ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN NGỌC NHÂN
SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KHÁNG SINH
AMOXICILLIN/CLAVULANATE VÀ CEFTRIAXONE
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TỪ 2 THÁNG
ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI TỔNG HỢP I
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
Người hướng dẫn khoa học:
ThS.BS. LÊ THỊ CÚC
Huế, 2016
Lời cảm ơn
Để hoàn thành khóa học và luận văn này, bằng tất cả tấm lòng em xin
gởi lời cảm ơn chân thành đến:
Ban giám hiệu nhà trường, Ban chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Phòng
giáo vụ công tác sinh viên, thư viện trường cùng toàn thể quý thầy cô Đại
học Y Dược Huế đã tận tình dạy dỗ, tạo điều kiện cho em được học tập và
tham gia nghiên cứu khoa học.
Ban giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế, Phòng nghiên cứu khoa
học, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Ban chủ nhiệm Khoa Nhi cùng tập thể
các y bác sĩ, y tá, hộ lý Khoa Nhi, đặc biệt Phòng Nhi Hô Hấp đã giúp
đỡ em trong suốt quá trình học tập cũng như thu thập số liệu để hoàn thành
luận văn này.
Gia đình các bệnh nhi và các cháu cũng đã rất hợp tác, thân thiện trong
quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Đặc biệt em xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến tình cảm nồng ấm của cô
giáo ThS. BS Lê Thị Cúc, người đã tận tình dạy dỗ trong quá trình học
tập cũng như định hướng, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện luận văn này.
Lời cuối cùng con xin biết ơn vô hạn ba mẹ đã sinh thành, nuôi dưỡng
và ở bên con cùng các anh chị em trong gia đình. Và cũng không thể quên
được những người bạn thân thiết của tôi luôn quan tâm, động viên giúp đỡ
trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống này.
Những kết quả của ngày hôm nay được vun đắp bằng sự tin tưởng, yêu
thương của những người thân yêu ngày hôm qua. Bởi vậy xin dành tặng tất
cả những gì đạt được cho những người thân yêu ấy – cảm ơn vì tất cả.
Huế, tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Trần Ngọc Nhân
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong nghiên cứu là có thật, được thu thập tại khoa Nhi Tổng hợp
1 và số liệu Kho lưu trữ, Bệnh viện Trung ương Huế.
Các kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào.
Huế, ngày 09 tháng 5 năm 2016
Người thực hiện
Trần Ngọc Nhân
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
A7AC
Acid 7-aminocephalosporanic
BV
Bệnh viện
CRP
Protein phản ứng C (C-reactive protein)
CTM
Công thức máu
HI
Haemophilus influenza
HIV/AIDS
Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune
Deficiency Syndrome
IMCI
Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (Itergrated
Management of Childhood Illlness)
KS
Kháng sinh
MIC
Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory
concentration)
MRSA
Tụ cầu đề kháng Methicillin (Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus)
NKHHCT
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
RSV
Vi rút hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus)
SLBC
Số lượng bạch cầu
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
TST
Tần số thở
TDP
Tác dụng phụ
UNICEF
Quỹ trẻ em liên hợp quốc (United Nations Children’s
Emergency Fund)
VP
Viêm phổi
VPTC
Viêm phổi do tụ cầu
WHO
Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
XQ
X Quang
MỤC LỤC
Đ T V N Đ
……………………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN T I I U……………………………………………………………. 3
1.1. Tổng quan về viêm phổi
…………………………………………………………………….. 3
Sơ lược l ch sử, ch tễ, ệnh sinh của viêm phổi
……………………………….. 3
hẩn đo n và phân loại ệnh viêm phổi ……………………………………………. 4
1.2. Vài n t về l ch sử điều tr ệnh viêm phổi ……………………………………………. 6
1.3. Một số khuyến c o sử ụng kh ng sinh điều tr viêm phổi ở trẻ m ………… 7
1.4. Kh ng sinh moxicillin clavulanat
………………………………………………….. 10
1.5. Kh ng sinh nh m c phalosporin thế hệ , ……………………………………….. 12
1.6. Một số nghiên cứu của các tác giả khác về điều tr viêm phổi trẻ em với
Amoxicillin/clavulanate hoặc Cephalosporin thế hệ 2, 3. ……………………………… 14
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
………………….. 16
ối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………… 16
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
…………………………… 16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
……………………………………………………….. 16
Tiêu chuẩn nhận đ nh …………………………………………………………………… 17
2.1.4. Chọn mẫu …………………………………………………………………………………… 17
2.1.5. Kỹ thuật đ nh gi ………………………………………………………………………… 18
Phương ph p nghiên cứu ……………………………………………………………………. 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
……………………………………………………………………… 19
2.2.2. Thời gian và đ a điểm nghiên cứu
………………………………………………….. 19
2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu ……………………………………………………………. 20
2.2.4. Biến số nghiên cứu ………………………………………………………………………. 20
ông cụ nghiên cứu
……………………………………………………………………… 21
2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu
……………………………………………………………… 22
ạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………….. 22
Chƣơng 3: ẾT QU
………………………………………………………………………………… 23
3.1. ặc điểm nh m đối tượng nghiên cứu
……………………………………………….. 23
3.1.1. ặc điểm d ch tễ
……………………………………………………………………….. 23
3.1.2. ặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………. 24
3.1.3. ặc điểm cận lâm sàng
………………………………………………………………. 24
3.2. Hiệu quả của nh m đối tượng nghiên cứu ………………………………………….. 25
3.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh ………………………………………. 25
3.2.2. Kết quả đ p ứng sau 48-72 giờ điều tr ………………………………………… 27
3.2.3. Thời gian nằm viện và chi ph liệu trình điều tr
……………………………. 27
3.3. T nh an toàn, ung nạp của thuốc …………………………………………………….. 28
Chƣơng 4: N U N ……………………………………………………………………………… 29
4 ặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
…………………………………………………. 29
4 ặc điểm d ch tễ của nhóm nghiên cứu ………………………………………….. 29
4 ặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………………. 30
4.1.3. ặc điểm cận lâm sàng
…………………………………………………………………. 30
4.2. Hiệu quả của nh m đối tượng nghiên cứu ………………………………………….. 31
4.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh ………………………………………. 31
4.2.2. Kết quả đ p ứng sau 48-72 giờ điều tr ………………………………………… 32
4.2.3. Thời gian nằm viện và chi ph liệu trình điều tr
……………………………. 33
4.3. T nh an toàn, ung nạp của thuốc …………………………………………………….. 33
ẾT U N
……………………………………………………………………………………………….. 34
IẾN NGH ……………………………………………………………………………………………… 36
TÀI LI U THAM KH O
PHỤ LỤC
DANH MỤC B NG
Bảng 1. 1. Cephalosporin thế hệ , và phổ kháng khuẩn
……………………………….. 13
Bảng 3. 1: ặc điểm d ch tễ của nhóm nghiên cứu …………………………………………. 23
Bảng 3. 2: ặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
………………………………………. 24
Bảng 3. 3: ặc điểm cận lâm sàng của nh m nghiên cứu ………………………………… 24
Bảng 3. 4: Thời gian c t sốt và hiệu quả điều tr . ……………………………………………. 25
Bảng 3. 5: Thời gian hết giảm thở nhanh và hiệu quả điều tr …………………………. 26
Bảng 3. 6: Diễn biến lâm sàng sau 48-72 giờ điều tr
………………………………………. 27
Bảng 3. 7: Thời gian nằm viện và chi ph điều tr …………………………………………… 27
Bảng 3. 8: c t c ụng phụ của thuốc điều tr ………………………………………………. 28
DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH NH
Sơ đồ 2. 1. c ước tiến hành nghiên cứu
…………………………………………………….. 20
Biểu đồ 3. 1: Thời gian c t sốt và hiệu quả điều tr . ………………………………………… 25
Biểu đồ 3. 2: Thời gian hết giảm thở nhanh và hiệu quả điều tr ………………………. 26
Biểu đồ 3. 3: Tác dụng phụ của 2 nhóm kháng sinh
………………………………………… 28
1
Đ T V N Đ
Hiện nay, viêm phổi vẫn là ệnh l phổ biến và gây tử vong hàng đầu ở trẻ
m ưới tuổi, chiếm gần số ca tử vong của trẻ m trên toàn thế giới [25], [31].
Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ m ưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [7].
Trên lâm sàng, chúng ta thường khó x c đ nh được t c nhân gây viêm phổi
trong hầu hết trường hợp, o đ việc lựa chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm. Tất nhiên, việc lựa chọn kh ng sinh điều tr viêm phổi vẫn c t nh đ nh
hướng theo tác nhân gây bệnh thường gặp gây viêm phổi trẻ em. Ngoài ra, việc lựa
chọn kháng sinh cũng tùy thuộc vào từng lứa tuổi, lâm sàng, yếu tố ch tễ và c c
báo cáo về tình hình kháng kháng sinh tại các vùng lãnh thổ [36], [37].
Theo những khuyến cáo hiện nay kháng sinh hàng đầu điều tr viêm phổi là
Amoxicillin liều cao 80-90 mg/kg/ngày nhằm vào 2 tác nhân gây bệnh thường gặp
là phế cầu và Haemophilus influenzae [7], [26], [36], [38]. Tại khoa Nhi Tổng Hợp
, Bệnh viện Trung ương Huế, Amoxicillin/clavulanate sử dụng liều cao
Amoxicillin kết hợp với clavulanic acid và c c phalosporin thế hệ , đặc iệt
là eftriaxone) là những kh ng sinh thường được chỉ đ nh trong điều tr viêm phổi
trẻ m [ 0] ây là những kh ng sinh phổ rộng, đặc iệt c hiệu quả trong điều tr
viêm phổi Bên cạnh đ , những kh ng sinh này cũng c một số t c ụng phụ thường
gặp trong điều tr như tiêu chảy, nôn, ứng,… cũng làm ảnh hưởng đến qu trình
điều tr [4], [5], [6].
Trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân viêm
phổi rất quan trọng, không những giúp nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong,
giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh và nâng cao tính an toàn, kinh tế
cho người bệnh [6].
Tuy nhiên, chưa c nhiều những nghiên cứu đ nh gi đối chứng hiệu quả,
t nh an toàn của của loại kh ng sinh này trong việc điều tr viêm phổi ở trẻ m
2
Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng kh ng sinh trong điều tr viêm phổi trẻ
em một cách hiệu quả hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh h u
qu u tr hán sinh Amoxicillin/clavulanate v tr on tron u tr
v ph tr t thán n tu t ho h t n h p nh v n run
ư n u với các mục tiêu chủ yếu sau:
nh gi hiệu quả điều tr của Amoxicillin/clavulanate so sánh với
Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ m th ng đến tuổi.
2. nh gi t nh an toàn và dung nạp của moxicillin clavulanat và
Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ em từ th ng đến tuổi.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN T I I U
1.1.
Tổng quan về viêm phổi
1.1.1 Sơ ƣợ h sử h t nh sinh ủa viêm phổi
Bệnh viêm phổi VP) được iết đến từ thời cổ đại, được xếp chung là ệnh
phổi Sau đ là sự ra đời của học thuyết về ệnh viêm phổi của La nn c 8 –
86 ), ông đã so s nh những iến đổi về mặt giải phẫu đại thể với c c triệu chứng
lâm sàng của ệnh chủ yếu là qua th nh chẩn Tiếp đến ngành vi sinh học ph t triển,
Past ur đã phân lập và mô tả được vi khuẩn trong nước ọt của ệnh nhân viêm
phổi và ph t hiện này đã được x c minh qua nhiều công trình nghiên cứu sau này
ặc iệt là sự ph t hiện và p ụng tia X vào lâm sàng đã giúp cho việc ph t hiện
và chẩn đo n ệnh viêm phổi được nhanh ch ng và ch nh x c hơn [ 4]
Viêm phổi vẫn tiếp tục là ệnh l gây tử vong hàng đầu ở trẻ m ưới tuổi
Mặc những thay đổi trong điều tr đã được nâng cao hơn về t nh an toàn, hợp lý
nhưng số ca tử vong do viêm phổi vẫn chiếm gần số ca tử vong của trẻ m trên
toàn thế giới [25], [31]. Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ m ưới 5
tuổi chết vì viêm phổi [7].
Nguyên nhân gây nh: Ở c c nước đã ph t triển, nguyên nhân phổ iến
gây viêm phổi là virus [ 0], [ 4] Viêm phổi o phế cầu và Ha mophilus Influ nza
HI) giảm vì c vaccin Hi và vaccin đa gi phế cầu, tuy nhiên lại ph t sinh viêm
phổi o Str ptococcus nh m [ 0] Ở c c nước đang ph t triển, vi khuẩn là nguyên
nhân phổ iến gây viêm phổi, đặc iệt là Str tococcus pn umonia, Staphylococcus
aur us và Ha mophilus influ nza đ ng vai trò trong viêm phổi nặng [ 0], [ 9] Tỉ
lệ tìm được vi khuẩn qua công trình nghiên cứu ở trẻ m viêm phổi trước đ
chưa ng kh ng sinh là % [ ] Th o S ctish và Pro r 0 ), viêm phổi o vi
khuẩn và virus chiếm khoảng 44-8 % thường VP > nguyên nhân chiếm -40%
và c sự kết hợp phổ iến giữa phế cầu với RSV hoặc Mycoplasma [ 0], [ ] Hiện
nay, phế cầu vẫn là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ m chiếm khoảng 90%
4
c c trường hợp viêm phổi o vi khuẩn ở trẻ m) HI typ là nguyên nhân phổ iến
gây viêm phổi nặng ở trẻ m ưới tuổi [ ], viêm phổi o tụ cầu c tỉ lệ m c và tử
vong cao trong những năm trước đây Th o Trần Quỵ 9 9), tỉ lệ viêm phổi o tụ
cầu VPT ) là 4 6% Hiện nay VPT ngày càng giảm nhưng chưa c tài liệu
công ố cụ thể [ 0]
Mỗi loại vi khuẩn gây những hình ảnh tổn thương kh c nhau và t y thuộc
phản ứng của trẻ mạnh hay yếu mà iểu hiện ệnh cũng kh c nhau [ ], [ ]
1.1.2. Chẩn đoán và phân oại nh viêm phổi
Th o hướng ẫn điều tr ệnh thường gặp trẻ m của tổ chức y tế thế giới WHO
0 ) và chiến lược xử tr lồng gh p ệnh trẻ m It rgrat Manag m nt of
hil hoo Illln ss-IM I) 0 4 và Bộ Y Tế 0 4:
a) Chẩn đoán
Viêm phổi
Ho hoặc kh thở k m th o:
+Thở nhanh:
– < th ng tuổi: ≥ 60 lần phút
- - < th ng tuổi: ≥ 0 lần phút
- - tuổi: ≥ 40 lần phút
- > tuổi: ≥ 0 lần phút
+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].
– Kh m phổi thấy ất thường: giảm thông kh , c tiếng ất thường ran ẩm nhỏ
hạt, ran nổ )
– X Quang c hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm lan tỏa, tập trung, tổn thương
ạng lưới, viêm ày màng phổi hoặc ng hơi nhu mô… [ ]
hẩn đo n VP đòi hỏi việc hỏi qu trình ệnh l hoặc thăm kh m thực thể
c qu trình nhiễm tr ng cấp với những ấu chứng hoặc triệu chứng của hô hấp
g ng sức hoặc những ằng chứng của thâm nhiễm phổi cấp [ ], [ ] Những tiếp
cận chẩn đo n trong chừng mực nào đ t y thuộc vào trường hợp và mức độ nặng
của ệnh Những trường hợp lâm sàng ph hợp, c thể đưa ra chẩn đo n mà không
5
cần đến X Quang Ở những trẻ nặng hơn cần phải được nhập viện, chẩn đo n nên
được khẳng đ nh ằng X Quang Nếu c thể, chẩn đo n ệnh sinh nên được tiến
hành ở những trẻ mà yêu cầu phải nhập viện và thất ại trong điều tr an đầu
Chẩn đoán âm sàng: chẩn đo n viêm phổi nên được cân nh c ở những trẻ c
triệu chứng về hô hấp, đặc iệt là ho, thở nhanh, c ấu hiệu co k o, và kh m phổi
ghi nhận ất thường [22], [26]. Viêm phổi c thể được chẩn đo n trên lâm sàng ở
những trẻ c sốt k m th o ằng chứng của một tình trạng nhiễm tr ng qua thăm
kh m và hỏi ệnh và c c triệu chứng và ấu hiệu của suy hô hấp [22]. Thở nhanh,
phập phồng c nh mũi, thở rên, ấu hiệu co k o, ran, và giảm âm phế ào làm tăng
khả năng viêm phổi. Sự v ng mặt của thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi, tuy nhiên
c c triệu chứng kh c thì không [32], [34].
h ng đ nh hẩn đoán ng X Quang: tổn thương ạng thâm nhiễm trên
phim X Quang x c đ nh chẩn đo n viêm phổi ở những trẻ c những ấu hiệu lâm
sàng ph hợp Nên chụp X Quang ở những trường hợp chẩn đo n còn chưa ch c
ch n và những trường hợp viêm phổi nặng, c iến chứng hoặc t i ph t [20], [26].
Khẳng đ nh ằng X Quang là không cần thiết ở những trường hợp nhiễm khuẩn hô
hấp ưới nh , không iến chứng mà s được điều tr ngoại trú Những ấu hiệu X
Quang không thể phân iệt ch c ch n giữa viêm phổi o nguyên nhân vi khuẩn, vi
khuẩn không điển hình hay vi rút Những ấu hiệu đ nên được ng để liên kết
giữa c c ữ kiện về mặt lâm sàng và vi sinh để quyết đ nh liệu ph p điều tr [13],
[26], [34].
b) Phân oại nh
Viêm phổi
Ho hoặc kh thở k m th o:
+Thở nhanh:
– < th ng tuổi: ≥ 60 lần phút
- - < th ng tuổi: ≥ 0 lần phút
- - tuổi: ≥ 40 lần phút
- > tuổi: ≥ 0 lần phút
6
+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].
Viêm phổi n ng
Theo IMCI 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c :
Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:
+ Thở r t khi trẻ nằm yên
+ ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không
ú được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [ 8]
Theo WHO 2013 và Bộ Y tế 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c :
Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:
+ ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm
+ ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng)
+ ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú
được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39].
Ngoài ra trong hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em của Bộ Y Tế (2014)
còn xếp viêm phổi nặng ở những trẻ < 2 tháng tuổi [7].
1.2.
Vài nét về h sử điều tr nh viêm phổi
ầu thế kỷ XIX, viêm phổi được x m là một hội chứng viêm điển hình và
chỉ điều tr ằng c c thuốc chống viêm Năm 8 , khi tìm thấy vi tr ng gây ệnh
viêm phổi người ta t đầu điều tr thử ằng huyết thanh chống phế cầu đặc hiệu
th o đề xuất của l mp r và R m nhưng phương ph p này chưa phổ iến rộng
rãi Năm 9 0, KS đầu tiên là Sulfonami ra đời, nhưng mãi 8 năm sau n mới
được ứng ụng vào điều tr một c ch rộng rãi viêm phổi và đã làm giảm tỉ lệ tử
vong đ ng kể, đặc iệt tại c c nước đã ph t triển Sự xuất hiện vi khuẩn đề kh ng đã
làm cho t c ụng của Sulfonami ngày càng giảm Thay vào đ P nicillin ra đời và
được sản xuất trong công nghiệp 94 ) đã g p phần điều tr hiệu quả ệnh viêm
phổi và làm giảm tỉ lệ tử vong một c ch đ ng kể [ 9]
ho đến nay, sau hơn 60 năm ứng ụng P nicillin vào điều tr ệnh viêm phổi,
đã c nhiều o c o trên thế giới về sự đề kh ng của vi khuẩn với nhiều loại kh ng
sinh trong đ c P nicillin [29] Khuyến c o của tổ chức y tế thế giới WHO) trong
7
chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp t nh NKHH T) năm 994 là cần lựa chọn
kh ng sinh: rẻ tiền, c s n, hiệu quả, t gây tai iến và đ p ứng với vi khuẩn đ a
phương nhằm hạn chế sự đề kh ng của vi khuẩn c loại kh ng sinh được ng để
điều tr viêm phổi ở trẻ m từ th ng đến tuổi ao gồm: otrimoxazol,
moxicillin, mpicillin và Procain P nicillin
ến năm 000, khuyến c o trong chương trình IM I: chỉ ng otrimoxazol
và moxicillin để điều tr viêm phổi, còn đối với viêm phổi nặng và rất nặng thì
tiêm một liều hloramph nicol trước khi chuyển viện [ ]
Th o IM I 0 4, trẻ m viêm phổi từ th ng đến tuổi được cho uống
moxicillin trong vòng ngày, nếu như c rút l m lồng ngực ở những trẻ phơi
nhiễm nhiễm HIV thì cần cho liều đầu tiên và chuyển tuyến [ 8]
Ở nước ta, tình trạng kháng kháng sinh ở mức rất cao đối với các kháng sinh
được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [11], [15]. Theo nghiên cứu của Trần ỗ Hùng
và cộng sự cho thấy tỉ lệ kháng Co-trimoxazol 40-60%,Chloramphenicol 70-95%,
Cefotaxim 23-40%,Cefuroxim 6-22,6%, Ceftriaxone 19-38% Amox/a.clav 7-12,7%
và Amoxicillin là 23-65,6% [11]. Và trên thực tế, nhiều trường hợp viêm phổi vào
viện thường đã được điều tr trước đ không c hiệu quả [1], [2], [8], [17]. c
thuốc được lựa chọn thường là c c kh ng sinh ước 2 như amoxicillin/clavulanat
hay c c ephalosporin thế hệ , đặc iệt là ftriaxon ) được chọn sử ụng [1],
[2], [18].
1.3. Một số khuyến áo sử ụng kháng sinh điều tr viêm phổi ở trẻ em
Quyết đ nh điều tr chủ yếu ựa vào tuổi của trẻ, iểu hiện lâm sàng và c c
yếu tố ch tễ Trong thực hành lâm sàng thường không thể x c đ nh được t c nhân
gây VP trong hầu hết trường hợp Hơn nữa, rất thường gặp tình trạng đồng nhiễm vi
khuẩn và virus và điều này không thể phân iệt được với một viêm phổi o một t c
nhân vi khuẩn hay virus Vì thế, kh ng sinh được kê cho tất cả c c trẻ c chẩn đo n
nghi ngờ cao hoặc chẩn đo n x c đ nh VP, nhất là trong trường hợp c iểu hiện
lâm sàng nặng, việc lựa chọn kh ng sinh chủ yếu ựa vào “kinh nghiệm” ựa th o
hướng ẫn điều tr chứng cứ của ệnh viện Nhi Khoa ại Học incinnati, Hội Y
8
Học l rta và Hội Lồng Ngực nh [ ]
họn lựa kh ng sinh trong điều tr : Trẻ m từ tuần đến th ng tuổi nghi
ngờ viêm phổi o vi khuẩn cần được th o i ngay, nhất là khi trẻ c sốt, kh thở
nhanh hoặc iểu hiện nhiễm độc Tốt nhất nên cho những trẻ này nhập viện điều tr
và kh ng sinh lựa chọn an đầu là furoxim hoặc fotaxim ần cấy m u,
nước tiểu, ch não tủy, x t nghiệm công thức m u và chụp X Quang ngực Khi trẻ
ổn đ nh c thể chuyển sang ng kh ng sinh uống cho đủ 0 ngày
Trẻ từ 4 th ng đến tuổi: virus là t c nhân thường gặp gây viêm phổi ở
nh m tuổi này Mặc hầu hết thầy thuốc t đầu điều tr kh ng sinh, nhưng c c
hướng ẫn đều cho ph p ngưng kh ng sinh và th o i s t nếu nghi ngờ nguyên
nhân virus thể điều tr cho trẻ nghi ngờ viêm phổi o phế cầu c suy hô hấp
nhưng không c iểu hiện thiếu kh với moxicillin liều cao, hoặc ftriaxon liều
uy nhất, moxicillin clavulanat , zithromycin, faclor, larithromycin
larit k) hay Erythromycin Những trẻ viêm phổi nhập viện thuộc nh m này cần
được điều tr với furoxim hoặc fotaxim Khi trẻ hết sốt và ổn đ nh, c thể
chuyển sang kh ng sinh uống như ệnh nhi điều tr ngoại trú
Một số khuyến c o ựa trên y học thực chứng của Hội Lồng Ngực nh
0 ) về điều tr kh ng sinh trong VP ở trẻ m
- Trẻ ưới tuổi c iểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp ưới nh không cần điều tr
kh ng sinh và phải t i kh m nếu vẫn còn triệu chứng Nếu trẻ đã được chủng
vaccin phế cầu kết hợp thì quyết đ nh không điều tr kh ng sinh càng đ ng tin cậy
- o viêm phổi vi khuẩn không thể phân iệt được trên lâm sàng với viêm
phổi virus nên tất cả trẻ được chẩn đo n viêm phổi trên lâm sàng cần được điều tr
kh ng sinh [ ]
- moxicillin là kh ng sinh uống được chọn lựa đầu tiên ở tất cả nh m trẻ vì
thuốc c hiệu quả đối với hầu hết vi khuẩn gây VP ở trẻ m, ung nạp tốt và rẻ tiền
c kh ng sinh thay thế là o-amoxiclav, faclor, Erythromycin, zithromycin và
larithromycin [B]
- Nếu nghi ngờ t c nhân gây ệnh là S aur us thì nên chọn
9
moxicillin clavulanic aci hoặc chế phẩm phối hợp Flucloxacillin- moxicillin[ ]
- Trường hợp viêm phổi kết hợp với cúm thì kh ng sinh được chọn khuyến c o
là moxicillin clavulanic aci [ ]
Đƣờng ng kháng sinh
Kh ng sinh ng th o đường tiêm s gây sang chấn đau, sợ) cho trẻ, gi
thành cao hơn liệu ph p th o đường uống gi thuốc, ụng cụ tiêm), và cần phải
nhập viện để tiêm Tuy nhiên, trong trường hợp trẻ viêm phổi nặng thì đường
tiêm tĩnh mạch s đảm ảo thuốc nhanh ch ng đạt được nồng độ cao ở phổi ường
tiêm còn được sử ụng trong trường hợp không đảm ảo thuốc hấp thu tốt qua
đường uống Th o khuyến c o ựa trên y học chứng cứ của Hội Lồng Ngực nh
0 ), đường ng kh ng sinh sử ụng trong điều tr VP ở trẻ m như sau:
- Kh ng sinh uống được chứng minh là an toàn và hiệu quả đối với trẻ VP
ngay cả trường hợp nặng [mức độ khuyến c o +]
- Nên sử ụng kh ng sinh tiêm tĩnh mạch để điều tr viêm phổi ở những trẻ
không ung nạp hoặc không hấp thu được kh ng sinh uống như trường hợp trẻ
nôn) hoặc ở những trẻ c iểu hiện nhiễm tr ng huyết hoặc viêm phổi c iến
chứng
- Kh ng sinh th ch hợp th o đường tĩnh mạch đối với viêm phổi nặng ao gồm
moxicillin, o-amoxiclav, furoxim , fotaxim hay ftriaxon ây là
những kh ng sinh hợp l nếu tiến hành được chẩn đo n vi sinh [ ]
Chuyển từ kháng sinh tiêm sang uống
- Hiện chưa c thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên c đối chứng nào đề cập đến
vấn đề khi nào chuyển kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống một c ch an toàn
và hiệu quả Vì thế, vẫn chưa c hướng ẫn ch c ch n nào về thời điểm chuyển
kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống ây là vấn đề cần được nghiên cứu
thêm Tuy nhiên, th o khuyến c o của Hội Lồng Ngực nh 0 ), nên cân nh c
chuyển kh ng sinh đường tiêm tĩnh mạch sang đường uống trong điều tr VP khi trẻ
c ằng chứng cải thiện r [ ]
Thời gian điều tr kháng sinh
10
Mặc cho đến nay vẫn chưa c nghiên cứu đối chứng nào về thời gian điều
tr tối ưu trong VP, nhưng liệu ph p kh ng sinh nên k o ài - 0 ngày đối với VP
nặng ối với ệnh nhân ngoại trú, cần t i kh m sau 4- h điều tr Tuy vậy th o
khuyến c o Hội Lồng Ngực nh 0 ), đối với trẻ ưới tuổi c iểu hiện nhiễm
khuẩn hô hấp ưới nh , chưa được chủng vaccin hoặc cảm thấy cần thiết phải điều
tr kh ng sinh thì c thể cho kh ng sinh moxicillin trong vòng ngày [mức độ
khuyến c o B]; còn tất cả những trẻ kh c nên được điều tr với liệu trình chuẩn
ngày moxicillin nếu không c ất kỳ ằng chứng nào điều tr ng n ngày hơn [mức
độ khuyến c o [D]. Trường hợp c iến chứng thì nên điều tr kh ng sinh k o ài
trong vòng -6 tuần
Th o hướng dẫn chẩn đo n và điều tr viêm phổi m c phải cộng đồng ở trẻ
em của Bộ Y Tế (2014) và WHO (2013) thì ở những trẻ nhập viện hoặc viêm phổi
nặng, sau 2 ngày, trẻ tiến triển thuận lợi nếu: thở chậm hơn, giảm g ng sức, giảm
sốt, ăn tốt hơn, độ ão hòa oxy cao hơn Nếu trẻ không cải thiện cần tìm nguyên
nhân hoặc biến chứng [7], [39].
Viêm phổi h m đáp ứng
Thuật ngữ này đề cập đến trường hợp iểu hiện lâm sàng của viêm phổi k o
ài thời điểm ình thường l ra phải cải thiện N i chung là sau 48 giờ c trường
hợp đến 96 giờ) điều tr kh ng sinh đầy đủ th o kinh nghiệm, những trẻ VP phải
cải thiện đ ng kể về mặt lâm sàng Trong thời gian này, không nên thay đổi kh ng
sinh, ngoại trừ trường hợp c ằng chứng r ràng cho thấy kh ng sinh lựa chọn th o
kinh nghiệm an đầu không c t c ụng đối với vi khuẩn gây ệnh Những trường
hợp này thường cần ổ sung điều tr hơn là thay đổi liệu ph p kh ng sinh Ngoài ra
cần x m x t thêm c c yếu tố c thể làm cho VP chậm đ p ứng như lựa chọn kh ng
sinh không th ch hợp, t c nhân gây ệnh đề kh ng với kh ng sinh, liều lượng kh ng
sinh không đủ, k m tuân thủ điều tr kh ng sinh uống [13], [22].
1.4.
háng sinh Amoxi i in/ avu anate
moxicillin clavulanat là kh ng sinh n tổng hợp thuộc họ ta-lactamin c
phổ iệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram ương và Gram âm o ức chế
11
tổng hợp thành tế ào vi khuẩn Nhưng vì moxicilin rất ễ ph hủy ởi ta
lactamas , o đ không c t c ụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra c c
nzym này nhiều chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae) ci
clavulanic giúp cho moxicillin clavulanat không ta-lactamas ph hủy, đồng
thời mở rộng thêm phổ kh ng khuẩn của moxicilin một c ch hiệu quả đối với
nhiều vi khuẩn thông thường đã kh ng lại moxicilin, kh ng c c P nicilin kh c và
c c phalosporin Với một ược động học ược lực học được ưa chuộng,
moxicilin và ci clavulanic đều hấp thu ễ àng qua đường uống Nồng độ đạt
tối đa trong huyết thanh - giờ sau uống thuốc Sự hấp thu của thuốc không ảnh
hưởng ởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước ữa ăn Khả ụng sinh học đường
uống của moxicilin là 90% và của ci clavulanic là % Nửa đời sinh học của
amoxicilin trong huyết thanh là - giờ và của aci clavulanic là khoảng giờ -
0% moxicilin và 0-40% ci clavulanic được thải qua nước tiểu ưới ạng hoạt
động [4], [6]
Những yếu tố đ g p phần vào hiệu quả trên lâm sàng của kh ng sinh này Tuy
nhiên, ở một số nơi, ng lên những chủng phế cầu với gia tăng nồng độ ức chế tối
thiểu MI s với p nicillin đã được ghi nhận ể đ p ứng yêu cầu về điều tr phế cầu
kh ng thuốc, công thức liều cao mới moxicillin clavulanat đã được ph t triển
Một ạng viên n n liều tăng cường ược động học moxicillin clavulanat 90 6 4
mg kg ngày chia liều ugm ntin ES-600®) sử ụng cho trẻ m c viêm răng
miệng cấp t i iễn hoặc ai ẳng khi c những nguy cơ của những chủng tiết β-
lactamas hoặc phế cầu giảm nhạy cảm với P nicillin Ngoài hiệu quả cao thì
moxicillin clavulanat cũng đã được chứng minh t nh an toàn và ung nạp tốt ựa
trên 8 9 triệu ệnh nhân trên thế giới [ 9]
KS này đã được sử ụng rộng rãi trên lâm sàng qua hơn 0 năm,
moxicillin clavulanat được khuyến c o trong nhiều hướng ẫn về điều tr viêm
mũi xoang vi khuẩn, viêm răng miệng cấp, VP và đợt cấp viêm phế quản mạn,
nhiễm khuẩn tiết niệu, mô mềm, xương tủy và ổ ụng, và hiện nay được sử ụng
chủ yếu trong điều tr nhiễm tr ng hô hấp m c phải cộng đồng
12
hống chỉ đ nh những trường hợp ứng với nh m ta-lactam c c P nicilin,
và phalosporin) ần chú đến khả năng ứng ch o với c c kh ng sinh ta –
lactam như c c phalosporin hú đến người ệnh c tiền sử vàng a rối loạn
chức năng gan
Với liều ình thường, t c ụng phụ T P) thể hiện trên % số người ệnh;
thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu h a: Ỉa chảy, uồn nôn, nôn, ngoại an,
ngứa Những t c ụng phụ t gặp 1/1000 < TDP < 1/100) gồm có tăng ạch cầu i
toan, viêm gan và vàng a ứ mật, tăng transaminas , an đỏ, ph t an Hiếm xảy ra
phản ứng phản vệ, ph Quinck , giảm nh tiểu cầu, giảm ạch cầu, thiếu m u tan
m u, viêm đại tràng giả mạc, hội chứng St v ns-Johnson, an đỏ đa ạng, hoại tử
iểu ì o ngộ độc, viêm thận k Thuốc c thể gây k o ài thời gian chảy m u và
đông m u Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi ng liều cao hơn và thường gặp nhiều
hơn so với ng đơn chất moxicilin ng qu liều, thuốc t gây ra tai iến, vì
được ung nạp tốt ngay cả ở liều cao
moxicillin clavulanat vẫn tiếp tục là một lựa chọn quan trọng trong điều tr
nhiễm tr ng hô hấp m c phải, không chỉ ây giờ mà cả trong tương lai [4], [ 9]
1.5.
háng sinh nhóm epha osporin thế h 2 3
ấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn
xuất của acid 7-aminocephalosporanic (A7AC). Các cephalosporin khác nhau được
hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp. Sự thay đổi các nhóm thế s dẫn đến
thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc.
13
Bảng 1. 1. Cephalosporin thế h 2 3 và phổ kháng khuẩn
Thế h
Tên thuố
Phổ kháng khuẩn
Cephalosporin
thế hệ 2
Cefoxitin
Cefaclor
Cefprozil
Cefuroxim
Cefotetan
Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt t nh mạnh
hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1
(nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ ) Một số
thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt tính
trên B. fragilis
Cephalosporin
thế hệ 3
Cefotaxim
Cefpodoxim
Ceftibuten
Cefdinir
Ceftriaxone
Cefoperazon
Ceftazidim…
Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt
t nh k m hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-
ương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn
họ Enterobacteriaceae (mặc hiện nay các
chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng
kháng thuốc mạnh m o khả năng tiết beta-
lactamase).
Theo Bộ Y Tế 2015) “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” S : 708/Q -BYT,
tr.23-27.
háng sinh Ceftriaxone
Ceftriaxone là một Cephalosporin thế hệ 3 có hoạt phổ rộng, được sử dụng ưới
dạng tiêm. Tác dụng diệt khuẩn của nó là do ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi
khuẩn. Ceftriaxone bền vững với đa số các beta-lactamase (penicilinase và
cephalosporinase) của các vi khuẩn Gram âm và Gram ương Ða số các chủng
thuộc Streptococcus nhóm D và Enterococcus, ví dụ Enterococcus faccalis đều
kháng với Ceftriaxone. Staphylococcus kh ng m thicilin cũng kh ng với các
Cephalosporin bao gồm cả Ceftriaxone.
Ceftriaxone không hấp thu qua đường tiêu hóa, do vậy được sử dụng qua đường
tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm b p. Sinh khả dụng sau khi tiêm b p là 100%. Khoảng 85-
90% Ceftriaxone g n với protein huyết tương và t y thuộc vào nồng độ thuốc trong
huyết tương Nửa đời trong huyết tương xấp xỉ 8 giờ. Khoảng 40-65% liều thuốc
tiêm vào được bài tiết ưới dạng không đổi qua thận, phần còn lại qua mật rồi cuối
14
c ng qua phân ưới dạng không biến đổi hoặc b chuyển hóa bởi hệ vi sinh đường
ruột thành những hợp chất không còn hoạt tính kháng sinh.
Ceftriaxone chỉ nên ng điều tr các bệnh nhiễm khuẩn nặng. Các nhiễm khuẩn
nặng do các vi khuẩn nhạy cảm với Ceftriaxone kể cả viêm màng não, trừ thể do
Listeria monocytogenes, bệnh Lyme, nhiễm khuẩn đường tiết niệu (gồm cả viêm bể
thận), viêm phổi, lậu, thương hàn, giang mai, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn
xương và khớp, nhiễm khuẩn da.
Chống chỉ đ nh những trường hợp mẫn cảm với cephalosporin, tiền sử có phản
ứng phản vệ với Penicilin. Với dạng thuốc tiêm b p th t: Mẫn cảm với Lidocain,
không dùng cho trẻ ưới 30 tháng.
Tác dụng phụ:
Nói chung, Ceftriaxone dung nạp tốt. Khoảng 8% số người bệnh được điều tr
có tác dụng phụ, tần suất phụ thuộc vào liều và thời gian điều tr .
Thường gặp là ỉa chảy, phản ứng da, ngứa, nổi ban. ít gặp sốt, viêm tĩnh mạch,
phù, tăng ạch cầu ưa osin, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, nổi mày đay
Hiếm gặp gồm đau đầu, chóng mặt, phản vệ, thiếu máu, mất bạch cầu hạt, rối loạn
đông m u, viêm đại tràng có màng giả, tiểu m u, tăng cr atinin huyết thanh, tăng
nhất
thời
c c
nzym
gan
trong
khi
điều
tr
bằng
ceftriaxon.
Trẻ em: Liều dùng mỗi ngày 80 mg/kg tiêm b p hoặc tiêm tĩnh mạch một lần hoặc
chia đều làm 2 lần. Tổng liều không vượt quá 2 g mỗi ngày [5], [6].
1.6.
Một số nghiên ứu ủa á tá giả khá về điều tr viêm phổi trẻ em với
Amoxi i in/ avu anate ho Cepha osporin thế h 2 3.
Nghiên ứu trong nƣớ
Nguyễn Văn Bàng, Nguyễn Th Liên Hương 009), “ nh gi sử dụng
kh ng sinh trong điều tr viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai năm
008”[2] đang cho thấy c xu hướng dùng Cephalosporin thay thế cho Penicillin.
Một số nghiên cứu kh c tương tự cũng chỉ ra nhiều trường hợp viêm phổi vào viện
thường đã được điều tr trước đ không c hiệu quả [8], [17] c thuốc được lựa
15
chọn thường là c c kh ng sinh ước 2 như moxicillin clavulanat hay c c
C phalosporin thế hệ , đặc iệt là ftriaxon ) được chọn sử ụng [ ], [2], [18].
Trần ỗ Hùng, Trần Quốc Luận, Phạm ức Thọ 0 0) “ Nghiên cứu các vi
khuẩn và mức độ kháng kháng sinh ở trẻ em b viêm phổi nằm điều tr tại khoa hô
hấp, Bệnh viện nhi đồng Cần Thơ năm 0 0” [11] cho thấy tỉ lệ đề kháng các kháng
sinh trên lâm sàng là rất đ ng o động, tỉ lệ kháng Cefotaxim 23 –
40%,Cefuroxim 6 – 22,6%, Ceftriaxone 19 – 38% Amox/a.clav 7 – 12,7% và
Amoxicillin là 23 – 65,6% [11].
Nghiên ứu trên thế giới
Nh m nghiên cứu phân t ch tổng hợp ochran 0 0) về: “ Kh ng sinh điều
tr VP ở trẻ m” [ ] cho thấy điều tr ugm ntin tốt hơn moxicillin, không c sự
kh c iệt giữa fpo oxim , zithromycin và ugm ntin ữ liệu phân t ch về
ugm ntin trong nghiên cứu này với số lượng rất t và là những nghiên cứu đã được
thực hiện từ lâu Ji ril 989) [ 8] và Kl in 99 ) Không c sự kh c iệt giữa
moxicillin và furoxim về hiệu quả điều tr urangz 00 )
Những nghiên cứu tổng hợp của nthony R Whit t al 004) [ 9] đưa ra
nhận đ nh việc sử ụng moxicillin clavulanat vẫn s là kh ng sinh hiệu quả trong
điều tr VP trong hiện tại và cả trong tương lai [ 9]
Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tốt loại kh ng sinh này trong điều tr
VP ở trẻ m: Hiệu quả điều tr của moxicillin clavulanat trong viêm phổi trẻ m
là 89 % trong nghiên cứu của Bra l y và cộng sự 00 ) [ 0], hiệu quả điều tr của
ftriaxon là 68 % trong nghiên cứu của Muji ul và cộng sự 0 ) [ ]
16
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên ứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn b nh nhân vào nhóm nghiên cứu
Các bệnh nhân từ th ng đến 5 tuổi vào khoa Nhi Tổng hợp 1, Bệnh viện
Trung ương Huế được chẩn đo n viêm phổi đơn thuần dựa theo tiêu chuẩn viêm
phổi của WHO (2013) và Bộ Y Tế (2014) :
Ho hoặc kh thở k m theo:
+Thở nhanh:
- < th ng tuổi: ≥ 60 lần phút
- - < th ng tuổi: ≥ 0 lần phút
- - tuổi: ≥ 40 lần phút
+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].
Ngoài ra kết hợp thêm những gợi ý chẩn đo n khi:
- Kh m phổi thấy ất thường: giảm thông kh , c tiếng ất thường ran ẩm nhỏ
hạt, ran nổ )
- X Quang c hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm phế nang lan tỏa, tập trung
ạng đông đặc phổi, tổn thương ạng lưới, viêm ày màng phổi hoặc ng
hơi nhu mô, tràn ch màng phổi, tràn kh màng phổi… [ ], [ 6]
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ b nh nhân
Viêm phổi nặng
Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:
+ ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm
+ ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng)
+ ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú
được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39].
Hoặc viêm phổi ở trẻ c một trong những đặc điểm sau:
- Suy inh ưỡng nặng.
17
- M c các bệnh bẩm sinh (tim bẩm sinh, Down, d dạng đường hô hấp, …),
bệnh lý phổi mạn.
- Trẻ bại não, trẻ nhiễm HIV/AIDS.
- Trẻ có xuất hiện triệu chứng tiêu chảy, nôn khi vào viện hoặc các bệnh lý
kh c đi k m viêm màng não, viêm khớp, lỵ…)
2.1.3. Tiêu huẩn nh n đ nh
Trong quá trình nghiên cứu, tất cả bệnh nhân được đ nh gi lại sau 48h hoặc
h điều tr [7], [39], dựa vào những yếu tố chính sau:
Đáp ứng thu n ợi:
+ Hết sốt, tần số thở giảm và hết rút l m lồng ngực nếu c ), và
+ Không xảy ra t c ụng phụ
Nếu đ p ứng thuận lợi ệnh nhân được tiếp tục được điều tr tiếp kh ng sinh
cho đủ liệu trình
Đáp ứng không thu n ợi:
+ Bệnh nhân không hết sốt, vẫn kh thở, tần số thở không giảm hoặc
+ Xuất hiện ất kỳ t c ụng phụ nguy hiểm hoặc không ung nạp với thuốc
điều tr
Khi đ , ệnh nhân s được x m x t thay đổi kh ng sinh điều tr th ch hợp t y
thuộc tình trạng lâm sàng
2.1.4. Chọn mẫu
Chọn mẫu nghiên cứu đ p ứng qua sàng lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa
chọn và loại trừ, sau đ th o i và đ nh gi kết quả th o c c giai đoạn đã đặt ra
theo tiêu chuẩn chọn bệnh.
Cỡ mẫu: cỡ mẫu được t nh th o công thức tính với biến kết cục (hiệu quả) là
một biến tỉ lệ:
- Hiệu lực P moxicillin clavulanat ) = 8 % [ 8] (P1)
- Hiệu lực P (ceftriaxone) = 70% [35]. (P2)
- Sai sót loại I α)=0.05; sai sót loại II (β)= 0.20 hoặc lực mẫu (power)= (1-β)=0.80
- C (α,β)= 7.9
