biểu hiện sau: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm
trùng nặng hoặc có bất k bệnh lý nào của giai đoạn AIDS.
Ngừng điều trị ARV khi trẻ đƣợc xác định không nhiễm
HIV.
- Mẹ có xét nghiệm sàng lọc có kết quả phản ứng với
kháng thể kháng HIV khi chuyển dạ hoặc sau sinh hoặc
đang cho con bú: tƣ vấn và điều trị ARV ngay cho mẹ
đồng thời làm xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV. Nếu kết
quả xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV của mẹ âm tính thì
ngừng điều trị ARV.
Phân loại thuốc ARV
1.2.3.
Hiện nay trên thế giới có 5 nhóm thuốc ARV đƣợc phân chia theo tác động
của chúng lên những bƣớc khác nhau trong chu trình nhân bản của HIV trong tế bào
vật chủ, các nhóm thuốc này đƣợc tổng hợp trong bảng 1.2. Thuốc ARV đƣợc sản
xuất dƣới dạng các hoạt chất đơn độc hoặc phối hợp thuốc liều cố định bao gồm 2-3
loại thuốc trong một viên [25] .
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
8
Bảng 1.2 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS
Nhóm
Thuốc
Viết tắt
Nhóm ức chế enzym sao chép ngƣợc tƣơng
tự nucleosid và nucleotid (NRTI)
Abacavir
Didanosin
Emtricitabin
Lamivudin
Stavudin
Tenofovir
Zalcitabin
Zidovudin
ABC
ddI
FTC
3TC
d4T
TDF
ddC
AZT
Nhóm ức chế enzym sao chép ngƣợc không
có cấu trúc nucleosid (NNRTI)
Delavirdin
Efavirenz
Etravirin
Nevirapin
Rilpivirin
DLV
EFV
ETR
NVP
RPV
Nhóm ức chế enzym protease (PI)
Amprenavir
Atazanavir
Cobisistat
Darunavir
Fosamprenavir
Indinavir
Lopinavir/ritonavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
APV
ATV
COBI
DRV
FPV
IDV
LPV/r
NFV
RTV
SQV
TPV
Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)
Raltegravir
Dolutegravir
Elvitegravir
RAL
DTG
EVG
Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng
(EI&FI)
Maraviroc
Enfuvirtid
MVC
ENF
Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong Chương trình
phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
9
Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn
1.2.4.
Năm 2002, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ban hành Hƣớng dẫn điều trị
HIV/AIDS đầu tiên, trong đó khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp ba thuốc bao
gồm hai thuốc nhóm NRTI và một thuốc nhóm NNRTI (hoặc PI), hoặc ba thuốc
nhóm NRTI. Phác đồ ƣu tiên trong thời gian này là phác đồ có chứa AZT hoặc d4T
[25]. Tuy nhiên, đến năm 2010, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo điều trị ARV
nên sử dụng phác đồ gồm một NNRTI (NVP hay EFV) và hai NRTI, trong đó một
thuốc nên là 3TC (hoặc FTC) và AZT hoặc TDF. Hƣớng dẫn cũng nhấn mạnh việc
tránh sử dụng d4T là phƣơng án ƣu tiên trong phác đồ bậc 1 do độc tính đối với ty
lạp thể đã đƣợc biết rõ [52]. Tiếp đó, lần lƣợt trong các năm 2013 và năm 2016,
WHO đã chuyển đổi khuyến cáo phác đồ ƣu tiên sang TDF/ EFV/FTC hoặc 3TC
trong các hƣớng dẫn điều trị. Phác đồ này có ƣu điểm đơn giản, ít độc tính và thuận
tiện hơn khi sử dụng (mỗi ngày 1 lần). WHO cũng khuyến cáo nên ngừng sử dụng
các phác đồ có chứa d4T hoặc chỉ sử dụng cho các ca không thể sử dụng các thuốc
ARV khác, và thời gian điều trị thuốc này nên giới hạn ngắn nhất có thể và cần theo
dõi chặt chẽ bệnh nhân [52].
Tại Việt Nam, các phác đồ điều trị HIV/AIDS cũng đã có các thay đổi tƣơng
ứng với khuyến cáo của WHO, phác đồ ƣu tiên đƣợc chuyển đổi từ AZT (hoặc
d4T)/3TC/NVP (năm 2009) sang phác đồ TDF/3TC/EFV (hoặc NVP) (năm 2011).
Sự thay đổi trong các khuyến cáo của Bộ Y tế về phác đồ điều trị đƣợc trình bày chi
tiết trong bảng 1.3
Bảng 1.3 Phác đồ điều trị HIV/AIDS theo các “Hƣớng dẫn chẩn đoán và
điều trị HIV/AIDS” của Bộ Y Tế
[1], [2], [4], [8]
Phác đồ
Năm 2009 [1]
Năm 2011 [2]
Năm 2015 [4]
Năm 2017 [8]
Phác
đồ
bậc 1
Ƣu
tiên
d4T/AZT +
3TC +
NVP/ EFV
TDF + 3TC +
NVP/ EFV
TDF +
3TC/FTC +
NVP/ EFV
TDF +
3TC/FTC +
EFV
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
10
Thay
thế
TDF + 3TC +
NVP/EFV
AZT + 3TC +
NVP/ EFV
AZT +
3TC/FTC +
NVP/ EFV
TDF +
3TC/FTC +
DTG
TDF +
3TC/FTC +
NVP
AZT/ d4T +
3TC +
TDF/ ABC
AZT + 3TC +
EFV
AZT + 3TC +
NVP
Phác
đồ
bậc 2
Ƣu
tiên
TDF + 3TC +
AZT + LVP/r
AZT + 3TC +
LPV/r hoặc
ATV/r
AZT +
3TC/FTC +
LPV/r hoặc
ATV/r
AZT +
3TC/FTC +
LPV/r hoặc
ATV/r
ddI + ABC +
LVP/r
Thay
thế
ddI + ABC +
LVP/r
TDF + 3TC+
LPV/r hoặc
ATV/r
TDF +
3TC/FTC +
LPV/r hoặc
ATV/r
TDF +
3TC/FTC +
LPV/r hoặc
ATV/r
AZT + 3TC +
LVP/r
EFV/NVP + ddI
+ LVP/r
Ghi chú: LPV/r: thuốc kết hợp lopinavir và ritonavir; ATV/r: thuốc kết hợp
atazanavir và ritonavir).
Theo dõi độc tính của thuốc ARV
1.2.5.
Một số ADR thường gặp của thuốc ARV trong phác đồ bậc 1hay dùng tại
1.2.5.1.
Việt Nam
- Độc tính của TDF [8]
+ Độc tính đối với thận: TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận.
Xét nghiệm creatinine huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến TDF
đặc biệt cho ngƣời bệnh có các yếu tố nguy cơ nhƣ tuổi cao, có tiền sử bệnh thận,
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
11
cao huyết áp chƣa đƣợc kiểm soát, mắc đái tháo đƣờng, sử dụng thuốc tăng cƣờng
PI (ví dụ ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận.
+ Độc tính đối với xƣơng: TDF có thể làm giảm mật độ xƣơng ở trẻ em mặc
dù hiện vẫn chƣa rõ tác động của giảm mật độ xƣơng tới sự phát triển của trẻ và
nguy cơ gãy xƣơng. Vì vậy cần theo dõi tăng trƣởng của trẻ khi dùng TDF.
- Độc tính của một số ARV khác [8]
+ AZT: AZT có thể gây các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm
hemoglobin trƣớc khi điều trị, đặc biệt ở ngƣời lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số
lƣợng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển.
+ NVP: NVP có thể gây phát ban và độc tính gan. Cần theo dõi chặt chẽ phản
ứng da và độc tính gan trong 18 tuần sau khi bắt đầu điều trị, đặc biệt trong vòng 6
tuần đầu.
+ EFV: độc tính chủ yếu của EFV là tác dụng lên thần kinh trung ƣơng và
thƣờng mất đi sau vài tuần.
Các tương tác chính của thuốc ARV và cách xử trí
1.2.5.2.
Các tƣơng tác thuốc của thuốc ARV và cách xử trí đƣợc trình bày trong bảng
1.4 [8].
Bảng 1.4 Tƣơng tác của thuốc ARV và cách xử trí
Thuốc
ARV
Các tƣơng tác
chính
Khuyến cáo điều trị
AZT
Ribavirin và
peginterferon alfa-2a
Phác đồ bậc 1: Thay thế AZT bằng TDF
PI tăng
cƣờng
(ATV/r,
LVP/r)
Rifampicin
Thay thế rifampicin bằng rifabutin. Điều chỉnh
liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI (đối
với trẻ em)
Lovastatin và
simvastatin
Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu
khác (ví dụ: pravastatin)
Thuốc tránh thai
hormon có estrogen
Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm
các phƣơng pháp tránh thai khác
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
12
Thuốc
ARV
Các tƣơng tác
chính
Khuyến cáo điều trị
Methadon và
buprenophin
Điều chỉnh liều methadon và buprenophin
Astemizol và
terfenadin
Sử dụng thuốc kháng histamin khác thay thế
TDF
Theo dõi chức năng thận
EFV
Amodiaquin
Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để thay thế
Methadon
Điều chỉnh liều methadon phù hợp
Thuốc tránh thai
hormon có estrogen
Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm
các phƣơng pháp tránh thai khác
Astemizol và
terfenadin
Sử dụng thuốc kháng histamin khác thay thế
NVP
Rifampicin
Thay NVP bằng EFV
Itraconazol và
ketoconazol
Sử dụng thuốc chống nấm thay thế (ví dụ
fluconazol)
Methadon
Điều chỉnh liều methadon phù hợp
Thất bại điều trị ARV
1.2.5.3.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV [8]
Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV
Các loại
thất bại
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Thất bại
lâm sàng
Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau
điều trị ARV ít nhất 6 tháng.
Thất bại
miễn dịch
CD4 giảm xuống bằng hoặc dƣới mức trƣớc khi điều trị ARV hoặc
CD4 liên tục dƣới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm liên tiếp
(cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây
gây giảm CD4.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
13
Thất bại vi
rút học
Ngƣời bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng có tải lƣợng HIV từ 1000
bản sao/mL trở lên ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng
sau khi đã đƣợc tƣ vấn tăng cƣờng tuân thủ điều trị.
- Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV [8]
Thất bại điều trị đƣợc xác định khi ngƣời bệnh có thất bại về vi rút học.
Trƣờng hợp tải lƣợng HIV lần một trong khoảng từ 200 bản sao/mL đến dƣới 1000
bản sao/mL, xét nghiệm tải lƣợng HIV lần hai sau 3 tháng với tuân thủ điều trị mà
kết quả trên 1000 bản sao/mL thì coi nhƣ thất bại điều trị, chuyển phác đồ bậc hai
hoặc bậc ba.
Tổng quan về tuân thủ điều trị
1.3.
Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV
1.3.1.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ điều trị đƣợc định nghĩa là sử dụng thuốc,
áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hƣớng dẫn của nhân viên y tế [50]. Bộ Y
tế cũng đƣa ra định nghĩa tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc ngƣời bệnh uống
đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thầy thuốc và làm xét
nghiệm đúng hẹn [8].
Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa khoá
dẫn đến giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khoẻ tổng thể, chất lƣợng cuộc
sống và tỷ lệ sống còn, cũng nhƣ giảm nguy cơ lây truyền HIV. Ngƣợc lại, tuân thủ
kém là nguyên nhân chính của thất bại điều trị. Đạt tuân thủ điều trị ARV là một
yếu tố quan trọng quyết định kết cục lâu dài của bệnh nhân nhiễm HIV. Sự mất
kiểm soát virus học do không tuân thủ điều trị ARV có thể dẫn tới kháng thuốc và
mất các lựa chọn điều trị trong tƣơng lai, thậm chí gây tử vong cho ngƣời bệnh [20].
Đề kháng với NNRTI và 3TC chỉ cần một đột biến đơn, ngoài ra có thể xảy ra
kháng chéo giữa NVP, EFV. Nghiêm trọng hơn, đột biến kháng thuốc có thể truyền
từ ngƣời này sang ngƣời khác thông qua các hành vi có nguy cơ cao, dẫn tới hậu
quả là thu hẹp các lựa chọn điều trị [46].
Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị. Các thuốc ARV
không thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể, mà chỉ có tác dụng ức chế sự nhân
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
14
lên của virus. Do đó, ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp, dƣới ngƣỡng
phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của virus vẫn đƣợc diễn
ra. Bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng ức chế virus ngay
cả khi tải lƣợng virus rất thấp. Paterson và cộng sự thấy rằng mức tuân thủ thấp hơn
95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm tác dụng ức chế virus
[43].
Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV
1.3.2.
Hiện nay, trên lâm sàng cũng nhƣ trong các nghiên cứu, chƣa có sự đồng
thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào đƣợc đƣa ra. Một số
nghiên cứu cho rằng, do tốc độ sao chép và đột biến nhanh của HIV, bệnh nhân cần
đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lƣợng virus [42], [43]. Tuy
vậy, cho tới nay các nghiên cứu vẫn chƣa đƣa ra đƣợc đầy đủ bằng chứng về mốc
tuân thủ mục tiêu bệnh nhân cần đạt đƣợc khi điều trị ARV. Các nghiên cứu về tuân
thủ điều trị của của bệnh nhân HIV thƣờng sử dụng mốc 95% để phân loại nhóm
tuân thủ “tốt” và “kém” – đây là con số đƣợc đƣa ra theo theo kết quả thu đƣợc từ
nghiên cứu của Paterson và cộng sự. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ thực hiện trên
phác đồ chứa PI (không phối hợp ritonavir). Kết quả từ một số nghiên cứu khác cho
thấy, các phác đồ chứa NNRTI có thể đạt hiệu quả ức chế virus ở mức độ tuân thủ
từ 70% trở lên [28], [49]. Bằng chứng từ các nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ tuân
thủ cần thiết để ngăn đột biến kháng thuốc phụ thuộc vào giai đoạn điều trị, chủng
virus và hệ gen của bệnh nhân [28]. Mặc dù các phác đồ mới có hiệu quả cao hơn,
nhƣng trong giai đoạn 4 – 6 tháng đầu điều trị, bệnh nhân vẫn cần phải đạt đƣợc
mức tuân thủ gần nhƣ tuyệt đối (95-100%) [47]. Do đó, mốc 95% nêu trên vẫn có ý
nghĩa trong đánh giá tuân thủ điều trị ARV.
Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
1.3.3.
Tuân thủ điều trị là một hiện tƣợng phức tạp, và không có một biện pháp nào
là “tiêu chuẩn vàng” để theo dõi và đo lƣờng nó. Mỗi phƣơng pháp có ƣu và nhƣợc
điểm nên cần phải xem xét khía cạnh khác nhau, giữa lý thuyết và thực tế để sử
dụng chúng theo từng hoàn cảnh kinh tế và văn hóa xã hội khác nhau, đặc biệt là ở
các nƣớc có nguồn lực hạn chế.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
15
Điều quan trọng cần lƣu ý là công tác giám sát việc tuân thủ phải đƣợc sử
dụng nhƣ một chiến lƣợc để hỗ trợ bệnh nhân thông qua việc xác định những khó
khăn, từ đó đƣa ra các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị chứ không phải
đổ lỗi cho bệnh nhân. Đánh giá tuân thủ điều trị là vấn đề cấp bách do sự phát triển
của khả năng kháng virus và tác động của đại dịch trong tƣơng lai của nhân loại,
đặc biệt là ở các nƣớc có nguồn lực hạn chế [44].
Các phƣơng pháp đánh giá hiện nay gồm 2 nhóm: nhóm phƣơng pháp chủ
quan và nhóm phƣơng pháp khách quan.
Phương pháp chủ quan
1.3.3.1.
Nhóm phƣơng pháp chủ quan là phƣơng pháp đánh giá tuân thủ dựa vào thông
tin do bệnh nhân cung cấp. Đây là phƣơng pháp đơn giản, dễ dàng áp dụng trong
thực tế lâm sàng cũng nhƣ trong các nghiên cứu. Phƣơng pháp này yêu cầu bệnh
nhân tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thông qua bộ câu hỏi hoặc phỏng vấn
bệnh nhân.
- Vai trò của bộ câu hỏi trong đánh giá tuân thủ điều trị ARV
Đánh giá tuân thủ điều trị bằng bộ câu hỏi phỏng vấn là phƣơng pháp đƣợc sử
dụng rộng rãi nhất để theo dõi và cả trong nghiên cứu và trong chăm sóc y tế
thƣơng quy. Phƣơng pháp này có ƣu điểm là chi phí thấp, linh hoạt, mất ít thời gian,
cần ít nhân viên, đặc biệt là trong bối cảnh lâm sàng, tạo mối quan hệ thân thiện
giữa nhân viên y tế và ngƣời bệnh, giúp cán bộ y tế có thể lắng nghe và thảo luận về
những nguyên nhân và những khó khăn, chở ngại liên quan đến quên liều và tìm các
giải pháp khả thi [44].
Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là có thể cho kết quả thiếu chính xác về
mức độ tuân thủ của bệnh nhân, tuy nhiên phƣơng pháp này vẫn đóng một vai trò
nhất định trong quá trình theo dõi điều trị của bệnh nhân trên lâm sàng, và vẫn đƣợc
sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu.
- Một số bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân
Trên thế giới đã có một số bộ câu hỏi đƣợc xây dựng để áp dụng trong nghiên
cứu cũng nhƣ thực hành lâm sàng, tuy nhiên chƣa có bộ câu hỏi nào đƣợc coi là bộ
công cụ mẫu để đánh giá tuân thủ điều trị. Các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thƣờng
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
16
có cấu trúc gồm 2 phần chính: phần câu hỏi về tuân thủ của bệnh nhân và phần câu
hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hƣởng tới tuân thủ.
Phần câu hỏi về tuân thủ
Phần này thƣờng đƣợc các nghiên cứu kế thừa từ một số bộ câu hỏi sẵn có.
Một số công cụ thƣờng gặp trong các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV gồm:
Visual Analog Scale (VAS), Case Adherence Index Questionnaire (CASE), Swiss
HIV, Cohort Study Adherence Questionnaire (SHCS-AQ), Adult AIDS Clinical
Trials Group instrument (AACTG).
- VAS là phƣơng pháp đánh giá tuân thủ đơn giản dựa trên thang điểm từ 0-
100%, bệnh nhân đƣợc yêu cầu đánh dấu vào một điểm trên đƣờng tỷ lệ tƣơng ứng
với mức độ tuân thủ của mình trong một khoảng thời gian nào đó (ví dụ 1 tháng
hoặc thậm chí là từ khi bắt đầu điều trị) [37], [45].
- Bộ câu hỏi AACTG đƣợc xây dựng bởi Adult AIDS Clinical Trials Group để
áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về điều trị ARV. Tuy nhiên hiện nay nhiều
nhà khoa học đã áp dụng công cụ đánh giá tuân thủ đƣợc xây dựng trong bộ câu hỏi
này vào các nghiên cứu dịch tễ [31], [37]. Công cụ này đánh giá việc sử dụng thuốc
của bệnh nhân trong khoảng thời gian 4 ngày, bao gồm các câu hỏi về số lần bệnh
nhân đã bỏ thuốc trong từng ngày, đối với từng thuốc (một lần uống thuốc không
đầy đủ nhƣ hƣớng dẫn cũng đƣợc tính là bỏ thuốc) [30].
- Bộ công cụ SHCS-AQ bắt nguồn từ một nghiên cứu thuần tập lớn tiến hành
tại Thụy Sĩ (Swiss HIV Cohort Study). Nghiên cứu này đã sử dụng 2 câu hỏi trắc
nghiệm: “anh (chị) có thƣờng xuyên bỏ lỡ một lần uống thuốc trong vòng 4 tuần
qua không? Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, nhiều hơn 1 lần/tuần, 1 lần/tuần, 2
tuần một lần, 1 lần/tháng, không bao giờ” và “Trong vòng 4 tuần qua, anh (chị) có
lần nào bỏ thuốc trong khoảng thời gian trên 24 giờ không?” [35].
- CASE index gồm 3 câu hỏi: “Anh (chị) có thƣờng xuyên gặp khó khăn trong
việc uống thuốc đúng giờ hay không? Các lựa chọn bao gồm: không bao giờ/hiếm
khi/phần lớn thời gian/luôn luôn”, “Trung bình bao nhiêu ngày trong một tuần anh
(chị) lỡ mất ít nhất một lần uống thuốc? Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, 4-6
ngày/tuần, 2-3 ngày/tuần, 1 lần/tuần, ít hơn 1 lần/tuần, không bao giờ”; “Lần cuối
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
