9708_Chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN), hay còn gọi là đột quỵ, là một bệnh lý
của hệ thần kinh phổ biến nhất hiện nay, và cũng là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh [6]. Theo tổ chức y tế thế giới (OMS),
tình hình TBMMN ước tính hàng năm: tỷ lệ mới mắc 150-250/100.000 dân, tỷ
lệ hiện mắc 500-700/100.000, và tỷ lệ tử vong 35-240/100.000 [4], [9], [11]. Ở
Việt Nam: tỷ lệ mới mắc từ 20-35/100.000; tỷ lệ hiện mắc 45-85/100.000, tỷ lệ
tử vong 20-25/100.000 dân [4], [9], [11]. Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân TBMMN
của nước ta đang ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau như bệnh
huyết áp, đái tháo đường, các bệnh van tim, béo phì… [4], [6].
Tại Hoa Kỳ, tổng chi phí trực tiếp và gián tiếp của TBMMN năm 2008
được ước tính khoảng 65,5 tỷ USD. Chi phí trực tiếp chiếm 67% tổng chi phí,
trong khi 33% còn lại là do chi phí gián tiếp [22]. Trong 27 quốc gia EU, tổng
chi phí hàng năm của đột quỵ được ước tính ở 27 tỷ €: 18,5 tỷ € (68,5%) cho
chi phí trực tiếp và 8,5 tỷ € (31,5%) cho các chi phí gián tiếp [20]. Ở nước ta
hiện chưa có thống kê chính thức về chi phí của TBMMN.

TBMMN biểu hiện đặc trưng các tổn thương cấp tính, có thể gây tử vong
nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề [3], [4], [13].

Liệt nửa người ở bệnh nhân TBMMN là tình trạng khiếm khuyết vận
động, xuất hiện đột ngột và biểu hiện khác nhau tùy theo tình trạng tổn thương
bán cầu não. Các tổn thương thứ phát, các di chứng của liệt nửa người (loét do
tì đè, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, teo cơ, co rút cơ) ảnh hưởng đến
chất lượng sống của người bệnh nhiều khi còn nguy hiểm hơn bệnh nguyên
phát, có thể làm cho người bệnh tàn tật suốt đời nếu không được phòng ngừa và
chăm sóc, phục hồi chức năng đúng cách [10][13]. Điều đó làm tăng gánh nặng
bệnh tật và chi phí cho bệnh nhân và gia đình. Do vậy, công tác điều dưỡng,
phục hồi chức năng đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân liệt nửa người
do TBMMN ngay từ giai đoạn sớm để phòng ngừa, giảm tỷ lệ thương tật thứ
cấp và giảm các di chứng nặng nề. Đó là lý do chúng tôi viết chuyên đề “Chăm
sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não”
với mục tiêu:

Mô tả các vấn đề chăm sóc và phục hồi chức năng ở bệnh nhân liệt
nửa người do tai biến mạch máu não.

2

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tai biến mạch máu não
1.1.1. Định nghĩa
– Tai biến mạch máu não và đột quỵ não (TBMMN) là hai tên gọi của một
tình trạng tổn thương não cấp tính do mạch máu [13] – Đột quỵ não (Stroke) được sử dụng ngày càng nhiều để thay thế thuật ngữ
“Tai biến mạch máu não” [13] Định nghĩa đột quỵ não (hay TBMMN) [4],[6] Theo tổ chức y tế thế giới (OMS) đột quỵ não được định nghĩa như sau:

Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát
đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú),
tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần
kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại
trừ nguyên nhân chấn thương.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý
1.1.2.1. Đặc điểm phân bố máu của các động mạch não

Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch là hệ động mạch cảnh trong và
hệ động mạch sống – nền.

Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch não
3

– Hệ động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán
cầu đại não và chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa,
động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.

+ Đặc điểm: Hệ thống nông và sâu độc lập nhau, các nhánh nông có nối
thông với nhau, nhưng trong hệ thống sâu có các nhánh có cấu trúc chức năng
của các nhánh tận.

-Hệ động mạch sống – nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới
thuỳ thái dương và thuỳ chẩm.

– Hai hệ thống này được nối thông với nhau tại đa giác Willis
1.1.2.2. Giải phẫu bệnh lý hệ động mạch não [4] – Nhánh sâu dễ vỡ do 1- là động mạch tận nên khi xảy ra các rối loạn huyết
áp thì phải chống đỡ một mình, 2- nằm giữa hai hệ thống tưới máu khác
nhau, thuộc ranh giới của hai động mạch nên khi có chênh lệch huyết áp
cũng dễ bị vỡ mạch.
– Nhánh nông chống đỡ tốt hơn với tình trạng huyết áp quá cao do hệ thống
vi mạch lớn, có thể san sẻ bớt lượng máu. Tuy nhiên, hệ thống vi mạch
lớn nên dễ bị viêm và dễ bị tắc hoặc nếu có cục máu đông ở đâu đến thì
cũng dễ gây lấp mạch.
– Đối với các nhánh của chất trắng, tuy là động mạch tận song vẫn có khả
năng chống đỡ tương đối tốt với huyết áp quá cao. Tuy nhiên, vẫn có thể
vỡ và trong trường hợp đó có thể sinh ra khối máu tụ trong não, thường
liên quan đến một dị dạng mạch não như túi phình mạch hoặc u mạch.
1.1.2.3. Sinh lý, tuần hoàn não [1], [2], [6], [13] – Lưu lượng tuần hoàn não (LLTHN):

+ Trung bình ở người lớn LLTHN là 49,8ml/100g não/phút (chất xám:
79,7ml/100g não/phút; chất trắng 20,5ml/100g não/phút).
4

Ở trẻ em, LLTHN khu vực lớn hơn người lớn. Từ tuổi 60 trở đi, LLTHN giảm
nhanh chóng.
Tốc độ tuần hoàn qua não: ở người lớn, thời gian dòng máu qua não trung bình
từ 6-10 giây.
+ Các yếu tố ảnh hưởng đến LLTHN:
 Tự điều hòa của tuần hoàn não (hiệu ứng Bayllis): Khi có sự sự thay đổi về
huyết áp, mạch máu não tự co (khi tăng huyết áp) hoặc giãn (khi giảm huyết
áp) để thay đổi sức cản duy trì lưu lượng máu ổn định qua não. Trong đó
huyết áp trung bình (bình thường khoảng 90-100 mgHg) có vai trò rất quan
trọng. Cơ chế tự điều hòa sẽ không có tác dụng khi huyết áp trung bình thấp
hơn 60 hoặc cao hơn 150mmHg.
 Điều hòa qua chuyển hóa: Khi tăng phân áp CO2 mạch máu giãn làm tăng
LLTHN và ngược lại tăng phân áp oxy động mạch dẫn đến co mạch và giảm
LLTHN.
 Ảnh hưởng của các yếu tố khác đến LLTHN
– Các chất làm giảm áp lực nội sọ (mannitol, glucose, ure, glycerol) làm
tăng LLTHN.
– Gây mê làm tăng LLTHN và làm giảm mức tiêu thụ oxy đến tổ chức
não.
– Các thuốc gây ngủ làm giảm cả LLTHN và mức tiêu thụ oxy đến tổ
chức não.
– Các thuốc giãn mạch (cavinton, papaverin, nitrit…) làm tăng nhẹ
LLTHN trong điều kiện các mạch máu não ở trạng thái bình thường.
– Các dịch truyền như Dextran làm tăng LLTHN qua cơ chế tuần hoàn
ngoại vi mạch.

– Tiêu thụ oxy và glucose của não: Nhu cầu về oxy và glucose của não cần
được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào não không có dự trữ oxy còng glucose
dự trữ chỉ đủ cung cấp cho não trong vòng 2 phút.
5

1.1.3. Phân loại tai biến mạch máu não
Phân loại đột quỵ não trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ [4], [9], [13] TBMMN gồm hai loại: đột quỵ thiếu máu và đột quỵ chảy máu

– Đột quỵ thiếu máu (hay còn gọi là nhồi máu não): Chiếm 75-80% số
bệnh nhân đột quỵ não, gồm có: huyết khối động mạch não, tắc mạch não và hội
chứng lỗ khuyết.

Cục máu đông hình thành tại chỗ của động mạch não, thường tắc do xơ
vỡ động mạch (chẳng hạn xuất phát từ động mạch cảnh), huyết tắc do bệnh tim
(thí dụ rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim). Ít gặp hơn: giảm huyết áp (tụt
huyết áp đột ngột hơn 40 mm Hg), viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch, thuyên
tắc xoang tĩnh mạch, tiền căn thiếu máu cục bộ thoáng qua, tăng thể tích hồng
cầu, phụ nữ vừa hút thuốc lá vừa dùng thuốc tránh thai nội tiết tố, tăng chất béo
trong máu.

Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não trên CT

– Đột quỵ chảy máu: Chiếm 20-25% số bệnh nhân đột quỵ não, gồm có
chảy máu trong não, chảy máu não thất và chảy máu dưới nhện.
6

Xuất huyết do vỡ mạch não: tăng huyết áp, chấn thương, vỡ phình động mạch
não; Ở người trẻ: bệnh tiểu cầu, chảy máu dưới màng nhện, dị dạng động mạch
cảnh, lạm dụng thức uống có cồn (rượu, bia), rối loạn chức năng đông máu.

Hình 1.3. Hình ảnh xuất huyết não bao trong trái kèm phù nề xung quanh trên CT
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng [3], [9] – Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ: thường gặp nhất là tăng huyết áp
mức độ vừa hoặc nhẹ
– Thay đổi tri giác, nhận thức: hôn mê (trong trường hợp chảy máu não
hoặc TBMMN ở thân não)
– Rối loạn tri giác, nhận thức ở các mức dộ khác nhau: lú lẫn, mất định
hướng, giảm tập trung, rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ, tư duy, cảm xúc…
– Khiếm khuyết vận động, tùy theo tổn thương nguyên phát, vị trí và phạm
vi tổn thương mạch máu mà các rối loạn vận động thể hiện khác nhau:
yếu nhẹ hay liệt hoàn toàn nửa người hay liệt nặng hơn ở một chi.
– Các rối loạn giác quan: rối loạn cảm giác có thể gặp như mất hoặc giảm
cảm giác nông sâu gồm cảm giác đau, nóng, lạnh, rung, cảm giác sờ và
cảm giác về vị trí.
– Rối loạn cơ tròn: ỉa đái không tự chủ hoặc bí đái, táo bón.
– Rối loạn về nuốt: nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu (nếu tổn thương dây
IX, X, XI) hặc không nhai được (nếu tổn thương dây V)
– Rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, nói quá to hoặc quá nhanh
7

– Rối loạn kiểu thở, suy hô hấp
– Rối loạn thận kinh thực vật và rối loạn trung tâm điều hòa thân nhiệt, vã
mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, sốt cao hoặc ngược lai, rối loạn nhịp tim, huyết
áp dao động
– Dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ:

+ Méo mồm, nhân trung lệch, chảy nước dãi về bên liệt, sụp mi, lác mắt,
có thể giãn đồng tử.

+ Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kegnig (+)
1.1.5. Tiến triển [13]

– Khỏi hoàn toàn sau 24 giờ bị liệt gọi là TBMMN có hồi phục

– Khỏi một phần và di chứng kéo dài

– Không hồi phục hoặc nặng lên liên tục

– Tử vong.
– Tỷ lệ tử vong do TBMMN trước đây đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và
ung thư, nhưng ngày nay đã đứng thứ 2 chỉ sau bệnh tim mạch. Khoảng
40% bệnh nhân TBMMN có triệu chứng thận kinh nặng nề ngay từ đầu sẽ
tử vong trong vòng 30 ngày. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân xuất huyết não
cao hơn nhồi máu não.
– Khả năng sống sót: Khoảng 75% số bệnh nhân TBMMN sống sót được
qua 30 ngày, khoảng 33% bệnh nhân xuất huyết não sống sót được qua
giai đoạn cấp (một số nhà lâm sàng cho rằng sau tai biến 48 giờ, nếu các
thiếu sót về thần kinh không tiến triển tiếp có thể coi là ổn định), trên 80%
số bệnh nhân nhồi máu não sống sót qua ngày thứ 30.
1.1.6. Nguyên tắc điều trị tai biến mạch máu não [4],[6],[9],[13]

– Đảm bảo hô hấp

– Duy trì huyếp áp ổn định

– Chống phù não

– Thuốc chống đông
8

– Thuốc làm tăng cường tuần hoàn não

– Chăm sóc tích cực

– Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng.
1.2. Liệt nửa người do tai biến mạch máu não
1.2.1. Đặc điểm của liệt nửa người do tai biến mạch máu não [2], [7], [13] * Liệt xuất hiện đột ngột
– Ở bệnh cảnh nhồi máu não: biểu hiện liệt nửa người xuất hiện đột ngột,
thường không có rối loạn ý thức nặng nề, không có hội chứng màng não.
– Ở bệnh cảnh xuất huyết não: biểu hiện liệt nửa người xuất hiện đột ngột
kèm theo đau đầu, nôn, rối loạn ý thức và có các biểu hiện của hội chứng
màng não.
Cũng có khi liệt được khởi đầu bởi một sự kiện rất đơn giản (sau khi tắm, nhận
được một thông tin buồn phiền…).

Hình 1.4. Liệt nửa người trong TBMMN. [18] * Các thể liệt:
– Liệt mềm nửa người (tổn thương tháp hủy hoại).
– Liệt cứng nửa người (tổn thương tháp kích thích) thường kèm theo các
triệu chứng co cứng, tăng phản xạ gân xương, có phản xạ bệnh lý bó tháp,
rung giật bàn chân, rung giật bánh chè.
9

* Các triệu chứng kèm theo:
– Liệt nửa người do tổn thương vỏ não:
+ Liệt nửa người có tính chất khu trú rõ, có thể không đồng đều (tay liệt nặng
hơn chân hoặc chân nặng hơn tay.
+ Các triệu chứng kèm theo:
 Thường có liệt dây VII trung ương cùng bên với liệt.
 Rối loạn cảm giác nửa người.
 Co giật.
 Có thể có bán manh đồng danh bên liệt.
 Tổn thương bán cầu trội có thêm rối loạn vận động ngôn ngữ, trầm
cảm và thất điều.
 Tổn thương bán cầu không trội còn có thêm triệu chứng rối loạn
cảm giác không gian, vô tình cảm (apathia).
– Liệt nửa người do tổn thương bao trong:
+ Liệt nửa người mức độ nặng nề (thường liệt độ IV, V), liệt chân, tay đồng đều
nhau.
+ Các triệu chứng kèm theo:
 Liệt mặt: có thể có hoặc không.
 Có thể có giảm cảm giác rõ.
– Liệt nửa người do tổn thương một bên của thân não:
Khi tổn thương một bên của thân não, trên lâm sàng sẽ thấy bệnh cảnh điển hình
đó là các hội chứng giao bên, cụ thể như sau:
+ Bên đối diện với ổ tổn thương có rối loạn vận động nửa người trong đó chân
tay bị nặng nề như nhau (hoặc rối loạn cảm giác nửa người).
+ Bên tổn thương có liệt dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi.
Một số ví dụ hội chứng giao bên:
 Khi tổn thương một bên cuống não có hội chứng Weber (bên tổn thương có
liệt dây III, bên đối diện có liệt nửa người kiểu trung ương).
10

 Khi tổn thương một bên cầu não có hội chứng Millard – Gubler (bên tổn
thương có liệt dây VII ngoại vi, bên đối diện có liệt nửa người kiểu trung
ương).
 Khi tổn thương một bên hành não gây hội chứng Schmidt (bên tổn thương
liệt dây IX, X, XI kiểu ngoại vi, bên đối diện liệt nửa người kiểu trung ương).
* Mức độ liệt khi bắt đầu rất khác nhau, có bệnh nhân liệt hoàn toàn ngay từ
đầu nhưng cũng có bệnh nhân chỉ bị liệt nhẹ. Mức độ liệt ban đầu có thể chỉ
dừng lại như vậy sau giảm dần (thường trong chảy máu não, tắc mạch) nhưng
cũng có khi tiến triển tuần tiến nặng dần lên hoặc nặng lên theo từng nấc trong
những giờ, những ngày sau (thường do huyết khối động mạch não).
Bảng phân loại mức độ liệt sau được sử dụng rộng rãi:
1. Độ I (liệt nhẹ, bại): giảm sức cơ nhưng bệnh nhân vẫn còn vận động chủ
động được chân tay, bệnh nhân vẫn còn đi lại được.
2. Độ II (liệt vừa): bệnh nhân không đi lại được, không thực hiện hoàn chỉnh
động tác được, còn nâng được tay chân lên khỏi mặt giường.
3. Độ III (liệt nặng): bệnh nhân không nâng được tay lên khỏi mặt giường,
nhưng tỳ tay chân xuống giường còn co duỗi được.
4. Độ IV (liệt rất nặng): bệnh nhân không co duỗi được chi nữa, nhưng còn thấy
có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân gắng sức.
5. Độ V: hoàn toàn không có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân cố gắng vận động
chủ động.

* Bên nửa người bệnh liệt có rối loạn dinh dưỡng và vận mạch: mu
bàn tay có thể phù nề nặng nề mềm, bàn tay và bàn chân có thể tím và lạnh hơn
bên lành. Da khô và dễ bong vẩy, các móng dễ gẫy, biến dạng. Huyết áp ở các
chi bên liệt có thể thấp hơn, bên lành.
11

* Di chứng của liệt nửa người: đau khớp vai, khớp gối, đi lại khó khăn…
nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến tàn phế.
1.2.2. Các thương tật thứ cấp thường gặp ở bệnh nhân liệt nửa người do tai
biến mạch máu não [3], [10] – Loét do đè ép: hình thành trên các phần tổ chức gân xương của cơ thể
người bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó. Những vị trí hay bị loet:
vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá
chân, vùng khuỷu, vùng gáy…
– Teo cơ: do liệt thần kinh chi phối, và do người bệnh nằm lâu không hoạt
động, không cử động, bắp thịt giảm bớt sức mạnh và nhỏ lại.
– Tình trạng co rút (co ngắn cơ và mô mềm làm hạn chế vận động):
– Các tổn thương do nhiễm trùng:
+ Nhiễm trùng hô hấp: do liệt vận động, bệnh nhân phải nằm lâu và ăn uống tại
giường, một số người bệnh có rối loạn tri giác (lơ mơ, hôn mê), phải đặt nội khí
quản, mở khí quản, thở máy… rất dễ bị nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là
nhiễm trùng phổi.
+ Nhiễm trùng tiết niệu: do người bệnh TBMMN bị liệt nửa người, có rối loạn
tri giác, rối loạn cơ tròn phải đặt sonde tiểu có nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu
cao.
– Các biến chứng tim mạch: hạ huyết áp tư thế, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch
chi.
– Bán trật khớp vai: do mất một phần sự tiếp xúc bình thường của bề mặt
khớp ổ chảo xương cánh tay.
– Loãng xương: Do người bệnh nằm lâu ngày mà không cử động trong một
thời gian dài, đặc biệt ở người lớn tuổi.

12

CHƯƠNG 2
CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN
LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

2.1. Vai trò của chăm sóc và phục hồi chức năng

Chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến
mạch máu não cần toàn diện, sớm tùy thuộc vào giai đoạn, tiến triển của
TBMMN và mức độ liệt của người bệnh. Ở giai đoạn cấp, việc chăm sóc chiếm
vị trí quan trọng, phục hồi chức năng đồng thời cũng tiến hành ngay giúp phòng
ngừa và làm giảm các biến chứng, thương tật thứ cấp cho bệnh nhân trong cả
thời kỳ cấp tính cũng như quá trình hòa nhập xã hội về lâu dài. [10], [13], [15] 2.2. Các vấn đề cần chăm sóc, phục hồi chức năng
2.2.1. Các chẩn đoán điều dưỡng đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN
kéo dài suốt từ giai đoạn cấp tính đến giai đoạn phục hồi, có mức độ ưu tiên
khác nhau khi việc điều trị tiếp tục [5], [18], [19]. Đó là:
 Thay đổi tri giác liên quan tổn thương thứ phát sau thay đổi tưới máu não,
nhồi máu não, tăng áp lực nội sọ, các thuốc điều trị, sốt [9], [18], [19]  Tưới máu não không hiệu quả liên quan đến tác động của tình trạng tăng áp
lực nội sọ (đột quỵ thể chảy máu) hay cản trở lưu thông dòng máu [9], [19],
[21]  Làm sạch đường thở không hiệu quả lên quả liên quan đến sự thay đổi ý
thức, giảm các phản xạ bảo vệ (ho, nuốt) [9], [19]  Kiểu thở không hiệu quả liên quan đến tình trạng rối loạn chức năng thần
kinh [9], [19]  Nguy cơ: chấn thương liên quan đến giảm tri giác [19]  Nguy cơ: mất nước, thay đổi điện giải, thiếu hụt lượng dịch vào hoặc tăng
lưu lượng máu liên quan đến tổn thương thứ phát sau thay đổi tri giác, giảm
13

hoặc không có khả năng nuốt, giải phóng ADH quá nhiều, nhiễm trùng
đường tiểu, tăng thân nhiệt [9], [19]  Suy yếu niêm mạc miệng liên quan đến thở miệng, giảm hoặc mất phản xạ
hầu họng và thay đổi lượng dịch vào [19], [21]  Suy giảm khả năng nuốt liên quan đến giảm tri giác, tổn thương các dây thần
kinh sọ não [9], [21]  Thay đổi dinh dưỡng liên quan đến sự suy yếu của thần kinh (yếu, liệt hầu
họng, cơ nhai, nuốt), giảm cảm giác ngon miệng, tình trạng bất động, hoặc
rối loạn hành vi hay nhận thức sau TBMMN [9], [21]  Nguy cơ táo bón liên quan đến khiếm khuyết kích thích thần kinh, yếu cơ đáy
chậu, bệnh nhân nằm bất động lâu ngày. [21]  Tiểu tiện không tự chủ liên quan đến sự suy yếu của thần kinh cảm giác và
kiểm soát [3], [9], [13], [21]  Toàn vẹn giác mạc suy giảm liên quan đến phản xạ giác mạc giảm hoặc mất
[9], [21]  Nguy cơ tổn thương tính toàn vẹn của da liên quan đến tình trạng bất động
[8], [9], [14], [10]  Khả năng di chuyển bị hạn chế liên quan đến yếu, liệt nửa người, mất sự cân
bằng, phối hợp và tổn thương não [3], [10], [13], [21], [23]  Đau cấp (đau vai) liên quan đến tình trạng liệt nửa người và không sử dụng
khớp [16], [17]  Khả năng tự chăm sóc bản thân suy giảm (tắm, rửa, vệ sinh, đi đại tiểu tiện,
mặc quần áo, chải tóc, ăn uống) liên quan đến sự suy yếu chức năng thần
kinh trung ương [21]  Giao tiếp bằng lời bị ảnh hưởng liên quan đến cản trở ngôn ngữ (rối loạn
phối hợp từ, giảm hoặc mất khả năng nghe, thay đổi chận thức, tiếp nhận và
mức độ tỉnh táo) do tổn thương não [21]  Lo lắng liên quan đến nguyên nhân chưa hiểu biết về bệnh [19] 14

 Cuộc sống gia đình bị gián đoạn liên quan đến khủng hoảng sức khỏe và
gánh nặng chăm sóc [17], [19].
2.2.2. Chăm sóc, phục hồi chức năng
2.2.2.1. Thay đổi tri giác liên quan tổn thương thứ phát sau thay đổi tưới máu
mô não, nhồi máu mô não, tăng áp lực nội sọ, các thuốc điều trị, sốt
kết quả mong đợi: mọi thay đổi về dấu hiệu sinh tồn của BN được cập nhật
chính xác và kịp thời.
Can thiệt điều dưỡng:
– Theo dõi các dấu hiệu thần kinh khu trú: đánh giá tri giác người bệnh theo
thang điểm Glasgow, dấu hiệu tâm thần, sự thay đổi của đồng tử: kích
thước và phản xạ với ánh sáng, đánh giá mức độ liệt 2 giờ/lần và so sánh
với tình trạng ban đầu.
– Theo dõi sát huyết áp (so sánh cả hai tay), nhịp tim đặc biệt trong giai
đoạn đột quỵ tiến triển. Khi huyết áp tối đa ≥170 mmHg hoặc huyết áp tối
thiểu ≥ 100 mmHg, báo bác sĩ biết ngay.

+ Đếm mạch, nhịp tim

+ Đếm nhịp thở

+ Đo nhiệt độ

Báo cáo bác sĩ điều trị những thay đổi bất thường.
– Giúp gia đình BN đối mặt với thực tế
– Đưa ra các nguồn lực và hỗ trợ thích hợp cho gia đình BN.
2.2.2.2. Tưới máu não không hiệu quả liên quan đến tác động của tình trạng
tăng áp lực nội sọ (đột quỵ thể chảy máu), hay cản trở lưu thông dòng máu.
Kết quả mong đợi:
– Duy trì hoặc cải thiện tri giác, nhận thức và chức năng vận động, cảm
giác.
15

– Các dấu hiệu sống ổn định, không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
– Không có biểu hiện diễn biến xấu hoặc tai biến tái diễn
Can thiệp điều dưỡng: đặc biệt quan trọng ở giai đoạn cấp, TBMMN tiến triển.
– Xác định các yếu tố liên quan đến tình huống hiện tại của bệnh nhân:
nguyên nhân gây hôn mê, giảm tưới máu não, nguy cơ tăng áp lực nội sọ
và báo bác sĩ điều trị.
Việc này ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị và các can
thiệp kịp thời. Các dấu hiệu và triệu chức thần kinh xấu đi, hoặc không cải
thiện sau can thiệp ban đầu có thể làm giảm thích ứng nội sọ. Bệnh nhân
sẽ phải được chăm sóc tích cực và theo dõi áp lực nội sọ và làm các liệu
pháp để duy trì áp lực nội sọ. Nếu đột quỵ đang tiến triển (đang ở trong
giai đoạn cấp), bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng, thì việc khám xét
phải tiến hành liên tục, điều trị tích cực.
Nếu đột quỵ đã ổn định, các biểu hiện thần kinh khu trú không tiếp diễn, bệnh
nhân có thể chuyển sang phục hồi chức năng và ngăn ngừa tái phát.
– Đặt người bệnh nằm đầu cao 30 độ nhằm làm tăng dẫn lưu mạch não, nằm
theo các tư thế phục hồi (mô tả ở phần sau).
– Giữ phòng yên tĩnh, hạn chế ho, tránh người bệnh bị cong gập nhất là
đoạn hông, cổ, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ
như hạn chế khách thăm, các hoạt động khác… theo y lệnh.
– Cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy não.
– Thực hiện y lệnh nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng
chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống và theo dõi
tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh.
2. 2.2.3. Làm sạch đường thở không hiệu quả lên quả liên quan đến sự thay đổi
ý thức, giảm các phản xạ bảo vệ (ho, nuốt).
16

Kết quả mong đợi: duy trì đường thở thông, rì rào phế nang rõ, giảm dịch tiết,
không khó thở, tím tái
Can thiệp điều dưỡng:
– Đánh giá chức năng hô hấp: đếm nhịp thở (tần số, kiểu thở, sự gắng sức),
nghe rì rào phế nang ít nhất 2 lần/ngày.
– Trợ giúp việc làm sạch dịch tiết từ hầu họng: bằng cách hút nhẹ miệng
họng khi có tăng tiết bằng máy hút áp lực từ 10-15 mgHg, tránh gây
thương tích khí quản. Với những bệnh nhân hôn mê, đặt nội khí quản
và/hoặc thở máy: chăm sóc ống nội khí quản đảm bảo vô khuẩn, hút đờm
dãi khi xuất tiết nhiều theo quy trình kỹ thuật, tuân thủ nguyên tắc vô
khuẩn.
– Chăm sóc răng miệng: ít nhất 2 lần/ngày: đánh răng hoặc lau miệng bằng
gạc hoặc vải ướt sạch tẩm nước muối sinh lý (đối với bệnh nhân không tự
vệ sinh được).
– Đặt canul miệng nếu có tụt lưỡi, vệ sinh canul hàng ngày bằng nước muối
sinh lý.
– Vỗ rung, thay đổi tư thế 2 giờ/lần phòng ứ đọng đờm dãi.
– Khuyến khích lượng dịch vào (theo y lệnh).
2.2.2.4. Kiểu thở không hiệu quả liên quan đến tình trạng rối loạn chức năng
thần kinh.
Kết quả mong đợi: thở hiệu quả, có kiểu thở E.A.B; tiếng thở bình thường.
Can thiệp điều dưỡng:
– Đánh giá các chức năng hô hấp: sắc mặt, đếm nhịp thở, sự gắng sức của
các cơ hô hấp, tiếng thở, đánh giá tiếng thở tiến hành cùng đánh giá các
dấu hiệu sinh tồn khác 2 giờ/lần trong giai đoạn cấp và ít nhất 2 lần/ngày
khi TBMMN đã ổn định. Bất cứ những thay đổi về chức năng hô hấp cơ
bản nào đều được ghi chép và báo cáo lại.
17

– Cung cấp oxy cho bệnh nhân theo y lệnh.
– Đặt bệnh nhân nằm tư thế tối ưu cho hô hấp:

+ Đặt đầu giường cao 30o, thay đổi độ cao 2 giờ/lần
+ Hướng dẫn bệnh nhân tập thở mím môi và các kiểu thở điều khiển làm
tăng sử dụng các cơ liên sườn, giảm tần số thở, tăng dung tích sống và
tăng mức bão hòa oxy máu 2 lần/ngày khi TBMMN ổn định.
2.2.2.5. Nguy cơ: chấn thương liên quan đến giảm tri giác.
Kết quả mong đợi: Bệnh nhân được an toàn, không bị chấn thương.
Can thiệp điều dưỡng:

– Sử dụng thanh chắn giường hai bên.

– Dùng dải băng quấn tay ở cổ tay và cố định vào thành giường (khi BN
nằm, áp dụng với BN hôn mê).
2.2.2.6. Nguy cơ: mất nước, thay đổi điện giải, thiếu hụt lượng dịch vào hoặc
tăng lưu lượng máu liên quan đến tổn thương thứ phát sau thay đổi tri giác,
giảm hoặc không có khả năng nuốt, giải phóng ADH quá nhiều, nhiễm trùng
đường tiểu, tăng thân nhiệt.
Vấn đề này thường xảy ra trong giai đoạnTBMMN cấp.
Kết quả mong đợi: duy trì cân bằng dịch và điện giải.
Can thiệp điều dưỡng:
– Kết hợp chặt chẽ với thầy thuốc trong giai đoạn cấp.
– Theo dõi sát các chỉ số sinh hóa máu, lượng nước tiểu, lượng dịch vào và
can thiệp khi cần.
– Phụ bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (theo y lệnh) và quản lý
đường truyền, theo dõi số lượng dịch truyền qua đường này.
– Theo dõi cân nặng hàng ngày.
18

2.2.2.7. Suy yếu niêm mạc miệng liên quan đến thở miệng, giảm hoặc mất phản
xạ hầu họng và thay đổi lượng dịch vào.
Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị kích thích niêm mạc miệng, biểu hiện
viêm loét miệng giảm và có biểu hiện lành niêm mạc miệng.
Can thiệp điều dưỡng:
– Kiểm tra các vết bỏng miệng, đau miệng, các thay đổi khả năng chịu nhiệt
độ (nóng, lạnh).
– Ghi lại các thay đổi trong miệng và lưỡi: số lượng, màu sắc, kích thước
các vết loét niêm mạc miệng
– Vệ sinh răng miệng bằng gạc ẩm, tẩm nước muối sinh lý ít nhất 2
lần/ngày.
– Nếu BN không thể uống đường miệng: đắp gạc ẩm, tẩm nước muối sinh
lý lên môi liên tục.
– Khi bệnh nhân tỉnh táo, hướng dẫn BN:
+ Tránh nước ép trái cây họ cam quýt, thức ăn cay, thái cực nhiệt độ thực
phẩm quá nóng hay quá lạnh, thực phẩm thô hay cứng,
+ Sử dụng ống hút để tạo điều kiện thuận lợi cho dịch, nước đi qua tổn
thương viêm (nếu có chỉ định)
+ Sử dụng bàn chải đánh răng mềm hoặc chỉ nha khoa khi chăm sóc răng
miệng
+ Kiểm tra răng giả cho phù hợp (nếu có), hoặc tháo răng giả nếu được.
2.2.2.8. Suy giảm khả năng nuốt liên quan đến giảm tri giác, tổn thương các dây
thần kinh sọ não.
Kết quả mong đợi: đường thở thông, không có nguy cơ sặc.
Can thiệp điều dưỡng:
– Đặt BN ở tư thế Fowler trong 30 phút sau ăn.
19

– Theo dõi và phản ứng nhanh nếu BN có biểu hiện ho trong khi ăn hoặc
uống
– Hút miệng họng tại giường khi BN có biểu hiện sặc.
– Đặt sonde dạ dày và cho ăn qua sonde (theo y lệnh).
2.2.2.9. “Thay đổi dinh dưỡng liên quan đến sự suy yếu thần kinh (yếu, liệt hầu
họng, cơ nhai, nuốt), giảm cảm giác ngon miệng, tình trạng bất động, hoặc rối
loạn hành vi hay nhận thức sau TBMMN”.
Kết quả mong đợi: có chế độ dinh dưỡng cân bằng, không béo phì hoặc suy dinh
dưỡng.
Can thiệp điều dưỡng:
– Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu hiện tại của BN để cùng lên kế
hoạch với bác sĩ dinh dưỡng cung cấp năng lượng phù hợp.
– Đảm bảo đủ lượng calo phù hợp với từng BN có thể trạng gầy, béo. Đối
với các bệnh nhân đã có các bệnh mạn tính trước khi bị TBMMN như tiểu
đường, tim mạch, thận thì cần tuân thủ chế độ ăn bệnh lý (theo y lệnh).
Nguyên tắc: mỗi BN cần từ 2500 – 3000 Kcal/ngày, chia thành 6-8
lần/ngày.
– Thực hiện các hình thức nuôi dưỡng khác nhau tùy theo tình trạng và giai
đoạn sau TBMMN:
+ Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu BN có chướng bụng, liệt ruột (theo y
lệnh).
+ BN yếu hoặc liệt hầu họng: cho ăn qua sonde, ăn 6 bữa/ngày, mỗi lần ăn
không quá 300ml, cách nhau 3-4 giờ. Thực hiện đúng theo quy trình kỹ thuật
(trình bày ở phụ lục “cho bệnh nhân ăn qua sonde”)
– Tăng cường thêm các loại vitamin nhóm A, B, C bằng nước hoa quả
– Phòng ngừa hiện tượng sặc và trào ngược thức ăn:
20

+ Bố trí các bữa ăn nhỏ, khuyến khích các thức ăn BN ưa thích, ăn trong
bầu không khí dễ chịu, bình tĩnh.
+ Đặt BN nằm ở tư thế Fowler nếu BN chưa thể ngồi dậy hoặc đỡ BN
ngồi dậy hoặc ra khỏi giường khi ăn (tùy theo giai đoạn sau TBMMN
hoặc theo y lệnh).
– Nhắc nhở và giám sát liên tục trong khi ăn cho tới khi BN hình thành
được thói quen ăn uống (đối với những BN bị thiếu hụt nhận thức hay
hành vi như: thiếu chú ý, mơ hồ và không thể tập trung do di chứng não).
– Đối với BN liệt nửa người bên tay thuận
+ Đánh giá khả năng phối hợp, mức độ run tay, sức mạnh cơ bắp, sự khéo
léo của cử động tay, và khả năng tìm thấy và sử dụng các dụng cụ (nếu
bàn tay bị liệt là tay thuận) để lựa chọn dụng cụ hỗ trợ hữu ích.
+ Bố trí môi trường dễ chịu, ấm cúng và riêng tư nếu cần khi BN học lại
việc ăn uống.
+ Kiểm tra nhiệt độ thức ăn, hỗ trợ cắt nhỏ thức ăn và giao tiếp hỗ trợ
trong quá trình ăn.
+ Hướng dẫn người nhà hỗ trợ BN trong việc ăn uống.
2.2.2.10. Nguy cơ táo bón liên quan đến khiếm khuyết kích thích thần kinh, yếu
cơ đáy chậu,bệnh nhân nằm bất độn lâu ngày.
Kết quả mong đợi:

BN sẽ đi đại tiện được sau 2-3 ngày, đại tiện hiệu quả
Can thiệp điều dưỡng:
– Đánh giá các yếu tố góp phần vào tình trạng táo bón như: thói quen đại
tiện không đều, các tác dụng phụ của thuốc, stress, tập các bài tập không
đúng cách, chế độ ăn chưa cân bằng.
– Thiết lập biện pháp đúng:
21

+Thời gian bài tiết đều đặn
Đại tiện vào 1 giờ phù hợp (thường là 1 giờ sau ăn)
Sử dụng nhà tắm hoặc ghế đại tiện thay cho bô dẹt (khi TBMMN đã ổn
định)
Bố trí không gian riêng (đóng cửa, kéo rèm quanh giường bệnh… nếu có
thể), thoải mái, an toàn (có chuông gọi điều dưỡng nếu cần)
Tư thế đại tiện phù hợp (ngồi, nếu không chống chỉ định).
+ Bài tập thích hợp
Thay đổi tư thế trên giường 2 giờ/lần
Dùng lòng bàn tay xoa bụng theo chiều kim đồng hồ, dọc theo khung đại
tràng nhiều lần trong ngày.
+ Chế độ ăn hợp lý:

Khuyến khích sử dụng hoa quả theo mùa.
+ Lượng dịch vào phù hợp
Ít nhất 2 lít/ngày (8 cốc nước) nếu không có chống chỉ định.
Thiết lập thời khóa biểu cho việc thu nạp lượng dịch vào.
Khuyến khích BN uống 1 cốc nước nóng (300ml) 30 phút trước bữa sáng
để kích thích nhu động ruột.
Khuyên BN tránh uống nước nho, cà phê, nước cola, socola hàng ngày.
+ Tư thế tối ưu
Hỗ trợ BN vào tư thế giống ngồi xổm thông thường để sử dụng được tối đa
các cơ bụng và lực ép từ khoang bụng.
Hỗ trợ BN vào bô dẹt nếu cần thiết, nâng đầu giường lên tư thế Fowler
hoặc độ cao cho phép (theo chỉ định).
22

Nhấn mạnh việc tránh căng thẳng.
Khuyến khích BN thở ra khi có căng thẳng.
Nâng (đặt) chân lên ghế để chân trong toilet.
Ghi lại kết quả phân: số lượng, màu sắc, tính chất.
– Hạn chế hoặc làm giảm các yếu tố góp phần vào tình trạng táo bón
Thực hiện thuốc nhuận tràng theo y lệnh và đánh giá đáp ứng của BN
Khuyến khích đưa vào cơ thể các thức ăn có hàm lượng xơ cao như hoa quả
tươi, quả nguyên vỏ, các loại hạt, đậu đỗ, bánh mỳ, ngũ cốc.
– Giáo dục sức khỏe

+ Giải thích cho người nhà và/hoặc BN (nếu tỉnh táo) về việc thay
đổi lối sống ảnh hưởng đến tình trạng táo bón

+ Giải thích các can thiệp có thể làm giảm các triệu chứng táo bón

+ Giải thích các kỹ thuật có thể làm giảm các ảnh hưởng của căng
thẳng và liệt nửa người đến tình trạng táo bón.
2.2.2.11. Tiểu tiện không tự chủ liên quan đến sự suy yếu của thần kinh cảm
giác và kiểm soát.
Kết quả mong đợi: tiểu tiện hiệu quả
Can thiệp điều dưỡng:
Những ngày đầu, bệnh nhân có rối rối loạn cơ tròn, đái ỉa không tự chủ, việc
chăm sóc đặc biệt quan trọng để ngăn ngửa nhiễm trùng tiết niệu.

– Đối với BN có đặt sonde tiểu:

+ Đặt sonde tiểu (theo y lệnh) đảm bảo nguyên tắc cô khuẩn, túi đựng
nước tiểu kín, đặt thấp hơn giường nằm của BN. Kiểm tra thường xuyên để đảm
bảo sonde không bị tắc, tuột.
23

+ Các trường hợp lưu sonde, kẹp sonde và tháo kẹp 4h/lần tránh hội
chứng bàng quang bé, mất phản xạ đi tiểu sau này.

+ Đổ túi đựng nước tiểu và rửa sạch hàng ngày.

+ Theo dõi lượng nước tiểu (số lượng, màu sắc, tính chất) từng giờ hoặc
24 giờ (theo y lệnh).

+ Thay sonde tiểu đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn (theo y lệnh)

– Đối với BN đóng bỉm: thay bỉm và vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sau
mỗi lần BN đi đại tiểu tiện, thay bỉm và vệ sinh ít nhất 3 lần/ngày.
2.2.2.12. Toàn vẹn giác mạc suy giảm liên quan đến phản xạ giác mạc giảm
hoặc mất.
Kết quả mong đợi: giác mạc duy trì được kết cấu và sinh lý bình thường
Can thiệp điều dưỡng:

– Rửa mắt bằng nước muối sinh lý ít nhất 2 lần/ngày.

– Băng mắt và dán mi nếu BN không nhắm mắt được
2.2.2.13. Nguy cơ tổn thương tính toàn vẹn của da liên quan đến tình trạng bất
động.

Chăm sóc da, phòng chống loét do tỳ đè là chăm sóc cơ bản đối với BN
liệt nửa người trong cả giai đoạn cấp và khi TBMMN đã ổn định. Ở bệnh nhân
liệt nửa người do TBMMN da rất dễ bị tổn thương do mất cảm giác, tuần hoàn
kém và do tình trạng bất động.
Kết quả mong đợi:

Sự toàn vẹn của da: da giữ được kết cấu nguyên vẹn và sinh lý bình
thường.
Can thiệp điều dưỡng:
24

– Thay đồ, lau chùi cơ thể, vệ sinh bộ phận sinh dục, thay ga trải giường ít
nhất 1 lần/ngày.

– Phòng chống loét:

+ Thay đổi tư thế cho BN ít nhất 2h/lần theo tư thế mẫu hồi phục, nâng đỡ
các điểm tì đè (trình bày rõ ở phụ lục “các tư thế nằm theo mẫu phục hồi”, thời
gian nằm nghiêng về bên người yếu hơn hoặc liệt không quá 30 phút mỗi lần.

+ Cho BN ngồi hoặc đứng ít nhất 2 lần/ngày (nếu BN ở giai đoạn đứng,
thể trạng phù hợp).

+ Ghi chép lại tình trạng da (các điểm tì đè): màu sắc, độ đàn hồi sau mỗi
lần thay đổi tư thế.

+ Cho Bn nằm đệm chống loét (đệm nước, đệm hơi, phao chống loét..),
thường xuyên tác động tạo luồng di chuyển (khí, hoặc nước trong đệm chống
loét) nhằm tăng cường tuần hòan cho da.

+ Giữ da khô, sạch nhất là các vùng tỳ đè để ngăn ngừa loét, nhiễm
khuẩn. Hàng ngày rửa sạch da bằng xà phòng nhẹ, lau da thật khô bằng khăn
bông mềm.

+ Xoa bóp, xoa bột talc hoặc kem dưỡng da vào các điểm tì đè để máu
đến nuôi dưỡng tổ chức, phòng loét.

+ Cắt ngắn móng tay hoặc đeo bao tay (nếu có chỉ định) cho BN.

– Khi vùng da tì đè bị phỏng rộp (chưa loét): xịt nước Sanyrene rồi xoa
nhẹ vùng da 1 lần/ngày.

– Khi vùng da tì đè bị loét:

+ Rửa sạch vùng da gần xung quanh vết loét bằng xà phòng nhẹ và nước
ấm ít nhất 1 lần/ngày.

+ Cắt lọc tổ chức hoạt tử, rửa sạch, thay băng vết loét khi thấm dịch. Có
thể đắp đường, đắp muối 10% vào vết loét.
25

– Dinh dưỡng: tăng đạm, vitamin.
2.2.2.14. Khả năng di chuyển bị hạn chế liên quan đến yếu, liệt nửa người, mất
sự cân bằng, phối hợp và tổn thương não.
Kết quả mong đợi: Duy trì hoặc tăng cường sức mạnh và sức chịu đựng của chi;
không phát triển các biến chứng của tình trạng bất động; sử dụng được các thiết
bị hỗ trợ để tăng khả năng di động.
Can thiệp điều dưỡng:

– Đánh giá mức độ liệt nửa người, sức mạnh cơ bắp.

– Tập vận động: [3], [7], [10], [12], [13] Trong giai đoạn đầu còn liệt mềm, bệnh nhân không tự mình vận động được
nửa người bên liệt, họ cần được tập vận động thụ động để duy trì tầm vận động
của khớp và phòng biến chứng, thương tật thứ cấp (loét do đè ép, cứng khớp, teo
cơ, co rút).

Các bài tập vận động thụ động áp dụng với phần nửa người bị liệt (tiến
hành ngay khi đột quỵ ổn định):

– Tập “bài tập theo tầm vận động của khớp” theo chỉ định của bác sĩ (được
trình bày rõ ở phụ lục)

– Bố trí giường nằm và thay đổi tư thế thích hợp 2 giờ /lần theo đúng mẫu
phục hồi, đặc biệt trong giai đoạn đầu sau TBMMN (được trình bày rõ ở phụ
lục)

– Trong khi tiến hành vận chuyển và phục hồi chức năng chú ý giữ tư thế
cố định đầu để tránh nguy cơ tụt kẹt não.
Ở giai đoạn di chứng.
Đối với bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn (liệt độ V):

Can thiệp điều dưỡng như giai đoạn đầu sau đột quỵ.