9662_Bệnh vàng da tăng Bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh và cách chăm sóc bệnh nhi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

BỆNH VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN
TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH VÀ CÁCH CHĂM
SÓC BỆNH NHI

Sinh viên thực hiện : Nguyễn Thị Bích Thủy
Mã sinh viên : B00039
Chuyên ngành : Cử nhân Điều dưỡng

Hà Nội, 2/2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

BỆNH VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN
TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH VÀ CÁCH CHĂM
SÓC BỆNH NHI

Giáo viên hướng dẫn: BS CKII Đinh Phương Anh
Sinh viên thực hiện : Nguyễn Thị Bích Thủy
Mã sinh viên : B00039
Chuyên ngành : Cử nhân Điều dưỡng

Hà Nội, 2/2011

Thang Long University Library
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu, hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận
được sự dạy bảo, giúp đỡ và sự động viên hết sức tận tình của các thầy cô, gia đình và
bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS. TS. Phạm
Thị Minh Đức – Trưởng khoa Điều Dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tận tình
hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tâp và hoàn thành khóa luận.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn BS CKII.
Đinh Phương Anh đã tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn
thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Khoa Điều Dưỡng Trường Đại
học Thăng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức và đạo đức nghề
nghiệp của người thầy thuốc cũng như giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu Phòng Đào tạo Trường Đại học
Thăng Long đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình và những người thân yêu, những người bạn đã luôn
ở bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 2 năm 2011
Nguyễn Thị Bích Thủy

MỤC LỤC

Trang
LỜI MỞ ĐẦU
1
CHƯƠNG 1:NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ VÀNG DA TĂNG
BILIRUBIN Ở TRẺ SƠ SINH
3
1.1. Lịch sử nghiên cứu
4
1.2. Sự hình thành, cấu trúc và đặc tính của Bilirubin
4
1.2.1. Sự hình thành bilirubin
4
1.2.2. Cấu trúc của bilirubin
4
1.2.3. Các dạng tồn tại và đặc tính của bilirubin
4
1.2.4. Các chất đồng phân của bilirubin
5
1.2.5.Bilirubin trực tiếp (TT) hay bilirubin monoglucuronide,
diglucuronide
6
1.3. Chuyển hóa bilirubin ở thai nhi
6
1.3.1. Bilirubin trong nước ối
6
1.3.2. Sản xuất bilirubin, chức năng gan, sự vận chuyển qua rau thai
7
1.4. Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh
7
1.4.1. Sự tạo thành bilirubin
7
1.4.2. Vận chuyển bilirubin và sự tiếp nhận bilirubin ở tế bào gan
8
1.4.3. Sự tiếp hợp và bài tiết bilirubin
8
1.4.4. Sự bài tiết bilirubin vào mật và đường ruột
10
1.5. Dịch tễ học vàng da sơ sinh
10
1.6. Các nguyên nhân gây tăng vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ
sinh
12
1.7. Tổn thương thần kinh do tăng bilirubin GT
13
1.7.1. Giải phẫu bệnh
13
1.7.2. Nghiên cứu thực nghiệm
13
1.7.3. Cơ chế sinh lí bệnh
13
1.7.4. Các yếu tố dẫn tới tổn thương não khi tăng blirubin máu
13
1.7.5. Chẩn đoán
15
1.7.6. Điều trị
19
1.7.6.1 Thay máu
21
1.7.6.2 Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn)
22
1.7.6.3 Điều trị bằng thuốc
24
Thang Long University Library
CHƯƠNG 2: CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN VÀNG DA
25
2.1. Nhận định
25
2.1.1. Các thông tin chung về người bệnh
25
2.1.2. Hỏi bệnh
25
2.1.3. Khám thực thể
25
2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
26
2.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân vàng da
26
2.4. Can thiệp điều dưỡng
26
2.4.1 Chăm sóc cơ bản
26
2.4.2. Kỹ thuật chiếu đèn
27
2.4.2.1 Mục đích
27
2.4.2.2 Chỉ định, chống chỉ định
27
2.4.2.3. Dụng cụ
27
2.4.2.4. Các bước tiến hành
27
2.4.2.5. Theo dõi, ghi hồ sơ
27
2.5. Kết quả mong đợi
28
KẾT LUẬN 1
29
KẾT LUẬN 2
30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
31

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu viết tắt
Tên đầy đủ
A/B
Albumin / Bilirubin
Bilirubin GT
Bilirubin gián tiếp
Bilirubin TP
Bilirubin toàn phần
Bilirubin TT
Bilirubin trực tiếp
CTM-TC
Công thức máu – tiểu cầu
Hb
Hemoglobin
HCL
Hồng cầu lưới
HRMN
Hàng rào máu não
LS
Lâm sàng
VNN
Vàng nhân não
XN
Xét nghiệm

Thang Long University Library
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ

Trang
Sơ đồ 1. Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh
10
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu
(theo Maisel 1994)
11
Bảng 1.2. (theo Kramer 1969)
15
Bảng 1.3. Trẻ đủ tháng, khỏe (tuổi thai > 37 tuần, P > 2500g)
19
Bảng 1.4. Trẻ đẻ non
20
Bảng 1.5. Chỉ định thay máu dựa vào nồng độ bilirubin và tỉ lệ
bilirubin/albumin (B/A)
20
Bảng 1.6. Bất đồng ABO có huyết tán
20
Bảng 1.7. Thay máu sau sinh
Hình 1. Các vùng vàng da
21
16
Hình 2. Trẻ vàng da tăng bilirubin tự do
17
Hình 3. Trẻ vàng da có tăng trương lực cơ
18
Hình 4. Điều trị chiếu đèn cho trẻ vàng da
23

1
LỜI MỞ ĐẦU

Vàng da tăng bilirubin tự do(tăng bilirubin gián tiếp) (GT) là một biểu hiện
khá thường gặp ở trẻ sơ sinh: 70% trẻ đủ tháng và 80% trẻ thiếu tháng trong tuần
đầu của cuộc sống [15]. Bilirubin được tạo thành từ sự dị hóa của huyết cầu tố trong
máu sau khi chấm dứt đời sống của hồng cầu. Sự dị hóa của hồng cầu trong cơ thể
qua 4 giai đoạn: trong hệ liên võng nội mô; trong máu; trong tế bào gan; trong ống
tiêu hóa. Đa số các trường hợp vàng da sơ sinh là vàng da sinh lý. Vàng da sơ sinh
được xem là vàng da bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức và sự giảm đào thải
bilirubin trong những ngày đầu sau sinh, tương ứng với nồng độ blilirubin TP ≥
12,9 mg %. Biểu hiện này gặp ở 5 -25 % trẻ sơ sinh [13].
Tại Mỹ, mỗi năm có từ 60 -70% số trẻ sơ sinh, trong số 4 triệu trẻ mới sinh có
triệu chứng vàng da trên lâm sàng. Vàng da cũng chính là một nguyên nhân hay gặp
nhất làm trẻ phải tái nhập viện những ngày đầu sau sinh [5].
Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng, vàng da sơ sinh gặp ở 50% trẻ đủ tháng
và đặc biệt gần 100% trẻ đẻ non. Theo Ngô Minh Xuân, vàng nhân não có xu
hướng tăng dần: năm 1995: 147 trường hợp, năm 1996: 158 trường hợp, năm 1997:
238 trường hợp.
Vàng da sơ sinh tuy thường gặp nhưng dễ phát hiện muôn, do đó tình trạng
vàng da nặng đe dọa nhiễm độc thần kinh dễ xảy ra, điều này không chỉ xảy ra ở
những trẻ đẻ non tháng, bệnh lý, mà còn gặp ở những trẻ đủ tháng khỏe mạnh trong
những ngày đầu sau sinh.
Diễn biến từ giai đoạn vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin GT sang giai
đoạn vàng da nhân thường xảy ra rất nhanh và phức tạp đôi khi chỉ trong vòng vài
giờ.
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới vàng da sinh tăng bilirubin GT, trong đó bất
đồng nhóm máu nặng nề nhất. Tuy nhiên còn rất nhiều các trường hợp, người ta vẫn
không xác định được căn nguyên.
Tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản trung ương trung bình 1 ngày có khoảng
20 bệnh nhân điều trị vàng da, chiếm gần 25% các trường hợp sơ sinh bệnh lý. Khi
trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do, việc phát hiện sớm bệnh vàng da tăng bilirubin
Thang Long University Library
2
tự do và điều trị hiệu quả là điều hết sức cần thiết, tuy nhiên ngoài việc điều trị bằng
thuốc bằng liệu pháp ánh sáng rất cần có những chăm sóc và theo dõi khoa học, phù
hợp vì vậy người điều dưỡng cần trang bị cho mình những kiến thức tổng hợp,
không chỉ về chăm sóc mà còn phải bổ sung những kiến thức về bệnh vàng da tăng
bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh. Do đó tôi nghiên cứu chuyên đề: “Bệnh vàng da tăng
bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh” với mục tiêu chính:
1. Nêu được những hiểu biết cơ bản về bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở
trẻ sơ sinh.
2. Đưa ra các biện pháp chăm sóc và theo dõi bệnh vàng da tăng bilirubin tự
do ở trẻ sơ sinh.

3
CHƯƠNG 1:
NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN
Ở TRẺ SƠ SINH

1.1. Lịch sử nghiên cứu
Các nhà sinh lý học đã ghi nhận những trường hợp vàng da sơ sinh từ rất
sớm. Ngay từ thế kỉ thứ 18, Morgagmi và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da.
Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được tìm thấy trong các số liệu
của y văn thế giới ở thế kỷ 19: vàng da đầu tiên xuất hiện ở mặt sau đó lan dần
xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngược lại. Hiện tượng này là cố
định và độc lập với các yếu tố nguy cơ [16].
Chẩn đoán chính xác bằng cách định lượng bilirubin máu. Theo nghiên cứu
của các tác giả người Mỹ, mức bilirubin trung bình trong máu rốn trẻ sơ sinh bình
thường là 1,4 – 1,9 mg/dl [13].
Trên thế giới hằng năm có rất nhiêu các nghiên cứu về tỉ lệ mắc, nguyên
nhân và các yếu tố nguy cơ, cũng như các biện pháp điều trị vàng da tăng bilirubin
GT ở trẻ sơ sinh. Nồng độ bilirubin máu bình thường ở người lớn là 0,3 – 1mg/dl. Ở
trẻ em 3,3% có mức bilirubin không vượt quá 1mg/dl, 8,2% không vượt quá
1,5mg/dl [13]. ;
Tổn thương não do tăng bilirubin máu (VNN): đây là tình trạng nhiễm độc tế
bào thần kinh vùng nhân xám trung ương hay nhân của dây thần kinh ngoại vi do
tăng bilirubin máu. Năm 1940 -1950 VNN gặp chủ yếu ở những trẻ vàng da tăng
bilirubin GT do bất đồng Rh, còn bất đồng ABO là rất ít [2]. Năm 1956, theo
Kenneth tỉ lệ này là 2,5%, trong đó có 6,7% trẻ có bilirubin máu trên 20mg/dl,
30,5% trẻ có bilirubin máu > 30,5mg/dl. Tỉ lệ VNN tăng theo nồng độ bilirubin máu
[10]. Năm 2001, Ebbesen ( Đan Mạch): 6 trường hợp [9]. Ở Việt Nam: Năm 1976,
theo Tạ Anh Hoa, có 10 trong số 25 trẻ vàng da được thay máu có dấu hiệu VNN
[4]. Trong 2 năm 1995 – 1996, tại viện Nhi Trung Ương có 126 trẻ vàng da nặng
phải thay máu, 83% có bilirubin > 20mg/dl, 43% có bilirubin > 30mg/dl. Năm 1995
bệnh viên Nhi Đồng 1 có 147 trường hợp VNN. Năm 1996 là 158 trường hợp. Năm
1997 là 238 trường hợp. Ở bệnh viện Từ Dũ, năm 1996 là 29 trường hợp, năm 1997
Thang Long University Library
4
là 6 trường hợp [2], [5]. Tại BV Phụ sản Trung ương chưa có số liệu thống kê VNN.
1.2. Sự hình thành, cấu trúc và đặc tính của Bilirubin
1.2.1. Sự hình thành bilirubin
Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa Fe –protoporphyrin ( heme).
Dưới xúc tác của enzym (heme – oxygenase) ở hệ liên võng nội mô, heme sẽ được
chuyển thành carbon monoxide (CO) và biliverdin (cân băng nhau về số lượng).
Sau phân tách Fe được giữ lại trong cớ thể, CO đào thải qua phổi, sắc tố mới
biliverdin, do được tách từ vị trí α của vòng heme nên có công thức là Ixα.
Biliverdin được bài tiết vào mặt, dưới tác dụng của men NADPH phụ thuộc
biliverdin reductase, biliverdin IX α sẽ được chuyển thành bilirubin IX α. Đây là
dang bilirubin GT có công thức hóa học là ZZ.
Ngoài ta người ta còn tìm thấy trong huyết tương các dạng đồng phân khác
của bilirubin bao gồm bilirubin Ixβ, IXγ, Ixδ tương ứng với các vị trí phân tách
β,γ,δ của vòng heme [2][5][13].
1.2.2. Cấu trúc của bilirubin
Cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng pyrrole, được gắn kết với nhau
bằng 3 cầu nối carbon (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên ( methyl, vynyl va
propionic) tương ứng với các chất gốc của heme, protoporphyrin.
Bilirubin được dẫn xuất từ heme, bằng sự tách ra từ cầu nối α methyl. Cấu tạo
hình thể trên đầu nối C – 4 và C – 15 là quan trọng nhất đối với cơ chế tác dụng của
quang trị liệu.
Dạng ZZ là dạng đặc trưng chính của bilirubin GT, vì nó tạo ra sự thành lập
các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính vì lý do này, mà phần
lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với phospholipides, nó có thể
lắng động trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào, nhất là các tế bào thần kinh
[5][13].
1.2.3. Các dạng tồn tại và đặc tính của bilirubin
Bằng phương pháp quang phổ và cộng hưởng từ, người ta xác định được cấu
trúc ổn định của bilirubin bởi sự có mặt của các liên kết hydrogen ở bên trong phân
tử, có cực COOH ưa nước và nhóm NH không có khả năng tan trong nước. Nhóm
không ưa nước hydrocarbon ở xung quanh làm cho phân tử bilirubin không tan
5
trong nước nhưng có khả năng tan trong dung môi như chloroform. Do đặc điểm
này mà bilirubin giống như các chất ưa lipide khác là rất khó được bài tiết nhưng có
khả năng xuyên màng sinh học như màng rau thai, hàng rào máu não, màng tế bào
gan một cách dễ dàng.

Brodersen cho rằng bilirubin là một chất ưa lipide, ông đã tìm thấy phức hợp
bilirubin với phosphatidylcholin (lecithin) – một thành phần chính của màng tế bào,
nên tan trong mỡ. Điều đó cũng được khẳng định bởi Mc Donagh và các nghiên cứu
gần đây [13].
Bilirubin gián tiếp (GT) tồn tại dưới hai dạng :
A. Bilirubin anion, phần lớn khi lưu hành trong máu được gắn với albumin máu.
B. Bilirubin axit, được tạo thành khi toan máu, có xu hướng kết tụ và gắn lên màng
tế bào.
(A). Dạng bilirubin (anion,dianion)hay bilirubin tự do (TD) mang điện tích âm,
nên khi lưu hành trong máu chúng phải gắn với albumin (vì albumin mang điện tích
dương).
(B). Bilirubin axit
Trong môi trường kiềm, các cầu nối H+ bên trong phân tử bilirubin dễ bị phá
vỡ, làm xuất hiện hai nhóm COO- và bilirubin trở nên có điện tích âm, vì vậy phân
tử này có thể tan trong dung dịch muối natri và kali. Khi ở trong môi trường rượu(
ethanol, methanol) ngay lập tức xảy ra phản ứng diazo. Đó là cơ sở cho việc đo
bilirubin GT của Vanden Bergh ( phản ứng Vanden Bergh) [13].
1.2.4. Các chất đồng phân của bilirubin
Bilirubin là chất duy nhất trong cơ thể có khả năng hấp thu ánh sáng . Dưới
tác dụng của ánh sáng ba phản ứng có thể xảy ra: quang oxy hóa, tạo đồng phần cấu
trúc, tạp đồng phân hình thái.
Sản phẩm được tạo ra do quá trình quang oxy hóa là không đáng kể, dễ đào
thải qua nước tiểu.
Quá trình đồng phân hình thái sẽ tạo ra một số sản phẩm khác nhau:
4Z;15E
Bilirubin IX (4Z;15Z) 4E;15Z (Các dạng đồng phân)
4E;15E
Thang Long University Library
6
Quá trình tạo đồng phân hình thái xảy ra rất nhanh. Ở trẻ em dạng (4Z;15E)
chiếm đa số và ở điều kiện cân bằng, dạng đồng phân này chiếm 20% sau vài giờ
điều trị bằng ánh sáng. Tỉ lệ này không bị ảnh hưởng bởi cường dộ ánh sáng
[2][13].
Trong quá trình tạo đồng phân cấu trúc, một sản phẩm mới được hình thành
là lumirubin ( phụ thuộc vào cường độ ánh sáng). Trong quá trình điều trị ánh sáng,
nồng độ lumirubin chiếm khoảng 2 – 6% tổng số bilirubin trong huyết thanh.
Lumirubin được đào thải nhanh hơn nhiều so với (4Z;15E) do thời gian bán hủy
ngắn (2 giờ) và số lượng được tạo ra không nhiểu [5][13].
Nói chung, các sản phẩm chuyển hóa này có cấu trúc như bilirubin nhưng
khác nhau về tính chất lí hóa, nên chúng được bài tiết không qua chuyển hóa và
không có khả năng ngấm qua màng tế bào nên không gây độc tế bào.
1.2.5.Bilirubin trực tiếp (TT) hay bilirubin monoglucuronide, diglucuronide
Phức hợp bilirubin – albumin tới gan, bilirubin sẽ tách khỏi albunmin và sẽ
kết hợp với đường và axit glucurinic dưới xúc tác của enzym UDPGT ( uridine
diphosphate glucuronyl transferase) để tạo thanh bilirubin TT. Tùy theo vị trí este
hóa ( C2 hoặc C8) mà tạo ra một trong 2 đồng phân của bilirubin monoglucuronide,
nếu cả 2 vị trí (C2 và C8) được este hóa thì tạo ra bilirubin diglucuronide. Bilirubin
TT tan trong nước tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột được đào thải qua
phân và nước tiểu [2][3][13].

1.3. Chuyển hóa bilirubin ở thai nhi.
1.3.1. Bilirubin trong nước ối
Bilirubin có thể xuất hiện trong nước ối từ tuần thứ 12 của thai kì, nhưng sẽ
biến mất vào tuần thứ 36 – 37. Người ta quan sát thấy tăng bilirubin GT trong nước
ối và có thể dùng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh tạo máu do bất đồng
nhóm máu mẹ – con Rh. .
Người ta vẫn chưa biết một cách rõ ràng vì sao bilirubin lại có ở trong nước
ối. Có thể là do bài tiết của khí phế quản; bài tiết chất nhầy của dạ dày – ruột hoặc
nước tiểu và phân su; sự thấm qua dây rốn và da của thai nhi; và sư quay lại của
máu mẹ[13].
7
1.3.2. Sản xuất bilirubin, chức năng gan, sự vận chuyển qua rau thai
Mức độ sản xuất bilirubin ở thai nhi vẫn chưa được xác định nhưng ít ra nó
cũng giống như là ở trẻ sơ sinh. Sự vận chuyển bilirubin của bào thai chủ yếu nhờ
vào liên kết với α – fetoprotein. Ở thai nhi, nồng độ bilirubin máu thấp, khả năng
tiếp nhận bilirubin từ vòng tuần hoàn và chuyển thành bilirubin kết hợp còn hạn chế
men UDPGT có thể hoạt động từ tuần thai thứ 16. Mãi tới gần đây, những phân tích
một cách chi tiết về men UDPGT vẫn chưa được hoàn thiện, trước khi dùng phương
pháp ghi sắc dịch áp lực cao, người ta vẫn chưa có thể đo được nồng độ rất thấp của
bilirubin glucuronide.
Trước tuần thai thứ 14 sắc tố bilirubin chưa được phát hiện từ tuần thứ 14 đến 15,
bilirubin Ixβ xuất hiện và là dạng bilirubin chủ yếu tới tuần thứ 20, mặc dù giữa
tuần thứ 16 -17 đã có một lượng nhỏ bilirubin Ixα. Giữa tuân 20 – 30 , bilirubin IX
α xuất hiện và ở tuần 30 thì dạng monoglucuronide của bilirubin IX α là chủ yếu.
Con đường bài tiết của bilirubin bào thai là nhờ rau thai. Bởi vì thực sự tất cả
bilirubin bào thai ở dạng không kết hợp, nó sẽ xuyên qua rau thai đi vào vòng tuần
hoàn mẹ và được bài tiết nhờ gan mẹ. Sử dụng phương pháp ghi sắc áp lực cao
Rosenthal đã đo được nồng độ bilirubin trong động mạch rốn và tĩnh mạch rốn ở trẻ
đủ tháng mới sinh. Trong tất cả các trường hợp bilirubin tồn tại ở dạng không kết
hợp. Nồng độ bilirubin trung bình trong máu động mạch rốn là 5,1±1,8 mg/dl
(86,6±31,2µmol/l), trong tĩnh mạch rốn là 2,7±0,7mg/dl (45,6±12,6 µmol/l). Nồng
độ bilirubin trong máu từ bào thai tới rau thai gấp 2 lần từ rau thai trở về bào thai,
chứng tỏ một sự lọc rất hiệu quả của rau thai từ tuần hoàn rau thai. Nồng độ
bilirubin máu mẹ trung bình là 0,5±0,16mg/dl ( 7,7±2,8 µmol/l). Do đó, ở trẻ sơ
sinh hiếm khi vàng da, trừ trường hợp tan máu nghiêm trọng, khi đó có sự tích lũy
của bilirubin không kết hợp. Bilirubin kết hợp không đi qua rau thai, và có thể tích
lũy trong huyết tương và các mô khác [13].

1.4. Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh.
1.4.1. Sự tạo thành bilirubin
Sự tạo thành bilirubin xảy ra ở hệ liên võng nội mô, là sản phẩm cuối cùng
của chuyển hóa heme. Gần 75% bilirubin được tạo ra từ hemoglobin (Hb), cứ 1 gam
Thang Long University Library
8
Hb sinh ra 35 mg bilirubin. Khoảng 25% được tạo thành từ các nguồn khác là
myoglobin, cytochromes, catalase. Quá trình này xảy ra là nhờ tác dụng của men
heme oxygenase. Nếu tính theo cân nặng, nồng độ heme oxygenase trong gan của
trẻ sơ sinh cao gấp 6 lần so với người lớn. Chính men này đã khởi động cho chuỗi
phản ứng dẫn đến việc sản xuất quá độ của bilirubin (6 – 8mg/kg/24h, thay vì 3 –
4mg/kg/24h như ở người lớn) [2][3][5[13][17].
1.4.2. Vận chuyển bilirubin và sự tiếp nhận bilirubin ở tế bào gan
Một khi rời khỏi hệ liên võng nội mô, bilirubin sẽ được vận chuyển vào máu
và được gắn với bilirubin ở những chỗ gắn đầu tiên có ái lực cao với sự gắn ổn định
là 6,8x107mol-1. Ở pH = 7,4 khả năng hòa tan của bilirubin rất thấp khoảng 4nm/l
(0,24mg/dl) – ở mức bilirubin bình thường ở trẻ em và người trưởng thành, bilirubin
có thể gắn với chất mang albumin, vì vậy mà nồng độ bilirubin tự do trong máu là
rất thấp.
Tế bào nhu gan có khả năng “hấp dẫn” chọn lọc và hiệu quả cao bilirubin không
kếp hợp trong máu mà người ta vẫn chưa rõ cơ chế vì sao. Khi phức hợp bilirubin –
albumin tiếp cận tế bào gan, một phần bilirubin nhưng không gắn albumin sẽ xuyên
màng đi vào tế bào gan, ở những chỗ gắn tan trong protein. Sự vận chuyển bilirubin
từ máu tới bào gan là nhờ nhưng chất mang trung gian. Trong tế bào gan, bilirubin
sẽ gắn với ligandin (γ – protein), glutathione S – transferase B và protein mang khác
[13].
Ở trẻ sơ sinh bilirubin vận hành qua màng theo cả 2 chiều, ở người trưởng
thành chỉ có 40% bilirubin. Mặc dù ligandin không tham gia trực tiếp vào việc bắt
giữ bilirubin, nhưng có khả năng làm giảm dòng bilirubin quay trở lại máu, vì vậy
làm tăng rõ rệt việc bắt giữ. Chỉ định dùng Phenobarbital cho mẹ trước sinh làm
tăng nồng độ ligandin, góp phần tăng vị trí gắn trong tế bào. Vì vậy bilirubin có thể
xuyên màng trực tiếp.
1.4.3. Sự tiếp hợp và bài tiết bilirubin
Do có các cầu nối hydrogen trong, phân tử bilirubin không kết hợp không tan
trong nước ở pH = 7. Dưới tác dụng của enzym UDPGT, bilirubin sẽ kết hợp với
đường, axit glucuronic để tạo thành bilirbin TT (bilirubin UDPGT), có khả năng tan
trong nước và được bài tiết ra ngoài. Khi một trong hai vị trí C2 hoặc C8 được este
9
hóa sẽ tạo ra bilirubin monoglucuronide. Cả hai vị trí C2, C8 được este hóa tạo ra
bilirubin diglucuronide.
Rosenthal và cộng sự đã đo lượng bilirubin TT bằng phương pháp sắc kí dịch
hiệu suất cao. Ở trong máu người trưởng thành khỏe mạnh, phụ nữ có thai đủ tháng,
dây rốn vừa được cắt, nồng độ bilirubin toàn phần không vượt quá 2mg/dl, đa số là
bilirubin GT. Ngược lại nồng độ bilirubin máu rốn của những trẻ có bất đồng nhóm
máu mẹ – con, thiếu oxy trong tử cung cao hơn 2mg/dl. Con số này khẳng định rằng
nồng độ bilirubin tăng cao trong tử cung, bilirubin UDPGT hoạt động đã gây ra cơn
đẻ non. Ở trẻ non tháng và đủ tháng, bilirubin TT xuất hiện trong vòng 24 – 48 giờ
sau sinh. Bilirubin digucuronide xuất hiện trước bilirubin monoglucuronide 24 – 48
giờ. Vào ngày thứ 3 sau sinh, bilirubin diglucuronide chiếm 21%. Sự monoeste ở vị
trí C8 là chủ yếu. Bilirubin TT được phát hiện khi mà nồng độ bilirubin TP trên
2mg/dl. Vì vậy mà bilirubin TT ở trẻ đủ tháng cao hơn trẻ non từ 25 tuần, nồng độ
bilirubin TT ở trẻ đủ tháng cao hơn trẻ non tháng. Hơn nữa, bình thường tỉ lệ
bilirubin TT chỉ chiếm 2 – 5% tổng lượng bilirubin[13].
Thang Long University Library
10
1.4.4. Sự bài tiết bilirubin vào mật và đường ruột
Sau khi tiếp hợp tại gan, bilirubin TT được tiết vào vi mật quản, rồi xuống
đường ruột. Một phần bilirubin TT có thể bị tác dụng của men β glucuronidase trở
lại bilirubin GT về gan trong chu trình ruột gan, còn phần lớn bilirubin TT được thải
qua phân 90% ( khoảng 100 – 200 mg sterobilinogen/ngày) và 10% qua nước tiểu
(khoảng 4mg urobilinogen/ngày).
(Hệ liên võng nội mô) Dị hóa Hb(75%) 25%( Từ nguồn khác)
Hem oxygenase
Biliverdin
Hệ liên võng nội mô Biliverdin reductase
Bilirubin
+
Albumin

Chu trình gan ruột Ligandin ( gan)
Glucuronosyl transferase
Bilirubin glucuronide
β glucuronidase
Bilirubin (ruột)

Stercobilin, Urobilinogen
Sơ đồ 1. . Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh

1.5. Dịch tễ học vàng da sơ sinh
Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lí không tìm
thấy nguyên nhân. Mặt khác, người ta cũng chứng minh được rằng có nhiều yếu tố
liên quan đến tăng bilirubin máu, sẽ được mô tả dưới bảng dưới đây [13]

11
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu ( theo Maisel 1994)
Yếu tố
Ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu
Tăng
Giảm
Chủng tộc
Đông Á
Người gốc Mỹ
Hy Lạp

Người Mỹ gốc Phi
Mẹ
Tuổi cao
Đái đường
Tăng huyết áp
Uống thuốc tránh thai trong
thời kì thụ thai
Ra máu âm đạo 3 tháng đầu
Kẽm huyết thanh thấp

Hút thuốc
Mẹ dùng thuốc

Oxytoxin
Diazepam
Gây tê tủy sống
Promethazine
Phenobarbital
Meperdine
Reserpine
Aspirin
Chloral hydrate
Heroin
Phenytoin
Antipyrine
Rượu
Kiểu sinh
Sinh đường dưới
Vỡ ối sớm

Con
Cân nặng thấp
Đẻ non
Giới nam
Chậm kẹp rốn
Bilirubin máu dây rốn cao
Chậm thải phân su

Thang Long University Library
12
Bú mẹ
Cung cấp thiếu calo
Sụt cân sinh lý nhiều
Zn, mg huyết thanh thấp
Dùng thuốc cho con
Chloral hydrate

Khác
Độ cao

1.6. Các nguyên nhân gây tăng vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh
* Tăng tạo bulirubin máu
– Bất đồng nhóm máu mẹ – con hệ ABO, Rh, và phân nhóm khác
– Do bất thường về hình dạng hồng cầu
– Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu G6PD; Thiếu pyruvate kinase; Thiếu các
enzym khác
– Do bất thường về Hb: α, β thalassemia
– Do dùng vitamin K3
– Nhiễm khuẩn
– Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não …
– Đa hồng cầu
– Truyền máu mẹ – thai, thai – thai
– Cặp dây rốn muộn
– Nuốt máu
– Tăng tuần hoàn ruột – gan : Hẹp môn vị; Tắc ruột
– Mẹ đái tháo đường
* Giảm khả năng đào thải bilirubin
– Do bất thường về chuyển hóa: Bệnh vàng da không tan máu có tính chất gia
đình: bệnh Gilbert type I,II; Bệnh galactose huyết bẩm sinh; Bệnh tyrosine huyết;
Bệnh tăng methionine máu
– Thuốc và hormone: Suy giáp; Suy tuyến yên; Vàng da sữa mẹ
– Đẻ non

13
1.7. Tổn thương thần kinh do tăng bilirubin GT.
1.7.1. Giải phẫu bệnh
Các nghiên cứu vi thể cho thấy tổn thương chủ yếu của não bị nhuộm vàng là
hoại tử, chất neuron, tăng sinh thần kinh đệm. Tuy nhiên cũng có một số vùng não
mặc dù hay phát hiện có tổn thương hoại tử nhưng ít khi bị nhuộm vàng như: hạch
nền, thân não, củ dây thần kinh vận nhãn, dây thần kinh thính giác, đặc biệt là ốc tai
và củ não sau. Khi làm giải phẫu bệnh trẻ tử vong vì vàng da còn thấy có sự nhuộm
vàng nhiều cơ quan tổ chức khác như đường hô hấp, thận, thượng thận, buồng
trứng. Bằng chụp cắt lớp não của 1 trẻ di chứng sau vàng da Stanley ( New
Zealand) còn thấy sự teo não ở 1 số vùng liên quan [13].
1.7.2. Nghiên cứu thực nghiệm
Ban đầu bilirubin gây tổn thương tế bào, sau đó làm giảm khả năng trao đổi
ion Na – K, trao đổi nước qua màng, giảm chức năng màng, giảm điện thế màng,
giảm hoạt tính đáp ứng thính lực não, giảm điện thế não, giảm dẫn truyền xung
động thần kinh. Cuối cùng gấy rối loạn chuyển hóa làm chết tế bào.
1.7.3. Cơ chế sinh lí bệnh
Các giả thiết
Giả thiết: theo thuyết “ bilirubin tự do” Wemberg (1991), nhờ lực hút tĩnh
điện blirubin anion dễ dàng òa vào lớp phospholipid của màng tế bào, xuyên màng,
rồi tạo thành bilirubin axit sau khi kết hợp với ion H+ trong nguyên sinh chất của tế
bào, gắn lên màng tế bào thần kinh gây tổn thương màng tế bào và chết tế bào thần
kinh.
1.7.4. Các yếu tố dẫn tới tổn thương não khi tăng blirubin máu
Hai dạng bilirubin gây độc tế bào thần kinh là bilirubin axit và bilirubin anion
[bilirubin anion] – albumin + 2H+ ↔ blirubin axit + albumin
Chỉ ra mối liên quan giữa nồng độ bilirubin máu, albumin máu và pH máu. Từ đây
người ta đề xuất một số yếu tố có thể gây tổn thương não là [2][5][13],
[10][11][13][12]:
Tăng phức hợp bilirubin anion – albumin (bilirubin GT)
 Thời gian tăng bilirubin máu kéo dài
 Mất khả năng gắn với albumin của bilirubin, dẫn tới tăng bilirubin tự do
Thang Long University Library
14
 pH máu thấp
 Giảm lượng albumin dự trữ trong máu
 Tổn thương hàng rào máu não
 Tăng độ nhạy cảm của tế bào não đối với độc tính của bilirubin
 Nồng độ bilirubin GT, bilirubin TD
Từ năm 1954, khi chưa có khả năng định lượng bilirubin TD Molison và cộng
sự đã tìm thấy mối liên quan giữa tăng bilirubin GT máu với trẻ bị tổn thương não
do vàng da huyết tán [13].
Từ khi định lượng được bilirubin TD người ta luôn nhận thấy sự tăng
bilirubin TD hay giảm lượng albumin dự trữ luôn gây ra triệu chứng bất thường
trong đáp ứng thính lực não. Điều này cho phép lý giải vì sao VNN có thể xảy ra
ngay cả khi bilirubin Tp tăng không quá cao ở trẻ đẻ non, trẻ có bệnh kèm theo. Các
bệnh lý này ảnh hưởng xấu đến khả năng gắn albumin với bilirubin.Nồng độ
bilirubin TD tỷ lệ nghịch với nồng độ albumin dự trữ. Vai trò của bilirubin TD
trong VNN được nhấn mạnh trong nghiên cứu của Nakamura (1992)[14]: với trẻ
thấp cân ngay cả khi bilirubin TD ≈ 0,8mg/dl, độ nhạy cảm với tổn thương não là
100%, độ đặc hiệu là 96%. Trong khi đó, nồng độ bilirubin TP 11mg/dl độ nhạy
cảm của não là 80%, độ đặc hiệu là 64%.
Nồng độ bilirubin TD tỉ lệ nghịch với albumin máu dự trữ nhưng lại tỉ lệ
thuận với nồng độ bilirubin TP. Trong trường hợp không thể định lượng được
bilirubin TD, ta có thể sử dụng tỉ số bilirubin TP/albumin TP(B/A) như một tham số
tương đương (theo Ahford 1994)[8].
 Nồng độ albumin máu
Albumin là protein vận chuyển blirubin tới gan để chuyển hóa. Nhờ đó mà
nồng độ blirubin TD sẽ giảm xuống mức cần thiết. Hơn nữa, phức hợp bilirubin –
albumin có trọng lượng phân tử lớn nên chúng không thể thấm qua hàng rào máu
não khi chưa bị tổn thương [17]. Các nghiên cứu thực nghiệm cũng như thực tế lâm
sàng đều cho thấy vai trò quan trọng của albumin trong khả năng giảm độc tính của
bilirubin. Có tác giả đã sử dụng nồng độ albumin làm chỉ định thay máu [8];
[10];[11].
Nồng độ H+ và sự toan máu có ảnh hưởng tới độ hòa tan cũng như khả năng
15
gắn kết của albumin với bilirubin, dẫn tới sự tạo thành bilirubin axit và sự gắn của
bilirubin vào tổ chức.
Hàng rào máu não (HRMN) chính là lớp tế bào biểu mô thành mạch máu
não cùng với tổ chức liên kết, có nhiệm vụ bảo vệ não trước độc tính của bilirubin.
Nhưng trong thực tế, bilirubin vẫn có thể xâm nhập vào não ngay cả khi hàng rào
máu não chưa bị tổn thương do chúng có khả năng gắn vào lớp phospholipid của
màng tế bào [13].
Từ thực nghiệm gây mở HRMN bằng dung dịch có áp lực thẩm thấu cao.
Các tác giả đã đề xuất khả năng bị hở của HRMN do tăng áp lực thẩm thấu máu đột
ngột trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng, nhiễm toan nặng phải truyền dung dịch
bicarbonat, đẻ non, rối loạn chức năng tuyến yên do bị ngạt nặng, xuất huyết màng
não … khi đó ngay cả bilirubin ở dạng gắn albumin cũng có thể xâm nhập vào não
làm tế bào não bị tổn thương nặng hơn.

1.7.5. Chẩn đoán.
 Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm
Kramer nghiên cứu mối quan hệ giữa tiến triển của vàng da với mức tăng
bilirubin GT máu trên 104 trẻ sơ sinh Mỹ đủ tháng cho thấy vàng da xuất hiện trước
tiên ở mặt ngay cả khi nồng độ bilirubin máu còn thấp, rồi lan dần xuống thân,
chân, tay tương ứng với nồng độ bilirubin tăng dần (được mô tả trong bảng
sau)[2][13].
Bảng 1.2. (Theo Kramer 1969)
Các vùng trên cơ thể
Các vùng của da
Nồng độ bilirubin mg/dl
Vùng 1
Mặt
4 – 8
Vùng 2
Nửa người trên rốn
5 – 12
Vùng 3
Nửa người dưới rốn
8 – 16
Vùng 4
Từ đầu gối đến cổ chân
11 – 18
Vùng 5
Bàn chân tay
≥ 15

Thang Long University Library
16

Hình 1: Các vùng vàng da trên cơ thể trẻ

Trước một trẻ sơ sinh vàng da, điều quan trọng là phải xác định xem đó là vàng da
sinh lí hay bệnh lí, vì vàng da bệnh lí thì nhất định phải điều trị.

Vàng da sinh lí:
– Bilirubin máu rốn là 1 – 3mg/dl, tốc độ tăng bilirubin dưới 5mg/dl/24giờ.
– Xuất hiện vào ngày thứ 2 – 3 sau đẻ.
– Cao nhất ở ngày thứ 2 – 4 là 5 – 6mg/dl ở trẻ đủ tháng.
– Giảm dần dưới 2mg/dl vào ngày thứ 5 – 7.
– Ở trẻ đủ tháng, vàng da sẽ hết trong vòng 10 ngày, còn ở trẻ non thì muộn
hơn từ 15 – 20 ngày.
Vàng da bệnh lí:
Các tài liệu gần đây cho thấy tiên lượng sớm trẻ có thể trở thành vàng da
bệnh lí dựa trên cơ sở sau:
Tiền sử: trong gia đình đã có trẻ vàng da, có tiền sử sản khoa, yếu tố quanh
Vùng 1
Vùng 2
Vùng 3
Vùng 4
Vùng 5
17
đẻ bất thường, bị các bệnh nhiễm trùng sớm, đẻ non, cân nặng thấp.
LS: vàng da xuất hiện sớm ngày thứ nhất hay sau sinh, tăng nhanh.
XN: bilirubin máu cuống rốn . 4mg/dl hay bilirubin máu > 6mg/dl ở ngày
thứ nhất sau sinh; tăng nồng độ CO trong khí thở ra.
Chuẩn đoán vàng da bệnh lí không khó chủ yếu dựa vào:
LS: đánh giá mức độ vàng da, vùng vàng da ( quá vùng 2 của Kramer)
XN: nồng độ bilirubin máu, nếu bilirubin máu > 12,9mg/dl thì không được
coi là vàng da sinh lí.

Hình 2: Trẻ vàng da tăng bilirubin tự do

Thang Long University Library
18
 Bệnh lí não do ngộ độc bilirubin cấp tính
Vàng da nhân là biến chứng nguy hiểm nhất của vàng da tăng bilirubin gián
tiếp ở trẻ sơ sinh.
Trước một trẻ vàng da bệnh lí, quan trọng nhất là phải nhận biết được các
dấu hiệu tổn thương não sớm sau khi trẻ có vàng da để xử trí kịp thời.
Các triệu chứng điển hình thường gặp ở trẻ đủ tháng, gồm ba giai đoạn sau:
1. Giảm trương lực cơ, lờ đờ, khóc thét và bú yếu
2. Tăng trương lực cơ với các cơ duỗi ( uốn cong người, gồng cứng, giật nhãn
cầu và cổ ngửa), sốt, co giật. Nhiều đứa trẻ tử vong trong giai đoạn này. Tất
cả các trẻ sống sót được qua giai đoạn này đều có di chứng thần kinh do bệnh
lí não mạn tính vì ngộ độc bilirubin.
3. Giảm trương lực cơ thường xảy ra vào tuần đầu.
Diamond (1952)[13] thông báo rằng, trong số trẻ vàng da huyết tán mà ông theo dõi
thì 50% trẻ có dấu hiệu của VNN khi bilirubin > 30mg/dl. Nói chung ở trẻ đủ tháng
các biểu hiện thần kinh xuất hiện khi bilirubin máu > 20mg/dl, sẽ thấp hơn ở trẻ đẻ
non hoặc ở trẻ có kèm theo các yếu tố nguy cơ.

Hình 3: Trẻ vàng da có tăng trương lực cơ