10151_Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ
MÃ SỐ: 52720401
KHẢO SÁT VIỆC SỬDỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
ỞBỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ
NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐCẦN THƠ NĂM 2016
Cán bộhướng dẫn
Sinh viên thực hiện
Ths. DƯƠNG PHƯỚC AN
PHÙ HẠNH NGUYÊN
MSSV: 12D720401137
LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B
Cần Thơ, 2017
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ
MÃ SỐ: 52720401
KHẢO SÁT VIỆC SỬDỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
ỞBỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ
NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐCẦN THƠ NĂM 2016
Cán bộhướng dẫn
Sinh viên thực hiện
Ths. DƯƠNG PHƯỚC AN
PHÙ HẠNH NGUYÊN
MSSV: 12D720401137
LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B
Cần Thơ, 2017
i
LỜI CẢM ƠN
Đểhoàn thành khóa luận này, tôi xin tỏlòng biết ơn sâu sắc đến Ths. Dương Phước
An – giảng viên bộmôn Dược lâm sàng Trường Đại học Tây Đô – người thầy đã tận
tình giúp đỡvà hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, tiến hành nghiên cứu và
hoàn thành Khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy, cô trong khoa Dược, Trường Đại Học Tây Đô đã
tận tình truyền đạt kiến thức trong những năm tôi học tập. Với vốn kiến thức được tiếp
thu trong quá trình học không chỉlà nền tảng cho quá trình nghiên cứu khóa luận mà
còn là hành trang quí báu đểtôi bước vào đời một cách vững chắc và tựtin.
Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa thành phốCần Thơ đã cho
phép và tạo điều kiện cho tôi đến lấy sốliệu tại bệnh viện. Tôi xin cảm ơn các anh chị
trong phòng lưu trữhồsơ bệnh án bệnh viện đa khoa thành phốCần Thơ đã giúp đỡ,
cung cấp những sốliệu thực tếđểtôi hoàn thành tốt chuyên đềkhóa luận tốt nghiệp
này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn tới bốmẹ, gia đình và bạn bè đã luôn ủng hộ, động
viên và giúp đỡtôi trong quá trình thực hiện khóa luận.
Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn tất cảnhững người đã trực tiếp và gián tiếp
giúp đỡvà tạo điều kiện đểtôi hoàn thành khóa luận này.
Do sựhạn chếvềtrình độcũng như thời gian, khóa luận không tránh khỏi những sai
sót, mong thầy cô và các bạn thông cảm và đóng góp ý kiến.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Cần Thơ, ngày
tháng
năm
Sinh viên
Phù Hạnh Nguyên
ii
LỜI CAM ĐOAN
Đềtài khóa luận: “Khảo sát tình hình sửdụng thuốc điều trịđái tháo đường type 2 ở
bệnh nhân cao tuổi điều trịnội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016”
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Tôi xin cam đoan đã thực hiện khóa luận này một cách trung thực và nghiêm túc. Các
sốliệu sửdụng trong khóa luận được điều tra tại khoa Nội tiết Bệnh viện đa khoa
thành phốCần Thơ. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo đã trích dẫn và
ghi chú rõ ràng.
Nếu phát hiện có bất kỳsựgian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm vềnội
dung khóa luận của mình.
Cần Thơ, ngày
tháng
năm
Sinh viên
Phù Hạnh Nguyên
iii
TÓM TẮT
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose
máu kết hợp với những bất thường vềchuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein. Bệnh
luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý vềthận, đáy mắt, thần kinh và các
bệnh tim mạch khác.Người cao tuổi bịĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng
và tửvong cao hơn các nhóm tuổi khác. Thường ởnhóm đối tượng này hay có nhiều
bệnh lý mạn tính do đó phải dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn
trong điều trị.
Vì vậy, đềtài “Khảo sát tình hình sửdụng thuốc điều trịđái tháo đường type 2 ởbệnh
nhân cao tuổi điều trịnội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” sẽgiúp ta
hiểu rõ hơn vềtình hình sửdụng thuốc điều trịĐTĐ ởngười cao tuổi này.
Mục tiêu nghiên cứu:
– Khảo sát và phân tích tình hình sửdụng thuốc điều trịĐTĐ type 2 ởbệnh nhân ≥60
tuổi.
– Đềxuất được 1 sốgiải pháp đểnâng cao chất lượng điều trị.
Trên cơ sởđó, chúng tôi đưa ra các đềxuất nhằm góp phần nâng cao việc sửdụng
thuốc an toàn, hiệu quảvà hợp lý trong điều trịđái tháo đường type 2 ởbệnh nhân cao
tuổi điều trịnội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phốCần Thơ .
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, mô tảcắt ngang trên BN ĐTĐ type 2
≥60 tuổi được chẩn đoán mắc ĐTĐ và cho điều trịnội trú.
Kết quả: trong 300 đối tượng nghiên cứu, tỷlệbệnh nhân nữ(chiếm 73,6 %) mắc
ĐTĐ type 2, bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %). Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là
70,83 ± 8,36. TỷlệBN mắc ĐTĐ ≥10 năm chiếm tỷlệcao nhất (48,4 %). Có 3 nhóm
thuốc được sửdụng điều trịcho BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 gồm các nhóm Biguanid,
Sulfonylure và Insulin. Trong đó, Insulin là thuốc được sửdụng nhiều nhất (chiếm 62
%), Metformin là thuốc được sửdụng tương đối nhiều (chiếm 20 %). Tiếp đó, thuốc
điều trịdạng uống nhóm Sulfonylure (chiếm 18 %) gồm: Gliclazid (chiếm 15 %) và
Glimeprid (chiếm 3 %).
Kết luận: qua nghiên cứu cho thấy tỷlệbệnh nhân cao tuổi sửdụng Insulin là 62 %
(chiếm tỷlệcao nhất), có tất cảlà 7 kiểu phác đồsửdụng trong điều trị(3 kiểu đơn trị
và 4 kiểu đa trịliệu), có 30 BN được thay đổi phác đồđiều trị, trong đó tỷlệbệnh
nhân kiểm soát glucose máu ởmức chấp nhận và tốt chiếm 63 %.
iv
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG………………………………………………………………………….vii
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ…………………………………………………………….viii
DANH MỤC CHỮVIẾT TẮT…………………………………………………………………..ix
CHƯƠNG 1. MỞĐẦU………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀĐÁI THÁO ĐƯỜNG……………………………….3
2.1. Đại cương vềbệnh đái tháo đường………………………………………………………….3
2.1.1. Định nghĩa…………………………………………………………………………………………3
2.1.2. Đặc điểm dịch tễcủa bệnh đái tháo đường…………………………………………… 3
2.1.3. Phân loại……………………………………………………………………………………………3
2.1.4. Cơ chếbệnh sinh………………………………………………………………………………..4
2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán………………………………………………………………………… 4
2.1.6. Các biến chứng thường gặp…………………………………………………………………6
2.1.7. Điều trịđái tháo đường type 2……………………………………………………………..6
2.1.7.1. Mục đích điều trịđái tháo đường type 2……………………………………………. 6
2.1.7.2. Mục tiêu điều trị………………………………………………………………………………6
2.1.7.3. Nguyên tắc điều trị…………………………………………………………………………..8
2.1.7.4. Phương pháp điều trị………………………………………………………………………..8
2.2. Các thuốc điều trịđái tháo đường type 2………………………………………………….9
2.2.1. Insulin……………………………………………………………………………………………….9
2.2.2. Các thuốc điều trịđái tháo đường dạng uống……………………………………….. 11
2.2.2.1. Nhóm Biguanid……………………………………………………………………………….11
2.2.2.2. Nhóm Thiazolidindion……………………………………………………………………..11
2.2.2.3. Nhóm Sulfonylure……………………………………………………………………………12
2.2.2.4. Nateglinid và Meglitinid…………………………………………………………………..12
2.2.2.5. Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sựhấp thu glucose…………………………………. 12
2.2.2.6. Thuốc ức chếchất đồng vận chuyển glucose – natri…………………………….14
2.2.3. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trịđái tháo đường type 2…………… 14
2.2.3.1. Phối hợp insulin và các thuốc điều trịđái tháo đường type 2 dạng uống..15
2.2.3.2. Phối hợp các thuốc điều trịđái tháo đường type 2 dạng uống……………….17
CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………….18
3.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………… 18
3.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………………..18
3.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………………………18
3.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………………………..18
3.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………………. 18
v
3.2.1. Thiết kếnghiên cứu…………………………………………………………………………… 18
3.2.2. Mẫu nghiên cứu………………………………………………………………………………… 19
3.3. Các nội dung nghiên cứu………………………………………………………………………. 19
3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…………………………………………..19
3.3.2. Phân tích thực trạng sửdụng thuốc điều trịđái tháo đường type 2 trên bệnh
nhân cao tuổi điều trịnội trú…………………………………………………………………………19
3.3.3. Đánh giá hiệu quảkiểm soát đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao
tuổi sửdụng thuốc điều trịtrước và sau khi xuất viện……………………………………..20
3.4. Các tiêu chuẩn đánh giá…………………………………………………………………………20
3.5. Phương pháp xửlý sốliệu…………………………………………………………………….. 21
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN…………………………………………………..22
4.1. Kết quảnghiên cứu………………………………………………………………………………. 22
4.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu……………………………………………………………..22
4.1.1.1. Đặc điểm vềtuổi và giới của bệnh nhân……………………………………………. 22
4.1.1.2. Chỉsốkhối cơ thể(BMI)………………………………………………………………….23
4.1.1.3. Thời gian mắc bệnh………………………………………………………………………… 24
4.1.1.4. Các chỉsốliên quan đến bệnh lúc nhập viện……………………………………… 24
4.1.2. Phân tích thực trạng sửdụng thuốc trong điều trịđái tháo đường type 2 trên
bệnh nhân cao tuổi điều trịnội trú…………………………………………………………………26
4.1.2.1. Danh mục các thuốc điều trịĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu……………26
4.1.2.2. Tỷlệsửdụng các phác đồđiều trịtrong mẫu nghiên cứu…………………….27
4.1.2.3. Lý do đổi phác đồđiều trị………………………………………………………………… 29
4.1.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân……………………….. 29
4.1.2.5.Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồđiều trịtại thời điểm ban đầu…..29
4.1.2.6. Các biến cô bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu……………………..31
4.1.2.7. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu………………………………………..31
4.1.3. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu ……………………….32
4.1.4. Danh mục các thuốc điều trịbệnh mắc kèm ……………………………………….. 33
4.1.5. Đánh giá sửdụng thuốc……………………………………………………………………… 34
4.1.5.1. Thời gian điều trị………………………………………………………………………….. 34
4.1.5.2. Đánh giá mức độkiểm soát glucose máu……………………………………………35
4.1.5.3. Đánh giá mức độkiểm soát huyết áp………………………………………………… 37
4.2.. Bàn luận…………………………………………………………………………………………….. 38
4.2.1.Bàn luận vềđặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…………………….38
4.2.2. Phân tích thực trạng sửdụng thuốc trong điều trịđái tháo đường type 2 trên
bệnh nhân cao tuổi điều trịnội trú…………………………………………………………………39
4.2.3. Hiệu quảsửdụng thuốc……………………………………………………………………… 43
vi
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀNGHỊ………………………………………………….46
5.1. Kết luận………………………………………………………………………………………………. 46
5.2. Đềnghị………………………………………………………………………………………………..47
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………………….48
PHỤLỤC 1: Phiếu khảo sát bệnh nhân………………………………………………………… 50
PHỤLỤC 2: Danh sách tên bệnh nhân và sốbệnh án nghiên cứu…………………… 51
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường…………………………………….5
Bảng 2.2. Mục tiêu điều trịĐTĐ type 2 theo BộY tếnăm 2015………………………7
Bảng 2.3. Mục tiêu điều trịĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳnăm 2016..8
Bảng 2.4. Một sốdạng insulin………………………………………………………………………10
Bảng 3.1. Mục tiêu điều trịĐTĐ type 2 ……………………………………………………… 20
Bảng 3.2. Phân loại thểtrạng theo tiêu chuẩn của BộY tế2015……………………… 21
Bảng 3.3. Chỉtiêu đánh giá chức năng gan thận ………………………………………….. 21
Bảng 4.1. Phân bốbệnh nhân theo tuổi và giới……………………………………………… 22
Bảng 4.2. Phân bốbệnh theo BMI……………………………………………………………….. 23
Bảng 4.3. Phân bốbệnh nhân theo thời gian mắc bệnh……………………………………24
Bảng 4.4. Các chỉsốcơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện……………………………….24
Bảng 4.5. Mức độkiểm soát các chỉsốcơ bản của BN lúc nhập viện……………… 25
Bảng 4.6. Danh mục các thuốc điều trịĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu………..26
Bảng 4.7. Các phác đồđiều trịĐTĐ type 2 áp dụng trong mẫu nghiên cứu……… 28
Bảng 4.8. Lý do đổi phác đồđiều trị……………………………………………………………..29
Bảng 4.9. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân……………………..29
Bảng 4.10. Lựa chọn phác đồđiều trịtại thời điểm ban đầu…………………………….30
Bảng 4.11. Lựa chọn phác đồcó chứa Insulin tại thời điểm ban đầu……………….. 30
Bảng 4.12. Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu………………………………………..31
Bảng 4.13. Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu………………………………………….32
Bảng 4.14. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ ởngười cao tuổi gặp trong nghiên cứu.32
Bảng 4.15. Các thuốc điều trịtăng huyết áp gặp trong mẫu nghiên cứu…………… 33
Bảng 4.16. Các thuốc điều trịbệnh cơ tim thiếu máu cục bộgặp trong mẫu nghiên
cứu…………………………………………………………………………………………………………….34
Bảng 4.17. Phân bốbệnh nhân theo thời gian điều trị……………………………………..34
Bảng 4.18. Kết quảkiểm soát đường huyết sau điều trị…………………………………..35
Bảng 4.19. Kết quảkiểm soát huyết áp sau điều trị…………………………………………37
viii
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒTHỊ
Hình 2.1. Mối tương quan giữa tỷlệHbA1c với nồng độglucose máu…………….5
Hình 2.2. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trịđái tháo đường type 2………15
Hình 3.1. Các bước tiến hành thu thập sốliệu đểđạt mục tiêu nghiên cứu………..19
Hình 4.1. Giới tính BN trong nhóm nghiên cứu……………………………………………..22
Hình 4.2.ChỉsốBMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…………………………….23
Hình 4.3.TỷlệBN sửdụng các thuốc điều trịĐTĐ………………………………………..27
Hình 4.4. Mức độkiểm glucose máu BN trước và sau điều trị…………………………36
Hình 4.5. Mức độkiểm huyết áp BN trước và sau điều trị……………………………… 37
ix
DANH MỤC CHỮVIẾT TẮT
Từviết tắt
Từnguyên
Nghĩa
ADA
American diabetes Association
Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
AE
Adverse Event
Các biến cốbất lợi
BMI
Body Mass Index
Chỉsốkhối cơ thể
BN
Bệnh nhân
ĐTĐ
Đái tháo đường
WHO
World Health Organization
Tổchức y tếthếgiới
EMC
Electronic Medicines Compendium
Thông tin hướng dẫn sửdụng
thuốc của Anh)
HbA1c
Glycosylated Haemoglobin
Hemoglobin gắn glucose
HDL-C
High Density Lipoprotein
Cholesterol
LDL-C
Low Density Lipoprotein
Cholesterol
IDF
International Diabetes Federation
International Diabetes Federation
Liên đoàn Đái tháo đường
Quốc tế
PĐ
Phác đồ
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
THA
Tăng huyết áp
TZD
Nhóm Thiazolidindion
BTTMCB
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
GLP-1
Glucagon-like peptid
GIP
Glucose-dependent Insulinotropic
Polypeptid
DPP-4
Dipeptidyl peptidase IV enzym
1
CHƯƠNG 1. MỞĐẦU
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose
máu kết hợp với những bất thường vềchuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein. Bệnh
luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý vềthận, đáy mắt, thần kinh và các
bệnh tim mạch khác (BộY tế, 2015). Bệnh ĐTĐ nếu không được quản lý và kiểm soát
chặt chẽsẽdẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nềtrên nhiều hệthống và các cơ
quan trong cơ thểvà gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tửvong
(ĐỗTrung Quân, 2014). Theo Tổchức Y tếThếgiới, ĐTĐ cùng với các bệnh lý tim
mạch và ung thư là 3 nhóm bệnh phổbiến, có tốc độphát triển nhanh nhất trên thếgiới
hiện nay. ĐTĐ được xếp là một trong những bệnh mạn tính, điều đó đồng nghĩa với
việc bệnh nhân ĐTĐ phải sửdụng thuốc suốt đời đểlàm giảm các triệu chứng và biến
chứng do tăng glucose máu gây ra. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất mắc bệnh
ĐTĐ thường tăng theo tuổi và tuổi cao là một yếu tốnguy cơ độc lập với bệnh. Người
cao tuổi bịĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng và tửvong cao hơn các nhóm
tuổi khác. Thường ởnhóm đối tượng này hay có nhiều bệnh lý mạn tính do đó phải
dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn trong điều trị. Đây thực sựcũng
là một trong những vấn đềy tếcần được xã hội quan tâm do có những tác động ảnh
hưởng không nhỏcủa bệnh đối với tương lai an sinh xã hội và phát triển của mỗi quốc
gia.
Hiện nay tỷlệngười cao tuổi trên thếgiới ngày càng tăng và tỷlệngười cao tuổi ở
Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó. Mặc dù vẫn chưa có
mức ngưỡng tuổi chung đểquy định người cao tuổi, tại các nước phương Tây từ65
tuổi trởlên được xếp vào nhóm người cao tuổi, còn theo Liên Hợp Quốc từ60 tuổi trở
lên được xem là người cao tuổi.Sốngười già trên toàn thếgiới ngày một tăng, hiện
chiếm khoảng 8,3 % dân sốthếgiới và dựkiến sẽlên đến 30 % vào năm 2050 (Lý
Văn Ngọc, 2010). Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tim mạch và ung thư là những bệnh
thường gặp trên người có tuổi. Vấn đềsức khỏe của người cao tuổi vì vậy trởthành
gánh nặng y tế. Chăm sóc và điều trịĐTĐ cho người có tuổi phức tạp hơn người trẻ
bởi nhiều bệnh lý kết hợp, bởi nhiều thuốc hạđường huyết có mức độlợi ích lẫn nguy
cơ khác nhau và những chứng cứvềlợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực trên
tim mạch chưa được khẳng định.
Cùng với sựphát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trịĐTĐ được
đưa vào sửdụng, phong phú và đa dạng vềdược chất, dạng bào chếcũng như giá cả,
mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trịbệnh song cũng là một thách thức không hề
nhỏtrong việc lựa chọn và sửdụng thuốc một các hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn
và kinh tế.
2
Bệnh viện Đa khoa thành phốCần Thơ là một bệnh viện hạng I trực thuộc SởY tế
thành phốCần Thơ, trung bình mỗi ngày tiếp đón từ1.000 – 1.500 lượt bệnh nhân tới
khám và điều trịtừnhiều nơi đến. Hiện nay, tại khoa Nội tiết của bệnh viện đang quản
lý và theo dõi điều trịnội trú cho một lượng bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ, chủyếu là
ĐTĐ type 2. Tuy nhiên việc khảo sát vềtình hình sửdụng thuốc điều trịĐTĐ type 2
trên những bệnh nhân này từnhiều năm nay vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ
thực tiễn này, tôi tiến hành nghiên cứu đềtài: “Khảo sát tình hình sửdụng thuốc
điều trịđái tháo đường type 2 ởbệnh nhân cao tuổi điều trịnội trú tại bệnh viên
đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” với các mục tiêu chung và mục tiêu cụthểnhư sau:
Mục tiêu chung
– Khảo sát và phân tích tình hình sửdụng thuốc điều trịĐTĐ type 2 ởbệnh nhân ≥60
tuổi.
– Đềxuất được 1 sốgiải pháp đểnâng cao chất lượng điều trị.
Mục tiêu cụthể
– Xác định thực trạng sửdụng thuốc điều trịtrên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ởbệnh nhân ≥
60 tuổi.
– Phân tích chỉđịnh thuốc sửdụng theo hướng dẫn của BộY tế
– Đánh giá hiệu quảkiểm soát ĐTĐ type 2 ởbệnh nhân cao tuổi sửdụng thuốc điều trị
trước và sau khi xuất viện.
– Xác định tương tác thuốc.
Trên cơ sởđó, chúng tôi đưa ra các đềxuất nhằm góp phần nâng cao việc sửdụng
thuốc an toàn, hiệu quảvà hợp lý trong điều trịđái tháo đường type 2 ởbệnh nhân cao
tuổi điều trịnội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phốCần Thơ .
3
CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀĐÁI THÁO ĐƯỜNG
2.1. ĐẠI CƯƠNG VỀĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
2.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, bệnh được
đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa
carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của
insulin hoặc cảhai (BộY tế, 2015).
2.1.2. Đặc điểm dịch tễcủa bệnh đái tháo đường
ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độphát triển nhanh. Theo thông báo
của tổchức Y tếthếgiới WHO, năm 2010 sốlượng người mắc ĐTĐ trên thếgiới là
171 triệu người và dựđoán đến năm 2035 sốlượng người mắc đái tháo đường sẽlà
366 triệu người. Tuy nhiên tình từnăm 1980 đến năm 2010 thì con sốnày đã tăng từ
153 triệu đến 347 triệu người (World Health Organization, 2010). Theo Hiệp hội Đái
tháo đường Hoa Kỳ(ADA), năm 2015 (Association American Diabetes, 2016), số
lượng người mắc ĐTĐ trên thếgiới là 382 triệu người. Tuy nhiên, một điều đáng chú
ý là 46 % sốbệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được những
hậu quảlâu dài mà bệnh gây ra; chỉtính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết do
ĐTĐ và 548 tỉđô la đã được chi cho căn bệnh này (Association American Diabetes,
2016).
Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu vực có sốlượng
người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thếgiới (ĐỗTrung Quân, 2014).
Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễbệnh ĐTĐ tại Việt Nam, thì tỷlệbệnh tăng
lên hàng năm, cứ15 năm thì tỷlệbệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một trong ba
bệnh gây tàn phếvà tửvong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) (Nguyễn Khoa
Diệu Vân, 2012). Trong đó, bệnh đái tháo đường type 2 chiếm 85 – 95 %.
Đây đều là những con sốđáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trởthành một đại
dịch, một vấn đềlớn của Y tếtoàn cầu. Tất cảcác quốc gia dù giàu hay nghèo đều
đang phải chịu tác động không hềnhỏcủa căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải
là một ngoại lệ.
2.1.3. Phân loại
Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau (ĐỗTrung Quân, 2014):
Đái tháo đường type 1: do tếbào β của tuyến tụy bịphá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt
insulin tuyệt đối.
Đái tháo đường type 2: do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đềkháng với
insulin.
4
Các type đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác:
– Khiếm khuyết vềgen liên quan đến chức năng tếbào β hay tác động của insulin.
– Bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy).
– Do các bệnh nội tiết khác.
Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ phát hiện trong thời gian có thai, không phải ĐTĐ thực
sự.
2.1.4. Cơ chếbệnh sinh
Đái tháo đường type 1 (BộY tế, 2015)
Đặc trưng của ĐTĐ type 1 là sựthiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tếbào β tuyến tụy chủ
yếu bịphá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ type 1 vô căn
hoặc tựphát. Do đó phải sửdụng insulin ngoại lai đểduy trì chuyển hoá, ngăn ngừa
tình trạng nhiễm toan ceton có thểgây hôn mê, tửvong.
Đái tháo đường type 2
Có 2 yếu tốcơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chếbệnh sinh của ĐTĐ type 2 là
kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau (ĐỗTrung Quân, 2014),
(Brunton Laurence L, 2006):
Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tếbào β đảo tụy bịrối loạn vềkhảnăng sản xuất insulin
bình thường vềmặt sốlượng cũng như chất lượng đểđảm bảo cho chuyển hóa glucose
bình thường. Những rối loạn đó có thểlà:
– Bất thường vềnhịp tiết và động học bài tiết insulin.
– Bất thường vềsốlượng tiết insulin.
Tình trạng kháng insulin: có thểthấy ởhầu hết các đối tượng ĐTĐ type 2 và tăng
glucose máu xảy ra khi khảnăng bài xuất insulin của các tếbào β đảo tụy không đáp
ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao
gồm: giảm khảnăng ức chếsản xuất glucose (gan), giảm khảnăng thu nạp glucose (ở
mô ngoại vi) và giảm khảnăng sửdụng glucose (ởcác cơ quan).
2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường – WHO (Wang Jun-Sing, 2013);
(Hypertension European Society, 2013) đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán
và điều trịĐTĐ của BộY tếnăm 2015 (BộY tế, 2015), và ADA 2016 (Association
American Diabetes, 2016) dựa vào một trong các tiêu chí:
5
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
BYT 2015
ADA 2016
ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h không
tiêu thụthêm calo)*.
≥7,0 mmol/L
(126 mg/dL)
≥7,0 mmol/L
(126 mg/dL)
ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung nạp
đường huyết (uống 75 gram glucose
khan hòa tan trong nước) *
≥11,1 mmol/L
(200 mg/dL)
≥11,1 mmol/L
(200 mg/dL)
ĐH bất kì (kèm các triệu chứng điển
hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH
cấp tính)
≥11,1 mmol/L
(200 mg/dL)
≥11,1 mmol/L
(200 mg/dL)
HbA1c xét nghiệm này phải được
chuẩn hóa*
≥6,5 %
≥6,5 %
*: Nếu không có biểu hiện rõ ràng của tăng ĐH →lặp lại xét nghiệm đó đểkhẳng
định.
Những điểm cần lưu ý:
– Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp
glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau.
– Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết
tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp
nào. Ví dụ“Đái tháo đường type 2 – Phương pháp tăng glucose máu bằng đường
uống”.
– Tương quan giữa HbA1c và nồng độđường huyết được lưu ý trong hướng dẫn ADA
2015 (Agency for Healthcare Research and Quality, 2012), cụthể:
Hình 2.1. Mối tương quan giữa tỷlệHbA1c với nồng độglucose máu
6
2.1.6. Các biến chứng thường gặp (ĐỗTrung Quân, 2014); (Maxine A. Papadaki,
Stephen J. McPhee, 2015)
Biến chứng cấp tính:
Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quảcủa chẩn đoán muộn, điều
trịkhông thích hợp hoặc do bệnh gian phá hoặc nhiễm khuẩn cấp tính:
– Hôn mê nhiễm toan ceton.
– Hạglucose máu.
– Hôn mê nhiễm toan acid lactic.
– Các bệnh nhiễm trùng cấp.
Biến chứng mạn tính:
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay
tại thời điểm bệnh được phát hiện.
Biến chứng mạch máu lớn.
Biến chứng mạch máu nhỏ:
– Bệnh lý bàn chân.
– Biến chứng mắt
– Biến chứng thận.
– Biến chứng thần kinh ngoại vi.
2.1.7. Điều trịđái tháo đường type 2 (ĐỗTrung Quân, 2014)
2.1.7.1. Mục đích điều trịđái tháo đường type 2
Mục đích điều trịĐTĐ type 2 là nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng
mạch máu nhỏvà mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tửvong
và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh (Association American Diabetes,
2016).
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịĐái tháo đường type 2 của BộY tếnăm 2015
(BộY tế, 2015), mục đích điều trịlà:
– Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độsinh lý, đạt
được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷlệtử
vong do đái tháo đường.
– Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).
2.1.7.2. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trịtrên bệnh nhân ĐTĐ type 2, được mô tảtheo hướng dẫn chẩn đoán
và điều trịbệnh ĐTĐ type 2 năm 2015 của BộY tế(BộY tế, 2015). Các mục tiêu cụ
thểđược trình bày qua bảng 2.2.
7
Bảng 2.2. Mục tiêu điều trịĐTĐ type 2 theo BộY tếnăm 2015 (BộY tế, 2015).
* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tếlâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ
có những người cần giữHbA1c ởmức 6,5 % (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo
đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những
đối tượng chỉcần ởmức 7,5 % (người bệnh lớn tuổi, bịbệnh đái tháo đường đã lâu,
có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và < 130/80 mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường. *** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl). Hướng dẫn điều trịĐTĐ type 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳADA năm 2016 (Association American Diabetes, 2016) cũng đồng thuận như hướng dẫn chẩn đoán và điều trịĐái tháo đường type 2 của BộY tếnăm 2015 vềkhuyến cáo các chỉtiêu đạt được trong điều trịĐTĐ type 2 (Bảng 2.3). Chỉsố Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu -Lúc đói -Sau ăn mmol/l 4,4 – 6,1 4,4 – 7,8 ≤6,5 >
7.8 – ≤9,0
> 7,0
> 9,0
HbA1c *
%
≤7.0
> 7,0 – ≤
7,5
> 7,5
Huyết áp
mmHg
≤130/80**
≤140/80
130/80 – 140/90
> 140/90
BMI
Kg/m2
18,5 – 23
18,5 – 23
≥23
Cholesterol TP
mmol/l
< 4,5 4,5 - ≤5,2 ≥5,3 HDL – C mmol/l > 1,1
≥0,9
< 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 ≤2,3 > 2,3
LDL – C
mmol/l
< 1,7*** ≤2,0 ≥3,4 Non - HDL Mmol/l 2,5 3,4 - 4,1 > 4,1
8
Bảng 2.3. Mục tiêu điều trịĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳnăm 2016 [18].
Chỉtiêu
Khuyến cáo
HbA1c
< 7,0 % Glucose máu Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2 mmol/L (70 -130 mg/dL) Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1 – 2 giờsau ăn): < 10,0 mmol/L (180 mg/dL) Huyết áp < 140/80 mmHg Lipid máu LDL-C < 2,6 mmol/L 2.1.7.3. Nguyên tắc điều trị - Thuốc phải kết hợp với chếđộăn và luyện tập. - Phải phối hợp điều trịhạglucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì sốđo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu... - Khi cần phải dùng insulin (ví dụtrong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...). 2.1.7.4. Phương pháp điều trị Khi thiết lập mục tiêu điều trị(mục tiêu cần đạt được đối với HbA1c) thì cần kết hợp giữa biện pháp điều trịkhông dùng thuốc và biện pháp điều trịdùng thuốc đểđạt được mục tiêu này (BộY tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016): Điều trịkhông dùng thuốc: - Chếđộăn: chếđộăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa trong cơ thểvà thểtrạng chung của bệnh nhân. - Vận động thểlực: bệnh nhân nên vận động thểlực 30 - 45 phút trong vòng 3 - 5 ngày/tuần hoặc 150 phút/tuần với cường độtập trung bình, ít nhất 3 ngày/tuần. Điều trịbằng thuốc: Tại thời điểm chẩn đoán, metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 trừkhi metformin bịchống chỉđịnh (BộY tế, 2015). Với những bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán có nồng độglucose máu tăng cao rõ rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trịbằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạglucose máu khác. Nếu đơn trịliệu bằng các thuốc điều trịdạng uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổsung thêm một thuốc khác, chất đồng vận thụthể GLP - 1 hoặc insulin (Association American Diabetes, 2016). Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịĐTĐ type 2 của BộY tếnăm 2015 (BộY tế, 2015) việc lựa chọn ban đầu của chếđộđơn trịliệu nên dựa vào chỉsốkhối cơ thể 9 (BMI), nếu BMI < 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI > 23 nên chọn
metformin. Ởcác bước điều trịđều có thểphối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế
α – glucosidase. Hướng dẫn này cũng chỉrõ phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu
vềmức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c vềdưới 7,0 % trong vòng 3 tháng. Có thể
xem xét dùng
thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí
dụ:
– Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thểchỉđịnh 2
loại thuốc viên hạglucose máu phối hợp.
– Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thểchỉđịnh
dùng ngay insulin (BộY tế, 2015).
– Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid
máu, các thông sốvềđông máu, duy trì sốđo huyết áp theo mục tiêu…
– Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm: glucose
máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo từ3 tháng/lần. Nếu glucose
huyết ổn định tốt có thểđo HbA1c mỗi 6 tháng một lần.
– Thầy thuốc phải nắm vững cách sửdụng các thuốc hạglucose máu bằng đường uống,
sửdụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trịvà những lưu ý đặc biệt vềtình
trạng người bệnh khi điều trịbệnh đái tháo đường.
– Đối với các cơ sởy tếkhông thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thểđánh giá theo mức
glucose huyết tương trung bình, hoặc theo dõi hiệu quảđiều trịbằng glucose máu lúc
đói, glucose máu 2 giờsau ăn.
2.2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
2.2.1. Insulin
Cơ chếtác dụng: Insulin là một hormon polypeptid do tếbào β của đảo Langerhans
tuyến tụy tiết ra. Nồng độglucose trong máu là yếu tốchính điều hòa tiết insulin
(DiPiro Joseph T, 2008), (Electronic Medicines Compendium, 2015).
Phân loại (Bảng 2.4):
10
Bảng 2.4. Một sốdạng insulin (Hoàng Hà Phương, 2012), (Brunton Laurence L,
2006).
Loại insulin
Thời gian bắt
đầu tác dụng
Đỉnh (giờ)
Thời gian tác
dụng (giờ)
Thời
gian
tác
dụng tối đa (giờ)
TD rất nhanh
Aspart
15 – 30 ph
1 – 2
3 – 5
5 – 6
Lispro
15 – 30 ph
1 – 2
3 – 4
4 – 6
Glulisin
15 – 30 ph
1 – 2
3 – 4
5 – 6
TD ngắn
Regular
0,5 – 1 giờ
2 – 3
4 – 6
6 – 8
TD Trung bình
NPH
2 – 4 giờ
4 – 8
8 – 12
14 – 18
TD kéo dài
Detemir
2 giờ
—a
14 – 24
24
Glargin
4 – 5 giờ
—a
22 – 24
24
Hiện nay, trên thịtrường có các loại insulin hỗn hợp, insulin này nhìn đục, có sẵn các
hợp chất trộn sẵn, hoặc là insulin tác dụng nhanh hoặc là insulin tác dụng chậm, pha
với insulin tác dụng bán chậm, giúp dễdàng đưa cảhai loại thuốc bằng một mũi tiêm
(chích). Nếu insulin này ởtỉlệ30/70 nghĩa là chứa 30 % insulin tác dụng nhanh và 70
% insulin tác dụng bán chậm. Còn 50/50 là 50 % mỗi loại.
Chỉđịnh: có thểchỉđịnh insulin ngay từlần khám đầu tiên nếu mức HbA1c > 9,0 %
mà mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/l; Người bệnh ĐTĐ nhưng đang mắc một
bệnh cấp tính khác; ví dụnhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ; người bệnh
ĐTĐ suy thận có chống chỉđịnh dùng thuốc viên hạglucose máu, người bệnh có tổn
thương gan; người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ; người điều trịcác thuốc hạ
glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả.
Cách dùng: đa phần cách dạng insulin đều dùng trước bữa ăn hoặc ngay bữa ăn. Tác
dụng không mong muốn: tuy nhiên tùy thuộc vào từng loại mà có thểsửdụng tại các
thời điểm khác nhau.
Hạglucose máu: triệu chứng báo hiệu sớm hạglucose máu sẽnhẹvà thậm chí bịche
giấu hoàn toàn trong thời gian dùng Insulin người. Phản ứng tại chỗ: dịứng ban đỏ,
ngứa ởchỗtiêm, phát triển mô mỡ(thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị
trí) (Hoàng Hà Phương, 2012); (Brunton Laurence L, 2006).
Bảo quản:
– Trước khi sửdụng: nên bảo quản trong tủlạnh ởnhiệt độtừ2 – 10 oC.
– Khi muốn sửdụng: nên bỏra khỏi tủlạnh 1 giờtrước khi sửdụng.
11
– Sau khi sửdụng xong: không nên đểlại vào tủlạnh, mà đểởnhiệt độtừ20 – 25 oC, ở
nơi khô dáo, tránh ánh sáng và tuyệt đối không được đểngăn lạnh vì insulin sẽbịbiến
chất hoặc phá hủy.
2.2.2. Các thuốc điều trịđái tháo đường dạng uống
Các thuốc điều trịĐTĐ type 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm (BộY tế, 2015),
(Association American Diabetes, 2016):
Nhóm thuốc kích thích sựbài tiết insulin: sulfonylure, meglitinid.
Nhóm thuốc làm tăng sựnhạy cảm của tếbào với insulin: dẫn xuất biguanid
(metformin), thiazolidindion.
Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sựhấp thu glucose: ức chếα – glucosidase
Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: exanatid
và các thuốc ức chếDPP – 4.
2.2.2.1. Nhóm Biguanid
Có nhiều chất thuộc nhóm biguanid có tác dụng hạglucose máu, trong đó có 3 chất đã
từng có mặt trên thịtrường là: metformin, phenformin và butformin. Hai thuốc
butformin và phenformin hiện nay không còn được dùng vì thường gây ra nhiễm acid
lactic (Association American Diabetes, 2016).
Cơ chếtác dụng: nhóm biguanid thực chất không phải là nhóm thuốc hạglucose máu
mà là thuốc chống tăng glucose máu. Cơ chếtác dụng của nhóm thuốc này là cải thiện
liên kết của insulin với thụthể(Association American Diabetes, 2016).
Metformin có tác dụng hạglucose trong khoảng 60 – 80 mg/dL (tương đương với
khoảng 4 – 5 mmol/L) và giảm HbA1c từ1,5 – 2 % (BộY tế, 2015), (Association
American Diabetes, 2016).
Chỉđịnh: đái tháo đường type 2 nhất là với những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì
(DiPiro Joseph T, 2008).
Tác dụng không mong muốn: thường gặp nhất là trên tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn,
nôn, khó tiêu,…) xảy ra trên 5 – 50 % bệnh nhân và khoảng 6 % bệnh nhân phải ngừng
thuốc. Nghiêm trọng nhất là gây nhiễm toan acid lactic, trong 50 % trường hợp dẫn
đến tửvong.
2.2.2.2. Nhóm Thiazolidindion
Các Thiazolidindion (TZD) được sửdụng gồm: troglitazon, rosiglitazon, pioglitazon;
tuy nhiên, troglitazon đã bịrút ra khỏi thịtrường vì gây biến chứng nhiễm độc gan
nặng (BộY tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016).
Cơ chếtác dụng: các TZD làm giảm glucose máu cảlúc đói và cảsau khi ăn ởbệnh
nhân bịĐTĐ type 2, do làm tăng sựnhạy cảm của tếbào đích đối với insulin.
Chỉđịnh: ĐTĐ type 2 có tình trạng kháng insulin có thểđiều trịkết hợp với
Sulfonylure hoặc Metformin.
12
Tác dụng không mong muốn: thường gây tăng cân chủyếu do làm tăng tích trữmỡ
dưới da và một phần do giữnước. Vì vậy, cần thận trọng khi dùng TZD điều trịcho
các bệnh nhân bịsuy tim hoặc có bệnh tim, viêm gan hoặc có men gan cao.
2.2.2.3. Nhóm Sulfonylure
Sulfonylure được chia làm 2 nhóm chính (BộY tế, 2015), (Association American
Diabetes, 2016):
– Thếhệ1: những thuốc này gồm tolbutamid, chlopropamid, diabetol,… thường đóng
viên 500 mg. Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít được sửdụng do độc tính cao với
thận (vì thuốc có trọng lượng phân tửlớn).
– Thếhệ2: những thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid, gliclazid, glipizid,
glyburid,… những thuốc này có tác dụng hạglucose máu tốt, ít độc hơn những thuốc
thếhệ1.
Cơ chếtác dụng: sulfonyure kích thích sựbài tiết insulin do gắn với receptor SUR và
chẹn kênh K+ ATPase ởtếbào β đảo tụy, giải phóng insulin. Sulfonylure làm giảm
glucose trung bình 50 – 60 mg/dL, giảm HbA1c tới 2 % (BộY tế, 2015).
Chỉđịnh: sulfonylure được chỉđịnh cho những bệnh nhân không bịthừa cân và những
bệnh nhân chống chỉđịnh hoặc điều trịvới metformin không hiệu quả.
Tác dụng không mong muốn: hạglucose máu; buồn nôn, nôn, vàng da ứmật; Bất
thường vềhuyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, thiếu máu tiêu huyết; Phản
ứng tăng nhạy cảm toàn thân và ngoài da; Phản ứng giống disufiram, đặc biệt là
chloproramid khi dùng cùng rượu (gặp 10 – 15 % bệnh nhân); Hạnatri máu dễgặp với
chloropamid (khoảng 5 % bệnh nhân) (BộY tế, 2015), (Association American
Diabetes, 2016).
2.2.2.4. Nateglinid và Meglitinid (BộY tế, 2015), (Association American Diabetes,
2016)
Cơ chếtác dụng: kích thích tụy tiết insulin bằng cách chẹn kênh K+ ATPase trong tế
bào β đảo tụy.
Chỉđịnh: đơn trịliệu hoặc kết hợp với Metformin, với Insulin. Người ta cũng đã có
những sốliệu chứng minh việc kết hợp repaglinid với insulin NPH trước khi đi ngủđạt
kết quảtốt trong điều trịhạglucose máu ởngười ĐTĐ type 2.
Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tiêu chảy, táo bón, nôn, buồn
nôn. Hạglucose máu thường nhẹ. Đau khớp, phản ứng quá mẫn và tăng men gan có
thểxảy ra.
2.2.2.5. Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sựhấp thu glucose
Hiện nay có 2 thuốc đang được sửdụng là acarbose và miglitol (BộY tế, 2015),
(Association American Diabetes, 2016).
13
Cơ chếtác dụng: các thuốc này làm giảm sựhấp thu qua ruột của tinh bột, dextrin và
các disaccarid, do ức chếtác dụng của α – glucosidase ởrìa bàn chải của ruột. Sựức
chếnày làm chậm sựhấp thu của carbonhydrat, do đó sựtăng glucose máu sau khi ăn
giảm cảởngười ĐTĐ và người bình thường. Trong đơn trịliệu, Acarbose làm giảm
nồng độtrung bình của HbA1c vào khoảng 0,6 – 1 % (BộY tế, 2015).
Chỉđịnh: tăng nhẹglucose máu sau ăn. Điều trịđơn trịliệu kết hợp với chếđộăn hoặc
thuốc khác.
Tác dụng không mong muốn: các TDKMM thường gặp của nhóm thuốc này là đầy hơi,
chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, một sốtrường hợp
phải ngừng dùng thuốc. Hạglucose máu có thểxảy ra khi phối hợp các thuốc ức chế
α – glucosidase với insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin.
Incretin
– Incretin là tên gọi chung của 2 hormon ởruột gồm: glucose – dependent
insulinotropic polypeptid (GIP) do các tếbào K ởruột non tiết ra và glucagon – like
peptide (GLP – 1) do các tếbào L ởruột già và cuối ruột non tiết ra. Trong cơ thể
người, GLP – 1 bịmất tác dụng rất nhanh bởi enzyme Dipeptidyl peptidase 4 (DPP –
4). Mọi nỗlực tạo ra thuốc mới đều nhằm vào 2 hướng: ức chếhoạt tính enzyme
DPP – 4 và tạo ra chất giống GLP – 1 nhưng tác dụng dài hơn (DiPiro Joseph T,
2008).
– Các thuốc đồng vận thụthểGLP – 1: GLP – 1 làm tăng đáng kểsựbài tiết insulin so
với GIP vì vậy nó không ngừng được phát triển đểđiều trịĐTĐ type 2. GLP – 1 cũng
làm giảm sựbài tiết glucagon, làm giảm thời gian rỗng dạdày và giảm sựthèm ăn. Vì
vậy, GLP – 1 có tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân. Tuy nhiên, nó có
nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn do bịbất hoạt bởi enzym DPP – 4 sau 1 – 2
phút nên GLP – 1 phải dùng đường tiêm liên tục. Hiện nay người ta đã nghiên cứu ra
các chất đồng vận chuyển thụthểGLP – 1 đểduy trì tác dụng của incretin và kháng lại
tác dụng DPP – 4 (DiPiro Joseph T, 2008). Thuốc được sửdụng hiện nay là Exanatid,
Dulaglutid, Liraglutid. Các thuốc trong nhóm này có tác dụng không mong muốn
thường gặp là buồn nôn, hạglucose máu có thểxảy ra khi dùng cùng với thuốc kích
thích tiết insulin.
– Thuốc ức chếDPP – 4: chất ức chếDPP – 4 đầu tiên được đưa vào thịtrường là
Sitagliptin (được FDA phê duyệt năm 2006), tiếp theo Vildagliptin (năm 2007) và gần
đây là Saxagliptin (năm 2009), Linagliptin (năm 2011), Alogliptin (năm 2013). Các
thuốc trong nhóm này đều có sinh khảdụng tốt qua đường uống, thời gian tác dụng dài.
Trong đó, Sitagliptin và Alogliptin hầu hết thải trừqua thận ởdạng không chuyển hóa,
Vildagliptin và Saxagliptin chuyển hóa một khoảng 50 % ởgan và thải trừqua thận.
Riêng Linagliptin thải trừởdạng không chuyển hóa qua mật. Các thuốc có tác dụng ức
14
chếenzyme DPP – 4 nên làm tăng nồng độvà tác dụng của GLP – 1 nội sinh. Do đó
thuốc có tác dụng hạđường huyết sau ăn nhờviệc làm hạđường huyết lúc đói và giảm
HbA1C (khoảng 0,5 – 1,0 %). Tác dụng không mong muốn thường gặp là đau bụng,
buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp… (DiPiro Joseph T,
2008).
Pramlinitid
Pramlintid là chất được tổng hợp giống với polypeptid amyloid (amylin) của tiểu đảo.
Amylin là hormone hoạt động phối hợp với insulin và glucagon đểđiều hòa glucose
nội môi bằng cách cân bằng tốc độhấp thu với tốc độsửdụng và lưu trữglucose.
Pramlintid được FDA cho lưu hành năm 2005.
Tác dụng: khi tiêm dưới da, pramlintid làm chậm rỗng dạdày, ngăn cản tiết glucagon,
giảm thèm ăn.
Chỉđịnh: hiện nay, pramlintid được chỉđịnh dùng cùng với insulin ởbệnh nhân ĐTĐ
type 1 và ĐTĐ type 2 cần dùng insulin. Thuốc được tiêm trước mỗi bữa ăn. Sửdụng
ống tiêm riêng không trộn lẫn với insulin. Vịtrí tiêm tốt nhất là bụng và bắp đùi
(Codario Ronald A, 2011).
Tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu (Vũ Văn Linh, 2015).
2.2.2.6. Thuốc ức chếchất đồng vận chuyển glucose – natri
Chất đồng vận chuyển glucose – natri 2 (SGLT 2) nằm ởống lượn gần trong thận, chịu
trách nhiệm tái hấp thu 90 % glucose. Chất ức chếSGLT 2 dẫn đến giảm lượng
glucose trong máu do tăng bài tiết glucose ởthận. Một sốthuốc nằm trong nhóm ức
chếSGLT 2 là empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ipragliflozin. Nhưng tại
thời điểm này mới chỉcó canaglifozin và dapagliflozin được FDA phê duyệt đểđiều
trịĐTĐ type 2.
Tác dụng: giảm glucose máu do tăng bài tiết glucose qua thận. Ngoài ra các thuốc
trong nhóm này còn làm tăng độnhạy cảm của insulin, tăng hấp thu glucose ởtếbào
cơ, cải thiện sựbài tiết insulin của tếbào β. Các thuốc này đã được chứng minh là làm
giảm HbA1c khoảng 0,5 – 0,8 %.
Chống chỉđịnh: bệnh nhân có độlọc cầu thận < 45 mL/phút/ 1,73 m2. 2.2.3. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trịđái tháo đường type 2 Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc: từIDF 2012 (Hypertension European Society, 2013) và hướng dẫn chẩn đoán và điều trịcủa BộY tếnăm 2015 (BộY tế, 2015):